심부전의 비약물적 치료

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담 빙
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1 심부전의약물치료개원가에서사용이가능한약제

2 수축기 vs. 비수축기심부전 수축성심부전 (HF with reduced EF) 비수축기심부전 (HF with preserved EF) 심장의크기 확장 정상혹은작고, 비후 혈압 정상, 감소 고혈압 호발연령층 다양, 남성 노인, 여성 구혈률 낮다 정상혹은증가 청진소견 제 3심음 제 4심음 심초음파소견 수축및이완장애 이완장애 치료법 확립 확립되어있지않다 예후 불량 수축성심부전보다양호

3 Therapy of CHF Congestive Heart Failure Ameliorate symptoms Improve prognosis

4 STAGE 에따른심부전의치료 (HFrEF) Stage A Stage B Stage C Stage D 무증상심부전의위험인자 무증상구조적심장질환 심부전증상구조적심장질환 말기심부전 치료목표 심혈관질환예방 치료목표 심부전의예방 좌심실재형성 (remodeling) 방지 치료목표 증상조절 삶의질개선 재입원과사망감소 치료목표 증상조절 삶의질개선 재입원과사망감소 약물 ACEI/ARB 혈관질환이나당뇨가있는환자에서선택적으로 스타틴 적응이되는환자에서사용 약물 적응이되는환자에서 ACEI/ARB 와 ß-blocker 의사용비약물치료 ICD 허혈성심질환에서재관류치료 판막수술 약물 수분저류방지를위한이뇨제사용 ACEI/ARB ß-blocker MRA Ivabradine Digitalis 비약물치료 ICD/CRT 허혈성심질환에서재관류치료 판막수술 추가치료 Advanced care 장기강심제사용 심실보조장치 심장이식 호스피스케어 ICD 작동중지 2013 ACC/AHA/HFSA 심부전진료지침

AT 1 receptors 혈압 교감신경 심비대 / 심근섬유화 나트륨이뇨펩티드시스템 Natriuretic peptide ->

5 심부전약물치료의기전 교감신경계 epinephrine/norepinephrine ->α 1, ß 1, ß 2 receptors RAAS 활동 바소프레신 심장박동, 수축성 레닌 - 안지오텐신 - 알도스테론체계 (RAAS) Angiotensin II -> AT 1 receptors 혈압 교감신경 심비대 / 심근섬유화 나트륨이뇨펩티드시스템 Natriuretic peptide -> Natriuretic peptide receptors 혈압 교감신경 나트륨뇨배설항진 / 이뇨 바소프레신 알로스테론 심비대 / 심근섬유화

6 심부전약제의종류

8 심부전의약물치료알고리듬 증상이있는 HFrEF COR I COR IIa ACEI/ARB and Beta blockers (Tolerable 한 dose 까지증량 ) 증상이있고 LVEF 35% 이뇨제조절 ACEI/ARB 사용중인경우 Mineralocorticoid receptor anatagonist (Tolerable 한 dose 까지증량 ) 여전히증상이있고 LVEF 35% Sinus rhythm & Heart rate 75 ARNI 로 ACEI/ARB 를대체 Ivabradine Digoxin, Hydralazine+Isosorbide dinitrate 2016 ESC 심부전진료지침

9 Heart Failure: Loop vs. Thiazide Diuretics Loop diuretics High potency (up to 25% of NaCl filtered load) Maintain efficacy in renal failure Linear dose-response Inhibit tubuloglomerular fee dback, thus protecting GFR Thiazides Low-moderate potency Lose efficacy with impaired renal function Flat dose-response No effect on tubuloglomerular feedback, thereby decreasing GFR Higher loss of potassium

10 이뇨제 권장사항 이뇨제는체액저류에의한증상 ( 좌위호흡, 호흡곤란, 부종등 ) 이나징후 ( 경정맥압상승, 부종, 간종대, 폐수포음등 ) 가있는환자에서적정체액량을유지하기위해사용. Class I Level of Evidence B 심부전환자에서체액량조절과증상의완화를위해고리작용이뇨제 (loop diuretics) 를사용하는것이일반적 저칼륨혈증, 저마그네슘혈증등전해질불균형 염류코르티코이드길항제와같이사용하여저칼륨혈증을줄이는효과를기대할수있다.

