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2 발간사 세계적으로어느나라를막론하고당뇨병환자는급격하게증가하고있다. 우리나라당뇨병유병률 (2003년도기준 ) 은전인구의 5.9% (2,860,402명) 으로추정되며 20-79세인구를기준으로하면당뇨병유병률은 7.7% (2,694,220명) 으로추정되어 OECD 30개회원국중 11-14위로추정된다. 더불어매년기존환자수의 10% 에가까운환자가추가진단되고있어당분간은꾸준히당뇨병환자가증가될것으로예상된다 ( 당뇨병기초통계연구 Task Force Team 보고서, 2007). 더욱심각한것은우리나라에서당뇨병환자가증가한시점이이미상당시간이경과되었으므로이제는단순히환자숫자의증가에그치지않고당뇨병성만성합병증의증가로이어져사회의료비용의막대한지출을유발하고있다. 이를개선하기위해서는당뇨병으로이미진단된환자들에게는정상수준의혈당상태를유지하여합병증을예방하고, 당뇨병을가지고있으나미처진단되지않은환자들을조기진단하며, 당뇨병고위험군을대상으로당뇨병예방을적극적으로시행할수있도록의료인뿐만아니라국가적차원에서시급한노력이필요하다. 본학회는당뇨병의효과적인치료, 관리를위한방안을마련하기위한연구사업외에도최근수년간소위원회 ( 진단, 치료, 역학 ) 활동을통해한국인당뇨병의유병률조사, 당뇨병의진단기준, 분류체계를만들어왔고, 2010년도에는치료지침을제정하기위해 3개소위원회를합쳐진료지침위원회를구성하였다. 또한단계별당뇨병관리 (SDM) 교육프로그램도외국데이터가아닌, 우리나라당뇨병환자특성에맞는 Essential Guideline to Diabetes Management (EGDM) 프로그램을개발하여 2010년부터일차진료를담당하고계시는의료진

3 을대상으로교육을진행해오고있으며, 2011년도부터는진료지침 2011을접목하여교육을진행하고있다. 당뇨병진료지침은우리나라당뇨병환자의치료수준을질적으로향상시키고우리나라실정에맞는당뇨병환자의관리를위하여객관적인근거에기반하여제작되었다. 본진료지침서 ( 제4판 ) 에서는제1형당뇨병을제외한우리나라의모든당뇨병환자의진단과치료및예방에대한내용을다루었으며, 당뇨병을진료하는모든의사, 특히일차진료의를대상으로제작되었다. 금번개정된당뇨병진료지침서가우리나라에널리보급되고일차의료현장에서편리하게이용되어, 궁극적으로는당뇨병치료의수준이전반적으로향상됨으로써당뇨병환자의치료에큰도움이되기를기대한다. 본진료지침개정판을발간하는데있어서노력과시간을아끼지않고애써주신윤건호진료지침이사를비롯한진료지침위원회위원들, 집필진여러분과소중한의견을주신여러유관단체및연관학회에깊은감사를드린다. 2011년 5월대한당뇨병학회이사장 박성우

4 당뇨병진료지침개발및제작과정 I. 진료지침위원회 (Committee of Clinical Practice Guideline) 의구성진료지침서제3판제작시에는대한당뇨병학회이사장직속으로한시적인진료지침 task force team (TFT) 이구성되었다 (2007년도). 당뇨병학회의각위원회및소위원회가중심이되었고총무위원회에서실무적인지원과출판을담당하는조직을구성하였다. 위원회별로 1-3명이추천되어 TFT 위원을구성하였고, 총무위원회, 수련위원회, 교육위원회, 식품영양위원회, 약제및보험법제위원회뿐아니라여러소위원회 ( 진단, 치료, 역학 ) 와소연구회 ( 운동, 신경병증, 대사증후군, 노인당뇨병, 췌도이식 ), 기초통계 TFT 등이참여하였다. 각위원회별로문헌검색, 자료정리, 진료지침의개발을진행하였고, 2007년 6월과 8월, 두차례의워크샵을통해진료지침의구체적인항목하나하나를검토하고수정보완하였으며, 10월최종검토 ( 자문 ) 를거치고 2007년 11월당뇨병진료지침제3판을출간하게되었다. 2010년도당뇨병학회에서는진료지침서개정판 ( 제4판 ) 의제작을위하여독립적인위원회를구성하였다. 기존의진단소위원회, 역학소위원회, 치료소위원회를통폐합하여 2010년 1월에당뇨병학회진료지침특별위원회가구성되었고, 2010년 2월대한당뇨병학회이사회의승인을얻어정식으로진료지침위원회 (Committee of Clinical Practice Guideline) 가결성되었다. 총무위원회에서실무적인지원과출판을보조하였고, 대한당뇨병학회의기금으로출간하게되었다. II. 진료지침의양식및원고작성 진료지침양식은기존진료지침 ( 제3판 ) 의원고를충분히검토한후위원회회의를거쳐결정하였다. 전체적으로는 4개의부 - 제1부총론, 제2부당뇨병의

5 관리, 제3부당뇨병과합병증, 제4부당뇨병의특수상황 로구성된기존제3판의틀을그대로유지하였고, 최근이슈가되는문제들과일차진료현장에서쉽게사용될수있도록좀더실용적인내용을부록에담았다. < 제1부총론 > 은당뇨병의진단과분류, 선별검사와예방법, 그리고대사증훈군의진단기준등총 6장으로구성하였다. < 제2부당뇨병의관리 > 는혈당조절의목표와모니터링및평가, 임상영양요법및운동요법, 당뇨병치료, 자가관리교육, 백신접종, 특별한상황에서의관리등 10장으로구성하였다. < 제3부당뇨병과합병증 > 은심혈관질환위험인자의평가방법, 이상지질혈증, 고혈압의치료, 항혈소판제의사용, 금연, 그리고당뇨병의합병증 ( 신증, 신경병증, 발관리, 망막병증, 발관리 ) 등 9장으로구성하였다. 마지막으로 < 제4부당뇨병의특수상황 > 은발병연령에따른특수한상황인소아청소년기당뇨병, 임신성당뇨병, 노인당뇨병을 7장으로구성하였다. 각장은권고안-배경-참고문헌순으로기술하였다. 먼저주제별로권고안을나열하였고, 권고내용마다권고수준을결정하여근거의강도와권고의타당성을부여하였다. 다음으로근거가되는배경을기술하였고, 중요한참고문헌을나열하여좀더상세한이해가필요한경우도움이되도록하였다. 진료지침위원회에서회의를거쳐원고집필진을추천또는구성하였고, 당뇨병학회각소연구회가주로해당분야의원고를작성하였으며, 이전 3판의내용을토대로최근에수정된사항이나이슈가된부분, 우리나라에서시행된연구결과들을위주로내용을첨삭하였다. 이번개정판에서는새롭게부록을추가하였는데, 혈당조절에있어서당뇨병교육이치료의핵심이됨에도불구하고일차개원의가대형병원에서처럼당뇨병전문의, 당뇨전문간호사, 영양사, 운동사, 사회복지사등으로구성된당뇨병교육팀에의한교육이어려운현실을감안하여인슐린주사및관리법, 운동요법, 식이요법등의료인이쉽게환자들을교육할수있도록실질적인문제들을다루었다.

6 III. 근거탐색방법문헌검색은의학문헌데이터베이스인 MEDLINE을기본으로하였고, 국내문헌검색은 KoreaMed와개별의학잡지를추가로이용하였다. 기존에개발되어있는외국의당뇨병진료지침의최신판 ( 미국당뇨병학회 2010, 세계당뇨병연맹 2005, 캐나다당뇨병학회 2008, 일본당뇨병학회 2010, IDF-WPR 2010) 을참고로하였고, 기존에개발된진료지침의공개사이트인미국의 National Guideline Clearinghouse ( 도참고하였다. 국내문헌은제한없이검토하였고 ( 등의국내문헌검색사이트이용 ), 국외문헌은최근 5년간의메타분석, 종설, 주요대규모임상시험결과 (Randomized Controlled Trial, RCT) 등을근거로해당주제별로키워드를통한참고문헌검색작업을진행하였다 ( 기존에개발된진료지침이나진행중인진료지침의경우진료지침작성요령에따라권고수준을추가하여재구성하도록하였다. 일본당뇨병학회와의워크샵을통해서수년간체계적으로정리분석된참고문헌 database의사용을허락받아이를모든저자들에게제공하여지침서작성에참고하도록하였으며, 기존에검색한논문과새로이수집된모든참고문헌은따로정리하여출간할예정이다. IV. 권고수준의결정방법권고수준은아래표에입각하여각권고항목별로결정하였다. 결정과정에서기존의진료지침의권고수준을참고하였으며, 국내근거 ( 임상데이터 ) 의유무를고려하여최종결정하였다. 국내의근거가부족하여외국의권고수준을그대로반영하기어려운경우는진료지침 TFT의워크샵을통해권고수준을최종결정하였다.

7 권고수준정의 A B C E 권고사항에대한명확한근거가있는경우 : 충분한검정력을가지고잘수행되어일반화가가능한다기관 - 무작위조정임상연구 (RCT) 결과혹은메타분석을통해명확하게입증된경우 권고사항에대한신뢰할만한근거가있는경우 : 잘수행된코호트연구혹은환자 - 대조군연구를통해이를뒷받침할만한근거가있는경우 권고사항에대한가능한근거가있는경우 : 신뢰할수는없으나소규모기관에서수행된무작위화된임상연구결과혹은관찰연구및증례보고등을통한관련근거는있는연구 전문가권고사항 : 권고사항에대해뒷받침할만한근거는없으나전문가의의견 (expert opinion) 혹은임상경험에의해권고하는사항 V. 외부자문단체및유관학회의검토해외자문단체와의교류를위하여일본당뇨병학회진료지침서전문가와 1차례워크샵개최하였고, 진료지침제정에관련된여러전문단체로부터자문을받기위하여 2차례의워크샵 ( 질병관리본부, 한국보건의료연구원, 건강보험심사평가원 ) 과당뇨병학회기간을이용하여공청회를개최하였고이를토대로진료지침제작과정을꾸준히점검하였으며, 원고작성후관련된유관학회 ( 대한내과학회, 대한내분비학회, 대한비만학회, 대한지질동맥경화학회, 대한고혈압학회, 대한노인병학회, 대한가정의학회, 대한신경과학회, 대한신장학회, 대한심장학회, 대한안과학회, 대한개원내과의사회, 대한가정의학과의사회, 대한외과개원의협의회등총 14 학회 ) 와대한당뇨병교육간호사회, 대한당뇨병교육영양사회에서원고검토를받았다.

8 Committee of Clinical Practice Guideline 진료지침위원회 이 사 윤건호 가톨릭의대서울성모병원내분비내과 부위원장 김성래 가톨릭의대부천성모병원내분비내과 간 사 고승현 가톨릭의대성빈센트병원내분비내과 위 원 김동준 인제대학교일산백병원내과 오승준이혜진심강희우미혜김준영김난희김재택김종화김혜진정인경홍은경조재형목지오 경희대학교병원내분비내과이화여자대학교의과대학부속목동병원내분비내과삼성서울병원당뇨교육실경희대학교병원영양팀한림대학교강남성심병원사회복지과고려대학교안산병원내분비내과중앙대학교병원내분비내과세종병원내분비내과아주대학교병원내분비대사내과경희대학교부속강동경희대병원내분비내과한림대학교강남성심병원내분비내과가톨릭의대서울성모병원내분비내과순천향대학교부천병원내분비내과

9 제1부. 총론 1. 당뇨병의선별검사 성연아 ( 이화여자대학교의과대학부속목동병원내분비내과 ) 04 이혜진 ( 이화여자대학교의과대학부속목동병원내분비내과 )) 2. 당뇨병의진단기준 김재택 ( 중앙대학교병원내분비내과 ) 임신성당뇨병의진단기준 장학철 ( 분당서울대학교병원내분비내과 / 임신성당뇨병소연구회 ) 당뇨병의분류 성연아 ( 이화여자대학교의과대학부속목동병원내분비내과 ) 20 이혜진 ( 이화여자대학교의과대학부속목동병원내분비내과 ) 5. 당뇨병의예방 고승현 ( 가톨릭대학교성빈센트병원내분비내과 ) 대사증후군의진단기준 이현철 ( 세브란스병원내분비내과 / 대사증후군소연구회 ) 32 임수 ( 분당서울대학교병원내분비내과 / 대사증후군소연구회 ) 제 2 부. 당뇨병의관리 1. 혈당조절의목표목지오 ( 순천향대학교부천병원내분비내과 ) 혈당조절의모니터링및평가목지오 ( 순천향대학교부천병원내분비내과 ) 임상영양요법김인주 ( 부산대학교병원내분비대사내과 / 식품영양위원회 ) 52 김종화 ( 세종병원내분비내과 / 식품영양위원회 ) 우미혜 ( 경희대학교병원영양팀 / 대한당뇨병교육영양사회 ) 임정현 ( 서울대학교병원급식영양과 / 식품영양위원회 ) 4. 운동요법 김용성 ( 인하대병원내분비내과 / 운동소연구회 ) 60 김소헌 ( 인하대병원내분비내과 / 운동소연구회 ) 5. 당뇨병치료제 - 경구약제와 GLP-1 analogue 진료지침위원회 당뇨병치료제 - 인슐린 오승준 ( 경희대학교병원내분비내과 ) 자가관리교육 우정택 ( 경희대학교병원내분비내과 / 교육위원회 ) 82 황유철 ( 경희대학교부속강동경희대병원내분비내과 / 교육위원회 ) 8. 백신접종 이미숙 ( 경희대학교병원감염내과 ) 저혈당관리 정인경 ( 경희대학교부속강동경희대병원내분비내과 ) 특별한상황에서의관리 ( 아픈날, 여행등 ) 심강희 ( 삼성서울병원당뇨교육실 ) 98

10 제 3 부. 당뇨병과합병증 1. 심혈관질환위험인자평가 이현철 ( 세브란스병원내분비내과 / 대사증후군소연구회 ) 104 이서희 ( 세브란스병원내분비내과 / 대사증후군소연구회 ) 2. 이상지질혈증 김성래 ( 가톨릭대학교부천성모병원내분비내과 ) 고혈압 오승준 ( 경희대학교병원내분비내과 ) 항혈소판제 홍은경 ( 한림대학교강남성심병원내분비내과 ) 금연 홍은경 ( 한림대학교강남성심병원내분비내과 ) 당뇨병성신증 최동섭 ( 고려대학교안암병원내분비내과 / 당뇨병성신증소연구회 ) 144 정춘희 ( 연세대학교원주기독병원내분비내과 / 당뇨병성신증소연구회 ) 7. 당뇨병성신경병증 고경수 ( 인제대학교상계백병원내과 / 당뇨병성신경병증소연구회 )150 권혁상 ( 가톨릭대학교여의도성모병원내분비내과 / 당뇨병성신경병증소연구회 ) 김종화 ( 세종병원내분비내과 / 당뇨병성신경병증소연구회 ) 8. 당뇨병성망막병증 고경수 ( 인제대학교상계백병원내과 / 수련위원회 ) 156 김혜진 ( 아주대학교병원내분비대사내과 / 수련위원회 ) 9. 당뇨병과발관리 우정택 ( 경희대학교병원내분비내과 / 교육위원회 ) 160 황유철 ( 경희대학교부속강동경희대병원내분비내과 / 교육위원회 ) 제 4 부. 당뇨병의특수상황 1. 당뇨병의급성합병증 김난희 ( 고려대학교안산병원내분비내과 ) 입원및중증질환시혈당관리고승현 ( 가톨릭대학교성빈센트병원내분비내과 ) 당뇨병환자에서의암선별검사김동준 ( 인제대학교일산백병원내과 ) 소아청소년기당뇨병 이원영 ( 성균관대학교강북삼성병원내분비내과 ) 당뇨병과임신 ( 임신성당뇨병 ) 장학철 ( 분당서울대학교병원내분비내과 / 임신성당뇨병소연구회 ) 노인당뇨병 조용욱 (CHA 의과학대학교내분비내과 / 노인당뇨병소연구회 ) 192 김수경 (CHA 의과학대학교내분비내과 / 노인당뇨병소연구회 ) 7. 당뇨병과수술전후관리 김난희 ( 고려대학교안산병원내분비내과 ) 198

11 부록 1. 췌장및췌도이식 김광원 ( 삼성서울병원내분비대사내과분과 / 췌도이식소연구회 ) 204 김재현 ( 삼성서울병원내분비대사내과분과 / 췌도이식소연구회 ) 2. 당뇨병환자에서베리아트릭수술 김미경 ( 가톨릭대학교여의도성모병원내분비내과 ) 노인당뇨병환자의운동 김용성 ( 인하대병원내분비내과 / 운동소연구회 ) 216 조용욱 (CHA 의과학대학교내분비내과 / 노인당뇨병소연구회 ) 김소헌 ( 인하대병원내분비내과 / 운동소연구회 ) 4. 임상영양요법부록 우미혜 ( 경희대학교병원영양과 / 대한당뇨병교육영양사회 ) 222 임정현 ( 서울대학교병원급식영양과 / 대한당뇨병교육영양사회 ) 5. 당뇨병자가관리부록 심강희 ( 삼성서울병원당뇨교육실 / 대한당뇨병교육간호사회 ) 230 송복례 ( 가톨릭대학교서울성모병원간호과 / 대한당뇨병교육간호사회 ) 6. 당뇨병성말초신경병증부록 고경수 ( 인제대학교상계백병원내과 / 당뇨병성신경병증소연구회 ) 242 권혁상 ( 가톨릭대학교여의도성모병원내분비내과 / 당뇨병성신경병증소연구회 ) 김종화 ( 세종병원내분비내과 / 당뇨병성신경병증소연구회 )

12 개정된당뇨병진료지침 2011 ( 제 4 판 ) 요약 1. 새로추가된내용 제1부 : 제4부 : 6. 대사증후군의진단기준 1. 당뇨병의급성합병증 2. 입원및중증질환시혈당관리 3. 당뇨병환자에서의암선별검사 부록 : 1. 췌장및췌도이식 2. 당뇨병환자에서베리아트릭수술 3. 노인당뇨병환자의운동 4. 임상영양요법부록 5. 당뇨병자가관리부록 6. 당뇨병성말초신경병증부록 2. 수정된내용 1) 당뇨병의선별검사 : 공복혈당장애또는당화혈색소수치 % 인고위험군을두단계로나누어적극적인당부하검사의시행을권고함. 2) 당뇨병의진단기준 : 당뇨병의진단기준에당화혈색소수치를포함하였음. 3) 임신성당뇨병의진단기준 : 모든산모는첫산전방문시당뇨병여부를진단하도록권고하였고, 임신성당뇨병의진단기준을개정하였으며역시당화혈색소를진단기준에포함하였음. 4) 혈당조절의목표 : 최근발표된대규모임상연구결과들을근거로혈당조절의목표를정할때는환자의개별적인위험요소들을고려하여혈당조절의목표를개별화하도록수정하였음. 5) 당뇨병치료제-경구약제와 GLP-1 analogue: 당뇨병첫진단후당화혈색소수치에따른치료알고리듬을추가하였음. 6) 당뇨병치료제-인슐린 : 인슐린의종류와특성에대한표를추가하였음. 7) 이상지질혈증 : 스타틴치료시혈중지질의목표치를더구체적으로명시하였음. 8) 항혈소판제 : 일차예방을목적으로한아스피린사용의지침을수정하였음. 9) 당뇨병성신증 : 당뇨병성신증환자의혈압조절목표를수정하였음.

13 제 1 부 총론 01 당뇨병의선별검사 02 당뇨병의진단기준 03 임신성당뇨병의진단기준 04 당뇨병의분류 05 당뇨병의예방 06 대사증후군의진단기준 Treatment Guideline for Diabetes

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15 제 1 부총론 01 당뇨병의선별검사

16 01 당뇨병의선별검사 권고안 1. 당뇨병의선별검사는공복혈당, 경구당부하검사혹은당화혈색소로한다. [A] 2. 당뇨병의선별검사는 40 세이상성인이거나위험인자가있는 30 세이상성인에서매년시행하는것이좋다. [E] 3. 공복혈당장애혹은당화혈색소수치가아래에해당하는경우추가검사를시행한다. [B] 1단계 : 공복혈당 mg/dl 또는당화혈색소 % 인고위험군은매년공복혈당및당화혈색소측정 2단계 : 공복혈당 mg/dl 또는당화혈색소 % 의경우경구당부하검사시행 4. 혈당측정은정맥전혈을채취하여분리한혈장혈당을이용하는것을원칙으로한다. 부득이하게혈청을이용할경우채혈 30분이내에혈청을분리하여야한다. [E] 배경 당뇨병의선별검사의목적은당뇨병이진단될가능성이높은대상을찾아내는것이다. 그러므로진단기준에따른진단적검사를시행하기전에선별검사에서양성소견을보인대상에서진단적검사를시행하는것이정확한진단을위해서중요하다. 제2형당뇨병은합병증이나타날시점까지진단되지않는경우가흔하며, 당뇨병이있는환자의 1/3 정도가진단이되지않고있는것으로추정된다. 그러므로고위험군에서는당뇨병이나내당능이상에대한선별검사가꼭필요하다. 나라마다조금씩다른고위험군의기준을제시하고있다. 한국인에적절한제2 형당뇨병의위험인자는표 1과같다. 표 1. 제 2 형당뇨병의위험인자 과체중 ( 체질량지수 23 kg/m 2 이상 ) 직계가족 ( 부모, 형제자매 ) 에당뇨병이있는경우 공복혈당장애나내당능장애의과거력 임신성당뇨병이나 4 kg 이상의거대아출산력 고혈압 (140/90 mm Hg 이상, 또는약제복용 ) HDL 콜레스테롤 35 mg/dl 미만혹은중성지방 250 mg/dl 이상 인슐린저항성 ( 다낭난소증후군, 흑색가지세포증등 ) 심혈관질환 ( 뇌졸중, 관상동맥질환등 ) 4

17 Treatment Guideline for Diabetes 제 1 부. 총론 선별검사를시행하는연령은 45세이상을기준으로하고있는미국당뇨병학회의기준보다는 40세이상으로권고하고있는영국이나캐나다의기준을따르기로하였다. 1-4) 위의두기준에서는동양인이나소수민족에서당뇨병이더호발한다고하였으며, 영국에서는위험인자가있는동양인에서검사연령을낮추어야한다고제시하였다. 우리나라의대표적 4개당뇨병코호트연구결과, 40세이상에서당뇨병의유병률이통계학적으로의미있게증가한점을참고하였다. 5-6) 이외에보험관리공단에서시행되고있는건강검진이지역의료보험에가입된대상자중 40세이상을대상으로하고있음을참조하였다. 본권고안에서는위험인자가있는경우는 30세부터선별검사를시행하도록하였다. 과체중의기준은 23 kg/m 2 으로아시아-태평양비만기준을따랐다. 7) 이는아직한국인에서허리둘레에따른비만의기준이확립되지않았기때문이며, 향후한국인에서의비만에대한허리둘레나체질량지수의한계치가정해진다면이기준은수정될수있을것이다. 당화혈색소는혈당조절의판단을위하여흔히사용되고있으며공복상태와무관하게검사할수있으나, 최근까지당뇨병의진단및선별기준에서배제되어왔다. 그주된이유는진단기준설정당시당화혈색소측정이표준화되지못했고, 측정의정확도도낮았기때문이다. 그러나근래당화혈색소의측정이정확해지고표준화되면서 2009년국제전문가위원회는새로운당뇨병의진단기준으로당화혈색소를사용할것을권고하였다. 8-10) 2010년미국당뇨병학회진료지침에서는당뇨병진단기준에당화혈색소 6.5% 이상이새롭게포함되었으며, 당뇨병고위험군으로당화혈색소 % 기준이추가되었다. 대한당뇨병학회는 2009년진단소위원회주관으로 75 g 경구당부하검사로확인된당뇨병및내당능이상 ( 공복혈당장애, 내당능장애 ) 을진단하는데적합한당화혈색소의값을분석하였다. 8개병원에서당뇨병의병력이없는 1,000여명을대상으로하여 8시간이상금식후, 공복혈당측정을위한채혈을하고, 75 g 포도당용액을마신두시간후에당부하후혈당측정을위한채혈을하였고, 중앙검사실에서공복혈당, 당부하 2시간혈당, 당화혈색소를측정하였다. 전체대상인원에서 ROC curve 분석을시행한결과, 당뇨병및내당능이상을진단하는데가장민감도와특이도가높은당화혈색소는 6.1% 와 5.8% 이었다. 11) 따라서당화혈색소 6.1% 이상은당뇨병의위험이매우높은군으로간주하여경구당부하검사를시행하는것을권고해야할것이다. 또한표준화된방법으로당화혈색소를측정하지못할경우에는기존의선별방법을유지하도록해야할것이다. 우리나라의경우는공복혈당장애나내당능환자들에대해서양인들보다좀더적극적으로당뇨병진단을위한조치가필요한것으로추정된다. 2007년도대한당뇨병학회진단소위원회에서 4개의대규모코호트연구 ( 연천연구 2,473명, 정읍연구 1,106명, 목동연구 774명, 안산연구 1,881명등총 6,234명, ) 의공복혈당과경구당부하검사후혈당수치를분석한결과, 공복혈당장애로진단될경우두단계로나누어, 1단계 ( 공복혈당 mg/dl) 는매년정기적으로추가검사를시행하거나, 위험인자를동반하면경구당부하검사시행하고, 2단계 ( 공복혈당 mg/dl) 의경우즉시경구당부하검사를시행하는것이당뇨병진단율을높일수있을것으로보고하였다. 12) 당뇨병의선별검사

18 01 당뇨병의선별검사 I. 선별검사의검체외국의예를보면당뇨병검사를위한검체는다양하지만기본적으로정맥전혈을분리한혈장혈당을이용하는것을원칙으로하고있다. 공복과식후또는당부하검사 2시간수치중어느것을기준으로당뇨병이나내당능이상을진단할것인가에대해서도논란이많으며, 어느검체로혈당을측정하여진단할것인가에따라서도많은유병률의차이를보일수있다. 따라서영국당뇨병학회는일반인들을위해모세혈관혈액을이용할경우의기준을따로제시하고있다. 혈당농도는채혈하는혈액의종류, 즉정맥혈, 동맥혈, 또는모세혈관혈에따라다르고금식여부와섭취시간에따라다르다. 대체로동맥혈이가장높고모세혈관혈, 정맥혈의순이다. 이른아침공복시에는동맥과정맥의혈당농도의차이는 10 mg/dl 전후이지만식후에는 mg/dl까지도차이가날수있다. 또한검체의종류, 즉전혈, 혈장혈당그리고혈청에따라혈당농도는달라진다. 일반적으로혈장혈당농도가전혈보다약 10-15% 높은수치를보인다. 혈구에는해당계효소가존재하기때문에혈구와함께혈청이나혈장혈당이접촉해있을경우 1시간에평균 10 mg/dl씩수치가낮아진다. 그러므로부득이하게혈청으로검사를진행할경우에는채혈 30분이내에혈청을분리하도록하고, 해당작용을저지하기위한불화나트륨 (NaF) 이투여된채혈관에채취하도록한다 ) 다량의검체를동시에분석해야하는집단검진의경우혈청을사용하는경우가많은데, 가능하면단시간에혈청을분리하여실제혈당농도보다낮게측정되어당뇨병이나내당능이상을진단하지못하게되는경우가없도록해야할것이다. 참고문헌 1. American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 33(Supple.1):S11-S69, Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee: Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes 32(Suppl.1): S1-S Report of a WHO/IDF Consultation: Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia, International Diabetes Federation Clinical Guidelines Task Force: Global Guideline for Type 2 Diabetes, Kim KS, Kim SK, Lee YK, Park SW, Cho YW: Diagnostic value of glycated haemoglobin HbA(1c) for the early detection of diabetes in high-risk subjects. Diabet Med 25: , Oh JY, Lim S, Kim DJ, Kim HH, Kim DJ, Moon SD, Jang HC, Cho YM, Song KH, Park KS: The diagnosis of diabetes mellitus in Korea: a pooled analysis of four community-based cohort studies. Diabetic Med 24: , WHO West Pacific Region: The Asia-Pacific perspective: Refining Obesity and its Treatment, HEALTH Communications, Sydney The International Expert Committee: International Expert Committee report on the role of the A1C assay in the diagnosis of diabetes. Diabetes Care 32: , Saudek CD, Herman WH, Sacks DB, Bergenstal RM, Edelman D, Davidson MB: A new look at screening and diagnosing diabetes mellitus. J Clin Endocrinol Metab 93: , Bennett CM, Guo M, Dharmage SC: HbA(1c) as a screening tool for detection of Type 2 diabetes: a systematic review. Diabet Med 24: , Lee HJ, Oh JY, Sung YA, Kim KJ, Kim SH, Kim S, Moon S, Park I, Rhee EJ, Chung C: The role of HbA1C testing in diagnosing 6

19 Treatment Guideline for Diabetes 제 1 부. 총론 diabetes in Korean adults. EASD Poster presentation, Oh JY, Lim S, Kim DJ, Kim NH, Kim DJ, Moon SD, Jang HC, Cho YM, Song KH, Ahn CW, Sung YA, Park JY, Shin C, Lee HK, Park KS: A report on the diagnosis of intermediate hyperglycemia in Korea: A pooled analysis of four community-based cohort studies. Diab Res Clin Practics 80: , Chan AY, Swaminathan R, Cockram CS: Effectiveness of sodium fluoride as a preservative of glucose in blood. Clin Chem 35: , Le roux CW, Wilkinson SD, Pavitt DV, Muller BR, Alaghband-Zadeh J: A new antiglycolytic agent. Ann Clin Biochem 41(Pt1):43-46, 당뇨병의선별검사

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21 제 1 부총론 02 당뇨병의진단기준

22 02 당뇨병의진단기준 권고안 1. 정상혈당은최소 8시간이상음식을섭취하지않은상태에서공복혈장혈당 100 mg/dl 미만이고 75 g 경구당부하 2시간후혈장혈당 140 mg/dl 미만으로한다. [B] 2. 공복혈당장애는공복혈장혈당 mg/dl 이다. [B] 3. 내당능장애는 75g 경구당부하 2시간후혈장혈당 mg/dl 이다. [B] 4. 다음중한항목에해당하면당뇨병으로진단한다. [B] 4-1. 공복혈장혈당 126 mg/dl : 이기준은명백한고혈당이아니라면다른날에검사를반복하여확인해야한다 당뇨병의전형적인증상 ( 다뇨, 다음, 설명되지않는체중감소 ) 과임의혈장혈당 200 mg/dl g 경구당부하검사후 2시간혈장혈당 200 mg/dl 4-4. 당화혈색소 6.5% 5. 당화혈색소 % 에해당하는경우당뇨병고위험군으로진단한다. [B] 배경 한국인제2형당뇨병의공복혈당기준을제안하기위해서는당뇨병합병증의발생을예측할수있는공복혈당농도에대한연구결과가요구되나현재까지는한국인에서이러한연구결과가전무한실정이다. 대한당뇨병학회진단소위원회에서는 6,234명 ( 연천 2,473명, 목동 774명, 정읍 1,106명, 안산 1,882명남자 40.9%) 을대상으로한분석에서경구당부하검사 120분째혈당 200 mg/dl에해당하는공복혈당농도가 110 mg/dl (ROC curve 분석 ) 이라고보고하였다. 1) 한국인제2형당뇨병의공복혈당기준을확실히제시하기위한연구결과들은아직부족한실정이나미국당뇨병학회 2) 에서제안한바와같이그기준을 140 mg/dl에서 126 mg/dl로낮추고정상공복혈당의기준도미국당뇨병학회와국제당뇨병연맹 3,4) 과같이 100 mg/dl 미만으로하는것이타당할것이다. 5) I. 경구당부하검사경구당부하검사는검사방법이상대적으로번거롭고시간이많이소요되며, 재현성, 검사비용, 일차의료기관에서활용도가낮은문제점이있다. 이러한이유로미국당뇨병학회에서는당뇨병의진단을위해경구당부하검사를권하지않고있다. 2) 그러나한국인에서당뇨병은서양인에비해비비만형이많고인슐 10

23 Treatment Guideline for Diabetes 제 1 부. 총론 린분비능이상대적으로작기때문에공복혈당만으로는상당수의당뇨병을진단하지못할수있다. 이를개선하기위해공복혈당의진단기준을낮추면진단적특이도가낮아지는문제가발생한다. 특히한국노인인구의경우식후고혈당만있는경우도적지않아공복혈당만으로진단할경우내당능장애뿐만아니라상당수의당뇨병도진단되지않는문제가있다. 따라서한국인의경우경구당부하검사의유용성은재평가되어야하고, 그적응증역시확대될필요가있다. 또한재현성의문제는검사방법의표준화를통해어느정도개선이가능하다. 경구당부하검사방법은공복과당부하후 2시간에채혈하는세계보건기구 6,7) 의제안이보편적으로인정되고있으나, 일본당뇨병학회 8) 에서는이에추가해서 30분과 60분의검사및인슐린의동시측정을권고하고있다. 편의성을고려할때공복과당부하후 2시간검사가적절할것이나임신성당뇨병을포함하여보다정확한검사를위해 30분, 60분, 90분등의추가적인검사가필요할수있다. 9) 세계보건기구 6) 의권고안에기초하여만든경구당부하검사의구체적인방법은표 1과같다. 표 1. 경구당부하검사방법 1. 검사전적어도 3일동안평상시의활동을유지하고하루 150 g 이상의탄수화물을섭취한다. 2. 검사전날밤부터 10시간내지 14시간금식후공복혈장혈당측정을위한채혈을한다 ml 의물에희석한무수포도당 75 g이나 150 ml 의상품화된포도당용액을 5분이내에마신다. 4. 포도당을마신 2시간후에당부하후혈장혈당측정을위한채혈을한다 ( 포도당용액을마시기시작한시간을 0분으로한다 ). 5. 필요한경우당부하후 30분, 60분, 90분혈장혈당을측정할수있다. 경구당부하검사에대한각국가의당뇨병학회나국제기구의권고안은공복혈당장애가있는경우공통적으로검사를권하고있으나그구체적인내용에서는약간의차이점이있다. 미국의경우공복혈당장애를가지고있는사람이나공복혈당이정상이라할지라도임신성당뇨병을진단받았던여성처럼당뇨병의위험성이높은군에있어서는그사용을권고하고있다. 2) 영국의경우공복혈당장애가있는경우당뇨병의진단을배제하기위해권고하며, 공복혈당이유용한검사가되기어려운노인또는특정인종에있어서는이차적인검사로권고하고있다. 캐나다의경우공복혈장혈당이 mmol/l ( mg/dl) 이면서당뇨병의위험요인이 1가지이상동반된경우검사를권고하고있으며, 10) 세계당뇨병연맹에서는공복혈당이 mg/dl인경우에당뇨병의진단을위해검사를권고하며, 무작위혈당이 mg/dl인경우에는공복혈당검사를반복하거나경구당부하검사를시행하도록권고하고있다. 3,4) 세계보건기구에서는혈당검사가모호하거나임신중인경우또는역학연구시검사를권고하며, 6,7) 일본당뇨병학회에서는공복혈당이 mg/dl 사이의경계에있거나공복혈당이 mg/dl인당뇨 당뇨병의진단기준

24 02 당뇨병의진단기준 병범위에있을때검사를권고하고있다. 8) 이상각국의권고안과한국인당뇨병의특성을고려할때당뇨병의진단을위한선별검사로경구당부하검사를필요에따라시행할수있으며, 특히 1) 공복혈당장애가있는사람, 2) 공복혈당이정상이라할지라도당뇨병의위험성이높은군, 3) 공복혈당이유용한검사가되기어려운 60세이상의노인, 4) 혈당검사가모호하거나산모인경우, 5) 역학연구등에서경구당부하검사를적극적으로고려해야한다. 한편경구당부하검사는당뇨병의전단계인내당능장애를진단하는데도그유용성이있다. 내당능장애는공복혈당장애에비해적지않고, 심혈관질환이나전체사망률과의관련성도공복혈당장애보다크며, 내당능장애에대한적절한중재법이당뇨병으로의진행이나심혈관질환의발병을예방할수있음이증명되었다. 따라서, 경구당부하검사를통해당뇨병뿐만아니라내당능장애를진단하는것도임상적으로의미가있다. 이상을토대로한한국인당대사이상의분류는그림 1과같다. 그림 1. 공복혈당과당부하 2 시간혈당을기준으로한당대사이상의분류. II. 당화혈색소 (HbA1c) 당화혈색소는공복여부와상관없이검사가가능하고, 혈당상태를판단하는데편리하여널리사용되고있다. 당화혈색소는공복혈당및식후 2시간혈당과좋은상관관계를보이지만당뇨병의진단기준설정당시당화혈색소의측정법이표준화되지않았고, 측정의정확도도낮아그동안당뇨병의진단기준으로는채택되지않았다. 그러나지난 2009년국제전문가위원회 (International Expert Committee) 에서는 12

25 Treatment Guideline for Diabetes 제 1 부. 총론 당화혈색소가장기적인혈당상태를보다정확히반영하고, 당뇨병합병증의위험도와좋은상관관계를보이며, 혈당측정보다안정적이라는이유를들어 NGSP (National Glycohemoglobin Standardization Program) 에의해인증되고 DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) assay에표준화된방법을사용했을경우당화혈색소 6.5% 이상을당뇨병의새로운진단기준으로포함시킬것을권고하였으며, 11) 이진단기준은 2010년미국당뇨병학회의진료지침에반영되었다. 2) 또한당뇨병이없는흑인과백인성인 11,092명을대상으로한지역사회연구에서도당화혈색소가당뇨병발생위험과연관이있었으며, 12) 공복혈당보다심혈관질환의장기간위험발생을평가하는데있어우수한것으로나타나당뇨병진단에있어당화혈색소의사용이적절함을뒷받침해주었다. 일본당뇨병학회에서는 1995년부터당화혈색소의표준화작업을착수하였으며, 일본국가당뇨병조사 (Japan National Diabetes Survey) 를통해당화혈색소는당뇨병의선별검사로서공복혈당과동등한유효성을가지며 cut-off 값은 5.6% ( 민감도 56.5%, 특이도 95.1%) 인것으로보고하였다. 13) 현재일본당뇨병학회에서도당화혈색소 6.5% 이상을당뇨병의진단기준에포함하고있다. 8) 국내에서는 392명을대상으로경구당부하검사를실시한연구에서공복혈장혈당 126 mg/dl 이상만을당뇨병의진단기준으로하였을때전체당뇨병환자의 55.7% 만진단할수있어당뇨병의진단에당화혈색소수치도함께고려해야한다고보고하였다. 14) 이연구에서당뇨병진단예측에적절한조합으로당화혈색소 6.1% ( 민감도 81.8%, 특이도 84.9%), 공복혈장혈당 110 mg/dl ( 민감도 85.2%, 특이도 88.5%) 인것으로제시하였다. 또한당뇨병이진단되지않았으나의심되는 1,482명에서경구당부하검사를실시하여 ROC curve를분석한연구에서당뇨병진단예측의 cut-off 값은 5.95% ( 민감도 60.8%, 특이도 85.6%) 로제시된바있다. 15) 2,405명의성인을대상으로 4년간관찰한연구에서는당뇨병의진단예측에가장좋은조합으로당화혈색소 5.35% 이상과공복혈장혈당 mg/dl 이상인경우로보고하였다. 16) 2004년부터 2007년까지전라북도남원시에거주하는 45-74세주민을대상으로심뇌혈관질환, 골다공증, 인지기능저하등만성질환의원인을밝히기위해시행한전향적코호트연구를바탕으로 8,710명에게서각각공복혈당 126 mg/dl 이상과당화혈색소 6.5% 이상을기준으로당뇨병진단을평가한일치도 (Cohen's kappa coefficient) 는 0.50이었으며, 여성이남성보다일치도가더높았다. 17) 연령을층화하여일치도를비교한결과, 60세미만에서는남성에서 0.49, 여성에서 0.58였으며, 60세이상에서는두진단기준간성별에따른일치도의차이는없었다. 현재미국 2) 과일본 8) 에서당화혈색소를당뇨병의진단기준에포함하고있으며, 당화혈색소가당뇨병발생위험과연관이있고, 13,15,16) 공복혈당보다심혈관질환의장기간위험발생을평가하는데있어우수하다는점, 12) 그리고국내연구에서도당화혈색소와공복혈당간의일치도가확인된연구가있으므로 17) 당화혈색소를당뇨병의진단기준에포함시키는것이적절할것이다 당뇨병의진단기준

26 02 당뇨병의진단기준 참고문헌 1. Oh JY, Lim S, Kim DJ, Kim NH, Kim DJ, Moon SD, Jang HC, Cho YM, Song KH, Park KS: The diagnosis of diabetes mellitus in Korea: a pooled analysis of four community-based cohort studies. Diabetic Med 24: , American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes Diabetes Care 33:S11-S61, Global Guideline for Type 2 Diabetes, International Diabetes Federation, Guide to the Classification of Diabetes. Type 2 Diabetes Practical Targets and Treatments, International Diabetes Federation, Western Pacific Region, Ryu S, Shin H, Chang Y, Sung KC, Song J, Lee SJ: Should the lower limit of impaired fasting glucose be reduced from 110 mg/dl in Korea? Metabolism 55: , Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications Report of a WHO Consultation, WHO, Screening for Type 2 Diabetes, Report of a WHO and IDF Meeting. WHO, Treatment Guide for Diabetes, Japan Diabetes Society, Ito C, Maeda R, Ishida S, Sasaki H, Harada H: Correlation among fasting plasma glucose, two-hour plasma glucose levels in OGTT and HbA1c. Diabetes Res Clin Pract 50: , Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee: Definition, Classification and Diagnosis of Diabetes and Other Dysglycemic Categories. Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes 32:S10-S13, International Expert Committee: International Expert Committee report on the role of the A1C assay in the diagnosis of diabetes. Diabetes Care 32: , Selvin E, Steffes MW, Zhu H, Matsushita K, Wagenknecht L, Pankow J, Coresh J, Brancati FL: Glycated hemoglobin, diabetes, and cardiovascular risk in nondiabetic adults. N Engl J Med 362: , Nakagami T, Tominaga M, Nishimura R, Yoshiike N, Daimon M, Oizumi T, Tajima N: Is the measurement of glycated hemoglobin A1c alone an efficient screening test for undiagnosed diabetes? Japan National Diabetes Survey. Diabetes Res Clin Pract 76: , Kim KS, Kim SK, Lee YK, Park SW, Cho YW: Diagnostic value of glycated haemoglobin (HbA1c) for the early detection of diabetes in high-risk subjects. Diabet Med 25: , 배지철, 이은정, 최은숙, 김지훈, 김원준, 유승현, 박세은, 박철영, 이원영, 오기원, 박성우, 김선우 : 서울의한대학병원에서당뇨병을예측하는당화혈색소값의분석. Korean Diabetes J 33: , 이찬희, 장우진, 정현희, 김현정, 박상현, 문준성, 이지은, 윤지성, 천경아, 원규장, 조인호, 이형우 : 한국성인에서제 2 형당뇨병의예측인자로서공복혈장혈당과당화혈색소의조합. Korean Diabetes J 33: , 윤우준, 신민호, 권순석, 박경수, 이영훈, 남해성, 정슬기, 윤용운, 최진수 : 공복혈당과당화혈색소에의한당뇨병진단비교. J Prev Med Public Health 43: ,

27 제 1 부총론 03 임신성당뇨병의진단기준

28 03 임신성당뇨병의진단기준 권고안 I. 선별검사 1. 모든산모는첫산전방문시에공복혈당, 무작위혈당, 혹은당화혈색소측정을통해기왕의당뇨병여부에대한검사를하는것이좋다. [E] 2. 이전에당뇨병이나임신성당뇨병으로진단받지않은산모는임신 주에 2시간 75 g 경구당부하검사를시행할수있다 (1단계접근법, one step approach). [E] 3. 기존의 2단계접근법 (two step approach) 를이용할경우는 50 g 당부하 1시간후혈당 140 mg/dl 이상 ( 고위험산모의경우, 130 mg/dl) 이면선별검사양성으로판정하여 100 g 경구당부하검사시행을고려한다. [E] II. 진단기준 1. 첫번째산전방문검사시다음중하나이상을만족하면기왕의당뇨병이있는것으로진단한다. [E] 1-1. 공복혈장혈당 126 mg/dl 1-2. 무작위혈장혈당 200 mg/dl 1-3. 당화혈색소 6.5% 2. 임신 주사이에시행한 2시간 75 g 경구당부하검사결과다음중하나이상을만족하는경우임신성당뇨병으로진단할수있다. [E] 2-1. 공복혈장혈당 92 mg/dl 2-2. 당부하 1시간후혈장혈당 180 mg/dl 2-3. 당부하 2시간후혈장혈당 153 mg/dl 3. 기존의 2단계접근법으로 100 g 경구당부하검사를시행한경우는다음기준중두가지이상을만족하는경우임신성당뇨병으로진단한다. [E] 3-1. 공복혈장혈당 95 mg/dl 3-2. 당부하 1시간후혈장혈당 180 mg/dl 3-3. 당부하 2시간후혈장혈당 155 mg/dl 3-4. 당부하 3시간후혈장혈당 140 mg/dl 16

29 Treatment Guideline for Diabetes 제 1 부. 총론 배경 임신성당뇨병은임신과관련된합병증으로 3-14% 에서발생하며, 임신중에발생하는가장흔한내과적합병증의하나이다. 1,2) 임신성당뇨병은임신성고혈압, 분만시손상, 난산, 산모의당뇨병발생과관련이있고거대아, 신생아저혈당, 신생아골절및신경손상등주산기합병증등을유발하며장기적으로는자녀의비만과당뇨병의위험을증가시킨다고알려져있다. 3,4) 임신성당뇨병을진단하고치료함으로써위와같은주산기합병증을감소시킬수있는가에대한자료가많지않았지만, 최근의무작위임상시험에서임신성당뇨병을치료함으로써주산기이환율이감소된다는것이증명되었다. 5,6) 그러나아직까지도임신성당뇨병의선별검사와진단기준에대하여논란이계속되고있다. 임신성당뇨병은임신중에처음시작되었거나발견되는당불내성 (carbohydrate intolerance) 으로정의되어왔으나, 4,7) 2010년 International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) Consensus Panel 보고서에서는첫산전방문시에발견되는당뇨병은임신성당뇨병이아닌기왕의당뇨병으로규정하였다. 8) 임신성당뇨병의선별검사로는임신 24-28주에 2시간 75 g 경구당부하검사가추천된다. 임신성당뇨병의진단은공복혈당 92 mg/dl 이상, 1시간혈당 180 mg/dl 이상, 2시간혈당 153 mg/dl 이상중하나만만족하면된다. 8) 이는 HAPO 연구결과, 산모의높은혈당치와합병증발생의위험도가특정한한계치없이연속적인상관관계에있음이반영된것이다. 새로운진단기준은신생아체중 > 90th percentile, 제대혈 C-peptide > 90th percentile, 체지방률 > 90th percentile의위험도를평균혈당군에비해 1.75배증가시키는수치로결정된것이다. 8,9) 기존의임신성당뇨병의진단은 1단계접근법과 2단계접근법이혼용되어왔으며선별검사의고위험군만을선택하는선택적선별검사 (selective screening) 와모든임신부에서시행하는일반적선별검사 (universal screening) 로양분되어있었는데, 3,7,10) 2010 IADPSG 보고서에서모든임산부를대상으로하는 1단계접근법으로통일된것이다. 하지만 IADPSG에서제시하고있는기준에대한국내연구자료가아직까지없는실정이므로추후연구자료가축적되어검증될때까지는기존의 2단계접근법과 Carpenter-Coustan 진단기준 (100 g 경구당부하검사를시행하여, 공복, 1시간, 2시간, 3시간의기준치 95 mg/dl, 180 mg/dl, 155 mg/dl, 140 mg/dl 중에서둘이상을만족하는경우 ) 을이용할수도있겠다. 7,10-12) 참고문헌 1. Jang HC, Cho N, Jung KB, Oh KS, Dooley SL, Metzger BE: Screening for gestational diabetes mellitus in Korea. Int J Gynecol Obstet 51: , American Diabetes Association Position statement: Gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 26(Suppl. 1):S103-S105, Jang HC, Cho NH, Min YK, Han IK, Jung KB, Metzger BE: Increased macrosomia and perinatal morbidity independent of maternal obesity and advanced age in Korean women with GDM. Diabetes Care 20: , Metzger BE, Organizing Committee: Summary and recommendations of the Third International Workshop-Conference on 임신성당뇨병의진단기준

30 03 임신성당뇨병의진단기준 Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care 30(Suppl 2):S197-S201, Crowther CA, Hiller JE, Moss JR, McPhee AJ, Jeffries WS, Robinson JS: Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. N Engl J Med 352: , Landon MB, Spong CY, Thom E, Carpenter MW, Ramin SM, Casey B, Wapner RJ, Varner MW, Rouse DJ, Thorp JM Jr, Sciscione A, Catalano P, Harper M, Saade G, Lain KY, Sorokin Y, Peaceman AM, Tolosa JE, Anderson GB; Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network: A multicenter, randomized trial of treatment for mild gestational diabetes. N Engl J Med 361: , Metzger BE, Buchanan TA, Coustan DR, De Leiva A, Dunger DB, Hadden DR, Hod M, Kitzmiller JL, Kjos SL, Oats JN, Pettitt DJ, Sacks DA, Zoupas C: Summary and recommendations of the Fifth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care 30(Suppl 2):S251-S260, International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel: International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Recommendations on the Diagnosis and Classification of Hyperglycemia in Pregnancy. Diabetes Care 33: , The HAPO Study Cooperative Research Group: Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 358: , 대한당뇨병학회 : 당뇨병진료지침, 대한당뇨병학회, Sermer M, Naylor CD, Farine D, Kenshole AB, Ritchie JWK, Gare DJ, Cohen HR, Mcarthur K, Holzapfei S, Biringer A: The Toronto Tri-Hospital Gestational Diabetes Project. Diabetes Care 21(Suppl. 2):33-42, 장학철, 조영민, 박경수, 김성연, 이홍규, 김문영, 양재혁, 신손문 : 새로운진단기준에따른한국인임신성당뇨병임신부의임신결과. 당뇨병 28: ,

31 제 1 부총론 04 당뇨병의분류

32 04 당뇨병의분류 권고안 I. 제1 형당뇨병 췌장베타세포파괴에의한인슐린결핍으로발생한당뇨병 1. 면역매개성 2. 특발성 II. 제 2 형당뇨병 인슐린분비및작용의결함에의해발생한당뇨병 III. 기타당뇨병 1. 베타세포기능의유전적결함염색체 12번, HNF-1α (MODY3), 염색체 7번, 글루코키나아제 (MODY2), 염색체 20번, HNF-4 α (MODY1), 염색체 13번, IPF-1 (MODY4), 염색체 17번, HNF-1 β (MODY5), 염색체 2번, NeuroD1 (MODY6), 미토콘드리아 DNA, 기타 2. 인슐린작용의유전적결함 A형인슐린저항성, 요정증 (leprechaunism), Rabson-Mendenhall 증후군, 지방위축성당뇨병기타 3. 췌장외분비기능장애췌장염, 외상 / 췌장절제술, 종양, 낭성섬유증, 혈색소침착증, 섬유결석형췌장성당뇨병 4. 내분비질환말단비대증, 쿠싱증후군, 글루카곤분비선종, 갈색세포종, 갑상선과다증, 소마토스타틴분비선종, 알도스테론분비선종, 기타 20

