The Most Advanced Continuing Medical Education Service Vol. 19 No. 3 ( 83 ) 2017 ISSN Cardiovascular Update Topic 1 Topic 2 Topic 3 Topic 4

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1 The Most Advanced Continuing Medical Education Service Vol. 19 No. 3 ( 83 ) 2017 ISSN Cardiovascular Update Topic 1 Topic 2 Topic 3 Topic 4 Topic 5

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3 편집위원장 정남식 연세대학교의과대학 편집위원 ( 가나다순 ) 노영무박성하손대원유규형윤호중이해영임세중한주용 고려의대명예교수연세대학교의과대학서울대학교의과대학한림대학교의과대학가톨릭대학교의과대학서울대학교의과대학연세대학교의과대학성균관대학교의과대학 Copyright 2017 Cardiovascular Update Editorial Board. All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system or transmitted in any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording or otherwise without permission in written form from the copyright holder. This publication is published by MMK Co., Ltd.

4 심장과혈관 Cardiovascular Update 심장과혈관은 새로운임상지식, 증례를통한해설, 새로운치료지침, 그리고독자들이원하는분야의임상적주제를다루어개원의나전공의의교육에도움을주고자발간되는최신의학정보지입니다. 심장과혈관은 매호주요심혈관질환을주제로그에따른세부토픽을국내전문의가직접집필하고 9명의심장전문의로구성된편집위원회의감수를거쳐발행됩니다. 따라서 심장과혈관 은심혈관질환에대한최신지식의정기적전달로지속적의학교육 (Continuing Medical Education) 과정보교류에이바지하여심혈관질환의진료와처치에향상을기하고자합니다. 본지와관련하여기타문의사항이나건의사항이있으시면발행사인엠엠케이 커뮤니케이션즈 ( 주 ) 로연락하여주시기바랍니다. 발행사 : 엠엠케이커뮤니케이션즈 ( 주 ) 대표 : 이영화편집 : 디자인 : 주은주발행일 : 2013년 월 일 서울시강남구논현로 523 노바빌딩 3층 Tel : Fax : inquiry@mmk.co.kr 심장과혈관홈페이지 발행사엠엠케이커뮤니케이션즈 ( 주 ) 대표 : 이영화편집 : 양관재, 한명진디자인 : 홍선경, 박선진서울시강남구논현로 523 노바빌딩 3 층 Tel Fax bhkim@mmk.co.kr 발행일 2017 년 9 월 30 일

5 심부전에대해살펴보았습니다. 권두언 아침저녁으로일교차가심해지고바람이선선하게부는가을이다가왔습니다. 푸르고맑음에시리도록눈부신가을하늘을바라보며한박자쉬어가는것은어떨까요? 심장과혈관을애독해주시는독자여러분들이여유롭고행복한가을을맞이하시길기원합니다. 이번호에서는심부전에대해알아보았습니다. 심부전의새로운분류에서는심부전을진단하는대표적이고고전적인방법인 Framingham criteria와 2013 ACCF/ AHA, 2016 ESC 진료지침에제시된심부전의분류를정리하고그의의에대해알아보았습니다. 심부전의 biomarker는올바른심부전의진단을위해심부전의유무및정도를명확히판단하고, 이를쉽게진단하며예후를예측할수있어중요한의미를갖습니다. 가장많은임상자료와근거가축적되어있는 BNP, NT-proBNP 와같은나트륨이뇨펩티드를중심으로심근손상표지자인트로포닌과심근섬유화표지자인 soluble ST2, galectin-3 등심부전의여러 biomarker에대해정리하였습니다. 심부전치료에서각각의약제는심부전환자대상의위약대비종결점연구에서심혈관사건발생을 20-40% 낮추는것이확인되었습니다. 이후에도 ivabradine, Entresto TM (valsartan/sacubitril) 등새로운약제들이개발되며심부전의치료효과는점점향상되고있습니다. 이에최근의발전을포함한심부전의약물치료에대해정리하였습니다. 심부전은완치가가능한질병은아니나적절히치료하면심부전으로인한사망률과재입원율을감소시킬수있습니다. 심부전치료에있어서약물치료도매우중요하지만비약물치료가동반되어야만심부전상태를효과적으로개선할수있습니다. 이에심부전의비약물치료에대해알아보고정리하였습니다. 심부전은예방이매우중요합니다. 한번심부전이진단된경우대부분은반복적인심부전의악화로인해지속적으로심장기능이나빠지게되기때문입니다. 심부전발생의위험인자를갖고있는환자들에서심부전발생의예방을위해필요한다양한방법에대해알아보았습니다. 이번호심장과혈관에서다룬내용이선생님의실제임상진료에도움이되기를희망합니다. 감사합니다. 편집위원장정남식

