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유걸 이
5 years ago
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1 증례중심의고혈압환자관리 21 세기심장클리닉 김한수

2 M/52 CC : 건강한편, 검진상혈압이높다고들음 PHx : DM (-) Smoking (-) 지방간 (+) FHx : N-C PE: 175cm/ 90kg, BP 150/95 mmhg, WHR 1.06, abdominal circ 102 cm Lab: glucose; 113/230 mg/dl, HbA1c; 5.7%, TC 187mg/dl, TG 250 mg/dl, HDL-C 32 mg/dl

3 대사증후군에관심을갖는이유? 대사증후군환자의폭발적증가 고혈압, 당뇨병, 고지혈증, 비만이서로섞여있음 ( 당뇨병환자의 40-50% 가고혈압, 60-70% 가고지혈증, 60-70% 가비만 ) 심혈관계질환의위험도증가 대사증후군은치료가가능 - 체중감량과적절한운동 - 약물요법 Ford et al JAMA 2002:287: Isomaa et al Diabetes Care 2001:24:683

4 대사증후군 (Metabolic Syndrome) CHD IGT NIDDM Obesity Dyslipidemia Hypertension Hyperinsulinemia Physical inactivity Insulin Resistance Food Stress Genetic susceptibility

5 대사증후군 (Metabolic Syndrome) Reaven, 1988: Syndrome X 인슐린저항성, 고인슐린혈증 당불내인성 (Impaired glucose tolerance) 이상지혈증 (HDL-C, VLDL ; TG ) 고혈압 복부비만 Zimmet : 인슐린저항성증후군 WHO, 1998 : 대사증후군 ATP III : Secondary target of risk-reduction therapy

6 NCEP ATP III- 대사증후군의정의 위험인자 1. 복부비만 ( 허리둘레 ) 남성 여성 수치 > 102 cm > 88 cm 2. 중성지방수치 150 mg/dl 3. 고밀도콜레스테롤 남성 여성 < 40 mg/dl < 50 mg/dl 4. 혈압 130/85 mmhg 5. 공복혈당 110 mg/dl * 세가지위험인자이상시대사증후군 (NCEP, ATPIII 2002)

7 M/52 CC : 건강한편, 검진상혈압이높다고들음 PHx : DM (-) Smoking (-) 지방간 (+) FHx : N-C PE: 175cm/ 90kg, BP 150/95 mmhg, WHR 1.06, abdominal circ 102 cm Lab: glucose; 113/230 mg/dl, HbA1c; 5.7%, TC 187mg/dl, TG 250 mg/dl, HDL-C 32 mg/dl

8 심혈관질환위험인자 중성지방혈증 Small dense LDL HDL-C 고혈압 대사증 후군 고혈당

9 기타대사증후군동반구성요소 ( 진단에필수요소는아님 ) 미세알부민뇨 (30-300mg/day) 고요산혈증 혈액응고인자이상 PAI-1 증가 다발성난소낭종

10 대사증후군과고혈압 본태성고혈압 : 인슐린저항성 신장소디움축적 교감신경계활성도증가 말초혈관저항성증가 혈관평활근세포내소디움, 칼슘 혈관평활근증식 - 비후 내피세포유래혈관확장인자감소

11 인슐린저항성 / 고인슐린혈증과고혈압 (I) 고인슐린혈증 : 비만형당뇨병, 비만증, 본태성고혈압 인슐린저항성에따른이차적현상 1) 동물실험 : 인슐린저항성 / 고인슐린혈증 혈압상승 2) 중심성비만 : 인슐린저항성 유리지방산증가 * 유리지방산 : 교감신경감수성증가 혈관수축 : NO 생산감소 혈관이완능 : 세포외기질합성, VSMC 증식 * TNF-α : 인슐린저항성유발 : 혈압상승

12 인슐린저항성 / 고인슐린혈증과고혈압 (II) 1) 혈관내피세포 NO 생산, NO 비활성화 혈관확장능감소 2) 지방세포렙틴분비증가 교감신경 - 부신경로활성화 3) 혈장 norepinephrine 증가 혈압상승 4) 항소디움배설능작용 혈압상승

13 인슐린과동맥경화증 고인슐린혈증 : VSMC 증식촉진 : IGF1, A-II, PDGF 내피세포 endothelin 증가 : VSMC 증식 내피세포 PAI-1 증가 : 혈전형성 내피세포 NO 감소 : 혈관이완능감소

14 대사증후군에서고혈압약제선택조건 1. 병기전관련인자의정상화 2. 당뇨관련대사에무영향 혈당조절 지질대사 인슐린분비및감수성

15 사용가능약제 1. Angiotensin-Converting Enzyme inhibitors Angiotensin-II receptor blockers 2. Calcium channel antagonists 3. Diuretics 4. Alpha-1-adrenergic antagonists

16 Angiotensin-Converting Enzyme inhibitors Angiotensin II 수용체차단제 1 차선택약제 : 혈관저항성, A-II 에대한승압반응증가 사구체수출소동맥의강도증가 A-II 경유혈관사이기질비후 단백뇨감소, renal protective effect 정상혈압환자에서도단백뇨감소 포도당, 지질대사, 인슐린저항성에영향무

17 Calcium channel antagonist 세포내칼슘증가 ; 혈관저항성 혈관과반응경감 사구체혈관사이세포증식억제 단백뇨감소, renal protective effect 포도당, 지질대사, 인슐린저항성에영향무 ACE 억제제와병합요법

18 Beta-adrenergic antagonists * 주의사항 : 저혈당, 저혈당무감각 인슐린분비억제 인슐린저항성악화 지질대사악화 * 적응증 : 신기능장애, 관상동맥질환

19 Diuretics 당뇨병 : 체내소디움축적, 체액용적증가 소디움배설, 체액용적감소 주의사항 : 지질대사악화 (LDL-C, TG, HDL-C ) 인슐린저항성악화, 인슐린분비억제 저칼륨혈증, 적응증 : 신기능장애, 부종동반