33 Treatment Guideline for Diabetes 제 1 부. 총론 5. 간질환만성간염, 간경화 6. 약물유발살서제 (vacor), 펜타미딘 (pentamidine), 글루코코르티코이드, 니코틴산, 갑상선호르몬, 디아족사이드 (diazoxide), 베타아드레날린성촉진제, 티아지드, 딜란틴, 알파-인터페론, 비정형항정신병약물 (olanzapine, clozapine, risperidone 등 ), 기타 7. 감염선천성풍진, 거대세포바이러스, 기타 8. 드문형태의면역매개당뇨병근육강직 (stiff-man) 증후군, 항인슐린수용체항체, 기타 9. 당뇨병과동반될수있는기타유전적증후군다운증후군, 클라인펠터증후군, 터너증후군, Wolfram 증후군, Friendreich 운동실조증, Huntington 무도병, Laurence-Moon-Biedl 증후군, 근육긴장퇴행위축, 포르피린증, Prader-Willi 증후군, 기타 IV. 임신성당뇨병 ( 임신중진단된당뇨병 ) 배경 미국당뇨병학회 (ADA) 의 당뇨병의진단및분류에관한전문위원회 는 1997년당뇨병의새로운분류를발표하였으며, 1999년세계보건기구 (WHO) 에서도같은분류를하였다. 1997년 ADA 및 1999년 WHO 분류에서는전에사용되던 IDDM 및 NIDDM이병인보다는치료법에근거한분류로혼란을가져올수있으므로삭제되었고, 제1형 (type 1) 당뇨병및제2형 (type 2) 당뇨병으로사용하게되었다. 제1형당뇨병은췌장베타세포의파괴와이에따른인슐린결핍을특징으로하며, 자가항체의유무에따라면역매개성당뇨병과특발성당뇨병으로구분된다. 제2형당뇨병은인슐린저항성과상대적인슐린부족을특징으로한다. 단백질결핍이직접적으로당뇨병을유발한다는명확한증거의부재로 영양실조성당뇨병 은삭제되었고, 그중하나로분류되었던 섬유결석형췌장성당뇨병 (fibrocalculous pancreatic diabetes) 은췌장외분비질환에의한당뇨병으로재분류되었다 당뇨병의분류

34 04 당뇨병의분류 2010년미국당뇨병학회의진료지침에서당뇨병의분류는변동이없으며, 1) 2008년 Canadian Diabetes Association 및 2005년 IDF-WPR (Western Pacific Region) 에서도같은분류체계를이용하고있다. 2-5) 새로운분류에서는임상단계 (clinical stages) 와원인에따른유형을포함하고있다. 모든환자들은원인에상관없이임상단계 ( 정상, 내당능장애, 당뇨병 ) 에따라구분될수있으며, 질병경과에따라임상단계가변화될수있다. 지금까지발표된각국의권고안에서당뇨병병형분류의큰차이가없으며, 현시점에서는우리나라고유의병형분류를위한근거자료가충분하지않은상황이므로, 위와같이 ADA 및 WHO 의병형분류를그대로사용하는것이바람직할것이다. 2002년보고된일본 The Committee of the Japan Diabetes Society (JDS) 의권고안에서도크게차이가없는분류를하고있으나간질환 ( 간염, 간경화 ) 에서내당능장애가흔하게발생 (12-40%) 한다는결과를바탕으로기타당뇨병에간질환을추가하고있다. 국내에서도만성간질환에서당뇨병의유병률이 15-30% 로증가됨이보고되어있으므로 6) 간질환을추가하는것이바람직할것이다. 국외및국내에서비정형항정신병약물에의한당뇨병발생이보고되었으므로, 7) 약물유발당뇨병에서비정형항정신병약물 (olanzapine, clozapine, risperidone 등 ) 을포함하였다. 제1형과제2형당뇨병분류를위해자가항체 ( 항GAD 항체, 인슐린자가항체, 췌장소도세포자가항체등 ) 및 insulin, C-peptide 측정이도움이될수있다. 여러국내연구에서공복 C-peptide가 0.2 nmol/l (0.6 ng/dl) 미만인경우제1형당뇨병으로, nmol/l ( ng/ml) 이상인경우제2형당뇨병으로분류되었다. 자가항체가양성인경우면역매개성제1형당뇨병의가능성이높으나, 우리나라제2형당뇨병환자에서도항 GAD 항체양성률은 4-25% 로다양하게보고되어있는데, 이들에서는인슐린치료를하게될가능성이높은것으로알려져있다. 8-11) 서서히진행되는자가면역기전에의한당뇨병을 latent autoimmune diabetes in adults (LADA) 라고하여급속히진행되는제1형당뇨병과구분한다. 12) 우리나라는발병당시병형결정이어려운비전형적인당뇨병이다수존재한다고알려져있다. 13) 진단시병형이뚜렷하지않은경우잠정적인분류를하고, 이후임상경과및 C-peptide와자가항체의추적관찰을통해재평가할수있다. 참고문헌 1. American Diabetes Association: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 33(Supple.1):S62-S69, Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee: Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes 32(Suppl.1): S1-S Alberti KGMM, Zimmet PZ: Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation. Diabetic Medicine 15: , Report of a WHO/IDF Consultation: Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia, International Diabetes Federation Clinical Guidelines Task Force: Global Guideline for Type 2 Diabetes, 노현정, 최병주, 홍성관, 안상훈, 서일, 한광협, 이현철 : 만성간질환에서당뇨병의유병률. 대한내과학회지 57: , 이승희, 이금호, 김은아, 홍성빈, 남문석, 김용성 : 비정형항정신병약물에의해유발된당뇨병성케톤산증 2예. 당뇨병 29: , 22

35 Treatment Guideline for Diabetes 제 1 부. 총론 김홍규, 김진엽, 박중열, 유빈, 박영서, 이기업, 김기수 : 젊은연령에서발생한당뇨병의병형분류. 당뇨병 19: , 이기업, 류진숙, 김용태, 송영기, 김기수, 이문호 : 혈청 C-peptide 치와비만도에의한한국인당뇨병의병형분류. 대한내과학회지 42: , 박미나, 강양일, 전숙, 오승준, 우정택, 김성운, 김진우, 김영설 : 젊은당뇨병환자의원인에따른병형과임상적특징및경과. 당뇨병 30: , 김철식, 박진아, 조민호, 박종숙, 남주영, 김똘미, 안철우, 차봉수, 임승길, 김경래, 이현철 : 비만하지않은한국인성인제 2 형당뇨병환자의항 GAD 항체양성률과항체유무에따른임상적, 생화학적특성. 당뇨병 28:66-74, Tuomi T, Groop LC, Zimmet PZ, Rowley MJ, Knowles W, Mackay IR: Antibodies to glutamic acid decarboxylase reveal latent autoimmune diabetes mellitus in adults with a non insulin depenent onset of disease. Diabetes 42: , 김현수, 안철우, 권진욱, 장경희, 박석원, 남수연, 남재현, 송영득, 임승길, 김경래, 이현철, 김덕희, 허갑범 : 젊은연령에서발병한당뇨병환자의임상및면역유전학적특징과기저 C- 펩타이드의추적관찰. 당뇨병 23: , 당뇨병의분류

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37 제 1 부총론 05 당뇨병의예방

38 05 당뇨병의예방 권고안 1. 당뇨병발생의위험이높은군 ( 내당능장애 [A], 공복혈당장애 [E] 또는두가지모두있는경우 ) 에서생활습관개선 ( 체중감소와운동 ) 을통해당뇨병발생을감소시킬수있다. 2. 내당능장애및공복혈당장애에서체중감소뿐만아니라철저하게생활습관을개선시키고유지하도록적극적으로조언해야한다. [A] 3. 목표체중은최초체중의 5-10% 감소를목표로하고, 적어도일주일에 150 분이상중등도강도의운동을시행해야한다. [A] 4. 당뇨병의고위험군상태에서당뇨병이발생하였는지를진단하기위한검사는적어도매년시행하는것이좋다. [E] 5. 당뇨병고위험군의조기발견과함께당뇨병의선별검사에관심을기울이고, 학회및정부는당뇨병예방사업을위해노력한다. [E] 배경 I. 생활습관의변화 (lifestyle modification) Diabetes Prevention Program (DPP) 연구에서는체질량지수가 24 kg/m 2 이상인내당능장애와공복혈당장애군에서생활습관 ( 운동및식사요법 ) 의변화를통해당뇨병발생을성공적으로감소시켰다. 1) 7% 이상의체중감량에도달하고매주 150분이상중등도의운동을지속하도록했을때 3년관찰기간동안당뇨병발생이대조군에비하여 58% 감소하였다. Finnish Diabetes Prevention (DPS) 연구에서는체질량지수가 25 kg/m 2 이상인내당능장애군에서체중감량을기저체중의 5% 이상, 지방섭취감소, 섬유, 채소등의식단, 빠르게걷기와같은중등도의운동을매일 30분이상시행하였다. 2) 이연구에서철저한생활습관의유지와당뇨병발생의감소와는직접적인관련이있었는데 3.2년관찰동안당뇨병발생이 58% 감소하였다. Da Qing Diabetes Prevention 연구 (CDQPS) 에서는내당능장애환자를식사요법, 운동또는두가지모두를시행한군을 6년간관찰한결과당뇨병발생이 68% 인대조군에비해운동 (41%) 또는식사요법 (48%), 운동과식사요법을모두시행한군 (46%) 에서당뇨병발생이감소하였다. 3) 위세가지연구모두 Intervention이종료된후에도당뇨병발생의예방효과는최소 3년부터 10년이상까지지속되었다 ) II. 당뇨병예방을위한약물치료소개 현재까지당뇨병예방을목적으로 FDA 로부터승인된약제는없다. 그러나여러연구에서 metformin, 26

39 Treatment Guideline for Diabetes 제 1 부. 총론 acarbose, orlistat, rosiglitazone 과같은약제가당뇨병발생의고위험군 ( 공복혈당장애, 내당능장애, 또는모두 ) 에서당뇨병발생을의미있게지연또는예방하였다. 6-10) 그러나이들약제모두는소수의환자에서다양한정도의부작용을유발하였다. 약물치료는 metformin을제외하고는비용이많이들고, 중등도이하의불편감에서부터심각한심혈관질환까지부작용이발생한다. 따라서당뇨병발생의고위험군에서는일차적으로정상체중을유지하고정기적으로운동하도록권장해야한다. 부작용과비용문제로인해당뇨병예방을위해생활습관개선을대체할목적으로약물로치료하는것의근거는부족하다. 비용효과면에서유일하게당뇨병예방목적의약물치료로 Metformin이추천되고있으며, 내당능장애와공복혈당장애가비만한환자에서추가위험인자가있는경우, 특히 60세미만이고체질량지수 35 kg/m 2 이상에서가장효과가있는것으로보고되었다. 표 1. Randomized Controlled Trials that aimed to prevent diabetes by lifestyle modification 연구대상 Intervention 결과 Finnish Diabetes Prevention study (DPS) 2) 내당능장애가있는중년의과체중환자 (522 명 ) 생활습관개선 (5% 이상의체중감소, 식사요법, 매일 30 분이상운동 ) 평균 3.2 년관찰동안당뇨병발생이 58% 감소함 Diabetes Prevention Program (DPP) 1) 과체중, 내당능장애및공복혈당장애 (3,234 명 ) 생활습관개선 (7% 체중감량, 매주 150 분이상중등도강도의운동, 식사요법 ), 약물치료군 (metformin 850 mg bid), 대조군 평균 2.8 년관찰동안당뇨병발생은대조군에비해생활습관변화군에서 58%, metformin 군에서 31% 감소함. Da Qing study 3) 내당능장애 (577 명 ) 네군으로분류 : 대조군, 식사요법만, 식사와운동요법병행, 운동요법만 평균 6 년관찰동안당뇨병발생은대조군 68%, 식사군 48%, 운동군 41%, 식사와운동군 46% Japanese Trial in IGT males 7) 내당능장애환자 (458 명 ) 식사와운동요법 ( 매일 30 분이상 ) 으로체질량지수목표를대조군은 24.0 이하, 치료군은 22.0 이하로 4 년관찰후당뇨병발생위험이치료군에서 67.4% 감소함 Indian Diabetes Prevention Programme 8,9) 내당능장애인 Asian Indian (531 명 ) 네군으로분류 : 대조군, 생활습관개선군, Metformin 500 mg/day, 생활습관개선 + metformin 군 3 년관찰후당뇨병발생은각각 55.0, 39.3, 40.5, 39.5% 당뇨병의예방

40 05 당뇨병의예방 Table 2. Randomized Controlled Trials that aimed to prevent diabetes by pharmacological intervention 약제연구대상결과 Diabetes Prevention Metformin (850 mg) 1) Program (DPP) (2,155명) Finnish 연구보다더젊고비만한내당능장애환자 평균 2.8 년관찰동안당뇨병발생은대조군에비해 metformin 군에서 31% 감소시킴 Indian Diabetes Metformin (500 mg) 8) Prevention Program (IDPP) (269명) Rosiglitazone DREAM study (8 mg) 11) (5,269 명 ) Acarbose STOP-NIDDM trial (100 mg tid) 12) (1,419명 ) 내당능장애환자 공복혈당장애또는내당능장애환자 내당능장애환자 약 3 년관찰동안대조군에비하여당뇨병발생위험이각각 28.5%, 26.4%, 28.2% 감소 3 년관찰동안당뇨병과사망의발생위험이 60% 감소 평균 3.3 년관찰동안당뇨병진행을 25% 감소시킴 Orlistat (120 mg tid) 14) XENDOS (XENical in the Prevention of Diabetes in Obese subjects) (3,277 명 ) 내당능장애가있는비만환자 (BMI > 30 kg/m 2 ) 4 년관찰후당뇨병발생위험이치료군에서 37% 감소 Voglibose Voglibose Ph-3 (0.2 mg) 13) (1,780 명 ) 내당능장애 3 년관찰동안당뇨병진행을 40% 감소시킴 참고문헌 1. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM, Walker EA, Nathan DM; Diabetes Prevention Program Research Group: Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 7;346: , Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, Valle TT, Hamalainen H, Ilanne-Parikka P, Keinanen-Kiukaanniemi S, Laakso M, Louheranta A, Rastas M, Salminen V, Uusitupa M; Finnish Diabetes Prevention Study Group: Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 3;344: , Pan XR, Li GW, Hu YH, Wang JX, Yang WY, An ZX, Hu ZX, Lin J, Xiao JZ, Cao HB, Liu PA, Jiang XG, Jiang YY, Wang JP, Zheng H, Zhang H, Bennett PH, Howard BV: Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance. The Da Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care 20: , Diabetes Prevention Program Research Group, Knowler WC, Fowler SE, Hamman RF, Christophi CA, Hoffman HJ, Brenneman AT, Brown-Friday JO, Goldberg R, Venditti E, Nathan DM: 10-year follow-up of diabetes incidence and weight loss in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet 374: , Li G, Zhang P, Wang J, Gregg EW, Yang W, Gong Q, Li H, Li H, Jiang Y, An Y, Shuai Y, Zhang B, Zhang J, Thompson TJ, Gerzoff RB, Roglic G, Hu Y, Bennett PH: The long-term effect of lifestyle interventions to prevent diabetes in the China Da Qing Diabetes Prevention Study: a 20-year follow-up study. Lancet 371: , Lindström J, Ilanne-Parikka P, Peltonen M, Aunola S, Eriksson JG, Hemiö K, Hämäläinen H, Härkönen P, Keinänen- Kiukaanniemi S, Laakso M, Louheranta A, Mannelin M, Paturi M, Sundvall J, Valle TT, Uusitupa M, Tuomilehto J; Finnish 28

41 Treatment Guideline for Diabetes 제 1 부. 총론 Diabetes Prevention Study Group: Sustained reduction in the incidence of type 2 diabetes by lifestyle intervention: follow-up of the Finnish Diabetes Prevention Study. Lancet 368: , Kosaka K, Noda M, Kuzuya T: Prevention of type 2 diabetes by lifestyle intervention: a Japanese trial in IGT males. Diabetes Res Clin Pract 67: , Ramachandran A, Snehalatha C, Mary S, Mukesh B, Bhaskar AD, Vijay V; Indian Diabetes Prevention Programme (IDPP): The Indian Diabetes Prevention Programme shows that lifestyle modification and metformin prevent type 2 diabetes in Asian Indian subjects with impaired glucose tolerance (IDPP-1). Diabetologia 49: , Ramachandran A, Snehalatha C, Yamuna A, Mary S, Ping Z: Cost-effectiveness of the interventions in the primary prevention of diabetes among Asian Indians: within-trial results of the Indian Diabetes Prevention Programme (IDPP). Diabetes Care 30: , American Diabetes Association: Standards of Medical care in Diabetes. Diabetes Care 33(Suppl. 1): S11-S61, DREAM (Diabetes REduction Assessment with ramipril and rosiglitazone Medication) Trial Investigators, Gerstein HC, Yusuf S, Bosch J, Pogue J, Sheridan P, Dinccag N, Hanefeld M, Hoogwerf B, Laakso M, Mohan V, Shaw J, Zinman B, Holman RR: Effect of rosiglitazone on the frequency of diabetes in patients with impaired glucose tolerance or impaired fasting glucose: a randomised controlled trial. Lancet 23;368: , Chiasson JL, Josse RG, Gomis R, Hanefeld M, Karasik A, Laakso M; STOP-NIDDM Trial Research Group: Acarbose for prevention of type 2 diabetes mellitus: the STOP-NIDDM randomised trial. Lancet 15;359: , Kawamori R, Tajima N, Iwamoto Y, Kashiwagi A, Shimamoto K, Kaku K; Voglibose Ph-3 Study Group: Voglibose for prevention of type 2 diabetes mellitus: a randomised, double-blind trial in Japanese individuals with impaired glucose tolerance. Lancet 373: , Torgerson JS, Hauptman J, Boldrin MN, Sjöström L: XENical in the prevention of diabetes in obese subjects (XENDOS) study: a randomized study of orlistat as an adjunct to lifestyle changes for the prevention of type 2 diabetes in obese patients. Diabetes Care 27: , 당뇨병의예방

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43 제 1 부총론 06 대사증후군의진단기준

44 06 대사증후군의진단기준 권고안 1. 대사증후군은인슐린저항성을기반으로하며, 비만, 고혈당, 고혈압, 이상지질혈증등을총체적으로아우르는개념이다. [A] 2. 대사증후군이갖는임상적의미는대사증후군자체가심혈관질환으로인한이환율과사망률을증가시킬뿐만아니라, 여러대사질환과심혈관질환의위험성에대한높은예측률을가지고있기때문이다. [A] 3. 진단기준은복부비만을필수요소로하며, 2001 년에 National Cholesterol Education Program Adult Treatment (NCEP) Panel III에서제시된진단기준에는서양인은남자 102 cm 이상, 여자는 88 cm 이상으로정의하였고, 이에상응하는동양인의기준은남자 90 cm 이상, 여자 80 cm 이상으로제시되었다. [B] 배경 대사증후군은흔히당뇨병, 고혈압, 비만, 동맥경화, 고지혈증, 심혈관질환등을총체적으로지칭하는개념이다. 1) 이러한대사증후군의중심에는인슐린저항성이있으며, 인슐린저항성이야말로대사증후군의핵심이되는항목이다. 초창기 Reaven 박사가처음이러한개념을주창할때에는인슐린저항성증후군 (insulin resistance syndrome) 이라고명명하고이후, X 증후군 (syndrome X) 또는이상대사증후군 (dysmetabolic syndrome) 등으로불리다가최근에는대사증후군으로널리사용되고있다. 대사증후군의개념또한명칭이변함에따라의미도조금씩변화하였다. I. 대사증후군의진단기준대사증후군의진단기준에있어서도더많은변화가있었다. 1988년 Reaven은미국당뇨병학회 Banting Lecture에서인슐린저항성이대사증후군의공통분모라는설을제시하면서 X 증후군이라고명명하였고, DeFronzo와 Haffner 등은대사질환의공통된결함을강조하여인슐린저항성증후군이라는용어를사용하였다. 1-4) Kaplan는이런대사적특성이향후미치는영향을강조하여 Deadly Quartet ( 남성형비만, 내당능장애, 고지혈증, 고혈압 ) 라는용어를제시하기도하였다. 5) 즉, 1988년 Reaven에의해인슐린저항성과고혈압, 이상지질혈증, 내당능장애및복부비만과의개념이처음제시된것을바탕으로 1999년에세계보건기구 (WHO) 에서대사증후군에대한정의를처음으로제시하였다 ( 표 1). 6) 32

45 Treatment Guideline for Diabetes 제 1 부. 총론 표 1. 세계보건기구의대사증후군진단기준 (1999) 1. Impaired glucose regulation (IGT or IFG) or diabetes, OR 2. Insulin resistance (under hyperinsulinemic euglycemic conditions, glucose uptake < lowest quartile for background population) Together with 2 or more of these components: 3. Arterial pressure ( 140/90 mm Hg) 4. Plasma triglycerides (150 mg/dl) and/or ß HDL cholesterol (35 mg/dl men; 39 mg/dl women) 5. Central obesity (M: WHR > 0.90; F: WHR > 0.85) and/or BMI > 30 kg/m 2 6. Microalbuminuria (urinary AER 20 mg/min or alb/cr 30 mg/g) 그러나대사증후군의진단에필수적인항목인인슐린저항성을평가하는것이매우어렵기때문에 WHO 진단기준은널리사용되지못하였다. 이어 2001년에는 National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III) 에서새로운진단기준을제시하였다 ( 표 2). 7) 표 2. National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III의대사증후군진단기준 (2001) Risk factor Abdominal Obesity Men Women Triglycerides HDL cholesterol Men Women Blood pressure Fasting glucose * 3 or more of these components. Defining Level Waist Circumference > 102 cm (90 cm) > 88 cm (80 cm) 150 mg/dl < 40 mg/dl < 50 mg/dl 130/85 mm Hg or medication 110 mg/dl 이진단기준에는인슐린저항성에대한개념이빠지고, 혈압의기준을낮추었으며, 허리둘레를진단기준에넣었다. 이는 WHO 진단기준의문제점을보완한것으로비교적적용하기쉬운장점이있어세계여러나라에서널리사용되기시작하였다. 그러나인슐린저항성개념자체를제외하여, 여러학자들로부터문제점으로지적받았다. 물론복부비만이인슐린저항성과밀접한관련이있지만초기에제시되었던인슐린저항성증후군의개념과는다소거리가있다고볼수있다. 또한허리둘레에기준에대한논란이 대사증후군의진단기준

46 06 대사증후군의진단기준 지금도끊이지않고있다. 2001년에제시된진단기준에는서양인은남자 102 cm 이상, 여자는 88 cm 이상으로정의하였고, 이에상응하는동양인의기준은남자 90 cm 이상, 여자 80 cm 이상으로제시되었다. 하지만일본경우이러한수치가자국인들에게는맞지않는다는연구보고를하면서특이하게도남자 85 cm 이상, 여자 90 cm 이상인여자에게서더높은진단기준을제시하였다. 우리나라도여자의 80 cm 기준이너무낮다는보고들이있어최근에는 85 cm를복부비만의기준으로정의하려는움직임이있다. 2005년에는세계당뇨병연맹 (International Diabetes Federation, IDF) 에서 NCEP-ATPIII 기준을약간변형하여대사증후군의새로운진단기준을제시하였다 ( 표 3). 8) 표 3. 세계당뇨병연맹 (International Diabetes Federation) 의대사증후군진단기준 (2005) Similar to the AHA/NHLBI except required waist circumference and lower thresholds for abdominal obesity High waist circumference Plus any two of Triglycerides ( 1.7 mmol/l [150 mg/dl]) HDL cholesterol Men < 1.0 mmol/l (40 mg/dl) Women < 1.3 mmol/l (50 mg/dl) Blood pressure 130 / > 85 mm Hg FPG ( 5.6 mmol/l [100 mg/dl]), or diabetes IDF에서는되도록인슐린저항성이라는개념에충실하도록복부비만기준을필수항목으로넣었으며, 나머지고중성지방혈증, 저HDL콜레스테롤혈증, 고혈압, 고혈당네가지중두가지항목이상에해당되면대사증후군으로정의하였다. 같은해미국심장학회 (American Heart Association, AHA) 에서도대사증후군의정의를제시하였는데 IDF와상당히유사하였다. 9) AHA 정의는허리둘레의기준을인종별로달리정의한것이특징이라고할수있겠다. 여기에서도일본의경우허리둘레의기준이남자 85 cm, 여자 90 cm 이상으로되어있고, 우리나라의경우는아예빠져있다. 이에우리나라도많은연구를통하여조속히우리고유의복부비만의기준을제시하는것이절실하다. 이렇듯많은기관및단체에서대사증후군을새롭게정의하려고하는것은대사증후군자체가심혈관질환으로인한이환율과사망률을증가시킬뿐만아니라, 여러대사질환과심혈관질환의위험성에대한높은예측률을가지고있다는중요성때문이다. 물론여러연구에서어떠한진단기준이각질병의발생을예측하는데가장좋다는결과들이제시된바있으나, 아직뚜렷이결론이난상태는아니다. 하지만서로 34

47 Treatment Guideline for Diabetes 제 1 부. 총론 다른대사증후군에대한정의는사용하는연구자들마다혼돈을가져올수있으며, 이는당뇨병및심혈관질환의위험인자들과의연관성에대해연구에서도제한점이되고있다. 또한, 각기다른대사증후군의정의를각나라 ( 인종 ) 마다적용하는데어려움이있어이에대한효용성도제기되고있다. II. 한국인대사증후군의진단기준아직우리나라사람을대상으로대사증후군에대한정확한진단기준이제시되지못하고있다. 그간여러유관기관에서합일점에도달하고자회의를하였으나, 여자에서의허리둘레 80 cm가너무낮게정해졌다는것에는일치를보았으나, 어느수준으로정할지에대해서는아직결정되지못하였다. 대한비만학회에서단면적분석을통하여 85 cm가적절하다고제시하였으나, 다른학회에서이를다받아들이지않고있는실정이다. 이에당뇨병학회대사증후군소연구회에서는현재가장널리쓰이고있는 NCEP-ATPIII 진단기준을이용하기를권고한다. 다만허리둘레기준은향후전향적인연구를통해서새로이정해질수있다는점을고려하여야한다. 표 4. 한국인대사증후군의진단권고안 Risk factor Abdominal Obesity Men Women Triglycerides HDL cholesterol Men Women Blood pressure Fasting glucose Defining Level Waist Circumference > 90 cm > 80 cm * 150 mg/dl 3 or more of these components are needed to define metabolic syndrome. * Waist circumference cutoff point for women can be redefined. < 40 mg/dl < 50 mg/dl 130/85 mm Hg or medication 100 mg/dl or medication 결론적으로우리나라사람에맞는, 당뇨병및심혈관질환의예측인자로서의가장신뢰할수있는대사증후군의정의를찾는것이중요한시점이며, 나아가이러한환자에서인슐린저항성의기전을밝히고, 인슐린저항성이당뇨병및심혈관질환에미치는영향을규명하는훌륭한임상연구및기초연구가뒷받침되어야할것이다 대사증후군의진단기준

48 06 대사증후군의진단기준 참고문헌 1. DeFronzo RA, Ferrannini E: Insulin resistance - a multifaceted syndrome responsible for NIDDM, obesity, hypertension, dyslipidemia and atherosclerotic cardiovascular disease. Diabetes Care 14: , Reaven GM: Banting Lecture Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 37: , Ferrannini E, Haffner SM, Mitchell BD, Stern MP: Hyperinsulinemia: the key feature of a cardiovascular and metabolic syndrome. Diabetolosia 34: , Haffner SM, Valdez RA, Hazuda HP, Mitchell BD, Mora1es PA, Stern MP: Prospective analysis of the insulin-resistance syndrome (syndrome X). Diabetes 41: , Kaplan NM: The deadly quartet. Upper body obesity, glucose intolerance, hypertriglyceridemia, and hypertension. Arch Intern Med 149: , WHO Consultation. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Geneva: World Health Organization 31 33, Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 285: , Alberti KG, Zimmet P, Shaw J: IDF Epidemiology Task Force Consensus Group. The metabolic syndrome--a new worldwide definition. Lancet 366: , Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, Donato KA, Eckel RH, Franklin BA, Gordon DJ, Krauss RM, Savage PJ, Smith SC, Jr., Spertus JA, Costa F: Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement. Circulation 112: ,

49 제 2 부 당뇨병의관리 01 혈당조절의목표 02 혈당조절의모니터링및평가 03 임상영양요법 04 운동요법 05 당뇨병치료제 - 경구약제와 GLP-1 analogue 06 당뇨병치료제 - 인슐린 07 자가관리교육 08 백신접종 09 저혈당관리 10 특별한상황에서의관리 ( 아픈날, 여행등 ) Treatment Guideline for Diabetes

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51 제 2 부당뇨병의관리 01 혈당조절의목표

52 01 혈당조절의목표 권고안 1. 혈당조절의목표는당화혈색소를기준으로결정하며, 식전과식후 2시간혈당도함께사용한다. [A] 2. 제2형당뇨병환자에서미세혈관합병증및대혈관합병증의발생위험을감소시키기위하여는적극적인혈당조절이반드시필요하다. [A] 3. 혈당조절의목표는환자의상황에따라다를수있지만저혈당이오지않는상태에서당화혈색소 6.5% 이내로한다. [A] 4. 혈당조절의목표를정할때는환자의나이, 당뇨합병증의진행정도, 동반질환들, 저혈당인지능력의감소등의개별적인위험요소들을고려해야한다. 위험요소가없는당뇨병초기환자의경우집중적인혈당조절을요하나, 위험요소가높은환자의경우에는혈당조절의목표를개별화하고적극적인치료로인한급격한혈당변화를피해야한다. [B] 5. 수술전후, 심근경색, 임신및급성질환이있는환자에서는좀더엄격한조절이필요하며, 심한저혈당이있는경우, 짧은여명기간, 소아 (< 13세 ) 와노인 ( 65세 ) 및타질환이동반된환자에서조절의목표를완화할수있다. [E] 배경 전향적인연구인 DCCT (The Diabetes Control and Complication Trial) 와 UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) 에서제1형당뇨병과제2형당뇨병환자에서적극적인혈당조절은지속적으로당뇨병성합병증인미세혈관합병증 ( 망막병증, 신증, 신경병증 ) 과대혈관합병증의발생및진행을낮춘다고보고하였다. DCCT에서당화혈색소를 10% 낮출경우 ( 예 ; 당화혈색소가 8.0% 에서 7.2% 로낮추면 ) 망막병증의진행을 40-50% 늦출수있다고보고하였으며, UKPDS에서는당화혈색소의수치를 1% 감소시키면미세혈관합병증은 37%, 심근경색은 14% 감소된다고보고하였다. 많은연구결과차이는있으나적극적이고엄격한혈당조절은합병증의발생을예방하며, 발생된합병증의진행속도를늦출수있는가장효과적인방법으로보고하였다. 1-6) 혈당조절의목표는당화혈색소를기준으로결정한다. DCCT와 UKPDS에서당화혈색소가 7.0% 이하에서합병증의발생과진행이적다고하여목표를당화혈색소 7.0% 를기준으로할것을권유하였고 Kumamoto 연구에서는 6.5% 를기준으로권유하고있어 6.5% 를기준으로할것인지 7.0% 를기준으로할것인지에대하여는보고마다약간의논란이있다. 혈당조절의목표를공복 ( 식전 ) 혈당으로할경우 DCCT 에는제1형당뇨병환자에서 mg/dl ( mmol/l) 을조절목표로권유하였으며, Kumamoto 연 40

53 Treatment Guideline for Diabetes 제 2 부. 당뇨병의관리 구에서는제2형당뇨병환자의조절목표를 120 mg/dl (6.7 mmol/l) 로설정할경우미세혈관합병증을감소시킬수있다고보고하였다. 식후혈당의조절목표에관하여는아직논란이있으나 Kumamoto 연구에서식후 2시간후의혈당이 180 mg/dl (10 mmol/l) 이상에서는당뇨병의합병증이증가된다고보고하였다. 7) 식후 2시간의혈당이사망의위험을증가시키는요소로작용한다는보고는 DECODE (The Diabetes Epidemiology: Collaborative Analysis of Diagnostic criteria in Europe) 연구에서당부하검사 2 시간후의혈당이전혈검사상 180 mg/dl (10 mmol/l) 이상에서는 140 mg/dl (7.8 mmol/l) 에비하여사망률이 2배증가된다고보고하였다. 8) 이러한연구의결과들은저혈당의횟수, 체중증가와치료에따른부작용등환자간의차이가고려되지않았던단점이있다. 그러므로환자개개인의차이와당뇨병에대한교육정도, 생활방식, 약물의종류등도고려되어환자의혈당조절목표를결정해야한다. 표 1. 미국당뇨병학회진료지침당화혈색소 (%) 공복 / 식전혈당 (mg/dl) 식후 2시간혈당 (mg/dl) 정상영역 혈당조절목표 일본당뇨병학회에서는당뇨병의혈당조절목표를조금다르게설명하고있다. 예를들어 우수 는내당능이정상인군의상한치, 양호 는당뇨병에서합병증의발생을최소화할수있는수치를제시하고그외 불충분, 불량, 불가능 으로분류하였다. 표 2. 일본당뇨병학회진료지침당화혈색소 (%) 공복 / 식전혈당 (mg/dl) 식후 2시간혈당 (mg/dl) 우수 < 양호 불충분 불량 매우불량 8.0 최근유병기간이비교적긴제2형당뇨병환자중에서심혈관질환의발생위험이높은환자들을대상으로철저한혈당조절이심혈관질환을예방할수있는지를확인한 ACCORD (the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), ADVANCE (the Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation) 와 VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial) 연구를살펴보면 혈당조절의목표

54 01 혈당조절의목표 집중적으로치료한군에서대혈관합병증을예방할수없었다. 9-11) 특히 ACCORD 연구에서는오히려당화혈색소를 6% 이하로유지시킨집중치료군에서일반적인치료군에비해사망률이 22% 증가하는결과를보여주었다. 따라서당뇨병유병기간이길어심혈관질환의위험이높은경우에는혈당치료의목표를개개인에맞게개별화해야될것이다. 하지만 ADVANCE 연구에서보면당화혈색소 6.5% 이하의집중치료군에서당뇨병의미세혈관합병증인단백뇨의위험도를낮출수있었으며 DCCT와 UKPDS 연구의 9-10년추적관찰연구를보면, 당뇨병초기의집중치료군에서연구종료후장기간의추적관찰기간동안일반치료군과동일한혈당관리가되었지만심혈관질환의위험을감소시키는것으로보고했다 ) 이는당뇨병초기의엄격한혈당관리의효과가장기간에걸쳐효과를나타낸결과로해석되며당뇨병초기의엄격한혈당관리의중요성을보여준다. 몇몇의특수한상황에서는혈당조절의목표를조정할필요가있다. 수술전후와심근경색이있는환자, 임신, 급성질환자의경우에는정상에가깝도록적극적이고엄격한혈당의조절이필요하다. 이러한환자의군에서당화혈색소를정상이하로낮출경우에더합병증의발생을낮출수있다는연구는없는상태이지만당화혈색소를가능한한낮게유지하는것이위험에비해이득이많다고보고되어있다. 심한저혈당이자주오는환자, 여명기간이짧게남은당뇨병환자, 소아 (< 13세 ) 와노인 ( 65세 ) 당뇨병환자, 다른질환이나합병증이동반된환자의혈당조절목표에대하여는약물의용량조절이나치료약제의조절등이필요하며당뇨병이치료목표를좀더높여잡아야할것이다. 당화혈색소목표치개별화의예 당화혈색소 (%) 위험요소 < 세이하, 당뇨병초기, 합병증없는경우 < 세이하, 당뇨병 10년이하, 합병증이없는경우 세이상, 당뇨병 10년이상, 합병증을동반한경우 위의예를참고하여주치의와상의하여결정한다. 참고문헌 1. Rohlfing CL, Wiedmeyer HM, Little RR, England JD, Tennill A, Goldstein DE: Defining the relationship between plasma glucose and HbA(1c): analysis of glucose profiles and HbA(1c) in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care 25: , The Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med 329: ,

55 Treatment Guideline for Diabetes 제 2 부. 당뇨병의관리 3. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 352: , UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 352: , Stratton IM, Adler AI, Neil HA, Matthews DR, Manley SE, Cull CA, Hadden D, Turner RC, Holman RR: Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 321: , The Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The relationship of glycemic exposure (HbA1c) to the risk of development and progression of retinopathy in the diabetes control and complications trial. Diabetes 44: , Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E, Miyata T, Isami S, Motoyoshi S, Kojima Y, Furuyoshi N, Shichiri M: Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetic microvascular complications in Japanese patients with non-insulin dependent diabetes mellitus: a randomized prospective 6-year study. Diabetes Res Clin Pract 28: , Diabetes Epidemiology: Collaborative analysis Of Diagnostic criteria in Europe: Glucose tolerance and mortality: comparison of WHO and American Diabetes Association diagnostic criteria. The DECODE study group. European Diabetes Epidemiology Group. Diabetes Epidemiology: Collaborative analysis Of Diagnostic criteria in Europe. Lancet 354: , ADVANCE Collaborative Group, Patel A, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Billot L, Woodward M, Marre M, Cooper M, Glasziou P, Grobbee D, Hamet P, Harrap S, Heller S, Liu L, Mancia G, Mogensen CE, Pan C, Poulter N, Rodgers A, Williams B, Bompoint S, de Galan BE, Joshi R, Travert F: Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 358: , Duckworth W, Abraira C, Moritz T, Reda D, Emanuele N, Reaven PD, Zieve FJ, Marks J, Davis SN, Hayward R, Warren SR, Goldman S, McCarren M, Vitek ME, Henderson WG, Huang GD; VADT Investigators: Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med 361: , The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group: Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. New Engl J Med 358: , Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HA: 10-Year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 359: , Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY, Genuth SM, Lachin JM, Orchard TJ, Raskin P, Zinman B, Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) Study Research Group: Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. N Engl J Med 353: , 혈당조절의목표

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57 제 2 부당뇨병의관리 02 혈당조절의모니터링및평가

58 02 혈당조절의모니터링및평가 권고안 I. 당화혈색소측정 1. 당뇨병환자에서혈당조절상태의평가는당화혈색소로한다. 일반적으로당화혈색소는 3개월마다측정하나환자의상태에따라의사가결정할수있다. [E] 2. 치료수단의변경시당화혈색소를기준으로사용하여치료의적합성을판단할수있다. [E] II. 자가혈당측정 1. 자가혈당측정은제2형당뇨병환자의중요한자가관리수단이므로모든환자에서스스로측정할수있도록교육을실시한다. [A] 2. 자가혈당측정기의측정정확도를유지하기위하여 1년에 1회이상검사실에서측정한혈당치와비교하여오차범위내에서측정되도록자가혈당측정기를관리하는것을권장한다. [E] 3. 자가혈당측정은최소한공복과식후 2시간혈당 ( 식사개시후 2시간째 ) 을포함하여측정하도록권장한다. [E] 4. 자가혈당측정의횟수는환자의혈당조절정도에따라달라지지만, 임상영양치료, 운동요법, 경구혈당강하제치료, 2회이내의인슐린치료를하는제2형당뇨병환자에서매일최소 1회이상의자가혈당측정을권고하며, 다회인슐린치료를필요로하는제1형당뇨병및제2형당뇨병환자에서매일최소 3회이상의자가혈당측정을고려한다. [E] III. 지속적혈당측정 혈당조절이불량하여저혈당이나고혈당의위험이많은경우에혈당조절을감시하는방법으로지속적혈당측정기기를사용할수도있다. [E] IV. 플록토사민 (Fructosamine) 과 1,5 AG (Anhydroglucitol) 측정 당화혈색소의수치가신뢰성이떨어지는경우 ( 자가혈당측정치와당화혈색소가맞지않을때 ) 프록토사민을대신하여사용할수있다. 또한단기간의혈당모니터링이필요할경우필요에따라 1,5 AG 를사용할수있다. [E] 46

59 Treatment Guideline for Diabetes 제 2 부. 당뇨병의관리 배경 제2형당뇨병환자의혈당조절정도를판단하고감시하기위하여환자의자가혈당측정자료와당화혈색소를이용한다. 당화혈색소는검사전 3개월동안의혈당조절정도를판단할수있을뿐만아니라환자가측정한자가혈당측정치의정확성도판단할수있다. 자가혈당측정은당뇨병환자에게개별적인치료에따른반응이나치료후조절목표에도달했는지를알려주는중요한요소이다. 또한자가혈당측정은저혈당을방지하거나임상영양요법, 운동요법, 약물치료의정도를조절하는지표로서사용되는유용한방법이다. 당뇨교육자는당뇨병환자에게자가혈당측정의방법및결과를해석하는방법과이에따른적절한조절방법을교육하여야하며환자스스로가치료에따른혈당의조절정도를모니터링할수있도록교육하여야한다. 1) 손가락끝에서모세혈관을이용하여자가혈당측정기로측정한혈당치와정맥혈채혈을통한검사실에서측정한혈당치사이에는오차가있으며, 혈당치가 75 mg/dl (4.2 mmol/l) 에서약 20% 미만의차이는일반적인자가혈당측정에따른오차라고인정된다. 자가혈당측정기의오차를줄이기위하여자가혈당측정기로측정한혈당은적어도 1년에한번이상검사실에서측정한혈당치와비교하여오차가없도록관리하여야한다. 또한혈당의조절정도를알려주는당화혈색소와자가혈당측정기의수치가차이를보일때에도검사실에서측정한혈당치와의비교가필요하다. 자가혈당측정의오류는대부분측정시의기술적오류가대부분이기에자가혈당측정의정확도를높이기위하여정기적인재교육을실시하여야한다. 2) 자가혈당측정의횟수는처방된약제, 당뇨병의유형, 환자의혈당조절에대한적극성, 환자의당뇨병에대한지식습득정도에따라달라지게된다. 3-4) 특히제2형당뇨병환자의경우임상영양요법, 운동요법이나약물치료로서혈당을조절하는경우적합한자가혈당측정의횟수를정하기는쉽지않으며이에대한자료또한부족한상태이나대개의경우경구혈당강하제로혈당을조절하는당뇨병환자에서는매일한번이상자가혈당을측정한경우그렇지못한경우를비교한연구에서당화혈색소수치가자가혈당측정을자주한경우에 0.6% 정도낮다고보고하였다. 5) 인슐린으로치료하는제2형당뇨병환자의경우에서도여러번자가혈당을측정하는경우당화혈색소수치가낮다고보고되어있다. 6) 제2형당뇨병환자에서식후 2시간혈당이다른시간의혈당보다당화혈색소와의상관관계가높다고알려져있으나조절이되지않은환자에서는공복혈당이전체혈당에더큰영향을미친다고한다. 7-8) 이러한연유로자가혈당측정을할때가능하다면식전과식후 2시간혈당 ( 식사시작후 2시간에측정 ) 을포함하기를권유한다. 다회인슐린요법이나지속적으로인슐린을주입하는인슐린펌프를사용하는환자의경우대개의경우는식전과잠자기전의혈당검사가필요하며인슐린조절, 식사조절, 운동수준조절을위해서는가끔식후와새벽에검사하는것도필요하다. 9) 식사전, 후의혈당검사는식사전검사보다혈당조절의호전을가져온다. 10) 다회인슐린치료를통한적극적인혈당의조절시저혈당의발생이증가하기에주기적인야간혈당검사도권유된다 혈당조절의모니터링및평가

60 02 혈당조절의모니터링및평가 제1형당뇨병과제2형당뇨병에대한연구인 DCCT (The Diabetes Control and Complication Trial) 와 UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) 연구에서당화혈색소로측정된혈당조절정도와합병증의발생은밀접한관련성을가지고있다고보고되었다. 당화혈색소는혈당의정도에따른혈색소내의당화정도를측정하는방법이기에적혈구의수명기간인 3개월내외의혈당의평균치를반영한다. 당화혈색소를이용하여환자가여러조절방법에의해혈당이원하는목표에도달하고있는지혹은목표에도달된후잘유지되고있는지를판단한다. 당화혈색소의측정간격에관하여는환자의임상적인상황, 치료에사용하는방법등을고려해임상의가판단해야하며, 치료의방법을변경할때는당화혈색소를검사하여이를기준으로사용할수있으며, 변경된치료법에의한혈당조절의목표치달성을평가한다 ) 당화혈색소를혈당조절의모니터링방법으로이용하는경우혈색소이상증이나혈색소대사에이상이있는경우, 심한빈혈이있는경우에는신뢰도가떨어지므로주의를요하며, 당화혈색소의수치가신뢰성이없는경우에는프록토사민 (fructosamine) 과당화알부민 (Glycated albumin) 을대신하여이용할수있다. 13) 또한단기간의혈당모니터링방법으로최근사용되는 1,5 AG는필요에따라사용할수있겠으나아직까지당뇨병의결과와어떤연관성을가지는지는연구되어있지않다. 최근시도되고있는지속적혈당측정 (continuous blood glucose monitoring) 의경우는아직은고혈당과저혈당이반복되는상황이나체내에이식된인슐린펌프를이용하는경우등제한된상황에서사용되고있어혈당조절의모니터링기구로서의역할에대하여는충분한근거가없으며향후많은연구가필요하다. 참고문헌 1. American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes Diabetes Care. 30(suppl 1):S4-S41, Bergenstal R, Pearson J, Cembrowski GS, Bina D, Davidson J, List S: Identifying variables associated with inaccurate self-monitoring of blood glucose: proposed guidelines to improve accuracy. Diabetes Educ 26: , Norris SL, Engelgau MM, Narayan KM: Effectiveness of self-management training in type 2 diabetes: a systematic review of randomized controlled trials. Diabetes Care 24: , Franciosi M, Pellegrini F, De Berardis G, Belfiglio M, Cavaliere D, Di Nardo B, Greenfield S, Kaplan SH, Sacco M, Tognoni G, Valentini M, Nicolucci A; QuED Study Group: The impact of blood glucose self-monitoring on metabolic control and quality of life in type 2 diabetic patients: an urgent need for better educational strategies. Diabetes Care 24: , Karter AJ, Ackerson LM, Darbinian JA, D Agostino RB Jr, Ferrara A, Liu J, Selby JV: Self-monitoring of blood glucose levels and glycemic control: the Northern California Kaiser Permanente Diabetes registry. Am J Med 111:1-9, Murata GH, Shah JH, Hoffman RM, Wendel CS, Adam KD, Solvas PA, Bokhari SU, Duckworth WC; Diabetes Outcomes in Veterans Study (DOVES): Diabetes Outcomes in Veterans Study (DOVES). Intensified blood glucose monitoring improves glycemic control in stable, insulin-treated veterans with type 2 diabetes: the Diabetes Outcomes in Veterans Study (DOVES). Diabetes Care 26: , Avignon A, Radauceanu A, Monnier L: Non fasting plasma glucose is a better marker of diabetic control than fasting plasma glucose in type 2 diabetes. Diabetes Care 20: , Monnier L, Lapinski H, Colette C: Contributions of fasting and postprandial plasma glucose increments to the overall diurnal 48

61 Treatment Guideline for Diabetes 제 2 부. 당뇨병의관리 hyperglycemia of type 2 diabetic patients: variations with increasing levels of HbA(1c). Diabetes Care 26: , Beregszaszi M, Tubiana-Rufi N, Benali K, Noel M, Bloch J, Czernichow P: Nocturnal hypoglycemia in children and adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus: prevalence and risk factors. J Pediatr 131(1 Pt 1):27-33, Sheppard P, Bending JJ, Huber JW: Pre- and post-prandial capillary glucose self-monitoring achieves better glycaemic control than pre-prandial only monitoring. A study in insulin treated diabetic patients. Practical Diabetes Int. 22:15-22, Rohlfing CL, Wiedmeyer HM, Little RR, England JD, Tennill A, Goldstein DE: Defining the relationship between plasma glucose and HbA(1c): analysis of glucose profiles and HbA(1c) in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care 25: , Stratton IM, Adler AI, Neil HA, Matthews DR, Manley SE, Cull CA, Hadden D, Turner RC, Holman RR: Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 321: , American Diabetes Association: Tests of glycemia in diabetes. Diabetes Care 23 (Suppl. 1):S80-S82, 혈당조절의모니터링및평가

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63 제 2 부당뇨병의관리 03 임상영양요법

64 03 임상영양요법 권고안 1. 당뇨병전단계나당뇨병을가진사람은목표혈당에도달하기위해임상영양사에의한개별화된임상영양요법을받아야한다. [A] 2. 임상영양요법은당뇨병의예후개선과비용효과적인결과를가져다주며, 반복교육이중요하다. [B] 3. 탄수화물은총에너지의 50-60% 를섭취하며전곡류, 과일, 채소, 저지방우유가포함된건강한식사로구성되어야한다. [A] 4. 당뇨병환자에서당지수 (glycemic index) 및당부하지수 (glycemic load) 사용이총탄수화물양만고려하는것보다혈당조절에부가적인도움을준다. [B] 5. 당뇨병환자에서신기능이정상이면보통의단백질섭취량 ( 총에너지의 15-20%) 을유지하도록하며, 단백뇨가 1 g/day 이상인신장합병증을동반한경우에는 0.8 g/kg 의단백질제한식사가필요하다. [B] 6. 지방의섭취량은총에너지의 25% 이내로하며, 포화지방섭취는총에너지의 7% 미만, 트랜스지방섭취는최소화하고, 콜레스테롤섭취는 1일 200 mg 이하로한다. [B] 7. 식이섬유소는당뇨병의예방및혈당조절에유효하므로다양한급원을통해 1일 g (12 g/1,000 kcal/day) 을섭취한다. [B] 8. 당뇨병환자에게비타민이나무기질의보충은필요하지않다. 단, 결핍상태이거나제한적식이섭취시에는별도로보충한다. [B] 9. 나트륨의과잉섭취는혈압을상승시키며식욕을항진시키므로하루 4,000 mg ( 소금 10 g) 이내로하며고혈압이나신장합병증, 심혈관계질환을동반한경우에는 2,000-3,000 mg ( 소금 g) 이내로제한한다. [B] 10. 알코올은혈당관리에나쁜영향을미치므로혈당조절이잘되는경우에만 1일 1-2 잔범위로제한하며간질환, 고지혈증, 비만한당뇨병환자에서는금하는것이좋다. [E] 11. 당알코올과인공감미료는한국식품의약품안정청 (KFDA) 의일일섭취허용량내에서섭취한다면안전하다. [A] 배경 I. 임상영양요법 임상영양요법은당뇨병의예방, 조절, 자가관리교육과건강한생활습관유지의기본요소이다. 당뇨병전단계나당뇨병환자는혈당, 지질, 혈압조절목표를달성하기위해임상영양사로부터개별화된교육을 52