6 Topic 1. 심부전의새로운분류 7 이가연 / 성균관의대순환기내과 Topic 2. 심부전의 Biomarker 11 윤종찬 / 한림의대순환기내과 Topic 3. 심부전의약물치료 16 이해영 / 서울의대순환기내과 Topic 4. 심부전의비약물치료 23 김명아 / 서울의대순환기내과 Topic 5. 심부전의예방 26 강석민 / 연세의대심장내과

7 TOPIC 1. 심부전의새로운분류 이가연 성균관의대순환기내과 서론 ACCF/AHA Stage 심부전이란심장의구조적혹은기능적이상으로말초기관에필요한만큼의산소가전달되지못하는상태를말한다. 심부전을진단하는대표적이고고전적인방법인 Framingham criteria는심부전이단일진단기법으로진단하는 질환 이아니라, 종합적인임상양상에근거한 임상증후군 임을잘보여준다 ( 표 1). 심부전의분류역시이와맥락을같이하며, 환자의임상증상또는징후에근거한분류가제시되어왔다. 이글을통해, 가장최근발표된심부전진료지침인 2013 ACCF/AHA, 2016 ESC 진료지침에제시된심부전의분류를정리하고, 그의의를살펴보고자한다. ACCF/AHA stage는심부전의위험인자및심장구조이상에따라 4개의 stage로심부전을분류한다 ( 표 2). 따라서이는환자가심부전의진행과정중에어디에위치하는지를한번에설명하는분류라고볼수있다. 심부전의증상이있으면증상의심각성정도에따라 stage C나 D에속하게되며, 한번상위 stage로생각되었던환자는이전수준으로하향이불가능하다. NYHA Functional Class NYHA (New York Heart Association) functional TOPIC 1 심부전의새로운분류 표 1. Framingham criteria Major criteria Paroxysmal nocturnal dyspnea Neck-vein distension Rales Radiographic cardiomegaly Acute pulmonary edema S3 gallop Increased central venous pressure Hepatojugular reflux Pulmonary edema, visceral congestion or cardiomegaly at autopsy Minor criteria Bilateral ankle edema Nocturnal cough Dyspnea on ordinary exertion Hepatomegaly Pleural effusion Decrease in vital capacity by one third from maximum recorded Tachycardia Major criteria 2 개를만족하거나 major criteria 1 개및 minor criteria 2 개를만족하면심부전을진단할수있다. 7

