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창민 만
4 years ago
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1 당뇨병제 30 권제 5 호, 2006 증례 GAD 항체양성인임신성당뇨병환자 2 예의임상경과 성균관대학교의과대학제일병원내과, 경희대학교의과대학내과학교실 1 유성훈ㆍ송민준ㆍ김성훈ㆍ임창훈ㆍ한기옥ㆍ박원근ㆍ윤현구 정호연 1 Clinical Courses of Two Women with Gestational Diabetes Mellitus Who are GAD Antibody Positive Sung Hoon Yu, Min Jun Song, Sung-Hoon Kim, Chang Hoon Yim, Ki Ok Han, Won Kun Park, Hyun Koo Yoon, Ho Yeon Chung 1 Department of Medicine, Cheil General Hospital, Sungkyunkwan University of School of Medicine; Department of Endocrinology and Metabolism, School of Medicine, Kyung Hee University 1 - Abstract - Gestational diabetes mellitus (GDM) is defined as glucose intolerance of various degrees with onset or first recognition during pregnancy. Women with GDM are at high risk of developing type 2 diabetes later in life, but the risk of developing type 1 diabetes is also increased. Positivity for glutamic acid decarboxylase (GAD) antibodies during pregnancy confers a high risk for subsequent progression to type 1 diabetes. Here, we reported the two cases with GDM who were GAD antibody positive and progressed to type 1 diabetes with different time-courses. One woman with GDM progressed rapidly to classical type 1 diabetes while the other became slowly progressive IDDM (SPIDDM) [or latent autoimmune diabetes in adults (LADA)]. (J Kor Diabetes Assoc 30:398~402, 2006) Key Words: GAD antibody, Gestational diabetes mellitus, Type 1 diabetes 서론임신성당뇨병은임신중에처음발생하였거나발견된당대사장애를말한다 1-3). 출산후에당대사이상은정상화되는경우가대부분이나추적관찰시에제2형당뇨병으로이행되는경우가많다고알려져있다. 산후 6주부터 28년까지임신성당뇨병에서제2형당뇨병으로이행한빈도를본 28개의연구에서, 그누적빈도는 2.6% 에서 70% 까지보고되었으며 4-5), 그상대위험도를메타분석해본결과 6.0 (95% CI 4.1~8.8) 이었다 6). 뿐만아니라민족간의차이는있지만제1형당뇨병이발생할위험성도높다고보고되고있다 7). GAD 항체는제1형당뇨병의발생과관련이있는가장믿을만한표지자로서사용되어왔고, GAD 항체가양성인임신성당뇨병여성에서제1형당뇨병을예견할수있었다 7). 