65 Treatment Guideline for Diabetes 제 2 부. 당뇨병의관리 받는것이필수적이다. Knowler 등에의하면당뇨병예방연구프로그램 (Diabetes Prevention Program Research Group) 에서체중감소와운동을통해생활습관을조절한군과경구혈당강하제인 metformin을사용한군이위약군에비해당뇨병발생률 (58% vs 31%) 이유의하게감소하였다. 1) 이결과는당뇨병의예방을위해서생활습관을조정하는것이약물을이용한치료보다더효과적임을시사한다. 조영연등에의하면기본영양교육을실시한경우보다추후관리를통해심층영양교육을실시한당뇨병환자에게혈당, 혈압및체중강하효과면에서유의한개선효과가있었고당화혈색소 1% 를낮추기위한소요비용이더적은결과를보였다. 2) II. 섭취에너지결정혈당, 혈압, 지질의조절정도, 체중의변화, 연령, 성별, 에너지소비량, 합병증의유무등을충분히고려하여에너지섭취량을조절할필요가있다. 과체중이나비만한제2형당뇨병환자에서는섭취에너지를제한하여, 중등도 ( 체중의 7%) 로체중을감량하면혈당과인슐린감수성을개선시킨다. 지나친섭취에너지의감량은단기적으로는가능하나장기간유지하기는어렵다. 신체활동및행동교정은체중감량프로그램의주요요소이며, 감량된체중을유지하는데에도도움이된다. III. 탄수화물섭취당뇨병환자의혈당조절을위해, 탄수화물계산 (carbohydrate counting), 교환 (Exchange) 또는경험에의한측정등다양한방법으로탄수화물섭취를감시하는것이중요하다. 탄수화물은전곡류, 과일, 채소, 저지방우유와같은식품으로구성되어야하며, 규칙적인시간에일정양의탄수화물로식사하는것이혈당과체중조절에도움이된다. 탄수화물이혈당에미치는영향을보면, 음식으로섭취하는탄수화물의총양이종류나형태보다더중요하다. 한국인당뇨병환자에서탄수화물섭취량은총에너지의 50-60% 를권고한다. 그러나환자의대사상태 ( 예 : 지질, 신기능 ) 에따라개별화할수있다. 당뇨병환자에서당지수 (glycemic index) 나당부하지수 (glycemic load) 를활용하는것은탄수화물의총양만고려하는것보다혈당조절에약간의부가적인도움을줄수있다. 24) 일반적으로설탕섭취는제한하도록하나동량의전분보다혈당을더상승시킨다는근거가없기때문에적은양의설탕섭취는건강한식사의일부로포함될수있다 임상영양요법

66 03 임상영양요법 IV. 단백질섭취단백질섭취량에대해서는충분한과학적근거가부족하며표준체중 1 kg당 g을처방하는경우가많고전체일일열량의 15~20% 를권장한다. 6,13) 신장합병증을동반한경우에는하루단백질섭취를 0.8 g/kg로줄이는것이신장합병증의진행을늦추는데도움이되지만, 영양불량이발생할수있으므로단백질영양상태를주의깊게관찰하여야한다. 5,8,22) V. 지방섭취당뇨병이없는사람을대상으로임상영양요법을시행한결과의메타분석에서포화지방을 1일총에너지의 7-10% 로제한하고식이콜레스테롤을 1일 mg으로제한하였더니, 총콜레스테롤 10-13% 감소, LDL 콜레스테롤 12-16% 감소, 중성지방은 8% 감소하였다. 또한총에너지섭취량중포화지방산이 1% 증가하면혈청 LDL 콜레스테롤농도가 2% 상승한다고알려져있다. 4) 생선과들기름에많이함유되어있는오메가-3 지방산은콜레스테롤에미치는영향은미미하나혈청중성지방농도를낮춘다. 오메가-3 지방산은지단백질대사외에도염증억제, 혈액응고방지, 혈압강하, 부정맥방지등의작용으로심혈관계질환의예방에도움이된다고알려져있다. 3) 우리나라처럼당질을많이섭취하여혈청중성지방농도가높은경우생선을충분히섭취하는게좋다. 트랜스지방산의과다섭취는혈청 LDL 콜레스테롤을증가시키고 HDL 콜레스테롤을감소시킨다. WHO에서는트랜스지방산의섭취를총에너지의 1% 이하로제한하고있다. VI. 식이섬유소섭취식이섬유소는물에대한용해도를기준으로수용성 (soluble fiber) 과불용성섬유소 (insoluble fiber) 로분류된다. 식이섬유소는인슐린감수성을증가시키고식후혈당반응과위내용물배출속도를지연시켜당뇨병예방및혈당조절에도움을준다. 전향적코호트연구를메타분석한 Munter 등 (2007) 과 Schulze 등 (2007) 은식이섬유소가많이함유되어있는전곡류의섭취가높을수록당뇨병유병률을낮춘다는결과를보고하였으며, 11) Giacco 등 (2000) 과 Chandalia 등 (2000) 은 Randomized controlled trial 연구를수행하여당뇨병환자에있어서식이섬유소섭취가높을수록혈당조절이향상된다는연구를보고하였다. 10) 이에미국당뇨병학회는 14 g/1,000 kcal/day ( 곡류섭취의절반을전곡류로권고 ), 8) 캐나다당뇨병학회는 g/day ( 수용성과곡류의섬유소 (cereal fiber) 를포함한다양한급원 ), 9) 일본당뇨병학회는 g/day의섭취를권고하고있는바, 한국인영양섭취기준에서식이섬유소의충분섭취량 (12 g/1,000 kcal) 54

67 Treatment Guideline for Diabetes 제 2 부. 당뇨병의관리 에근거하여식이섬유소섭취권고량을설정하였다. 채소는 1 일 300 g 이상의섭취를목표로한다. 12) VII. 비타민, 무기질섭취비타민은탄수화물, 단백질, 지방의영양소대사에관여하고, 무기질은많은효소들의구성성분으로생체기능유지에필수적이다. 항산화제의보충은장기간사용시의효과나안정성이확실하지않으므로권장하지않는다. 14) 단, 저열량식 (1,200 kcal 이하 ) 을하는환자, 엄격한채식주의자, 노인, 임산부등은보충할수있다. VIII. 나트륨섭취당뇨병성합병증의발생이나진행의지연을위해서는혈당뿐만아니라혈압의조절도중요하므로나트륨은 4,000 mg 이내로하며고혈압이나신장합병증, 심혈관계질환을동반한경우에는 2,000-3,000 mg ( 소금 g) 이내로제한하는것이중요하다. MacGregor 등 (2002) 의혈압과소금섭취에관한메타분석에서소금섭취량을 6 g으로줄였을때고혈압과정상혈압두그룹모두혈압이감소하였고 low salt 그룹에서심혈관계질환및모든사망률이감소하는경향을보였다. 7) 한국인영양섭취기준 (DRI) 에서는생활습관병의예방차원에서나트륨의과잉섭취에대한대책마련이요구됨으로써 WHO/FAO에서식이관련만성질환의예방을위해설정한섭취목표량인 2,000 mg/day ( 소금 5 g/day) 이하를나트륨의목표섭취량으로제시하였으며, 23) ADA에서는심혈관계질환의위험을낮추기위해당뇨병과심부전증상이있는경우에는 2,000 mg/day 이하로, 정상혈압이거나고혈압환자에서 2,300 mg/day 이내로섭취하도록권고하고있다. 13) 그러나우리나라국민의 1일평균나트륨섭취량은 4,500 mg으로 WHO 권장기준치보다 2.3배나높고나트륨섭취와혈압과의관계는명백한역치가없이점진적이고지속적이므로우리나라의식생활특성을고려한개별화된섭취를권고한다. IX. 알코올섭취알코올섭취는합병증이없으며간질환을동반하지않은혈당조절이양호한환자에서는반드시금지할필요는없다. 그러나경구혈당강하제복용및인슐린을주사하는환자에서는저혈당의위험이있다. 과음은혈당을악화시키므로음주량을스스로제한할수없으면금지하는것이바람직하다. 일반인에게적용되는알코올섭취에대한예방책은당뇨병환자들에게도똑같이적용된다. 성인여성에서는 1잔, 성인남 임상영양요법

68 03 임상영양요법 성에서는 2잔으로하루섭취량을제한한다. 일부환자에서음주후아침저혈당이나타날수있으므로혈당검사와아침식사를거르지않도록한다. 15) X. 인공감미료섭취당알코올은소장에서부분적으로흡수되므로단위무게당열량이감소한다. 일반적으로탄수화물의열량은 4 kcal/g에비해당알코올의열량은 2 kcal/g로낮다. 17,18) 미국식품의약국에서는당알코올을일반적으로안전한식품첨가물 (Generally Recognized As Safe: GRAS) 로분류하고있다. 16) 인공감미료는 FAO/WHO 합동식품첨가물전문가위원회 (The Joint Expert Committee of Food Additives, JECFA) 에서설정한일일섭취허용량 (acceptable daily intake, ADI) 내에서섭취한다면안전하다. 21) 미국당뇨병학회와캐나다당뇨병학회에서는인공감미료를일일섭취허용량범위내에서섭취한다면당뇨병환자에게안전하다고권고하고있다. 9,13) 참고문헌 1. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM, Walker EA, Nathan DM: Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Eng J Med 346: , 조영연, 이문규, 장학철, 라미용, 김지영, 박영미, 손정민 : 제 2 형당뇨병환자에서임상영양요법의임상적효과와비용효과연구. 한국영양학회지 41: , Hu FB, Willett WC: Optimal diets for prevention of coronary heart dsease. JAMA 288: , Yu-Poth S, Zhao G, Etherton T, Naglak M, Jonnalagadda S, Kris-Etherton PM: Effects of the National Cholesterol Education Program s Step I and Step II dietary intervention programs on cardiovascular risk factors: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 69: , Pedrini MT, Levey AS, Lau J, Chalmers TC, Wang PH: The effect of dietary protein restriction on the progression of diabetic and non diabetic renal disease: a meta-analysis. Ann Intern Med 124: , Toeller M, Buyke A, Heitkamp G, Brämswig S, Mann J, Milne R, Gries FA, Keen H and the EURODIAB IDDM Complications Study Group: Protein intake and urinary albumin excretion rates in the EURODIAB IDDM Complications Study. Diabetologia 40: , He FJ, MacGregor GA: Effect of modest salt reduction on the blood pressure: a meta-analysis of randomized trials. Implications for public health. J Hum Hypertens 16: , American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes Diabetes Care 33(Suppl. 1):S4-S10, Canadian Diabetes Association: Canadian Diabetes Association 2008 Clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. Canadian Journal of Diabetes 32(Suppl. 1), Chandalia M, Garg A, Lutjohann D, von Bergmann K, Grundy SM, Brinkley LJ: Beneficial effects of high dietary fiber intake in patients with type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 342: , Schulze MB, Schulz M, Heidemann C, Schienkiewitz A, Hoffmann K, Boeing H: Fiber and magnesium intake and incidence of type 2 diabetes. Arch Intern Med 167: , 보건복지부지정제 2 형당뇨병임상연구센터 : 근거에의한일본당뇨병진료지침과당뇨병병변국제적일치견해. 당뇨병진료지침의현황과전망제 2 집,

69 Treatment Guideline for Diabetes 제 2 부. 당뇨병의관리 13. American Diabetes Association: Nutrition recommendations and interventions for diabetes. Diabetes Care 31(Suppl. 1):S61-S78, Heart Protection Study Collaborative Group: MRC/BHC Heart Protection study of antioxidant vitamin supplementation in high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 360:23-33, Turner BC, Sherwin RS, Jenkins E, Cavan DA, Kerr D: The effect of evening alcohol consumption on next-morning glucose control in type 1 diabetes. Diabetes Care 24: , American Dietetic Association: Position of the American Dietetic Association: use of nutritive and nonnutritive sweeteners. J Am Diet Assoc 104: , Choi SH: Dietary Intake of Food Additive by Korean Population-Sweetener. Korea Health Industry Development Institute, Korean Diabetes Association: Application guide of diabetes food exchanges. 3rd ed. p.87-91, Miller CK, Edwards L, Kissling G, Sanville L: Nutrition education improves metabolic outcomes among older adults with diabetes mellitus: results from a randomized controlled trial. Prev Med 34: , Ridgeway NA, Harvill DR, Harvill LM, Falin TM, Forester GM, Gose OD: Improved control of type 2 diabetes mellitus: a practical education/behavior modification program in a primary care clinic. South Med J 92: , World Health Organization: Evaluation of certain food additives. Seventy-first report of the Joint FAO/WHO Expert Committee on Food Additives. World Health Organ Tech Rep Ser 956:1-80, Narita T, Koshimura J, Meguro H, Kitazato H, Fujita H, Ito S: Determination of optimal protein contents for a protein restriction diet in Type 2 Diabetic patients with microalbuminuria. Tohoku J Exp Med 193(1):45-55, 한국인영양섭취기준개정판. 한국영양학회, Ma Y, Olendzki BC, Merriam PA, Chiriboga DE, Culver AL, Li W, Hébert JR, Ockene IS, Griffith JA, Pagoto SL: A randomized clinical trial comparing low-glycemic index versus ADA dietary education among individuals with type 2 diabetes. Nutrition 24(1):45-56, 임상영양요법

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71 제 2 부당뇨병의관리 04 운동요법

72 04 운동요법 권고안 1. 혈당조절을향상시키고체중을유지하며심혈관위험을감소시키기위해서는적어도일주일에 150 분의중등도강도 ( 최대심박수의 50-70%) 의유산소운동이나, 일주일에 90분이상의고강도유산소운동 ( 최대심박수의 70% 이상 ) 을실시한다. 운동은일주일에적어도 4일이상실시해야하며연속해서이틀이상쉬지않도록한다. [A] 2. 금기사항이없는한일주일에 3회이상의저항성운동을실시한다. 1회의저항성운동은대근육군을포함하여점진적으로 8-10 회반복이가능한정도의무게로세차례반복실시한다. [B] 3. 관상동맥질환의위험이판단되는당뇨병환자는운동시작전에전문의에게의뢰하는것이좋다. [E] 4. 인슐린이나인슐린분비촉진제를사용하는경우운동전후의혈당변화를알수있도록혈당측정을시행하고저혈당의예방을위해적절하게약제를감량하거나간식을추가하는것이좋다. [E] 5. 증식성망막병증이나심한비증식성망막병증이있는경우에는망막출혈이나망막박리의위험이높으므로고강도의유산소운동과저항성운동은금하는것이좋다. [E] 배경 규칙적인운동은혈당조절을향상시키고심혈관위험을감소시키며체중감소에기여한다. 1) 또한제2 형당뇨병의고위험군에서는당뇨병예방효과가있다. 2) 운동에는유산소운동과저항성운동이있는데유산소운동은 10분이상지속하여동일한대근육군 (major muscle) 을사용하여리드미컬하고반복적인동작을하는운동이다. 유산소운동으로는걷기, 자전거타기, 조깅, 수영, 등이있다. 저항성운동은근력을이용하여무게나저항력에대항하는운동으로역기나웨이트장비를이용한웨이트트레이닝등이여기에해당된다. 1) Boule 등은제2형당뇨병환자를대상으로운동에의한당화혈색소와체질량지수의변화를연구한 8주이상임상연구를대상으로메타분석을실시하였는데 (12개의유산소운동연구와 2개의저항성운동연구 ), 그결과를보면당화혈색소가운동군에서의미있게감소했고그효과는체중감소와는무관하게나타났다. 3) 또한강도가높은운동을실시한경우에당화혈색소의개선효과가더현저했는데, 이는현재운동을실시하고있는환자에서운동강도를증가시키면체력향상과혈당조절에더유익한효과가있을것이라는것을시사해준다. 4) 운동빈도는중등도강도의운동을 30분이상씩가능한한일주일내내실시하는것이이상적이며, American College of Sports Medicine (ACSM) 에서는제2형당뇨병환자의경우유산소운동과저항성운동 60

73 Treatment Guideline for Diabetes 제 2 부. 당뇨병의관리 을병행하도록권장하고있다. 5) 매일유산소운동을하기어려운경우 1회운동시간을더늘릴수있다. 보통 1회의유산소운동이인슐린감수성에미치는효과는 24-72시간지속되기때문에연속해서 2일이상운동을쉬지않도록하는것이필요하다. 저항성운동도유산소운동과동일한정도로인슐린감수성을개선시킨다. 저항성운동이유산소운동과비교하여심장허혈이나뇌졸중의위험을높이지않으므로중년이나고령당뇨병환자에서도시행할수있다. 6,7) 또한, 유산소운동과저항성운동을함께하는경우추가적인효과가있다. 8,9) 저항성운동을처음시작하는경우, 정확하고효과적이며안전하게시행되기위해서운동전문가의지도하에시행되는것이적절하다. 빠르게걷기이상의강도로운동을할때에는운동을시작하기전에환자의나이와이전의신체활동정도를고려하여심혈관질환의위험성, 심한고혈압, 심한자율신경합병증, 심한말초신경병증, 진행성망막질환유무에대한평가를실시하는것이바람직하다. 그렇지만관상동맥질환의 10년위험도가 10% 미만인무증상당뇨병환자에서는오히려위양성으로인한문제가더크기때문에운동부하검사를실시할필요가없다. 10,11) 케톤산증이있을경우에는고강도운동을금해야한다. 그렇지만케톤산증이없고전신상태가양호한경우에는고혈당이있다고해도운동을연기하거나금할필요는없다. 12) 인슐린분비촉진제나인슐린을사용하는경우에는운동으로인해저혈당이발생할수있다. 운동하는동안혈당변화를알기위해서는운동전후와운동을마친이후혈당을측정하도록한다. 저혈당의위험이큰경우에는운동전인슐린이나약제의용량을감량하거나운동전간식을섭취할수있다. 보통운동전혈당이 100 ml/dl 미만인경우에는탄수화물을섭취하도록해야한다. 13) 증식성망막병증이나심한비증식성망막병증이있는경우에는망막출혈이나망막박리의위험이높으므로고강도의유산소운동이나저항성운동은금해야한다. 14) 상지나하지의통증감각감소는피부궤양, 감염, Charcot joint 등의위험을증가시킨다. 그러므로심한신경병증이있는경우에는수영, 자전거타기, 팔운동등과같은체중부하가필요없는운동이바람직하다. 15,16) 자율신경병증은운동에필요한심장반응을감소시키거나기립성저혈압, 체온조절감소, 야간시력감소, 갈증감각감소, 위마비등을일으켜운동으로인한다양한합병증을증가시킬수있다. 자율신경합병증은심혈관합병증을증가시키기도한다. 그러므로자율신경병증이있는당뇨병환자는운동시작전에심장에대한정밀검사를받도록하는것이바람직하다. 17) 임신전당뇨병이있던환자에서임신중운동의득실에대해서는잘알려져있지않다. 임신중은운동을하지않던환자에서운동을새로시작하는시기로는좋지않을수있으나활발한신체활동을유지하던환자에서는지속적으로비슷한정도의신체활동을유지하는것은가능하다. 운동의강도나지속시간은천천히증가시키도록하며전문가의운동처방에따라상체운동, 수영, 걷기등의운동을하는것이좋다. 운동을시작할때전문가의감독이필요하며혈당측정을자주측정하도록해야하며운동후저혈당에특히주의를해야한다. 자궁출혈, 임신성고혈압, 조기양수막파열, 조기진통, 자궁경관무력증, 자율신경장애, 심한혈관합병증이동반된경우등에서는운동을피하는것이필요하다. 18) 임신성당뇨병에서운동은혈당을개선시킬수있고, 일부임신부에서는인슐린치료를대신할수있다. 활동적인생활을하 운동요법

74 04 운동요법 던임신성당뇨병임신부는중등도의운동을계속할수있다. 임신성당뇨병이있는사람에서내과적, 산과적금기사항이없다면중등도의운동을시작또는지속할수있다. 하루 30분정도의운동을하는것이권장되며빠르게걷기나상체운동을매식사후 10분간시행할수있다 ) 참고문헌 1. Sigal RJ, Kenny GP, Wasserman DH, Castaneda-Sceppa C: Physical activity/exercise and type 2 diabetes (Technical Review). Diabetes Care 27: , Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM, Walker EA, Nathan DM: Diabetes Prevention Program Research Group: Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 346: , Boulé NG, Haddad E, Kenny GP, Wells GA, Sigal RJ: Effects of exercise on glycemic control and body mass in type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of controlled clinical trials. JAMA 286: , Boulé NG, Kenny GP, Haddad E, Wells GA, Sigal RJ: Meta-analysis of the effect of structured exercise training on cardiorespiratory fitness in type 2 diabetes mellitus. Diabetologia 46: , Albright A, Franz M, Hornsby G, Kriska A, Marrero D, Ullrich I, Verity LS: American College of Sports Medicine position stand: exercise and type 2 diabetes. Med Sci Sports Exerc 32: , Dunstan DW, Daly RM, Owen N, Jolley D, de Court, Shaw J, Zimmet P: High-intensity resistance training improves glycemic control in older patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 25: , Castaneda C, Layne JE, Munoz-Orians L, Gordon PL, Walsmith J, Foldvari M, Roubenoff R, Tucker KL, Nelson ME: A randomized controlled trial of resistance exercise training to improve glycemic control in older adults with type 2 diabetes. Diabetes Care 25: , American Diabetes Association: Standards of Medical care in Diabetes (Position Statement). Diabetes Care 33 (Suppl. 1) S11-S61, Sigal RJ, Kenny GP, Boule NG, Wells GA, Prud homme D, Fortier M, Reid RD, Tulloch H, Coyle D, Phillips P, Jennings A, Jaffey J: Effects of aerobic training, resistance training, or both on glycemic control in type 2 diabetes: a randomized trial. Ann Intern Med 147: , Fowler-Brown A, Pignone M, Pletcher M, Tice JA, Sutton SF, Lohr KN: Exercise tolerance testing to screen for coronary heart disease: a systematic review for the technical support for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 140:W9-W24, US Preventive Services Task Force: Screening for coronary heart disease: recommendation statement. Ann Intern Med 140: , Sigal RJ, Kenny GP, Wasserman DH, Castaneda-Sceppa C, White RD: Physical activity/exercise and type 2 diabetes (A consensus statement from the American Diabetes Association). Diabetes Care 29: , Berger M: Adjustment of insulin and oral agent therapy. In Ruderman N, Devlin JT, Schneider SH, Kriska A, editors. Handbook of Exercise in Diabetes. 2nd ed. p , Alexandria, VA, American Diabetes Association, Aiello LP, Wong J, Cavallerano JD, Bursell S-E, Aiello LM: Retinopathy. In Ruderman N, Devlin JT, Schneider SH, Kriska A, Eds. Handbook of Exercise in Diabetes. 2nd ed. p , Alexandria, VA, American Diabetes Association, Vinik A, Erbas T: Neuropathy. In Ruderman N, Devlin JT, Schneider SH, Kriska A, editors. Handbook of Exercise in Diabetes. 2nd ed. p , Alexandria, VA, American Diabetes Association, Levin ME: The diabetic foot. In Ruderman N, Devlin JT, Schneider SH, Kriska A, Eds. Handbook of Exercise in Diabetes. 2nd ed. p , Alexandria, VA, American Diabetes Association, Valensi P, Sachs RN, Harfouche B, Lormeau B, Paries J, Cosson E, Paycha F, Leutenegger M, Attali JR: Predictive value of cardiac autonomic neuropathy in diabetic patients with or without silent myocardial ischemia. Diabetes Care 24: , Reece EA, Homko C, Jovanovic L: Management of pregnant women with diabetes. In Lebovitz H, editor. Therapy for diabetes 62

75 Treatment Guideline for Diabetes 제 2 부. 당뇨병의관리 mellitus and related disorders. 4th ed. P29-36, Alexandria, VA, American Diabetes Association, Ceysens G, Rouiller D, Boulvain M: Exercise for diabetic pregnant women. Cochrane Database Sys Rev 19;3:CD004225, Mottola M: The role of exercise in prevention and treatment of gestational diabetes mellitus. Curr Diab Rep 8: , Metzger BE, Buchanan TA, Coustan DR, de Leiva A, Dunger DB, Hadden DR, Hod M, Kitzmiller JL, Kjos SL, Oats JN, Pettitt DJ, Sacks DA, Zoupas C: Summary and recommendations of the Fifth International Workshop Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care 30 Suppl 2:S , 운동요법

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77 제 2 부당뇨병의관리 05 당뇨병치료제 - 경구약제와 GLP-1 analogue

78 05 당뇨병치료제 - 경구약제와 GLP-1 analogue 권고안 I. 초기치료원칙 1. 당뇨병성합병증의예방을위하여정상수준으로철저하게혈당을조절해야한다. 이를위해서는적극적인생활습관개선과함께당뇨병진단후초기에적극적인약제투여가필요하다. [A] 2. 혈당조절목표는당화혈색소를평가하는것으로하며, 목표는 6.5% 이하이다. [A] 3. 생활습관개선으로 2-3 개월내에혈당조절의목표에도달하지못하면약제투여를시작한다. [A] 4. 심한고혈당의경우생활습관의개선과함께메트포르민을포함한약제치료를진단시부터투여하는것을고려해볼수있다. [E] 5. 환자의임상적특성, 약제의작용기전및효능, 비용및안전성을고려하여적절한약제를선택한다. [B] 6. 경구혈당강하제단독요법의실패는생활습관의개선과함께최대용량으로 3-6 개월이내에당화혈색소의목표치에도달하지못한경우로정의하고이때는적극적인병합요법을시작한다. [B] II. 약물병합요법 1. 단독요법으로혈당조절목표도달에실패할경우용량을늘리거나작용기전이다른약제로병합요법을시행한다. [A] 2. 혈당조절상태에따라단독요법실패이전에도조기병합요법을시행한다. [B] 3. 환자에따라처음부터병합요법을시행한다. [B] 4. 병합요법실패시인슐린치료가추천되나환자의특성과상황에따라약제변경, 3제병합요법도고려해볼수있다. [C] 배경 이미많은연구에서정상수준의철저한혈당조절은당뇨병으로인한미세혈관합병증을예방할수있다는사실이입증되었다. 1,2) 그러나대부분의환자에서생활습관의개선만으로는당화혈색소목표치의도달및장기간유지가어렵기때문에경구혈당강하제의사용이필요하게된다. 또한고혈당에노출되는기간과당뇨병의합병증과의발생은상관관계가있으므로고혈당에노출되는기간을최소화하기위해서는 66

79 Treatment Guideline for Diabetes 제 2 부. 당뇨병의관리 조기에약물을투여하는적극적인치료가요구된다. 먼저초기에는철저한생활습관조절 ( 운동및식사요법 ) 및경구혈당강하제단독요법으로시작하는것이일반적이나, 단독요법만으로목표혈당치에도달하기어려울것으로판단되는경우에는서로다른기전의약제를병합하는병합요법이초기에필요할수있다. 철저한혈당조절의목표는당화혈색소를기준으로한다. 그러므로경구약제투여의시기의결정에대한근거또한당화혈색소를기준으로할수있다. 일반적으로처음당뇨병을진단받은환자에서는우선적극적인생활습관개선을추천하고있고이것으로당화혈색소목표치에도달하지못하는경우에약물투여를고려하고있으나, 생활습관개선으로감소시킬수있는당화혈색소치가 1-1.5% 정도이고당화혈색소목표치를 6.5% 로정의한다면초기에당화혈색소가 7.5-8% 이상인경우에는생활습관개선을추천하는동시에약제를바로투여하는것이필요하다. 최근미국당뇨병학회 (ADA) 와유럽당뇨병학회 (EASD) 는초기치료로서생활습관의개선과함께 metformin 약물치료를권고하였다. 3-5) 미국당뇨병학회에서는당화혈색소목표치를 7% 미만을기준으로하고있지만한국과일본및세계당뇨병연맹 (IDF) 에서는 6.5% 미만으로당화혈색소치를유지할것을권고하고있다. 그러므로경구혈당강하제단독요법을통한당화혈색소목표치또한 6.5% 미만으로유지하는것이며, 일정기간마다그약제의용량을증량하였음에도불구하고단독요법으로목표치에이르지못하는경우에는서로다른기전의약제를추가하는병합요법이필요하다. 경구혈당강하제는그작용기전에따라크게다섯가지로나눈다. 6-8) 첫째는베타세포로부터인슐린분비를직접자극하는 sulfonylurea계 (non-sulfonylurea계포함 ), 둘째는간에서포도당합성을억제하는 biguanide계, 셋째는장에서포도당흡수를억제하는 α-glucosidase inhibitor계, 넷째로말초의인슐린저항성을개선시키는 thiazolidinedione계, 다섯째로인크레틴효과를증강시키는 GLP-1 agonist, DPP IV inhibitor 등이있다. 이들은각각다른작용기전으로혈당강하효과를보이고약제마다장점이서로다르므로환자의특성에따라약제를선택하는것이중요하다. 또한이들약제는그작용기전이서로다를뿐만아니라부작용, 금기증, 약제의가격또한많은차이를보인다. 약제선택시고려해야할임상적요소로는나이, 당화혈색소치, 공복시고혈당정도, 식후고혈당정도, 비만여부, 대사증후군여부, 인슐린분비능, 간기능및신장기능이상여부등이다 당뇨병치료제 - 경구약제와 GLP-1 analogue

80 05 당뇨병치료제 - 경구약제와 GLP-1 analogue 작용기전과용법 A1c 감소 ( 단독요법 ) 부작용 주의점 Sulfonylurea (gliclazide, gliplizide, glimepiride, glibenclamide) 췌장베타세포에서인슐린분비증가 % 저혈당, 체중증가관절통, 관절염, 요통, 기관지염 간장애 ( 정상치의 3 배, 신질환 Cr > 2.0 mg/dl) Biguanide (Metformin) 간당생성감소말초인슐린감수성개선. 식사와함께복용. 소량부터시작 % 체중증가와저혈당없음. 소화기장애 ( 식욕감퇴 / 오심 / 구토 / 설사 ), 젖산증 < GFR 30 ml/min 고령, 감염, 탈수, 심폐부전, 간부전방사선요오드조영제를정맥내투여하는검사환자 α-glucosidase inhibitor (acarbose, voglibose, miglitol) 상부위장관에서다당류흡수를억제하여식후고혈당감소하루 3 회식전복용 % 체중증가및저혈당없음. 소화장애. 신질환 (Cr > 2.0 mg/dl), 간질환, 염증성장질환 Thiazolidinedione (pioglitazone) 근육, 간, 지방의인슐린감수성개선 % 체중증가, 부종혈색소감소, 골절, 심부전 중증심부전또는기왕력자 (NYHA 분류 3, 4), 간장애, 중증신장애 Meglitinide (repaglinide, nateglinide, mitiglinide) 인슐린분비증가식후고혈당개선. 하루 3 회식전복용 % 체중증가, 저혈당, 변비상기도감염, 부비동염 간기능이상시용량조절 DPPIV- inhibitor (sitagliptin, vildagliptin) GLP-1 receptor agonist (exenatide) Incretin (GLP-1, GIP) 분해억제. 포도당의존인슐린분비, 식후글루카곤분비억제포도당의존인슐린분비, 식후글루카곤분비억제, 위배출억제, 피하주사 ( 일2회 ) % % 체중증가및저혈당없음. 저혈당없음. 체중감소. 위장장애. 신질환장기사용시안전성미확보 장기사용시안전성미확보 경구혈당강하제단독요법의경우당화혈색소치에따라 2-3개월간격으로약제의용량을증량해나간다. 당화혈색소목표치 6.5% 미만으로도달한경우에는그용량을유지하거나경우에따라서감량을할수있다. 그러나용량을계속증가시켜최대용량에이르렀음에도불구하고당화혈색소목표치에이르지못한경우에는신속히다른기전의약제의추가를고려해야한다. 9-18) 또한환자의임상적특성을고려하여최대용량에이르지않은경우에도 (half-maximal dose) 다른기전의약제를추가하는조기병합요법도고려할수있다. 주로식후고혈당이문제가되는경우 meglitinide, a-glucosidase inhibitor, GLP-1 68

81 Treatment Guideline for Diabetes 제 2 부. 당뇨병의관리 receptor agonist나 DPP IV inhibitor의추가를고려해볼수있다. 최근당뇨병에대해약물치료를받은적이없는 349명의제2형당뇨병환자를대상으로경구혈당강하제단독요법시혈당강하효과를조사한국내임상연구가발표되었다 (Practical Evidences of Antidiabetic Monotherapy (PEAM) Study). 19) 이결과에따르면, 당뇨병환자에게설폰요소제 (glimepiride), 비구아나이드 (metformin), 또는 TZD (rosiglitazone) 단독요법으로 48주간치료한결과, 당화혈색소감소는세가지약제간에큰차이가없었고, 허가된최대치료용량의절반용량에서도충분한혈당강하효과가있었다. 따라서제2형당뇨병환자에서단독요법으로혈당조절목표에도달하지못한경우최대용량까지증량하기이전에다른계열의경구약제와병합용법을시작할수있을것으로보인다. 단일약제의최대용량으로당화혈색소 6.5% 이하를유지할수없다면즉시병합요법을시작한다. 최근대부분의약제들이최대용량의 50% 정도에서최대혈당강하효과와유사한약효를보이나약제부작용은적기때문에두약제의저용량조기병합요법에대한연구들이많이보고되고있다. 2003년캐나다당뇨병치료지침에서는기저혈당치에따라치료지침을달리하였는데당화혈색소가 9% 이상인경우초기에병합치료나인슐린을바로시작하는것을권장하였으며우리지침도이에동의하였다. 최근에는점점초기치료로서병합요법의유용성이많이보고되고있으며특히기저혈당치가아주높은경우 ( 당화혈색소 9.5% 이상 ) 처음부터강력한병합요법이장기간의혈당조절및합병증감소에효과적이라는연구결과들이많다. 대부분의제2형당뇨병환자들은혈당조절을위하여병합요법이필요하고이는일시적으로혈당을개선시키지만시간이경과함에따라지속되는인슐린저항성과베타세포기능의장애가계속되어이환기간이 15년이상인환자의 50% 에서는인슐린을투여하게된다. 참고문헌 1. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Intensive blood glucose control with sulfonylurea as or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 352: , UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Effect of intensive blood glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 352: , American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 33(Suppl 1); S11-S61, A Consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes: Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: A consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 32: , Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee: Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Canadian Journal of Diabetes 32(Suppl. 1):S53-S61, Levetan C: Oral antidiabetic agents in type 2 diabetes. Curr Med Res Opin 23: , Inzucchi SE: Oral antihyperglycemic therapy for type 2 diabetes: scientific review. JAMA 287(3): , Krentz AJ, Bailey CJ: Oral antidiabetic agents: current role in type 2 diabetes mellitus. Drugs 65(3): , Warren RE: The stepwise approach to the management of type 2 diabetes. Diabetes Res Clin Pract 65 Suppl. 1:S3-S8, 당뇨병치료제 - 경구약제와 GLP-1 analogue

82 05 당뇨병치료제 - 경구약제와 GLP-1 analogue 10. Consoli A, Gomis R, Halimi S, Home PD, Mehnert H, Strojek K, Van Gaal LF: Initiating oral glucose-lowering therapy with metformin in type 2 diabetic patients: an evidence-based strategy to reduce the burden of late-developing diabetes complications. Diabetes Metab 30: , Chan JC, Deerochanawong C, Shera AS, Yoon KH, Adam JM, Ta VB, Chan SP, Fernando RE, Horn LC, Nguyen TK, Litonjua AD, Soegondo S, Zimmet P: Role of metformin in the initiation of pharmacotherapy for type 2 diabetes: an Asian-Pacific perspective. Diabetes Res Clin Pract 75: , Del Prato S, Pulizzi N: The place of sulfonylureas in the therapy for type 2 diabetes mellitus. Metabolism 55(5 Suppl.1):S20-S27, Riddle MC: Glycemic management of type 2 diabetes: an emerging strategy with oral agents, insulins, and combinations. Endocrinol Metab Clin North Am 34(1):77-98, Strowig SM, Rakin P: Combination therapy using metformin or thiazolidinediones and insulin in the treatment of diabetes mellitus. Diabetes Obes Metab 7(6): , Chipkin SR: How to select and combine oral agents for patients with type 2 diabetes mellitus. Am J Med 118(Suppl. 5A):S4-S13, Riddle MC: Glycemic management of type 2 diabetes: an emerging strategy with oral agents, insulins, and combinations. Endocrinol Metab Clin North Am 34(1):77-98, Dailey G: New strategies for basal insulin treatment in type 2 diabetes mellitus. Clin Ther 26(6): , Van Gaal LF, De Leeuw IH: Rationale and options for combination therapy in the treatment of Type 2 diabetes. Diabetologia 46(Suppl 1):M44-M50, Yoon KH, Shin JA, Kwon HS, Lee SH, Min KW, Ahn YB, Yoo SJ, Ahn KJ, Park SW, Lee KW, Sung YA, Park TS, Kim MS, Kim YK, Nam MS, Kim HS, Park IB, Park JS, Woo JT, Son HY: Comparison of the Efficacy of Glimepiride, Metformin, and Rosiglitazone Monotherapy in Korean Drug-Naive Type 2 Diabetic Patients: The Practical Evidence of Antidiabetic Monotherapy Study. Diabetes Metab J 35:26-33, Giorgino F, Laviola L, Leonardino A: Pathophysiology of type 2 diabetes: rationale for different oral antidiabetic treatment strategies. Diabetes Res Clin Pract 68(Suppl. 1):S22-S29,

83 Treatment Guideline for Diabetes 제 2 부. 당뇨병의관리 주 1. 당화혈색소는아무런치료없는상태에서처음진단시또는당뇨병환자라도치료하지않고있는경우의기준이며, 만일환자가이미생활습관교정을일정기간시도하였다면그효과를감안하여기준을설정하여야한다. 2. Fist line therapy : metformin 을우선권하나환자의특성에따라다음약제도선택이가능하다 (SU, DPP-IV inhibitor, TZD, a-gi ( 식후고혈당 ), meglitinide ( 식후고혈당 ). 3. Second line therapy : exenatide 4. Triple therapy : 서로다른기전을가진약제의병합을추천함. 20) 인슐린과두가지약제의삼제병합요법도가능. 5. multiple-component insulin regimen : 모든종류의인슐린치료를포함한다 당뇨병치료제 - 경구약제와 GLP-1 analogue

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85 제 2 부당뇨병의관리 06 당뇨병치료제 - 인슐린

86 06 당뇨병치료제 - 인슐린 권고안 I. 치료적응증 1. 충분한경구혈당강하제사용에도불구하고 3개월이내에조절목표에도달하지못하면조기에인슐린요법을고려한다. 최대용량의경구혈당강하제나적절한경구혈당강하제병용투여에도불구하고당화혈색소 7.0% 이상이면인슐린요법을시작한다. [B] 2. 당뇨병진단초기에도증상이있거나당화혈색소 10% 이상인경우인슐린을사용을고려할수있다. [C] 3. 성인의지연형자가면역당뇨병 (latent autoimmune diabetes in adults, LADA) 및제1형당뇨병과감별이어려운경우에는인슐린을사용할수있다. [C] 4. 심근경색증, 뇌졸중, 급성질환발병시, 수술시에는인슐린요법을시행한다. [B] 5. 임신을준비중인환자나임신한경우경구혈당강하제를중단하고인슐린요법을시행한다. [B] II. 경구혈당강하제에반응이없을경우인슐린치료방법의선택 1. 메트포르민과인슐린의병합요법은인슐린단독투여보다혈당조절이향상되고인슐린용량의감량및저혈당위험이감소하며체중증가가적다. [A] 2. 당화혈색소 8.5% 미만에서는기저인슐린요법을고려한다. [B] 식후고혈당을조절하기위해경구혈당강하제또는식전인슐린요법을병용한다. [B] 3. 당화혈색소 8.5% 이상에서는 1일 2-3 회의혼합형인슐린, 식전인슐린또는다요소인슐린요법 (multiple-component insulin regimen) 을시행할수있다. [B] 4. 당화혈색소 8.5% 미만에서도고혈당증상의개선및신속한혈당감소를위해혼합형인슐린, 식전인슐린또는다회인슐린주사법또는인슐린펌프를사용할수있다. [C] III. 강화인슐린요법 1. 경구혈당강하제와기저인슐린요법병용으로혈당목표에도달하지못하면, 식전속효성인슐린유사체투여또는 1일 2회이상의혼합형인슐린투여법으로전환한다. [A] 2. 2회이상의혼합형인슐린투여로목표혈당에도달하지못하면다요소인슐린요법 (multiple-component insulin regimen) 또는인슐린펌프치료로전환하는것을고려한다. [E] 74

87 Treatment Guideline for Diabetes 제 2 부. 당뇨병의관리 배경 I. 치료적응증 제2형당뇨병의치료는당뇨병에의한합병증을예방또는지연시키기위해부작용없이적절한혈당조절목표에도달하도록맞춰져야한다. 경구혈당강하제만으로혈당조절목표에도달하지않으면인슐린요법을시작한다. 경구혈당강하제를최대용량으로사용하거나두종류이상의약제를병용해도당화혈색소가 7.0% 이상이면혈당조절이더악화되기전에인슐린치료를시작하는것이합리적이다. 제2형당뇨병환자는당뇨병진단당시이미인슐린분비능이 50% 이하로저하되어있으며, 6년후에는베타세포의인슐린분비기능이매우저하되어 25% 정도이므로베타세포기능을보호하기위하여조기인슐린요법이필요하게된다. 1) 따라서충분한경구혈당하제투여에도불구하고당화혈색소가높게지속되면혈당조절이더욱악화되기전에인슐린치료를시작하는것이좋다. 경구혈당강하제를단독으로최대용량투여하는것보다다제병용요법이보다혈당을낮출수있으며, 병용요법이늦어지면목표하는혈당조절이어려운경우가많다. 3,4) 생활습관교정과약물요법으로혈당조절에실패한경우에인슐린을사용하나초기치료로인슐린을투여할수있으며, 당화혈색소 9-10% 이상의중증고혈당에서권고된다. 2) 공복혈당 200 mg/dl 이상인새로진단된제2형당뇨병환자에서 ( 평균당화혈색소 10.1%) 2주간지속적인슐린피하주사를시행한결과그후약제투여없이정상혈당이 3개월후에 72.6%, 1년후에 47.1%, 2년후에는 42.3% 유지되었다. 이러한장기효과는적극적인슐린요법에의한인슐린초기분비 (first-phase secretion) 의정상화가중요한역할을한것으로추정된다. 또한조절되지않는체중감소와같은고혈당에의한증상이있을경우에도인슐린요법이필요하다. 진단시에성인형자가면역당뇨병 (latent autoimmune diabetes in adults, LADA) 이나제1형당뇨병과감별이어려운경우에도인슐린을사용한다. 진행된만성신질환이나간질환이동반된경우인슐린치료를적극고려한다. 경구혈당강하제에대한과민반응이있을시인슐린을사용한다. 심근경색, 뇌졸중, 급성질환의동반, 수술시에는인슐린치료를시행한다. 임신을준비중인환자나임신을한경우경구혈당강하제를중단하고인슐린을투여한다. II. 경구혈당강하제와의병합요법혈당조절이충분하지않은제2형당뇨병환자를대상으로병합요법을 1년간시행한연구에서, 메트포르민과취침전인슐린요법군이글리벤클라미드와취침전인슐린요법군이나글리벤클라미드및메트포르민과취침전인슐린요법군, 아침과취침전인슐린요법군에비해체중증가가적고, 혈당조절이잘되었으며저혈당발현율이적었다. 5) 최대용량의경구혈당강하제투여로혈당이조절되지않던제2형당뇨병환자를대상으로한다른연구에서인슐린투여후위약군에비해메트포르민을유지한군에서체중증가가적고인슐린요구량이감소하였으며혈당조절이향상되었고환자의만족도와불안감지수도우수하였다. 6) 당뇨병치료제 - 인슐린

88 06 당뇨병치료제 - 인슐린 설폰요소제를사용하던환자에서인슐린을병용한연구는일관된결과가없다. 글리벤클라미드를 20 mg 투여하여혈당조절되지않는비만한제2형당뇨병환자에게저녁식전혼합형인슐린 (70% NPH/30% RI) 을추가하고, 10 mg의글리벤클라미드를유지한군과위약군을 16주간비교한결과글리벤클라미드를유지한군에서당화혈색소가감소하고인슐린요구량도감소하였으나체중변화는양군간에차이가없었다. 7) 설폰요소제투여를유지한군에서당화혈색소가감소되지않았다는연구도있으나, 인슐린요구량감소효과를고려한다면, 인슐린추가시설폰요소제투여를유지할수있으며이때에설폰요소제용량을반정도감량할수있다. 인슐린과알파글루코시다제억제제병용요법의효과에대해서는, 8-10) 인슐린투여에도혈당조절이충분하지않은제2형당뇨병환자에서아카보스를추가한 24주의무작위대조연구결과, 병용요법군에서당화혈색소가 0.69% 감소하였고, 식후혈당과식후중성지방이감소하였다. 한편위장관부작용은아카보스와인슐린병용요법군에서많았다. 10) III. 경구혈당강하제에반응이없을경우인슐린치료방법의선택제2형당뇨병환자 371명에서경구혈당강하제에 1일 1회인슐린글라르진투여군과기존경구혈당강하제를중지하고 1일 2회혼합형인슐린투여군을비교하였다. 11) 양군의당뇨병유병기간은 10년정도였으며, 초기평균당화혈색소는 8.8% 정도로비슷하였다. 24주간치료한결과, 1일 1회인슐린글라르진투여군에서당화혈색소감소효과가좋았고, 저혈당발생빈도도낮았다. 이러한결과기저인슐린유사체와경구혈당강하제병용요법은 1일 2회혼합형인슐린사용에비해혈당조절효과및부작용발생면에서유리하였다. 기저인슐린유사체와혼합형인슐린유사체투여결과를비교한연구도있다. 12) 경구혈당강하제를투여하여당화혈색소 8% 이상인제2형당뇨병환자 233명에서취침전인슐린글라르진투여군과 1일 2회혼합형인슐린유사체 (insulin aspart 70/30) 투여군을무작위로배정하여 24주간관찰하였다. 양군모두메트포르민을병용하였으며, 트로글리타존을사용하던경우이의병용도허용하였다. 양군의기저당화혈색소는각각 9.7%, 9.8% 였으며, 당뇨병유병기간은각각 9.5년, 8.9년이었다. 목표혈당은공복및저녁식전 mg/dl로하였다. 연구결과최종당화혈색소는각각 7.4%, 6.9% 로 1일 2회혼합형인슐린유사체투여군에서유의하게낮았으며, 최종당화혈색소 7% 미만및 6.5% 미만에도달한환자의비율도혼합형인슐린유사체투여군에서유의하게높았다. 저혈당발생빈도, 체중증가및인슐린사용량등은혼합형인슐린유사체사용군에서유의하게높았다. 1일 1회기저인슐린요법과 1일 3회식전인슐린요법의혈당강하효과를비교하기위해기존의경구혈당강하제에인슐린글라르진추가군과매식전속효성인슐린유사체유사체 (linsulin lispro) 투여군을조사하였다. 13) 양군의당뇨병평균유병기간은 10년정도였으며, 평균당화혈색소는 8.7% 로비슷하였다. 44주치료후, 당화혈색소감소효과는비슷하여, 기존경구혈당강하제에 1일 1회인슐린글라르진추가 76

89 Treatment Guideline for Diabetes 제 2 부. 당뇨병의관리 는 1일 3회인슐린리스프로투여에비해열등하지않았다. 저혈당발생빈도는인슐린글라르진추가군에서적었으나, 체중증가및사용한인슐린양은비슷하였다. 공복혈당과야간혈당은인슐린글라르진투여군에서낮았지만, 매식후혈당은높아식사전후혈당변동폭이컸다. 제2형당뇨병환자 159명에서 1일 3회식전인슐린요법 (insulin lispro), 1일 3회혼합형인슐린유사체사용군 (lispro mixure 50/50), 1일 1회취침전기저인슐린요법 (insulin glargine) 으로나누어식후혈당조절효과를비교한연구가있다. 14) 연구결과공복혈당조절은기저인슐린요법군에서다른두군에비해우월하였으나, 식후 2시간혈당은식전인슐린요법군은치료전에비해감소하였고, 혼합형인슐린사용군은기저인슐린요법군에비해적게증가하여식후혈당조절은기저인슐린요법군에비해다른두군이우월함을보여주었다. 당화혈색소도기저인슐린요법군에비해다른두군에서유의하게감소하였다. 이상을요약하면, 인슐린사용전당화혈색소가 8.5% 미만인경우기저인슐린요법과경구혈당강하제병용요법이환자의편리성을고려하여일차적으로선택할수있는치료법이될수있으며, 당화혈색소 8.5% 이상이나신속한혈당감소가필요한경우에는 1일 2-3회의혼합형인슐린유사체또는식전인슐린요법이유리할것이다. 또한, 인슐린사용시적절한경구혈당강하제병용은혈당감소효과를높이면서부작용을줄일수있으므로인슐린사용에서경구혈당강하제병용이고려될수있다. 표 1. 국내에서유통중인인슐린의종류와인슐린별특성 식사시인슐린 인슐린종류 ( 상품명 ) 작용시작최고작용작용시간 속효성인슐린유사체 ( 투명 ) 인슐린아스파르트 (NovoRapid) 인슐린리스프로 (Humalog) 인슐린글루리진 (Apidra) 분 분 분 시간 1-2 시간 시간 3-5 시간 시간 3-5 시간 속효성인슐린 ( 투명 ) 휴물린 R 30분 2-3시간 6.5시간 기저인슐린중간형인슐린 ( 혼탁 ) 휴물린 N 1-3시간 5-8시간 18시간까지 장시간형기저인슐린유사체 ( 투명 ) 인슐린디터미어 (Levemir) 인슐린글라르진 (Lantus) 혼합형인슐린혼합형속효성인슐린 NPH ( 혼탁 ) - 휴물린 30/70 - 이노렛 30/70 혼합형인슐린유사체 ( 혼탁 ) - 노보믹스 30, 50 - 휴마로그믹스 25, 분없음 24 시간까지 ( 글라르진 24 시간, 디터미어 시간 ) 바이알또는펜형인슐린안에고정비율의인슐린이섞여있는형태 ( 속효성인슐린또는속효성인슐린유사체와중간형인슐린 ) 당뇨병치료제 - 인슐린

