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2 발간사 세계적으로어느나라를막론하고당뇨병환자는급격하게증가하고있다. 우리나라당뇨병유병률 (2003년도기준 ) 은전인구의 5.9% (2,860,402명) 으로추정되며 20-79세인구를기준으로하면당뇨병유병률은 7.7% (2,694,220명) 으로추정되어 OECD 30개회원국중 11-14위로추정된다. 더불어매년기존환자수의 10% 에가까운환자가추가진단되고있어당분간은꾸준히당뇨병환자가증가될것으로예상된다 ( 당뇨병기초통계연구 Task Force Team 보고서, 2007). 더욱심각한것은우리나라에서당뇨병환자가증가한시점이이미상당시간이경과되었으므로이제는단순히환자숫자의증가에그치지않고당뇨병성만성합병증의증가로이어져사회의료비용의막대한지출을유발하고있다. 이를개선하기위해서는당뇨병으로이미진단된환자들에게는정상수준의혈당상태를유지하여합병증을예방하고, 당뇨병을가지고있으나미처진단되지않은환자들을조기진단하며, 당뇨병고위험군을대상으로당뇨병예방을적극적으로시행할수있도록의료인뿐만아니라국가적차원에서시급한노력이필요하다. 본학회는당뇨병의효과적인치료, 관리를위한방안을마련하기위한연구사업외에도최근수년간소위원회 ( 진단, 치료, 역학 ) 활동을통해한국인당뇨병의유병률조사, 당뇨병의진단기준, 분류체계를만들어왔고, 2010년도에는치료지침을제정하기위해 3개소위원회를합쳐진료지침위원회를구성하였다. 또한단계별당뇨병관리 (SDM) 교육프로그램도외국데이터가아닌, 우리나라당뇨병환자특성에맞는 Essential Guideline to Diabetes Management (EGDM) 프로그램을개발하여 2010년부터일차진료를담당하고계시는의료진

3 을대상으로교육을진행해오고있으며, 2011년도부터는진료지침 2011을접목하여교육을진행하고있다. 당뇨병진료지침은우리나라당뇨병환자의치료수준을질적으로향상시키고우리나라실정에맞는당뇨병환자의관리를위하여객관적인근거에기반하여제작되었다. 본진료지침서 ( 제4판 ) 에서는제1형당뇨병을제외한우리나라의모든당뇨병환자의진단과치료및예방에대한내용을다루었으며, 당뇨병을진료하는모든의사, 특히일차진료의를대상으로제작되었다. 금번개정된당뇨병진료지침서가우리나라에널리보급되고일차의료현장에서편리하게이용되어, 궁극적으로는당뇨병치료의수준이전반적으로향상됨으로써당뇨병환자의치료에큰도움이되기를기대한다. 본진료지침개정판을발간하는데있어서노력과시간을아끼지않고애써주신윤건호진료지침이사를비롯한진료지침위원회위원들, 집필진여러분과소중한의견을주신여러유관단체및연관학회에깊은감사를드린다. 2011년 5월대한당뇨병학회이사장 박성우

4 당뇨병진료지침개발및제작과정 I. 진료지침위원회 (Committee of Clinical Practice Guideline) 의구성진료지침서제3판제작시에는대한당뇨병학회이사장직속으로한시적인진료지침 task force team (TFT) 이구성되었다 (2007년도). 당뇨병학회의각위원회및소위원회가중심이되었고총무위원회에서실무적인지원과출판을담당하는조직을구성하였다. 위원회별로 1-3명이추천되어 TFT 위원을구성하였고, 총무위원회, 수련위원회, 교육위원회, 식품영양위원회, 약제및보험법제위원회뿐아니라여러소위원회 ( 진단, 치료, 역학 ) 와소연구회 ( 운동, 신경병증, 대사증후군, 노인당뇨병, 췌도이식 ), 기초통계 TFT 등이참여하였다. 각위원회별로문헌검색, 자료정리, 진료지침의개발을진행하였고, 2007년 6월과 8월, 두차례의워크샵을통해진료지침의구체적인항목하나하나를검토하고수정보완하였으며, 10월최종검토 ( 자문 ) 를거치고 2007년 11월당뇨병진료지침제3판을출간하게되었다. 2010년도당뇨병학회에서는진료지침서개정판 ( 제4판 ) 의제작을위하여독립적인위원회를구성하였다. 기존의진단소위원회, 역학소위원회, 치료소위원회를통폐합하여 2010년 1월에당뇨병학회진료지침특별위원회가구성되었고, 2010년 2월대한당뇨병학회이사회의승인을얻어정식으로진료지침위원회 (Committee of Clinical Practice Guideline) 가결성되었다. 총무위원회에서실무적인지원과출판을보조하였고, 대한당뇨병학회의기금으로출간하게되었다. II. 진료지침의양식및원고작성 진료지침양식은기존진료지침 ( 제3판 ) 의원고를충분히검토한후위원회회의를거쳐결정하였다. 전체적으로는 4개의부 - 제1부총론, 제2부당뇨병의

5 관리, 제3부당뇨병과합병증, 제4부당뇨병의특수상황 로구성된기존제3판의틀을그대로유지하였고, 최근이슈가되는문제들과일차진료현장에서쉽게사용될수있도록좀더실용적인내용을부록에담았다. < 제1부총론 > 은당뇨병의진단과분류, 선별검사와예방법, 그리고대사증훈군의진단기준등총 6장으로구성하였다. < 제2부당뇨병의관리 > 는혈당조절의목표와모니터링및평가, 임상영양요법및운동요법, 당뇨병치료, 자가관리교육, 백신접종, 특별한상황에서의관리등 10장으로구성하였다. < 제3부당뇨병과합병증 > 은심혈관질환위험인자의평가방법, 이상지질혈증, 고혈압의치료, 항혈소판제의사용, 금연, 그리고당뇨병의합병증 ( 신증, 신경병증, 발관리, 망막병증, 발관리 ) 등 9장으로구성하였다. 마지막으로 < 제4부당뇨병의특수상황 > 은발병연령에따른특수한상황인소아청소년기당뇨병, 임신성당뇨병, 노인당뇨병을 7장으로구성하였다. 각장은권고안-배경-참고문헌순으로기술하였다. 먼저주제별로권고안을나열하였고, 권고내용마다권고수준을결정하여근거의강도와권고의타당성을부여하였다. 다음으로근거가되는배경을기술하였고, 중요한참고문헌을나열하여좀더상세한이해가필요한경우도움이되도록하였다. 진료지침위원회에서회의를거쳐원고집필진을추천또는구성하였고, 당뇨병학회각소연구회가주로해당분야의원고를작성하였으며, 이전 3판의내용을토대로최근에수정된사항이나이슈가된부분, 우리나라에서시행된연구결과들을위주로내용을첨삭하였다. 이번개정판에서는새롭게부록을추가하였는데, 혈당조절에있어서당뇨병교육이치료의핵심이됨에도불구하고일차개원의가대형병원에서처럼당뇨병전문의, 당뇨전문간호사, 영양사, 운동사, 사회복지사등으로구성된당뇨병교육팀에의한교육이어려운현실을감안하여인슐린주사및관리법, 운동요법, 식이요법등의료인이쉽게환자들을교육할수있도록실질적인문제들을다루었다.

6 III. 근거탐색방법문헌검색은의학문헌데이터베이스인 MEDLINE을기본으로하였고, 국내문헌검색은 KoreaMed와개별의학잡지를추가로이용하였다. 기존에개발되어있는외국의당뇨병진료지침의최신판 ( 미국당뇨병학회 2010, 세계당뇨병연맹 2005, 캐나다당뇨병학회 2008, 일본당뇨병학회 2010, IDF-WPR 2010) 을참고로하였고, 기존에개발된진료지침의공개사이트인미국의 National Guideline Clearinghouse ( 도참고하였다. 국내문헌은제한없이검토하였고 ( 등의국내문헌검색사이트이용 ), 국외문헌은최근 5년간의메타분석, 종설, 주요대규모임상시험결과 (Randomized Controlled Trial, RCT) 등을근거로해당주제별로키워드를통한참고문헌검색작업을진행하였다 ( 기존에개발된진료지침이나진행중인진료지침의경우진료지침작성요령에따라권고수준을추가하여재구성하도록하였다. 일본당뇨병학회와의워크샵을통해서수년간체계적으로정리분석된참고문헌 database의사용을허락받아이를모든저자들에게제공하여지침서작성에참고하도록하였으며, 기존에검색한논문과새로이수집된모든참고문헌은따로정리하여출간할예정이다. IV. 권고수준의결정방법권고수준은아래표에입각하여각권고항목별로결정하였다. 결정과정에서기존의진료지침의권고수준을참고하였으며, 국내근거 ( 임상데이터 ) 의유무를고려하여최종결정하였다. 국내의근거가부족하여외국의권고수준을그대로반영하기어려운경우는진료지침 TFT의워크샵을통해권고수준을최종결정하였다.

7 권고수준정의 A B C E 권고사항에대한명확한근거가있는경우 : 충분한검정력을가지고잘수행되어일반화가가능한다기관 - 무작위조정임상연구 (RCT) 결과혹은메타분석을통해명확하게입증된경우 권고사항에대한신뢰할만한근거가있는경우 : 잘수행된코호트연구혹은환자 - 대조군연구를통해이를뒷받침할만한근거가있는경우 권고사항에대한가능한근거가있는경우 : 신뢰할수는없으나소규모기관에서수행된무작위화된임상연구결과혹은관찰연구및증례보고등을통한관련근거는있는연구 전문가권고사항 : 권고사항에대해뒷받침할만한근거는없으나전문가의의견 (expert opinion) 혹은임상경험에의해권고하는사항 V. 외부자문단체및유관학회의검토해외자문단체와의교류를위하여일본당뇨병학회진료지침서전문가와 1차례워크샵개최하였고, 진료지침제정에관련된여러전문단체로부터자문을받기위하여 2차례의워크샵 ( 질병관리본부, 한국보건의료연구원, 건강보험심사평가원 ) 과당뇨병학회기간을이용하여공청회를개최하였고이를토대로진료지침제작과정을꾸준히점검하였으며, 원고작성후관련된유관학회 ( 대한내과학회, 대한내분비학회, 대한비만학회, 대한지질동맥경화학회, 대한고혈압학회, 대한노인병학회, 대한가정의학회, 대한신경과학회, 대한신장학회, 대한심장학회, 대한안과학회, 대한개원내과의사회, 대한가정의학과의사회, 대한외과개원의협의회등총 14 학회 ) 와대한당뇨병교육간호사회, 대한당뇨병교육영양사회에서원고검토를받았다.