8 CARDIOVASCULAR UPDATE class 는심부전환자의운동능력과증상에초점을맞춘다 ( 표 2). 이분류는주관적인환자의증상평가이기때문에 짧은기간사이에도바뀔수있으며, 심부전의급성기와안 정기에따라가역적으로변할수있다. 하지만심부전환자 에서증상을표현하는데유용하여심부전환자에대한추 가치료를결정하고관리하는데널리이용된다. 단적인예 로심부전환자의 1 차예방목적으로삽입하는삽입형재 세동기및심장재동기화치료결정시환자의증상을기술 하는 NYHA functional class 가심장의기능적이상을제 시하는지표와함께고려되고있다. 뿐만아니라, NYHA functional class 는심부전환자의예후예측에독립적인 인자임이수차례보고된바있다. 최근영국자료에따르 면심부전으로입원치료를받았던 293 명의환자를 20 개 월까지추적관찰하였을때 NYHA III/IV 환자는 NYHA I/ II 와비교하여사망률 hazard ratio 1.84 (95% 신뢰구간 ), 6 개월재입원율 1.21 ( ) 로높았다. 표 2. ACCF/AHA stage 및 NYHA functional class A ACCF/AHA Stages of HF At high risk for HF but without structural heart disease or symptoms of HF None 좌심실구혈률에따른분류 ; HFrEF, HFmrEF, 및 HFpEF 최근 2016년 ESC 심부전진료지침에서는좌심실구혈률 (left ventricular ejection fraction, LVEF) 에따라심부전을 HFrEF (heart failure with reduced ejection fraction), HFmrEF (heart failure with mid-range ejection fraction), HFpEF (heart failure with preserved ejection fraction) 으로구분짓고, 각각 <40%, 40% (LVEF)<50%, 50% 로단일화된좌심실구혈률을표명하였다 ( 표 3). 이전에는흔히수축기심부전, 이완기심부전으로심부전을분류하였으나, 각연구마다각기다른 LVEF 기준으로심부전각각을정의하는경우가흔했다. 이에 2013년 ACCF/AHA 심부전진료지침에서처음으로 HFrEF를 LVEF 40%, HFpEF를 LVEF 50% 로단일화하고, LVEF 41-49% 인 gray zone을별도로 borderline HFpEF로명명하였는데, 2016 ESC 진료지침은여기에서한걸음더나아가회색지대에있는환자들에게 NYHA Functional Classification B Structural heart disease but without signs or symptoms of HF Ⅰ No limitation of physical activity. Ordinary physical activity does not cause symptoms of HF. C Structural heart disease with prior of current symptoms of HF Ⅰ No limitation of physical activity. Ordinary physical activity does not cause symptoms of HF. Ⅱ Slight limitation of physical activity. Comfortable at rest, but ordinary physical activity results in symptoms of HF. Ⅲ Marked limitation of physical activity. Comfortable at rest, but less than ordinary activity causes symptoms of HF. Ⅳ Unable to carry on any physical activity without symptoms of HF, or symptoms of HF at rest. D Refractory HF requiring specialized interventions Ⅳ Unable to carry on any physical activity without symptoms of HF, or symptoms of HF at rest. ACCF indicates American College of Foundation; AHA, American Heart Association; HF, heart failure; and NYHA, New York Heart Association. 8

9 표 3. 좌심실구혈률에따른심부전의분류 2013 ACCF/AHA guideline 심부전의분류 LVEF (%) HFrEF 40% Systolic HF HFpEF 50% Diastolic HF HFpEF, borderline 41 to 49 Borderline or intermediate group HFpEF, improved >40 과거에 HFrEF였던그룹으로추가적인연구가필요함 ESC guideline HFrEF <40% HFmrEF 40-49% Elevated levels of NP (BNP>35 pg/ml and/or NT-pro BNP > 125 pg/ml) At least one additional criteria Relevant structural heart disease * Diastolic dysfunction ** HFpEF 50% * Structural alteration: LAVI >34 ml/m 2 또는 LVMI 115 g/m 2 for male and 95 g/m 2 for female ** Functional alteration: E/e 13 그리고 mean e < 9 cm/s 도독립적인분류를부여하여좌심실구혈률에따른심부 전환자분류를보다명확히하였다. 좌심실구혈률이감 소된 HFrEF 의경우심장초음파, 심장 MRI 또는핵의학 적검사로좌심실구혈률을측정하면그진단이비교적용 이하다. 하지만좌심실구혈률이약간감소하거나보존되 어있는 HFpEF 또는 HFmrEF 경우, 심부전여부를결 정하기위해서 NP (natriuretic peptide) 가상승되어있 고, 심장의구조적변화또는이완기장애의증거가더필 요하다 ( 표 3). 최근발표된심부전레지스트리에서 HFpEF, HFmrEF, HFrEF 각각의분포는대략 25-50%, 15-25%, 40-50% 이다. 각환자의기저질환이나임상적특징은심부전의분 류를논외로하더라도이미각레지스트리마다조금씩차 이가있다. 이에각심부전레지스트리의특성을고려하지 않고특정레지스트리에서심부전분류에따른특성을전 Elevated levels of NP (BNP>35 pg/ml and/or NT-pro BNP > 125 pg/ml) At least one additional criteria Relevant structural heart disease * Diastolic dysfunction ** 체심부전환자로일반화하기는어렵다. 다만, 예후에관 해서는비교적일관된보고를보이는데, HFrEF 의예후 가가장나쁘고 HFpEF 와 HFmrEF 는비슷하게나타나 거나, 혹은세군이모두비슷한생존율을보인다는내용 이지배적이다. 현재심부전의치료방침은좌심실구혈률에따라결정 되는데, HFrEF 에대한치료는기확립된반면, HFpEF 및 HFmrEF 에대해서는추가연구가필요하다. 결론 심부전의분류는심부전환자의상태를기술하거나그치료방침을결정할때에반드시숙지해야한다. 아직각분 류의의의가모두확립되지는않았지만, 향후이를바탕으 로한보다새로운연구결과들이나올것으로기대된다. TOPIC 1 심부전의새로운분류 9