20 Alpha-1-adrenergic antagonists 인슐린저항성경감 포도당대사호전 지질대사호전 단백뇨감소

21 대사증후군치료 (I) 1. Reduce body weight Increase physical activity 2. High carbohydrate Low fat diet 3. Decrease sodium intake (2.4g sodium or 6g of NaCl)

22 대사증후군치료 (II) 1. Orlistat (Xenical) lipase 작용억제 2. Thiazolidinedione (Rosiglitazone, Pioglitazone) PPARγ ligand BP 이상지혈증개선 미세알부민뇨 IMT

23 3. Metformin 4. ACEI and ARB 5.α-lipoic acid 식욕억제 uncoupling protein 1 발현증가 인슐린감수성 내피세포의존성혈관이완

24 53 세여성 15 세이후로고혈압 ( 학교에서우연히발견 ) 3 년전 2형당뇨진단 가족력 : 부친 56 세뇌졸증으로사망. 모친 76 세 (20 년간고혈압 ) 생존 43 세때부터 short acting adalat 복용 당뇨진단후에는식사요법으로조절

25 신체검사 (1) 165cm, 82Kg (2) W/H ratio: 1.1 (3) BP 150/95mmHg 검사실검사 (1) CBC, S/E, LFT, BUN/Cr : 정상 (2) CK-MB 7.8 mg/dl, Troponin-I 0.17 mg/dl (3) T-Cho 257 mg/dl, TG 204 mg/dl, HDL 42mg/dl, LDL 198 mg/dl (4) Microalbuminuria: 55mg/min

26 심초음파검사 (1) normal left ventricular wall motion (EF=65%) (2) No valvular abnormality (3) mild LVH

27 심전도

28 조영술검사

29 상기환자의임상적진단을열거하시오 1 고혈압 2 당뇨병 (2 형 ) 3 고지혈증 4 무증상심근허혈증 (Silent Ischemia) 5 당뇨병성신증 6 ( 복부 ) 비만

30 2. 상기환자의관상동맥조영술시행결과 의심되는병변혈관은? 1 좌주간지 (left main trunk) 2 좌전하행지 (left anterior descending artery) 3 좌회선지 (left circumflex artery) 4 우관상동맥 (right coronary artery)

31 3. 환자의고혈압치료약제로가장적절한것은? 1 이뇨제 2 베타차단제 3 칼슘길항제 4 ACE 억제제 2 Angiotensin 수용체차단제 (ARB)

32 Case와관련된 Clinical trials HOT study; 당뇨환자에서 BP조절을더 aggressive 하게해야한다. CAPPP; captopril은당뇨환자에서 b-blockerblocker 보다 stroke 과 coronary event 예방에효과적이다. ABCD & FACET study; ACEI가 long-acting CCB 보다더 cardioprotective 하다.

33 HOT Trial: Diabetic Subgroup Target BP Events/ 1000 Patient-years 30 P=0.005 P= mm Hg (n=501) 85 mm Hg (n=501) Major CV events 26.2 Major CV events including silent MI 80 mm Hg (n=499) P= CV mortality BP=blood pressure, CV=cardiovascular. From Hansson L et al. Lancet. 1998;351:

34 HOPE study CV death, MI, Stroke Proportion of patients (%) P < Placebo Ramipril Follow-up (days) NEJM 2000;342:154

35 micro-hope : Diabetic Subgroup % RR=0.76 RR=0.62 RR=0.79 Ramipril Placebo 10 RR= Primary outcome CVD MI Stroke

36 EUROPA: EUropean Trial on Reduction Of Cardiac Events With Perindopril in Stable Coronary Artery Disease Subjects: men and women aged >/=18 years with documented CAD ESC CVD death, MI, Cardiac arrest

37 합병증 동반질환이있는고혈압의일차선택추천약 (JNC-7) 동반질환 이뇨제 B -blocker ACEI ARB CCB 허혈성심질환 심부전 심근경색후 (antialdosterone 계 ) 당뇨 뇌졸증 신부전

38 당뇨병가진고혈압에서고혈압약제수 Trials (target SBP, mmhg) IDNT (140) RENAAL (140) ABCD (132) HOT (138) MDRD (132) UKPDS (144)

39 JNC-7 Most patients with hypertension will require 2 or more antihypertensive medications to achieve goal BP (<140/90), DM or CKD <130/80 mm Hg

40 BP > 130/80 mmhg Start ACEI or ARB titrate upwards If BP still not 130/80 mmhg Add thiazide or long-acting CCB If BP still not 130/80 mmhg HR > 84 bpm HR < 84 bpm Add low-dose B-blocker or ab-blocker Add other subgroup of long-acting CCB

41 환자의치료 LAD stenosis PTCA and stenting 100mg ASA, 75mg Clopidogrel 10mg Lipitor 2.5mg Cilazapril (Inhibace) 12.5mg Carvedilol 현재환자 BP 120~130/80~90mmHg 로좋고, 운동능력향상되고 LV function 좋은상태로외래 F/U 중임

(Microsoft PowerPoint - S13-3_\261\350\273\363\307\366 [\310\243\310\257 \270\360\265\345])

$(Microsoft PowerPoint - S13-3_\261\350\273\363\307\366 [\310\243\310\257 \270\360\265\345])$ Cardiovascular Disease in Metabolic Syndrome 김상현 보라매병원내과 서울대학교의과대학내과학교실 Contents Metabolic syndrome and Cardiovascular system CVD Mortality Coronary artery disease Heart failure Atrial fibrillation Management