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서웅 차
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1 제 1 형당뇨병의역학 제 1 형당뇨병의역학 1

국내 1 형당뇨병의발생률변화 1985-2010 Increasing incidence of type 1 diabetes among Korean children

2016: 17: 519 524 The incidence rate per 100,000 population was 3.19 (95% CI 2.96 3.43).

2 국내 1 형당뇨병의발생률변화 Increasing incidence of type 1 diabetes among Korean children and adolescents: analysis of data from a nationwide registry in Korea Pediatric Diabetes 2016: 17: The incidence rate per 100,000 population was 3.19 (95% CI ). The annual increase in T1DM incidence was 5.6%(95% CI %) between 1995 and

3 국내청소년의제 1 형및제 2 형당뇨병발생률추이 소아및청소년에서발생하는당뇨병역학 1 형당뇨병 1세이하의발생은극히드물다. 연령의증가와함께증가한다. 4 6세사이에발생률의소폭증가가관찰되며, 10 14세에발생률이크게증가한다. 전체적인발생률은증가추세이다. 2 형당뇨병 발생률이급격히증가하고있다. 사춘기이후에급격히발생이증가한다. 3

4 1 형당뇨병의자연경과 베타 - 세포량 유전적요인면역반응이상 (ICA(+), IAA(+) 정상인슐린분비 점차적인슐린분비감소 (OGTT 이상 ) 완전한당뇨병 공복혈당 나이 A) 당뇨병이전시기 B) 당뇨병발현 C) 부분완해 ( 허니문기간 ) D) 영구적당뇨병 1 형 DM 과 2 형 DM 의차이 4

5 소아 - 청소년당뇨병관리의목적 정상적인성장과발달유지 이상적인혈당유지 정상적인가족관계유지 사회및심리적안정 정상적인사회생활을위한준비 급성및만성합병증을극복 5

6 소아 - 청소년당뇨병의치료원칙 인슐린치료 식이요법 규칙적인운동 환경적요인조절 인슐린치료 6

7 인슐린의종류및작용시간 인슐린의종류 작용시작시간 최고작용시간 작용지속시간 식사인슐린 초속효성속효성 휴마로그노보래피드 RI 5-15분 20-30분 30-75분 2-4시간 2-3시간 6-8시간 기초인슐린 중간형지속형 NPH 란투스레버미어 2-4시간 4-8시간 6-8시간없음 10-18시간 24시간 초속효성 속효성 RI 중간형 NPH 지속형 인슐린치료법 하루 2 회주사요법 하루 3 회주사요법 일반적인치료법 다회주사요법 (4 회이상 ) 인슐린펌프 인슐린집중치료법 7

8 A1C % DCCT: A1C Levels Intensive Therapy Conventional Group NEJM 329: , 1993 Years 혈당 인슐린 2 회요법 정상적인인슐린분비 아침 점심 저녁 속효성 속효성 인슐린농도 중간형 중간형 아침식사 저녁식사 장점 - 주사횟수가적다.(2 회 ) 저혈당의발생빈도가적다아침과저녁식사의예상되는양에따라속효성인슐린의양을조절할수있다. 단점 - 목표혈당치에도달하기가힘들다. 식사시간을일정하게유지해야한다. 일정한시간에간식을보충해야한다. 만성합병증의발생을낮출수없다. 8

9 혈당 인슐린집중치료 정상적인인슐린분비 아침 점심 저녁 H H H 인슐린농도 NPH NPH 인슐린농도 아침 H 점심 H 저녁 H 자기전 NPH 또는지속형인슐린 : 하루총량의 30-40% 초속효성또는속효성인슐린 : 하루총량의 60-70% 를 3 번에나누어 L 아침 점심 저녁 자기전 집중치료란무엇인가? 인슐린집중치료 잦은혈당검사 운동 인슐린을하루 4 회이상투여 인슐린펌프 식전혈당 식후 2 시간혈당 자기전혈당 새벽혈당 음식조절 9