90 06 당뇨병치료제 - 인슐린 표 2. 경구혈당강하제실패시고려할수있는인슐린요법의비교 장점 단점 기타 기저인슐린요법혼합형인슐린유사체투여법식전인슐린요법 저혈당발생및체중증가면에서유리비교적당화혈색소 (> 8.5%) 가높은경우기저인슐린요법만으로목표당화혈색소에도달하기어려움식후혈당을조절하기위한경구혈당강하제병용고려 비교적높은당화혈색소 (> 8.5%) 를보이는경우효과적기저인슐린요법에비해저혈당발생빈도가높고체중증가가많으며인슐린용량이많음치료만족도및삶의질평가에는이견이있음 식후고혈당조절및당화혈색소감소에효과적기저인슐린요법에비해, 잦은주사의번거로움, 잦은혈당측정, 빈번한저혈당발생삶의질평가에는이견이있음 IV. 강화인슐린요법경구혈당강하제에기저인슐린요법을병용한환자의 30-50% 에서만당화혈색소 7% 이내유지가가능하였으며, 초기에목표혈당에도달한환자도시간경과에따라공복혈당은유지되나점차식후혈당이증가하여당화혈색소가다시상승하므로식후혈당조절이필요하게된다 ) 이런경우에인슐린요법의변경없이기저인슐린만증량하면식후혈당의변화없이저혈당위험만증가하므로일반적으로공복혈당이 100 mg/dl 이하에서는기저인슐린용량의증가보다는기저인슐린요법의한계를극복하는새로운인슐린요법으로전환이필요하다. 이때선택할수있는방법은기저인슐린에식전인슐린을추가하는방법과 2회이상의혼합형인슐린을투여하는방법이있다. 18) 혼합형인슐린요법은기저인슐린요법에비해저혈당위험과체중증가의부담이있으나기저인슐린요법으로조절되지않는많은환자에서적절한혈당조절이가능하다. 물론, 이러한결과를보기위해서엄격한식사관리와규칙적인주사가필요하다. 기저인슐린에속효성인슐린유사체를식전에추가하는방법은식사에의해상승된식후혈당을조절하여목표혈당에도달할때까지인슐린을단계별로추가하므로다요소인슐린요법으로자연스럽게전환되어환자의접근성을높일수있다. 기저인슐린요법을유지하면서속효성인슐린유사체주사를 1회이상추가하는방법이있으며 (basal plus) 전반적인혈당조절및식후혈당조절에우수한다요소인슐린요법으로자연스럽게이행해줄것으로기대되는방법이다. 19,20) 추가하는인슐린초기용량은식사량이가장많은때에 1일총용량의 10% 를주사하거나, 고정된용량으로 4단위이내에서시작하는방법이현재권장되고있으며, 이경우기저인슐린용량은추가된식전인슐린만큼줄이고혈당목표에따라용량을다시조절한다. 속효성인슐린유사체를추가하면서발생할수있는가장큰우려는저혈당이다. 따라서효율적이며안전한용량조절이필요하다. 속효성인슐린유사체를 1회추가하여식후목표혈당은조절되어도당화혈색소가목표내에도달하지못하면속효성인슐린유사체 2회추가를결정해야한다. 78

91 Treatment Guideline for Diabetes 제 2 부. 당뇨병의관리 기저인슐린요법에속효성인슐린유사체 1회추가요법또는혼합형인슐린 2회주사요법으로목표혈당에도달하지못하면다요소인슐린요법으로전환이필요하다. 초기용량의결정은이전인슐린요법에서사용한인슐린총용량을 1/2로나눈다. 그다음기저용량과식전인슐린양으로나누어서결정하며, 초기기저인슐린량은총용량에서절반의 80% 정도로정한다. 초기식전인슐린양은총용량의절반을매식사에서예상되는칼로리비율에따라정한다. * 본내용은보건복지부산하근거창출임상연구국가사업단 (NSCR) 의지원으로수행되고있는제2형당뇨병임상연구센터 ( 과제번호 : A102065) 에서수용개작한 " 인슐린치료지침 " 을참고하여작성되었습니다. 참고문헌 1. UK prospective diabetes study group: UKPDS 16. Overview of 6 years therapy of type 2 diabetes: a progressive disease. Diabetes 44: , UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet. 352: , Garber AJ, Larsen J, Schneider SH, Piper BA, Henry D: Glyburide/Metformin Initial Therapy Study Group: Simultaneous glyburide/metformin therapy is superior to component monotherapy as an initial pharmacological treatment for type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab 4: , Turner RC, Cull CA, Frighi V, Holman RR: Glycemic control with diet, sulfonylurea, metformin, or insulin in patients with type 2 diabetes mellitus: progressive requirement for multiple therapies (UKPDS 49). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS). JAMA 281: , Yki-Ja rvinen H: Combination Therapies With Insulin in Type 2 Diabetes. Diabetes Care24: , Douek IF, Allen SE, Ewings P, Gale EA, Bingley PJ; the metformin Trial Group: Continuing metformin when starting insulin in patients with Type 2 diabetes: a double-blind randomized placebo-controlled trial. Diabet Med 22: , Riddle M, Hart J, Bingham P, Garrison C, McDaniel P: Combined therapy for obese type 2 diabetes: suppertime mixed insulin with daytime sulfonylurea. Am J Med Sci. 303: , Chiasson JL, Josse RG, Hunt JA, Palmason C, Rodger NW, Ross SA, Ryan EA, Tan MH, Wolever TM: The efficacy of acarbose in the treatment of patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. A multicenter controlled clinical trial. Ann Intern Med 121: , Coniff RF, Shapiro JA, Seaton TB, Hoogwerf BJ, Hunt JA: A double-blind placebo controlled trial evaluating the safety and efficacy of acarbose for the treatment of patients with insulin-requiring type II diabetes. Diabetes Care 18: , Kelley DE, Bidot P, Freedman Z, Haag B, PodLecki D, Rendell M, Schimel D, Weiss S, Taylor T, Krol A, Magner J: Efficacy and safety of acarbose in insulin-treated patients with type 2 diabetes. Diabetes Care. 21: , Janka HU, Plewe G, RiddLe MC, Kliebe-Frisch C, Schweitzer MA, Yki-Jardinen H: Comparison of Basal Insulin Added to oral Agents Versus Twice-Daily Premixed Insulin as Initial Insulin Therapy for Type 2 Diabetes. Diabetes Care 28: , Raskin P, Allen E, Hollander P, Lewin A, Gabbay RA, Hu P, Bode B, Garber A: Initiating Insulin Therapy in Type 2 Diabetes-A comparison of biphasic and basal insulin analogs. Diabetes Care 28: , Bretzel RG, Nuber U, Landgraft W, Owens DR, BradLey C, Linn T: Once-daily basal insulin glargine versus thrice-daily prandial insulin lispro in people with type 2 diabetes on oral hypoglycaemic agents (APOLLO): an open randomized controlled trial Lancet 371: , Kazda C, Hulstrunk H, Helsberg K, Langer F, Forst T, Hanefeld M: Prandial insulin substitution with insulin lispro or insulin lispro mid mixture vs. basal therapy with insulin glargine: A randomized controlled trial in patients with type 2 diabetes 당뇨병치료제 - 인슐린

92 06 당뇨병치료제 - 인슐린 beginning insulin therapy Journal of Diabetes and Its Complications 20: , Koro CE, Bowlin SJ, Bourgeois N, Fedder DO: Glycemic control from 1988 to 2000 among U.S. adults diagnosed with type 2 diabetes: a preliminary report. Diabetes Care 27:17-20, Mayfield JA, White RD: Insulin therapy for type 2 diabetes: rescue, augmentation, and replacement of beta-cell function. Am Fam Physician 70: , Hirsch IB, Bergenstal RM, Parkin CG, Wright E Jr, Buse JB: A real-world approach to insulin therapy in primary care practice. Clin Diabetes 23:78-86, Raskin P: Initiation of insulin therapy in patients with type 2 diabetes failing oral therapy: response to Mikhail and Cope and to Janka. Diabetes Care 28(11):2811, Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Heine RJ, Holman RR, Sherwin R, Zinman B: Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: A consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 29: , Raccah D, Bretzel RG, Owens D, Riddle M: When basal insulin therapy in type 2 diabetes mellitus is not enough--what next? Diabetes Metab Res Rev 23: ,

93 제 2 부당뇨병의관리 07 자가관리교육

94 07 자가관리교육 권고안 1. 당뇨병환자는진단시표준화된지침에근거한당뇨병자가관리교육을받아야하고, 이후로도필요할때마다교육을받아야한다. [B] 2. 효과적인자가관리및삶의질향상이당뇨병자가관리교육에서핵심이되는치료결과이며, 이는환자치료의일부로평가및모니터링을하는것이좋다. [C] 3. 당뇨병자가관리교육은비용을절감하고치료결과를향상시킨다. [B] 4. 당뇨병자기관리교육은전문적인훈련과지속적인교육을통해자격을갖춘교육자에의하여제공되어야한다. [B] 배경 당뇨병관리에서자가관리교육은필수적인요소이며 1-7) 표준화된지침은실제적이득에근거하여야한다. 8) 자가관리교육은처음당뇨병으로진단받았을때효과적인자가관리를시작할수있도록하며당뇨병에대한대처를가능하게한다. 지속적인교육과지지는일생동안환자가새로운문제에부딪히거나새로운치료법을이용할때효과적인자가관리를가능하게한다. 당뇨병자가관리교육은비용-효율적인면에서혈당조절에도움을줄뿐만아니라, 합병증을예방하고관리하도록하며삶의질을향상시키는데도움을준다. 9) 당뇨병자가관리교육은당뇨병자가관리에필요한지식, 기술, 능력을습득하게하는과정이다. 8) 이과정에서개인의요구, 목표및인생의경험을당뇨병에접목하게된다. 당뇨병자가관리교육의궁극적인목적은정보에입각한의사결정, 자가관리행동, 문제해결능력을향상시키고의료팀과의적극적인공조및비용-효율면에서치료결과와건강상태를호전시키고삶의질을향상시키는것이다. 8) 현재당뇨병자가관리교육중가장효과적인방법은기술기반접근법 (skills-based approach) 으로당뇨병환자로하여금자가관리법을선택할수있도록도와주는것이다. 당뇨병자가관리교육은단순히정보를제공하는데초점이맞추어진교육자중심접근법에서환자가직접자기관리법을선택할수있도록도와주는임파워먼트모델로변화하고있다. 또한환자가중심이되고, 의료인과협력하여관리모델의중심에있게하는접근법으로변하고있다. 환자중심관리법은개인의취향, 요구및가치를더욱존중하고이에적절히대응하며환자의가치가모든의사결정을내리도록하는것이다. 10) 많은연구에서당뇨병자가관리교육을통해관련지식및자가관리행동이향상되고 2) 당화혈색소등임상지표가호전되며 3,4,6,7), 체중감량 2) 및삶의질향상 5), 건전한심리적대처, 비용절감과연관이있다는 82

95 Treatment Guideline for Diabetes 제 2 부. 당뇨병의관리 결과를보고하고있다. 11) 지속적이며사후관리를하는교육, 문화와나이에맞는교육, 개인의요구와취향을반영하는교육, 심리사회적접근을하는교육이보다효과적이다. 1,2,6) 개인교육및집단교육둘다효과적이며, 자가관리교육팀과함께지역사회보건의료종사자, 친구, 지도자가함께시행하는자가관리교육및지지의중요성이강조되고있다. 당뇨병자가관리교육을통해일차의료및예방중심의의료이용은증가하고입원은줄어들게된다. 당뇨병자가관리교육을받은환자의경우, 특히건강보험제도대상자에서입증된치료권고안을잘따르는경향을보이며, 의료이용및보험청구비용이낮았다. 당뇨병자가관리교육의표준지침은교육의질을평가하고교육자가다양한상황에서근거에입각한교육을제공할수있도록하기위해만들어졌다. 11,12) I. 당뇨병자가관리교육팀과팀워크당뇨병자가관리교육과당뇨병치료서비스에있어다각적인협력과의사소통은중요한요인이다. 당뇨병자기관리교육의중심에는당뇨병환자자신이있게되며, 당뇨교육팀에는최소한명이상의의사, 간호사혹은영양사가포함되고, 그이외에건강전문가즉, 운동처방사, 사회복지사, 약사, 발전문가, 지역사회전문가가포함될수있다. 모든팀구성원은전문성을가지고있어야하며, 의사결정, 문제해결, 우선순위결정에있어서원활한의사소통과열린토론을할수있도록서로협력해야한다. 프로그램의목표에따른결과를추구하기위해협력적접근이필요하며, 팀의모든구성원에게일관된당뇨병자가관리교육정보를지속적으로제공하여야한다. 또한지속적인연구를통해이를반영하고, 상호간의정보를제공하여각분야별당뇨병자기관리교육을연계시켜완전하게통합된교육으로전문화된당뇨교육특화프로그램을환자에게제공해야한다. 참고문헌 1. Piette JD, Glasgow RE: Strategies for improving behavioral and health outcomes among people with diabetes: self management education. Gerstein HC, Hayes RB, editors. In Evidence-Based Diabetes Care. Ontario, Canada, BC Decker, Norris SL, Engelgau MM, Narayan KM: Effectiveness of self-management training in type 2 diabetes: a systematic review of randomized controlled trials. Diabetes Care 24: , Norris SL, Lau J, Smith SJ, Schmid CH, Engelgau MM: Self-management education for adults with type 2 diabetes: a meta-analysis of the effect on glycemic control. Diabetes Care 25: , Gary TL, Genkinger JM, Guallar E, Peyrot M, Brancati FL: Meta-analysis of randomized educational and behavioral interventions in type 2 diabetes. Diabetes Educ 29: , Steed L, Cooke D, Newman S: A systematic review of psychosocial outcomes following education, self-management and psychological interventions in diabetes mellitus. Patient Educ Couns 51:5-15, Ellis SE, Speroff T, Dittus RS, Brown A, Pichert JW, Elasy TA: Diabetes patient education: a meta-analysis and metaregression. Patient Educ Couns 52:97-105, 자가관리교육

96 07 자가관리교육 7. Warsi A, Wang PS, LaValley MP, Avorn J, Solomon DH: Self-management education programs in chronic disease: a systematic review and methodological critique of the literature. Arch Intern Med 164: , Funnell MM, Brown TL, Childs BP, Haas LB, Hosey GM, Jensen B, Maryniuk M, Peyrot M, Piette JD, Reader D, Siminerio LM, Weinger K, Weiss MA: National standards for diabetes self-management education. Diabetes Care 30: , Mulcahy K, Maryniuk M, Peeples M, Peyrot M, Tomky D, Weaver T, Yarborough P: Diabetes self-management education core outcomes measures. Diabetes Educ 29: , , , Glasgow RE, Peeples M, Skovlund SE: Where is the patient in diabetes performance measures? The case for including patient-centered and self-management measures. Diabetes Care 31: , Boren SA, Fitzner KA, Panhalkar PS, Specker JE: Costs and benefits associated with diabetes education: a review of the literature. Diabetes Educ 35:72-96, American Diabetes Association: Third-party reimbursement for diabetes care, self-management education, and supplies. Diabetes Care 31(Suppl. 1):S95-S96,

97 제 2 부당뇨병의관리 08 백신접종

98 08 백신접종 권고안 1. 6개월이상연령의모든당뇨병환자는매년 10월부터 11월중순에인플루엔자백신접종을해야한다. [B] 2. 모든당뇨병환자는폐렴사슬알균백신접종을하도록한다. 성인에서는 23가다당질백신을접종하고, 65세이하에서접종한경우는 65세이후에 1회더접종을한다. 만성신부전, 신증후군, 면역저하자, 무비증 (asplenia) 등을동반한환자들에서는최초접종 5년후 1회더접종하는것이좋다. [C] 배경 당뇨병환자는미생물에대한방어능력이감소되며, 혈관합병증으로인한심혈관, 신질환및다른신체장기의합병증을동반하는경우가많아감염성질환의발생위험이높으며, 감염질환에의한입원과사망의위험이증가한다. 효과적인예방접종은당뇨병환자에서관련질환및합병증의발생을줄이고질병관리비용을줄일수있는대처방안이다. 2007년대한감염학회에서발표한성인예방접종권장안에서당뇨병환자들은 (1) 인플루엔자백신을매년 1회접종, (2) 폐렴사슬알균다당질백신 (pneumococcal polysaccharide vaccine, PPSV) 을 1회접종, (3) 파상풍 / 디프테리아 (Td) 백신을매 10년마다접종, 그리고 (4) 홍역 / 유행성이하선염 / 풍진 (MMR) 백신과수두백신은백신접종력이없거나과거감염의증거가없으면접종받도록권고하고있다. 2) 당뇨병환자에게권장되는대표적인백신으로인플루엔자와폐렴사슬알균백신을들수있다. 인플루엔자유행시기에당뇨병환자는정상인에비해 6배이상입원이많았고 5-15% 이상사망률이증가되었다. 3) 당뇨병환자의인플루엔자백신접종은인플루엔자자체의발병을예방하는직접적인효과보다인플루엔자와관련된폐렴등의이차적합병증의발생을막고그로인한입원과사망을유의하게감소시키는효과를나타낸다. 폐렴의가장흔한원인균인폐렴사슬알균에대한백신이개발되어현재사용중이다. 당뇨병환자는특히심혈관질환이나신부전을동반한경우패혈증, 뇌수막염등증증폐렴사슬알균감염의위험이높은데폐렴사슬알균백신은중증감염의발생을 65-84% 까지예방할수있다. 1) 당뇨병환자는다른중증면역저하자와달리백신접종에대한체액면역반응이충분하여, 일반인과동일한백신을접종하고접종용량과접종주기가정상인과동일하다. 생백신과비활성화백신의투여가모두가능하며, 비활성화백신의경우여러개의백신을동시에접종받을수있으나접종부위를서로달리해야한다. 86

99 Treatment Guideline for Diabetes 제 2 부. 당뇨병의관리 I. 인플루엔자백신우리나라의주된인플루엔자유행시기는 12월-1월사이이며유행시기보다 2주전까지는접종을해야하므로 11월중순까지는접종을하도록한다. 단, 접종시기를놓친경우, 그이후에라도접종을하는것이좋다. 당뇨병환자를돌보는가족들역시백신접종을받는것이권장된다. II. 폐렴사슬알균백신성인당뇨병환자에서는 23가다당질백신을접종한다. 65세이하에서접종한경우접종후 5년이상이경과되면서 65세를넘으면한번더접종하고, 65세이상의환자에서처음접종하면 1회접종으로충분하다. 당뇨병환자중최초접종 5년후 1회더접종을받아야하는대상은만성신부전, 신증후군, 면역저하자, 무비증등을동반하는경우이다. 2-5세미만의소아에서는면역형성을높이기위해 7가단백결합백신을우선적으로사용한다. 7가단백결합백신은 23가다당질백신보다가격이비싼반면, 아직까지당뇨병환자나 65세이상의연령에서예방효과가더우수하다는결과가없고침습적인감염질환을일으키는혈청형을모두포함하지못하는제한점을가지고있다. III. 파상풍 / 디프테리아백신파상풍 / 디프테리아백신은당뇨병환자뿐만아니라일반성인에서의기본접종으로시행되어야한다. 소아예방접종일정대로 DTaP를모두접종받은경우마지막 DTaP 접종 (4-6세) 한후매 10년마다추가접종을하여야한다. 이전 DTaP 접종력이없거나알수없는성인에서는 Td 백신 0.5 ml을 0, 1, 6-12개월에걸쳐 3회기본접종을시행한후매 10년마다추가접종을하는것이바람직하다. 1,2,4) 매 10년마다추가접종과관련되어최근에는 65세미만의연령에서최초추가접종을성인형 Td 백신대신성인용개량형백일해백신이포함된 Tdap 백신을 1회투여받을것을권장하고있다. 2009년부터국 백신접종

100 08 백신접종 내에서접종이가능한 Tdap 백신을 0.5 cc 근육주사하며, 부작용감소를위해최근 5년이내 Td 백신을접종한사람에서는 Tdap 접종을피한다. 성인에서의접종률을높이고비용-효율성을높이기위해 1회접종을선택하는것에대해서는신중한검토와관련연구가선행되어야할것이다. IV. 기타권장백신들 MMR 백신과수두백신은백신접종력또는과거감염력이없거나, 혈청항체검사에서음성이면접종받는것이권장된다. 수두백신은 2005년부터국내소아의필수예방접종에포함되었으며, 13세이상의연령에서는 0, 4-8주에걸쳐 2회접종을한다. 2008년이후국내에서급증하고있는 A형간염바이러스에대한성인예방접종이당뇨병의유무와상관없이취약한연령층을대상으로강조되고있다. 5) 과거백신접종력또는감염력이없는 35세미만의연령에서는혈청항체검사확인없이 0, 6-12개월에걸쳐 2회접종하고, 35세이상의성인에서는혈청항체검사결과가음성일경우 0, 6-12개월에걸쳐 2회접종하는것을권고하고있다. 2007년이후국내에서자궁경부암을예방하기위한인유두종바이러스백신 2가지가사용중이며, 성경험연령이전에접종하는것이바람직하며, 백신종류에따라 0, 1 또는 2, 6개월에걸쳐 3회접종한다. 사회가고령화되어가면서당뇨병과같은만성병환자들이늘고있으며, 만성병이진행될수록감염합병증이잘생기고이는곧사망으로직결되는원인이되고있다. 따라서만성병환자에서의적절한백신접종은보다건강하게오래살고자하는인간의바람을실현하기위한가장기본적이고중요한수단이자최선의투자이다. 그럼에도불구하고당뇨병환자들에서백신접종의유용성이입증된대표적인인플루엔자와폐렴사슬알균백신에대한접종률이아직까지국내에서낮은편이다. 6,7) 특히접종률이낮은폐렴사슬알균에대한접종률을높이기위한방법이모색되어야할것이다. 참고문헌 1. Advisory Committee on Immunization Practices: Recommended adult immunization schedule: United States, Ann Intern Med 152:36-39, Korean society of infectious diseases: Recommended adult immunization schedule. Available from: (latest updated 2010 Dec 1) 3. Looijmans-Van den Akker I, Verheij TJ, Buskens E, Nichol KL, Rutten GE, Hak E: Clinical effectiveness of first and repeat influenza vaccination in adult and elderly diabetic patients. Diabetes Care 29: , Kretsinger K, Broder KR, Cortese MM, Joyce MP, Ortega-Sanchez I, Lee GM, Tiwari T, Cohn AC, Slade BA, Iskander JK, Mijalski CM, Brown KH, Murphy TV: Centers for Disease Control and Prevention; Advisory Committee on Immunization Practices; Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee: Preventing tetanus, diphtheria, and pertussis among adults: use of tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid and acellular pertussis vaccine. MMWR Recomm Rep. 55(RR-17):1-37, Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), Fiore AE, Wasley A, Bell BP: Prevention of hepatitis A through active or passive immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 88

101 Treatment Guideline for Diabetes 제 2 부. 당뇨병의관리 19;55(RR-7):1-23, Park SC, Choeng HJ, Sohn JW, Choi SJi, Eom JS, Woo HJ, Chun BC, Kim WJ: Efficacy of Influenza Vaccination among Chronic Ill Patients: Retrospective Case Control Study. Infection 36: , Kee SY, Lee JS, Cheong HJ, Chun BC, Song JY, Choi WS, Jo YM, Seo YB, Kim WJ: Influenza vaccine coverage rates and perceptions on vaccination in South Korea. J Infect 55: , 백신접종

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103 제 2 부당뇨병의관리 09 저혈당관리

104 09 저혈당관리 권고안 1. 저혈당의증상과징후에대해환자에게교육하고저혈당이의심될때가능하면자가혈당을측정하여확인하도록교육하는것을고려한다. [E] 2. 저혈당이발생하였을때환자가의식이있으면어떤형태의탄수화물이든지간에 g의포도당을섭취하는것이가장좋은치료법이다. [A] 3. 저혈당의회복은일시적일수있으므로치료후 15분째혈당을다시검사하여재치료가필요한지평가한다 [B]. 치료후 15분째자가혈당측정을하여여전히 70 mg/dl 미만의저혈당이지속되면한번더포도당을섭취하도록하고혈당이정상으로돌아오면저혈당의재발을막기위해식사나스낵을먹도록권할수있다. [E] 4. 저혈당에대한반복된치료에도저혈당이회복되지않으면의사의진료를받도록한다. [B] 5. 의식이없는중증저혈당환자는즉시글루카곤을투여받고그가족이나동료는응급센터에전화를해서도움을요청해야하며, 가능한한빨리의사의진료를받아야한다. [B] 6. 의식이없는중증저혈당환자에게정맥주사가가능하다면, 포도당 g (50% 포도당수액, ml) 을 1-3 분에걸쳐투여해야한다. [B] 7. 저혈당불감증이있거나중증저혈당이한번이상반복되는경우에는저혈당의재발을막고저혈당불감증을부분적이나마회복시키도록하기위해최소몇주동안이라도환자의혈당목표를올리는것이적절하다. [B] 배경 저혈당은인슐린또는인슐린분비촉진제로치료받는사람에서 1) 낮은혈장혈당포도당농도 ( 혈장혈당포도당농도 < 70 mg/dl) 로인해, 2) 자율신경항진또는신경당결핍증상이발생 ( 표 1) 하고, 3) 포도당투여후에이런증상이소실되는것으로정의할수있다. 1) 하지만가끔혈당치가정상수준이라도높은혈당에서갑자기떨어질때저혈당의증상이나타날수있다. 저혈당의정도는임상증상에따라분류된다 ( 표 2). 저혈당은제1형이나제2형당뇨병환자에서인슐린이나인슐린분비촉진제치료를받고있는경우발생할수있으며, 철저한혈당조절에있어서가장큰걸림돌이다. 저혈당이잘발생할수있는고위험군은표 3과같다. 2) 당뇨병환자에서저혈당이발생하면집에있건아니면운전중이거나기계를다루고있을때당장위험할수있다. 게다가저혈당이계속되면마비나발작, 뇌병증과같은일시적인신경학적증상이발생할수있고, 중증저혈당증의장기합병증은경도의지적능력손상과반신마비와아주드물게보고되고있는교뇌 (pons) 기능이상과같은영구적인신경학적후유증이남을수도있다. 92

105 Treatment Guideline for Diabetes 제 2 부. 당뇨병의관리 저혈당의치료목표는즉각적으로낮은혈당을감지하고치료하여이로인한증상및손상을줄이고자하는것이다. 저혈당의치료는포도당또는탄수화물이포함된음식을섭취하도록하는것이다. 혈당회복은음식의탄수화물함량보다는포도당함량과관련이있다. 비록순수한포도당이가장선호되는치료방법이지만, 포도당을포함하고있는탄수화물의어떤형태이든지혈당을올릴수있다 ( 표 4). 3) 15 g 의포도당은 20분안에약 40 mg/dl의혈당을올릴수있으며대부분사람에서증상이소실된다. 20 g의포도당은 45분안에약 65 mg/dl의혈당을올릴수있다. 하지만음식에지방이같이포함되어있으면혈당을올리는작용이지연될수있다. 저혈당회복후라도투여된인슐린이나인슐린분비촉진제의작용이계속남아있기때문에저혈당이반복해서발생할수도있으므로자가혈당측정을통해확인하고간식이나식사를하여저혈당의재발을막을수있다. 하지만저혈당에대한과잉치료는반동성고혈당과체중증가를초래할수있으므로주의가필요하다. 심한저혈당, 즉다른사람의도움이필요하고의식혼미때문에경구로탄수화물을섭취할수없는상황은글루카곤의응급투여로치료해야한다. 저혈당이잘생기는당뇨병환자의가족, 동거인, 학교직원, 어린이돌보는사람, 집단시설관계자, 직장동료들은글루카곤킷트를잘사용할수있도록교육받아야한다. 글루카곤투여를전문의료인이해야할필요는없으며글루카곤킷트의유효기간이아직만기되지않은지여부만확인하면된다. 글루카곤 1 mg을피하또는근육으로주사하면 60분이내에유의하게혈당을상승시킬수있다 (50 mg/dl에서 200 mg/dl 정도로 ). 하지만심한간질환환자나몇시간내에많은술을마신경우에는혈당상승작용이잘일어나지않는다. 저혈당의예방은당뇨병치료의가장중요한부분이다. 4) 인슐린사용, 탄수화물섭취, 그리고운동간의상호균형이당뇨병치료에서매우필수적이지만실제로항상잘안되고있는부분이다. 또한저혈당으로인해사회생활이힘들거나개인적인부정적인느낌으로철저한혈당관리를하기힘들어질수있으므로미리이를교육하고예방하는것이중요하다. 저혈당에서회복되면환자및보호자와저혈당의유발요인에대해상의하고재발하지않도록환자및보호자에대한적절한교육을시행해야한다. 환자가당뇨병환자임을인식시킬수있는인식표를제작하여환자가항상소지할수있도록하는것도방법이될수있다. 장시간운동이나운전을할경우저혈당발생을대비하여포도당이함유된음식을항상소지할수있도록교육해야한다. 야간저혈당을예방하기위해잠자기전혈당을 mg/dl 정도로유지하도록하며, 이보다낮은경우스낵이나우유한잔 ( 또는과일 1 교환단위 ) 정도의간식을섭취할수있다. 잠자는동안에악몽을꾸었거나식은땀을많이흘린경우, 잠에서깨어난후두통을느끼는경우는야간저혈당발생여부를의심해보아야한다. 제1형당뇨병환자와심하게인슐린부족이있는제2형당뇨병환자에서저혈당불감증증후군이나저혈당관련자율신경장애는엄격한혈당조절을어렵게하며삶의질을위태롭게한다. 5) 인슐린길항호르몬분비결핍이나자율신경반응의저하가저혈당불감증증후군의위험인자이면서저혈당에의해유발및악화된다. 그러므로이런악순환에대한필연적인결과때문에적어도몇주동안저혈당을피하면많은 저혈당관리

106 09 저혈당관리 환자에서어느정도는인슐린길항호르몬및저혈당감지능력의향상을보인다고한다. 6) 그러므로한번이상의심한저혈당을겪은환자는최소한단기간이라도혈당목표를좀높여서느슨한혈당조절을하는것이도움이될수있다. 표 1. 저혈당의증상 자율신경항진증상 빈맥, 식은땀, 불안감, 배고픔, 오심, 손떨림, 얼굴이창백해지는증상 신경당결핍증상 집중이안됨, 의식혼미, 기력약화, 어지러움, 시력변화, 말하기힘듬, 두통 표 2. 저혈당의정도에따른분류 경증중등증 중증 자율신경항진증상이있으며스스로대처할수있는상태자율신경항진증상과신경당결핍증상이있으면서스스로대처할수있는상태다른사람의도움이필요한상태로의식이없어질수도있는상태대개혈장혈당포도당농도는 < 50 mg/dl 표 3. 제2형당뇨병환자에서심한저혈당발생의위험인자심한저혈당의과거력현재낮은당화혈색소 (< 6.0%) 저혈당불감증당뇨병의긴유병기간자율신경병증동반낮은경제수준청소년스스로저혈당을감지하고치료할수없을정도의노인환자 표 4. 단순당질 g 에해당하는음식의예 설탕한숟가락 (15 g) 꿀한숟가락 (15 ml = 한큰술 ) 주스또는청량음료 3/4 컵 (175 ml) 요구르트한개 (65 ml) 사탕 3-4 개 94

107 Treatment Guideline for Diabetes 제 2 부. 당뇨병의관리 참고문헌 1. Cryer PE, Davis SN, Shamoon H: Hypoglycemia in diabetes. Diabetes Care 26: , Cryer PE: Hypoglycaemia: the limiting factor in the glycaemic management of Type I and Type II diabetes. Diabetologia 45: , Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guideline Expert Committee: Hypoglycemia in Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diab 32:S62-S64, American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 33:S1-S61, The Diabetes Control and Complications Trial Research Group: Hypoglycemia in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes 46: , Cryer PE: Diverse causes of hypoglycemia-associated autonomic failure in diabetes. N Engl J Med 27: , 저혈당관리

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109 제 2 부당뇨병의관리 10 특별한상황에서의관리 ( 아픈날, 여행등 )

110 10 특별한상황에서의관리 ( 아픈날, 여행등 ) 권고안 1. 아픈날에도인슐린과경구혈당강하제는계속유지해야한다. [A] 2. 아픈날에는혈당을더자주재고, 탈수를막기위해적당한수분을섭취하고, 적당한당질 ( 탄수화물 ) 섭취가필요하다. [B] 3. 급성질환으로고혈당이지속되거나식욕저하로식사가어려운경우의사에게진료를받는것이좋다. [E] 4. 고열이지속되거나, 요중케톤이강한양성이거나혈당이 350 mg/dl 이상으로상승되면입원이필요할수있다. [E] 배경 I. 아픈날관리배경 당뇨병환자가급성질환 (acute illness) 이생기면고혈당이유발될수있으며, 제1형당뇨병환자의경우는케톤산증이유발될수있다. 급성질환이생기면인슐린에대한길항호르몬의증가로인슐린과경구혈당강하제의요구량이더증가하므로계속투약해야한다. 인슐린용량조정은개별화가필요하며, 혈당치가높고케톤이나오는경우초속효성인슐린또는속효성인슐린을추가적으로주사할수있다. 자가혈당검사는 4시간마다하며, 매식전과취침전혈당검사를포함하도록한다. 설사, 구토가있을경우에는보다자주혈당검사가필요하며, 케톤검사도 4시간마다한다. 탈수를막기위하여적당한양의수분 ( 시간당 240 ml) 을섭취해주어야하며적당량의당질을섭취해야한다. 하루에 g의당질 ( 매시간마다 15 g 또는 3-4시간마다 g) 을섭취하지않으면 starvation ketosis를유발할수있다. 1,2) 체중감소는탈수의신호일수있으므로체중을기록한다. 병원에연락해야할때는하루동안열이 38.3도이상이거나, 8시간이상설사가지속되거나 4시간이상구토가계속되고음식섭취를할수없을경우, 고혈당 (300 mg/dl 이상 ) 이지속되거나혈당치가 80 mg/dl 미만인경우이며, 제1형당뇨병환자의경우는케톤이중등도이상, 호흡곤란, 심한복부통증이나타날때이다. 3,4) 당뇨병환자가아플때는가급적충분히휴식을취하고몸을따뜻하게하고운동은삼가하도록교육해야한다. 또한가족이나보호자와같이있는것이안전할수있다. 질병예방을위해서는폐렴예방접종과매년인플루엔자백신을하고, 골고루, 알맞게, 제때에식사하며충분한수면과휴식을실천하도록한다. 98

111 Treatment Guideline for Diabetes 제 2 부. 당뇨병의관리 II. 여행시관리배경당뇨병환자가여행을할경우에는식사및활동량의변화, 시차변화, 스트레스, 여행과관련된몸의상태나예기치못한사고등에의해혈당에영향을받을수있다. 따라서즐겁고안전한여행을하기위해서는혈당을자주측정하고, 다음과같은여행시지침을실천하는것이필요하다. 5,6) 1. 여행전최소 4-6 주전에진료를받고다음을점검하도록한다. 여행전혈당, 혈압, 콜레스레롤의조절상태를평가하고필요하다면치료방법을조정하도록하며, 필요한예방접종을받도록한다. 외국여행시에는주사기와약품, 기타물품소지를허가받을수있도록당뇨병환자임을증명하는영문진단서와영문처방전을발급받고공항보안검색자에게보여주도록한다. 여행중평소보다활동량, 운동량이많을경우인슐린용량조정과추가당질섭취량에대하여알도록하고, 당뇨약, 인슐린은필요량보다충분히준비한다. 2. 적절하게짐을준비하여지참한다. 처방받은당뇨약또는인슐린, 인슐린주사용품을준비하고, 인슐린은덥거나 (25 이상 ) 추울경우 (2 이하 ) 에는냉매가들어있는냉각지갑또는보온병에넣어지참한다. 자가혈당측정용품 ( 혈당측정기, 시험지 (Strip), 채혈기, 채혈침 ) 과저혈당간식 ( 말린과일, 비스켓등 ), 저혈당응급식품 ( 사탕, 글루코스등 ), 당뇨병인식표를준비한다. 또한구급약 ( 소화제, 지사제, 멀미약, 두통약, 감기약, 항생제, 항생연고 ) 과일회용반창고도준비한다. 3. 비행기로여행중에는식사변화, 육체적활동부족, 시차변화등이있으므로이를고려하여당뇨병관리를한다. 비행기를예약할때항공사에당뇨병이있다는것을알려당뇨식을신청하고, 혼자여행할경우에는당뇨병이있다는사실을승무원에게알리도록한다. 당뇨약, 인슐린, 인슐린주사용품, 자가혈당측정용품, 저혈당응급식품은기내에갖고타도록한다. 탈수, 고혈당, 피로를예방하기위해비행전과비행중에술을마시지않으며, 꽉끼는신발, 벨트, 발목을조이는양말은피하고, 혈액순환을위하여발운동을하며 1-2시간마다움직여혈전형성의위험을줄이도록한다. 인슐린주사시시차가 3~-4시간이상인곳으로여행할경우에는인슐린용량조정에대해논의하도록한다. 동쪽지역 ( 예 : 미국 ) 으로여행할경우에는하루가짧아지는것을의미하므로장시간형또는중간형인슐린을하루에 1-2회주사하는경우출발일에는평소의인슐린주사용량의 10-20% ( 또는 1/3) 를감량하여주사하고, 반대로서쪽지역 ( 예 : 유럽 ) 으로여행할경우에는평소의인슐린주사용량을주사하도록 특별한상황에서의관리 ( 아픈날, 여행등 )

112 10 특별한상황에서의관리 ( 아픈날, 여행등 ) 한다. 아침주사후 18시간뒤에혈당을측정하여혈당이 240 mg/dl 이상이면아침주사용량의 1/3을주사하고, 필요시간식이나식사를보충하고목적지에서의첫째날아침은평소대로주사한다. 또다른방법은혈당검사결과와식사량에따라매식전초속효성인슐린을주사하며, 저혈당이있으면간식을먹도록한다. 또한고혈당인경우필요하다면추가로초속효성인슐린을주사한다. 여행중에는가능한규칙적인식사를하도록하며, 생고기, 생선회, 냉음료는피하며 여행자설사 소화기장애를주의하도록한다. 활동량이많거나운동을할경우에는적절한간식을섭취하여저혈당을대비하도록한다. 4. 발관리를한다. 절대맨발로다니지않도록하며해변에서도발의손상을예방하기위해신발을신는다. 새신발은물집이생길수있으므로평소신고다니던신발을신도록하며, 물집이생겼을경우터뜨리지말고무균패드를붙이고매일발을점검한다. 참고문헌 1. American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes Diabetes Care 30(Suppl. 1):S60, Franz MJ, Bantle JP, Beebe CA, Brunzell JD, Chiasson JL, Garg A, Holzmeister LA, Hoogwerf B, Mayer-Davis E, Mooradian AD, Purnell JQ, Wheeler M: Evidence-based nutrition principles and recommendations for the treatment and prevention of diabetes and related complications. Diabetes Care 25: , American Diabetes Association: When You re Sick. Diabetes Spectrum/Patient Information: Be Prepared: Sick Day Management. Diabetes Spectrum 15:5, Clinic Forms: Sick Day Management for People with Diabetes 5. International societyof travel Medicine Available at Accessed January 13, Kruger DF: The Diabetes Travel Guide. 2nd ed. Alexandria, Va: American Diabetes Association;

113 제 3 부 당뇨병과합병증 01 심혈관질환위험인자평가 02 이상지질혈증 03 고혈압 04 항혈소판제 05 금연 06 당뇨병성신증 07 당뇨병성신경병증 08 당뇨병성망막병증 09 당뇨병과발관리 Treatment Guideline for Diabetes

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115 제 3 부당뇨병과합병증 01 심혈관질환위험인자평가

116 01 심혈관질환위험인자평가 권고안 I. 심혈관질환과연관된위험인자의평가 1. 당뇨병환자에서심혈관질환의위험인자를평가하고예방을위한적극적인노력을해야한다. [A] 1-1. 다음의심혈관질환의위험인자들에대한평가가필요하다. [A] A. 성별, 나이, 혈압, 흡연여부, 이상지질혈증 ( 총콜레스테롤, HDL 콜레스테롤, LDL 콜레스테롤, 중성지방 ) [A] 복부비만. [B] B. 당뇨병환자의심혈관질환의위험인자를평가하기위해서 UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) engine [B], 프래밍험위험지수 (Framningham risk score), NCEP (National Cholesterol Education Program) 및 IDF (International Diabetes Federation) 가제안한대사증후군기준을이용하는것을고려한다. [E] 2. 당뇨병환자는심혈관질환의과거력이있는환자와같은정도의심혈관질환발생위험을가진다. [A] II. 심혈관질환을선별하기위한검사 1. 다음과같은당뇨병환자에서는선별심장스트레스검사의시행을고려한다. [E] 1-2. 전형적이거나비전형적인심장증상이있는경우 1-3. 심전도에서허혈이나경색이의심되는경우 1-4. 말초혈관혹은경동맥의폐색성질환이있는경우 세이상이고앉아서일하는생활습관을가진당뇨병환자에서강도높은운동을시작하려는경우 2. 선별심장스트레스검사로운동부하검사를권고하며, 운동부하검사가어려운경우스트레스심초음파검사, 스트레스심장스캔, 다중채널심장혈관컴퓨터전산화단층촬영 (Multi-Detector Coronary CT) 등을시행할수있다. [E] III. 말초혈관질환선별을위한검사 1. 당뇨병환자에서는무증상의말초혈관질환이많으므로시진및촉진을주의깊게시행해야한다. [A] 1-1. 시진 : 의존성부위의적색피부변화 (dependent rubor), 하지거상시창백한피부, 털의소실, 발톱의퇴행위축, 피부궤양 1-2. 촉진 : 맥박, 피부온감, 피부감각 2. 당뇨병환자에서말초혈관질환을위한선별검사로는 ABI (Ankle-Brachial Index) 가우선적으로권고되며, 도플러초음파검사, CT 및 MRI 혈관촬영을경우에따라시행할수있다. [E] 104

117 Treatment Guideline for Diabetes 제 3 부. 당뇨병과합병증 IV. 심혈관질환의치료 1. 뇌혈관질환환자의경우에 ACE inhibitor [C], Aspirin [A], Statin [A] 치료가심혈관질환발생을감소시키기위해사용되어야한다. 2. 이전의심근경색병력이있는환자의경우에는베타차단제가최소한 2년이상동안지속사용되어야한다. [B] 3. 증상이있는심부전환자에서 TZD (Thiazolidinedione) 의사용은피해야한다. [C] 4. Metformin 은신기능이정상이라면안정된심부전환자에서사용가능하다. 환자가심부전으로입원하였거나, 조절되지않는심부전인경우에는피해야한다. [C] 배경 I. 심혈관질환과연관된위험인자의평가 당뇨병환자의가장흔한사망원인은심혈관질환으로당뇨병이없는사람에비해남자의경우에는 2-3 배, 여자의경우에는 3-5배위험인자가높다. 그러므로당뇨병환자에서는혈당의조절뿐아니라심혈관질환의여러위험인자에대한평가및조절이반드시필요하다. 1-6) 당뇨병환자에서흔히발생하는심혈관계합병증은관상동맥질환, 뇌졸중, 말초동맥질환, 심근증, 심부전등이다. 7) 최근의여러연구결과에의하면식후고혈당은공복혈당보다심혈관질환에대한위험인자가높은것으로알려져있다 ( 그림 1). 그림 1. 대사증후군의정의와관련된관상동맥질환 (CHD) 의연령 - 조정위험률 (age-adjusted hazard ratio). 1967년첫선을보인프래밍험위험지수 (Framingham risk score) 는여러가지심혈관질환의위험인자 ( 성별, 나이, 수축기혈압, 흡연, 당뇨병, 총콜레스테롤, HDL 콜레스테롤 ) 를통해심혈관질환발생위험 심혈관질환위험인자평가

118 01 심혈관질환위험인자평가 인자를평가한결과, 비록인구집단에따라절대위험률은다르게나왔지만이들위험인자들의점수를통한비례적인위험인자순위는인구집단에따라동일하게평가가가능하였다. NCEP (National Cholesterol Education Program, Adult Treatment Panel III) 가제시한대사증후군의정의 (1. 복부비만 : 여성 80 cm 이상, 남성 90 cm 이상, 2. 고중성지방혈증 : 150 mg/dl 이상, 3. 고혈압 : 130/85 mm Hg 이상, 4. 저HDL 콜레스테롤혈증 : 여성 50 mg/dl, 남성 40 mg/dl 미만, 5. 고혈당증 : 공복혈당 100 mg/dl 이상중 3가지이상을만족하는경우 ) 는임상적으로심혈관계위험요소를지난환자를쉽게접근할수있도록하였다. 2005년세계당뇨병학회 (IDF: International Diabetes Federation) 에서는인종에따른복부비만을필수요소로하고, 2) 나머지 2가지요소이상을가지고있는환자를대사증후군으로정의하는새로운진단기준을발표하였으며, 이는여러가지요소중복부비만에비중을둔정의라고하겠다. 심혈관질환위험인자평가는여러가지방법이제시되어왔으나, 현재까지많은부분이프랭밍험연구 (Framingham Heart Study) 에기인한것들이다. 이후각지역또는연구별로일부를수정하여사용하였으나, Anderson이 1991년에제시한것을편리성이높아가장널리사용하여왔다. 8) 하지만연속변수를사용한다는점과심전도를찍어야한다는것, 그리고협심증의경우는재현성이떨어질수있다는점, 그리고동반된다른지침이결여되어있다는단점이있었다. 이러한단점을극복하기위해 Wilson 등이고식적인프래밍험위험지수에서심전도를빼고, 심근경색과관상동맥질환에의한사망을최종결과지표로하는새로운기준을제시하였다 ( 표 1A, 표 1B). 9) 2001년에는 NCEP Adult Treatment Panel III (ATP III) 에서프래밍험공식에근거한새로운기준안을발표하였다. NCEP-ATP III에서는개인의심혈관질환위험성을평가하되다음과같이점수화하는방법을제시하였다. 우선개인이가지고있는위험인자를확인하고이를점수화한다. 그리고 2개이상의위험인자를가진사람에있어서향후 10년동안심혈관질환의발생위험을예측하기위해프래밍험위험지수를이용한다 ( 표 2). 이렇게점수화하여심혈관질환의발생을예측하는것이위험성이높은사람에게적극적인치료를통하여질병발생을줄일수있는사람을발견할수있다는점에서장점이있다. 위험인자가 0-1개인경우는 10년동안심혈관질환의발생위험이매우낮기때문에위험지수를계산할필요가없다. 프래밍험위험지수를통하여 2개이상의위험인자를가진개인을 10년동안심혈관계질환의발생위험을 20% 이상, 10-20%, 그리고 10% 미만으로구분할수있다. 한가지특징은 LDL 콜레스테롤대신총콜레스테롤이위험인자로들어가있는데, 이는예전부터프래밍험연구자료에총콜레스테롤에대한정보가방대하게있기때문이다. 하지만치료의목표는 LDL 콜레스테롤이다. 2003년에는유럽국가들이 SCORE (Systemic Coronary Risk Evaluation) system이라는자신들의고유한위험성평가기준을제시하였다. 이 system은유럽에서진행된연구를기반으로하고있고다섯개의항목변수를이용하였으며, 최종결과지표로향후 10년이내에발생할수있는심혈관질환의사망위험률을선정하였다. 유럽에선현재 SCORE system을심혈관질환위험지수로추천하고있다. 우리나라에도고유한심혈관계위험인자평가법이시급한실정이다 ( 그림 2, 3). 10) 106

119 Treatment Guideline for Diabetes 제 3 부. 당뇨병과합병증 표 1A. TC 또는 LDL-C 카테고리를사용한남성용 CHD score sheet : 프래밍험위험지수 심혈관질환위험인자평가

120 01 심혈관질환위험인자평가 표 1B. TC 또는 LDL-C 카테고리를사용한여성용 CHD score sheet : 프래밍험위험지수 108

121 Treatment Guideline for Diabetes 제 3 부. 당뇨병과합병증 표 2. NCEP-ATPIII 에의한주요위험인자의점수화와향후 10 년의 CHD 위험인자예측 표 2-1. Framingham Point Scores 에의한향후 10 년의위험인자예측 ( 남성 ) 표 2-2. Framingham Point Scores 에의한향후 10 년의위험인자예측 ( 여성 ) 심혈관질환위험인자평가

122 01 심혈관질환 위험인자 평가 그림 2. 심혈관질환 고위험군과 저위험군에서 향후 10년 내에 발생할 수 있는 심혈관질환의 사망 위험률. 총 콜레스테롤에 근거한 도표. 그림 2. 심혈관질환 고위험군과 저위험군에서 향후 10년 내에 발생할 수 있는 심혈관질환의 사망 위험률. 총 콜레스테롤: HDL 콜레스테롤 비율에 근거한 도표. UKPDS 연구는 당뇨병환자에 시금석과 같은 대규모 연구라 할 수 있는데, 당뇨병환자에서 심혈관계 위 험인자를 평가하는 여러가지 방법들을 비교한 최근의 연구 결과에 의하면 UKPDS engine이 가장 정확하 110

123 Treatment Guideline for Diabetes 제 3 부. 당뇨병과합병증 게심혈관계위험인자를평가할수있는방법으로보고되었다. 따라서당뇨병환자에서심혈관계위험인자를계산할때 UKPDS engine이나 Framingham risk score, SCORE, Finnish diabetes association risk assessment 등의방법을이용할수있겠으나, 현실적으로진료시에간단하게위험인자를평가하는데에는 NCEP, IDF 대사증후군진단기준을적용하는것이편리할것으로생각된다. II. 심혈관질환을선별하기위한검사제2형당뇨병환자에서고혈압, 고지혈증등에대한치료들이심혈관질환의위험을감소시키는것이잘증명되어있지만심혈관질환을완벽히예방할수있는치료는없다. 그러므로당뇨병환자에서는심혈관질환을조기에진단하는것이무엇보다중요하다. 당뇨병환자에서증상이없는심혈관질환을진단하는것은 1) 추후의심장병이환율과사망률을낮추는예방프로그램을적용할수있고, 2) 항-허혈약제치료를시작하고, 3) 혈관재형성시술이필요한환자를조기에발견한다는장점이있다. 심혈관질환의재발예방에대한연구들에서당뇨병환자를대상으로분석한결과를보면, 적극적인치료가심혈관질환의이환율과사망률을낮추는데효과적임을알수있다. 한국인제2형당뇨병환자의심혈관질환선별검사의권고안을제안하기위해서는한국인제2형당뇨병환자에서심혈관질환발생을예측할수있는위험인자, 검사와예후에대한연구가필수적이지만현재까지는이에대한연구가없는실정이다. 따라서본권고안은미국, 5,11) 유럽, 3) 캐나다 12) 당뇨병학회의권고안을참조하여작성하였다. 전형적이거나비전형적인흉통이있는경우이거나심전도에서이상소견을보이는경우심장스트레스검사가필요한것은잘증명되어있다. 그러나증상이없는당뇨병환자에서심장스트레스검사가필요한지는아직논란이있다. 당뇨병환자에서증상유무에관계없이관상동맥질환의유무를확인하기위해서는초기진단시와추가적인진료시에위험인자바탕이된환자접근과치료가필요하다고생각되었다. 그러나최근의연구결과이러한접근은무증상허혈을동정하는데에실패할수있다고결론내렸다. 13,14) 일반적으로다음과같은경우에심장검사를해야한다. 1) 전형적인또는비전형적인심장증상그리고 2) 비정상적인휴식시심전도 (electrocardiogram) 를보이는환자. 무증상환자에서의스크리닝은적극적인약물치료가침습적인혈관재형성술과동일한결과를가져올수있다는연구결과에따라논란의여지가있기는하지만, 심혈관질환의고위험군일경우에는스크리닝을해야한다. 15,16) 또한최근에는무증상심근경색의경우에는시간이경과함에따라회복될수도있다는최근연구결과가보고되어적극적인스크리닝검사에대한우려를더하였다. 18,24) 최근에무작위관찰연구에서증상이없는정상심전도인제 2형당뇨병환자에서의관상동맥질환에대한스크리닝은이익이없다고보고하였다. 18) 미국당뇨병학회는증상이없는당뇨병환자에서 1) 말초혈관혹은경동맥의폐색성질환이있는경우와 심혈관질환위험인자평가