저자들은 GAD 항체양성인임신성당뇨병여성에서추적관찰시에제1형당뇨병으로이행된 2예를경험하여문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례 1 환자 : 32세여자주소 : 의식저하와체중감소현병력 : 평소건강하였으며첫째아이임신중임신성당뇨병으로진단되어혈당조절을위해인슐린치료 (50 U/ 일 ) 받았으며, 임신 39주에 3.4 kg 여아를합병증없이정상질식분만하였다. 임신중 (27주) 에시행한 GAD항체검사에서양성이었고, 분만 6주후에시행한경구당부하검사에서당뇨병으로진단받아인슐린치료를권유하였으나치료를 접수일자 : 2006 년 4 월 12 일, 통과일자 : 2006 년 8 월 30 일, 책임저자 : 김성훈, 성균관대학교의과대학제일병원내과 * 본연구의일부는 2004 년당뇨병학회세르비에연구비지원에의하여이루어졌음

2 - 유성혼외 7 인 : GAD 항체양성인임신성당뇨병환자 2 예의임상경과 - 거부하고약 6개월간한약복용하던중약 13 kg의체중감소와의식저하를주소로본원응급실통해입원하였다. 가족력 : 아버지 (65세) 가당뇨병이있으며 55세에진단받고현재인슐린치료중임. 과거력 : 특이사항없음이학적소견 : 환자의내원당시생체징후는혈압 120/80 mmhg, 맥박수분당 103회, 호흡수분당 25회였으며, 체온은 36.7 였다. 신장은 167 cm, 체중은 45 kg이었다. ( 임신전체중 : 57 kg, 분만후 6주체중 : 58 kg) 환자는급성병색소견보였으며, 피부긴장도는저하되어있었고구강점막은중증도의건조상태를보였다. 시야결손이나시력장애는없었고갑상선은촉지되지않았다. 흉부청진에서심박동이빠른것이외에심잡음등의이상소견은없었고양폐야의호흡음은정상이었다. 검사소견 : 임신 24주에시행한 50 g 경구당부하검사에서 10.9 mmol/l, 100 g 경구당부하검사에서 (0h-1h-2h-3h) mmol/l로임신성당뇨병진단받았다 (Fig 1). GAD항체검사는 human recombinant GAD 65를이용하여방사면역측정법을사용한상용화된측정키트 (RSR Ltd., UK) 를이용하였고, 정상대조군의 99 th percentile 이상인 1.5 U/mL이상을양성으로판정하였으며, 본증례는 11 U/ml으로양성으로판정되었다. 분만 6주후시행한 75 g 경구당부하검사에서혈당이 ( 분) mmol/l로당뇨병으로진단 되었다 (Fig. 2). 공복혈청 C-peptide는 0.3 nmol/l (0.9 ng/ml) 였다. 응급실에내원하여시행한말초혈액검사에서백혈구 11,500 /mm 3, 혈색소 15.8 g/dl, 헤마토크리트 47.7%, 혈소판 211,000 /mm 3, 혈청생화학검사에서, 혈당 27.1 mmol/l, AST 21 IU/L, ALT 26 IU/L, BUN 11.9 mg/dl, Cr 0.9mg/dL, Na 133 mmol/l, K 3.8 mmol/l, Cl 100 mmol/l 이었다. 동맥혈가스분석검사상 ph 7.006, - pco mmhg, po mmhg, HCO mmol/l 였고, 소변검사상케톤체양성이었다. 치료및경과 : 제1형당뇨병에서병발된당뇨병성케톤산증으로진단되어수분공급과지속적인속효성인슐린투여후에환자상태호전되어퇴원하였으며현재인슐린강화요법으로외래에서추적관찰중이다. 증례 2 환자 : 33세여자주소 : 체중감소와피로감현병력 : 평소건강하였으며첫째아이임신중에임신성당뇨병으로진단받고식사조절만으로혈당조절이잘되었으며, 임신 38주에 3.2 kg 남아를합병증없이정상질식분만하였다. 임신중 (27주) 에시행한 GAD항체검사에서양성이었고, 분만 6주후에시행한경구당부하검사상내당능장애소견보여식사요법과규칙적인운동권유하고추적 Fig. 1. Plasma glucose and insulin concentrations during 100 g oral glucose tolerance test (OGTT) at 25th weeks of pregnancy in two cases