10 인슐린펌프 혈당 정상적인인슐린분비 아침 점심 저녁 인슐린농도 아침식사점심식사저녁식사 아침식사 인슐린펌프사용시주의할점 심각한저혈당이발생할수있다. 펌프의고장으로케톤산혈증의발생할수있다. 혈당측정을자주해야한다. 혈당조절에대한의지가없으면, 혈당조절에실패할가능성이있다. 40% : 혈당의호전 40% : 이전치료에비해효과없음 20% : 이전치료보다혈당이증가됨 10

11 Continuous Glucose Monitoring System Continuous Glucose Monitoring System 11

12 Minimed 640G system CGM 송신기 7 일용 CGM Sensor MiniMed 640G Insulin Pump 인슐린주입세트 3 가지종류있음 3 일에 1 번교체 Reservoirs 초속효성인슐린최대 300 단위까지저장가능 3 일에 1 번교체 MINimed 640G with SmartGuard 12

13 다양한방식으로추가초속효성인슐린을투여할수있어간식, 외식이후에발생하는고혈당을예방할수있다. Minimed 640G 를이용한당뇨병관리 13

14 인슐린집중치료의장점 혈당조절이더욱예측가능 생활습관이나스케줄이자유롭다. 합병증의발생과막거나진행을느리게한다. 새벽현상이더욱잘조절된다. 혈중지질과백혈구기능개선 인슐린집중치료의단점 자가혈당측정횟수가늘어난다. 빈번한저혈당의발생 ( 일반적인인슈린치료보다 3 배정도증가 ) 저혈당증상이없어질수있다. 체중증가 14

15 Intensive Insulin Therapy in T1DM Multiple daily insulin injection 1. 모든제1형당뇨병 2. 허니문기가지나면 3. 초등학교 3학년이상 4. 늦어도사춘기가시작할때 5. 사춘기때발병한경우 Insulin Pump 1. 모든제1형당뇨 2. 심한 ( 야간 ) 저혈당 3. 경제적여건 4. 보다적극적인치료를원하는경우 목표혈당 연령 공복혈당 (mg/dl) 자기전혈당 (mg/dl) 당화혈색소 (%) 학령전기 <9.0 사춘기전 <8.0 사춘기 < 7.5 사춘기이후 <

16 혈당 당화혈색소, HbA1c(%) 2~3 달간의평균혈당을반영함 정상 : 4~6% 이하 3 개월마다검사 당화혈색소 저혈당 - 정의와증상 당뇨병을가진소아의저혈당에일관된정의는아직없다. 생리적, 신경적이상이시작되는혈당수준 일반적으로 70mg/dl 이상을유지 문제 신경적이상은증상다양 신경적이상이일어나는혈당값 개인차 시간과환경에따라변한다. 앞서발생한저혈당에의해영향을받는다. 16

17 저혈당 - 빈도 심한저혈당 : 소아및청소년 5-10 %/ 년 DCCT ( 회수 /100 명, 년 ) 집중치료 일반치료 도움이필요 86 회 27 회 경련, 혼수 28 회 10 회 소아, 청소년기에저혈당이흔한이유 급성장시기에많은양의인슐린필요 불규칙한식사 불규칙한운동량 저혈당 - 예방 규칙적인식사 올바른운동방법습득 올바른인슐린투여 간식 ( 특히자기전 ) 의올바른섭취 음주는피한다 저혈당간식소지 글루카곤보관, 사용법숙지 계속적인당뇨교육 17

18 저혈당의증상발생 저혈당확인 지나친배고픔 / 집중력장애메스꺼움 / 발한 / 창백이유없는울음읽기, 말하기어려움어지러움 / 피로 / 늘어짐부적절한반응이나행동두통 / 복통 / 무력감 의식온전 의식혼탁 저혈당간식 (A) 섭취 과일 1단위 작은사탕 2-3개 쵸콜릿 4쪽 카라멜 2-3개 청량음료 1/2캔 오랜지주스종이컴1잔 입으로섭취금지글루카곤주사초등학생 1-2 학년 : 2/3 병초등학생 3 학년이상 : 1 병 식사시간까지 1 시간이상 여분의음식 (B) 섭취우유 1 컵또는샌드위치 1 쪽또는크래커 5 개 식사시간까지 1 시미만 15 분후혈당측정 저혈당지속되면 의식회복되면곧바로저혈당간식 (A) 와여분의음식 (B) 를섭취 소아당뇨병의치료원칙 인슐린치료 식이요법 규칙적인운동 환경적요인조절 18