11 이뇨제 약제 시작용량 통상적유지용량 최대용량 작용시간 고리작용이뇨제푸로세미드 mg 1-2회 mg 600 mg 6-8 시간 토르세미드 mg 1회 mg 200 mg 시간 티아지드계이뇨제 하이드로클로로티아지드 25 mg 1-2 회 mg 200 mg 6-12 시간 클로르탈리돈 mg 1회 mg 100 mg 시간 인타파미드 2.5 mg 1회 mg 5 mg 36 시간 메톨라존 2.5 mg 1회 mg 20 mg 시간 칼륨보존이뇨제스피로놀락톤 mg 1회 mg 50mg 1-3시간 아밀로라이드 5mg 1회 5-10mg 20mg 24시간

12 레닌 - 앤지오텐신계차단제 (Renin-angiotensin blocker) 권장사항 증상이있는좌심실박출률저하심부전환자에서금기증이없다면앤지오텐신전환효소억제제 (angiotensinconverting enzyme inhibitor, ACEI) 를사용해야한다. 증상이있는경우와좌심실박출률저하심부전환자에서 ACEI 에내약성이없는경우금기증이없다면앤지오텐신수용체길항제 (angiotensin receptor blocker, ARB) 를사용해야한다. 좌심실박출률저하심부전환자에서 ARB 대신이미 ACEI 를다른이유로사용하고있는경우 ARB 를사용할수있다. 좌심실박출률저하심부전환자에서 ACEI 와베타차단제 (β-blocker) 를이미투여하고있으며염류코르티코이드억제제 (mineralocorticoid receptor antagonist, MRA) 를투여할수없는경우 ARB 추가하여사용하는것을고려할수있다. Class I I IIa IIb Level of Evidence A A A A KSHF 만성심부전진료지침 2016

13 레닌 - 앤지오텐신계차단제 (Renin-angiotensin blocker) 시작과목표용량 ACEI 시작용량목표용량 캅토프릴 6.25 mg 1 일 3 회 50 mg 1 일 3 회 에날라프릴 2.5 mg 1 일 2 회 mg 1 일 2 회 포시노프릴 5-10 mg 1 일 1 회 40 mg 1 일 1 회 리시노프릴 mg 1 일 1 회 mg 1 일 1 회 페린도프릴 2 mg 1 일 1 회 8-16 mg 1 일 1 회 라미프릴 mg 1 일 1 회 10 mg 1 일 1 회 ARB 시작용량목표용량 칸데사르탄 4-8 mg 1 일 1 회 32 mg 1 일 1 회 발사르탄 40 mg 1 일 2 회 160 mg 1 일 2 회 로자탄 50 mg 1 일 1 회 150 mg 1 일 1 회

14 레닌 - 앤지오텐신계차단제 (Renin-angiotensin blocker) 보험고시기준울혈성심부전적응 ACEI 울혈성심부전적응증 캅토프릴 (Captopril) 에날라프릴 (Enalapril) 리시노프릴 (Lisinopril) 페린도프릴 (Perindopril) 라미프릴 (Ramipril) 심근경색후심부전 울혈성심부전적응증없음 포시노프릴 (Fosinopril) ARB 울혈성심부전적응증 칸데사르탄 (Candesartan) 발사르탄 (Valsartan) 울혈성심부전적응증없음 로자탄 (Losartan) 피마사르탄 (Fimasartan) 텔미사르탄 (Telmisartan) 이르베사르탄 (Irbesartan) 올메사르탄 (Olmesartan) 아질사르탄 (Azilsartan)

15 베타차단제 (β-blocker) 권장사항 Class Level of Evidence 박출률감소심부전환자에게비소프롤롤, 지속형메토프롤롤, 카르베딜롤중한개의 β-blocker 를사용한다. I A 70 세이상의환자에서네비볼롤투여는도움이될수있다. IIa B 약제초기용량최대용량 기존연구에서사용 된평균용량 비소프롤롤 1.24 mg 1일 1회 10 mg 1일 1회 8.6 mg 1일 1회 카르베딜롤 mg 1일 2회 50 mg 1일 2회 37 mg 1일 1회 지속형메토프롤롤 mg 1일 1회 200 mg 1일 1회 159 mg 1일 1회 네비볼롤 1.25 mg 1일 1회 10 mg 1일 1회 7.7 mg 1일 1회

16 베타차단제 (β-blocker) 보험고시기준울혈성심부전적응 울혈성심부전적응이있는약제 비소프롤롤 (Bisoprolol) 카베딜롤 (Carvedilol) 네비볼롤 (Nebivolol) 울혈성심부전적응증없는약제 메토프롤롤 (Metopriolol succinate & tartrate) 프로프라놀롤 (Propranolol) 아테놀롤 (Atenolol)