3 - 당뇨병제 30 권제 5 호, 관찰하기로하였다. 그후직장을다니면서체중이서서히줄었다고하며, 지난두달동안 3 kg 정도의체중감소와피로감이심해지고, 1개월전에직장에서시행한검진에서공복혈당 7.8 mmol/l로나와, 분만후 10개월이경과한후에자세한검사및치료를위해내원하였다. 과거력 : 특이사항없음. 가족력 : 오빠 (40세) 가당뇨병이있으며 39세에진단받고경구혈당강하제복용중임. 이학적소견 : 환자의내원당시생체징후는혈압 110/70 mmhg, 맥박수분당 73회, 호흡수분당 20회였으며, 체온은 36.7 였다. 신장은 158 cm, 체중은 50 kg ( 임신전체중 : 62 kg, 분만 6주후체중 : 57 kg) 이었다. 환자의피부긴장도는정상소견이었으며구강점막은경도의건조상태를보였다. 시야결손이나시력장애는없었고갑상선은촉지되지않았다. 흉부청진에서심잡음등의이상소견은없었고양폐야의호흡음은정상이었다. 검사소견 : 임신 25주에시행한 50 g 경구당부하검사상 9.3 mmol/l, 100 g 경구당부하검사에서 (0h-1h-2h-3h) mmol/l로임신성당뇨병을진단받았고 (Fig. 1), GAD항체검사에서 18 U/ml으로양성으로판정되었다. 분만 6주후 75g 경구당부하검사에서혈당이 ( 분) mmol/l로내당능장애소견보였다 (Fig. 2). 공복혈청 C-peptide는 0.3 nmol/l (0.9 ng/ml) 였다. 입원후시행한 75 g 경구당부하검사에서공복혈당 8.6 mmol/l, 2시간혈당 mmol/l, 당화혈색소는 8.4 % 였으며, 공복혈청 C-peptide는 0.4 nmol/l (1.2 ng/ml) 였다. 말초혈액검사상백혈구 7,450 /mm 3, 혈색소 14.1 g/dl, 헤마토크리트 40.6%, 혈소판 239,000 /mm 3, 혈청생화학검사에서 AST 16 IU/L, ALT 28 IU/L, BUN 12.7 mg/dl, Cr 0.7 mg/dl, Na 139 mmol/l, K 3.8 mmol/l, Cl 104 mmol/l이었다. 치료및경과 : 환자는지진형제1형당뇨병 ( 혹은 latent autoimmune diabetes in adult (LADA)) 진단하에인슐린치료를시행하고, 현재외래에서추적관찰중이다. 고찰본증례는 GAD 항체가양성인임신성당뇨병여성에서분만후에제1형당뇨병으로진행하였던경우로, 임신성당뇨병의일부에서는자가면역성당뇨병과관계가있음을보여주고있다. 자가면역성당뇨병이발생하는양상은베타세포의파괴정도와진행속도에따라다르게나타날수있다. 첫번째증례는, 임신중에선별검사를통해임신성당뇨병을진단받고혈당조절을위해인슐린치료가필요하였고, 분만후 6주에시행한경구당부하검사에서당뇨병으로판정되었으나치료를받지않고있다가당뇨병성케톤산증으로 Fig. 2. Plasma glucose and insulin concentrations during 75 g oral glucose tolerance test (OGTT) at postpartum 6 weeks in two cases

4 - 유성혼외 7 인 : GAD 항체양성인임신성당뇨병환자 2 예의임상경과 - 입원한경우이다. 따라서, 베타세포의파괴정도가비교적심하고급속히진행되어인슐린분비가결핍된전형적인제1 형당뇨병으로볼수있었다. 두번째증례는, 임신중에식사조절만으로혈당조절이가능하였고, 분만 6주후경구당부하검사에서도내당능장애소견을보였으며, 수개월이지난후에당뇨병으로진단받았다. 첫번째증례와같이급격히발생하는전형적인제1형당뇨병과는달리, 임상적으로제2형당뇨병과유사하지만, 자가항체가양성이고, 베타세포의파괴정도가비교적심하지않고서서히진행되는지진형제1형당뇨병 (SPIDDM or LADA) 으로볼수있는증례이다 19). 임신성당뇨병의빈도는인종과진단기준에따라다르다고알려져있으며전체임산부의 1~14% 로다양하게보고되고있다 2,8). 미주지역의빈도는평균 2~5% 로보고되고있으며 4), 국내의임신성당뇨병유병률은 2~3.6% 로보고되고있다 9-10). 임신성당뇨병이발생하는이유는임신후반기에여러호르몬등의영향으로인슐린저항성이증가하게되어정상적인포도당대사를유지하기위해비임신시보다더많은인슐린이필요하게되는데, 인슐린분비능이이에미치지못하기때문이라고생각된다. 