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인수 맹
5 years ago
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1 고혈압치료의최신지견 김영식 울산의대서울아산병원가정의학과 발표내용 고혈압진단 고혈압관련역학 항고혈압제순응도 고혈압약물요법 항고혈압제병합요법 항고혈압제부작용및대처방법 고혈압진단 혈압의측정과고혈압의진단 측정방법에따른고혈압기준 진료실에서혈압을측정할때는혈압측정의원리를적용하여정확하게측정해야한다. 문제점 백의고혈압 (white coat hypertension) 가면고혈압 (masked hypertension) 대책 가정자기혈압측정 (home BP monitoring) 24시간활동혈압 (24h ambulatory BP monitoring) 12

2 고혈압치료의최신지견 / 김영식 213 ESH/ESC 지침 심혈관위험에상관없이혈압목표 < 14/9mmHg 고혈압관련역학 당뇨병환자 : DBP 치료목표 < 85mmHg 고령환자수축기고혈압치료기준 > 16mmHg, 치료목표 : 14~15mmHg 주요질병사망률순위변화 만성질환진료비추이 고혈압유병률추이 연령별고혈압유병률 * 일본평생고혈압유병률 : 9%(29 JSH) 121

3 고혈압인지율, 치료율, 조절률 항고혈압제치료에장애요인 Lack of knowledge Noncompliance with therapy Medication adverse events Complexity of regimens 투약불순응의주요요인 항고혈압제순응도 약물 1 일복용횟수증가 / 동시에복용하지않는약물종류증가 부작용경험, 인식 / 장기간의치료 환자 의료서비스제공자 보건의료체계 정신질환 / 약물남용 / 경제문제 / 사회지지부족 / 불안정한환경 바쁜스케줄 / 신체적기동력이떨어지거나활동불능 의료인언어에무지 / 질병에대한부정 질병이나합병증에대한민감성낮음 / 질병위중도낮음 복약순응중요하지않게여김 / 복약순응에대한자신감부족 의사소통기술부족 환자와건강신념불일치 긍정적강화를제공하지않음 비싼약값 외래이용또는약품비본인부담율이높음 의료기관이나약국에접근성낮음 기존약제갯수와복약순응도 약물복용회수와순응도 Number of pre-existing prescription medications OR for compliance (>8%) to both Anti-HT and LLT (95% CI; p value) ( ; p<.1) 1.25 ( ; p<.1).96 ( ; p=.41) % (.79.94; p<.1) 6.65 (.59.71; p<.1) Decreased compliance Increased compliance 2 once daily twice daily three times daily Chapman et al. Arch Intern Med 25;165: Eisen SA et al. Arch Intern Med 199;15:

4 고혈압치료의최신지견 / 김영식 항고혈압제계열별투약지속률 항고혈압제중단사유 : 외국 % 한국 서양 % ARB ACE-I CCB BB Diuretic Inadequate BP control Side Effects Patient Non- Dissatisfaction Compliance Cost 한국 : 3 개월, 서양 : 1 년 Mancia G, et al. AJH 23;16: 항고혈압제중단사유 병원고혈압환자 145명중중단자 45명 중단사유 혈압이안정된것같아서 : 2명 (44.5%) 평생먹어야하므로스스로조절하려고 : 1명 (22.2%) 귀찮아서 : 9명 (2.%) 속이쓰려서 : 5명 (11.1%) 의식저하 : 1명 (2.2%) 항고혈압제약물유해반응에의한투약중단율 (%) CCB ACEI ARB β-blocker α-blocker Diuretics Total No. % No. % No. % No. % No. % No. % Cough 1 26(1.5) (2.6) Headache 8 (1.5) (1.1) Flush 1 (1.9) 1 11 (1.) Dizziness (4.3) 6 (.5) Fatigue (1.8) 1 5 (.5) Palpitation 3(.6) (.5) 항고혈압제이상반응에의한투약중단율 (%) 치매발생과항고혈압제정상 +MCI CCB ACEI ARB β-blocker α-blocker Diuretics No. % No. % No. % No. % No. % No. % Total 약물계열 정상인지기능환자 (95% CI, p-value) 경도의인지손상환자 (95% CI, p-value) 이뇨제 HR =.51 ( ,.6) HR =.38 ( ,.4) Skin Rash (.4) Edema 3(.6) 1 4 (.4) Impotence (.4) Depression (.2) ARB ACE-I BB HR =.31 ( ,.3) HR =.5 ( ,.8) HR =.58 ( ,.2) HR =.37 ( ,.6) HR =.53 ( ,.8) HR =.56 (.3-1.1,.5) Indigestion (.2) CCB HR =.62 ( ,.1) HR =.79 ( ,.53) 123