8 Committee of Clinical Practice Guideline 진료지침위원회 이 사 윤건호 가톨릭의대서울성모병원내분비내과 부위원장 김성래 가톨릭의대부천성모병원내분비내과 간 사 고승현 가톨릭의대성빈센트병원내분비내과 위 원 김동준 인제대학교일산백병원내과 오승준이혜진심강희우미혜김준영김난희김재택김종화김혜진정인경홍은경조재형목지오 경희대학교병원내분비내과이화여자대학교의과대학부속목동병원내분비내과삼성서울병원당뇨교육실경희대학교병원영양팀한림대학교강남성심병원사회복지과고려대학교안산병원내분비내과중앙대학교병원내분비내과세종병원내분비내과아주대학교병원내분비대사내과경희대학교부속강동경희대병원내분비내과한림대학교강남성심병원내분비내과가톨릭의대서울성모병원내분비내과순천향대학교부천병원내분비내과

9 제1부. 총론 1. 당뇨병의선별검사 성연아 ( 이화여자대학교의과대학부속목동병원내분비내과 ) 04 이혜진 ( 이화여자대학교의과대학부속목동병원내분비내과 )) 2. 당뇨병의진단기준 김재택 ( 중앙대학교병원내분비내과 ) 임신성당뇨병의진단기준 장학철 ( 분당서울대학교병원내분비내과 / 임신성당뇨병소연구회 ) 당뇨병의분류 성연아 ( 이화여자대학교의과대학부속목동병원내분비내과 ) 20 이혜진 ( 이화여자대학교의과대학부속목동병원내분비내과 ) 5. 당뇨병의예방 고승현 ( 가톨릭대학교성빈센트병원내분비내과 ) 대사증후군의진단기준 이현철 ( 세브란스병원내분비내과 / 대사증후군소연구회 ) 32 임수 ( 분당서울대학교병원내분비내과 / 대사증후군소연구회 ) 제 2 부. 당뇨병의관리 1. 혈당조절의목표목지오 ( 순천향대학교부천병원내분비내과 ) 혈당조절의모니터링및평가목지오 ( 순천향대학교부천병원내분비내과 ) 임상영양요법김인주 ( 부산대학교병원내분비대사내과 / 식품영양위원회 ) 52 김종화 ( 세종병원내분비내과 / 식품영양위원회 ) 우미혜 ( 경희대학교병원영양팀 / 대한당뇨병교육영양사회 ) 임정현 ( 서울대학교병원급식영양과 / 식품영양위원회 ) 4. 운동요법 김용성 ( 인하대병원내분비내과 / 운동소연구회 ) 60 김소헌 ( 인하대병원내분비내과 / 운동소연구회 ) 5. 당뇨병치료제 - 경구약제와 GLP-1 analogue 진료지침위원회 당뇨병치료제 - 인슐린 오승준 ( 경희대학교병원내분비내과 ) 자가관리교육 우정택 ( 경희대학교병원내분비내과 / 교육위원회 ) 82 황유철 ( 경희대학교부속강동경희대병원내분비내과 / 교육위원회 ) 8. 백신접종 이미숙 ( 경희대학교병원감염내과 ) 저혈당관리 정인경 ( 경희대학교부속강동경희대병원내분비내과 ) 특별한상황에서의관리 ( 아픈날, 여행등 ) 심강희 ( 삼성서울병원당뇨교육실 ) 98

10 제 3 부. 당뇨병과합병증 1. 심혈관질환위험인자평가 이현철 ( 세브란스병원내분비내과 / 대사증후군소연구회 ) 104 이서희 ( 세브란스병원내분비내과 / 대사증후군소연구회 ) 2. 이상지질혈증 김성래 ( 가톨릭대학교부천성모병원내분비내과 ) 고혈압 오승준 ( 경희대학교병원내분비내과 ) 항혈소판제 홍은경 ( 한림대학교강남성심병원내분비내과 ) 금연 홍은경 ( 한림대학교강남성심병원내분비내과 ) 당뇨병성신증 최동섭 ( 고려대학교안암병원내분비내과 / 당뇨병성신증소연구회 ) 144 정춘희 ( 연세대학교원주기독병원내분비내과 / 당뇨병성신증소연구회 ) 7. 당뇨병성신경병증 고경수 ( 인제대학교상계백병원내과 / 당뇨병성신경병증소연구회 )150 권혁상 ( 가톨릭대학교여의도성모병원내분비내과 / 당뇨병성신경병증소연구회 ) 김종화 ( 세종병원내분비내과 / 당뇨병성신경병증소연구회 ) 8. 당뇨병성망막병증 고경수 ( 인제대학교상계백병원내과 / 수련위원회 ) 156 김혜진 ( 아주대학교병원내분비대사내과 / 수련위원회 ) 9. 당뇨병과발관리 우정택 ( 경희대학교병원내분비내과 / 교육위원회 ) 160 황유철 ( 경희대학교부속강동경희대병원내분비내과 / 교육위원회 ) 제 4 부. 당뇨병의특수상황 1. 당뇨병의급성합병증 김난희 ( 고려대학교안산병원내분비내과 ) 입원및중증질환시혈당관리고승현 ( 가톨릭대학교성빈센트병원내분비내과 ) 당뇨병환자에서의암선별검사김동준 ( 인제대학교일산백병원내과 ) 소아청소년기당뇨병 이원영 ( 성균관대학교강북삼성병원내분비내과 ) 당뇨병과임신 ( 임신성당뇨병 ) 장학철 ( 분당서울대학교병원내분비내과 / 임신성당뇨병소연구회 ) 노인당뇨병 조용욱 (CHA 의과학대학교내분비내과 / 노인당뇨병소연구회 ) 192 김수경 (CHA 의과학대학교내분비내과 / 노인당뇨병소연구회 ) 7. 당뇨병과수술전후관리 김난희 ( 고려대학교안산병원내분비내과 ) 198

11 부록 1. 췌장및췌도이식 김광원 ( 삼성서울병원내분비대사내과분과 / 췌도이식소연구회 ) 204 김재현 ( 삼성서울병원내분비대사내과분과 / 췌도이식소연구회 ) 2. 당뇨병환자에서베리아트릭수술 김미경 ( 가톨릭대학교여의도성모병원내분비내과 ) 노인당뇨병환자의운동 김용성 ( 인하대병원내분비내과 / 운동소연구회 ) 216 조용욱 (CHA 의과학대학교내분비내과 / 노인당뇨병소연구회 ) 김소헌 ( 인하대병원내분비내과 / 운동소연구회 ) 4. 임상영양요법부록 우미혜 ( 경희대학교병원영양과 / 대한당뇨병교육영양사회 ) 222 임정현 ( 서울대학교병원급식영양과 / 대한당뇨병교육영양사회 ) 5. 당뇨병자가관리부록 심강희 ( 삼성서울병원당뇨교육실 / 대한당뇨병교육간호사회 ) 230 송복례 ( 가톨릭대학교서울성모병원간호과 / 대한당뇨병교육간호사회 ) 6. 당뇨병성말초신경병증부록 고경수 ( 인제대학교상계백병원내과 / 당뇨병성신경병증소연구회 ) 242 권혁상 ( 가톨릭대학교여의도성모병원내분비내과 / 당뇨병성신경병증소연구회 ) 김종화 ( 세종병원내분비내과 / 당뇨병성신경병증소연구회 )

12 개정된당뇨병진료지침 2011 ( 제 4 판 ) 요약 1. 새로추가된내용 제1부 : 제4부 : 6. 대사증후군의진단기준 1. 당뇨병의급성합병증 2. 입원및중증질환시혈당관리 3. 당뇨병환자에서의암선별검사 부록 : 1. 췌장및췌도이식 2. 당뇨병환자에서베리아트릭수술 3. 노인당뇨병환자의운동 4. 임상영양요법부록 5. 당뇨병자가관리부록 6. 당뇨병성말초신경병증부록 2. 수정된내용 1) 당뇨병의선별검사 : 공복혈당장애또는당화혈색소수치 % 인고위험군을두단계로나누어적극적인당부하검사의시행을권고함. 2) 당뇨병의진단기준 : 당뇨병의진단기준에당화혈색소수치를포함하였음. 3) 임신성당뇨병의진단기준 : 모든산모는첫산전방문시당뇨병여부를진단하도록권고하였고, 임신성당뇨병의진단기준을개정하였으며역시당화혈색소를진단기준에포함하였음. 4) 혈당조절의목표 : 최근발표된대규모임상연구결과들을근거로혈당조절의목표를정할때는환자의개별적인위험요소들을고려하여혈당조절의목표를개별화하도록수정하였음. 5) 당뇨병치료제-경구약제와 GLP-1 analogue: 당뇨병첫진단후당화혈색소수치에따른치료알고리듬을추가하였음. 6) 당뇨병치료제-인슐린 : 인슐린의종류와특성에대한표를추가하였음. 7) 이상지질혈증 : 스타틴치료시혈중지질의목표치를더구체적으로명시하였음. 8) 항혈소판제 : 일차예방을목적으로한아스피린사용의지침을수정하였음. 9) 당뇨병성신증 : 당뇨병성신증환자의혈압조절목표를수정하였음.

13 제 1 부 총론 01 당뇨병의선별검사 02 당뇨병의진단기준 03 임신성당뇨병의진단기준 04 당뇨병의분류 05 당뇨병의예방 06 대사증후군의진단기준 Treatment Guideline for Diabetes

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15 제 1 부총론 01 당뇨병의선별검사

16 01 당뇨병의선별검사 권고안 1. 당뇨병의선별검사는공복혈당, 경구당부하검사혹은당화혈색소로한다. [A] 2. 당뇨병의선별검사는 40 세이상성인이거나위험인자가있는 30 세이상성인에서매년시행하는것이좋다. [E] 3. 공복혈당장애혹은당화혈색소수치가아래에해당하는경우추가검사를시행한다. [B] 1단계 : 공복혈당 mg/dl 또는당화혈색소 % 인고위험군은매년공복혈당및당화혈색소측정 2단계 : 공복혈당 mg/dl 또는당화혈색소 % 의경우경구당부하검사시행 4. 혈당측정은정맥전혈을채취하여분리한혈장혈당을이용하는것을원칙으로한다. 부득이하게혈청을이용할경우채혈 30분이내에혈청을분리하여야한다. [E] 배경 당뇨병의선별검사의목적은당뇨병이진단될가능성이높은대상을찾아내는것이다. 그러므로진단기준에따른진단적검사를시행하기전에선별검사에서양성소견을보인대상에서진단적검사를시행하는것이정확한진단을위해서중요하다. 제2형당뇨병은합병증이나타날시점까지진단되지않는경우가흔하며, 당뇨병이있는환자의 1/3 정도가진단이되지않고있는것으로추정된다. 그러므로고위험군에서는당뇨병이나내당능이상에대한선별검사가꼭필요하다. 나라마다조금씩다른고위험군의기준을제시하고있다. 한국인에적절한제2 형당뇨병의위험인자는표 1과같다. 표 1. 제 2 형당뇨병의위험인자 과체중 ( 체질량지수 23 kg/m 2 이상 ) 직계가족 ( 부모, 형제자매 ) 에당뇨병이있는경우 공복혈당장애나내당능장애의과거력 임신성당뇨병이나 4 kg 이상의거대아출산력 고혈압 (140/90 mm Hg 이상, 또는약제복용 ) HDL 콜레스테롤 35 mg/dl 미만혹은중성지방 250 mg/dl 이상 인슐린저항성 ( 다낭난소증후군, 흑색가지세포증등 ) 심혈관질환 ( 뇌졸중, 관상동맥질환등 ) 4