19 소아 - 청소년당뇨병환자를대상으로 시행한일상생활에대한설문조사 19

20 1. 당뇨관리와관계되어 학교생활에서가장어려운점은무엇입니까? 2. 선생님들은당뇨병을얼마나이해하고 도와준다고생각합니까? 20

21 3. 단체체벌중저혈당을겪어본적이있습니까? 4. 단체체벌중 저혈당이생기면어떻게대처하였습니까? 21

22 5. 지난 1 달간당뇨병관리와관계되어 부모님께거짓말을한횟수는? 6. 당뇨병에대해어떻게받아들이고있습니까? 22

23 7. 당뇨병때문에 자살하고싶다는생각을해본적이있습니까? 8. 당뇨병과관련해 자신의미래는어떨것으로생각합니까? 23

24 9. 당뇨병이있다는사실때문에 친구들로부터왕따를당해본적이있습니까? 10. 당뇨병으로놀림을당한적이있다면, 당시에어떻게대처했습니까? 24

25 11. 하루평균혈당검사횟수는? 12. 인슐린은하루평균몇회주사합니까? 25

26 13. 당뇨병진단으로입원한이후에 케톤산혈증으로입원한경험이있나요? 14. 만약있다면언제그랬습니까? 26

27 다면적접근을통한소아당뇨병의관리 여러전문분야의전문가들에의한종합적인관리 비전문적인지지체계 당뇨병의자가관리 인슐린요법및혈당검사 식사요법 운동요법 규칙적인생활습관 영, 유아 (2 세까지 ) 의치료 체중및신장의성장과두뇌발달 규칙적인식사와수면 저혈당방지 증상 : 창백, 안절부절, 울음, 찬피부, 보챔, 졸림, 배고품, 보챔 식전 mg/dL, 식후 : mg/dL 대개하루 2 회주사 27

취학전아동 (2-6 살 ) 혈당 : 식전 100 200mg/dL, 식후 : 150 200mg/dL 저혈당예방 규칙적인식사및간식,

아이의언어와생각으로설명 취학아동 ( 사춘기전 ) 혈당 : 식전 100 150mg/dL, 식후 : 100 160mg/dL

28 취학전아동 (2-6 살 ) 혈당 : 식전 mg/dL, 식후 : mg/dL 저혈당예방 규칙적인식사및간식, 저혈당에대한교육 고혈당및케톤산혈증예방 감기, 중이염등질환에걸렸을때주의 사회심리적특징 잘못된신체, 질환, 치료에대한생각 호기심왕성 아이의언어와생각으로설명 취학아동 ( 사춘기전 ) 혈당 : 식전 mg/dL, 식후 : mg/dL 자아형성과자신감형성시작시기 올바른당뇨지식 혈당검사, 주사법, 음식선택등은아이가! 학교생활 학교선생님과상의 친구가차지하는비중이커짐 혈당수치조작 28

29 사춘기 혈당 : 식전 mg/dL, 식후 : 100~160mg/dL 혈당및인슐린용량의증가 빠른성장과 2차성징발달 독립심과자아형성 혼자결정하는데대한두려움 타인과의차이에민감 식생활의변화 불규칙한식사 인스턴트식품, 담배, 술에대한호기심증가 다면적접근을통한소아당뇨병의관리 여러전문분야의전문가들에의한종합적인관리비전문적인지지체계 가정 : 가족의기능, 부모의양육태도 학교 : 혈당관리를위한배려, 급식조절 또래집단 : 당뇨병의이해 당뇨병의자가관리 29