5 심혈관위험분류 ESH/ESC 213 고혈압약물요법 고혈압과심혈관위험별치료지침 213 ESH/ESC 요약 1차선택약 : 이뇨제 ( 티아자이드, 클로르탈리돈, 인다파마이드 ), CCB, ACEI, ARB, BB 심혈관위험에상관없이혈압목표 < 14/9mmHg 당뇨병환자 : DBP 치료목표 < 85mmHg 고령환자 : SBP 치료기준 > 16mmHg SBP 치료목표 : 14~15mmHg 항고혈압제적응증 213 ESH/ESC 항고혈압제적응증 213 ESH/ESC 124

고혈압치료의최신지견 / 김영식 항고혈압제의금기증 213 ESH/ESC 영국 NICE guidelines 211 <55 years 55 years Step 1 ACEI / ARB CCB (Diuretic) Step 2 ACEI / ARB + CCB (ACEI / ARB + thiazide-like diuretic) Step 3 ACEI / ARB + CCB

6 고혈압치료의최신지견 / 김영식 항고혈압제의금기증 213 ESH/ESC 영국 NICE guidelines 211 <55 years 55 years Step 1 ACEI / ARB CCB (Diuretic) Step 2 ACEI / ARB + CCB (ACEI / ARB + thiazide-like diuretic) Step 3 ACEI / ARB + CCB + Diuretic Step 4 Resistant hypertension Add further diuretics, α-blocker, or β-blocker. Consider seeking expert advice Spironolactone 영국 NICE guidelines 211 영국 NICE guidelines 211 Step 1: 55 세미만 ACEI 또는 ARB 55 세이상 CCB 우선 Thiazide-like 이뇨제 : 적응증 : CCB 에의한부작용 ( 부종 ), 심부전증 Chlortalidone mg, Indapamide 1.5/2.5mg > Thiazide mg Step 1: 베타차단제 : 젊은환자 ARB/ACEI 부작용또는금기 임신가능여성 : Labetalol (methyldopa, nifedipine, hydralazine) 교감신경활성화가확인된경우 BB에 2차약물추가하는경우 CCB >> 이뇨제 이유 : 당뇨병발생위험 영국 NICE guidelines 211 영국 NICE guidelines 211 Step 2: ARB/ACEI + CCB Step 3: ARB/ACEI + CCB + Diuretics ARB/ACEI + Diuretics 125

7 영국 NICE guidelines 211 Step 4: Resistant HTN A + C + D + 이뇨제추가 K 4.5: Spironolactone 25mg K > 4.5: high dose Thiazide-like D Na, K, Cr monitor 다른약제추가 알파차단제 베타차단제 항고혈압제병합요법 1 개대학병원고혈압환자 6 개월추적조사 Baseline After 6 month Baseline After Quadruple+ 68.7% 31.3% Uncontrolled Controlled 39.7% 6.3% 12.51% Triple 16.8% Dual 39.75% 45.42% Mono 46.58% 33.95% Blood pressure Control rate Number of Medication n=868 Control rate : SBP<14mmHg and DBP<9mmHg * DM patient : SBP<13mmHg and DBP<8mmHg Presented at KSC in 28 (KEEPER study) 병합요법에대한외국가이드라인 JNC 7 guidelines: When BP is more than 2/1 mmhg above goal, consideration should be given to initiate therapy with 2 drugs... ESH/ESC guidelines: Evidence has continued to grow that in the vast majority of hypertensive patients, effective BP control can only be achieved by combination of at least 2 antihypertensive drugs. Whenever possible, use of fixed dose combinations should be preferred, because simplification of treatment carries advantages for compliance to treatment. 병합요법의장점 부작용이적다 : 저용량병합 > 고용량단독 작용기전이상호보완적 CCB-related edema, diuretic-related hypokalemia 단독요법의실패나목표장기손상을방지할수있다. 고정용량복합제는순응도가높다. 사용이간편하고, 비용이저렴. 병합요법으로시작하는경우목표도달이빠르다. 순응도 : FDC vs Free combination FDC (amlodipine/benazepril) 88% (n=2,839) p<.1 Free combination (ACEI + CCB) 69% (n=3,367) % 2% 4% 6% 8% 1% Medication possession ratio (MPR) 복약순응도 : 처방일수 / 추적일수 Gerbino, Shoheiber. Am J Health System Pharm 27;64:

8 고혈압치료의최신지견 / 김영식 고혈압제단독요법과병합요법 ESH ESC 213 병합요법권고사항및 FDC Thiazide diuretics ß-blockers -blockers Angiotensin receptor antagonists! Calcium antagonists Preferred & Available as FDC(5) ACE-inhibitors 한국인에서병합요법및 FDC Why CCB/ARB Combination? Diuretics CCB/ARB complementary mode of action -blockers ARBs Superior tolerability of ARB -blockers CCBs Wealth of CV outcome data for CCB and ARB ACEIs CCBs and ARBs Interact Synergistically ARB 와 CCB 사용에바람직한조건 Natriuresis negative sodium balance reinforces the effects of the ARB Isolated systolic hypertension (Elderly) Angina pectoris Post-myocardial infarction CCB Vasodilation Arterial Arterial + Venous ARB CCB Left ventricular hypertrophy Atrial fibrillation Heart failure Carotid/coronary atherosclerosis ARB SNS RAS RAS SNS Arteriodilation Arterio- and venodilation Effective in low-renin patients Effective in high-renin patients No renal or congestive heart failure benefits Congestive heart failure and renal benefits Peripheral edema Attenuates peripheral edema Reduces cardiac ischemia No effect on cardiac ischemia SNS = sympathetic nervous system; RAS = renin-angiotensin system Metabolic syndrome Diabetic nephropathy Proteinuria/microalbominuria Pregnancy ACEI-induced cough 127

9 ARB+CCB 와 CCB 2 배용량 Less ADR with CCB+ARB vs CCB Change from baseline in MSSBP at Week8 (ITT= 183 subjects) 15 p= Total Amlo+Val Val Amlo Placebo Total subjects(n) 1, ,155 Peripheral edema (%) 5.4* Headache (%) Nasopharyngitis (%) Baseline Week 4 Week 8 Amlodipine/Losartan 5/5mg Amlodipine 1mg Upper RTI (%) Dizziness (%) *p=.138 vs. amlodipine Philipp et al. Clin Ther 27;29:563 8 RTI = respiratory tract infection Amlodipine/Valsartan 병합요법과 Amlodipine 단독요법효과비교 ARB 와 thiazide 병합요법간목표혈압도달율 Mean change in MSSBP at Week 4 (mmhg) Elderly Severe ISH ( 18 mmhg) Obese Diabetes ( 65 yrs) * 31.7 * * * Amlodipine/valsartan 1/16 mg 4.1 Amlodipine 1 mg * % Patients with Successful Response 9% 8% 7% 6% 5% 4% 29% 3% 2% 1% % Placebo H % 54% 54% H25 V8 * # * # * # 81% 81% 76% # 64% 59% V16 V8/H12.5 V16/H12.5 V8/H25 V16/H25 ARB 와 thiazide 병합요법간혈압강하비교 ARB 와 thiazide 병합요법간혈압강하비교 -2-4 Results at 12 weeks SeDBP -8-8 (mm Hg) Placebo (n=111) HCTZ 12.5 mg (n=122) Placebo (n=38) Irbesartan 15 mg (n=124) HCTZ 12.5 mg (n=39) Irbesartan 15 mg/hctz 12.5 mg Irbesartan 3 mg (n=43) (n=124) Irbesartan 3 mg/hctz 12.5 mg (n=43) Weber M et al. J Hypertens. 1998;16(suppl 2):S129. Kochar M et al. Am J Hypertens. 1999;12: Results at 8 weeks Mean Change in SBP, mmhg 52 Study 1 Improved BP Control in Partial Responders to Losartan Losartan 5 mg/placebo Losartan/HCTZ 5/12.5 mg Losartan/HCTZ 5/25 mg Weeks Mean Change in SBP, mmhg 1 Study 2 Improved BP Control in Nonresponders to HCTZ 5 15 Placebo/HCTZ 25 mg Losartan/HCTZ 5/25 mg 2 Losartan/HCTZ 1/25 mg Weeks 128