17 Treatment Guideline for Diabetes 제 1 부. 총론 선별검사를시행하는연령은 45세이상을기준으로하고있는미국당뇨병학회의기준보다는 40세이상으로권고하고있는영국이나캐나다의기준을따르기로하였다. 1-4) 위의두기준에서는동양인이나소수민족에서당뇨병이더호발한다고하였으며, 영국에서는위험인자가있는동양인에서검사연령을낮추어야한다고제시하였다. 우리나라의대표적 4개당뇨병코호트연구결과, 40세이상에서당뇨병의유병률이통계학적으로의미있게증가한점을참고하였다. 5-6) 이외에보험관리공단에서시행되고있는건강검진이지역의료보험에가입된대상자중 40세이상을대상으로하고있음을참조하였다. 본권고안에서는위험인자가있는경우는 30세부터선별검사를시행하도록하였다. 과체중의기준은 23 kg/m 2 으로아시아-태평양비만기준을따랐다. 7) 이는아직한국인에서허리둘레에따른비만의기준이확립되지않았기때문이며, 향후한국인에서의비만에대한허리둘레나체질량지수의한계치가정해진다면이기준은수정될수있을것이다. 당화혈색소는혈당조절의판단을위하여흔히사용되고있으며공복상태와무관하게검사할수있으나, 최근까지당뇨병의진단및선별기준에서배제되어왔다. 그주된이유는진단기준설정당시당화혈색소측정이표준화되지못했고, 측정의정확도도낮았기때문이다. 그러나근래당화혈색소의측정이정확해지고표준화되면서 2009년국제전문가위원회는새로운당뇨병의진단기준으로당화혈색소를사용할것을권고하였다. 8-10) 2010년미국당뇨병학회진료지침에서는당뇨병진단기준에당화혈색소 6.5% 이상이새롭게포함되었으며, 당뇨병고위험군으로당화혈색소 % 기준이추가되었다. 대한당뇨병학회는 2009년진단소위원회주관으로 75 g 경구당부하검사로확인된당뇨병및내당능이상 ( 공복혈당장애, 내당능장애 ) 을진단하는데적합한당화혈색소의값을분석하였다. 8개병원에서당뇨병의병력이없는 1,000여명을대상으로하여 8시간이상금식후, 공복혈당측정을위한채혈을하고, 75 g 포도당용액을마신두시간후에당부하후혈당측정을위한채혈을하였고, 중앙검사실에서공복혈당, 당부하 2시간혈당, 당화혈색소를측정하였다. 전체대상인원에서 ROC curve 분석을시행한결과, 당뇨병및내당능이상을진단하는데가장민감도와특이도가높은당화혈색소는 6.1% 와 5.8% 이었다. 11) 따라서당화혈색소 6.1% 이상은당뇨병의위험이매우높은군으로간주하여경구당부하검사를시행하는것을권고해야할것이다. 또한표준화된방법으로당화혈색소를측정하지못할경우에는기존의선별방법을유지하도록해야할것이다. 우리나라의경우는공복혈당장애나내당능환자들에대해서양인들보다좀더적극적으로당뇨병진단을위한조치가필요한것으로추정된다. 2007년도대한당뇨병학회진단소위원회에서 4개의대규모코호트연구 ( 연천연구 2,473명, 정읍연구 1,106명, 목동연구 774명, 안산연구 1,881명등총 6,234명, ) 의공복혈당과경구당부하검사후혈당수치를분석한결과, 공복혈당장애로진단될경우두단계로나누어, 1단계 ( 공복혈당 mg/dl) 는매년정기적으로추가검사를시행하거나, 위험인자를동반하면경구당부하검사시행하고, 2단계 ( 공복혈당 mg/dl) 의경우즉시경구당부하검사를시행하는것이당뇨병진단율을높일수있을것으로보고하였다. 12) 당뇨병의선별검사

18 01 당뇨병의선별검사 I. 선별검사의검체외국의예를보면당뇨병검사를위한검체는다양하지만기본적으로정맥전혈을분리한혈장혈당을이용하는것을원칙으로하고있다. 공복과식후또는당부하검사 2시간수치중어느것을기준으로당뇨병이나내당능이상을진단할것인가에대해서도논란이많으며, 어느검체로혈당을측정하여진단할것인가에따라서도많은유병률의차이를보일수있다. 따라서영국당뇨병학회는일반인들을위해모세혈관혈액을이용할경우의기준을따로제시하고있다. 혈당농도는채혈하는혈액의종류, 즉정맥혈, 동맥혈, 또는모세혈관혈에따라다르고금식여부와섭취시간에따라다르다. 대체로동맥혈이가장높고모세혈관혈, 정맥혈의순이다. 이른아침공복시에는동맥과정맥의혈당농도의차이는 10 mg/dl 전후이지만식후에는 mg/dl까지도차이가날수있다. 또한검체의종류, 즉전혈, 혈장혈당그리고혈청에따라혈당농도는달라진다. 일반적으로혈장혈당농도가전혈보다약 10-15% 높은수치를보인다. 혈구에는해당계효소가존재하기때문에혈구와함께혈청이나혈장혈당이접촉해있을경우 1시간에평균 10 mg/dl씩수치가낮아진다. 그러므로부득이하게혈청으로검사를진행할경우에는채혈 30분이내에혈청을분리하도록하고, 해당작용을저지하기위한불화나트륨 (NaF) 이투여된채혈관에채취하도록한다 ) 다량의검체를동시에분석해야하는집단검진의경우혈청을사용하는경우가많은데, 가능하면단시간에혈청을분리하여실제혈당농도보다낮게측정되어당뇨병이나내당능이상을진단하지못하게되는경우가없도록해야할것이다. 참고문헌 1. American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 33(Supple.1):S11-S69, Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee: Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes 32(Suppl.1): S1-S Report of a WHO/IDF Consultation: Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia, International Diabetes Federation Clinical Guidelines Task Force: Global Guideline for Type 2 Diabetes, Kim KS, Kim SK, Lee YK, Park SW, Cho YW: Diagnostic value of glycated haemoglobin HbA(1c) for the early detection of diabetes in high-risk subjects. Diabet Med 25: , Oh JY, Lim S, Kim DJ, Kim HH, Kim DJ, Moon SD, Jang HC, Cho YM, Song KH, Park KS: The diagnosis of diabetes mellitus in Korea: a pooled analysis of four community-based cohort studies. Diabetic Med 24: , WHO West Pacific Region: The Asia-Pacific perspective: Refining Obesity and its Treatment, HEALTH Communications, Sydney The International Expert Committee: International Expert Committee report on the role of the A1C assay in the diagnosis of diabetes. Diabetes Care 32: , Saudek CD, Herman WH, Sacks DB, Bergenstal RM, Edelman D, Davidson MB: A new look at screening and diagnosing diabetes mellitus. J Clin Endocrinol Metab 93: , Bennett CM, Guo M, Dharmage SC: HbA(1c) as a screening tool for detection of Type 2 diabetes: a systematic review. Diabet Med 24: , Lee HJ, Oh JY, Sung YA, Kim KJ, Kim SH, Kim S, Moon S, Park I, Rhee EJ, Chung C: The role of HbA1C testing in diagnosing 6

19 Treatment Guideline for Diabetes 제 1 부. 총론 diabetes in Korean adults. EASD Poster presentation, Oh JY, Lim S, Kim DJ, Kim NH, Kim DJ, Moon SD, Jang HC, Cho YM, Song KH, Ahn CW, Sung YA, Park JY, Shin C, Lee HK, Park KS: A report on the diagnosis of intermediate hyperglycemia in Korea: A pooled analysis of four community-based cohort studies. Diab Res Clin Practics 80: , Chan AY, Swaminathan R, Cockram CS: Effectiveness of sodium fluoride as a preservative of glucose in blood. Clin Chem 35: , Le roux CW, Wilkinson SD, Pavitt DV, Muller BR, Alaghband-Zadeh J: A new antiglycolytic agent. Ann Clin Biochem 41(Pt1):43-46, 당뇨병의선별검사

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21 제 1 부총론 02 당뇨병의진단기준

22 02 당뇨병의진단기준 권고안 1. 정상혈당은최소 8시간이상음식을섭취하지않은상태에서공복혈장혈당 100 mg/dl 미만이고 75 g 경구당부하 2시간후혈장혈당 140 mg/dl 미만으로한다. [B] 2. 공복혈당장애는공복혈장혈당 mg/dl 이다. [B] 3. 내당능장애는 75g 경구당부하 2시간후혈장혈당 mg/dl 이다. [B] 4. 다음중한항목에해당하면당뇨병으로진단한다. [B] 4-1. 공복혈장혈당 126 mg/dl : 이기준은명백한고혈당이아니라면다른날에검사를반복하여확인해야한다 당뇨병의전형적인증상 ( 다뇨, 다음, 설명되지않는체중감소 ) 과임의혈장혈당 200 mg/dl g 경구당부하검사후 2시간혈장혈당 200 mg/dl 4-4. 당화혈색소 6.5% 5. 당화혈색소 % 에해당하는경우당뇨병고위험군으로진단한다. [B] 배경 한국인제2형당뇨병의공복혈당기준을제안하기위해서는당뇨병합병증의발생을예측할수있는공복혈당농도에대한연구결과가요구되나현재까지는한국인에서이러한연구결과가전무한실정이다. 대한당뇨병학회진단소위원회에서는 6,234명 ( 연천 2,473명, 목동 774명, 정읍 1,106명, 안산 1,882명남자 40.9%) 을대상으로한분석에서경구당부하검사 120분째혈당 200 mg/dl에해당하는공복혈당농도가 110 mg/dl (ROC curve 분석 ) 이라고보고하였다. 1) 한국인제2형당뇨병의공복혈당기준을확실히제시하기위한연구결과들은아직부족한실정이나미국당뇨병학회 2) 에서제안한바와같이그기준을 140 mg/dl에서 126 mg/dl로낮추고정상공복혈당의기준도미국당뇨병학회와국제당뇨병연맹 3,4) 과같이 100 mg/dl 미만으로하는것이타당할것이다. 5) I. 경구당부하검사경구당부하검사는검사방법이상대적으로번거롭고시간이많이소요되며, 재현성, 검사비용, 일차의료기관에서활용도가낮은문제점이있다. 이러한이유로미국당뇨병학회에서는당뇨병의진단을위해경구당부하검사를권하지않고있다. 2) 그러나한국인에서당뇨병은서양인에비해비비만형이많고인슐 10