17 염류코르티코이드길항제 (MRA) 권장사항 Class Level of Evidence NYHA 기능등급 II-IV의좌심실박출률감소심부전 ( 35%) 환자에서, 금기증이없는한 ACEI ( 또는 ARB), β-blocker 등의약물치료에부가적으로 MRA를사용하여야한다. 좌심실박출률이 40% 이하이고심부전증상또는당뇨병을동반한급성심근경색후환자에서, 금기증이없는한 ACEI ( 또는 ARB), β-blocker 등의약물치료에부가적으로 MRA를사용. I I A B 약제 사구체여과율예측치 >50 ml/min/1.73 m 2 사구체여과율예측치 ml/min/1.73 m 2 초기용량유지용량초기용량유지용량 스피로놀락톤 mg 1 일 1 회 25 mg 1 일 1 회, 혹은 2 회 12.5 mg 1 일혹은 2 일 1 회 mg 1 일 1 회 칼륨 >6.0 meq/l 혹은신기능악화가있을경우에칼륨 <5.0 meq/l 가될때까지약제중단을하고최소 3 일간고 칼륨혈증및신부전의호전을확인하고약제용량을줄여적정용량을결정한다.

18 디곡신 (Digoxin) 권장사항 좌심실박출률저하심부전환자에서재입원율감소를위해디곡신을사용하는것은도움이될수있다. Class IIa Level of Evidence B 저용량이나 2 일 1 회로시작 mg 1 일 1 회로유지 Therapeutic drug level monitoring: ng/ml KSHF 만성심부전진료지침 2016

19 디곡신 (Digoxin) 부작용 오심 & 구토 서맥, 부정맥 (AV block, VT, VF) 어지러움증 (vertigo) 섬망 (delirium, confusion) 시야혼탁 (Blurred vision), 황색시 (Yellow vision) 부작용의고위험군 고령 (>70 세 ) 신부전이동반된경우 저체중 디곡신대사에영향을줄수있는약제 ( 마크롤라이드계항생제, 이트라코나졸, 사이클로스포린, 아미로다론, 퀴니딘등 )

20 ARNI (Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor) 권장사항 ARNI (sacubitril/valsartan) 은 ACEI ( 또는 ARB), β-blocker, 그리고 MRA 치료를하고있는환자에서증상이지속될경우사망률과심부전으로인한입원률을줄이기위해 ACEI ( 또는 ARB) 를대신하여사용할수있다. Class I Level of Evidence B 약제초기용량목표용량 Sacubitril/Valsartan 100 (49/51) mg 1 일 2 회 200 (97/103) mg 1 일 2 회 2016 ESC Guideline for heart failure 2016 ACC/AHA/HFSA Guideline for heart failure, focused update

21 ARNI mechanism of action Sacubitril Valsartan Natriuretic peptides Angiotensin II Neprilysin AT 1 receptor Vasodilation Natriuresis Diuresis Inhibition of fibrosis Degradation Vasoconstriction Na/water retention Fibrosis/hypertrophy

22 ARNI 부작용 저혈압 고칼륨혈증 신기능저하 보험고시 좌심실수축기능이저하된만성심부전환자 (NYHA class Ⅱ Ⅳ) 중, 좌심실박출률 (LVEF) 이 35% 이하인환자 ACE 억제제또는 Angiotensin Ⅱ 수용체차단제를표준치료 ( 베타차단제, aldosterone antagonist 등 ) 와병용하여 4 주이상안정적인용량 (stable dose) 으로투여중인경우 ACE 억제제또는 Angiotensin Ⅱ 수용체차단제와의병용투여는인정하지아니함.