고혈압치료의최신지견 / 김영식 복합제별혈압강하효과 FDC(polypill) vs Usual care SBP change The UMPIRE Randomized Clinical Trial Mean Change(mmHg) 코자플러스코자플러스 프로 에프 64원 745원 -25.1-3.2 5/5 785원 -24. 코자 XQ 5/1 1/1 945원 936원 -25.

10 고혈압치료의최신지견 / 김영식 복합제별혈압강하효과 FDC(polypill) vs Usual care SBP change The UMPIRE Randomized Clinical Trial Mean Change(mmHg) 코자플러스코자플러스 프로 에프 64원 745원 /5 785원 -24. 코자 XQ 5/1 1/1 945원 936원 /8 978원 -2.8 엑스포지 5/16 1/ 원 1322원 세비카 5/2 1/4 778원 171원 Version 1 aspirin 75 mg simvastatin 4mg lisinopril 1mg atenolol 5mg Version 2 aspirin 75 mg simvastatin 4mg lisinopril 1mg hydrochlorothiazide, 12.5 mg Effects of a Fixed-Dose Combination Strategy on Adherence and Risk Factors in Patients With or at High Risk of CVD JAMA. 213;31(9): 순응도 혈압및 LDL-cholesterol 칼슘차단제의유해사례 항고혈압제부작용및대처방법 혈관확장과관련된증상이흔함 두통, 심계항진, 안면홍조, 부종, 잇몸비후 투여초기에발생하나 2-6주후대부분소실하여장기복용에는어려움이없다. 여성, 젊은사람, 작용시간이짧은약물에서흔히발생. 대처방안 경증의경우 2-6주관찰하여 tolerable하면지속한다. 3세대 CCB로대체한다. 129

11 ACEI 유해사례 ARB 유해사례 ACEI에의한 AE는기침 ( 남 19%, 여 36%) 이가장흔하며, 약제간차이가있다. 그외두통, 현기증, 오심, 피로감등이있다. ARB에의한 AE는현기증 (1.2%) 이가장흔하다. 그외두통, 부종, 소화불량, 발기부전등이있다. 대처방안 경증의경우관찰하여 tolerable하면지속한다. 대처방안 경증의경우관찰하여 tolerable하면지속한다. 베타차단제유해사례 알파차단제유해사례 서맥, 기립성저혈압, 심부전, 심전도장애, 현기증, 피로감, 우울증, 천식악화, 혈당이상, 고지혈증, 레이노증후군 그외두통, 부종, 발기부전등이있다. 기립성저혈압, 현기증, 두통, 피로가흔하다. 그외부종, 발기부전등이있다. 대처방안 경증의경우관찰하여 tolerable하면지속한다. Cardioselective beta 1 blocker를고려한다. 대처방안 경증의경우관찰하여 tolerable하면지속한다. 취침전에복용한다. 이뇨제유해사례 요약 기립성저혈압, 고뇨산증, hypokalemia, hyponatremia, hypercalcemia. 그외현기증, 두통등이있다. 대처방안 경증의경우관찰하여 tolerable하면지속한다. 다른이뇨제병합또는대체한다 : spironolactone, furosemide 고혈압진단에가정혈압이나 24시간활동혈압활용 단독요법으로조절이안되거나 2단계고혈압부터병용요법권장 ARB와 CCB를우선적으로병용, CCB 부작용시 ARB 와 Thiazide계이뇨제병용 3제병용은 ARB, CCB, Thiazide계이뇨제를권장 3제로조절이안되는경우는이뇨제를추가 / 증량하거나, 알파차단제또는베타차단제를추가한다. 계열별부작용을파악하여적절한약물로대체한다. 13

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