23 Treatment Guideline for Diabetes 제 1 부. 총론 린분비능이상대적으로작기때문에공복혈당만으로는상당수의당뇨병을진단하지못할수있다. 이를개선하기위해공복혈당의진단기준을낮추면진단적특이도가낮아지는문제가발생한다. 특히한국노인인구의경우식후고혈당만있는경우도적지않아공복혈당만으로진단할경우내당능장애뿐만아니라상당수의당뇨병도진단되지않는문제가있다. 따라서한국인의경우경구당부하검사의유용성은재평가되어야하고, 그적응증역시확대될필요가있다. 또한재현성의문제는검사방법의표준화를통해어느정도개선이가능하다. 경구당부하검사방법은공복과당부하후 2시간에채혈하는세계보건기구 6,7) 의제안이보편적으로인정되고있으나, 일본당뇨병학회 8) 에서는이에추가해서 30분과 60분의검사및인슐린의동시측정을권고하고있다. 편의성을고려할때공복과당부하후 2시간검사가적절할것이나임신성당뇨병을포함하여보다정확한검사를위해 30분, 60분, 90분등의추가적인검사가필요할수있다. 9) 세계보건기구 6) 의권고안에기초하여만든경구당부하검사의구체적인방법은표 1과같다. 표 1. 경구당부하검사방법 1. 검사전적어도 3일동안평상시의활동을유지하고하루 150 g 이상의탄수화물을섭취한다. 2. 검사전날밤부터 10시간내지 14시간금식후공복혈장혈당측정을위한채혈을한다 ml 의물에희석한무수포도당 75 g이나 150 ml 의상품화된포도당용액을 5분이내에마신다. 4. 포도당을마신 2시간후에당부하후혈장혈당측정을위한채혈을한다 ( 포도당용액을마시기시작한시간을 0분으로한다 ). 5. 필요한경우당부하후 30분, 60분, 90분혈장혈당을측정할수있다. 경구당부하검사에대한각국가의당뇨병학회나국제기구의권고안은공복혈당장애가있는경우공통적으로검사를권하고있으나그구체적인내용에서는약간의차이점이있다. 미국의경우공복혈당장애를가지고있는사람이나공복혈당이정상이라할지라도임신성당뇨병을진단받았던여성처럼당뇨병의위험성이높은군에있어서는그사용을권고하고있다. 2) 영국의경우공복혈당장애가있는경우당뇨병의진단을배제하기위해권고하며, 공복혈당이유용한검사가되기어려운노인또는특정인종에있어서는이차적인검사로권고하고있다. 캐나다의경우공복혈장혈당이 mmol/l ( mg/dl) 이면서당뇨병의위험요인이 1가지이상동반된경우검사를권고하고있으며, 10) 세계당뇨병연맹에서는공복혈당이 mg/dl인경우에당뇨병의진단을위해검사를권고하며, 무작위혈당이 mg/dl인경우에는공복혈당검사를반복하거나경구당부하검사를시행하도록권고하고있다. 3,4) 세계보건기구에서는혈당검사가모호하거나임신중인경우또는역학연구시검사를권고하며, 6,7) 일본당뇨병학회에서는공복혈당이 mg/dl 사이의경계에있거나공복혈당이 mg/dl인당뇨 당뇨병의진단기준

24 02 당뇨병의진단기준 병범위에있을때검사를권고하고있다. 8) 이상각국의권고안과한국인당뇨병의특성을고려할때당뇨병의진단을위한선별검사로경구당부하검사를필요에따라시행할수있으며, 특히 1) 공복혈당장애가있는사람, 2) 공복혈당이정상이라할지라도당뇨병의위험성이높은군, 3) 공복혈당이유용한검사가되기어려운 60세이상의노인, 4) 혈당검사가모호하거나산모인경우, 5) 역학연구등에서경구당부하검사를적극적으로고려해야한다. 한편경구당부하검사는당뇨병의전단계인내당능장애를진단하는데도그유용성이있다. 내당능장애는공복혈당장애에비해적지않고, 심혈관질환이나전체사망률과의관련성도공복혈당장애보다크며, 내당능장애에대한적절한중재법이당뇨병으로의진행이나심혈관질환의발병을예방할수있음이증명되었다. 따라서, 경구당부하검사를통해당뇨병뿐만아니라내당능장애를진단하는것도임상적으로의미가있다. 이상을토대로한한국인당대사이상의분류는그림 1과같다. 그림 1. 공복혈당과당부하 2 시간혈당을기준으로한당대사이상의분류. II. 당화혈색소 (HbA1c) 당화혈색소는공복여부와상관없이검사가가능하고, 혈당상태를판단하는데편리하여널리사용되고있다. 당화혈색소는공복혈당및식후 2시간혈당과좋은상관관계를보이지만당뇨병의진단기준설정당시당화혈색소의측정법이표준화되지않았고, 측정의정확도도낮아그동안당뇨병의진단기준으로는채택되지않았다. 그러나지난 2009년국제전문가위원회 (International Expert Committee) 에서는 12

25 Treatment Guideline for Diabetes 제 1 부. 총론 당화혈색소가장기적인혈당상태를보다정확히반영하고, 당뇨병합병증의위험도와좋은상관관계를보이며, 혈당측정보다안정적이라는이유를들어 NGSP (National Glycohemoglobin Standardization Program) 에의해인증되고 DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) assay에표준화된방법을사용했을경우당화혈색소 6.5% 이상을당뇨병의새로운진단기준으로포함시킬것을권고하였으며, 11) 이진단기준은 2010년미국당뇨병학회의진료지침에반영되었다. 2) 또한당뇨병이없는흑인과백인성인 11,092명을대상으로한지역사회연구에서도당화혈색소가당뇨병발생위험과연관이있었으며, 12) 공복혈당보다심혈관질환의장기간위험발생을평가하는데있어우수한것으로나타나당뇨병진단에있어당화혈색소의사용이적절함을뒷받침해주었다. 일본당뇨병학회에서는 1995년부터당화혈색소의표준화작업을착수하였으며, 일본국가당뇨병조사 (Japan National Diabetes Survey) 를통해당화혈색소는당뇨병의선별검사로서공복혈당과동등한유효성을가지며 cut-off 값은 5.6% ( 민감도 56.5%, 특이도 95.1%) 인것으로보고하였다. 13) 현재일본당뇨병학회에서도당화혈색소 6.5% 이상을당뇨병의진단기준에포함하고있다. 8) 국내에서는 392명을대상으로경구당부하검사를실시한연구에서공복혈장혈당 126 mg/dl 이상만을당뇨병의진단기준으로하였을때전체당뇨병환자의 55.7% 만진단할수있어당뇨병의진단에당화혈색소수치도함께고려해야한다고보고하였다. 14) 이연구에서당뇨병진단예측에적절한조합으로당화혈색소 6.1% ( 민감도 81.8%, 특이도 84.9%), 공복혈장혈당 110 mg/dl ( 민감도 85.2%, 특이도 88.5%) 인것으로제시하였다. 또한당뇨병이진단되지않았으나의심되는 1,482명에서경구당부하검사를실시하여 ROC curve를분석한연구에서당뇨병진단예측의 cut-off 값은 5.95% ( 민감도 60.8%, 특이도 85.6%) 로제시된바있다. 15) 2,405명의성인을대상으로 4년간관찰한연구에서는당뇨병의진단예측에가장좋은조합으로당화혈색소 5.35% 이상과공복혈장혈당 mg/dl 이상인경우로보고하였다. 16) 2004년부터 2007년까지전라북도남원시에거주하는 45-74세주민을대상으로심뇌혈관질환, 골다공증, 인지기능저하등만성질환의원인을밝히기위해시행한전향적코호트연구를바탕으로 8,710명에게서각각공복혈당 126 mg/dl 이상과당화혈색소 6.5% 이상을기준으로당뇨병진단을평가한일치도 (Cohen's kappa coefficient) 는 0.50이었으며, 여성이남성보다일치도가더높았다. 17) 연령을층화하여일치도를비교한결과, 60세미만에서는남성에서 0.49, 여성에서 0.58였으며, 60세이상에서는두진단기준간성별에따른일치도의차이는없었다. 현재미국 2) 과일본 8) 에서당화혈색소를당뇨병의진단기준에포함하고있으며, 당화혈색소가당뇨병발생위험과연관이있고, 13,15,16) 공복혈당보다심혈관질환의장기간위험발생을평가하는데있어우수하다는점, 12) 그리고국내연구에서도당화혈색소와공복혈당간의일치도가확인된연구가있으므로 17) 당화혈색소를당뇨병의진단기준에포함시키는것이적절할것이다 당뇨병의진단기준

26 02 당뇨병의진단기준 참고문헌 1. Oh JY, Lim S, Kim DJ, Kim NH, Kim DJ, Moon SD, Jang HC, Cho YM, Song KH, Park KS: The diagnosis of diabetes mellitus in Korea: a pooled analysis of four community-based cohort studies. Diabetic Med 24: , American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes Diabetes Care 33:S11-S61, Global Guideline for Type 2 Diabetes, International Diabetes Federation, Guide to the Classification of Diabetes. Type 2 Diabetes Practical Targets and Treatments, International Diabetes Federation, Western Pacific Region, Ryu S, Shin H, Chang Y, Sung KC, Song J, Lee SJ: Should the lower limit of impaired fasting glucose be reduced from 110 mg/dl in Korea? Metabolism 55: , Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications Report of a WHO Consultation, WHO, Screening for Type 2 Diabetes, Report of a WHO and IDF Meeting. WHO, Treatment Guide for Diabetes, Japan Diabetes Society, Ito C, Maeda R, Ishida S, Sasaki H, Harada H: Correlation among fasting plasma glucose, two-hour plasma glucose levels in OGTT and HbA1c. Diabetes Res Clin Pract 50: , Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee: Definition, Classification and Diagnosis of Diabetes and Other Dysglycemic Categories. Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes 32:S10-S13, International Expert Committee: International Expert Committee report on the role of the A1C assay in the diagnosis of diabetes. Diabetes Care 32: , Selvin E, Steffes MW, Zhu H, Matsushita K, Wagenknecht L, Pankow J, Coresh J, Brancati FL: Glycated hemoglobin, diabetes, and cardiovascular risk in nondiabetic adults. N Engl J Med 362: , Nakagami T, Tominaga M, Nishimura R, Yoshiike N, Daimon M, Oizumi T, Tajima N: Is the measurement of glycated hemoglobin A1c alone an efficient screening test for undiagnosed diabetes? Japan National Diabetes Survey. Diabetes Res Clin Pract 76: , Kim KS, Kim SK, Lee YK, Park SW, Cho YW: Diagnostic value of glycated haemoglobin (HbA1c) for the early detection of diabetes in high-risk subjects. Diabet Med 25: , 배지철, 이은정, 최은숙, 김지훈, 김원준, 유승현, 박세은, 박철영, 이원영, 오기원, 박성우, 김선우 : 서울의한대학병원에서당뇨병을예측하는당화혈색소값의분석. Korean Diabetes J 33: , 이찬희, 장우진, 정현희, 김현정, 박상현, 문준성, 이지은, 윤지성, 천경아, 원규장, 조인호, 이형우 : 한국성인에서제 2 형당뇨병의예측인자로서공복혈장혈당과당화혈색소의조합. Korean Diabetes J 33: , 윤우준, 신민호, 권순석, 박경수, 이영훈, 남해성, 정슬기, 윤용운, 최진수 : 공복혈당과당화혈색소에의한당뇨병진단비교. J Prev Med Public Health 43: ,

27 제 1 부총론 03 임신성당뇨병의진단기준

28 03 임신성당뇨병의진단기준 권고안 I. 선별검사 1. 모든산모는첫산전방문시에공복혈당, 무작위혈당, 혹은당화혈색소측정을통해기왕의당뇨병여부에대한검사를하는것이좋다. [E] 2. 이전에당뇨병이나임신성당뇨병으로진단받지않은산모는임신 주에 2시간 75 g 경구당부하검사를시행할수있다 (1단계접근법, one step approach). [E] 3. 기존의 2단계접근법 (two step approach) 를이용할경우는 50 g 당부하 1시간후혈당 140 mg/dl 이상 ( 고위험산모의경우, 130 mg/dl) 이면선별검사양성으로판정하여 100 g 경구당부하검사시행을고려한다. [E] II. 진단기준 1. 첫번째산전방문검사시다음중하나이상을만족하면기왕의당뇨병이있는것으로진단한다. [E] 1-1. 공복혈장혈당 126 mg/dl 1-2. 무작위혈장혈당 200 mg/dl 1-3. 당화혈색소 6.5% 2. 임신 주사이에시행한 2시간 75 g 경구당부하검사결과다음중하나이상을만족하는경우임신성당뇨병으로진단할수있다. [E] 2-1. 공복혈장혈당 92 mg/dl 2-2. 당부하 1시간후혈장혈당 180 mg/dl 2-3. 당부하 2시간후혈장혈당 153 mg/dl 3. 기존의 2단계접근법으로 100 g 경구당부하검사를시행한경우는다음기준중두가지이상을만족하는경우임신성당뇨병으로진단한다. [E] 3-1. 공복혈장혈당 95 mg/dl 3-2. 당부하 1시간후혈장혈당 180 mg/dl 3-3. 당부하 2시간후혈장혈당 155 mg/dl 3-4. 당부하 3시간후혈장혈당 140 mg/dl 16