10 CARDIOVASCULAR UPDATE 참고문헌 1. 대한심장학회심부전연구회. 만성심부전진료지침 McKee PA, Castelli WP, McNamara PM, Kannel WB. The natural history of congestive heart failure: the Framingham study. N Engl J Med 1971;285: Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2013;62:e Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2016;37: Holland R, Rechel B, Stepien K, Harvey I, Brooksby I. Patients selfassessed functional status in heart failure by New York Heart Association class: a prognostic predictor of hospitalizations, quality of life and death. J Card Fail 2010;16: Cheng RK, Cox M, Neely ML, et al. Outcomes in patients with heart failure with preserved, borderline, and reduced ejection fraction in the Medicare population. Am Heart J 2014;168: Farmakis D, Simitsis P, Bistola V, et al. Acute heart failure with mid-range left ventricular ejection fraction: clinical profile, inhospital management, and short-term outcome. Clin Res Cardiol 2017;106: Gomez-Otero I, Ferrero-Gregori A, Varela Roman A, et al. Midrange ejection fraction does not permit risk stratification among patients hospitalized for heart failure. Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2017;70: Kapoor JR, Kapoor R, Ju C, et al. Precipitating clinical factors, heart failure characterization, and outcomes in patients hospitalized with heart failure with reduced, borderline, and preserved ejection fraction. JACC Heart Fail 2016;4:

11 TOPIC 2. 심부전의 Biomarker 윤종찬 한림의대순환기내과 서론심부전은일반적으로심장의기능적혹은구조적이상으로심실의혈액충만혹은심실의혈액박출에이상이발생하여울혈혹은피로등이발생하는임상증후군이다. 일반적으로는호흡곤란, 다리부종, 피로등의증상과폐음의수포음, 경정맥의경정맥압상승등의신체징후로발현되며, 한가지질환이아니라여러원인질환에의해발생하는임상증후군이다. 심부전을진단하는 Framingham criteria 등의임상기준은예민도와특이도가높지않으며, 많은감별진단을요한다. 심초음파는심부전을진단하는명확한기준 (gold standard) 이되는가장유용한검사이고진단및치료의지침이되는유용한검사이나, 검사의활용이제한되고가격이비싸며호흡곤란을주소로하는만성폐질환이나비만을동반한일부환자에서는효과적이지않을수있다. 그러므로올바른심부전의진단을위해심부전의유무및정도를명확히판단하고, 이를쉽게진단하며예후를예측할수있는 biomarker가중요한의미를갖는다. 심부전의여러 biomarker는심부전의여러병태생리적측면을각각반영하는데, 이는심근벽스트레스, 혈역학적이상, 염증, 심근손상, 신경호르몬의변동, 심근의재형성과심근세포외기질의변동, 심근섬유화와관련된지표등을포함한다. 이러한 biomarker는심부전에대한표준적인진단, 치료와예후면에서중요한부가적인정보를제공한다. 본원고에서는가장많은임상자료와근거가축적되어있는 BNP 또 는 NT-proBNP와같은나트륨이뇨펩티드를중심으로심근손상표지자인트로포닌과심근섬유화표지자인 soluble ST2, galectin-3 등에대해서도간략히살펴보고자한다. BNP 혹은 NT-proBNP 의미나트륨이뇨펩티드에는 ANP, BNP, CNP가있으며, ANP 는주로심방에서, BNP는주로심실에서합성되는심장호르몬이다. BNP는돼지의뇌에서처음발견되어 brain natriuretic peptide라고도불렸으나이후주로는좌심실의심근세포에서분비되는것으로밝혀졌다. BNP의분비는심실용적증가및압력과부하등혈역학적자극에반응하여 probnp가생물학적작용이있는 C-terminal (BNP) 과생물학적작용이없는 N-terminal ( 이하 NT-proBNP) 로분절되어순환계에유입된다. BNP와 NT-proBNP는 probnp에서동시에분리되는물질로현재이두가지를측정하는다양한검사방법이여러회사에서개발되었다. 또한생물학적특징및화학적특징이달라각각의장단점이있어검사시행시이를고려해야하나, 두가지모두진단, 예후인자로유용하고차이가없어어느것한가지를사용해도된다. 하지만상호간의기준값혹은범위가틀려해석시교차혹은치환될수없으며, 각기기준을확인해서해석하는것이필요하다. 또한 BNP나 NT-proBNP 값이나이나성별, 동반된질환이나약물에따라서그수치가변할수 TOPIC 2 심부전의 Biomarker 11