30 Insulin Self-injection in School by Children with Type 1 Diabetes Mellitus. Park SH, Kang HS, Hwang SY, Hwang SH, Shin Y, Lee JE. Ann Pediatr Endocrinol Metab Dec;17(4). Insulin Self-injection in School by Children with Type 1 Diabetes Mellitus. Park SH, Kang HS, Hwang SY, Hwang SH, Shin Y, Lee JE. Ann Pediatr Endocrinol Metab Dec;17(4). 30

31 가족내환경이소아당뇨병의관리에미치는영향 소아당뇨병환우의우울성향 우울성향과부모님의양육태도 가족의기능과당화혈색소와의관계 소아당뇨병환아의우울성향과당화혈색소 우울성향 당화혈색소 (HbA1c) 31

32 가족내환경이소아당뇨병의관리에미치는영향 소아당뇨병환우의우울성향 우울성향과부모님의양육태도 가족의기능과당화혈색소와의관계 소아당뇨병환아의우울성향과부모님의양육태도 부모님의양육태도중 합리적설명 에관련된항목의점수가높을수록우울도가감소하였다. 20 합리적설명 이란? 양육에있어분명하고합리적인규준과이유를가지고이를일관적이고애정적인방식으로주장하는것 10 우울성향 vs 아버지의합리적설명 우울성향 vs 어머니의합리적설명 32

33 소아당뇨병환아의우울성향과부모님의양육태도 부모님의양육태도중 감독 에관련된항목의점수가높을수록우울도는감소하였다. 20 감독 이란? 자녀의학교내외의생활이나교우관계등전반적인생활에대해알고있는정도 10 우울성향 vs 아버지의감독 우울성향 vs 어머니의감독 소아당뇨병환아의우울성향과부모님의양육태도 부모님의양육태도중 애정 에관련된항목의점수가높을수록우울도가감소하였다. 20 애정 이란? 자녀에게친밀감을나타내고자녀를존중, 수용해주고자녀의요구에민감한태도 10 우울성향 vs 아버지의애정 우울성향 vs 어머니의애정 33

34 소아당뇨병환아의우울성향과부모님의양육태도 부모님이분명하고합리적인이유를가지고이를일관적이며애정적인방식으로요구하는양육태도 부모님이자녀의학교생활이나교우관계등전반적인생활에대해관심을가지는양육태도 부모님이자녀에게친밀감을나타내고자녀를존중해주고자녀의요구에귀기울이는양육태도 소아당뇨병환아의우울성향과부모님의양육태도 어머니의양육태도중 과잉간섭 에 관련된항목의점수가높을수록우울도는 증가하였다. 20 과잉간섭 이란? 자녀의행동에 우울성향 어머니의과잉간섭 대한통제나제약으로, 자녀의흥미나능력에관계없이부모의기준에맞추도록요구하고개인적인부분까지간섭하는것 34

35 소아당뇨병환아의우울성향과부모님의양육태도 40 아버지의양육태도중에 채벌 과 30 관련된항목의점수가높을수록우울도가 20 높았다. 우울성향 채벌 이란? 자녀의행동과상관없이 과도하거나정기적으로자녀에게해를 주고신체적손상이남기는결과 아버지의채벌 가족내환경이소아당뇨병의관리에미치는영향 소아당뇨병환우의우울성향 우울성향과부모님의양육태도 가족의기능과당화혈색소와의관계 35

36 (HbA1c) (HbA1c) 가정환경척도로알아본가정내환경과당화혈색소와의관계 16 당화혈색소 가족구성원들사이의위임, 도움, 지지의정도를알수있는 결합력 이높을수록당화혈색소가감소하였다 가정환경척도 : 가족의결합력 가정환경척도로알아본가정내환경과당화혈색소와의관계 16 당화혈색소 정치, 문화, 지적활동에의관심의정도를나타내는 지적-문화적지향성 이높을수록당화혈색소가감소하였다 가정환경척도 : 지적 - 문화적지향성 36

37 (HbA1c) (HbA1c) 가정환경척도로알아본가정내환경과당화혈색소와의관계 16 당화혈색소 사회적, 여가활동에적극적으로참여하는정도인 능동적여가활용성 이증가할수록당화혈색소가감소하였다 가정환경척도 : 능동적여가활용성 가정환경척도로알아본가정내환경과당화혈색소와의관계 가족의활동과책임정도를명백하게조직적그리고 당화혈색소 체계적으로계획하는정도를나타내는 조직화 가높을수록당화혈색소가감소하였다. 가정환경척도 : 조직화 37