29 Treatment Guideline for Diabetes 제 1 부. 총론 배경 임신성당뇨병은임신과관련된합병증으로 3-14% 에서발생하며, 임신중에발생하는가장흔한내과적합병증의하나이다. 1,2) 임신성당뇨병은임신성고혈압, 분만시손상, 난산, 산모의당뇨병발생과관련이있고거대아, 신생아저혈당, 신생아골절및신경손상등주산기합병증등을유발하며장기적으로는자녀의비만과당뇨병의위험을증가시킨다고알려져있다. 3,4) 임신성당뇨병을진단하고치료함으로써위와같은주산기합병증을감소시킬수있는가에대한자료가많지않았지만, 최근의무작위임상시험에서임신성당뇨병을치료함으로써주산기이환율이감소된다는것이증명되었다. 5,6) 그러나아직까지도임신성당뇨병의선별검사와진단기준에대하여논란이계속되고있다. 임신성당뇨병은임신중에처음시작되었거나발견되는당불내성 (carbohydrate intolerance) 으로정의되어왔으나, 4,7) 2010년 International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) Consensus Panel 보고서에서는첫산전방문시에발견되는당뇨병은임신성당뇨병이아닌기왕의당뇨병으로규정하였다. 8) 임신성당뇨병의선별검사로는임신 24-28주에 2시간 75 g 경구당부하검사가추천된다. 임신성당뇨병의진단은공복혈당 92 mg/dl 이상, 1시간혈당 180 mg/dl 이상, 2시간혈당 153 mg/dl 이상중하나만만족하면된다. 8) 이는 HAPO 연구결과, 산모의높은혈당치와합병증발생의위험도가특정한한계치없이연속적인상관관계에있음이반영된것이다. 새로운진단기준은신생아체중 > 90th percentile, 제대혈 C-peptide > 90th percentile, 체지방률 > 90th percentile의위험도를평균혈당군에비해 1.75배증가시키는수치로결정된것이다. 8,9) 기존의임신성당뇨병의진단은 1단계접근법과 2단계접근법이혼용되어왔으며선별검사의고위험군만을선택하는선택적선별검사 (selective screening) 와모든임신부에서시행하는일반적선별검사 (universal screening) 로양분되어있었는데, 3,7,10) 2010 IADPSG 보고서에서모든임산부를대상으로하는 1단계접근법으로통일된것이다. 하지만 IADPSG에서제시하고있는기준에대한국내연구자료가아직까지없는실정이므로추후연구자료가축적되어검증될때까지는기존의 2단계접근법과 Carpenter-Coustan 진단기준 (100 g 경구당부하검사를시행하여, 공복, 1시간, 2시간, 3시간의기준치 95 mg/dl, 180 mg/dl, 155 mg/dl, 140 mg/dl 중에서둘이상을만족하는경우 ) 을이용할수도있겠다. 7,10-12) 참고문헌 1. Jang HC, Cho N, Jung KB, Oh KS, Dooley SL, Metzger BE: Screening for gestational diabetes mellitus in Korea. Int J Gynecol Obstet 51: , American Diabetes Association Position statement: Gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 26(Suppl. 1):S103-S105, Jang HC, Cho NH, Min YK, Han IK, Jung KB, Metzger BE: Increased macrosomia and perinatal morbidity independent of maternal obesity and advanced age in Korean women with GDM. Diabetes Care 20: , Metzger BE, Organizing Committee: Summary and recommendations of the Third International Workshop-Conference on 임신성당뇨병의진단기준

30 03 임신성당뇨병의진단기준 Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care 30(Suppl 2):S197-S201, Crowther CA, Hiller JE, Moss JR, McPhee AJ, Jeffries WS, Robinson JS: Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. N Engl J Med 352: , Landon MB, Spong CY, Thom E, Carpenter MW, Ramin SM, Casey B, Wapner RJ, Varner MW, Rouse DJ, Thorp JM Jr, Sciscione A, Catalano P, Harper M, Saade G, Lain KY, Sorokin Y, Peaceman AM, Tolosa JE, Anderson GB; Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network: A multicenter, randomized trial of treatment for mild gestational diabetes. N Engl J Med 361: , Metzger BE, Buchanan TA, Coustan DR, De Leiva A, Dunger DB, Hadden DR, Hod M, Kitzmiller JL, Kjos SL, Oats JN, Pettitt DJ, Sacks DA, Zoupas C: Summary and recommendations of the Fifth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care 30(Suppl 2):S251-S260, International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel: International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Recommendations on the Diagnosis and Classification of Hyperglycemia in Pregnancy. Diabetes Care 33: , The HAPO Study Cooperative Research Group: Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 358: , 대한당뇨병학회 : 당뇨병진료지침, 대한당뇨병학회, Sermer M, Naylor CD, Farine D, Kenshole AB, Ritchie JWK, Gare DJ, Cohen HR, Mcarthur K, Holzapfei S, Biringer A: The Toronto Tri-Hospital Gestational Diabetes Project. Diabetes Care 21(Suppl. 2):33-42, 장학철, 조영민, 박경수, 김성연, 이홍규, 김문영, 양재혁, 신손문 : 새로운진단기준에따른한국인임신성당뇨병임신부의임신결과. 당뇨병 28: ,

31 제 1 부총론 04 당뇨병의분류

32 04 당뇨병의분류 권고안 I. 제1 형당뇨병 췌장베타세포파괴에의한인슐린결핍으로발생한당뇨병 1. 면역매개성 2. 특발성 II. 제 2 형당뇨병 인슐린분비및작용의결함에의해발생한당뇨병 III. 기타당뇨병 1. 베타세포기능의유전적결함염색체 12번, HNF-1α (MODY3), 염색체 7번, 글루코키나아제 (MODY2), 염색체 20번, HNF-4 α (MODY1), 염색체 13번, IPF-1 (MODY4), 염색체 17번, HNF-1 β (MODY5), 염색체 2번, NeuroD1 (MODY6), 미토콘드리아 DNA, 기타 2. 인슐린작용의유전적결함 A형인슐린저항성, 요정증 (leprechaunism), Rabson-Mendenhall 증후군, 지방위축성당뇨병기타 3. 췌장외분비기능장애췌장염, 외상 / 췌장절제술, 종양, 낭성섬유증, 혈색소침착증, 섬유결석형췌장성당뇨병 4. 내분비질환말단비대증, 쿠싱증후군, 글루카곤분비선종, 갈색세포종, 갑상선과다증, 소마토스타틴분비선종, 알도스테론분비선종, 기타 20

33 Treatment Guideline for Diabetes 제 1 부. 총론 5. 간질환만성간염, 간경화 6. 약물유발살서제 (vacor), 펜타미딘 (pentamidine), 글루코코르티코이드, 니코틴산, 갑상선호르몬, 디아족사이드 (diazoxide), 베타아드레날린성촉진제, 티아지드, 딜란틴, 알파-인터페론, 비정형항정신병약물 (olanzapine, clozapine, risperidone 등 ), 기타 7. 감염선천성풍진, 거대세포바이러스, 기타 8. 드문형태의면역매개당뇨병근육강직 (stiff-man) 증후군, 항인슐린수용체항체, 기타 9. 당뇨병과동반될수있는기타유전적증후군다운증후군, 클라인펠터증후군, 터너증후군, Wolfram 증후군, Friendreich 운동실조증, Huntington 무도병, Laurence-Moon-Biedl 증후군, 근육긴장퇴행위축, 포르피린증, Prader-Willi 증후군, 기타 IV. 임신성당뇨병 ( 임신중진단된당뇨병 ) 배경 미국당뇨병학회 (ADA) 의 당뇨병의진단및분류에관한전문위원회 는 1997년당뇨병의새로운분류를발표하였으며, 1999년세계보건기구 (WHO) 에서도같은분류를하였다. 1997년 ADA 및 1999년 WHO 분류에서는전에사용되던 IDDM 및 NIDDM이병인보다는치료법에근거한분류로혼란을가져올수있으므로삭제되었고, 제1형 (type 1) 당뇨병및제2형 (type 2) 당뇨병으로사용하게되었다. 제1형당뇨병은췌장베타세포의파괴와이에따른인슐린결핍을특징으로하며, 자가항체의유무에따라면역매개성당뇨병과특발성당뇨병으로구분된다. 제2형당뇨병은인슐린저항성과상대적인슐린부족을특징으로한다. 단백질결핍이직접적으로당뇨병을유발한다는명확한증거의부재로 영양실조성당뇨병 은삭제되었고, 그중하나로분류되었던 섬유결석형췌장성당뇨병 (fibrocalculous pancreatic diabetes) 은췌장외분비질환에의한당뇨병으로재분류되었다 당뇨병의분류

34 04 당뇨병의분류 2010년미국당뇨병학회의진료지침에서당뇨병의분류는변동이없으며, 1) 2008년 Canadian Diabetes Association 및 2005년 IDF-WPR (Western Pacific Region) 에서도같은분류체계를이용하고있다. 2-5) 새로운분류에서는임상단계 (clinical stages) 와원인에따른유형을포함하고있다. 모든환자들은원인에상관없이임상단계 ( 정상, 내당능장애, 당뇨병 ) 에따라구분될수있으며, 질병경과에따라임상단계가변화될수있다. 지금까지발표된각국의권고안에서당뇨병병형분류의큰차이가없으며, 현시점에서는우리나라고유의병형분류를위한근거자료가충분하지않은상황이므로, 위와같이 ADA 및 WHO 의병형분류를그대로사용하는것이바람직할것이다. 2002년보고된일본 The Committee of the Japan Diabetes Society (JDS) 의권고안에서도크게차이가없는분류를하고있으나간질환 ( 간염, 간경화 ) 에서내당능장애가흔하게발생 (12-40%) 한다는결과를바탕으로기타당뇨병에간질환을추가하고있다. 국내에서도만성간질환에서당뇨병의유병률이 15-30% 로증가됨이보고되어있으므로 6) 간질환을추가하는것이바람직할것이다. 국외및국내에서비정형항정신병약물에의한당뇨병발생이보고되었으므로, 7) 약물유발당뇨병에서비정형항정신병약물 (olanzapine, clozapine, risperidone 등 ) 을포함하였다. 제1형과제2형당뇨병분류를위해자가항체 ( 항GAD 항체, 인슐린자가항체, 췌장소도세포자가항체등 ) 및 insulin, C-peptide 측정이도움이될수있다. 여러국내연구에서공복 C-peptide가 0.2 nmol/l (0.6 ng/dl) 미만인경우제1형당뇨병으로, nmol/l ( ng/ml) 이상인경우제2형당뇨병으로분류되었다. 자가항체가양성인경우면역매개성제1형당뇨병의가능성이높으나, 우리나라제2형당뇨병환자에서도항 GAD 항체양성률은 4-25% 로다양하게보고되어있는데, 이들에서는인슐린치료를하게될가능성이높은것으로알려져있다. 8-11) 서서히진행되는자가면역기전에의한당뇨병을 latent autoimmune diabetes in adults (LADA) 라고하여급속히진행되는제1형당뇨병과구분한다. 12) 우리나라는발병당시병형결정이어려운비전형적인당뇨병이다수존재한다고알려져있다. 13) 진단시병형이뚜렷하지않은경우잠정적인분류를하고, 이후임상경과및 C-peptide와자가항체의추적관찰을통해재평가할수있다. 참고문헌 1. American Diabetes Association: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 33(Supple.1):S62-S69, Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee: Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes 32(Suppl.1): S1-S Alberti KGMM, Zimmet PZ: Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation. Diabetic Medicine 15: , Report of a WHO/IDF Consultation: Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia, International Diabetes Federation Clinical Guidelines Task Force: Global Guideline for Type 2 Diabetes, 노현정, 최병주, 홍성관, 안상훈, 서일, 한광협, 이현철 : 만성간질환에서당뇨병의유병률. 대한내과학회지 57: , 이승희, 이금호, 김은아, 홍성빈, 남문석, 김용성 : 비정형항정신병약물에의해유발된당뇨병성케톤산증 2예. 당뇨병 29: , 22