124 01 심혈관질환위험인자평가 2) 35세이상이고앉아서일하는생활습관을가진당뇨병환자에서강도높은운동을시작하려는경우심장스트레스검사를시행할것을권장하고있다. 2005년까지는심혈관질환의위험요소를확인하여 1) 총콜레스테롤 > 240 mg/dl, LDL 콜레스테롤 160 mg/dl, 혹은 HDL 콜레스테롤 < 35 mg/dl 2) 혈압 > 140/90 mm Hg, 3) 흡연 4) 조기심혈관질환발병의가족력 5) 미세단백뇨 / 현성단백뇨등의위험인자중 2개이상에해당되는경우증상이없더라도심장스트레스검사를시행할것을권유하였다. 그러나 2006 년및 2007년미국당뇨병학회권고사항에서는심혈관질환의위험요소를동반하는당뇨병환자의수가너무많으며, 심혈관질환의위험요소가심장관류스캔에서이상을보이는환자를찾아내는데도움이되지않는다는보고가 13) 있었다는등의이유를제시하면서증상이없는당뇨병환자에서심혈관질환위험요소의동반여부에따라선별심장스트레스검사를시행할것을권장하지않고있다. 유럽당뇨병학회와유럽심장학회에서는 2007년공동으로제시한당뇨병치료지침에서당뇨병이있는모든환자에서심장스트레스검사를시행할것을치료알고리듬에서권장하였지만그근거를정확히제시하지는않았다. 3) 본권고안에서는선별검사의대상의근거가명확히제시된미국당뇨병학회의기준을따라심장스트레스검사의대상을제시하였다. 선별검사로적절한검사방법은검사의목적에따라달라진다. 증상이없고심혈관질환이위험요소가적은환자에서선별검사를시행할때에는운동부하검사가적당하다. 운동부하검사는당뇨병환자에서관상동맥질환중단독혈관이상을진단하는정확도는약간떨어지지만다혈관질환이나좌측혈관의병변을진단하는정확도가높으며심혈관질환유무에따른예후를잘반영한다. 19) 전형적인협심증증상이있거나심전도에서 Q파를보이는경우에는심실기능과허혈범위의정량적인정보를얻기위하여스트레스심장스캔검사나스트레스심초음파검사를하는것이권장된다. 최근에영상진단이매우발전됨에따라다중채널심장 CT 검사의영상이매우발전되었다. 심장혈관의협착도뿐만아니라플라크 (plaque) 정보까지도상세하게알수있으며, 조영제의투여정도도일반적인 CT 검사와비슷한용량이다. 아직까지심박수에따라영상의질의차이는보이고있으나, 추후더욱정교한영상이가능할것으로보이며, 비전형적인흉통을가진환자의선별검사나당뇨병같은고위험군에서의선별검사의한방법으로널리쓰일수있을것으로기대된다. 모든당뇨병환자에서심혈관질환의위험요소는해마다평가되어야한다. 이들위험요소에는이상지질혈증, 고혈압, 흡연, 조기관상동맥질환가족력, 미세알부민뇨, 단백뇨등이포함된다. 비정상적인위험인자는진료지침에따라치료되어야한다. 관상동맥질환위험요소가증가된경우는이들약에특별한금기가없다면아스피린과스타틴, 고혈압이있다면 ACE inhibitor나 ARB를복용해야한다. 5) 112

125 Treatment Guideline for Diabetes 제 3 부. 당뇨병과합병증 III. 말초혈관선별을위한검사비외상성하지절단의가장흔한원인은당뇨병이며, 이는당뇨병의대표적합병증인하지대혈관또는소혈관질환에서기인된다. 말초혈관질환의빈도는연령증가, 당뇨병의이환기간증가, 신경병증의동반등에따라증가된다. 20) 특히당뇨병환자에서는무증상의말초혈관질환의비율이정상에비하여 3-4배이상매우높으므로당뇨병환자에서말초혈관질환의조기진단을위해무증상환자에서도하지진찰및필요에따라검사를시행해야한다. 당뇨병환자는비당뇨병인구에비해말초혈관질환빈도가 3-4배높으며, ABI의이상이 15% 이상에서발견된다. 말초혈관질환의주요증상과징후는간헐적파행과사지허혈이다. 이질환의객관적인측정방법은 ABI이며정상적으로 0.9 이상을유지해야한다. ABI가 0.7 이하이면폐색을강력히의심할수있으며, 0.4 이하이면심한폐색이예상된다. 21) 그러나당뇨병환자의경우고령, 또는병의진행상황에따라 medial sclerosis, 혈관의석회화가진행될수있는데, 이러한환자의경우 ABI는측정이잘되지않으며위음성을나타내는경우가많아검사의효용성이떨어진다. 따라서필요에따라영상진단 (color doppler ultrasound, CTA, MRA 등 ) 을시도할수있겠다. 22,23) 참고문헌 1. Stevens RJ, Kothari V, Adler AI, Startton IM; United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: The UKPDS risk engine: a model for the risk of coronary heart disease in Type II diabetes (UKPDS 56). Clin Sci (Lond) 101: , Lawlor DA, Smith GD, Ebrahim S: Does the new International Diabetes Federation definition of the metabolic syndrome predict CHD any more strongly than older definitions? Findings from the British Womens s Heart and Health Study. Diabetologia 49:41-48, Ryden L, Standl E, Bartnik M, Van den Berghe G, Betterldge J, de Boer MJ, Cosentino F, Jonsson B, Laakso M, Malmberg K, Priori S, Ostergren J, Tuomilehto J, Thrainsdottir I, Vanhorebeek I, Stramba-Badiale M, Lindgren P, Qiao Q, Priori SG, Blanc JJ, Budaj A, Camm J, Dean V, Deckers J, Dickstein K, Lekakis J, McGregor K, Metra M, Morais J, Osterspey A, Tamargo J, Zamorano JL, Deckers JW, Bertrand M, Charbonnel B, Erdmann E, Ferrannini E, Flyvbjerg A, Gohlke H, Juanatey JR, Graham I, Monteiro PF, Parhofer K, Pyorala K, Raz I, Schernthaner G, Volpe M, Wood D; Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC); European Association for the Study of Diabetes (EASD): Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary. The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J 28:88-136, Consensus development conference on the diagnosis of coronary heart disease in people with diabetes: February 1998, Miami, Florida. American Diabetes Association. Diabetes Care 21: , American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes care 33:S11-S61, Buse JB, Ginsberg HN, Bakris GL, Clark NG, Costa F, Eckel R, Fonseca V, Gerstein HC, Grundy S, Nesto RW, Pignone MP, Plutzky J, Porte D, Redberg R, Stitzel KF, Stone NJ; American Heart Association; American Diabetes Association: Primary prevention of cardiovascular diseases in people with diabetes mellitus: a scientific statement from the American Heart Association and the American Diabetes Association. Diabetes Care 30: , Laakso M: Hyperglycemia and cardiovascular disease in type 2 diabetes. Diabetes 48: , Anderson KM, Odell PM, Wilson PW, Kannel WB: Cardiovascular disease risk profiles. Am Heart J 121: , 심혈관질환위험인자평가

126 01 심혈관질환위험인자평가 9. Wilson PW, D'Agostino RB, Levy D, Belanger AM, Silbershatz H, Kannel WB: Prediction of coronary heart disease using risk factor categories. Circulation 12;97(18): , Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, De Backer G, De Bacquer D, Ducimetiere P, Jousilahti P, Keil U, Njolstad I, Oganov RG, Thomsen T, Tunstall-Pedoe H, Tverdal A, Wedel H, Whincup P, Wilhelmsen L, Graham IM; SCORE project group: Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 24: , American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 30(Suppl.1):S4-S41, Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guideline Expert Committee: Canadian Diabetes Association 2003 clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. Can J Diabetes 27(Suppl. 2):S1-S152, Wackers FJ, Young LH, Inzucchi SE, Chyun DA, Davey JA, Barrett EJ, Taillefer R, Wittlin SD, Heller GV, Filipchuk N, Engel S, Ratner RE, Iskandrian AE; Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetics Investigators: Detection of silent myocardial ischemia in asymptomatic diabetic subjects: the DIAD study. Diabetes Care 27: , Scognamiglio R, Negut C, Ramondo A, Tiengo A, Avogaro A: Detection of coronary artery disease in asymptomatic patients with type 2 diabetes mellitus. J Am Coll Cardiol 47:65 71, Boden WE, O Rourke RA, Teo KK, Hartigan PM,Maron DJ, KostukWJ, Knudtson M, Dada M, Casperson P, Harris CL, Chaitman BR, Shaw L, Gosselin G, Nawaz S, Title LM, Gau G, Blaustein AS, Booth DC, Bates ER, Spertus JA, Berman DS, Mancini GB, Weintraub WS, COURAGE Trial Research Group: Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med 356: , BARI 2D Study Group, Frye RL, August P, Brooks MM, Hardison RM, Kelsey SF, MacGregor JM, Orchard TJ, Chaitman BR, Genuth SM, Goldberg SH, Hlatky MA, Jones TL, Molitch ME, Nesto RW, Sako EY, Sobel BE: A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease. N Engl J Med 360: , Wackers FJ, Chyun DA, Young LH, Heller GV, Iskandrian AE, Davey JA, Barrett EJ, Taillefer R, Wittlin SD, Filipchuk N, Ratner RE, Inzucchi SE: Resolution of asymptomatic myocardial ischemia in patients with type 2 diabetes mellitus in the DIAD Study. Diabetes Care 30: , Young LH, Wackers FJ, Chyun DA, Davey JA, Barrett EJ, Taillefer R, Heller GV, Iskandrian AE, Wittlin SD, Filipchuk N, Ratner RE, Inzucchi SE, DIAD Investigators: Cardiac outcomes after screening for asymptomatic coronary artery disease in patients with type 2 diabetes: the DIAD study: a randomized controlled trial. JAMA 301: , Gerson MC, Khoury JC, Hertzberg VS, Fischer EE, Scott RC: Prediction of coronary artery disease in a population of insulin-requiring diabetic patients: results of an 8-year follow-up study. Am Heart J 116: , Beckman JA, Creager MA, Libby P: Diabetes and atherosclerosis: epidemiology, pathophysiology, and management. JAMA 287: , Hiatt WR: Medical treatment of peripheral arterial disease and claudication. N Engl J Med 344: , White C: Clinical practice: Intermittent claudication. N Engl J Med 356: , Burns P, Gough S, Bradbury AW: Management of peripheral arterial disease in primary care. BMJ 326: , Bax JJ, Young LH, Frye RL, Bonow RO, Steinberg HO, Barrett EJ, ADA: Screening for coronary artery disease in patients with diabetes. Diabetes Care 30: ,

127 제 3 부당뇨병과합병증 02 이상지질혈증

128 02 이상지질혈증 권고안 1. 당뇨병환자의혈중지질이상은적극적으로교정해야하며다음과같은목표로조절해야한다. [A] 1-1. LDL 콜레스테롤 < 100 mg/dl 1-2. 중성지방 < 150 mg/dl 1-3. HDL 콜레스테롤 > 40 mg/dl ( 남자 ), > 50 mg/dl ( 여자 ) 2. 심혈관질환이있거나고위험 (high risk) 당뇨병환자의경우 LDL 콜레스테롤을 70 mg/dl 미만으로조절한다. [B] 3. 당뇨병환자의혈중지질검사 ( 총콜레스테롤, HDL 콜레스테롤, 중성지방, 계산된 LDL 콜레스테롤 ) 는당뇨병진단시및매년시행하는것을고려한다. [E] 4. 당뇨병환자의혈중지질이상의치료시 non-hdl 콜레스테롤, Apo B 등도치료목표로사용할수있다. [E] 5. 이상지질혈증이있는경우적극적인생활습관교정을교육해야한다. [A] 6. 당뇨병환자의이상지질혈증의치료로스타틴을일차약제로사용하며 [A] 스타틴만으로 LDL 콜레스테롤이목표치에도달하지못하는경우다른약제를초기부터또는추가로사용할수있다. [C] 7. 복용가능한최대스타틴용량에서도목표치에도달하지못할경우, 기저 LDL 콜레스테롤의 30-40% 감소도또다른목표치가될수있다. [C] 8. LDL 콜레스테롤이목표치에도달하였으나중성지방이목표치에도달하지못한경우다른기전의지질강하제 ( 피브린산, 서방형니코틴산, 농축오메가3 지방산 ) 를함께투여할수있다. [C] 9. 단독고중성지방혈증 ( 혈중중성지방 > 400 mg/dl) 의경우일차적으로혈당조절상태를개선시킨후피브린산을이용하여치료할수도있다. [C] 배경 심혈관질환이제2형당뇨병환자의가장중요한사망원인이라는광범위한역학적근거가있다. 심혈관질환발생위험이일반집단보다높은데이는당뇨병이없는환자라도심혈관질환을앓은과거력이있는사람들의집단에서도마찬가지다. 그러나위험증가정도에는논란이있다. 가장많이이용되는 Haffner 연구에의하면제2형당뇨병이있는사람의심혈관질환위험은당뇨병없이심혈관질환의과거력이있는사람과같다고하였으나, 이런결과는다른연구에의해지지되지못했다. 1,2) 제2형당뇨병이있는사람에게서동맥경화유발성이상지질혈증 ( 중성지방증가, HDL 콜레스테롤감소, 작고치밀한 LDL 콜레스테롤증가 ) 이비정상적이라는근거가인정되고있고모든진료지침으로전체지 116

129 Treatment Guideline for Diabetes 제 3 부. 당뇨병과합병증 질평가 ( 총콜레스테롤, HDL 콜레스테롤, 계산한 LDL 콜레스테롤 ) 를권고하고있다. 3-5) 당뇨병환자에서의일차적인이상지질혈증의치료목표는 LDL 콜레스테롤을 100 mg/dl 미만으로낮추는것이다. 또한미국 NCEP-ATPIII에의하면심혈관질환이동반된초고위험도의당뇨병환자의경우 LDL 콜레스테롤을 70 mg/dl 미만으로낮추는것을추가로권고하였다. 그후미국당뇨병학회와심장학회공동의치료가이드라인에서는당뇨병환자중흡연, 고혈압, 심장질환으로인한조기사망의가족력중하나라도있는환자는최고위험 (highest-risk) 환자로구분하여 LDL 콜레스테롤 70 mg/dl 미만, non HDL 콜레스테롤 100 mg/dl 미만, Apo B 80 mg/dl 미만을치료목표로제시하고있다. 6) ( 표 1) 표 1. 미국당뇨병학회심장학회공동치료지침 당화혈색소 (%) 최고위험환자 : 1) 기존의심혈관질환이있거나 2) 당뇨병더하기하나이상의주요한심혈관계위험인자 LDL cholesterol (mg/dl) 치료목표 Non-HDL cholesterol (mg/dl) ApoB (mg/dl) < 70 < 100 < 80 위험인자 : 1) 당뇨병과심혈관질환의과거력이없지만두개이상의주요심혈관계위험인자가있는경우 2) 당뇨병이있으나주요심혈관계위험인자가하나도없는경우 < 100 < 130 < 90 주요심혈관계위험인자 ( 이상지질혈증을제외한 ): 흡연, 고혈압, 심장질환으로인한조기사망의가족력 HPS (Heart Protection Study) 에서 40세이상의제2형당뇨병환자를대상으로 simvastatin을사용하여기저 LDL 콜레스테롤농도와관계없이 LDL 콜레스테롤을 30% 낮춘결과주요관상동맥질환발생의첫번째발생률을 25% 감소시켰다는보고가있다. 7) 이러한결과는 40세이상의제2형당뇨병이있는사람에게서위험도평가없이스타틴치료를했음을시사한다. 그러나이러한견해가일반적으로인정되지는않는다. 이러한상황을더복잡하게만든것은당뇨병환자의심혈관질환위험도평가의어려움이며프래밍험연구 (Framingham Heart Study) 를기준으로작성한표차트및계산기는위험도를 2-3배저평가한다. NICE팀은위험도계산에당시영국에서일반적으로사용하던기준보다낮은역치사용을권고하였다. 그러나최근 UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) 연구를기준으로한위험계산기가인정되어이제심혈관질환위험의합당한계산이가능하게되었다. 당뇨병환자의 50% 이상이이상지질혈증을동반하고있다. 그러므로당뇨병으로진단당시부터공복시혈중지질 ( 총콜레스테롤, HDL 콜레스테롤, 중성지방, 계산된 LDL 콜레스테롤 ) 을측정해야하고매년반복측정하여변화가없는지를알아보는것이좋다. 또한이상지질혈증에대한치료가시작되면이보다자주검사하여확인하는것이권장된다. 특히혈중지 이상지질혈증

130 02 이상지질혈증 질분획중중성지방은식사및당뇨병의조절상태에따라많은변동이있을수있으므로적어도 8시간이상의금식후의공복시혈중중성지방치를검사하는것을원칙으로한다. 8) UKPDS 연구결과를이용한계산기를이용할경우다른위험인자를가진고위험군이규정되어중년이상과고령에서스타틴의보편적투여가정당화되고있다. 캐나다의진료지침은제2형당뇨병이있는거의모든고위험군에서스타틴투여의근거를제시하고있다. 스타틴의비용효과는근거에의한진료 표 2. 당뇨병환자에서스타틴을사용한주요한연구 평균기저 연구 약제명 ( 용량 ) LDL-C (mg/dl) 대상수 결과 ( 비교위험도감소 ) 4S Simvastatin 총사망률 (43%) (10-40 mg 1일 1회 ) 주요관상동맥질환발생률 (55%) CARE Pravastatin (40 mg 1일 1회 ) 주요관상동맥질환발생률 (13%) HPS Simvastatin (40 mg 1회 ) CARDS Atorvastatin (10 mg 1일 1회 ) ASCOT-LLA Atorvastatin (10 mg 1일 1회 ) PROVW-IT TNT IDEAL(66) REVERSAL (67) ASTEROID (68) Pravastatin (40 mg 1 일 1 회 ) vs atorvastatin (80 mg 1 일 1 회 ) Atorvastatin (10 mg 1 일 1 회 vs 80 mg 1 일 1 회 ) Atorvastatin (80 mg 1일 1회 ) vs simvastatin (20 mg 1일 1회 ) Atorvastatin (80 mg 1일 1회 ) vs pravastatin (40 mg 1일 1회 ) 124 5, , ,532 < Rosuvastatin (40 mg 1 일 1 회 ) 130 4,162 ( 당뇨병및비당뇨병환자 ) 10,001 ( 당뇨병및비당뇨병환자 ) 1,069 당뇨병환자 ( 총 8,888) 654 ( 당뇨병및비당뇨병환자 ) 28 당뇨병환자 ( 총 191) 주요관상동맥질환발생률 (27%) 주요심혈관질환발생률 (22%) 급성관상동맥질환발생률 (36%) 주요심혈관질환발생률 (48%) 주요관상동맥질환발생률 (16%) 총심혈관질환발생률및중재술 (23%) 일차종점 : 모든원인으로부터의사망, 심근경색증, 재입원이필요한불안정협심증, 혈관재형성 ( 무작위배정후적어도 30일후 ), 뇌졸중 (16%) 이차종점 : 관상동맥질환으로인한사망, 혈관재형성술 (25%) 첫번째주요심혈관질환발생, 관상동맥질환에의한사망, 비치명적비시술관련심근경색증, 심장마비에의한소생술, 또는치명적또는비치명적뇌졸중 (2%, 당뇨병및비당뇨병환자 ) 관상동맥질환에의한사망, 급성심근경색증, 심장마비에의한소생술 (11%, 당뇨병및비당뇨병환자 ) 엄격하게치료받은환자들의경우죽종의변화가없었던반면중등도로치료받았던환자의경우진행되었다. 혈관초음파에의한관상동맥죽상동맥경화증의퇴행 (68%, median reduction) 118

131 Treatment Guideline for Diabetes 제 3 부. 당뇨병과합병증 지침에서언급되지않았으며단지추정일뿐이다. 최근 simvastatin의특허종료로전세계에서가격이하락되었으므로비용효과를나타낼것으로추정된다. 위에서언급한 HPS 연구의결과에서 simvastatin을이용한 LDL 콜레스테롤감소가당뇨병환자의심혈관질환의일차예방에효과가있었다는사실과마찬가지로 CARDS (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study) 연구에서제2형당뇨병환자들을대상으로 10 mg 의 atorvastatin을매일투여한결과뇌졸중을포함한심혈관계질환의발생이의미있게감소하였다는보고가있었다. 9) 또한최근임상연구에서급성관상동맥증후군및이전에심혈관계질환의병력을포함하는고위험군환자들에게보다적극적으로고용량의스타틴을투여하여 LDL 콜레스테롤을 70 mg/dl 미만으로낮춘경우보다더좋은예방효과를보여주었다. 고용량의스타틴을사용할경우생길수있는부작용의위험도는고위험군환자들에서고용량의스타틴에의한이점에비하면크게의미가없는것으로나타났다. 당뇨병환자에서 LDL 콜레스테롤이목표치에도달하였지만중성지방이도달하지못한경우 non-hdl 콜레스테롤을더낮출수있도록스타틴용량을증가시키거나피브린산을투여할수있다. 또한만약최고용량의스타틴또는환자가견딜수있는최고용량의스타틴을사용하여도 LDL 콜레스테롤또는 non HDL 콜레스테롤이목표치에도달하지못할경우콜레스테롤흡수억제제인 ezetimibe를처음부터또는추가로투여할수있다. 이와같은내용은 2007년 ESC와 EASD가공동으로발표한당뇨병, 당뇨병전단계와심혈관계질환에대한치료지침에기술되어있다. 10) 두가지이상의약제를이용하여콜레스테롤을낮추는이유는다음과같다 : 1) 다양한지질강하제를사용하여다양한작용기전에의하여지질분획에다른기전으로작용한다. 2) 스타틴의다양한효과 (pleiotropic effect). 3) 한가지약제의최고용량을쓰는데도불구하고위험도가완전히개선되지않을경우. 혈청중성지방과 HDL 콜레스테롤관리에대한지침에서근거의강도는약하나혈청중성지방이증가된경우피브린산투여가결론적이다. 중성지방과 HDL 콜레스테롤은역관계에있다. 그러나어떤혈청농도에서피브린산투여를시작해야하는지스타틴과어떻게병용해야하는지등의문제에대해아직완전한합의가없는상태이다. 스타틴과피브린산유도체를병합하여사용할경우단일약제를사용할경우보다 LDL 콜레스테롤과중성지방치를보다더감소시키고 HDL 콜레스테롤치를증가시킬수있다. 피브린산유도체중 fenofibrate는 gemfibrozil에비하여스타틴과함께사용할경우근병증의위험도가낮다. Simvastatin과 fenofibrate를함께사용하여중성지방이더감소하고 HDL 콜레스테롤이단일약제사용시보다더증가한결과가발표된바있다. 최근의 ACCORD 연구결과 fenofibrate를사용하는것이당뇨병환자에서심혈관계위험을실제로낮추는가에대한논란을일으켰으나, fenofibrate를투여하여심혈관계위험을낮출수있는지에대한연구는추가로진행되어야할것이다. 스타틴과다른지질강하제와의병합요법을통해치료목표에도달하는것이스타틴단일요법을사용하는것에비해심혈관질환을예방하는데보다효과적이라는연구결과는아직없다. 혈당이혈당조절목표에도달한경우지만혈중중성지방이 400 mg/dl이넘는경우피브린산유도체를 이상지질혈증

132 02 이상지질혈증 사용하여혈중중성지방을개선시키도록노력한다. 그러나당뇨병환자의이상지질혈증에대해스타틴이아닌피브린산유도체만사용하여심혈관질환예방을시도한연구들은스타틴을사용하여얻은예방효과에비해의미있는차이를보이지못하였다. 표 3. 당뇨병환자에서피브린산을이용한주요임상연구 연구약제명 ( 용량 ) 대상수결과 ( 비교위험도감소 ) Gemfibrozil 633 당뇨병환자급성관상동맥질환발생 (22%) VA-HIT (600 mg 1일 2회 / 월 ) ( 총 2,531) 뇌졸중 (31%) Fenofibrate DAIS 713 급성관상동맥질환발생 (23%) (200 mg/d) Fenofibrate 급성관상동맥질환발생 (19%) FIELD 9,795 (200 mg 1일 1회 / 월 ) 비치명적심근경색증 (24%) 참고문헌 1. Haffner SM, Lehto S, Rönnemaa T, Pyorala K, Laakso M: Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med 339: , Evans JMM, Wang J, Morris AD: Comparison of cardiovascular risk between patients with type 2 diabetes and those who had had a myocardial infarction: cross sectional and cohort studies. BMJ 324: , Evidence Based Guidelines for Type 2 Diabetes: Macrovascular disease. Canberra: Diabetes Australia & NHMRC, Available from 4. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee: Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Canadian Journal of Diabetes 27(Suppl. 2):S58-S65, McIntosh A, Hutchinson A, Feder G, Durrington P, Elkeles R, Hitman GA, Robson J, Home P, Peters J, Pandor A, Kaltenthaler E (2002) : Clinical guidelines and evidence review for Type 2 diabetes: Lipids Management. Sheffi eld: ScHARR, University of Sheffi eld, lipidsfull _guideline.pdf 6. Brunzell JD, Davidson M, Furberg CD, Goldberg RB, Howard BV, Stein JH, Witztum JL; American Diabetes Association; American College of Cardiology Foundation: Lipoprotein management in patients with cardiometabolic risk: consensus statement from the American Diabetes Association and the American College of Cardiology Foundation. Diabetes Care 31: , Heart Protection Study Collaborative Group: MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomized placebo-controlled trial. Lancet 361: , Rydén L, Standl E, Bartnik M, Van den Berghe G, Betteridge J, de Boer MJ, Cosentino F, Jönsson B, Laakso M, Malmberg K, Priori S, Ostergren J, Tuomilehto J, Thrainsdottir I, Vanhorebeek I, Stramba-Badiale M, Lindgren P, Qiao Q, Priori SG, Blanc JJ, Budaj A, Camm J, Dean V, Deckers J, Dickstein K, Lekakis J, McGregor K, Metra M, Morais J, Osterspey A, Tamargo J, Zamorano JL, Deckers JW, Bertrand M, Charbonnel B, Erdmann E, Ferrannini E, Flyvbjerg A, Gohlke H, Juanatey JR, Graham I, Monteiro PF, Parhofer K, Pyörälä K, Raz I, Schernthaner G, Volpe M, Wood D; Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC); European Association for the Study of Diabetes (EASD): Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J 28:88-136, Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, Hitman GA, Neil HA, Livingstone SJ, Thomason MJ, Mackness MI, Charlton-Menys 120

133 Treatment Guideline for Diabetes 제 3 부. 당뇨병과합병증 V, Fuller JH; CARDS investigators: Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in Type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): a multicentre randomized controlled trial. Lancet 364: , Stevens R, Kothari V, Adler AI, Stratton IM, Holman RR: UKPDS 56: The UKPDS Risk Engine: a model for the risk of coronary heart disease in type 2 diabetes. Clin Sci 101: , 이상지질혈증

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135 제 3 부당뇨병과합병증 03 고혈압

136 03 고혈압 권고안 1. 당뇨병환자는병원방문시마다혈압을측정한다. 당뇨병환자에서의목표혈압은 130/80 mm Hg 로한다. [C] 2. 고혈압이있는환자에서치료적생활습관교정은지속적으로해야한다. 나트륨섭취를줄이고칼륨섭취를증가시키며, 음주는최소화하며운동량은증가시켜야한다. [B] 3. 진단시수축기 140 mm Hg 이상또는이완기 90 mm Hg 이상인고혈압또는치료적생활습관교정으로 3개월이상혈압이내려가지않는경우는약물치료를시작해야한다. [A] 4. 혈압을조절하기위한일차약제로는레닌-안지오텐신-알도스테론차단제인 ACE 억제제또는안지오텐신 II 수용체억제제 (ARB) 를사용한다. [A] 5. 일차약제로조절이충분치않는경우, 서로다른기전의약물을사용함으로써약의부작용을줄일수있으므로병용요법을권장한다. [B] 이차약제로는칼슘차단제가이뇨제보다심혈관질환예방에도움이된다. [B] 6. ACE 억제제또는 ARB, 이뇨제사용시혈청크레아티닌, 칼륨수치를모니터링하는것을고려해야한다. [E] 7. 고혈압의약물치료는지속적으로해야심혈관질환을예방하는효과가유지된다. [B] 당뇨병환자에서고혈압치료의알고리듬. 124

137 Treatment Guideline for Diabetes 제 3 부. 당뇨병과합병증 배경 고혈압은고혈당에의한미세혈관합병증을증폭시키는역할을하기때문에당뇨병에의한합병증을일으키는심각한위험인자중의하나이다. 고혈압은고혈당그자체보다는대혈관합병증의위험인자로서임상적인의미가있다. 제1형당뇨병환자중약 25% 정도, 제2형당뇨병환자중 50% 이상에서고혈압이있다. 당뇨병환자의사망률의주요원인은심혈관계질환이다. 대규모무작위임상시험의결과에서혈압을조절할경우사망률을낮출수있는것으로나타났다. 그러므로고혈압을조절하는것은심근경색증, 뇌졸중, 신부전을예방하는데매우중요하다. 혈압측정방법에따른근거는호주의진료지침에서검토되었다. 1) 자가혈압측정에대한메타분석에서작지만통계적으로유의한혈압강화효과가있었다. 혈압측정방법은다음과같다. 2) 수은혈압계나작동이잘되는혈압계, 팔크기에맞거나약간큰정도의적정한측정띠를사용한다. 최소 5분이상앉아있다가팔을심장위치로하여코로코프음 (Korotkoff sound) 의첫번째와다섯번째단계를사용하여측정한다. 환자의기록카드에모든측정치를기록한다. 병원에서혈압이올라가는이른바 백의고혈압 (white coat hypertension) 이의심되면 24시간이동혈압측정 (ABPM) 을시행하고, 목표혈압을 10/5 mm Hg 정도높인다. 가정 (home) 혈압측정및 24시간활동혈압측정은진료실에서혈압이높게측정되는백의고혈압환자에서정확한혈압측정을하는데도움이되며, 몇몇연구들에서진료실에서혈압을측정한것보다심혈관위험도에대해가정혈압측정이더상관관계가좋았다는보고도있다. 그러나당뇨병환자에서고혈압은진료실에서의혈압측정을바탕으로만들어진근거들이대부분이다. 많은진료지침에서고혈압치료시점이나목표치는크게차이가없다. 3,4) 목표에차이가있으면그에도달하지못하는환자가있게되고특히많은약을사용하게되면치료의지를잃게된다. UKPDS 연구 5) 의엄격조절군에서혈압이 144/82 mm Hg에도달하면대조군에비해당뇨합병증, 특히뇌졸중과망막병증에도움이된다고하였으며 HOT 연구결과도이와같았다. 6) 그러나 UKPDS 연구의역학적분석에서는보다낮은수준에서유효성이있었으며, 혈압이 128/75 mm Hg에도달해야한다는다른연구에의해지지되었다. 신장합병증이없는제2형당뇨병환자에서권고되는목표인 130/80 mm Hg 미만은최근의다른지침과일치한다. 뇌졸중이나신증을포함하는심혈관질환에대한다양한견해가있지만무작위배정연구에서당뇨병환자의경우덜엄격하게조절한경우보다적극적으로혈압을낮춘경우심혈관계질환발생을억제했다는보고가있다. 일반적인공통된견해는당뇨병환자의경우 130/80 mm Hg 미만으로조절하고당뇨병이없는고혈압환자는 140/90 mm Hg 미만으로조절하는것이다. 당뇨병환자에서신증이있을경우환자만견딜수있다면가능한낮게혈압을조절하는것이좋다. 너무혈압을낮출경우일시적으로혈청크레아티 고혈압

138 03 고혈압 닌치를높일수있지만장기간의결과를보면이점이된다. 그러나최근심혈관질환이동반된당뇨병환자가다수포함된대상으로한 ACCORD 연구결과에서혈압을정상에가깝게낮추기위해목표혈압은 120 mm Hg으로조절한군에서조절목표 140 mm Hg로한군에비해심혈관질환발생을더낮출수없었다는보고가있었다. 7,8) 당뇨병환자만을대상으로식사및운동요법을통한혈압조절연구는없지만, 일반인을대상으로한 DASH 연구에서는생활습관개선 ( 체중감량, 소금섭취감소, 신체활동증가, 알코올섭취감소 ) 을통해단일약제만큼의혈압개선효과가있음이입증되었다. 9) 이러한생활습관개선은혈압조절뿐아니라혈당및지질개선효과가있기때문에고혈압으로진단되면지속적으로하는것이좋다. 진단시혈압이수축기혈압 140 mm Hg 이상또는이완기혈압 90 mm Hg 이상인경우또는생활습관교정을하였지만혈압이목표혈압에도달하지못하는경우약물치료를시작해야한다. 4) 사용할수있는약제로는안지오텐신전환효소 (ACE) 억제제, 안지오텐신II 수용체차단제 (ARB), 베타차단제 (BB), 칼슘억제제 (CCB), 이뇨제가있다. 여러무작위임상시험에의하면, 당뇨병이환자가혈압을낮추는치료를받으면심혈관질환의이환율과사망률을줄일수있다는사실이증명되었다. 특히 ACE 억제제, BB, 소량의티아자이드이뇨제등에서이러한효과가증명되었다. 당뇨병환자의약제선택에영향을주는요인에는위험인자 ( 심혈관, 신장, 말초기관손상등 ), 선호도, 과거치료경험, 약값등많은것이포함된다. 티아자이드이뇨제는혈당, 지질, 칼륨수치등에나쁜영향을줄수있으며, BB는혈당과혈중지질치에나쁜영향을줄수있으나, 이약제가제2형당뇨병에서심혈관질환사망률을증가시킨다는 RCT 연구는없다. ALLHAT 연구결과에의해알파차단제는 1차치료제로사용되지않고있다. 10) ACEI는고혈압의동반유무와관계없이심혈관계고위험군의환자에서심혈관질환개선효과를보여주었다. 4,10,11) 울혈성심부전환자에서 ACEI나다른약제에 ARB를추가하는것은심혈관질환에의한사망위험도또는심부전에의한입원의위험도를낮춰준다 ) 다른연구에서 ARB는좌심실비대를동반한당뇨병환자의심혈관질환개선효과가베타차단제에비해우수함을보여주었다. 단백뇨를동반한환자나신부전환자에서 ARB나 ACEI의좋은효과때문에이들약제사용이권장된다 ) ACEI를이용한 20 개이상의연구가포함된 2가지메타분석연구에서신증이동반된제2형당뇨병환자에서 ACEI가효과적이라는사실이증명되었다. 한메타분석에서 17% 의당뇨병환자 ( 제1형 49%, 제2형 32%) 가 WHO 3기당뇨병성신증 ( 미세단백뇨 ) 을갖고있었으며, 35% 의환자가임상적인신증 (4 또는 5기 ) 이있었다. 다른약제들과비교하여 ACEI는혈압의변화와는별개로사구체여과율 (GFR) 에좋은영향을주는것으로나타났다. 또다른메타분석에서는 2,152명의신증 ( 알부민배설 > 30 mg/d) 이동반된당뇨병환자 ( 제1형 39%, 제2형 40%) 에서 ACEI가평균혈압을의미있게감소시켰으며 (-11%, [CI -17~-5]), 총단백뇨도기존의치료에비해개선되었다 (-37%, [CI-53~-22]). Irbesartan 또는 losartan 등의 ARB를이용하여최근에고혈압이동반된제2형당뇨병환자 (IDNT, Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial) 17) 와초기또는말기신장질환이동반된제2형당뇨병환자들을대 126

139 Treatment Guideline for Diabetes 제 3 부. 당뇨병과합병증 상으로한연구 (RENAAL, Reduction of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan) 가진행되었다. 두연구모두에서다른약제들에비교하여혈압을효과적으로낮추고단백뇨의배설을억제시키는데 ARB가임상적인의미를갖는것으로나타났다. 83명의고혈압과미세단백뇨가동반된제2형당뇨병환자 83명을대상으로 enalapril과 losartan을이용하여무작위 2중맹검을 1년간시행한연구의결과에서 ACEI와 ARB가동등하게효과적이라는사실이증명되었다. 알부민배설이두약제모두효과적으로감소하였으며, 치료기간동안혈압과 GFR의변화는두약제사이의차이가없었다. 그러나 candesartan을사용한세가지임상연구를분석한결과 ARB를사용하여미세단백뇨발생의일차예방효과는없는것으로나타났다. 20) 최근발표된연구결과중에서 UKPDS에서혈압조절을했던대상으로중재후 10년간을추적관찰한 UKPDS81 연구결과를보면중재중혈압조절을통해예방할수있었던심혈관합병증이, 중재후유지가되지않으면서중재중얻었던거의모든이점이사라진결과를확인할수있었다. 21) 이는당뇨병환자에서의혈압조절은지속적으로해야한다는사실을시사한다. ADVANCE 연구중혈압조절연구결과는 perindopril-indapamide을투여하여레닌-안지오텐신-알도스테론계 (RAS) 를억제한군에서미세혈관및대혈관합병증뿐아니라심혈관질환과사망률의위험도를개선시킬수있었다. 대부분의고혈압환자는혈압조절목표에도달하기위하여여러약제의병합투여가필요하다. 22) 많은환자들이셋또는네가지종류의약제가필요한경우도있다. 적절한용량의한가지약제로혈압이충분히조절되지않을경우약제의부작용을줄이고혈압강하효과를증대시키기위해다른계열의약제를추가하는것이바람직하다. ACCOMPLISH 연구는 benanapril과 amlodipine 투여군과 benazapril과 thiazide 투여군의심혈관질환발생률을비교한것으로일반당뇨병환자및고위험당뇨병환자모두 ACE 억제제와 CCB를투여한군에서심혈관질환예방효과가뛰어난것이증명되었다. 23) 참고문헌 1. Jerums G, Colagiuri S, Panagiotopoulos S, Meng C, Colagiuri R: Evidence Based guidelines for Type 2 Diabetes: Blood pressure control. Canberra: Diabetes Australia & NHMRC, Cappuccio FP, Kerry SM, Forbes L, Donald A: Blood pressure control by home monitoring: meta-analysis of randomised trials. BMJ 329: , Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guideline Expert Committee: Treatment of Hypertension in Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diab 32:S , Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo Jr JL, Jones DW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT Jr, Roccella EJ: National Heart, Lung, and Blood Institute Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 289: , UK Prospective Diabetes Study Group: Tight blood pressure control and risk of macrovascular and cadiovascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 317: , 고혈압

140 03 고혈압 6. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof D, Julius S, Menard J, Rahn KH, Wedel H, Westerling S: Effects of intensive blood pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet 351: , Cushman WC, Grimm RHJr, Cutler JA, Evans GW, Capes S, Corson MA, Sadler LS, Alderman MH, Peterson K, Bertoni A, Basile JN, ACCORD Study Group: Rationale and design for the blood pressure intervention of the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD)trial. Am J Cardiol 99:44i 55i, ACCORD Study Group, Cushman WC, Evans GW, Byington RP, Goff DC Jr, Grimm RH Jr, Cutler JA, Simons-Morton DG, Basile JN, Corson MA, Probstfield JL, Katz L, Peterson KA, Friedewald WT, Buse JB, Bigger JT, Gerstein HC, Ismail-Beigi F: Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 362: , Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, Appel LJ, Bray GA, Harsha D, Obarzanek E, Conlin PR, Miller ER 3rd, Simons-Morton DG, Karanja N, Lin PH: DASH-Sodium Collaborative Research Group. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. DASH-Sodium Collaborative Research Group. N Engl J Med 344:3-10, ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial: the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 288: , Psaty BM, Lumley T, Furberg CD, Schellenbaum G, Pahor M, Alderman MH, Weiss NS: Health outcomes associated with various antihypertensive therapies used as first-line agents: a network meta-analysis. JAMA 289: , Pfeffer MA, Swedberg K, Granger CB, Held P, McMurray JJ, Michelson EL, Olofsson B, Ostergren J, Yusuf S, Pocock S: Effects of candesartan on mortality and morbidity in patients with chronic heart failure: the CHARM-Overall programme. Lancet 362: , Granger CB, McMurray JJ, Yusuf S, Held P, Michelson EL, Olofsson B, Ostergren J, Pfeffer MA, Swedberg K: Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic function intolerant to angiotensinconverting-enzyme inhibitors: the CHARM-Alternative trial. Lancet 362: , McMurray JJ, Ostergren J, Swedberg K, Granger CB, Held P, Michelson EL, Olofsson B, Yusuf S, Pfeffer MA: Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left ventricular systolic function taking angiotensin-convertingenzyme inhibitors: the CHARM-Added trial. Lancet 362: , Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators: Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Lancet 355: , PROGRESS Collaborative Group: Randomised trial of a perindopril based blood pressure-lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 358: , Berl T, Hunsicker LG, Lewis JB, Pfeffer MA, Porush JG, Rouleau JL, Drury PL, Esmatjes E, Hricik D, Parikh CR, Raz I, Vanhille P, Wiegmann TB, Wolfe BM, Locatelli F, Goldhaber SZ, Lewis EJ: Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial. Collaborative Study Group. Collaborative Study Group. Cardiovascular outcomes in the Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial of patients with type 2 diabetes and overt nephropathy. Ann Intern Med 138: , Lindholm LH, Ibsen H, Dahlof B, Devereux RB, Beevers G, de Faire U, Fyhrquist F, Julius S, Kjeldsen SE, Kristiansson K, Lederballe-Pedersen O, Nieminen MS, Omvik P, Oparil S, Wedel H, Aurup P, Edelman J, Snapinn S: Cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabetes in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomized trial against atenolol. Lancet 359: , Tatti P, Pahor M, Byington RP, Di Mauro P, Guarisco R, Strollo G, Strollo F: Outcome results of the Fosinopril Versus Amlodipine Cardiovascular Events Randomized Trial (FACET) in patients with hypertension and NIDDM. Diabetes Care 21: , Bilous R, Chaturvedi N, Sjølie AK, Fuller J, Klein R, Orchard T, Porta M, Parving HH: Effect of candesartan on microalbuminuria and albumin excretion rate in diabetes: three randomized trials. Ann Intern Med 151:11-20, W3-4, Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Neil HA, Matthews DR: Long-term follow-up after tight control of blood pressure in type 2 diabetes. N Engl J Med 359: , Patel A, ADVANCE Collaborative Group, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Woodward M, Billot L, Harrap S, Poulter N, Marre M, Cooper M, Glasziou P, Grobbee DE, Hamet P, Heller S, Liu LS, Mancia G, Mogensen CE, Pan CY, Rodgers A, Williams B: Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 128

141 Treatment Guideline for Diabetes 제 3 부. 당뇨병과합병증 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet 370: , Weber MA, Bakris GL, Jamerson K, Weir M, Kjeldsen SE, Devereux RB, Velazquez EJ, Dahlöf B, Kelly RY, Hua TA, Hester A, Pitt B; ACCOMPLISH Investigators: Cardiovascular events during differing hypertension therapies in patients with diabetes. J Am Coll Cardiol 56:77-85, 고혈압

142

143 제 3 부당뇨병과합병증 04 항혈소판제

144 04 항혈소판제 권고안 1. 심혈관위험도가높은제2형당뇨병환자에서일차예방을위해아스피린을사용할수있다. 즉, 남자는 50세, 여자는 60세를각각초과하며부가적인위험인자 ( 심혈관질환의가족력, 고혈압, 흡연, 이상지질혈증, 알부민뇨 ) 중최소한가지를가지고있는당뇨병환자 (10 년위험도 > 10%) 에서일차예방목적으로아스피린 ( mg/day) 을사용하는것이좋다. [C] 2. 남자는 50세미만, 여자는 60세미만으로주요심혈관위험인자를동반하지않은당뇨병환자에서일차예방목적의아스피린사용은권장하지않는다. 단, 그이외의복합위험인자를동반한경우임상적판단에따라아스피린의사용을고려한다. [C] 3. 심혈관질환의병력이있는당뇨병환자는이차예방목적으로아스피린 ( mg/day) 을사용한다. [A] 4. 심혈관질환을동반한당뇨병환자에서아스피린과민반응이있는경우클로피도그렐 (75 mg/day) 을대신사용한다. [B] 5. 급성관상동맥증후군발생이후 1년까지는아스피린과클로피도그렐의복합치료가적절하다. [B] 6. 예방적목적으로장기간사용하는경우또는다른항혈소판제제와병용투여하는경우에는보다저용량의아스피린을투여하는것이안전하다. [B] 배경 I. 일차예방을위한항혈소판제의사용 과거미국당뇨병학회와미국심장학회는공동으로 40세이상또는부가적인심혈관위험인자를동반한당뇨병환자에서일차예방을위한저용량아스피린의사용을권고하였다. 이러한권고의근거가되었던대표적연구는 USPHS (U.S. Physicians Health Study), ETDRS (Early Treatment of Diabetes Retinopathy Study), HOT (Hypertension Optimal Treatment Study) 등으로각각의연구에서저용량아스피린의사용이당뇨병환자에서일부심혈관위험도를감소시키는것으로나타났다. 1-3) 그러나이연구들은대상군이충분하지못하였거나몇몇오래된연구자료들을배경으로제시된것이었다. 특히 50세이상의제2형당뇨병환자 1,031명을대상으로저용량아스피린의일차예방효과를관찰한 PPP (Primary Prevention Project) 연구에서는 100 mg/day의아스피린사용이당뇨병환자에서심근경색증, 심혈관사망, 뇌졸중등의일차관찰목표를유의하게감소시키지못하였고이러한결과는당뇨병환자의아스피린저항성에대한가능성과함께보다대규모연구의필요성을제시해주었다. 4) US Preventive Service Task Force는최근근거를중심으로일차예방목적의아스피린사용에대한권고사항을제시하였다. 5) 즉남자 45-79세, 여자 132

145 Treatment Guideline for Diabetes 제 3 부. 당뇨병과합병증 55-79세에해당하는경우당뇨병의유무와무관하게아스피린의사용을권장하였고, 반면보다젊은연령에서의아스피린사용은지양하였다. 최근보고된 JPAD (Japanese Primary Prevention of Atherosclerosis with Aspirin for Diabetes) 연구는 30-85세의일본인당뇨병환자를대상으로아스피린 ( mg) 의심혈관질환일차예방효과를관찰하고자실시한전향적연구로전체결과에서는아스피린사용에따른위험도감소효과가관찰되지않았지만 65세이상환자에서는 32% 의유의한위험도감소를확인하였다. 6) 또한 40세이상의제1형및제2형당뇨병환자를대상으로실시한 POPADAD (The Prevention of Progression of Arterial Disease and Diabetes) 연구에서는 100 mg 아스피린사용이유의한효과를보이지않는것으로나타났다. 7) 이상과같은일차예방목적의저용량아스피린사용에대한여러논쟁의해결책으로 2009년미국당뇨병학회, 미국심장학회, 그리고 ACC (American College of Cardiology) 를중심으로전문가모임이결성되어 2010년새로운권고안이마련되었다. 8-9) 이권고안의근거가되는 ATT (Anti-Thrombotic Trialists ) 자료는 6개의대규모연구에대한메타분석으로총 95,000명의참가자중약 4,000명이당뇨병환자였으며, 전체결과는당뇨병군과비당뇨병군에서차이를보이지않았다 10). 이연구에서아스피린의사용은전체혈관질환발생위험도를약 12% 줄이는것으로나타났으며특히비치명적심근경색증은 23% 까지감소시켰다. 반면심혈관사망과뇌졸중에대한효과는적었고특히출혈성뇌졸중은약 32% 증가하였다. 또한아스피린의효과는성별차이를보여심혈관질환은남성에서, 뇌졸중은여성에서만각각위험도를감소시켰다. 동맥경화성말초동맥질환을가지고있는환자에서도심근경색, 뇌졸중, 혈관질환사망등의위험도를줄이기위해일반적으로아스피린또는클로피도그렐의사용이권장된다. 또한말초혈관질환과동반된간헐성파행이발생한경우 12-24주간의 cilostazol의사용은최대보행거리를 40-60% 증가시키고허혈지수치 (ABI) 를중등도로향상시킨다는자료들이있다. 11) 일반적으로 cilostazol의투여는 100 mg 하루두번투여하는것이 50 mg 사용보다효과적인것으로보고되고있으며, 심부전환자에서는부작용가능성이있으므로사용하지말아야한다. 이상의결과들을종합해보았을때추가적인연구결과들이나오기까지혈관질환의병력이없는성인당뇨병환자로심혈관위험도가증가되어있고출혈위험이높지않은환자에서는일차예방을위한저용량아스피린 ( mg/day) 치료가권고된다. 단, 한가지이상의위험요인을동반한젊은환자와위험요인이없는고령의환자 (10년심혈관질환위험도 5-10%) 에대해서는추가적인자료가나올때까지적절한임상적판단이이루어져야한다. 21세미만의당뇨병환자에서는 Reye s syndrome이발생할위험이높아아스피린치료는권고되지않는다. II. 이차예방을위한항혈소판제의사용 이차예방에관한중요한메타분석인 ATC (Antithrombotic Trialists Collaboration) 에의하면심근경색 항혈소판제