임신성당뇨병이있었던여성에서베타세포의기능저하가있다는것은잘알려져있다 11). 임신성당뇨병에서나타나는베타세포기능부전의원인은완전히밝혀져있지는않지만, 첫째, 자가면역성, 둘째, 단일유전형, 셋째, 인슐린저항성과동반되어나타나는세가지로분류될수있다. 위세가지중에서본증례는자가면역성기전에의한베타세포기능부전이발생된경우이다. 췌도세포단백질에대한자가항체는췌도세포파괴의진행을나타내는표지자로서제1형당뇨병의발생을예측할수있는중요한수단이된다 12). Fuchtenbursch 등은임신성당뇨병여성을분만후약 2년간추적관찰하여제1형당뇨병으로진행할가능성은자가항체양성이하나인경우는 17% 둘인경우 61%, 셋인경우 84% 라고보고하였다 7). Petersen 등에의하면임신중에 GAD항체양성인여성은평균 6.3년의추적기간동안향후에제1형당뇨병으로진행할확률이일반건강한사람보다약 40배가량높으며, 인슐린이필요하지않은기간이의미있게짧아진다고보고하였다 13). 따라서임신성당뇨병여성에서자가항체의발현은향후제1형당뇨병으로진행을예견할수있는중요한지표라고할수있다. 임신성당뇨병여성에서 GAD 항체의빈도에대한국내보고는없으나, 외국문헌에의하면 0% 에서 38% 로보고되고있는데, 이는인종간의차이와검사방법등의차이에기인할것으로생각된다 14-15). 한국인의제1형당뇨병의유병률은아직정확한통계가없지만서구보다낮을것으로예상되며, 병원에내원한환자를대상으로한논문에의하면약 2.3% 였고 16), 1998년아시아에서실시한역학조사에따르면 ( 총 24,317명중한국 인 1,023명 ) 우리나라가속한그룹에서평균보다낮은 2% 로보고된바있다 17). 따라서임신성당뇨병여성에서 GAD 항체의빈도가높지않을것으로예상할수있지만, 최근의보고에의하면젊은나이에발생한당뇨병에서 GAD 항체의빈도가높고, 진단당시에제2형당뇨병으로생각되었던환자를추적관찰한결과, 일부에서제1형혹은지진형제1 형당뇨병으로판정되어 18), 예상보다 GAD 항체양성의빈도가높을가능성도있다. 앞으로국내에서임신성당뇨병여성을대상으로, GAD 항체의빈도와 GAD 항체양성인임신성당뇨병여성의임상적특성을조사하는연구가필요하다. 본증례와같이임신중에 GAD 항체가양성인자가면역성임신성당뇨병여성은향후에제1형당뇨병이발생할위험성이높은군으로, 분만후에당뇨병의발생을예방하기위한면역중재요법의대상이될수있을것으로생각된다. 요약임신성당뇨병은임신중에처음발생하였거나발견된당대사장애를말한다. 임신성당뇨병이있었던여성은분만후에제2형당뇨병이발생할가능성이높지만, 제1형당뇨병으로진행될위험성도증가된다. 임신중 GAD항체양성인경우제1형당뇨병으로진행할위험성이높다. 저자들은 GAD 항체가양성인임신성당뇨병환자 2명을추적관찰하여분만후에각각다른시간경과로제1형당뇨병이발생하는것을경험하였다. 첫번째증례는분만후에급속히제1형당뇨병으로진행되었고, 두번째는비교적서서히진행되어지진형제1형당뇨병으로발전되었다참고문헌 1. Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 26:S5-20, American Diabetes Association: Gestational diabetes mellitus (Position Statement). Diabetes Care 27:S88-90, Metzger BE, Coustan DR, Organizing Committee: Summary and recommendations of the Fourth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care 21:B161-7, American College of Obstetrics and Gynecologists Committee on Practice Bulletins-Obstetrics: Gestational diabetes. Obstet Gynecol 98:525-38, Kim C, Newton KM, Knopp RH: Gestational diabetes

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