35 Treatment Guideline for Diabetes 제 1 부. 총론 김홍규, 김진엽, 박중열, 유빈, 박영서, 이기업, 김기수 : 젊은연령에서발생한당뇨병의병형분류. 당뇨병 19: , 이기업, 류진숙, 김용태, 송영기, 김기수, 이문호 : 혈청 C-peptide 치와비만도에의한한국인당뇨병의병형분류. 대한내과학회지 42: , 박미나, 강양일, 전숙, 오승준, 우정택, 김성운, 김진우, 김영설 : 젊은당뇨병환자의원인에따른병형과임상적특징및경과. 당뇨병 30: , 김철식, 박진아, 조민호, 박종숙, 남주영, 김똘미, 안철우, 차봉수, 임승길, 김경래, 이현철 : 비만하지않은한국인성인제 2 형당뇨병환자의항 GAD 항체양성률과항체유무에따른임상적, 생화학적특성. 당뇨병 28:66-74, Tuomi T, Groop LC, Zimmet PZ, Rowley MJ, Knowles W, Mackay IR: Antibodies to glutamic acid decarboxylase reveal latent autoimmune diabetes mellitus in adults with a non insulin depenent onset of disease. Diabetes 42: , 김현수, 안철우, 권진욱, 장경희, 박석원, 남수연, 남재현, 송영득, 임승길, 김경래, 이현철, 김덕희, 허갑범 : 젊은연령에서발병한당뇨병환자의임상및면역유전학적특징과기저 C- 펩타이드의추적관찰. 당뇨병 23: , 당뇨병의분류

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37 제 1 부총론 05 당뇨병의예방

38 05 당뇨병의예방 권고안 1. 당뇨병발생의위험이높은군 ( 내당능장애 [A], 공복혈당장애 [E] 또는두가지모두있는경우 ) 에서생활습관개선 ( 체중감소와운동 ) 을통해당뇨병발생을감소시킬수있다. 2. 내당능장애및공복혈당장애에서체중감소뿐만아니라철저하게생활습관을개선시키고유지하도록적극적으로조언해야한다. [A] 3. 목표체중은최초체중의 5-10% 감소를목표로하고, 적어도일주일에 150 분이상중등도강도의운동을시행해야한다. [A] 4. 당뇨병의고위험군상태에서당뇨병이발생하였는지를진단하기위한검사는적어도매년시행하는것이좋다. [E] 5. 당뇨병고위험군의조기발견과함께당뇨병의선별검사에관심을기울이고, 학회및정부는당뇨병예방사업을위해노력한다. [E] 배경 I. 생활습관의변화 (lifestyle modification) Diabetes Prevention Program (DPP) 연구에서는체질량지수가 24 kg/m 2 이상인내당능장애와공복혈당장애군에서생활습관 ( 운동및식사요법 ) 의변화를통해당뇨병발생을성공적으로감소시켰다. 1) 7% 이상의체중감량에도달하고매주 150분이상중등도의운동을지속하도록했을때 3년관찰기간동안당뇨병발생이대조군에비하여 58% 감소하였다. Finnish Diabetes Prevention (DPS) 연구에서는체질량지수가 25 kg/m 2 이상인내당능장애군에서체중감량을기저체중의 5% 이상, 지방섭취감소, 섬유, 채소등의식단, 빠르게걷기와같은중등도의운동을매일 30분이상시행하였다. 2) 이연구에서철저한생활습관의유지와당뇨병발생의감소와는직접적인관련이있었는데 3.2년관찰동안당뇨병발생이 58% 감소하였다. Da Qing Diabetes Prevention 연구 (CDQPS) 에서는내당능장애환자를식사요법, 운동또는두가지모두를시행한군을 6년간관찰한결과당뇨병발생이 68% 인대조군에비해운동 (41%) 또는식사요법 (48%), 운동과식사요법을모두시행한군 (46%) 에서당뇨병발생이감소하였다. 3) 위세가지연구모두 Intervention이종료된후에도당뇨병발생의예방효과는최소 3년부터 10년이상까지지속되었다 ) II. 당뇨병예방을위한약물치료소개 현재까지당뇨병예방을목적으로 FDA 로부터승인된약제는없다. 그러나여러연구에서 metformin, 26

39 Treatment Guideline for Diabetes 제 1 부. 총론 acarbose, orlistat, rosiglitazone 과같은약제가당뇨병발생의고위험군 ( 공복혈당장애, 내당능장애, 또는모두 ) 에서당뇨병발생을의미있게지연또는예방하였다. 6-10) 그러나이들약제모두는소수의환자에서다양한정도의부작용을유발하였다. 약물치료는 metformin을제외하고는비용이많이들고, 중등도이하의불편감에서부터심각한심혈관질환까지부작용이발생한다. 따라서당뇨병발생의고위험군에서는일차적으로정상체중을유지하고정기적으로운동하도록권장해야한다. 부작용과비용문제로인해당뇨병예방을위해생활습관개선을대체할목적으로약물로치료하는것의근거는부족하다. 비용효과면에서유일하게당뇨병예방목적의약물치료로 Metformin이추천되고있으며, 내당능장애와공복혈당장애가비만한환자에서추가위험인자가있는경우, 특히 60세미만이고체질량지수 35 kg/m 2 이상에서가장효과가있는것으로보고되었다. 표 1. Randomized Controlled Trials that aimed to prevent diabetes by lifestyle modification 연구대상 Intervention 결과 Finnish Diabetes Prevention study (DPS) 2) 내당능장애가있는중년의과체중환자 (522 명 ) 생활습관개선 (5% 이상의체중감소, 식사요법, 매일 30 분이상운동 ) 평균 3.2 년관찰동안당뇨병발생이 58% 감소함 Diabetes Prevention Program (DPP) 1) 과체중, 내당능장애및공복혈당장애 (3,234 명 ) 생활습관개선 (7% 체중감량, 매주 150 분이상중등도강도의운동, 식사요법 ), 약물치료군 (metformin 850 mg bid), 대조군 평균 2.8 년관찰동안당뇨병발생은대조군에비해생활습관변화군에서 58%, metformin 군에서 31% 감소함. Da Qing study 3) 내당능장애 (577 명 ) 네군으로분류 : 대조군, 식사요법만, 식사와운동요법병행, 운동요법만 평균 6 년관찰동안당뇨병발생은대조군 68%, 식사군 48%, 운동군 41%, 식사와운동군 46% Japanese Trial in IGT males 7) 내당능장애환자 (458 명 ) 식사와운동요법 ( 매일 30 분이상 ) 으로체질량지수목표를대조군은 24.0 이하, 치료군은 22.0 이하로 4 년관찰후당뇨병발생위험이치료군에서 67.4% 감소함 Indian Diabetes Prevention Programme 8,9) 내당능장애인 Asian Indian (531 명 ) 네군으로분류 : 대조군, 생활습관개선군, Metformin 500 mg/day, 생활습관개선 + metformin 군 3 년관찰후당뇨병발생은각각 55.0, 39.3, 40.5, 39.5% 당뇨병의예방

40 05 당뇨병의예방 Table 2. Randomized Controlled Trials that aimed to prevent diabetes by pharmacological intervention 약제연구대상결과 Diabetes Prevention Metformin (850 mg) 1) Program (DPP) (2,155명) Finnish 연구보다더젊고비만한내당능장애환자 평균 2.8 년관찰동안당뇨병발생은대조군에비해 metformin 군에서 31% 감소시킴 Indian Diabetes Metformin (500 mg) 8) Prevention Program (IDPP) (269명) Rosiglitazone DREAM study (8 mg) 11) (5,269 명 ) Acarbose STOP-NIDDM trial (100 mg tid) 12) (1,419명 ) 내당능장애환자 공복혈당장애또는내당능장애환자 내당능장애환자 약 3 년관찰동안대조군에비하여당뇨병발생위험이각각 28.5%, 26.4%, 28.2% 감소 3 년관찰동안당뇨병과사망의발생위험이 60% 감소 평균 3.3 년관찰동안당뇨병진행을 25% 감소시킴 Orlistat (120 mg tid) 14) XENDOS (XENical in the Prevention of Diabetes in Obese subjects) (3,277 명 ) 내당능장애가있는비만환자 (BMI > 30 kg/m 2 ) 4 년관찰후당뇨병발생위험이치료군에서 37% 감소 Voglibose Voglibose Ph-3 (0.2 mg) 13) (1,780 명 ) 내당능장애 3 년관찰동안당뇨병진행을 40% 감소시킴 참고문헌 1. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM, Walker EA, Nathan DM; Diabetes Prevention Program Research Group: Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 7;346: , Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, Valle TT, Hamalainen H, Ilanne-Parikka P, Keinanen-Kiukaanniemi S, Laakso M, Louheranta A, Rastas M, Salminen V, Uusitupa M; Finnish Diabetes Prevention Study Group: Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 3;344: , Pan XR, Li GW, Hu YH, Wang JX, Yang WY, An ZX, Hu ZX, Lin J, Xiao JZ, Cao HB, Liu PA, Jiang XG, Jiang YY, Wang JP, Zheng H, Zhang H, Bennett PH, Howard BV: Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance. The Da Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care 20: , Diabetes Prevention Program Research Group, Knowler WC, Fowler SE, Hamman RF, Christophi CA, Hoffman HJ, Brenneman AT, Brown-Friday JO, Goldberg R, Venditti E, Nathan DM: 10-year follow-up of diabetes incidence and weight loss in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet 374: , Li G, Zhang P, Wang J, Gregg EW, Yang W, Gong Q, Li H, Li H, Jiang Y, An Y, Shuai Y, Zhang B, Zhang J, Thompson TJ, Gerzoff RB, Roglic G, Hu Y, Bennett PH: The long-term effect of lifestyle interventions to prevent diabetes in the China Da Qing Diabetes Prevention Study: a 20-year follow-up study. Lancet 371: , Lindström J, Ilanne-Parikka P, Peltonen M, Aunola S, Eriksson JG, Hemiö K, Hämäläinen H, Härkönen P, Keinänen- Kiukaanniemi S, Laakso M, Louheranta A, Mannelin M, Paturi M, Sundvall J, Valle TT, Uusitupa M, Tuomilehto J; Finnish 28