38 가정환경척도로알아본가정내환경과당화혈색소와의관계 가족구성원들의 결합력 이높을수록 지적 - 문화적지향성 이높을수록 여가활용성 이높을수록 조직화 가높을수록 당화혈색소가낮게유지되었다. Comparison according to severity of DKA Mild (41%) Moderate (32%) Severe (27%) Male (%) 27 (40.3) 28 (53.8) 18 (40.9) Mean age (yr) Puberty 25 (38.5) 19 (37.3) 15 (38.5) Delayed diagnosis (%) 35 (53.0) 27 (52.9) 24 (55.8) DM FHx (%) 28 (43.1) 19 (39.6) 18 (27.7) Health insurance (%) 62 (98.4) * 40 (93) * 28 (84.8) * High parental education (%) 47 (68.3) * 19 (59.4) * 11 (37.9) * Preceding infection (%) 8 (12.1) * 9 (17.6) * 14 (32.6) * Serum C-peptide * P<0.05 P<0.01 ** P<0.001 Lee HJ, Yu HW, Jung HW, Lee YA, Kim JH, Chung HR, Yoo J, Kim E, Yu J, Shin CH, Yang SW, Lee SY. Factors Associated with the Presence and Severity of Diabetic Ketoacidosis at Diagnosis of Type 1 Diabetes in Korean Children and Adolescents. J Korean Med Sci Feb;32(2):

39 Risk Factors for severe DKA (vs. mild to moderate DKA) Univariate analysis Multivariate analysis OR (95% C.I) P-value OR (95% C.I) P-value Age group 1.0 ( ) 0.56 < 3 yrs (vs. 3-12yrs) 1.0 ( ) yrs (vs. 3-12yrs) 1.3 ( ) 0.49 Puberty (vs. prepuberty) 1.0 ( ) 0.95 Preceding infection (vs. no) 2.8 ( ) ( ) Delayed diagnosis (vs. no) 0.9 ( ) 0.75 Family history of diabetes (vs. no) 1.1 ( ) 0.8 Co-payment/medical care (vs. insurance) ( ) ( ) 0.26 Parental education (low vs. high) 2.8 ( ) ( ) Serum C-peptide 0.34 ( ) 0.08 glucose 1.0 ( ) 0.12 HbA1c 1.0 ( ) Co-payment: 차상위계층, medical care: 의료급여, insurance: 건강보험 Lee HJ, Yu HW, Jung HW, Lee YA, Kim JH, Chung HR, Yoo J, Kim E, Yu J, Shin CH, Yang SW, Lee SY. Factors Associated with the Presence and Severity of Diabetic Ketoacidosis at Diagnosis of Type 1 Diabetes in Korean Children and Adolescents. J Korean Med Sci Feb;32(2): 다면적접근을통한소아당뇨병의관리 여러전문분야의전문가들에의한종합적인관리 당뇨병전문의 당뇨병전문영양사 당뇨관리전문간호사 운동처방사 비전문적인지지체계 당뇨병의자가관리 사회사업가 심리치료사 의료행정가 당뇨캠프운영자 39

40 우리나라소아당뇨병전문의료기관의인력현황 40

Microsoft PowerPoint - 3 김신곤.pptx

Microsoft PowerPoint - 3 김신곤.pptx 제 17 차당뇨병연수강좌, 2011 인슐린치료, 어떻게할까? 다양한인슐린의처방사례 고대안암병원내분비내과 김신곤 인슐린약동학 인슐린 작용시작 ( 시간 ) 최고작용 ( 시간 ) 효과지속 ( 시간 ) 휴먼 속효성 (RI) 30분 2-3 6.5 중간형 (NPH) 1-3 5-8 18 유사체 (Analog) 아스파트 10-15분 1.0-1.5 3-5 초속효성 리스프로