146 04 항혈소판제 증, 뇌졸중, 일과성뇌허혈, 심혈관질환의병력 ( 혈관수술, 혈관성형술, 협심증등 ) 이있는남녀환자들을대상으로항혈소판제치료를시행한 145개의전향적연구를분석한결과혈관질환의발생이 25% 감소함을보였으며 4,500명의당뇨병환자를세부분석하였을때도항혈소판제투여군이위약군에비해심혈관질환발생빈도가적었다 (19.3% vs. 23.5%, P < 0.01). 12) 또한당뇨병환자 1,000명당 38 ± 12명에서혈관질환의발생을막을수있었으며이러한결과는남녀에서유사하게나타났다. 2009년추가로보고된 ATT (Anti-Thrombotic Trialists ) 메타분석에는총 16개의이차예방에대한연구결과들이포함되었다. 이자료에서이차예방을위한아스피린의사용은주요관상동맥질환에대한위험도를일괄적으로감소시키는것으로나타났으며, 일차예방효과와는달리허혈성뇌졸중의발생에있어서도성별차이없이유의하게위험도를감소시켰다. 10) 그러나출혈성뇌졸중발생위험도에있어서는이차예방을위한아스피린의투여가일차예방에비해적긴하지만일부위험도를증가시키는것으로보인다 ( 각각 P = 0.05, P = 0.07). 심혈관질환재발위험이높은 19,185명에서클로피도그렐 75 mg과아스피린 325 mg의효과를비교한 CAPRIE (the Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events) 연구에서는 75 mg/day의클로피도그렐이 325 mg의아스피린에비해심근경색증, 뇌졸증및혈관질환사망에서 8.7% 의낮은상대위험도 (RR) 를보였다 ( 발생률 : 5.2% vs. 7.6%; 위험감소율 : 19.2%; P = 0.008). 13) 당뇨병환자 3,866명을세부분석하였을때도아스피린보다심혈관질환발생을감소시키는효과가크다고보고하여 ( 발생률 : 15.6% vs. 17.7%; P = 0.042) 당뇨병환자에서도아스피린대신클로피도그렐을사용할수있음을시사하였고이러한효과는말초동맥질환의경우더욱분명하다. 아스피린과클로피도그렐의병합투여는급성관동맥증후군과경피적관동맥스텐트삽입술을시행한환자에서아스피린단독투여에비해치료효과가우수한것으로보고되고있으나뇌졸중또는일과성뇌허혈이있는환자에서는별다른이득이없었다. 과거 CHARISMA (Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidance) 연구는심근경색증, 뇌졸중또는증상을동반한말초동맥질환의과거력이있는환자에서급성기가아니라도이두가지약제의병합요법이아스피린단독요법에비해심근경색증, 뇌졸중및혈관질환사망에서낮은상대위험도를보였다 ( 발생률 : 7.3% vs. 8.8%; 위험감소율 0.83, P = 0.01). 14) 추가적으로급성심근경색증후지속적이거나발작적인심방세동이발생한환자, 영상검사에서좌심실혈전이확인된급성심근경색증환자, 급성심근경색증후심한좌심실기능저하가있는환자의경우에는 warfarin 처방이필요하다. III. 아스피린투여용량및저항성 심혈관질환의일차및이차예방에대한임상연구자료에서사용된아스피린용량은 mg/day까지다양하였지만, 대부분의연구에서 mg/day를주로사용하였다. ATC 메타분석에서는

147 Treatment Guideline for Diabetes 제 3 부. 당뇨병과합병증 mg/day의저용량 aspirin 투여효과가 mg/day의고용량투여효과와차이가없었고출혈로인한부작용은보다적게관찰되었다. 일차및이차예방을위한아스피린권고용량은각나라별로차이를보인다. 유럽에서는뇌졸중의재발을막기위해 mg/day의아스피린사용을권고하고있으며, 미국당뇨병학회에서는심혈관질환의이차예방을위한초기치료로일차예방에서와같은 mg/day의저용량치료를권고하고있다. 현재어떠한용량의아스피린치료가적절한지에대한근거자료는부족한상태이지만, 가능한최소한의용량을사용하는것이위장관출혈과같은주요부작용을줄이는데도움이된다. CHARISMA 연구에이어심혈관질환또는복합위험인자를가지고있는환자 15,595명을대상으로 mg/day의아스피린단독요법과클로피도그렐 75 mg/day와의복합요법에따른심혈관질환예방효과및부작용발생률에대한조사가진행되었다. 이자료에서는아스피린단독치료시각각 mg, 100 mg, mg 사용군에서결과에차이가없었고, 반면클로피도그렐과의복합치료시아스피린사용용량이많은군에서부작용을높일수있는것으로나타났다. 15) 따라서장기간예방목적으로아스피린을사용하는경우, 특히다른항혈소판제제를복합처방하는경우에는 mg/day의저용량아스피린사용이효과면이나부작용면에서보다적절한치료가될수있다. 200 mg/day를초과한용량으로아스피린을투여한경우적은용량에비해뇌출혈이나헤모글로빈이 5 g/dl 이상감소하는심각한출혈이 2배높은점등을고려하여일본에서는 mg/day의용량을권고하고있다. 16) 일부다른약제의사용에서와같이아스피린용량권고시에도심혈관질환의유병률과특성뿐아니라인종간의차이도고려해야할것으로보인다. 또한아스피린사용에있어서혈소판활성화과정에서 thromboxane A2와는독립적으로작용하는많은우회적통로들에의해아스피린저항성이발생할수있으며특히당뇨병환자에서그빈도가높게보고되고있는점을고려할필요가있다. 국내 2개연구기관에서제2형당뇨병환자를대상으로실시한연구결과에서는단기간조사라는단점이있기는하지만아스피린저항성이각각 9.4%, 14.8% 로나타났으며성별차이도일부관찰되었다. 17) 그러나이러한자료들이고용량아스피린사용의필요성을보여주는근거로는충분하지못하며, 오히려몇몇대규모임상연구자료에서는말초동맥질환의예방에있어서특히클로피도그렐이아스피린에비해우수한것으로보고되고있고또일부에서는클로피도그렐저항성에대해서도보고되고있다 ) 이러한점들을고려할때아스피린단독요법과클로피도그렐을포함한다른항혈소판제제의대체사용, 또는초기복합치료의선택을판단할수있는근거에대한연구가필요하리라생각된다. 참고문헌 1. Steering Committee of the Physicians Health Study Research Group: Final report on the aspirin component of the ongoing Physicians Health Study. N Engl J Med 321: , ETDRS Investigators: Aspirin effects on mortality and morbidity in patients with diabetes mellitus. JAMA 268: , HOT Study Group: Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal 항혈소판제

148 04 항혈소판제 results of the Hypertension Optimal Treatment study (HOT) randomised trial. Lancet 351: , Sacco M, Pellegrini F, Roncaglioni MC, Avanzini F: PPP Collaborative Group. Primary prevention of cardiovascular events with low-dose aspirin and vitamin E in type 2 diabetic patients: results of the Primary Prevention Project (PPP) trial. Diabetes Care 26: , Wolff T, Miller T, Ko S: Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events: an update of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 150: , Ogawa H, Nakayama M, Morimoto T, Uemura S, Kanauchi M, Doi N, Jinnouchi H, Sugiyama S, Saito Y: Japanese Primary Prevention of Atherosclerosis With Aspirin for Diabetes (JPAD) Trial Investigators. Low-dose aspirin for primary prevention of atherosclerotic events in patients with type 2 diabetes: a randomized controlled trial. JAMA 300: , Belch J, MacCuish A, Campbell I, Cobbe S, Taylor R, Prescott R, Lee R, Bancroft J, MacEwan S, Shepherd J, Macfarlane P, Morris A, Jung R, Kelly C, Connacher A, Peden N, Jamieson A, Matthews D, Leese G, McKnight J, O Brien I, Semple C, Petrie J, Gordon D, Pringle S, MacWalter R: The prevention of progression of arterial disease and diabetes (POPADAD) trial: factorial randomised placebo controlled trial of aspirin and antioxidants in patients with diabetes and asymptomatic peripheral arterial disease. BMJ 337:a1840, American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes Diabetes Care 33:S32-S33, AHA/ADA Scientific Statement: Primary prevention of cardiovascular disease in people with diabetes mellitus. Circulation 115: , Antithrombotic Trialists (ATT) Collaboration, Baigent C, Blackwell L, Collins R, Emberson J, Godwin J, Peto R, Buring J, Hennekens C, Kearney P, Meade T, Patrono C, Roncaglioni MC, Zanchetti A: Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet 373: , Robless P, Mikhailidis DP, Stansby GP: Cilostazol for peripheral arterial disease. Cochrane Database Syst Rev. 23:CD003748, Campbell CL, Smyth S, Montalescot G, Steinhubl SR: Aspirin dose for the prevention of cardiovascular disease: a systematic review. JAMA 297: , CAPRIE Steering Committee: A randomised blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 348: , Bhatt DL, Flather MD, Hacke W, Berger PB, Black HR, Boden WE, Cacoup P, Cohen EA, Creager MA, Easton JD, Hamm CW, Hankey GJ, Johnston SC, Mak KH, Mas JL, Montalescot G, Pearson TA, Steg PG, Steinhubl SR, Weber MA, Fabry-Ribaudo L, Hu T, Topol EJ, Fox KA; CHARISMA Investigators: Patients with prior myocardial infarction, stroke, or symptomatic peripheral arterial disease in the CHARISMA trial. J Am Coll Cardiol 49: , Steinhubl SR, Bhatt DL, MD, Brennan DM, Montalescot G, Hankey GJ, Eikelboom JW, Berger PB, Topol EJ, on behalf of the CHARISMA Investigators: Aspirin to Prevent Cardiovascular Disease: The Association of Aspirin Dose and Clopidogrel With Thrombosis and Bleeding. Ann intern med 150: , Shinohara Y: Regional differences in incidence and management of stroke - is there any difference between Western and Japanese guidelines on antiplatelet therapy? Cerebrovasc Dis 21(Suppl. 1):17-24, 임윤혁, 박병현, 조정구 : 제 2 형당뇨병환자에서아스피린저항성빈도와연관인자에관한연구. 대한내과학회지 76: , Drouet L, Dit Sollier CB, Henry P: The Basis of Platelets: Platelets and Atherothrombosis: An Understanding of the Lack of Efficacy of Aspirin in Peripheral Arterial Disease (PAD) and Diabetic Patients. Drugs 70(S1):9-14, Angiolillo DJ, Suryadevara S: Aspirin and clopidogrel: efficacy and resistance in diabetes mellitus. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 23: ,

149 제 3 부당뇨병과합병증 05 금연

150 05 금연 권고안 1. 매방문시마다흡연상태와흡연력을평가해야한다. [A] 2. 모든당뇨병환자에게금연을권고한다. [A] 3. 당뇨병관리의기본요소로금연상담과다른형태의치료를포함시킨다. [B] 3-1. 만약금연의지가있다면, 원하는방법을평가하여금연상담을시작하고적절한약물치료를고려한다 만약금연의지가없다면, 금연의필요성, 흡연의위험성, 금연의격려를위한특별한프로그램을시작하고적절한약물치료를고려한다. 배경 I. 금연권고근거 대규모연구자료를바탕으로미국당뇨병학회가당뇨병과흡연에대해종합적인검토후보고한자료에따르면, 흡연은일반인과당뇨병환자모두에서대혈관질환발생및전체사망률증가에있어강력하지만수정이가능한위험요인으로보고되었다. 1-4) 금연의장기간심혈관질환발생에미치는효과를판단하기위해 Lung Health Study Research Group에서 14.5년간실시한무작위임상시험결과적극적인금연치료군에서전체사망률이유의하게감소하였고, 특히심혈관질환에의한사망률감소가관찰되었다. 5) 덴마크에서 년실시한코호트연구 6) 에서는 10,956명의남성과 8,467명의여성의자료를평균 13.8 년간분석한결과중증흡연자중흡연을중단한환자에서심근경색증의발생이 29% 감소하였고 (HR = 그림 1. 전국민년도별흡연율변화추이및남녀성별흡연인구비율 ( 국내통계청자료 ). 138

151 Treatment Guideline for Diabetes 제 3 부. 당뇨병과합병증 0.71), 흡연량을줄이기만한환자에서는유의한감소가없었다 (HR = 1.15). 점진적인서구화와당뇨병환자의증가에따라국내에도심혈관질환발생률이급격히증가하고있지만우리나라와일본을포함한일부아시아지역에서는여전히뇌졸중이보다중요한사망원인이되고있다. 7) 일부아시아지역을대상으로대규모코호트자료를분석한연구에서는과다한염분섭취에의한높은고혈압유병률과함께특히남자에서의흡연이뇌혈관질환의위험도증가와관련되어있는것으로나타났으며, 지역별로흡연자의감소와함께유병률또한줄고는있지만여전히높은흡연율과위험도의연관성을설명하는자료가되고있다. 8) 이러한추이는국내통계청자료에서도유사한결과를보여최근 15년간총흡연률은점차감소하지만남성에서의흡연률은여전히 50% 를상위하고있어특히젊은연령에서의심혈관위험도증가에일조하는것으로생각된다 ( 그림 1). 또한흡연은성별, 인종에관계없이모든연령에서흡연을하지않는환자에비해하지동맥경화증의악화와함께하지절단의위험도를증가시킨다. 9) 당뇨병환자들의흡연은이상과같이관상동맥질환, 뇌졸중, 하지동맥경화증의중요한독립위험인자로대혈관합병증의재발과병변의악화를초래할수있는것으로보고되고있으며미세혈관합병증의조기발생과당뇨병의발생에도영향을줄것으로생각된다. EPIC-Norfolk 연구자료 10) 에서는흡연과혈당의관계를조사한결과일일흡연개수및흡연기간과당화혈색소가용량-반응 (dose-response) 관계를갖는것으로보고되었고, Insulin Resistance Atherosclerosis 연구 11) 에서는 5년째흡연자와비흡연자의당뇨병발생률은각각 25%, 14% 로흡연자에서유의하게당뇨병발생률이높게측정되었다 (OR = 2.66, P = 0.001). 흡연과관련된여러문제점들을생각할때모든당뇨병환자에서금연권고는반드시이루어져야할사항이다. II. 금연상담 US Public Health Service의연구보고에의하면당뇨병환자에게제한적으로시행된임상시험결과금연상담이고위험군에서흡연율을낮추는데가장효과적이었다. 12) 여러대규모무작위임상연구에서도흡연습관의변화와흡연감소에금연상담이효과적이며, 비용절감측면에서도좋은것으로보고되었다. 13) 따라서흡연에대한정규적이고철저한평가를실시하는것이흡연을예방하고금연을격려하는중요한수단이될수있다. 그외금연의어려움및재흡연과연관이높은니코틴의존도에대한평가를고려해야한다. III. 약물치료 약물치료에는여러가지형태의니코틴대체요법 ( 껌, 첩포, 흡입기, 스프레이 ) 과항우울제 (bupropion, 금연

152 05 금연 nortriptyline), varenicline ( 도파민자극, 니코틴수용체억제 ) 이포함된다. 14) 많은대규모임상연구에서당뇨병환자들을대상으로포함하였으나일부에서만당뇨병환자를따로분리하여분석하였는데, 이러한연구들에서성공적인금연에영향을미치는인자는체중과우울증의조절이었다. 금연후의체중증가가장애요인이되었는데이는여자에게서더심각하였고, 우울증이흡연과관련이많았으며재흡연에도영향을미쳤다. 금연치료에승인된 7가지약물에대한연구자료들의메타분석결과 verenicline (OR = 2.41), bupropion (OR = 2.07), nicotine nasal spray (OR = 2.37), transdermal nicotine (OR = 2.07), nicotine tablet (OR = 2.06), nicotine gum (OR = 1.71), nicotine inhaler (OR = 2.17) 사용군모두대조군에비해효과적인것으로나타났다. IV. 금연프로그램금연의중요성과금연상담의중요성에도불구하고실제로진료시금연권고를받는당뇨병환자는절반정도에그치고있다. 금연을위해서는무엇보다진료실과병원에서흡연상태를평가하고금연을하도록권고한후에환자가반복적이고일상적으로도움을받을수있도록금연프로그램을조직화하는것이중요하다. 금연에도움을받을수있는기관 보건복지가족부 : 금연콜센터 건강샘금연채널 ( 한국금연운동협의회 ( 금연길라잡이 ( 금연나라 ( 참고문헌 1. American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes Diabetes Care 33:S32-S33, AHA/ADA Scientific Statement: Primary prevention of cardiovascular disease in people with diabetes mellitus. Circulation 115: , Haire-Joshu D, Glasgow RE, Tibbs TL: Smoking and diabetes. Diabetes Care 22: , American Diabetes Association: Smoking and diabetes (Position Statement). Diabetes Care 27(Suppl. 1):S74-S75, Anthonisen NR, Skeans MA, Wise RA, Manfreda J, Kanner RE, Connett JE; Lung Health Study Research Group: The effects of a smoking cessation intervention on 14.5-year mortality: a randomized clinical trial. Ann Intern Med 142: , Godtfredsen NS, Osler M, Vestbo J, Andersen I, Prescott E: Smoking reduction, smoking cessation, and incidence of fatal and 140

153 Treatment Guideline for Diabetes 제 3 부. 당뇨병과합병증 non-fatal myocardial infarction in Denmark : a pooled cohort study. J Epidemiol Community Health 57: , Ueshima H, Sekikawa A, Miura K, Turin TC, Takashima N, Kita Y, Watanabe M, Kadota A, Okuda N, Kadowaki T, Nakamura Y, Okamura T: Cardiovascular disease and risk factors in Asia: a selected review. Circulation 118: , Shinton R, Beevers G: Meta-analysis of relation between cigarette smoking and stroke. BMJ 298: , Lassila R, Lepantalo M: Cigarette smoking and the outcome after lower limb arterial surgery. Acta Chir Scand 154: , Sargeant LA, Khaw KT, Bingham S, Day NE, Luben RN, Oakes S, Welch A, Wareham NJ: Cigarette smoking and glycaemia: the EPIC-Norfolk Study. European Prospective Investigation into Cancer. Int J Epidemiol 30: , Targher G, Alberiche M, Zenere MB, Bonadonna RC, Muggeo M, Bonora E: Cigarette smoking and insulin resistance in patients with non insulin-dependent diabetes mellitus. J Clin Endocrinol Metab 82: , US Preventive Services Task Force: Counseling to Prevent Tobacco Use and Tobacco-Related Diseases: Recommendation Statement. Rockville, MD, Agency for Healthcare Research and Quality, Ranney L, Melvin C, Lux L, McClain E, Lohr KN. Systematic review: smoking cessation intervention strategies for adults and adults in special populations. Ann Intern Med 145: , Eisenberg MJ, Filion KB, Yavin D, Bélisle P, Mottillo S, Joseph L, Gervais A, O Loughlin J, Paradis G, Rinfret S, Pilote L: Pharmacotherapies for smoking cessation: a meta-analysis of randomized controlled trials. CMAJ 179: , 금연

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155 제 3 부당뇨병과합병증 06 당뇨병성신증

156 06 당뇨병성신증 권고안 I. 일반원칙 1. 당뇨병성신증의발생과진행을억제하기위하여혈당조절을최적화해야한다. [A] 2. 당뇨병성신증의발생을예방하기위하여 130/80 mm Hg 미만으로혈압을조절해야한다. [A] 3. 당뇨병성신증이진단된경우신증의진행을억제하기위하여혈압을 130/80 mm Hg 미만으로유지해야한다. [A] II. 선별검사 1. 제2형당뇨병환자는진단당시부터매년소변알부민검사를시행해야한다. [E] 2. 미세알부민뇨검사는가능한이른아침소변에서알부민과크레아티닌을정량측정하고그비율 ( 알부민 / 크레아티닌비, ACR; albumin/creatinine ratio) 을계산한다. 경우에따라다른시간대의무작위소변에서검사하는것도가능하고의료기관의여건에따라정성검사를이용할수도있다. [E] 3. ACR 이 30 mg/g 이상인경우 3-6 개월이내두번반복검사시행하여총 3회중 2회이상인경우에한하여알부민뇨양성으로판정한다. [E] 4. 모든성인당뇨병환자는알부민뇨여부에관계없이혈청크레아티닌을매년측정하여야한다. 혈청크레아티닌농도만으로신장기능을평가하는것은권장하지않고사구체여과율을계산하여 (egfr; estimated Glomerular Filtration Rate) 만성신장질환의병기를결정할것을권장한다. [E] III. 치료 1. 미세알부민뇨와현성단백뇨의치료에는임신기간을제외하고는당뇨병환자에서안지오텐신전환효소억제제 (Angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitor) 나 ARB (angiotensin receptor blocker) 를사용하여야한다. [A] 2. 제2형당뇨병환자에서고혈압과미세알부민뇨가있을경우 ACE 억제제또는 ARB 가현성단백뇨로의진행을지연시킨다. [A] 3. 제2형당뇨병환자에서고혈압과현성단백뇨, 그리고신기능부전 ( 혈청크레아티닌 > 1.5 mg/dl) 이있을경우 ARB 가당뇨병성신증의진행을지연시킨다. [A] 144

157 Treatment Guideline for Diabetes 제 3 부. 당뇨병과합병증 4. 한계열의약제에부작용이나타나면다른계열의약제로변경할수있다. [E] 5. 당뇨병환자에서만성신장질환의초기에는단백질섭취를 g/kg/day 로제한하고만성신장질환의후기에는 0.8 g/kg/day 로제한하는것이권장된다. [B] 6. 미세알부민뇨 / 현성단백뇨나신증이있는환자에서 ACE 억제제또는 ARB 를사용할수없는경우에는 non-dccbs, 베타차단제, 혹은이뇨제를사용할수있다. [E] 7. ACE 억제제또는 ARB, 혹은칼륨-보존형이뇨제를사용하는경우에는고칼륨혈증이발생할수있으므로혈청칼륨치를검사하여야한다. [B] 8. 치료에대한반응과질병의진행을평가하기위하여미세단백뇨 / 단백뇨검사를지속적으로시행할수있다. [E] 9. 사구체여과율 (egfr) 이 60 ml/min/1.73m 2 미만이거나고칼륨혈증, 고혈압을조절하기어려운경우는당뇨병전문의에게의뢰하도록한다. [B] 배경 I. 자연경과 당뇨병성신증은당뇨병환자의 20-40% 에서발생하며말기신부전증의가장흔한원인이다. 지속적인미세알부민뇨 ( mg/24h) 는제1형당뇨병에서당뇨병성신증의초기단계로나타나며제2형당뇨병에서는신증발생의지표일뿐아니라심혈관질환의위험도를나타내는지표이기도하다. 미세알부민뇨에서현성단백뇨 (300 mg/24h 이상 ) 로진행한환자는수년내에말기신부전증으로이행될수있다. 1) II. 혈당조절과혈압조절대규모의전향적연구에서제1형과제2형당뇨병모두정상에가까운혈당을유지하는것을목표로한적극적인당뇨병치료가미세알부민뇨의발생과미세알부민뇨및현성단백뇨의진행을지연시키는것으로나타났다. 또한 UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) 에서혈압조절이당뇨병성신증의발생을억제하는강력한증거를보여주었다. 1) III. 약제사용 제 1 형당뇨병에서는 ACE 억제제를이용하여수축기혈압을 140 mm Hg 미만으로유지하는것이다른 당뇨병성신증

158 06 당뇨병성신증 고혈압약제에비하여신증의진행을억제하는데더욱효과적이었다. 추가적으로 ACE 억제제는심근경색증, 뇌졸중, 사망과같은심각한심혈관질환을감소시킨다. ARB는제2형당뇨병환자에서단백뇨의진행과말기신부전증으로의이행을억제하는것으로증명되었다. 신증이동반되어있는환자에게 ARB는 ACE 억제제에비하여혈청칼륨치의상승은적은것으로일부연구에서보고되고있다. 1) 신증의진행을지연시키기위하여 DCCB (Dihydropyridine Calcium Channel Blockers) 를초기치료로사용하는것은위약군에비하여효과적이지않다. 기존에 ACE 억제제또는 ARB로이미치료를하고있는환자에게추가적으로혈압을낮추어야되는경우또는알부민뇨나신증이있는환자에게서 ACE 억제제또는 ARB를사용할수없는경우에는 non-dccbs, 베타차단제, 혹은이뇨제를사용할수있다. 11) IV. 단백질섭취제한당뇨병성신증이있는환자에게단백질섭취제한이알부민뇨의진행, 사구체여과율의감소, 그리고말기신부전증의발생을줄인다는연구들이있다. 특히적절한혈당및혈압조절, ACE 억제제또는 ARB로치료하고있는중에도신증이진행하는경우에는단백질섭취제한을꼭고려해야한다. 12) V. 선별검사미세알부민뇨에대한선별검사는다음의세가지방법중에하나로시행한다. 1) 무작위소변에서알부민 / 크레아티닌비측정 ( 가장선호되는방법임 ), 2) 24시간소변에서크레아티닌과함께측정 ( 크레아티닌청소율을함께계산할수있음 ), 3) 4시간소변혹은밤동안의소변에서측정한다. 대부분첫번째방법이권유되고 24시간이나 4시간소변을모으는것은거의필요치않다. 무작위소변에서알부민을측정하는방법은저렴하지만소변의농축도에따라위음성과위양성이있을수있다. 6개월동안 3회의검사에서적어도 2회이상증가되어있어야미세단백뇨라고확진할수있다. 당뇨병이동반된임신시에는반드시미세알부민뇨를검사해야하며요로감염이없는상태에서임신시의미세알부민뇨는전자간증의강력한예측인자이다. 당뇨병이있는성인에서는단백뇨유무에관계없이사구체여과율을예측하기위하여혈청크레아티닌검사를최소한 1년에한번은측정하여야한다. 혈청크레아티닌수치단독으로신장기능을평가해서는안되고사구체여과율 (egfr; estimated Glomerular Filtration Rate) 을계산하여만성신장병의병기를결정해야한다 ( 표 1). egfr 계산방법으로는 MDRD법 [GFR (ml/min/1.73 m 2 ) = 186 (S cr ) (Age) (0.742 if female) (1.212 if African-American)] 이 Cockcroft-Gault법보다당뇨병성신증의진단과병기결정에더정확하다고알려져있다. 13) 146

159 Treatment Guideline for Diabetes 제 3 부. 당뇨병과합병증 표 1. 만성신장병의병기 5) 병기 표기 사구체여과율 (ml/min/1.73 m 2 ) 1 kidney damage with normal or increased GFR 90 2 Kidney damage with mildly decreased GFR Moderately decreased GFR Severely decreased GFR Kidney failure < 15 or dialysis VI. 전문가에게의뢰사구체여과율이 60 ml/min/1.73 m 2 미만이거나고칼륨혈증, 고혈압을조절하기어려운경우는당뇨병전문의에게의뢰하는것을고려하여야한다. 14) 사구체여과율이 30 ml/min/1.73 m 2 미만일때신장내과전문의에게의뢰하는것이비용을줄이고치료의질을올리며, 환자가투석하지않고지낼수있는기간을늘린다. 1) 참고문헌 1. American Diabetes Association Position Statement: Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 33(Suppl. 1):S34-S36, UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Intensive blood-glucose control with sulphonlyureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 352: , UK Prospective Diabetes Study Group: Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 317: , Ahn CW, Song YD, Kim JH, Lim SK, Choi KH, Kim KR, Lee HC, Huh KB: The validity of random urine specimen albumin measurement as a screening test for diabetic nephropathy. Yonsei Med J 40:40-45, Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee: Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Canadian Journal of Diabetes 32(Suppl. 1):S126-S133, National Kidney Foundation: Screening and diagnosis of diabetic kidney disease. American Journal of Kidney Diseases, 49(Suppl. 2):S42-S61, Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, Rohde RD: The effect of angiotensin-converting- enzyme inhibition on diabetic nephropathy: the Collaborative Study Group. N Engl J Med 329: , Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study Investigators: Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: result of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Lancet 355: , Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, Keane WF, Mitch WE, Parving HH, Remuzzi G, Snapinn SM, Zhang Z, Shahinfar S: Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 345: , Parving HH, Lehnert H, Brochner- Mortensen J, Gomis R, Andersen S, Arner P: The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 345: , Black HR, Elliott WJ, Grandits G, Grambsch P, Lucente T, White WB, Neaton JD, Grimm RH Jr, Hansson L, Lacourciere Y, 당뇨병성신증

160 06 당뇨병성신증 Muller J, Sleight P, Weber MA, Williams G, Wittes J, Zanchetti A, Anders RJ: Principal results of the Controlled Onset Verapamil Investigation of Cardiovascular End Points (CONVINCE) trial. JAMA 289: , Kasiske BL, Lakatua JD, Ma JZ, Louis TA: A meta-analysis of the effects of dietary protein restriction on the rate of decline in renal function. Am J Kidney Dis 31: , Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D: A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation: Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med 130: , Global guideline for type 2 diabetes. Brussels, International Diabetes Federation 55-58,

161 제 3 부당뇨병과합병증 07 당뇨병성신경병증

162 07 당뇨병성신경병증 권고안 1. 모든당뇨병환자들은간단한임상적인검사방법을이용하여당뇨병의진단당시에원위부대칭형다발성신경병증에대한선별검사를시행하고, 그이후에는최소한일년에한번씩선별검사를시행한다. [A] 2. 신경병증에대한전기생리학적검사방법은진단을위해필수적이지는않고감별진단에사용되나, 임상양상이전형적이라면반드시시행할필요는없다. [E] 3. 원위부대칭형다발성신경병증이진단되면족부절단의위험도를감소시키기위하여감각이저하된발에대한특별한발관리가필요하다. [B] 4. 감각이저하된발에대한관찰은 3-6 개월간격으로시행한다. 관찰시이상소견이보이면당뇨족을위한특수신발이나양말을권유하고당뇨병전문가나족부질환관련전문의의진료나특별한발관리를받도록한다. [B] 5. 당뇨병성자율신경병증에대한선별검사는제2형당뇨병인경우당뇨병진단당시에, 그이후에는최소한일년에한번씩선별검사를시행하는것을고려한다. [E] 6. 자가발관리에대한교육, 특수신발, 신발내부보형물등은환자관리의중요한요소이다. [B] 7. 다양한범주의약물이당뇨병성신경병증의증상을경감시키기위하여추천되며이들약물의사용으로환자의삶의질을향상시킬수있다. [B] 배경 I. 당뇨병성신경병증 당뇨병성신경병증은다양한임상증상들이나타날수있으며국소적이기도하고전신적으로나타나기도한다. 신경병증들중에서가장흔한것은만성감각운동성원위부대칭형다발성신경병증과자율신경병증이다. 1-3) 당뇨병환자에서신경병증의조기진단과관리는다음과같은이유에서중요하다. 2,5) 1) 당뇨병이아닌다른원인에의한신경병증이동반되어있을수있으며이런경우치료가가능하다. 2) 증상이있는당뇨병성신경병증에대한치료선택약물이다양하다. 3) 원위부대칭형다발성신경병증의 50% 이상에서증상이없을수있는데이런경우환자자신의발에스스로감지하지못하는상처가발생할위험이높다. 4) 자율신경병증은전신의모든부분을침범할수있다. 150

163 Treatment Guideline for Diabetes 제 3 부. 당뇨병과합병증 5) 당뇨병성자율신경병증은이환율, 사망률, 삶의질감소와일상생활에제한을가져오며특히심혈관계자율신경병증환자는 5년사망률이높은질환이다. 신경손상에대한근본적인치료는아직까지요원하므로혈당조절을잘하는것만이신경병증의진행을억제할수있고드물게는신경손상을회복시킬수도있다. 2,3,6) II. 당뇨병성신경병증의진단당뇨병환자들은 1년에한번씩 Pin-prick test, 온도 / 진동감각검사 (128-Hz tuning fork), 10-g 모노필라멘트검사등으로원위부대칭형다발성신경병증에대한선별검사를시행한다. 1-4) 2개이상의검사를하게되면원위부대칭형다발성신경병증에대한진단적인감수성을 87% 이상까지높일수있다. 5,7) 최소한한가지검사는 1년에한번씩시행하여야하며, 2가지이상의검사를시행함으로써진단율을높일수있다. 6) ( 부록참고 ) 그림 1. 당뇨병성신경병증의진단알고리듬 6). III. 당뇨병성자율신경병증당뇨병성자율신경병증은당뇨병초기부터발생하며위험인자로는나이, 당뇨병유병기간, 혈당조절, 망막병증과신증그리고심혈관질환등이있다. 말초신경병증으로진단된경우는약 50% 에서당뇨병성자율신경병증이동반되기때문에이에대한검사를시행해야한다. 7,9-10) 특히그것이치료가능한증상인 당뇨병성신경병증

164 07 당뇨병성신경병증 경우, 환자와의문진혹은주의깊은진찰을통해진단할수있다. 주요한임상증상은안정시빈맥, 운동불내인성, 기립저혈압, 변비, 위마비, 발기부전, 발한장애, 신경혈류장애등이다. 심혈관계자율신경병증은자율신경병증의가장흔한형태이며 7), 안정시빈맥 ( 분당맥박수 > 100회 ), 기립저혈압 ( 기립후수축기혈압저하 > 20 mm Hg) 이있으면심혈관계자율신경병증을의심할수있으며심혈관계자율신경검사를시행하면진단에도움이될수있다. 9) 그외위장관계, 비뇨기계, 피부, 동공반사의이상소견이함께동반된경우진단에도움이된다. 2,7) 식도기능이상, 위마비, 변비, 설사, 변실금등과같은위장관계자율신경병증도흔하며위장관계의어느곳이든지침범될수있다. 위배출능검사가진단에도움이되지만증상과의연관성은높지않다. 해부학적인이상에대한감별진단을위하여위장관촬영검사나내시경이필요할수도있다. 변비는가장흔한하부위장관계증상의하나로설사와교대로발생하기도한다. 비뇨기계자율신경병증은방광기능이상과성기능장애등을포함하며요로감염, 신우신염, 요실금등이자주재발하는환자는방광기능에대한검사를시행한다. 성기능장애의증상으로발기부전과역행사정이발생할수있다. IV. 당뇨병성신경병증치료 1. 원위부대칭형다발성신경병증의치료원위부대칭형다발성신경병증을동반한당뇨병환자의치료에있어서가장먼저시행하는첫단계는안정적이고이상적인혈당조절이다. 1-3) 명확한비교연구결과는없지만몇몇의관찰연구에서혈당조절을최적화하는것뿐만아니라혈당의심한변동을억제하는것도신경병증의증상을호전시켰다는결과 그림 2. 통증성당뇨병성신경병증의단계별약물치료. 3) 152

165 Treatment Guideline for Diabetes 제 3 부. 당뇨병과합병증 가있다. 1-3) 통증과같은증상이있는대부분의환자들은약물치료가필요하며여러가지약제들이무작위비교연구에서효과가있음이입증되어현재알파지방산, 감마리놀렌산제, 삼환계항우울제, 항경련제, 세로토닌 / 노르에피네프린재흡수억제제등등의약물을사용할수있다. 2,3) 그림 3. 당뇨병성신경병증약물요법의병합요법. 3) 2. 당뇨병성자율신경병증의치료위마비환자에서위장관운동개선제를사용하거나방광기능장애나발기부전을동반한환자에서관련치료제를사용하는등자율신경병증의증상을호전시키기위하여다양한약제들을사용할수있다. 2,3,8) 이들약제들은환자의증상은호전시키지만근본적인병리학적이상은회복시키지못하며진행을억제하지도못한다. 즉당뇨병성자율신경병증환자에서각종약제의사용은환자자신의삶의질을향상시키기위한것에가장큰목적을두고있다. 참고문헌 1. 대한당뇨병학회 ; 당뇨병학. 제3판 2. 대한당뇨병학회신경병증소연구회 ; 당뇨병성신경병증진료지침 American Diabetes Association (2010): Clinical Practice Recommendations Diabetes Care; 33 Suppl 1:S37-38, Booth J and Young MJ: Differences in the performance of commercially available 10-g monofilaments. Diabetes Care 23: , Boulton AJM, Gries FA, Jervell JA: Guidelines for the diagnosis and outpatient management diabetic peripheral neuropathy 당뇨병성신경병증

166 07 당뇨병성신경병증 Diabet Med 15: , Boulton AJM, Vinik AI, Arezzo JC, Bril V, Feldman EL, Freeman R, Malik RA, Maser RE, Sosenko JM, Ziegler D: Diabetic neuropathies: a statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care 28: , Vinik AI, Maser RE, Mitchell BD, Freeman R: Diabetic autonomic neuropathy. Diabetes Care 26: , Vinik AI and Mehrabyan A: Diabetic neuropathies. Med Clin Notrh AM 88: , Vinik AI, Ziegler D: Diabetic cardiovascular autonomic neuropathy. Circulation 115: , Rodica PB: Cardiac autonomic neuropathy in diabetes. Diabetes Care 33: ,

167 제 3 부당뇨병과합병증 08 당뇨병성망막병증

168 08 당뇨병성망막병증 권고안 I. 일반원칙 1. 당뇨병성망막병증의발병과진행을억제하기위해서는최적의혈당조절이필요하다. [A] 2. 당뇨병성망막병증의발병과진행을억제하기위해서는최적의혈압조절이필요하다. [A] II. 선별검사 1. 제2형당뇨병환자는당뇨병진단즉시안저검사를받아야한다. [B] 2. 당뇨병환자는최초안과검사이후로매년정기적인안과검사를받아야한다. 다만한번이상의검사에서정상소견을보일경우 2-3 년에한번검진하는것도고려할수있다. 망막병증의진행소견이보이면안과의사의진료를권한다. [B] 3. 포괄적인안과진찰을위해안과의사와협진하도록권고한다. [E] 4. 임신을계획하거나임신중인기진단된당뇨병환자의경우포괄적인안과진찰을받도록하며, 당뇨병성망막병증의발생및진행의위험성에대해상담을받도록한다. 안검사는첫삼주기에받도록하며, 임신전기간및출산후 1년까지철저히추적검사를받는다. [B] III. 치료 1. 황반부종, 중증비증식성망막병증, 증식성망막병증이있는경우당뇨병성망막병증의치료경험이풍부한안과의사에게즉시환자를의뢰해야한다. [A] 2. 레이저광응고술은고위험의증식성망막병증, 임상적으로심각한황반부종, 일부중증의비증식성망막병증환자에서실명의위험을줄일수있다. [A] 3. 당뇨병성망막병증에서심혈관질환예방을위한아스피린사용은금기가아니며망막출혈의위험도올리지않는다. [A] 4. 당뇨병성망막병증이있으면그정도를평가하고다른당뇨병성합병증의유무를확인해야한다. 또한고혈당 [A], 고혈압 [A], 고지혈증 [B] 도철저히치료해야한다. 156

169 Treatment Guideline for Diabetes 제 3 부. 당뇨병과합병증 배경 당뇨병성망막병증은제1형및제2형당뇨병모두에서매우특징적인혈관합병증이며, 유병률은당뇨병의유병기간과밀접한연관관계가있다. 당뇨병성망막병증은 20-74세의성인에서실명의가장흔한원인이다. 1) 당뇨병환자에서녹내장, 백내장및기타안과질환또한조기에더빈번하게발생한다. 당뇨병유병기간과더불어당뇨병성망막병증의위험을높이거나또는관련성이있는인자들은만성고혈당, 2) 당뇨병성신증, 3) 고혈압, 4) 이상지질혈증 5) 등이있다. 철저한혈당조절을통해정상에가까운혈당을유지할경우당뇨병성망막병증의발생을예방하거나지연시킬수있다는것이대규모전향적무작위임상연구에서밝혀진바있고, 6,7) UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) 에서혈압조절이망막병증의진행을억제함이보고되었다. 8) 당뇨병성망막병증을선별검사해야하는주된이유중의하나는레이저광응고술이시력상실을막는데효과가있다고입증되었기때문이다. 2개의대규모연구 (DRS; the Diabetic Retinopathy Study, ETDRS; the Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) 에서광응고술의치료효과가증명되었다. DRS 9) 에서범망막광응고술이심각한시력손실을대조군의 15.9% 에비해 6.4% 로감소시켰다. 치료효과는최초평가에서고위험군 ( 주로시신경유두의신생혈관혹은유리체출혈 ) 으로분류된군에서가장크게나타났다. 범망막레이저광응고술은중등도의시력저하와시야협착을유발할위험성이있으므로, 이러한시술은고위험군이거나고위험군에가까운망막병증에일차적으로추천된다. ETDRS 10,11) 에서는국소레이저광응고술이황반부종특히, 임상적으로유의한황반부종 (clinically significant macular edema) 인경우치료효과가있음이입증되었다. ETDRS에서범망막레이저광응고술이경증또는중등도의비증식성망막병증에서의효과는입증하지못하였지만고위험의증식성망막병증환자에서는효과가있음을 DRS와더불어증명하였다. 또한중증의비증식성망막병증환자또는고위험의증식성망막병증에가까운망막병증을가지고있는고령에진단된환자인경우조기의레이저광응고술이심각한시력손실과유리체절제술의위험을 50% 감소시켰다. DRS와 ETDRS에서레이저광응고술이더이상의시력감소를막는데는효과적이었지만, 이미감소한시력을회복시키지는못하였다. 이러한광응고술의시력감소예방효과및증식성망막병증이나황반부종이증상이없을수있다는사실을고려하였을때당뇨병성망막병증에대한선별검사는반드시이루어져야한다. 망막병증은일반적으로상당기간당뇨로진단되지않았던기간이있을것으로추정되는제2형당뇨병환자의경우진단당시산동안저검사및포괄적인안과진찰을받도록해야하고, 최초검사이후의검사는 1년에한번씩받도록한다. 당뇨병성망막병증의진단및치료에경험이있는안과의사협진을권고한다. 한번이상의검사에서정상소견이보였을경우 2-3년주기의검사도비용효과면에서고려할수있으나망막병증이진행하는경우에는더자주검사를받아야한다. 12) 특히갑작스런시력소실및망막박리의증거가있을때는당일안과의사에서의뢰하며, 망막전출혈및초자체출혈이있거나신생혈관이 당뇨병성망막병증

170 08 당뇨병성망막병증 관찰되면 1주내에안과의사에게의뢰하고, 망막병변이진행되거나원인모를시력손상, 황반부종, 백내장, 망막을확인할수없는경우에는 1-2개월이내에안과의사에게의뢰한다. 13) 참고문헌 1. Ciulla TA, Amador AG, Zinman B: Diabetic retinopathy and diabetic macular edema: pathophysiology, screening, and novel therapies. Diabetes Care 26: , Klein R. Hyperglycemia and microvascular and macrovascular disease in diabetes. Diabetes Care 18: , Estacio RO, McFarling E, Biggerstaff S, Jeffers BW, Johnson D, Schrier RW: Overt albuminuria predicts diabetic retinopathy in Hispanics with NIDDM. Am J Kidney Dis 31: , Leske MC, Wu SY, Hennis A, Hyman L, Nemesure B, Yang L, Schachat AP, Barbados Eye Study Group. Hyperglycemia, blood pressure, and the 9-year incidence of diabetic retinopathy: the Barbados Eye Studies. Ophthalmology 112: , Chew EY, Klein ML, Ferris FL III, Remaley NA, Murphy RP, Chantry K, Hoogwerf BJ, Miller D; ETDRS Research Group: Association of elevated serum lipid levels with retinal hard exudate in diabetic retinopathy: Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) Report No 22. Arch Ophthalmol 114: , UK Prospective Diabetes Study Group: Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 352: , UK Prospective Diabetes Study Group: Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 352: , UK Prospective Diabetes Study Group: Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes (UKPDS 38). BMJ 317: , The Diabetic Retinopathy Study (DRS) Research Group: Preliminary report on the effects of photocoagulation therapy: DRS Report #1. Am J Ophthalmol 81: , Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group: Photocoagulation for diabetic macular edema: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report No. 1. Arch Ophthalmol 103: , Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group: Treatment techniques and clinical guidelines for photocoagulation of diabetic macular edema: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report No. 2. Ophthalmology 94: , American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 30: S11-S61, International Diabetes Federation Clinical Guideline Task Force: Global guide line for type 2 diabetes ,

171 제 3 부당뇨병과합병증 09 당뇨병과발관리

172 09 당뇨병과발관리 권고안 1. 모든당뇨병환자는족부궤양및하지절단의위험인자를확인하기위해매년종합적인발검사를시행받아야한다. 발검사는시진, 족부맥박의확인및보호감각의소실여부를평가하기위한검사 (10 g 모노필라멘트검사및다음검사들중하나 : 128-Hz 튜닝포크검사, 바늘찌름검사, 발목반사, 진동감각역치검사 ) 를포함해야한다. [B] 2. 모든당뇨병환자에게일반적인발자가관리교육을실시해야한다. [B] 3. 족부궤양이동반된고위험군환자, 특히궤양이나절단의과거력이있는환자에게는여러분야의전문가협진을권고한다. [B] 4. 지속적인관리를위해흡연자, 발보호감각이소실되거나구조적이상이있는환자, 족부합병증의과거력이있는환자는발관리전문가와협진하는것이좋다. [C] 5. 말초동맥질환의선별을위해파행및족부맥박여부를확인한다. 많은수의말초동맥질환환자들이증상을호소하지않으므로 Ankle-Brachial index (ABI) 를선별검사로시행하는것이좋다. [C] 6. 심각한파행이있거나 ABI 양성 (0.9 이하 ) 인환자의경우추가적인혈관검사를의뢰하며운동, 약물치료와수술을고려할수있다. [C] 배경 하지절단과족부궤양은당뇨병성신경병증및말초동맥질환의흔한합병증으로당뇨병환자이환율과장애의주요원인이다. 위험인자를조기에발견하고관리할경우합병증을예방또는지연시킬수있다. 다음과같은위험인자를가지는경우족부궤양및절단의위험이증가한다. 5-7) 1. 하지절단의과거력 2. 족부궤양의과거력 3. 말초신경병증 4. 발변형 5. 말초혈관질환 6. 시력저하 7. 당뇨병성신증 ( 특히투석중인환자 ) 8. 불량한혈당조절 9. 흡연 160

173 Treatment Guideline for Diabetes 제 3 부. 당뇨병과합병증 모든당뇨병환자는족부병변의고위험요소를확인하기위해매년종합적인발검사를시행받아야한다. 의사는환자에게족부궤양및절단의과거력, 신경병증및말초혈관질환에의한증상, 시력저하여부, 흡연유무, 발관리여부를확인해야한다 1-4). 피부상태및뼈변형을확인하기위해시진은밝은방에서시행하여야하며, 혈관상태평가는시진및족부맥박촉진을포함하여야한다. 신경학적검사는초기신경병증보다는보호감각소실을확인할목적으로시행된다. 발보호감각소실을확인하기위한검사는간편하고비용이저렴해야한다. 당뇨족환자에서보호감각소실을확인할목적으로 10 g 모노필라멘트검사, 128-Hz 튜닝포크를이용한진동감각검사, 바늘찌름검사, 발목반사, biothesiometer를이용한진동감각역치검사가이용되며, 이중두가지종류의검사를선별검사로하여정기적으로시행할것을권고한다. 일반적으로 10 g 모노필라멘트검사에다른한가지검사를추가하는것이좋은데, 한개이상의검사에서이상소견이확인되면발보호감각이소실된것으로간주할수있으며반면에두개의검사결과가정상으로나오면발보호감각에이상이없는것으로간주한다. 5-7) 말초동맥질환의초기선별검사에파행과거력및족부맥박촉진을포함하여야한다. 증상이있는모든말초동맥질환환자는 ABI (Ankle-Brachial Index) 를시행한다. 당뇨병환자의경우말초동맥질환이흔하며증상을호소하지않는경우가많아 50세이상의당뇨병환자에서는 ABI를시행하고, 50세미만이라도흡연, 고혈압, 고지혈증또는당뇨병유병기간이 10년이상된경우처럼다른말초동맥질환의위험인자를가지고있으면 ABI 측정을고려하도록한다. 심한증상이있거나 ABI 양성인환자는추가적인혈관검사를의뢰하며운동, 약물치료와수술을고려한다. 1) 족부병변의위험성이높은당뇨병환자는자신이가지고있는위험인자와그에대한적절한관리법에관하여교육을받아야한다. 위험인자를가지고있는환자는보호감각소실의의미, 매일발을관찰하는것이왜중요한지, 발톱과피부를포함하는적절한발관리, 적절한신발선택에관하여이해하고있어야한다. 발보호감각이소실된환자의경우발에생기는문제를조기에발견할수있도록손으로만지거나눈으로관찰하는것과같이보호감각소실을대신할수있는방법에관한교육이필요하다. 환자가이러한문제들을잘이해하고적절한발관리를할수있는신체적능력이있는지평가하여야한다. 시력이떨어져있거나신체활동의제한, 인지장애가있는환자는가족등다른사람들의도움이필요하다. 5-7) 신경병증이있거나발적, 열감, 굳은살과같은족저압증가의증거또는직접측정된압력이증가된환자의경우잘맞는보행용신발이나운동화가발에완충역할을하고압력을분산시켜서도움이될수있다. 굳은살은발관리전문가또는경험이있는의료인이수술용메스로제거할수있다. 망치족, 중족골골두돌출, 무지외반증과같은뼈변형이있는환자는볼이넓거나속이깊은신발이필요할수있다. 샤르코발처럼뼈변형이심해보통의치료용신발로관리가되지않는경우맞춤신발이필요할수있다. 6,7) 족부궤양및상처는당뇨병성족부병변에경험이있는발전문가나정형외과, 혈관외과의사, 또는재활전문가의관리가필요할수있다. 4) 환자에대한철저한검사가이루어진후에는발위험도를분류하고이에따라전문의또는팀에의한협진, 치료, 추적관찰일정이정해진다 ( 표 1). 위험도분류범주가증가할 당뇨병과발관리

174 09 당뇨병과발관리 수록족부궤양, 입원, 절단의위험이증가하게된다. 5) 발을보호하기위한기본적인발관리지침을실천하도록교육한다. 6,8) 1. 발을매일관찰한다. 물집, 개방된상처, 출혈, 발톱의문제점, 발적등을관찰한다. 만약스스로할수없다면다른사람의도움을받도록한다. 만약문제를발견하면의료진에게보이도록한다. 2. 발을보호한다. 발을보호하기위해알맞은신발을신도록한다. 고위험발은치료용맞춤형신발을신도록한다. 발을청결하게유지하도록한다. 3. 발을매일규칙적으로닦도록하며, 발을물에담그지않도록한다. 발을닦을때는너무뜨거운물이아닌지온도를확인한다. 발에로션을바르되, 발가락사이에바른것은피하도록한다. 4. 발톱깎이나면도날에발이다치지않도록한다. 발톱은일자로자르도록하며, 발톱가장자리는줄로갈도록한다. 굳은살이나티눈을면도날로자르지않도록하고, 의료진에보이도록한다. 표 1. 종합적인발검사에따른위험도분류 5) 위험도분류정의치료권고안추적관찰 0 발보호감각소실, 발변형, 말초동맥질환모두없는경우 1 발보호감각소실발변형 2 말초동맥질환발보호감각소실 3 족부궤양또는절단의과거력 1. 환자교육 ( 예 : 적절한신발에대한조언 ) 1. 치료용또는맞춤신발고려 2. 발변형이신발로해결되지않는경우예방적수술고려. 환자교육지속 1. 치료용또는맞춤신발고려 2. 종합적관리를위해혈관전문의협진고려 1. 위험도분류 1과동일 2. 말초동맥질환이있는경우종합적관리를위해혈관전문의협진고려 매년 ( 일반의및또는전문의 ) 3-6 개월간격 ( 일반의또는전문의 ) 2-3 개월간격 ( 전문의 ) 1-2 개월간격 ( 전문의 ) 참고문헌 1. American Diabetes Association: Peripheral arterial disease in people with diabetes (Consensus Statement). Diabetes Care 26: , Mayfield JA, Reiber GE, Sanders LJ, Janisse D, Pogach LM: Preventive foot care in people with diabetes. Diabetes Care 21: , American Diabetes Association: Preventive foot care in diabetes (Position Statement). Diabetes Care 27(Suppl. 1):S63-S64, American Diabetes Association: Consensus Development Conference on Diabetic Foot Wound Care: 7-8 April 1999, Boston, Massachusetts. Diabetes Care 22: , Boulton AJ, Armstrong DG, Albert SF, Frykberg RG, Hellman R, Kirkman MS, Lavery LA, Lemaster JW, Mills JL Sr, Mueller MJ, Sheehan P, Wukich DK; American Diabetes Association; American Association of Clinical Endocrinologists: Comprehensive foot examination and risk assessment: a report of the task force of the foot care interest group of the American Diabetes 162