41 Treatment Guideline for Diabetes 제 1 부. 총론 Diabetes Prevention Study Group: Sustained reduction in the incidence of type 2 diabetes by lifestyle intervention: follow-up of the Finnish Diabetes Prevention Study. Lancet 368: , Kosaka K, Noda M, Kuzuya T: Prevention of type 2 diabetes by lifestyle intervention: a Japanese trial in IGT males. Diabetes Res Clin Pract 67: , Ramachandran A, Snehalatha C, Mary S, Mukesh B, Bhaskar AD, Vijay V; Indian Diabetes Prevention Programme (IDPP): The Indian Diabetes Prevention Programme shows that lifestyle modification and metformin prevent type 2 diabetes in Asian Indian subjects with impaired glucose tolerance (IDPP-1). Diabetologia 49: , Ramachandran A, Snehalatha C, Yamuna A, Mary S, Ping Z: Cost-effectiveness of the interventions in the primary prevention of diabetes among Asian Indians: within-trial results of the Indian Diabetes Prevention Programme (IDPP). Diabetes Care 30: , American Diabetes Association: Standards of Medical care in Diabetes. Diabetes Care 33(Suppl. 1): S11-S61, DREAM (Diabetes REduction Assessment with ramipril and rosiglitazone Medication) Trial Investigators, Gerstein HC, Yusuf S, Bosch J, Pogue J, Sheridan P, Dinccag N, Hanefeld M, Hoogwerf B, Laakso M, Mohan V, Shaw J, Zinman B, Holman RR: Effect of rosiglitazone on the frequency of diabetes in patients with impaired glucose tolerance or impaired fasting glucose: a randomised controlled trial. Lancet 23;368: , Chiasson JL, Josse RG, Gomis R, Hanefeld M, Karasik A, Laakso M; STOP-NIDDM Trial Research Group: Acarbose for prevention of type 2 diabetes mellitus: the STOP-NIDDM randomised trial. Lancet 15;359: , Kawamori R, Tajima N, Iwamoto Y, Kashiwagi A, Shimamoto K, Kaku K; Voglibose Ph-3 Study Group: Voglibose for prevention of type 2 diabetes mellitus: a randomised, double-blind trial in Japanese individuals with impaired glucose tolerance. Lancet 373: , Torgerson JS, Hauptman J, Boldrin MN, Sjöström L: XENical in the prevention of diabetes in obese subjects (XENDOS) study: a randomized study of orlistat as an adjunct to lifestyle changes for the prevention of type 2 diabetes in obese patients. Diabetes Care 27: , 당뇨병의예방

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43 제 1 부총론 06 대사증후군의진단기준

44 06 대사증후군의진단기준 권고안 1. 대사증후군은인슐린저항성을기반으로하며, 비만, 고혈당, 고혈압, 이상지질혈증등을총체적으로아우르는개념이다. [A] 2. 대사증후군이갖는임상적의미는대사증후군자체가심혈관질환으로인한이환율과사망률을증가시킬뿐만아니라, 여러대사질환과심혈관질환의위험성에대한높은예측률을가지고있기때문이다. [A] 3. 진단기준은복부비만을필수요소로하며, 2001 년에 National Cholesterol Education Program Adult Treatment (NCEP) Panel III에서제시된진단기준에는서양인은남자 102 cm 이상, 여자는 88 cm 이상으로정의하였고, 이에상응하는동양인의기준은남자 90 cm 이상, 여자 80 cm 이상으로제시되었다. [B] 배경 대사증후군은흔히당뇨병, 고혈압, 비만, 동맥경화, 고지혈증, 심혈관질환등을총체적으로지칭하는개념이다. 1) 이러한대사증후군의중심에는인슐린저항성이있으며, 인슐린저항성이야말로대사증후군의핵심이되는항목이다. 초창기 Reaven 박사가처음이러한개념을주창할때에는인슐린저항성증후군 (insulin resistance syndrome) 이라고명명하고이후, X 증후군 (syndrome X) 또는이상대사증후군 (dysmetabolic syndrome) 등으로불리다가최근에는대사증후군으로널리사용되고있다. 대사증후군의개념또한명칭이변함에따라의미도조금씩변화하였다. I. 대사증후군의진단기준대사증후군의진단기준에있어서도더많은변화가있었다. 1988년 Reaven은미국당뇨병학회 Banting Lecture에서인슐린저항성이대사증후군의공통분모라는설을제시하면서 X 증후군이라고명명하였고, DeFronzo와 Haffner 등은대사질환의공통된결함을강조하여인슐린저항성증후군이라는용어를사용하였다. 1-4) Kaplan는이런대사적특성이향후미치는영향을강조하여 Deadly Quartet ( 남성형비만, 내당능장애, 고지혈증, 고혈압 ) 라는용어를제시하기도하였다. 5) 즉, 1988년 Reaven에의해인슐린저항성과고혈압, 이상지질혈증, 내당능장애및복부비만과의개념이처음제시된것을바탕으로 1999년에세계보건기구 (WHO) 에서대사증후군에대한정의를처음으로제시하였다 ( 표 1). 6) 32

45 Treatment Guideline for Diabetes 제 1 부. 총론 표 1. 세계보건기구의대사증후군진단기준 (1999) 1. Impaired glucose regulation (IGT or IFG) or diabetes, OR 2. Insulin resistance (under hyperinsulinemic euglycemic conditions, glucose uptake < lowest quartile for background population) Together with 2 or more of these components: 3. Arterial pressure ( 140/90 mm Hg) 4. Plasma triglycerides (150 mg/dl) and/or ß HDL cholesterol (35 mg/dl men; 39 mg/dl women) 5. Central obesity (M: WHR > 0.90; F: WHR > 0.85) and/or BMI > 30 kg/m 2 6. Microalbuminuria (urinary AER 20 mg/min or alb/cr 30 mg/g) 그러나대사증후군의진단에필수적인항목인인슐린저항성을평가하는것이매우어렵기때문에 WHO 진단기준은널리사용되지못하였다. 이어 2001년에는 National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III) 에서새로운진단기준을제시하였다 ( 표 2). 7) 표 2. National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III의대사증후군진단기준 (2001) Risk factor Abdominal Obesity Men Women Triglycerides HDL cholesterol Men Women Blood pressure Fasting glucose * 3 or more of these components. Defining Level Waist Circumference > 102 cm (90 cm) > 88 cm (80 cm) 150 mg/dl < 40 mg/dl < 50 mg/dl 130/85 mm Hg or medication 110 mg/dl 이진단기준에는인슐린저항성에대한개념이빠지고, 혈압의기준을낮추었으며, 허리둘레를진단기준에넣었다. 이는 WHO 진단기준의문제점을보완한것으로비교적적용하기쉬운장점이있어세계여러나라에서널리사용되기시작하였다. 그러나인슐린저항성개념자체를제외하여, 여러학자들로부터문제점으로지적받았다. 물론복부비만이인슐린저항성과밀접한관련이있지만초기에제시되었던인슐린저항성증후군의개념과는다소거리가있다고볼수있다. 또한허리둘레에기준에대한논란이 대사증후군의진단기준

46 06 대사증후군의진단기준 지금도끊이지않고있다. 2001년에제시된진단기준에는서양인은남자 102 cm 이상, 여자는 88 cm 이상으로정의하였고, 이에상응하는동양인의기준은남자 90 cm 이상, 여자 80 cm 이상으로제시되었다. 하지만일본경우이러한수치가자국인들에게는맞지않는다는연구보고를하면서특이하게도남자 85 cm 이상, 여자 90 cm 이상인여자에게서더높은진단기준을제시하였다. 우리나라도여자의 80 cm 기준이너무낮다는보고들이있어최근에는 85 cm를복부비만의기준으로정의하려는움직임이있다. 2005년에는세계당뇨병연맹 (International Diabetes Federation, IDF) 에서 NCEP-ATPIII 기준을약간변형하여대사증후군의새로운진단기준을제시하였다 ( 표 3). 8) 표 3. 세계당뇨병연맹 (International Diabetes Federation) 의대사증후군진단기준 (2005) Similar to the AHA/NHLBI except required waist circumference and lower thresholds for abdominal obesity High waist circumference Plus any two of Triglycerides ( 1.7 mmol/l [150 mg/dl]) HDL cholesterol Men < 1.0 mmol/l (40 mg/dl) Women < 1.3 mmol/l (50 mg/dl) Blood pressure 130 / > 85 mm Hg FPG ( 5.6 mmol/l [100 mg/dl]), or diabetes IDF에서는되도록인슐린저항성이라는개념에충실하도록복부비만기준을필수항목으로넣었으며, 나머지고중성지방혈증, 저HDL콜레스테롤혈증, 고혈압, 고혈당네가지중두가지항목이상에해당되면대사증후군으로정의하였다. 같은해미국심장학회 (American Heart Association, AHA) 에서도대사증후군의정의를제시하였는데 IDF와상당히유사하였다. 9) AHA 정의는허리둘레의기준을인종별로달리정의한것이특징이라고할수있겠다. 여기에서도일본의경우허리둘레의기준이남자 85 cm, 여자 90 cm 이상으로되어있고, 우리나라의경우는아예빠져있다. 이에우리나라도많은연구를통하여조속히우리고유의복부비만의기준을제시하는것이절실하다. 이렇듯많은기관및단체에서대사증후군을새롭게정의하려고하는것은대사증후군자체가심혈관질환으로인한이환율과사망률을증가시킬뿐만아니라, 여러대사질환과심혈관질환의위험성에대한높은예측률을가지고있다는중요성때문이다. 물론여러연구에서어떠한진단기준이각질병의발생을예측하는데가장좋다는결과들이제시된바있으나, 아직뚜렷이결론이난상태는아니다. 하지만서로 34

47 Treatment Guideline for Diabetes 제 1 부. 총론 다른대사증후군에대한정의는사용하는연구자들마다혼돈을가져올수있으며, 이는당뇨병및심혈관질환의위험인자들과의연관성에대해연구에서도제한점이되고있다. 또한, 각기다른대사증후군의정의를각나라 ( 인종 ) 마다적용하는데어려움이있어이에대한효용성도제기되고있다. II. 한국인대사증후군의진단기준아직우리나라사람을대상으로대사증후군에대한정확한진단기준이제시되지못하고있다. 그간여러유관기관에서합일점에도달하고자회의를하였으나, 여자에서의허리둘레 80 cm가너무낮게정해졌다는것에는일치를보았으나, 어느수준으로정할지에대해서는아직결정되지못하였다. 대한비만학회에서단면적분석을통하여 85 cm가적절하다고제시하였으나, 다른학회에서이를다받아들이지않고있는실정이다. 이에당뇨병학회대사증후군소연구회에서는현재가장널리쓰이고있는 NCEP-ATPIII 진단기준을이용하기를권고한다. 다만허리둘레기준은향후전향적인연구를통해서새로이정해질수있다는점을고려하여야한다. 표 4. 한국인대사증후군의진단권고안 Risk factor Abdominal Obesity Men Women Triglycerides HDL cholesterol Men Women Blood pressure Fasting glucose Defining Level Waist Circumference > 90 cm > 80 cm * 150 mg/dl 3 or more of these components are needed to define metabolic syndrome. * Waist circumference cutoff point for women can be redefined. < 40 mg/dl < 50 mg/dl 130/85 mm Hg or medication 100 mg/dl or medication 결론적으로우리나라사람에맞는, 당뇨병및심혈관질환의예측인자로서의가장신뢰할수있는대사증후군의정의를찾는것이중요한시점이며, 나아가이러한환자에서인슐린저항성의기전을밝히고, 인슐린저항성이당뇨병및심혈관질환에미치는영향을규명하는훌륭한임상연구및기초연구가뒷받침되어야할것이다 대사증후군의진단기준