23 이바브라딘 (Ivabradine) 권장사항 좌심실박출률이 35% 이하이고, 맥박수가분당 70회이상인동율동의심부전환자에서, 베타차단제및앤지오텐신전환효소억제제를사용함에도불구하고심부전증상이지속될경우이바브라딘을사용할수있다. 좌심실박출률이 35% 이하이고, 맥박수분당 70회이상인동율동의심부전환자에서, 베타차단제를사용할수없는경우이바브라딘치료를고려할수있다. Class IIa IIb Level of Evidence B C KSHF 만성심부전가이드라인 2016

24 이바브라딘 (Ivabradine) Mechanism of action 맥박수의감소 동결절 (sinus node, If channel) 에작용 혈압강하나심근수축력저하가없음 부작용 서맥 (Bradycardia) 심실조기수축 (PVC) 눈부심 (luminous phenomena) 보험고시 좌심실수축기능이저하된만성심부전환자 (NYHA Class Ⅱ Ⅳ) 중동리듬 (sinus rhythm) 을가지고, 심박수가분당 75 회이상이며, LVEF 가 35% 이하인환자로서 1. 베타차단제에금기이거나내약성이좋지않은환자 2. 베타차단제, ACE 억제제, aldosterone antagonist 를포함한표준치료에병용투여하는환자. 단, 이들약제를 4 주간사용후병용하여야함.

0mEq/L MRA NYHA II-IV, ACEI/ARB 로적절한 BP, LVEF 35 ARNI NYHA II-IV,

25 EF 저하된심부전환자의치료예시 ACEI/ARB and β-blocker 이후증상이지속될때 COR I COR IIa NYHA II-IV, CrCl >30ml/min & K <5.0mEq/L MRA NYHA II-IV, ACEI/ARB 로적절한 BP, LVEF 35 ARNI NYHA II-IV, sinus rhythm, β-blocker titration 이후 HR 75 회, LVEF 35 Ivabradine 순서에상관없이적응이되는경우동시에시행하도록한다 ACC/AHA/HFSA 진료지침

26 하이드랄라진과질산이소소르비드 권장사항 하이드랄라진과질산이소소르비드의병용요법은금기가없다면앤지오텐신전환효소억제제와베타차단제로적정치료를받는 NYHA 기능등급 III-IV 인좌심실박출률저하심부전을가진흑인환자에게사망률과이환율감소를위해권고된다. 하이드랄라진과질산이소소르비드의병용요법은금기가없다면앤지오텐신전환효소억제제나앤지오텐신수용체길항제를복용할수없는경우 ( 약에불내성이있거나, 저혈압또는신기능부전등의이유로 ) 좌심실박출률저하심부전환자에게치명률과이환율감소에도움이될수있다. Class I IIa Level of Evidence B B

27 HFpEF 환자의약물치료 권장사항 동반된고혈압은합병증의발생을줄이기위해고혈압진료지침에따라치료해야한다. Class I Level of Evidence 수분저류에의한증상은이뇨제를사용해치료해야한다. I C 표준약물치료에도불구하고심부전증상이지속되고협심증혹은심근허혈이이를악화시킬것으로판단되는경우관상동맥중재술을시행하는것은타당하다. 박출률보존심부전환자에서심부전증상의호전을위하여심방세동을진료지침에따라치료하는것은타당하다. IIa C 고혈압의조절을위해 ACEI, ARB 및 β-blocker 등을사용하는것은타당하다. IIa C 심부전증상의호전을위해 ARB 나 MRA 를사용하는것을고려할수있다. IIb B IIa B C KSHF 만성심부전진료지침 2016

28 증례 38 세남자 호흡곤란으로입원하여특발성확장성심근병증을진단받음

29 증례 2 경과 심정지 (VF arrest) Poor adherence Good adherence

30 Summary Optimal medical treatment in HFrEF Control volume Slow disease progression Diuretic ACE inhibitor β blocker Aldo Ant. Treat residual symptoms

31 Summary 심부전환자의증상완화를위해이뇨제를통한 decongestion 이중요 장기적인생존율향상을위해 ACEI/ARB, 베타차단제, 염류코르티코이드길항제의적절한사용이필요 심부전약제는초기용량부터투약가능한용량까지 ( 목표용량 ) 용량을증량하는것이원칙 환자의상태 ( 울혈의정도, 혈압, 맥박, 약제부작용의유무 ) 에따라상황에맞춰서조절하는것이필요 ARNI or Ivabradine 등의약제를투약하고있는환자는특별한문제가없는한지속적을투약을할수있도록지도해주는것이필요

32 경청해주셔서감사합니다.

심부전 치료의 최신지견 (새로운 치료제)

심부전 치료의 최신지견 (새로운 치료제) 심부전치료의최신지견 ( 새로운치료제 ) 국립암센터조은정 심부전가이드라인 American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association (ACCF/AHA) (2013) European Society of Cardiology (ESC) (2016) 만성심부전진료지침 (2016) 급성심부전진료지침 (2017)