175 Treatment Guideline for Diabetes 제 3 부. 당뇨병과합병증 Association, with endorsement by the American Association of Clinical Endocrinologists. Diabetes Care 31: , Apelqvist J, Bakker K, van Houtum WH, Schaper NC; International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) Editorial Board: Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot: based upon the International Consensus on the Diabetic Foot (2007) Prepared by the International Working Group on the Diabetic Foot. Diabetes Metab Res Rev 24(Suppl. 1):S181-S187, KNDP 보건복지부지정 2 형당뇨병임상연구센터 : 당뇨발병변진료지침 8. Valk GD, Kriegsman DM, Assendelft WJ: Patient education for preventing diabetic foot ulceration: A systematic review. Endocrinol Metab Clin North Am 31: , 당뇨병과발관리

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177 제 4 부 당뇨병의특수상황 01 당뇨병의급성합병증 02 입원및중증질환시혈당관리 03 당뇨병환자에서의암선별검사 04 소아청소년기당뇨병 05 당뇨병과임신 ( 임신성당뇨병 ) 06 노인당뇨병 07 당뇨병과수술전후관리 Treatment Guideline for Diabetes

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179 제 4 부당뇨병의특수상황 01 당뇨병의급성합병증

180 01 당뇨병의급성합병증 권고안 1. 전신상태에문제가있는당뇨병환자에서는항상케톤산혈증 (DKA) 과고삼투압성고혈당상태 (HHS) 를의심해야한다. 만약 DKA 나 HHS 로진단된경우는반드시선행인자를확인해야한다. [A] 2. 탈수가심하고의식이명확하지않은환자에서먼저기도를확보하고생리식염수를정주하며가까운응급실로전원하는것이좋다. [E] 3. DKA 나 HHS 의치료의목적은혈장혈당량을정상화하며케톤산증, 고혈당, 전해질이상의교정과동반된질병의치료이다. [A] 배경 당뇨병성케톤산혈증 (diabetic ketoacidosis, DKA) 과고삼투압성고혈당상태 (hyperosmolar hyperglycemic state, HHS) 는인슐린이부족한상태에서고혈당에의한세포외액감소와이에따르는전해질이상및케톤산혈증 (DKA의경우 ) 이특징인급성합병증이다. 감염, 인슐린중단, 심근경색등이종종선행인자이므로이들을꼭확인해야한다. 1-3) DKA, HHS의진단 DKA HHS ph < 7.3 > 7.3 혈청 bicarbonate < 18 meq/l > 15 meq/l Anion gap > 10 meq/l < 12 meq/l 혈청이나소변케톤 양성 음성 혈당 > 250 mg/dl > 600 mg/dl 치료는그림과같은알고리듬에따른다. 1-3) 참고문헌 1. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN: Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care. 32: , Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, Kreisberg RA: Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes: a consensus statement from the American Diabetes Association. Diabetes Care. 29: ,

181 Treatment Guideline for Diabetes 제 4 부. 당뇨병의특수상황 3. Canadian Diabetes Association: Clinical Practice Guideline Expert Committee. Hyperglycemic Emergencies in Adults. Canadian J Diabetes 32(Suppl 1): S65-S70, 당뇨병의급성합병증

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183 제 4 부당뇨병의특수상황 02 입원및중증질환시혈당관리

184 02 입원및중증질환시혈당관리 권고안 1. 입원환자의고혈당은합병증발생 ( 감염및사망 ) 의위험을증가시킨다. 또한입원환자의혈당조절은질병의경과를호전시킨다. [B] 2. 당뇨병이있는환자가입원을했을때는혈당검사를시행하여야한다. [E] 3. 심각한질환이있는경우혈당이 180 mg/dl 이상일때정맥투여로인슐린치료를시작하고 mg/dl 사이로유지한다. [A] 이전에혈당조절이철저했고안정된상태의환자는철저하게, 여명이얼마남지않았거나말기종양등의질환이있을경우는혈당조절목표를덜엄격하게잡는것을고려한다. [E] 4. 심각한상태가아닌경우식전혈당은 140 mg/dl 미만으로, 무작위혈당은 < 180 mg/dl 로유지한다. 이때기저, 식후및보조용량으로구성된인슐린치료방법이선호된다. [E] 5. 고혈당을유발하는질환이나상황 ( 고용량스테로이드치료, 경장및경관영양, octreotide 나면역억제제사용등 ) 인경우에는이전에당뇨병으로진단받은적이없더라도혈당검사를시행한다. [B] 고혈당이발견될경우역시당뇨병환자에준해서혈당조절을위한치료를시작하는것을고려한다. [E] 6. 혈당조절을엄격히할수록저혈당의위험이높으므로이에대해감시한다. [A] 7. 당뇨병의과거력이없었으나입원동안고혈당이있었던경우퇴원시적절한추적검사계획을세우도록고려한다. [E] 배경 당뇨병환자의경우입원할가능성이높고당뇨병이없는환자들에비해재원기간도길어진다. 1) 일반적으로전체입원환자중에당뇨병의유병률은 12-25% 이상으로알려져있다. 우리나라의경우 2007년도당뇨병학회와건강보험심사평가원의공동연구로발표된당뇨병기초통계보고서에따르면우리나라당뇨병환자의연간입원율은 10.3% 였다. 2) 기존의관찰연구들결과에의하면입원시고혈당이동반되는경우임상경과가좋지않으며, 반면철저하게고혈당을조절할때입원시임상경과가향상된다. 입원동안고혈당이관찰되는경우는다음세가지로나눌수있다. 1) 기존에당뇨병이있던환자 (medical history of diabetes) 2) 당뇨병으로진단받은적은없으나입원후고혈당이발견되어당뇨병으로진단된경우 (unrecognized diabetes) 3) 입원시고혈당이존재하다가퇴원후정상으로돌아오는경우 (hospital-related hyperglycemia 또는 stress hyperglycemia). 당화혈색소가 % 이상인경우입원이전에당뇨병이있었을가능성이높다. 13,567명이포함된대규모메타분석에의하면중환자실에서집중적인인슐린치료시외과계중환자실 172

185 Treatment Guideline for Diabetes 제 4 부. 당뇨병의특수상황 을대상으로한연구에서는사망률이감소하였으나다른계열에속한중환자실환자들의사망률의감소는관찰되지않았고저혈당의위험이 6배높았으며저혈당은사망원인과관련이있었다. 반면 8,432명이포함된최근의다른메타분석결과는집중적인인슐린치료군 ( 혈당목표 mg/dl) 과덜집중적인치료군 (< mg/dl) 간의사망률차이는없는것으로보고되었으나역시저혈당의위험은 5배높았다. 현재까지철저한혈당조절에관련하여사망률을줄이는지에대한명확한근거는없으나저혈당의위험은명백히증가하였다. 그러나입원환자의고혈당이임상경과를악화시키는것은분명하므로혈당조절은중요하나 mg/dl 보다덜엄격한기준으로적용해야할것이다. 3-8) 아직까지국내에서중증질환을가진입원환자를대상으로혈당조절의정도와임상경과의변화에대해시행된연구는없다. 그러나각종질환으로입원한 21,452명의입원환자를대상으로시행한연구에서저혈당의발생빈도와그정도가심할수록환자의사망률이높아, 비록저혈당이직접적인사망원인은아니었으나저혈당의반복이예후가나쁘다는것을보여주었다. 9) I. 입원환자혈당조절의목표입원시혈당조절의목표는외래에서치료하는당뇨병환자들의기준보다약간높게책정한다. 입원환자의고혈당은무작위혈당 140 mg/dl 이상으로, 저혈당은 70 mg/dl 미만, 심한저혈당은 40 mg/dl 미만으로정의한다. 중환자실에있거나중증질환을가진환자의경우혈당 180 mg/dl 이상이면인슐린치료를시작하고 mg/dl 사이를유지하며 110 mg/dl 미만으로는내리지않도록한다. 중증질환이아닌입원환자의경우식전혈당을 140 mg/dl 이하, 무작위혈당은 180 mg/dl 미만으로유지하고다른임상적인상황 ( 질환의정도, 영양상태, 치료약제등 ) 을고려하고인슐린투여량은매일결정한다. 또한인슐린을투여하는동안저혈당의위험에항상노출되어있다는것에유의한다. II. 입원환자의혈당조절입원환자는대개인슐린치료가가장좋은방법이다. 중환자실환자치료의경우나빨리혈당을정상화해야하는경우, 금식이지속될경우정맥내지속적인인슐린투여 (continuous intravenous insulin infusion) 를우선고려하며혈당은매 1-2시간간격으로자주측정해야한다. 인슐린정맥투여중피하주사로바꿀때는하루총투여량의 75-80% 를기저와식사시투여량으로분할하고고혈당을예방하기위하여피하주사는정맥주사중단하기 1-4시간전에투여해야한다. 중환자실에서치료받지않는환자들은인슐린피하주사로조절하는데기저, 식사및보조용량으로구성된방법을사용한다. 안정된제2형당뇨병환자의경우는원래입원전치료하던인슐린용량을그대로쓸수있다. 일반적으로입원환자에서경구 입원및중증질환시혈당관리

186 02 입원및중증질환시혈당관리 혈당강하제의사용은제한적이다. 특히메트포르민의경우신기능장애, 혈역학적불안정상태, 조영제사용시주의한다 ) III. 혈당의감시경장 (enteral nutrition) 및경관영양 (parenteral nutrition) 또는고용량의스테로이드치료를받는환자의경우고혈당발생의위험이높으므로당뇨병이없는환자라도혈당을감시한다. 입원시혈당측정횟수에대해알려진바는없으나보통정상식사를하는경우주로식전과자기전에시행하고, 경관또는경장영양공급을하는경우는매 4-6시간마다측정한다. 정맥내로인슐린투여중인경우에는혈당검사를더자주시행한다. 환자가기존질환치료후퇴원할경우에는혈당관리에대한전반적인교육을시행하고외래에서추후적절한관리를할수있도록계획을세운다 ) 참고문헌 1. Roman SH, Chassin MR: Windows of opportunity to improve diabetes care when patients with diabetes are hospitalized for other conditions. Diabetes Care 24: , Korean Diabetes Association task force team for basic statistical study of Korean diabetes mellitus. Diabetes in Korea, st ed. Seoul: Korean Diabetes Association; Wiener RS, Wiener DC, Larson RJ: Benefits and risks of tight glucose control in critically ill adults: a meta-analysis. JAMA 27: , NICE-SUGAR Study Investigators, Finfer S, Chittock DR, Su SY, Blair D, Foster D, Dhingra V, Bellomo R, Cook D, Dodek P, Henderson WR, Hébert PC, Heritier S, Heyland DK, McArthur C, McDonald E, Mitchell I, Myburgh JA, Norton R, Potter J, Robinson BG, Ronco JJ: Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med 360: , Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, Meersseman W, Wouters PJ, Milants I, Van Wijngaerden E, Bobbaers H, Bouillon R: Intensive insulin therapy in the medical ICU. N Engl J Med 354: , Griesdale DE, de Souza RJ, van Dam RM, Heyland DK, Cook DJ, Malhotra A, Dhaliwal R, Henderson WR, Chittock DR, Finfer S, Talmor D: Intensive insulin therapy and mortality among critically ill patients: a meta-analysis including NICE-SUGAR study data. CMAJ 180: , Fahy BG, Sheehy AM, Coursin DB: Glucose control in the intensive care unit. Crit Care Med 37: , Pittas AG, Siegel RD, Lau J: Insulin therapy for critically ill hospitalized patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 164: , 이은종, 최경묵, 김용현, 김상진, 유재명, 백세현, 최동섭 : 입원환자에서의저혈당에대한임상적고찰. 당뇨병 18: , American Diabetes Association: Standards of Medical care in Diabetes. Diabetes Care 33(Suppl. 1):S11-S61, Canadian Diabetes Association: 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Canadian J Diabet 32(suppl 1):S1-S201, Clement S, Braithwaite SS, Magee MF, Ahmann A, Smith EP, Schafer RG, Hirsch IB; American Diabetes Association Diabetes in Hospitals Writing Committee: Management of diabetes and hyperglycemia in hospitals. Diabetes Care 27: , Moghissi ES, Korytkowski MT, DiNardo M, Einhorn D, Hellman R, Hirsch IB, Inzucchi SE, Ismail-Beigi F, Kirkman MS, Umpierrez GE: American Association of Clinical Endocrinologists; American Diabetes Association. American Association of 174

187 Treatment Guideline for Diabetes 제 4 부. 당뇨병의특수상황 Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association consensus statement on inpatient glycemic control. Diabetes Care 32: , 입원및중증질환시혈당관리

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189 제 4 부당뇨병의특수상황 03 당뇨병환자에서의암선별검사

190 03 당뇨병환자에서의암선별검사 권고안 1. 제2형당뇨병환자들에서암발생을예방하기위한생활습관교육과적절한암선별검사가필요하다. [A] 2. 암발생의예방을위하여비만을피하며제2형당뇨병환자에서권고되는신체활동량을유지하는것과금연을권고하며과다한음주는피해야한다. [A] 3. 제2형당뇨병환자는동일연령대에서권고되는암선별검사를꼭시행하는것이필요하며 [A], 경우에따라서는더자주더정밀한검사를하는것이요구된다. [E] 4. 제2형당뇨병에서더자주발생하는것으로보고된간암, 췌장암, 자궁내막암, 대장암, 직장암, 유방암, 방광암에대한암선별검사를동일연령대에서권고되는것보다더자주하는것을고려하여야하며 [E], 특히간암, 췌장암, 자궁내막암의경우반드시정기적인검진을하는것을고려한다. [E] 배경 그간의여러역학연구들이제2형당뇨병환자에서암발생률이정상인에비해높다고보고하고있으며몇몇우리나라연구들도비슷한결과를보였다. 1-3) 당뇨병과암발생에대한우리나라연구로는국민건강보험자료를통해 10년추적검사후암발생과암으로인한사망에대한조사가있는데흡연과음주량으로보정후공복혈당이증가함에따라전체암발생이증가하는것을보여주었으며그중췌장암이공복혈당과가장큰연관성을보였으며남자에서식도암, 간암, 대장 / 직장암이여자에서간암, 자궁경부암이공복혈당정도와연관성을보였다. 1) 대한당뇨병학회역학소위원회 ( 년) 는연천, 정읍, 안산코호트에포함된 5,139명 (44% 남자 ) 을대상으로당뇨병환자에서암사망률을조사하였다. 연령, 성별, 신체질량지수, 코호트, 지질, 흡연력으로보정후에도정상혈당군에비해당뇨병환자들의암사망률의상대적위험도는 2.55 ( , P = ) 였다. 이들두연구들은서구인에서확인된제2형당뇨병과암발생의연관성을우리나라에서도확인한것으로우리나라당뇨병환자에서암예방과암선별검사의필요성을뒷받침하고있다. 암발생의예방을위한생활습관은제2형당뇨병환자에서일반적으로권고되는것과크게다르지않다. 비만이유방암, 대장암, 직장암, 자궁내막암, 췌장암, 식도암, 신장암, 담낭암, 간암과연관되어있다는보고가있으며신체활동량의증가가대장암, 유방암, 자궁내막암의예방에도움이된다는보고가있다. 흡연은후두암, 기도암, 기관지암, 폐암, 상부위장관암, 방광암, 신장암, 췌장암, 백혈병, 간암, 자궁경부암의발생을증가시킨다는보고가있으며과도한음주는구강암, 인후암, 후두암, 식도암, 간암, 대장암, 직장암, 유방암의발생을증가시킨다는보고가있다. 제2형당뇨병이암발생을증가시키며대부분의제2형당뇨병환자가암발생이증가하는중년혹은노년임을생각하고치료방법의발전으로제2형당뇨병환자 178

191 Treatment Guideline for Diabetes 제 4 부. 당뇨병의특수상황 의기대여명이급격히증가하는것을고려하면제2형당뇨병환자에서의정기적인암선별검사는아무리강조되어도지나침이없다. 특히그간의메타분석에서그상대적위험도가약 2배이상으로보고되고있는간암, 췌장암, 자궁내막암의경우선별검사를반드시하는것이요구된다. 2,3) 제2형당뇨병환자에서적어도일반적으로권고되는암선별검사기준이상을시행해야하는것은명확하나다만어떤기준으로선별검사를할것인지에대해서는더많은연구결과와사회적합의가필요하다. 참고적으로보건복지부에서권고하는일반적인암선별검사기준은다음과같다. 대상암 검진대상 검진주기 검진방법 위암 만 40세이상남녀 2년 위장조영검사또는위내시경검사 간암 만 40 세이상남녀로간경변증이나 B 형간염바이러스항원또는 C 형간염바이러스항체양성으로확인된자 6 개월 간초음파검사 + 혈청알파태아단백검사 대장암 만 50세이상남녀 1년 분변잠혈반응검사이상소견시대장내시경검사또는대장이중조영검사 유방암 만 30세이상여성매월유방자가검진만 40세이상여성 2년유방촬영 ( 양측 ) + 유방임상진찰 자궁경부암 만 30세이상여성 2년 자궁경부세포검사 참고문헌 1. Jee SH, Ohrr H, Sull JW, Yun JE, Ji M, Samet JM: Fasting serum glucose level and cancer risk in Korean men and women. JAMA 293: , Giovannucci E, Harlan DM, Archer MC, Bergenstal RM, Gapstur SM, Habel LA,Pollak M, Regensteiner JG, Yee D: Diabetes and cancer: A consensus report. Diabetes Care 33: , Vigneri P, Frasca F, Sciacca L, Pandini G, Vigneri R: Diabetes and cancer. Endocr Relat Cancer 16: , 당뇨병환자에서의암선별검사

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193 제 4 부당뇨병의특수상황 04 소아청소년기당뇨병

194 04 소아청소년기당뇨병 권고안 1. 비만한제2형당뇨병소아에서는보다적극적인식사, 운동요법, 가족중심의행동치료가필요하며, 건강한체중을도달하고유지하는것이좋다. [E] 2. 과체중을가진소아에서 10세이상또는더적은연령이더라도사춘기로판단되면다음조건에 2가지이상만족될경우, 3년에한번씩제2형당뇨병선별검사의시행을고려한다. [E] (1) 제2형당뇨병의가족력이있을경우 (2) 인슐린저항의증상또는징후가있을경우 ( 흑색극세포증, 고혈압, 이상지질혈증, 다낭난소증후군, 저체중태아 ) (3) 태아시기에산모의당뇨병또는임신성당뇨병에노출된경우 4. 매우비만한소아 ( 성별, 연령별에따른체질량지수 99 백분위수이상 ) 에서상기 3번항목에해당될경우매년경구당부하검사의실시를고려한다. [E] 6. 제2형당뇨병소아의당화혈색소목표는 6.5% 이하로하는것이좋다. [E] 7. 제2형당뇨병소아에서당화혈색소가 9.0% 이상이거나케톤산혈증과같은심각한대사이상이동반되면인슐린치료를시작한다. 만약혈당이목표수치내로안정화되고좋은생활습관이유지된다면인슐린치료로부터벗어날수도있다. [E] 8. 생활습관교정을 3-6 개월했음에도혈당목표에도달하지못할경우메트포르민 [B] 투여를시작하거나인슐린 [E] 치료를시작한다. 메트포르민은당뇨병진단시점에서 6.5% 이상일경우처음부터투여할수있다. [B] 9. 제2형당뇨병소아는진단 5년이후부터미세혈관합병증 ( 신증, 망막병증, 신경병증 ) 에대한선별검사를진단시점부터매년실시하는것을고려한다. [E] 10. 제2형당뇨병소아에서지속적인단백뇨가있을경우 (6-12 개월내에 3번의검체중 2번이상에서양성일경우 ), 원인분석과치료를위해소아신장내과전문의에게의뢰하는것을고려한다. [E] 11. 제2형당뇨병소아에서진단시점에지질수치검사를실시하며임상적으로필요하면 1-3 년마다실시하는것을고려한다. [E] 12. 제2형당뇨병소아에서진단시점에고혈압여부를확인하며진료시마다 ( 최소년2회 ) 혈압을측정하는것이좋다. [E] 배경 소아청소년기제 2 형당뇨병관리 최근소아청소년기제 2 형당뇨병의유병률이전세계적으로증가하고있으며이는비만발병률증가와 182

195 Treatment Guideline for Diabetes 제 4 부. 당뇨병의특수상황 밀접하게관련된다. 1-2) 미국의경우소아청소년기제2형당뇨병환자수가최근 10-15년간 10-30배증가하였고일본에서도제2형당뇨병은소아청소년기당뇨병의 70-80% 정도를차지한다고보고되었다. 3-4) 국내에서는소아청소년기제2형당뇨병에대한전국적인유병률조사자료는없지만단일병원의환자를대상으로시행된연구에의하면 2000년이후소아청소년기제2형당뇨병발병이증가하고있다. 5-6) 소아청소년기제2형당뇨병발생의위험인자는가족력, 인종적위험, 과체중, 내당능장애, 다낭난소증후군 (PCOS), 태아기때당뇨병에노출, 흑색극세포증, 고혈압및이상지질혈증등이다. 소아및청소년에서당뇨병선별검사방법및진단기준은성인과같다. 7-8) 소아청소년기에자가항체나케톤증이제2형당뇨병의일부에서도나타날수있기때문에이를이용한제1형과제2형당뇨병간의구별이어려울수있다. 그러나, 제1형과제2형당뇨병은치료법, 교육및식사요법에서차이가있으므로, 적절한당뇨병진단분류가중요하다. 비만한청소년당뇨병환자에서적극적인생활습관개선을통한체중감소가중요하다. 메트포르민의사용은혈당을개선시킬수있으나신장이나간질환이있는경우에는피해야한다. 진단시심한대사이상이있는경우에는인슐린으로치료해야한다. 8-9) 소아및청소년기당뇨병환자에서메트포르민이외의경구약제에대해서는효과및안전성에대한검증이필요한상태이다. 소아청소년기제2형당뇨병에서는진단시점에이미동반질환이발병되는경우가많으므로혈압, 지질농도, 미세단백뇨측정및산동후안과검사등을진단시점에실시한다. 10) 다낭난소질환및청소년비만과관련된수면무호흡, 지방간, 정형외과및정신과문제등에관심을가지는것이필요하다. 이상지질혈증의치료는공복지질농도특히 LDL 콜레스테롤을기준으로하며, 초기치료로서혈당조절및식이포화지방섭취제한을하는 AHA step II 식단을적용한다. LDL-콜레스테롤이 160 mg/dl을초과하는경우또는 130 mg/dl 초과되면서 1가지이상의심혈관위험인자가동반된경우에는약물치료가권장된다. 치료의목표는 LDL 콜레스테롤을 100 mg/dl 미만으로조절하는것이좋다. 소아에서의고혈압의정의는수축기혈압또는확장기혈압이성별, 연령별, 그리고신장에따른 95 백분위수이상으로적어도다른 3일이상측정되는것으로한다. 높은정상 혈압은 90 백분위수이상및 95 백분위수미만으로적어도다른 3일이상측정되는것으로정의한다 ( 정상혈압수치와측정법은 hbp_ped.pdf 에서참조할수있다 ). 매방문마다혈압을측정하며최소년 2회이상측정한다. 혈압이성별, 연령별, 그리고신장에따른 90 백분위수를초과하는경우, 식사요법과운동요법을시행하고, 신체활동량을증가시켜야한다. 이러한생활습관의교정에도불구하고, 3-6개월후에도혈압이정상화되지않을경우약물치료의시작을고려한다. 혈압이성별, 연령별, 신장에따른 95 백분위수를초과하거나지속적으로 130/80 mm Hg 이상인경우약물치료를시작하는것이좋다. ACE억제제를첫치료약제로고려한다. 혈압목표는 130/80 mm Hg 미만또는성별, 연령별, 그리고신장에따른 90 백분위수미만으로한다 소아청소년기당뇨병

196 04 소아청소년기당뇨병 참고문헌 1. American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 33 (Suppl l):s11-s61, International Diabetes Federation: Global guideline for type 2 diabetes, chapter 18 for children Fagot-Campagna A: Emergence of type 2 diabetes mellitus in children: epidemiological evidence. J Pediatr Endocrinol Metab 13(suppl 6): , Yoon KH, Lee JH, Kim JW, Cho JH, Choi YH, Ko SH, Zimmet P, Son HY: Epidemic obesity and type 2 diabetes in Asia. Lancet 368: , Park JM, Yoo EG, Kim DH: Type 2 diabetes mellitus in children. J Korean Pediatr Soc 45: , 대한당뇨병학회. 당뇨병학. 제 3 판. 제 60 장소아당뇨병환자의관리 7. American Diabetes Association: Type 2 diabetes in children and adolescents (Consensus Statement). Diabetes Care 23: , Canadian Diabetes Association: 2008 clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. Canadian Diabetes Association clinical practice guidelines expert committee. Canadian Journal of Diabetes 32S(suppl1): S , Bangstad HJ, Danne T, Deeb LC, Chobot PJ, Urakami T, Hanas R : Insulin treatment. Pediatric Diabetes 8:88 102, Eppens MC, Craig ME, Cusumano J, Hing S, Chan AK, Howard NJ, Silink M, Donaghue KC: Prevalence of diabetes complications in adolescents with type 2 compared with type 1 diabetes. Diabetes Care 29: ,

197 제 4 부당뇨병의특수상황 05 당뇨병과임신 ( 임신성당뇨병 )

198 05 당뇨병과임신 ( 임신성당뇨병 ) 권고안 1. 임신성당뇨병의혈당조절목표는식전혈당 95 mg/dl, 식후 1시간혈당 140 mg/dl, 식후 2시간혈당 120 mg/dl 이며 [E], 철저한혈당조절은주산기합병증및산과합병증을감소시킬수있다. [A] 2. 임상영양요법은임신성당뇨병관리의기본으로, 임신중필요한칼로리와영양소를충족해야한다. 임신중칼로리는체중을고려하여계산하고체중증가에따라조정하는것이좋다 [E]. 탄수화물제한식이 ( 탄수화물 50%; 단백질 20%; 지방 30%) 는식후혈당을개선시켜태아의과도한성장을예방하는데에도움이된다. [B] 3. 가벼운운동 ( 예, 분 /1-2 회걷기운동 ) 도혈당조절과과도한태아성장을예방하는데에도움이된다. 금기사항 ( 임신성고혈압, 조기양수막파열, 조기진통, 자궁경관무력증, 자궁출혈, 자궁내성장지연등 ) 이없다면모든임신성당뇨병산모에게권장되어야한다. [E] 4. 임상영양요법과운동요법으로목표혈당에도달하기어려운경우에는인슐린치료를즉시시행해야한다. [A] 5. 자가혈당측정은임신성당뇨병관리에매우중요하며, 공복또는식전혈당보다는식후혈당조절에비중을두어야한다. [A] 6. 임신성당뇨병여성은제2형당뇨병발생의고위험군이기때문에출산 2달후 75 g 경구당부하검사를시행하여야하며이후매 3년마다검사를시행하도록교육하는것을고려한다. [E] 배경 임신성당뇨병은임신으로인한생리적변화에의해서임신중에발견되는당뇨병의아형으로, 임신중에처음발생하였거나발견된당불내성으로규정하고있다. 1) 2010년 International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) 에서는첫산전방문시발견되는당뇨병은임신성당뇨병이아닌기왕의당뇨병으로규정하였다. 2) 임신성당뇨병의유병률은보고에따라많은차이를보이고있다. 이는임신성당뇨병의진단방법과진단기준의차이, 또는대상선택에따른차이에의한것으로생각되기도하지만, 인종및지역간의당뇨병유병률차이에도기여한다. 국내에서발표된임신성당뇨병의유병률은 % 로보고되었다. 3) I. 선별검사및진단 2008 년에발표된 HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome) 연구는아시아 3 개국을포 186

199 Treatment Guideline for Diabetes 제 4 부. 당뇨병의특수상황 함한전세계 16개센터에서 25,000명의산모를대상으로산모의혈중포도당농도와주산기합병증의관계를조사하기위해시행되었다. 4) 일차결과측정은신생아체중 > 90th percentile, 1차제왕절개술, 신생아저혈당, 제대혈 C-peptide > 90th percentile 등의빈도로하였다. 연구결과산모의혈당이증가할수록주산기합병증의빈도는증가하였으며이들의관계는연속적으로증가하는관계를보였다. 또센터에따른차이가없어세계적으로사용될수있는진단기준설정에근간이될수있으며, 산모의혈당과주산기합병증의관계에역치가없어합의에의하여진단기준이설정되어야한다는결론을내렸다. 2) 따라서 IADPSG에서는수회의논의를걸쳐 HAPO 연구에참여한전산모의평균혈당 ( 공복 81, 1시간 133, 2시간 112 mg/dl) 을기준치로하여신생아체중 > 90th percentile, 제대혈 C-peptide > 90th percentile, 체지방률 > 90th percentile등의발생위험이 1.75배가되는혈당치를임신성당뇨병의진단기준으로결정하기로하였다. 임신성당뇨병의진단은 2시간 75 g 경구당부하검사를실시하여공복혈당 92 mg/dl 이상, 1 시간혈당 180 mg/dl 이상, 2시간혈당 153 mg/dl 이상중하나이상만족하면된다. 2) 기존의임신성당뇨병의진단은 1단계접근법과 2단계접근법이혼용되어왔으며선별검사의고위험군만을선택하는선택적선별검사 (selective screening) 와모든임신부에서시행하는일반적선별검사 (universal screening) 로양분되어있었는데, IADPSG 보고서에서모든임산부를대상으로하는 1단계접근법으로통일하였다. 하지만 IADPSG에서제시하고있는기준에대한국내연구자료가아직까지없는실정이므로추후연구자료가축적되어검증될때까지는기존의 2단계접근법과 Carpenter-Coustan 진단기준 (100 g 경구당부하검사를시행하여, 공복, 1시간, 2시간, 3시간의기준치 95 mg/dl, 180 mg/dl, 155 mg/dl, 140 mg/dl 이상중에서둘이상을만족하는경우 ) 을이용할수도있겠다. 5-8) II. 임신성당뇨병의관리 1. 혈당조절목표연관학회에따라임신성당뇨병산모의혈당조절목표가다소차이가있으나, 미국당뇨병학회에서권장하는혈당조절목표는식전혈당 95 mg/dl, 식후 1시간혈당 140 mg/dl, 식후 2시간혈당 120 mg/dl 이다. 9) 공복또는식전혈당보다는식후혈당이임신성적과관련이있고, 철저한혈당조절은주산기합병증및산과합병증을감소시킬수있다 2. 자가혈당측정여러연구를통해서자가혈당측정을이용하면인슐린치료가필요한산모는증가하지만, 거대아발생률을감소시키고, 주산기합병증의발생률을감소할수있음이입증되었다. 10) 임신성당뇨병에서는보통하루 4-7회 ( 공복, 아침, 점심, 저녁식후 1-2시간 ) 의혈당을측정한다. 혈당조절목표를달성하면, 혈당측 당뇨병과임신 ( 임신성당뇨병 )

200 05 당뇨병과임신 ( 임신성당뇨병 ) 정의빈도를줄일수있다. 그러나임신이진행되면서인슐린의작용은감소하기때문에더적극적인혈당측정이필요할수도있다. 식후혈당의측정은섭취한음식의종류와양에따른혈당변이를알수있게한다. 따라서임신성당뇨병산모는음식섭취가혈당에미치는영향을쉽게알수있다. 또자가혈당측정은혈당을조절하기위하여과도하게음식을제한하는산모를발견하는데에도도움이된다. 3. 임상영양요법임상영양요법은임신성당뇨병관리의기본이다. 모든임신성당뇨병산모는경험있는영양사로부터교육을받아야한다. 임신성당뇨병의임상영양요법은필요한영양소를제공하며적절한체중증가와정상혈당을유지하면서케톤이발생하지않도록탄수화물을조절하는식사계획을포함하고있어야한다. 식사계획은개인별로작성되어야하며, 영양평가를기초로하여, 임신전체중, 육체활동정도, 임신중체중증가량을고려하여야한다. 임신성당뇨병산모에서최저칼로리요구량에대해서는이견이있다. 케톤증의예방을위해서는 1,700-1,800 kcal/ 일이하로는제한하지않아야한다. 비만한산모에서칼로리제한식이가혈당조절에유용한방법으로제시되고있으나열량의제한은케톤증을유발할수있고, 이는태아에나쁜영향을미칠수있어지나친열량제한은임신중에는피해야한다. 한연구에서 33% 의칼로리제한식이는케톤뇨를일으키지않으며혈당을개선시킨다는보고가있으나조심해서시행하여야한다. 9) 식후혈당을적절하게조절하기위해서탄수화물제한식이가추천되고있다. 미국의한연구에서탄수화물을 42% 로제한하였을때, 거대아의발생을줄일수있고인슐린치료의필요성을감소시킬수있었다. 11) 하지만식습관이한국여성과차이가있어국내에서는탄수화물을 50% 로제한하는식사요법이추천된다. 12) 4. 운동요법임신성당뇨병에서운동은혈당을개선시킬수있고일부산모에서는인슐린치료를대신할수있다. 활동적인생활을하던임신성당뇨병산모는중증도의운동을계속할수있다. 심혈관증진운동이태아에게미치는영향과케톤생성에대한영향에관해서는더많은연구가필요하지만중증도의운동은혈당을낮추어불필요한인슐린치료를피할수있다. 9) 혈당을효과적으로낮추려면 20-30분의운동시간이필요하다. 임신중에운동을피해야하는경우는임신성고혈압, 양수막파열, 태내성장지연, 조산의과거력, 지속적인출혈, 자궁경관무력증등이다. 5. 약물치료인슐린치료는임상영양요법으로혈당조절목표를달성할수없는경우에시작한다. 인슐린치료는임신성당뇨병산모중 20-50% 에서필요하다. 인슐린치료는거대아를비롯한주산기합병증의빈도를감소시킬수있다. 산모의혈당은목표혈당에도달하더라도, 초음파상태아성장속도가빠르다면인슐린 188

201 Treatment Guideline for Diabetes 제 4 부. 당뇨병의특수상황 치료를고려할수있다. 13) 인슐린용량및횟수는환자개개인에적합하게조정해야한다. 초기용량은체중에따라결정하기도하지만, 표준용량으로시작해서혈당에따라조정하기도한다. 임신전당뇨병과마찬가지로임신성당뇨병에서도인슐린은휴먼인슐린을사용한다. 이는항인슐린항체의태반을통한이동을최소화하고임신성당뇨병산모의알레르기반응을감소시킬수있다. 또일부인슐린유도체는임신중사용을인정받았다. 임신성당뇨병산모에서 NPH/lispro 인슐린을사용하였을때 NPH/regular 인슐린을사용한경우보다식후혈당이더개선됨이보고되었다. 인슐린아스파트 (aspart) 도인슐린치료가필요한임신성당뇨병산모에서식후혈당을개선시켰다. 지속성인슐린유도체인인슐린글라진 (glargine) 의임신중사용에대해서는충분한임상연구가부족하고임신중기저인슐린요구량의일중변화를고려해도장점이없어권장되지않고있다. 인슐린디터미어 (detemir) 는현재임상연구가진행중이어서권장되지않는다. 많은산모들은임신중약제의사용을두려워한다. 인슐린도예외는아니다. 인슐린치료에사용하는인슐린은우리몸에서분비되는인슐린과동일하다는것과태아에게해가없다는것을안심시켜야한다. 또인슐린치료는분만시까지만사용한다는것도주지시켜야한다. 미국당뇨병학회및미국산부인과학회는임신중경구혈당강하제의사용을권장하지않고있다. 그러나최근임신성당뇨병의치료에글리브라이드와메트포르민을사용한연구에서안전성과임상적효과를증명한결과가있어인슐린을사용할수없는경우에고려해볼수있겠다. Langer 등은 404명산모를대상으로한연구에서글리부라이드 (glyburide) 를사용하여혈당을조절하였을때산과및신생아합병증이인슐린치료와차이가없음을보고하였다. 14) 이후임신성당뇨병에서인슐린대신에글리부라이드를사용한연구가있으나, 추가적인대규모의임상연구가필요하다. 다낭난소증후군여성에서메트포르민은배란율과임신율을증가시키며, 임신중에계속사용하였을때유산율을감소시켰으며선천성기형의발생은증가하지않았다고보고되었다. 최근임신성당뇨병임신부 363명을대상으로메트포르민을단독혹은인슐린과함께사용하였을때인슐린만으로치료한군에비하여주산기합병증이증가하지않았다. 15) 그러나아직까지임상자료가충분치않으므로경구혈당강하제를임신성당뇨병에서일차적으로사용하는것은추천되지않으며인슐린을사용할수없는특별한경우에고려할수있겠다. 참고문헌 1. Metzger BE, Organizing Committee: Summary and recommendations of the Third International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care 30(Suppl 2):S197-S201, International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel: International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care 33: , Jang HC, Cho NH, Jung KB, Oh KS, Dooley SL, Metzger BE: Screening for gestational diabetes mellitus in Korea. Int J Gynecol Obstet 51: , The HAPO Study Cooperative Research Group: Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 358: , 당뇨병과임신 ( 임신성당뇨병 )

202 05 당뇨병과임신 ( 임신성당뇨병 ) Metzger BE, Buchanan TA, Coustan DR, De Leiva A, Dunger DB, Hadden DR, Hod M, Kitzmiller JL, Kjos SL, Oats JN, Pettitt DJ, Sacks DA, Zoupas C: Summary and recommendations of the Fifth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care 30(Suppl 2):S251-S260, 대한당뇨병학회 : 당뇨병진료지침, 대한당뇨병학회, Sermer M, Naylor CD, Farine D, Kenshole AB, Ritchie JWK, Gare DJ, Cohen HR, Mcarthur K, Holzapfei S, Biringer A: The Toronto Tri-Hospital Gestational Diabetes Project. Diabetes Care 21(Suppl. 2):33-42, 장학철, 조영민, 박경수, 김성연, 이홍규, 김문영, 양재혁, 신손문 : 새로운진단기준에따른한국인임신성당뇨병임신부의임신결과. 당뇨병 28: , American Diabetes Association Position statement: Gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 26(Suppl. 1):S , 장학철, 박정은, 임창훈, 정호연, 한기옥, 윤현구, 한인권, 김문영, 양재혁, 김미정, 고선영, 이연경 : 경증임신성당뇨병임신부에서자가혈당측정이임신성적에미치는영향. 당뇨병 25:93-102, Major CA, Henry MJ, de Veciana M, Morgan MA: The effects of carbohydrate restriction in patients with diet-controlled gestational diabetes. Obstet Gynecol 7: , 박보경, 박정은, 장학철, 김해성, 임창훈, 정호연, 한기옥, 윤현구, 한인권, 김미정, 김문영, 이종호 : 임신성당뇨병임신부에서탄수화물제한식사요법이임신중혈당에미치는영향. 대한영양의학회지 3: , Kjos SL, Schaefer-Graf U, Sardesi S, Peters RK, Buley A, Xiang AH, Bryne JD, Sutherland C, Montoro MN, Buchanan TA: A randomized controlled trial using glycemic plus fetal ultrasound parameters versus glycemic parameters to determine insulin therapy in gestational diabetes with fasting hyperglycemia. Diabetes Care 24: , Langer O, Conway DL, Berkus MD, Xenakis EM, Gonzales O: A comparison of glyburide and insulin in women with gestational diabetes mellitus. NEJM 343: , Rowan JA, Hague WM, Gao W, Battin MR, Moore MP; MiG Trial Investigators: Metformin versus insulin for the treatment of gestational diabetes. NEJM 358: ,

203 제 4 부당뇨병의특수상황 06 노인당뇨병

204 06 노인당뇨병 권고안 1. 노인증후군의개념에서시청각장애, 영양실조및근감소, 요실금, 보행장애, 인지및정서기능, 신체기능, 다약제사용등전반적인기능을평가하고치료에반영하도록고려한다. [E] 2. 혈당조절의목표는건강한성인과다르지않으나노인환자의특성에맞게개별화하고작용시간이긴약제의사용을피하거나약제의상호작용또는부작용에대해자주모니터링하는등의적극적인주의가필요하다. 단, 고혈당증상이나급성합병증을유발할정도의고혈당은반드시피해야한다. [E] 3. 고혈당이외의다른심혈관질환의위험인자들에대해서는치료를통해얻을수있는이득과환자의개별상황을고려해서치료여부를결정한다. 고혈압에대한치료는고혈압을가진거의모든노인환자에서이뤄져야하며, 지질치료및아스피린투여는어느정도여명이남아있는경우도움이될수있다. [E] 4. 노인당뇨병환자에서당뇨병성합병증의선별검사는개별화되어야하며, 특히기능장애를유발할수있는합병증선별에주안점을두는것이좋다. [E] 5. 노인환자에서도운동과임상영양요법은혈당, 혈압, 지질, 및체중관리에도움이된다. 따라서신체활동과식사및영양상태를평가하고적절한운동을할수있도록교육하며임상영양요법을받을수있도록해야한다. 특히당뇨병의위험이높은노인에서운동과임상영양요법을통한생활습관변화는당뇨병을예방할수있으므로적극적으로권장하는것을고려한다. [E] 배경 I. 역학 통계청에따르면 65세이상노인인구비율은 1980년에총인구의 3.8% 였으나 2005년에는 9.1% 로증가하였다. 현재와같은추세라면 2018년에는노인인구가총인구의 14.3% 로고령사회에진입하고, 2026 년에는 20.8% 로본격적인초고령사회에도달할것으로전망되고있다. 노인인구의급증은사회, 경제, 복지등여러부문에서심각한문제를야기하고있다. 특히노인은만성질환발생의고위험군으로당뇨병을포함한여러질환들의발생률이높아, 질병예방, 중재, 치료, 관리등에도많은노력을기울어야한다. 당뇨병은삶의질과수명에중대한영향을끼칠수있는가장흔한만성질환으로, 65세이상의노인들중최소한 20% 이상이당뇨병을가지고있다. 더큰문제는비슷한수의환자들이당뇨병을가지고있지만진단되지않은채로지내며, 노인환자의 20% 정도는내당능장애및공복혈당장애같은당뇨병전단계에있다고한다. 1) 국내에서시행된당뇨병역학조사들에서는 60세이상의노인중 21-32% 가당뇨병을가지고있었다. 2,3) 192

205 Treatment Guideline for Diabetes 제 4 부. 당뇨병의특수상황 II. 노인당뇨병환자의일반적관리전반적인신체기능이나인지기능에문제가없고충분한여명이기대되는노인들은젊은성인에서와유사한치료목표에도달하도록당뇨병치료를받아야한다. 그러나노인환자들은저혈당발생에취약하고저혈당으로인한이차적인다른문제들이발생할위험이높다. 노인당뇨병환자에서는사망, 당뇨병과연관된동반질환 ( 고혈압, 관상동맥질환, 뇌졸중등 ) 및노인증후군 ( 다약제복용, 우울, 인지장애, 요실금, 낙상, 통증등 ) 과관련된여러기능장애가빈번히동반된다. 4,5) 이러한질환이나장애여부에따라노인들은임상적또는기능적으로매우다양한특성을보이기때문에젊은환자들에비해노인당뇨병환자들의관리는복잡하다. 일부노인들은비교적젊은나이에당뇨병을진단받고상당한합병증을동반할수있지만, 어떤노인들은심각한합병증이동반된당뇨병을진단받지못하고지내는경우도있다. 일부노인들은노쇠 (frail) 하고다른만성질환, 당뇨병과관련된중복이환, 기능또는인지장애를가지고있기도한다. 반면에어떤노인들은당뇨병이외에는다른질환이나합병증도없고매우활동적인경우도있다. 노인들은이러한특성에따라기대여명이매우다양할수있다. 고혈당과관련된증상의조절, 합병증예방등당뇨병의관리목표는노인환자나청장년환자에서다를바없으나, 노인에서는환자의임상적특성및기능상태를고려해서치료목표를설정해야한다. 삶의질역시노인당뇨병환자의치료에서고려해야할중요한변수이다. 이환율이나사망률을낮추는데이득이있는치료법이라하더라도기대여명이얼마남지않은노인환자에서수년후의결과를예상하고삶의질을떨어뜨리는치료법을시도하는것은부적절할수있다. 여러만성질환들과회복하기어려운기능장애를가진고령의당뇨병환자는삶의질을향상시키고질병에의한급성증상이나합병증을예방하며노인증후군을해결하는것을일차적인치료목표로두어야할것이다. 6) III. 노인환자에서당뇨병관리노인환자에서철저한혈당, 혈압및지질조절의효과를입증한장기간연구는거의없다. 그러나장기간의집중적인당뇨병관리로효과를얻을수있을것으로기대되고, 활동적이며의지가있고인지기능에문제가없는노인환자라면젊은환자들과비슷한치료목표를세우고거기에맞는교육과치료방법을제공해야한다. 반면에진행된당뇨병합병증을가지고있거나, 기대여명이얼마남지않았거나, 심각한인지및기능장애를가지고있다면혈당조절목표를덜엄격하게유지하는것이바람직하다. 이러한환자들은미세혈관합병증을예방하는이득보다는오히려적극적인치료로인한심각한부작용 ( 예를들면저혈당 ) 으로인한해가더클수있다. 그러나심한고혈당을보이는환자에서는당뇨병의급성합병증이발생할수있으므로위에언급된환자들의경우에도고혈당으로인한급성합병증을예방할정도의최소한의혈당조절목표는제시해야한다. 따라서기능장애가없는비교적건강한노인당뇨병환자에서 노인당뇨병

206 06 노인당뇨병 혈당조절목표는당화혈색소 7% 이하가적절할수있다. 반면에노쇠하거나기대여명이 5년이하인경우, 또는엄격한혈당조절이오히려해가될것으로추정되는환자에서는덜엄격한혈당목표 ( 당화혈색소 8% 와같은 ) 를제시하는것이바람직할수있다. 4,6) 노인들에서약물을처방하거나치료효과를모니터링할때몇가지주의해야할점들이있다. 4,6) 노인환자들은신장이나간기능이저하되어있고식사가불규칙하며, 여러가지약물들의작용에의해저혈당이발생하기쉽다. 반면에노인환자에서의저혈당증상은젊은사람에비해모호해서빨리인지하기어렵고저혈당발생시회복이더디다. 따라서설폰요소제 ( 특히반감기가긴 ) 나인슐린을사용할때는저혈당에주의해야하며, 약물사용시저용량부터시작하고치료목표에도달하거나부작용이발생할때까지서서히증량해야한다. 특히인슐린을사용할때는인슐린주사하는사람 ( 환자또는가족 ) 이시력, 운동능력, 인지능력등에문제가없는지를확인하고주사하는방법을적절히교육해야한다. 메트포르민은신기능에문제가있거나심한심부전을가지고있는노인에서는사용하지말아야한다. 그리고메트포르민을쓰고있는노인은최소한일년에한번이상혈청크레아티닌농도를측정해야한다. Thiazolidinedione (TZD) 은수분저류를일으켜심부전을악화시킬수있다. 따라서 TZD는울혈성심부전 (New York Heart Association class III and IV) 이있는환자에서는사용하지않아야한다. 심하지않은심부전을가진환자에서 TZD를사용한다면주의를기울여야한다. 자가혈당측정은혈당조절과저혈당을예방하는데중요하다. 6) 따라서노인당뇨병환자에서도환자의신체및인지기능에따라적절한정도의자가혈당측정을할수있도록교육하고모니터링해야하며, 저혈당의증상과대처방법에대해서도환자자신과가족에게교육해야한다. 그리고유산소운동과마찬가지로저항운동도혈당관리와삶의질을높이는데중요하므로환자의신체활동가능정도에따라적절한운동을시행하도록환자에게교육하고권고해야한다. 7) 노인당뇨병환자에서도임상영양요법교육은당뇨병관리에매우중요하다. 그러나젊은환자들에비해노인환자들에서는잘못된식생활습관, 치아문제, 미각감소, 소화기능장애, 경제적또는환경적문제등으로식사조절을제대로시행하기어려울수있다. 따라서의료진은환자의평소식습관을분석하고환자의건강상태와환경적요소를고려해서개별화된임상영양요법이가능하도록교육을지속해야한다. 노인환자에서당뇨병합병증에대한선별검사의시행여부역시개별화해야한다. 특히단기간내에발생하거나환자의기능상태에심각한영향을줄수있는합병증에대한선별검사에주안점을두어야한다. 4-6) Ⅳ. 노인환자에서혈압관리 노인에서혈당조절이매우중요하지만, 이환율과사망률을낮추는데는엄격한혈당조절자체보다는다른심혈관질환의위험인자들을조절하는것이더효과적일수있다. 4,6,8) 노인환자에서고혈압의치료 194