48 06 대사증후군의진단기준 참고문헌 1. DeFronzo RA, Ferrannini E: Insulin resistance - a multifaceted syndrome responsible for NIDDM, obesity, hypertension, dyslipidemia and atherosclerotic cardiovascular disease. Diabetes Care 14: , Reaven GM: Banting Lecture Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 37: , Ferrannini E, Haffner SM, Mitchell BD, Stern MP: Hyperinsulinemia: the key feature of a cardiovascular and metabolic syndrome. Diabetolosia 34: , Haffner SM, Valdez RA, Hazuda HP, Mitchell BD, Mora1es PA, Stern MP: Prospective analysis of the insulin-resistance syndrome (syndrome X). Diabetes 41: , Kaplan NM: The deadly quartet. Upper body obesity, glucose intolerance, hypertriglyceridemia, and hypertension. Arch Intern Med 149: , WHO Consultation. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Geneva: World Health Organization 31 33, Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 285: , Alberti KG, Zimmet P, Shaw J: IDF Epidemiology Task Force Consensus Group. The metabolic syndrome--a new worldwide definition. Lancet 366: , Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, Donato KA, Eckel RH, Franklin BA, Gordon DJ, Krauss RM, Savage PJ, Smith SC, Jr., Spertus JA, Costa F: Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement. Circulation 112: ,

49 제 2 부 당뇨병의관리 01 혈당조절의목표 02 혈당조절의모니터링및평가 03 임상영양요법 04 운동요법 05 당뇨병치료제 - 경구약제와 GLP-1 analogue 06 당뇨병치료제 - 인슐린 07 자가관리교육 08 백신접종 09 저혈당관리 10 특별한상황에서의관리 ( 아픈날, 여행등 ) Treatment Guideline for Diabetes

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51 제 2 부당뇨병의관리 01 혈당조절의목표

52 01 혈당조절의목표 권고안 1. 혈당조절의목표는당화혈색소를기준으로결정하며, 식전과식후 2시간혈당도함께사용한다. [A] 2. 제2형당뇨병환자에서미세혈관합병증및대혈관합병증의발생위험을감소시키기위하여는적극적인혈당조절이반드시필요하다. [A] 3. 혈당조절의목표는환자의상황에따라다를수있지만저혈당이오지않는상태에서당화혈색소 6.5% 이내로한다. [A] 4. 혈당조절의목표를정할때는환자의나이, 당뇨합병증의진행정도, 동반질환들, 저혈당인지능력의감소등의개별적인위험요소들을고려해야한다. 위험요소가없는당뇨병초기환자의경우집중적인혈당조절을요하나, 위험요소가높은환자의경우에는혈당조절의목표를개별화하고적극적인치료로인한급격한혈당변화를피해야한다. [B] 5. 수술전후, 심근경색, 임신및급성질환이있는환자에서는좀더엄격한조절이필요하며, 심한저혈당이있는경우, 짧은여명기간, 소아 (< 13세 ) 와노인 ( 65세 ) 및타질환이동반된환자에서조절의목표를완화할수있다. [E] 배경 전향적인연구인 DCCT (The Diabetes Control and Complication Trial) 와 UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) 에서제1형당뇨병과제2형당뇨병환자에서적극적인혈당조절은지속적으로당뇨병성합병증인미세혈관합병증 ( 망막병증, 신증, 신경병증 ) 과대혈관합병증의발생및진행을낮춘다고보고하였다. DCCT에서당화혈색소를 10% 낮출경우 ( 예 ; 당화혈색소가 8.0% 에서 7.2% 로낮추면 ) 망막병증의진행을 40-50% 늦출수있다고보고하였으며, UKPDS에서는당화혈색소의수치를 1% 감소시키면미세혈관합병증은 37%, 심근경색은 14% 감소된다고보고하였다. 많은연구결과차이는있으나적극적이고엄격한혈당조절은합병증의발생을예방하며, 발생된합병증의진행속도를늦출수있는가장효과적인방법으로보고하였다. 1-6) 혈당조절의목표는당화혈색소를기준으로결정한다. DCCT와 UKPDS에서당화혈색소가 7.0% 이하에서합병증의발생과진행이적다고하여목표를당화혈색소 7.0% 를기준으로할것을권유하였고 Kumamoto 연구에서는 6.5% 를기준으로권유하고있어 6.5% 를기준으로할것인지 7.0% 를기준으로할것인지에대하여는보고마다약간의논란이있다. 혈당조절의목표를공복 ( 식전 ) 혈당으로할경우 DCCT 에는제1형당뇨병환자에서 mg/dl ( mmol/l) 을조절목표로권유하였으며, Kumamoto 연 40

53 Treatment Guideline for Diabetes 제 2 부. 당뇨병의관리 구에서는제2형당뇨병환자의조절목표를 120 mg/dl (6.7 mmol/l) 로설정할경우미세혈관합병증을감소시킬수있다고보고하였다. 식후혈당의조절목표에관하여는아직논란이있으나 Kumamoto 연구에서식후 2시간후의혈당이 180 mg/dl (10 mmol/l) 이상에서는당뇨병의합병증이증가된다고보고하였다. 7) 식후 2시간의혈당이사망의위험을증가시키는요소로작용한다는보고는 DECODE (The Diabetes Epidemiology: Collaborative Analysis of Diagnostic criteria in Europe) 연구에서당부하검사 2 시간후의혈당이전혈검사상 180 mg/dl (10 mmol/l) 이상에서는 140 mg/dl (7.8 mmol/l) 에비하여사망률이 2배증가된다고보고하였다. 8) 이러한연구의결과들은저혈당의횟수, 체중증가와치료에따른부작용등환자간의차이가고려되지않았던단점이있다. 그러므로환자개개인의차이와당뇨병에대한교육정도, 생활방식, 약물의종류등도고려되어환자의혈당조절목표를결정해야한다. 표 1. 미국당뇨병학회진료지침당화혈색소 (%) 공복 / 식전혈당 (mg/dl) 식후 2시간혈당 (mg/dl) 정상영역 혈당조절목표 일본당뇨병학회에서는당뇨병의혈당조절목표를조금다르게설명하고있다. 예를들어 우수 는내당능이정상인군의상한치, 양호 는당뇨병에서합병증의발생을최소화할수있는수치를제시하고그외 불충분, 불량, 불가능 으로분류하였다. 표 2. 일본당뇨병학회진료지침당화혈색소 (%) 공복 / 식전혈당 (mg/dl) 식후 2시간혈당 (mg/dl) 우수 < 양호 불충분 불량 매우불량 8.0 최근유병기간이비교적긴제2형당뇨병환자중에서심혈관질환의발생위험이높은환자들을대상으로철저한혈당조절이심혈관질환을예방할수있는지를확인한 ACCORD (the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), ADVANCE (the Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation) 와 VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial) 연구를살펴보면 혈당조절의목표

54 01 혈당조절의목표 집중적으로치료한군에서대혈관합병증을예방할수없었다. 9-11) 특히 ACCORD 연구에서는오히려당화혈색소를 6% 이하로유지시킨집중치료군에서일반적인치료군에비해사망률이 22% 증가하는결과를보여주었다. 따라서당뇨병유병기간이길어심혈관질환의위험이높은경우에는혈당치료의목표를개개인에맞게개별화해야될것이다. 하지만 ADVANCE 연구에서보면당화혈색소 6.5% 이하의집중치료군에서당뇨병의미세혈관합병증인단백뇨의위험도를낮출수있었으며 DCCT와 UKPDS 연구의 9-10년추적관찰연구를보면, 당뇨병초기의집중치료군에서연구종료후장기간의추적관찰기간동안일반치료군과동일한혈당관리가되었지만심혈관질환의위험을감소시키는것으로보고했다 ) 이는당뇨병초기의엄격한혈당관리의효과가장기간에걸쳐효과를나타낸결과로해석되며당뇨병초기의엄격한혈당관리의중요성을보여준다. 몇몇의특수한상황에서는혈당조절의목표를조정할필요가있다. 수술전후와심근경색이있는환자, 임신, 급성질환자의경우에는정상에가깝도록적극적이고엄격한혈당의조절이필요하다. 이러한환자의군에서당화혈색소를정상이하로낮출경우에더합병증의발생을낮출수있다는연구는없는상태이지만당화혈색소를가능한한낮게유지하는것이위험에비해이득이많다고보고되어있다. 심한저혈당이자주오는환자, 여명기간이짧게남은당뇨병환자, 소아 (< 13세 ) 와노인 ( 65세 ) 당뇨병환자, 다른질환이나합병증이동반된환자의혈당조절목표에대하여는약물의용량조절이나치료약제의조절등이필요하며당뇨병이치료목표를좀더높여잡아야할것이다. 당화혈색소목표치개별화의예 당화혈색소 (%) 위험요소 < 세이하, 당뇨병초기, 합병증없는경우 < 세이하, 당뇨병 10년이하, 합병증이없는경우 세이상, 당뇨병 10년이상, 합병증을동반한경우 위의예를참고하여주치의와상의하여결정한다. 참고문헌 1. Rohlfing CL, Wiedmeyer HM, Little RR, England JD, Tennill A, Goldstein DE: Defining the relationship between plasma glucose and HbA(1c): analysis of glucose profiles and HbA(1c) in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care 25: , The Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med 329: ,

55 Treatment Guideline for Diabetes 제 2 부. 당뇨병의관리 3. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 352: , UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 352: , Stratton IM, Adler AI, Neil HA, Matthews DR, Manley SE, Cull CA, Hadden D, Turner RC, Holman RR: Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 321: , The Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The relationship of glycemic exposure (HbA1c) to the risk of development and progression of retinopathy in the diabetes control and complications trial. Diabetes 44: , Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E, Miyata T, Isami S, Motoyoshi S, Kojima Y, Furuyoshi N, Shichiri M: Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetic microvascular complications in Japanese patients with non-insulin dependent diabetes mellitus: a randomized prospective 6-year study. Diabetes Res Clin Pract 28: , Diabetes Epidemiology: Collaborative analysis Of Diagnostic criteria in Europe: Glucose tolerance and mortality: comparison of WHO and American Diabetes Association diagnostic criteria. The DECODE study group. European Diabetes Epidemiology Group. Diabetes Epidemiology: Collaborative analysis Of Diagnostic criteria in Europe. Lancet 354: , ADVANCE Collaborative Group, Patel A, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Billot L, Woodward M, Marre M, Cooper M, Glasziou P, Grobbee D, Hamet P, Harrap S, Heller S, Liu L, Mancia G, Mogensen CE, Pan C, Poulter N, Rodgers A, Williams B, Bompoint S, de Galan BE, Joshi R, Travert F: Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 358: , Duckworth W, Abraira C, Moritz T, Reda D, Emanuele N, Reaven PD, Zieve FJ, Marks J, Davis SN, Hayward R, Warren SR, Goldman S, McCarren M, Vitek ME, Henderson WG, Huang GD; VADT Investigators: Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med 361: , The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group: Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. New Engl J Med 358: , Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HA: 10-Year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 359: , Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY, Genuth SM, Lachin JM, Orchard TJ, Raskin P, Zinman B, Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) Study Research Group: Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. N Engl J Med 353: , 혈당조절의목표