207 Treatment Guideline for Diabetes 제 4 부. 당뇨병의특수상황 효과에대해서는강력한증거들이제시되어있고지질치료나아스피린치료에대해서도많은연구결과들이제시되어있다. 고혈압을가진노인당뇨병환자에서목표혈압은 140/80 mm Hg이다. 6) 젊은환자에서와같이목표혈압을 130/80 mm Hg 이하로낮추는것이추가적인이득이있다고보고되기는하였으나추가적인연구가필요하다. 6) 노인환자에서는혈압강하로인해여러부작용들이나타날수있으므로점진적으로혈압을조절해야한다. 일반적으로초기의혈압조절목표는수축기혈압을 20 mm Hg 정도떨어뜨리는것이다. 6) 이후환자의혈압과부작용등을고려하고, 다음단계의치료를고려한다. 안지오텐신전환효소억제제나안지오텐신수용체차단제를복용하는노인당뇨병환자에서는약물을투여하고 1-2주내에신기능과혈청칼륨을검사해야하고이후에도최소한연 1회는검사해야한다. 또한티아지드또는고리이뇨제를사용하는경우에도시작 1-2주이내에, 이후에는최소연 1회혈청전해질농도를검사해야한다. 6,8) Ⅴ. 노인환자에서지질관리이상지질혈증을가진노인당뇨병환자에서지질이상을교정하려는노력을해야한다. 저밀도지단백콜레스테롤농도가 100 mg/dl 이하인환자에서는적어도매 2년마다혈중지질농도를검사한다. 6) 만일 mg/dl인경우에는임상영양요법와운동을권고하고 6개월내에 100 mg/dl이하로감소하지않으면약물치료를시작한다. 저밀도지단백콜레스테롤이 130 mg/dl이상인노인환자에서는생활습관교정과더불어약물치료를바로시작하며, 적어도연1회지질검사를시행한다. 고밀도지단백콜레스테롤은 40 mg/dl 이상, 중성지방은 150 mg/dl 이하로유지해야하고, 저밀도지단백콜레스테롤은목표치에근접해있더라도고밀도지단백콜레스테롤이낮거나중성지방이높은경우임상영양요법와더불어 fibrate 치료를고려한다. Statin이나 niacin 치료를새로시작하거나용량이변경된경우에는 12주이내에 alanine aminotransferase 농도를측정해야하고, fibrate를복용하는노인당뇨병환자에서는매년간기능에대한혈액검사를해야한다. 참고문헌 1. 대한당뇨병학회노인당뇨병소연구회. 노인당뇨병. 2nd ed. 고려의학 백세현, 최경묵, 조영직, 김경오, 김동림, 김난희, 김신곤, 신동현, 박이병, 최동섭 : 서울서남부지역노인인구에서공복혈당및경구 당부하검사에의한당뇨병의유병률. 당뇨병 25:125-32, 유성훈, 권민경, 이윤희, 김혜진, 이정재, 박준혁, 최성희, 임수, 박영주, 김기웅, 장학철 : 65세이상성남지역거주노인의식사행동 과건강표지자의연관성. 노인병 12: , American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes Diabetes Care 33(Suppl 1):S11-61, Hazzard s geriatric medicine and gerontology. 6th ed. McGraw-Hill Companies, New York, 노인당뇨병

208 06 노인당뇨병 6. Brown AF, Mangione CM, Saliba D, Sarkisian CA; California Healthcare Foundation/American Geriatrics Society Panel on Improving Care for Elders with Diabetes: Guidelines for improving the care of the older person with diabetes mellitus. J Am Geriatr Soc 51(5 Suppl Guidelines):S265-S280, Christmas C, Andersen RA: Exercise and older patients: guidelines for the clinician. J Am Geriatr Soc 48: , Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension; European Society of Cardiology: 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 25: ,

209 제 4 부당뇨병의특수상황 07 당뇨병과수술전후관리

210 07 당뇨병과수술전후관리 권고안 1. 당뇨병의병력이있는환자는반드시수술수주전에혈당조절상태및동반된심혈관계합병증에대해평가한다. [A] 2. 수술전후금식기간동안에는정맥을통한인슐린의점적주사를고려하며혈당을자주체크하는것이좋다. [E] 3. 관상동맥치환술및대수술을시행받는환자는인슐린정맥주사로혈당을 mg/dl 범위로유지하며저혈당을최소화하는것이좋다. [C] 배경 당뇨병환자에서수술은스트레스호르몬분비로인한고혈당의악화, 면역력저하로인한수술후감염및상처치료의지연, 입원기간의지연이나사망과같은좋지않은예후와관련이되어있다. 1,2) 따라서당뇨병병력이있는환자는수술전반드시혈당조절상태나동반된합병증에대한평가가이루어져야한다. 관상동맥치환술을시행받는환자에서수술시와후에인슐린정맥주사로혈당을 mg/dl로유지하여감염과사망률을감소시켰다거나, Glucose-insulin-potassium 주사로혈당을 mg/dl로유지한경우심근허혈, 심방세동, 입원기간이줄었다는연구들이있다. 3-5) 그러나인슐린정주를통한혈당조절은충분히훈련받은의료진에의해시행되어야환자의저혈당발생을효과적으로예방할수있다. 규모가작은수술 (minor surgery) 의수술전후혈당조절에대해명확한권고사항은없으나, 수술전후혈당을 mg/dl로조절하면수술후합병증과관련이없다는보고들이있다. 6) 참고문헌 1. Doenst T, Wijeysundera D, Karkouti K, Zechner C, Maganti M, Rao V, Borger MA: Hyperglycemia during cardiopulmonary bypass is an independent risk factor for mortality in patients undergoing cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 130:1144, Ramos M, Khalpey Z, Lipsitz S, Steinberg J, Panizales MT, Zinner M, Rogers SO: Relationship of perioperative hyperglycemia and postoperative infections in patients who undergo general and vascular surgery. Ann Surg 248: , Furnary AP, Zerr KJ, Grunkemeier GL, Starr A: Continuous intravenous insulin infusion reduces the incidence of deep sternal wound infection in diabetic patients after cardiac surgical procedures. Ann Thorac Surg 67: , Furnary AP, Gao G, Grunkemeier GL, Wu Y, Zerr KJ, Bookin SO, Floten HS, Starr A: Continuous insulin infusion reduces mortality in patients with diabetes undergoing coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 125: , Lazar HL, Chipkin SR, Fitzgerald CA, Bao Y, Cabral H, Apstein CS: Tight glycemic control in diabetic coronary artery bypass graft patients improves perioperative outcomes and decreases recurrent ischemic events. Circulation 109: ,

211 Treatment Guideline for Diabetes 제 4 부. 당뇨병의특수상황 6. Canadian Diabetes Association: Clinical Practice Guideline Expert Committee. Perioperative glycemic control. Canadian J Diabetes 32(Suppl 1): S72-S75, 당뇨병과수술전후관리

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213 부록 01 췌장및췌도이식 02 당뇨병환자에서베리아트릭수술 03 노인당뇨병환자의운동 04 임상영양요법부록 05 당뇨병자가관리부록 06 당뇨병성말초신경병증부록 Treatment Guideline for Diabetes

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215 부록 01 췌장및췌도이식

216 01 췌장및췌도이식 권고안 1. 만성신부전으로신장이식을시행받았거나시행예정인제1형당뇨병환자중에서지식과의지가충분한상대적으로젊은연령이고심혈관질환위험인자를가지지않은경우에우선적으로인슐린대체요법으로췌장이식을고려할수있다. 가능하다면췌장과신장동시이식을우선고려해야하지만환자에게신장과췌장이중이식을받는데에따른과도한위험요소가있는경우는췌장이식에서배제하는것을고려한다. [C] 2. 신장이식의적응이되지않는제1형당뇨병의경우다음의조건을만족할경우에만췌장이식혹은췌도이식을고려할수있다. [E] 2-1. 적극적인인슐린치료에도불구하고제대로혈당관리가되지않고중증대사합병증 ( 저혈당, 극심한고혈당, 케톤산혈증등 ) 이반복하여발생하는경우 2-2. 인슐린주사에대한임상적, 감정적부적응이해결되지않을경우 2-3. 이식전 / 후당뇨병관리에대한지식과의지가충분한경우 3. 췌도이식은말기신부전으로신장이식을받았거나대기중인환자중최선의노력에도불구하고반복적인심한저혈당또는심한혈당변화를경험하는제1형당뇨병환자에게신장이식과함께혹은신장이식후췌도이식을고려할수있다. [E] I. 췌장이식 1. 이식성적췌장이식은 1966년말기신부전이있는제1형당뇨병환자에서처음시도되었다. 초기에는시술직후사망률및이식췌장의기능부전이높았으나, 이식기술의향상, 이식후이식췌장기능모니터링, 면역억제제프로토콜개선등으로이식전후합병증이환율과이식성적이눈에띄게개선되었다. 1-3) 수술팀의숙련도와환자선택에따라서성적이다르기는하지만 2008년미국이식통계자료 4) 에의하면이식환자의 1년생존율은 95.1~97.9%, 3년생존율은 90.9~92.6%, 5년생존율은 83.9~88.7% 에이른다. 이식편생존율 ( 이식편의생존이란인슐린투여없이정상공복혈당또는정상당화혈색소를유지하는경우를이름 ) 은신장-췌장동시이식의경우 1년과 10년이식편생존율이각각 86%, 52.9% 이며췌장단독이식의경우 1년과 10년이식편생존율이각각 81.2% 와 26.3% 로보고되고있다. 2. 적응증 대부분의췌장이식은만성신부전을가진당뇨병환자들에게행해지고있다. 이경우췌장이식의목적은혈당으로조절되는내인성인슐린분비의회복, 당뇨병합병증진행의중단, 신장이식편을고혈당으로부 204

217 Treatment Guideline for Diabetes 부록 터보호, 삶의질개선등이다. 모든위험인자들과결과를고려해볼때, 췌장이식을위한최적의대상은심혈관질환위험인자가없는젊은 (45세미만 ) 제1형당뇨병환자이다. Gruessner 등의보고 5) 에의하면 45세이상의이식수여자는이식편소실의위험이 2배나높으며젊은환자들에비해서사망률이세배이상높은것으로알려져있다. 과거의심근경색, 관상동맥우회술 (coronary bypass), 관상동맥확장술 (percutaneous coronay angioplasty) 은췌장이식환자의 1년사망률의 20% 와관련이있으며이것은이런위험인자가없는당뇨병환자보다무려네배가높은수치이다. 이와는반대로시력상실, 고혈압, 말초혈관질환, 당뇨병의유병기간은이식결과와무관한것으로보고되었다. 종합해보면, 췌장이식을받고자하는모든환자들은이식전심혈관위험에대한검사 ( 동위원소검사, 심장초음파, 그리고관상동맥조영술 ) 를거쳐야한다. 무엇보다도제한된공여자를고려한다면본인스스로질환및이식에대한인식과의지가분명한사람들에게행해져야한다. 3. 효과성공적인췌장이식은인슐린투여없이혈당이조절되는효과로삶의질이개선되고, 혈당의정상화를통해당뇨병성만성합병증의진행을막을것으로생각된다. 이식후고인슐린혈증이관찰되기는하지만이로인하여죽상경화증과같은합병증이야기되는지여부는밝혀지지않았다. 췌장이식후혈중지질대사와혈압은체중변화없이개선되며, 저혈당에대한혈당상승작용과저혈당무감지증도회복된다. 10년이상추척관찰한연구에서신경전도속도나신경합병증증상역시호전되는것으로보고되었다. 췌장이식을받은이후신기능이유지되고요단백이감소하거나신장의병리조직소견이향상된보고들도있다. IPTR (International Pancreas Transplant Registry) 은 34명의췌장이식환자에서 47건의임신을보고했으며모든임신에서우수한대사조절이관찰되었고 38명의건강한아이가태어났다. 당뇨병성망막병증에대한효과는췌장이식후 5년이상이지난이후에는중증망막병증에는효과가없지만경증혹은중등도의망막병증의경우진행을늦추고안정화시켜서시력의개선및레이저치료의빈도를줄이는효과가보고된바있다. 췌장이식이심혈관기능을호전시키고심혈관질환을줄이는것에대한증거들이증가하고있지만대부분은소규모에비무작위성연구들이었다. 그리고위장관운동이상에대한효과는없는것으로보고되었다. 6-10) 4. 합병증수술기술의향상, 항생제발달, 면역억제제개선등으로췌장이식성적이많이개선되었지만, 아직도일부에서수술직후합병증이발생하고있다. 이런합병증으로는복막염, 출혈, 감염, 거부반응, 췌장염, 이식췌장혈전증 (allograft thrombosis), 문합부위누출등이있다. 이런합병증은다른고형장기이식보다높은편이고많은경우에재수술을요하고이식췌장의기능소실을가져올수있다. 면역거부반응을 췌장및췌도이식

218 01 췌장및췌도이식 제외하고기술적인실패에의한이식췌장의기능부전은췌장과신장동시이식에서가장높고, 다음으로신장이식후췌장이식, 췌장단독이식순으로보고되고있다. 이식췌장의혈전증은초기이식췌장기능소실의가장흔한원인으로많게는 10-20% 까지발생한다. 특히약 70% 에서이식후첫 1주에발생하며, 동맥및정맥혈전증이모두발생할수있다. 췌장이식은장기간의면역억제가필요하며이면역억제치료는신독성, 설사, 감염과암의위험을증가시킨다. 3년이내사망률은 7% 미만이며대부분은심혈관질환으로인하여퇴원 3개월이내에사망한다. 췌장이식에의한사망률은시술보다는당뇨병자체에기인하는것으로보인다. 1,12) II. 췌도이식췌도이식은췌장에서췌도만을분리하여간문맥을통해주입하는방식이다. 췌장이식성적의진일보에도불구하고, 췌장이식과관련된합병증으로인하여시술합병증이적고간편하며반복시술이가능하며면역억제제의필요량이훨씬적은췌도이식에대한연구가계속되고있다. 1. 이식성적 1977년신이식을받았던제1형당뇨병환자에게미국미네소타의대에서최초의동종췌도이식이시행된이후 2000년이될때까지이식후 1년간인슐린사용없이혈당이조절이되는경우가 8-14% 에지나지않았다. 2000년에드먼턴프로토콜이소개되면서동종췌도이식의성적이놀랍게향상되었다. 이들은베타세포에서의독성을예방하기위해당류코르티코이드를제외한새로운면역억제병합요법을적용하고충분한수의췌도를이식하기위해서다수의공여자로부터췌도를반복이식하였다. 췌도의기능을유지하기위하여뇌사자에게서다른장기보다췌장을가장먼저적출하고, 적출후췌도를분리하기시작할때까지의시간을 8시간이내로하였으며, 분리과정에동물혈청을사용하지않았다. 이방법으로시행된 50명이상의환자에서 1년이상인슐린사용없이혈당조절이되는경우가 80% 이상이었다. 하지만 5년간인슐린사용없이혈당조절이되는경우는 10% 미만이었다. 5년이후에는대부분의환자에서인슐린을다시사용하게되지만혈청에서 C-펩타이드가측정되고중증저혈당빈도가줄어들면서당화혈색소는정상에가깝게유지되었다. 2. 췌도이식의장단점낮은이식췌도의초기생착률 (10-20%) 로인해대부분에서 2회이상췌도이식을반복해야인슐린을중단하는경우가많고, 5년이상인슐린을중단하는경우는 10% 미만으로효능에서는췌장이식에비해떨어진다. 또한면역억제제로사용하는시롤리무스 (Sirolimus) 와타크롤리무스 (Tacrolimus) 가베타세포 206

219 Treatment Guideline for Diabetes 부록 독성을보이고일부의환자에서신장기능이이식후에도리어악화되는것으로보고되었다. 1,14) 그러나시술과관련된위험성이췌장이식에비해적고, 인슐린을사용하더라도중증저혈당빈도를줄이고혈당을정상에가깝게유지할수있는장점이있다. 특히신장이식을받은환자에서는추가적인면역억제제사용없이췌도이식시행이가능하고신장단독이식군에비해췌도이식을추가로시행한경우에심혈관기능, 이식신장의생존을호전시키는결과가보고되고있다. 3. 적응증 National Institutes of Health (NIH) 의후원하에 The Immune Tolerance Network에서진행중인다국가다기관췌도이식임상시험에서적용하고있는적응증은진단받은후 5년이상이된제1형당뇨병환자로서심각한저혈당이있거나저혈당무감지증이동반된환자이다. 그러나낮은효능으로인한반복이식의필요성과이식후일부에서관찰되는신장기능의악화등을고려할때최근말기신부전으로신장이식을받았거나대기중인환자중자율신경계이상으로반복적인심한저혈당또는심한혈당변화를경험하는제1형당뇨병환자에게신장이식과함께혹은신장이식후췌도이식을시행하는것을이식의우선적응증으로한다. 또한인슐린사용을중단할때까지 2-3회췌도이식을반복시행하기보다는심한저혈당방지와혈당조절개선을목표로 1회만먼저췌도이식을시행하자는주장이제기되고있다. 1,15) 또한, 시술과관련한합병증및위험성이매우낮아서심혈관합병증으로췌장이식을받기어려운환자에서도시술이가능하다. 1,2,15) 참고문헌 1. Gerber PA, Pavlicek V, Demartines N, Zuellig R, Pfammatter T, Wüthrich R, Weber M, Spinas GA, Lehmann R: Simultaneous islet-kidney vs pancreas-kidney transplantation in type 1 diabetes mellitus: a 5 year single centre follow-up. Diabetologia 51(1): , Canadian Diabetes Association: Clinical Practice Guidelines Expert Committee (2008) Canadian Diabetes Association 2008 clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. Can J Diabetes 32(Suppl 1):S1 S American Diabetes Association: Pancreas and Islet Transplantation in Type 1 Diabetes (Position statement). Diabetes Care 29:935, (accessed ) 5. Gruessner RW, Dunn DL, Gruessner AC, Matas AJ, Najarian JS, Sutherland DE: Recipient risk factors have an impact on technical failure and patient and graft survival rates in bladder-drained pancreas transplants. Transplantation 15;57: , Coppelli A, Giannarelli R, Vistoli F, Del Prato S, Rizzo G, Mosca F, Boggi U, Marchetti P: The beneficial effects of pancreas transplant alone on diabetic nephropathy. Diabetes Care 28: , Pearce IA, Ilango B, Sells RA, Wong D: Stabilisation of diabetic retinopathy following simultaneous pancreas and kidney transplant. Br J Ophthalmol 84: , Yang TY, Oh SH, Jeong IK, Seo IA, Oh EY, Kim SJ, Chung JH, Min YK, Lee MS, Lee MK, Kim KW, Do YS, Choo SW: First human trial of pancreatic islet allo-transplantation in Korea--focus on re-transplantation. Diabetes Res Clin Pract. 56: , 췌장및췌도이식

220 01 췌장및췌도이식 9. Larsen JL, Colling CW, Ratanasuwan T, Burkman TW, Lynch TG, Erickson JM, Lyden ER, Lane JT, Mack-Shipman LR: Pancreas transplantation improves vascular disease in patients with type 1 diabetes. Diabetes Care 27: , Jukema JW, Smets YF, van der Pijl JW, Zwinderman AH, Vliegen HW, Ringers J, Reiber JH, Lemkes HH, van der Wall EE, de Fijter JW: Impact of simultaneous pancreas and kidney transplantation on progression of coronary atherosclerosis in patients with end-stage renal failure due to type 1 diabetes. Diabetes Care 25: , Ryan EA, Paty BW, Senior PA, Bigam D, Alfadhli E, Kneteman NM, Lakey JR, Shapiro AM: Five-year follow- up after clinical islet transplantation. Diabetes 54: , Humar A, Kandaswamy R, Granger D, Gruessner RW, Gruessner AC, Sutherland DE: Decreased surgical risks of pancreas transplantation in the modern era. Ann Surg 231: , Bromberg JS, Kaplan B, Halloran PF, Robertson RP: The islet transplant experiment: time for a reassessment. Am J Transplant 7: , Ruggenenti P, Remuzzi A, Remuzzi G: Decision time for pancreatic islet-cell transplantation. Lancet 371: , Lehmann R, Spinas GA, Moritz W, Weber M: Has time come for new goals in human islet transplantation? Am J Transplant 8: ,

221 부록 02 당뇨병환자에서베리아트릭수술

222 02 당뇨병환자에서베리아트릭수술 권고안 1. 다음과같은환자에서베리아트릭수술을시행할수있다 나이가 세 [B] 1-2. 체질량지수 35 kg/m 2 이상의제2형당뇨병환자 [B] 체질량지수 kg/m 2 의제2형당뇨병환자 [E] 1-3. 췌장에서 β-세포기능보존 [E] 1-4. 수술에대한이해를하고있으며동기가확실하며수술후칼슘, 비타민등의섭취및추적관찰에순응할환자 [B] 2. 수술은루와이위우회술 (Roux-en-Y gastric bypass; RYGB), 조절형위밴드삽입술 (laparoscopic adjustable gastric banding; LAGB), 담도췌장우회술 (biliopancreatic diversion; BPD) 이권장된다. [E] 3. 그외에수술적치료방법 (duodenal jejunal bypass, sleeve gastrectomy, ileal interposition, endoluminal sleeves) 등은현재까지는 IRB 승인후에임상연구로서시행할수있다. [E] 4. 베리아트릭수술, 특히, 루와이위우회술, 담도췌장우회술과같은흡수억제를유발하는수술방법의경우에는철분, 칼슘, 비타민의보충치료가반드시필요하다. [B] 배경 I. 베리아트릭수술의종류 고도비만환자에서베리아트릭수술의종류 1) 는크게 ⑴ 제한형 (Restrictive type), ⑵ 흡수억제형 (Malabsorptive type), ⑶ 복합형 (Combined type) 으로나눌수있다. 제한형수술은조절형위밴드삽입 그림 1. 베리아트릭수술의종류. 210

223 Treatment Guideline for Diabetes 부록 술 (Adjustable gastric banding; AGB), 수직형위밴드성형술 (Vertical banded gastroplasty; VBG) 로위용적을감소시켜서음식섭취량을줄이고조기에포만감을느끼게하는수술이다. 흡수억제형수술 (Malabsorptive surgery) 으로는담도췌장우회술 (Biliopancreatic diversion) 이대표적으로소장을짧게해서영양분의흡수를억제시키는수술이다. 복합형수술 (Combined surgery) 은루와이위우회술 (Roux-en-Y gastric bypass) 로제한및흡수억제의요소를모두가지고있다 ( 그림 1). II. 제2형당뇨병환자에서베리아트릭수술의적응증 1991년 NIH 2) 에서만든권고안에따르면, 베리아트릭수술은 ⑴ 체질량지수 40 kg/m 2 이거나 ⑵ 하나이상의비만과관련된동반질환 ( 내당능장애, 당뇨병, 고혈압, 고지혈증, 수면무호흡증, 만성관절통, 위식도역류등 ) 을가지고있으면서체질량지수 kg/m 2 일때권장된다. 당뇨병의경우에는비만과관련된대표적인동반질환으로, 일반적인식이 운동요법, 약물치료로적절히조절되지않는당뇨병이있으면서 BMI 35 kg/m 2 일경우베리아트릭수술을권장할수있다. 2005년 Asia Pacific Bariatric Surgery Group (APBSG) 3) 에서는베리아트릭수술의적응증으로 1) 체질량지수 > 37 kg/m 2 2) 체질량지수 > 32 kg/m 2 이면서당뇨병과같은비만과관련된동반질환이 2개이상일경우 3) 식이요법이나약물로체중감량또는유지를할수없는경우 4) 18-65세나이로서양인에서의베리아트릭수술적응증과는다르게발표하였다. 최근 Diabetes Surgery Summit (DSS) 4) 에서발표한 Position statement에따르면, 체질량지수 35 kg/m 2 이면서당뇨병이적절히조절되지않는경우에베리아트릭수술의적응증이되며, 체질량지수 kg/m 2 의비만환자에서도일차적인치료로는아니지만, 여러다른치료방법으로적절히조절되지않는당뇨병이있는경우수술적접근을고려해볼수있겠다. 국내비만환자의경우서양과비교해서근육량이적고전신비만도는심하지않으면서내장비만과복부비만이심한형태를띄고있어, 비만수술적응증에관해서는많은논란이있다. 현재까지는 BMI 35 kg/m 2 이상의제2형당뇨병환자의경우는베리아트릭수술의적응증이되며, BMI가 kg/m 2 인제2형당뇨병환자의경우는여러다른치료방법으로적절히조절되지않을경우이차적인치료방법으로베리아트릭수술의적응대상으로고려할수있겠다. 베리아트릭수술후에당뇨병의완치는수술의종류에따라서차이가있는데, 5) 조절형위밴드삽입술의경우 48%, 루와이위우회술의경우 84%, 담도췌장우회술의경우 98% 에서당뇨병의완치율을보인다 ( 표 1). 전세계적으로가장많이시행되고있는루와이위우회술후당뇨병이호전되는기전으로는 ⑴ 체중감량으로인한인슐린감수성의증가 ⑵ 체중감량과는무관하게장배열의변화에따른장호르몬 (GLP-1) 의증가와관련된인슐린분비능의증가이다. 6) 따라서제1형당뇨병, 췌장염혹은췌장절제술로인한이차성당뇨병, latent autoimmune diabetes in adults (LADA) 등에서와같이췌장에서이미인슐린분비능 당뇨병환자에서베리아트릭수술

224 02 당뇨병환자에서베리아트릭수술 이떨어져있는경우에는수술의효과가떨어진다고볼수있다. 기존의연구에따르면, 5년이내의짧은유병기간, 식이및운동요법만으로당뇨병관리가가능한경한당뇨병, 수술후체중감소가많이일어난경우에당뇨병의완치가능성이높았다. 이에반해 10년이상의당뇨병유병기간이긴경우, 수술전혈당조절이나쁜경우, 인슐린을사용하는환자에서는베리아트릭수술후에당뇨병의완치율이낮았다. 7) 하지만이연구의경우에는많은혼동요소에대한고려가없어서해석을하는데주의를필요로하며, 5) 체질량지수이외에베리아트릭수술의적절한대상자를찾는데도움이되는여러임상적지표를찾는것이매우중요하겠다. 표 1. 베리아트릭수술의효과 결과 위밴드삽입술 ; AGB 루와이위우회술 ; RYGB 담도췌장우회술 ; BPD Excess weight loss, % 동반질환의완치율, % 제2형당뇨병 고혈압 고지혈증 수술관련사망률, % III. 베리아트릭수술후관리베리아트릭수술은비교적안전하다고할수있다. 수술 30일내사망률은위밴드삽입술의경우 0.1%, 루와이위우회술 0.5%, 담도췌장우회술 1.1% 였다. 8) 다른수술의사망률과비교해보면, 대동맥류 (aortic aneurysm) 수술이 3.9%, 관상동맥우회술 3.5%, 췌장절제술 8.3% 이며, 고관절치환술 (hip replacement) 이 0.3% 로비만수술과유사한사망률을보였다. 베리아트릭수술과관련된합병증으로는연결부누출 (anastomotic leaks) (3.1%), 상처감염 (2.3%), 폐관련질환 (2.2%), 출혈 (1.7%) 순이며이와같은합병증은점차감소하고있는추세이다. 이외에영양결핍이발생할수있는데, 특히담도췌장우회술이나 long limb (150 cm 이상 ) 을가지는루와이위우회술의경우단백질결핍이올수있겠다. 그외에칼슘, 비타민 D, 철, 비타민 B12, 엽산결핍이올수있어서이에대한보충치료가반드시필요하다. 따라서수술후추적관찰이어렵거나칼슘, 비타민의섭취가어려운경우에는수술적치료가불가능하다. 극단적인영양결핍으로 beri-beri, pellagra, kwashiorkor, 신경병증등이발생할수있다. 따라서베리아트릭수술후에는정기적인모니터링이필요하며검사항목 9) 에대해서는표 2에기술되어있다 ( 표 2). 그외에베리아트릭수술 1-9년후에 β-세포과다활동에따른저혈당 (nesidioblastosis) 이발생할수있어 10) 이에대한 212

225 Treatment Guideline for Diabetes 부록 염두도필요하겠다. 베리아트릭수술로체중감량이후에다시체중이증가하는현상은비교적흔한데, 통상 10년에걸쳐빠진체중의 20-25% 정도가느는것으로알려져있다. 9) 체중증가는호전되었던비만과관련된동반질환을다시생길수있기때문에체계적인관리가중요하다. 표 2. 베리아트릭수술후환자모니터링 수술전 1개월 3개월 6개월 12개월 18개월 24개월 매년 전혈구검사 간기능검사 혈당검사 크레아티닌 전해질검사 철 / 저장철 비타민 B12 엽산 칼슘 부갑상선호르몬 비타민 D 알부민 / 프로알부민 비타민 A 골밀도검사 체성분분석 ( 비만도검사 ) 참고문헌 1. Rubino F, Schauer PR, Kaplan LM, Cummings DE: Metabolic surgery to treat type 2 diabetes: clinical outcomes and mechanisms of action. Annu Rev Med 61: , Yermilov I, McGory ML, Shekelle PW, Ko CY, Maggard MA: Appropriateness criteria for bariatric surgery: beyond the NIH guidelines. Obesity (Silver Spring) 17: , Lee WJ, Wang W: Bariatric surgery: Asia-Pacific perspective. Obes Surg 15: , Rubino F, Kaplan LM, Schauer PR, Cummings DE; Diabetes Surgery Summit Delegates: The Diabetes Surgery Summit consensus conference: recommendations for the evaluation and use of gastrointestinal surgery to treat type 2 diabetes mellitus. Ann Surg 251: , Vetter ML, Cardillo S, Rickels MR, Iqbal N: Narrative review: effect of bariatric surgery on type 2 diabetes mellitus. Ann Intern Med 20;150:94-103, Thaler JP, Cummings DE: Minireview: Hormonal and metabolic mechanisms of diabetes remission after gastrointestinal surgery. Endocrinology 150: , 당뇨병환자에서베리아트릭수술

226 02 당뇨병환자에서베리아트릭수술 7. Schauer PR, Burguera B, Ikramuddin S, Cottam D, Gourash W, Hamad G, Eid GM, Mattar S, Ramanathan R, Barinas-Mitchel E, Rao RH, Kuller L, Kelley D: Effect of laparoscopic Roux-en Y gastric bypass on type 2 diabetes mellitus. Ann Surg 238: , Pories WJ: Bariatric surgery: risks and rewards. J Clin Endocrinol Metab 93(11 Suppl 1):S89-S96, Heber D, Greenway FL, Kaplan LM, Livingston E, Salvador J, Still C: Endocrine and nutritional management of the post-bariatric surgery patient: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 95: , Service GJ, Thompson GB, Service FJ, Andrews JC, Collazo-Clavell ML, Lloyd RV: Hyperinsulinemic hypoglycemia with nesidioblastosis after gastric-bypass surgery. N Engl J Med 353: ,

227 부록 03 노인당뇨병환자의운동

228 03 노인당뇨병환자의운동 노인에서의운동요법은만일젊어서부터운동을열심히해왔다면지속적으로하는것은큰문제가되지는않으나새롭게시작하는것은신중을요한다. 그러나 65세이상의노인들은활동량을 10-15% 만증가시킨다해도삶의질이나기능적능력이상당히개선되고, 거의움직이지않던사람은조금만운동량을늘리는것도효과적일수있다. 노인들에있어운동은체형개선, 근력강화, 우울증감소, 관절통감소, 당뇨병과관상동맥질환의감소등의효과가밝혀졌다. 운동요법을시행하기전에는반드시운동부하심폐기능검사, 망막검사, 신경계검사, 관절기능파악등철저한사전검사가필요하다 세노인이나활동적인 75세이상의노인은중증도의유산소운동을권장하고, 75세이상의노인은하루에최소 15-20분간의산보, 수영, 자전거타기등의유산소운동을통해서유연성, 근육의강도, 균형감, 조절감등을유지하도록한다. 일반적으로운동이익숙하지않은노인들에게는조깅을권하지않는것이좋고, 산보, 자전거타기, 춤추기, 수영등의운동이허리, 엉덩이, 무릎, 발목등에무리가가지않는유산소운동으로권장할만하다. 특히수영은관절이아픈노인에게좋은운동이다. 운동중맥박수는처음에는최대심박수의 50-60% 정도의운동으로시작하여, 점차적으로 75% 정도까지로운동의강도를늘린다. 적은정도의운동이라도안하는것보다는좋지만, 유산소조건을만들어주기위해서는평소운동량이적은노인은최대심박수에서안정시심박수를뺀수의 30-45% 에해당하는맥박수를안정시맥박수에더한정도의맥박수가되어야운동의효과를볼수있다. 예를들어서, 안정시맥박수가 84/ 분인 74세환자의목표심박수는여유심박수가 = 66이므로분당 66회의 30~45% 를안정시맥박에더한 회 / 분이다. 75세이상의노인은운동강도를늘리기보다는운동시간은짧더라도더자주하도록권장한다 ( 예를들어하루에 15-20분의산보를 1주일에 6일을한다 ). 평소운동이전혀없었던 75세이상의노인은운동을시작하되시간을천천히늘려본다. 즉 30초운동후 30초휴식하는것을반복하면서운동시간을처음 30초에서 30-60초로점차늘린다. 운동에의해서신체가단련됨은안정시심박수가감소하거나숨이차는정도가감소함으로알수있다. 또한일정한시간동안에걷는거리가점점늘어남을볼수있다. 당뇨병은있지만비교적건강한노인들은운동을 1주에 3-5일, 최대산소섭취량의 50-85%, 20-60분으로주로산보, 달리기, 수영등을권장하고, 가능하다면계단오르기, 등산, 노젓기등도시행한다. 만일관절통이나심한쇠약함등여러가지이유로걷는조차도힘들다면집안에서눕거나앉아서라도스트레칭운동을권한다. I. 자각적운동강도운동의강도를나타내는방법은여러가지가있으나본인이스스로느끼는자각적운동강도가흔하게사용되는방법중의하나이다. 유산소운동시에권하는운동강도는자각적운동강도점수가 11-13점정도가적당하다. 즉 즐겁다 는느낌에서 약간힘들다 정도의강도는최대산소소비량의 60-70% 정도로가장적당한운동강도이다. 216

229 Treatment Guideline for Diabetes 부록 운동처방을위한운동강도의선택방법 최고로힘들다 아주힘들다 힘들다 조금힘들다 즐겁다 자각적운동강도 (RPE) 강도를느낌으로하여 RPE 점수를자신의정도를정한다. 느낌 몸전체가고통스럽다 숨이차고말하기힘들며더이상무리라고느낀다계속되지않고그만두고싶고목마르나힘껏해본다. 언제까지할수있을까불안, 긴장되고땀에흠뻑젖어있다. 언제까지나지속할수있다. 충실한느낌으로땀이난다. 편하다땀이나려고하고, 동작에신경이쓰인다. 아주편하다 최고로편하다 편하고기분이좋다. 부족한감이든다. 가만히앉아있는것보다는움직이는것이편하다 RPE 점수 VO 2 max 강도 %VO 2 max 심박수로부터의강도 % VO 2 max 에해당하는심박수 1분간의맥박수 20대 30대 40대 50대 60대 100% % % % % % % % 예를들어 40 대에서 60% VO 2 max 강도로운동처방을할경우, 자각적강도 (RPE) 즐겁다는 RPE 11, 심박수 130 회 / 분가목표이다. 운동시소모되는열량 가벼운운동가벼운집안일골프걷기 3 km/ 시간중등도운동사이클링 9 km/ 시간유리창닦기, 청소기사용청소걷기 5 km/ 시간볼링걸레질수영사이클링 13 km/ 시간 시간당열량 (kcal) 분당열량 (kcal) 노인당뇨병환자의운동

230 03 노인당뇨병환자의운동 배드민턴승마롤러스케이트테니스발레걷기 6.4 km/ 시간격렬한운동스포츠댄스아이스스케이팅 16 km/ 시간삽질걷기 8 km/ 시간수상스키조깅 8 km/ 시간스키등산 30 m/ 시간달리기 16 km/ 시간 ~ ( 출처 : 교육자를위한당뇨교육지침서 - 보건복지부지정제 2 형당뇨병임상연구센터편 ) ~ 여러운동의에너지소비량 (MET값 ) 경증운동 중등증운동 중증운동 빵굽기 2.0 미용체조 4.0 배드민턴 5.5 당구 2.4 크로켓 3.0 나무자르기 4.9 악기연주 2.0 천천히자전거타기 3.5 언덕오르기 7.0 카누 ( 천천히 ) 2.5 정원일 4.4 중간속도로자전거타기 5.7 지휘하기 2.2 걸으면서골프 4.9 에어로빅 6.0, 스퀘어댄스 5.5 글쓰기 1.7 천천히수영 4.5 빨리수영하기 7.0 천천히춤추기 2.9 기계로잔디깎기 3.0 필드하키 7.7, 테니스 6.0 차타고골프 2.5 드럼연주 3.8 조깅 (10-min mile) 10.2 승마 ( 걷기 ) 2.3 노젓기 3.0 태권도 6.5, 파도타기 6.0 여가로하는배구 2.9 산보 (3 mph) 3.3 아이스스케이팅 5.5 산보 (2 mph) 2.5 산보 (4 mph) 4.5 수상스키 6.8, 스쿼시 12.1 II. 최대산소섭취량 (VO 2 max) 운동량을나타내는지표중의하나로정해진시간에산소의소비량을의미한다. 운동을하여효과를보려면 1주에 3번그리고최대산소섭취량의 40-60% 에해당하는정도의운동을해야한다. 최대산소섭취 218

231 Treatment Guideline for Diabetes 부록 량의 40-60% 에해당하는정도가되려면 20-30대는심박수가대략 130/ 분, 40-50대는 120/ 분, 60-70대는 110/ 분정도를유지하여야한다. 최대산소섭취량 (ml/kg/ 분 ) 은 = 보행속도 (m/ 분 ) MET (3.5 ml/kg/ 분로계산할수있는데, 예를들어분당 100 m의속도로보행할때의최대산소섭취량은 = 13.5 ml/kg/ 분이며, 1 MET는 3.5 ml/kg/ 분이므로분당 100 m의속도로보행할때의 MET 값은 13.5 ml/kg/ 분 /3.5 ml/kg/ 분 = 3.9에해당한다. 최대맥박수 = 나이 목표맥박수 : 최대맥박수 비율 목표맥박수 나이 최대최대맥박수에대한비율맥박수 60% 70% 85% ( 출처 : 교육자를위한당뇨교육지침서-보건복지부지정제2 형당뇨병임상연구센터편 ) 노인당뇨병환자의운동

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233 부록 04 임상영양요법부록

234 04 임상영양요법부록 I. 당뇨병과임상영양요법제2형당뇨병환자의임상영양요법을위한평가와계획에있어먼저환자의표준체중과활동량을고려하여하루총필요열량을계산한뒤처방열량별식품군의교환단위수를확인한다. 그리고각식품군의교환단위수를하루세끼의식사와간식으로적절히배분하고식품군별 1교환단위량을기준으로양적인환산을하여환자개개인의개별식사계획및교육을시행한다. 1. 하루총필요열량계산 육체활동이거의없는환자 : 표준체중 (kg) x 25~30 (kcal/kg) 보통의활동을하는환자 : 표준체중 (kg) x 30~35 (kcal/kg) 심한육체활동을하는환자 : 표준체중 (kg) x 35~40 (kcal/kg) 2. 표준체중에따른처방열량예시 여자 남자 키 (cm) 표준체중 (kg) 처방열량 (kcal) 키 (cm) 표준체중 (kg) 처방열량 (kcal) , , , , , , , , , , , , 열량별식품군교환단위수 열량 (kcal) 곡류군 어육류군저지방중지방 채소군 지방군 우유군 과일군

235 Treatment Guideline for Diabetes 부록 ( 출처 : 당뇨병식품교환표활용지침, 2010) 4. 식품군별식품및 1 교환단위량 식품군 열량 (kcal) 당질 (g) 단백질 (g) 지방 (g) 식품별 1 교환단위량 곡류군 밥 1/3 공기 (70g), 식빵 1쪽 (35g), 삶은국수 1/2 공기 (90g), 감자 1개 (140g), 고구마 1/2 개 (70g), 인절미 3개 (50g), 콘플레이크 3/4컵 (30g) 저지방 쇠고기 ( 사태 ) 로스용1 장 (40g), 동태 1토막 (50g), 잔멸치 1/4컵 (15g) 어육류군 중지방 쇠고기 ( 등심, 안심 ) 로스용 1장 (40g), 갈치 1토막 (50g), 계란 1개 (55g), 검정콩 2큰술 (20g), 두부 1/5 모 (80g) 고지방 소갈비 1토막 (40g), 비엔나소시지 5개 (40g), 참치통조림 1/3컵 (50g) 채소군 시금치익혀서 1/3 컵 (70g), 상추 12 장 (70g), 오이 1/3 개 (70g), 김 1장 (2g), 생표고버섯 3개 (50g), 배추김치 6-7 개 (50g) 지방군 참깨 1큰스푼 (8g), 땅콩 8개 (8g), 콩기름 1작은스푼 (5g) 우유군 일반 일반우유 1컵 (200g), 무가당두유 1컵 (200g) 저지방 저지방우유 (2%) 1컵 (200g) 과일군 사과 1/3 개 (80g), 포도 19알 (80g), 바나나 1/2 개 (50g), 딸기 7개 (150g) 5. 식사계획예시 (1) 열량처방 남자, 57세, 키 (166 cm), 체중 (65.3 kg), 육체활동정도 ( 보통 ) 1. 표준체중 : 1.66 m x 1.66 m x 22 kg/m 2 = 60.6 kg 2. 하루총필요열량계산 : 60.6 kg x 30 kcal/kg = 약 1,800 kcal 3. 1,800 kcal 의식품군교환단위수확인 4. 총교환단위수를 3끼식사와간식으로배분 임상영양요법부록

236 04 임상영양요법부록 (2) 처방열량에따른식사계획및식단 1800 kcal 식단의예 ( 출처 : 당뇨병식품교환표활용지침, 2010) 224

237 Treatment Guideline for Diabetes 부록 II. 당알코올과인공감미료당알코올은과당이나다른당질보다장흡수속도가느려혈당상승과인슐린반응이적다. 약 2 kcal/g 의열량을내며하루 10 g 이상섭취시가스생성및삼투성설사가발생할수있다. 당알코올과인공감미료모두한국식품의약품안정청 (KFDA) 의일일섭취허용량내에서섭취한다면안전하다고여겨지고있다. 1. 감미료의분류 당알코올 인공감미료 종류 안정성및특징 열량 (kcal/g) 단맛 ( 설탕기준 ) 솔비톨 과량 (50g 이상 ) 섭취시설사유발충치예방효과있음 자일리톨 충치예방효과있음 2.4 약 1.0 만니톨 과량 (20g 이상 ) 섭취시설사유발 말티톨 과량섭취시설사유발 에리스리톨 제품별최대허용량개별설정 사카린 어린이, 임산부, 당뇨병환자에게안전 어린이, 임산부, 당뇨병환자에게안전 아스파탐 PKU 환자주의 고온에서맛변화 아세설팜칼륨 어린이, 임산부, 당뇨병환자에게안전 수크랄로스 어린이, 임산부, 당뇨병환자에게안전 ( 출처 : 당뇨병식품교환표활용지침, 2010) III. 당지수 (glycemic index) 와당부하지수 (glycemic load) 당지수란당질을함유한식품을섭취후당질의흡수속도를반영하여당질의질을비교할수있도록수치화한값을말하며, 당지수가 55 이하인경우당지수가낮은식품, 70 이상인경우당지수가높은식품으로분류한다. 당부하지수는당지수에식품의 1회섭취량을반영한것으로당지수에식품의 1회섭취량에함유된당질의양을곱한다음 100으로나누어계산하게된다. 당뇨병환자에있어섭취하는탄수화물의양뿐만아니라당지수및당부하지수도고려할때혈당조절에있어부가적인이익을얻을수있다. 하지만개인간차이가크며재현성이낮고, 조리방법, 형태, 숙성도, 전분의노화정도에따라당지수가달라지는제한점이있으며, 당지수가측정된식품이많지않고몇몇당지수가낮은식품은지방함량이높거나건강에이롭지못한식품이라는등의문제가있어실제적용하는데어려움이있다 임상영양요법부록

238 04 임상영양요법부록 1. 식품별당지수 (glycemic index) 와당부하지수 (glycemic load) 식품 당지수 ( 포도당 = 10) 1 회섭취량 (g) 1 회섭취량당함유당질량 (g) 1 회섭취량당당부하지수 대두콩 우유 사과 배 밀크초콜렛 포도 쥐눈이콩 호밀빵 현미밥 파인애플 페스트리 고구마 아이스크림 환타 수박 늙은호박 게토레이 콘플레이크 구운감자 흰밥 떡 찹쌀밥 ( 출처 : 당뇨병식품교환표활용지침, 2010) IV. 포화, 불포화및트랜스지방산심혈관계합병증예방을위해당뇨병환자에있어포화지방산, 트랜스지방산섭취의제한과적절한수준의불포화지방산섭취가필요하다. 트랜스지방산은자연적으로반추동물의박테리아에의해생성되어유제품에일부함유되어있으며, 특히부분경화유를생산하는과정에서생성되므로쇼트닝, 마가린등을사용하는과자, 케이크, 패스트푸드등에주로함유되어있다. 226

239 Treatment Guideline for Diabetes 부록 1. 포화지방및불포화지방산 구분지방산풍부한식품지질과지단백에미치는영향 포화지방산 불포화지방산 단일 다가 라우린산미리스틴산팔미틴산스테아린산 올레인산 (cis) 엘라이딘산 (trans) n-3 리놀레닉산에이코사펜텐산도코사헥산산 C12:0 C14:0 C16:0 C18:0 C18:1 C18:1 C18:3 C20:5 C22:6 n-6 리노레익산 C18:2 ( 출처 : 고지혈증과동맥경화, 2003) 코코넛유, 유제품고지방유제품, 버터육류지방, 라면, 프림육류지방, 코코아 올리브유쇼트닝, 과자, 파이 견과류, 종자등푸른생선, 어유등푸른생선, 어유 옥수수유, 콩기름, 해바라기씨유 TC, LDL-C, HDL-C TC, LDL-C, HDL-C TC, LDL-C, HDL-C 영향거의없음 TC, LDL-C Lp(a), LDL-C, HDL-C VLDL, TG ( 다른지단백에는다양한효과 ) TC, LDL-C, HDL-C V. 관련사이트 식품의약품안전청 ( 식품의약품안전청영양평가과 ( 대한지역사회영양학회식생활정보센터 ( 미국식품의약국 ( 대한당뇨병학회 ( 임상영양요법부록

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241 부록 05 당뇨병자가관리부록

242 05 당뇨병자가관리부록 인슐린종류 230

243 Treatment Guideline for Diabetes 부록 바이에타준비과정 당뇨병자가관리부록

244 05 당뇨병자가관리부록 혈당측정기별특징비교 232

245 Treatment Guideline for Diabetes 부록 혈당측정기별특징비교 당뇨병자가관리부록

246 05 당뇨병자가관리부록 개봉한인슐린보관 병형인슐린 펜형인슐린 인슐린종류 Novorapid Humalog Apidra Humulin R Humulin N Humulin 70/30 Lantus Novorapid Humalog Apidra Humulin N Insulatard Innolet N Novolet N Mixtard 30 Humulin 70/30 Novomix 30 Humalog mix 25 Humalog mix 50 Lantus Levemir 인슐린보관 실온보관 28일 28일 42일 28일 42일 개봉한인슐린은직사광선을피하여실온보관 (15~29 ) 1) 을원칙으로합니다. 하지만너무춥거나 (2 이하 ) 더운경우 (30 이상 ) 에는냉장보관하도록합니다. 2 가지종류의병형인슐린을혼합하여 1 회용주사기로주사하는경우에는즉시사용하도록합니다. 개봉하지않은인슐린보관 냉장보관 (2~8 ) 합니다. 냉장보관시표기된기간까지약효가유효합니다. 234

247 Treatment Guideline for Diabetes 부록 펜형인슐린준비과정및주사방법 당뇨병자가관리부록

248 05 당뇨병자가관리부록 채혈침사용방법 236

249 Treatment Guideline for Diabetes 부록 경구혈당강하제의종류와복용시간 (1) 당뇨병자가관리부록

250 05 당뇨병자가관리부록 경구혈당강하제의종류와복용시간 (2) 238

251 Treatment Guideline for Diabetes 부록 비만도 체중측정방법간편한옷차림으로화장실을다녀온뒤동일한체중계로하루에한번항상정해진시간에측정허리둘레측정방법똑바로서서갈비뼈의제일아랫부분과엉덩이뼈의제일윗부분의중간부위를측정 당뇨병자가관리부록

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253 부록 06 당뇨병성말초신경병증부록

254 06 당뇨병성말초신경병증부록 MNSI (Michigan Neuropathy Screening Instrument) 당뇨병성신경병증설문조사 다음은귀하의다리와발에나타나는느낌을조사하는표입니다. 잘생각하여, 평소느낌이어떤지 예 또는아니오 로표시해주시기바랍니다. 1 발또는다리에저린감이있습니까? 2 발또는다리에화끈거리는통증을느낀적이있습니까? 3 발에무엇이닿을때과민하게느낍니까? 4 발또는다리에갑자기쥐가납니까? 5 발또는다리에찌르는듯한느낌을받은적이있습니까? 6 이불이피부에닿을때아픔을느낍니까? 7 목욕할때, 뜨거운물과차가운물을구분할수있습니까? 8 발에까진상처가생긴적이있습니까? 9 의사로부터 당뇨병성신경병증 이라고진단받은적이있습니까? 10 다리나발에마비가있습니까? 11 다리나발의증상이밤에더심해집니까? 12 걸을때다리가아픕니까? 13 걸을때발에감각을느낄수있습니까? 14 발의피부가너무건조해서자주갈라집니까? 15 발이나발가락을자르는수술을받은적이있습니까? 1. 예 1. 예 1. 예 1. 예 1. 예 1. 예 1. 예 1. 예 1. 예 1. 예 1. 예 1. 예 1. 예 1. 예 1. 예 0. 아니오 0. 아니오 0. 아니오 0. 아니오 0. 아니오 0. 아니오 0. 아니오 0. 아니오 0. 아니오 0. 아니오 0. 아니오 0. 아니오 0. 아니오 0. 아니오 0. 아니오 합계 : / 13 점 * 4번과 10번문항은혈관계증상에해당하여문진결과에상관없이총점수에서제한다. * 7번과 13번문항은 아니오 라고답하였을때 1점으로매긴다. * 2점이상신경병증의심 242

255 Treatment Guideline for Diabetes 부록 추적검사 - 총증상점수 TSS (Total Symptom Score) 검사항목 질문사항 증상의빈도 (Frequency. F) 증상의강도 * (Intensity. I) F 와 I 로부터나온최종점수 ** 통증 발또는다리에찌르는듯한통증을느낀적이있습니까? 가끔 자주 계속 없음 경증 중등도 중증 작열감 발또는다리에화끈거리는통증을느낀적이있습니까? 가끔 자주 계속 없음 경증 중등도 중증 이상감각증 발에이불이나옷등이닿을때과민하게느낍니까? 또는벌레가기어가는느낌같이이상한감각을느낀적이있습니까? 가끔 자주 계속 없음 경증 중등도 중증 무감각증 발또는다리에감각이없습니까? 가끔 자주 없음 경증 중등도 중증 증상의빈도 가끔 (.00) : 1 주일에 2~3 회내지 1 일 1 회또는그미만 자주 (.33) : 1 일 1-2 회내지 1 주일에 7-14 회미만 계속 (.66) : 하루중대부분증상을느끼는경우, 또는 1 일 3 회이상매일경험하는경우 증상의중증도 경증 (slight, 1 점 ) : 일상생활에지장이없는정도 중등도 (moderate, 2 점 ) : 일상생활에지장을주지만수면에는영향을주지않는정도 중증 (severe, 3 점 ) : 수면에지장을주는정도 당뇨병성말초신경병증부록

256 06 당뇨병성말초신경병증부록 244