12 표 1. 심부전진단에서부정확한 BNP 혹은 NT-proBNP 결과를보이는경우 높은 BNP 수치를보이지만심부전이없는경우 1. 고령 2. 빈혈 3. 신부전 4. 급성관동맥증후군 5. 일부호흡기질환 ( 수면무호흡증, 심한폐렴, 폐고혈압 ) 6. 세균성패혈증 7. 심한화상 심부전환자에서낮은 BNP 수치를보이는경우 1. 비만 (BMI>30 kg/m 2 ) 2. 급격히진행된폐부종 (1-2시간이내 ) 3. 좌심실상방의원인으로인한심부전 ( 급성승모판폐쇄부전, 승모판협착증 ) 4. 안정되고증상이없는심부전 CARDIOVASCULAR UPDATE 있으므로단독검사로진단을하는오류를조심해야한다 ( 표 1). 결국 BNP나 NT-proBNP 검사는단독 (stand-alone) 진단도구가아닌심부전의보조진단법으로환자의임상적상황을고려하여판단하는것이중요하다. 심부전의진단혹은감별진단을위한혈중 BNP 혹은 NTproBNP 측정심부전이의심되어초음파를시행하였으나별다른이상을 를사용하는것이추천되고, 반대의경우에는배제하기위한기준점중높은수치를사용하는것을고려한다. 일반적으로 BNP 35 pg/ml 또는 NT-proBNP 125 pg/ml 이상으로상승된경우, 급성심부전으로진단할수있지만나트륨이뇨펩티드가상승하는심장성또는비심장성요인이있기때문에나트륨이뇨펩티드상승만으로급성심부전을진단해서는안되며임상양상과기타검사실소견을함께고려해야한다 ( 그림 1). 발견하지못한경우또는심초음파를당장시행할수없는경우, 혈중 BNP 또는 NT-proBNP 검사를시행하여심부전여부를판단할수있다. 또한심부전의 배제진단 이가능하다는장점이있다. 즉, 혈중 BNP 또는 NT-proBNP 수치가정상일경우환자가호소하는증상과신체검진에서관찰된징후는심부전에의한것이아닐가능성이높아다른원인을찾아보아야한다. 실제현장에서사용하는검사에서배제하기위한기준점은심부전이강력하게의심되는비교적특이적증상과징후를보이는급성기환자와다소모호한증상과징후를보이며, 만성적으로천천히진행하는증상을호소하는환자에서는다르게적용되어야한다. 즉, 심부전이의심되는증상과징후를보이는경우에는가음성을줄이기위하여배제하기위한기준점중낮은수치 심부전의예방, 중증도판정및예후예측을위한위한혈중 BNP 혹은 NT-proBNP 측정심부전을진단받은적이없는고위험군환자에서 BNP나 NT-proBNP 혈중농도를측정하여높아져있는경우에적절히추가적인약물조절을하면좌심실기능저하나새로운심부전발생을예방할수있는것으로알려져있다. 또한 BNP나 NT-proBNP 혈중농도는심부전여부뿐만아니라환자의심부전의중증도와도밀접한관계가있어실제 NYHA 기능등급분류정도가심할수록수치가증가되며, 이는환자상태를예측하고치료하는데큰도움이될수있다. 급성심부전환자에서 BNP나 NT-proBNP 수치는좌심실이완기말압력과중등도의상관관계를보이며, 입원 12

13 TOPIC 2 심부전의 Biomarker 그림 1. 만성심부전의진단알고리즘 초기의 BNP 수치는급성심부전환자의병원내사망, 퇴원후 30일이내그리고이후의재입원과사망률에서직접적인예측인자로확인되었다. 특히심부전치료후퇴원직전에시행된 BNP나 NT-proBNP 수치는재입원과사망을예측하는것으로확인되었다. 중증만성심부전환자를대상으로안지오텐신수용체길항제유용성을검토한 Val-HeFT 연구의분석에서 BNP가높은환자군에서심장사고의발생이통계적으로높은것으로나타났고, BNP 값이 10 pg/ ml 상승할때마다사망률이 1.2% 상승하는것으로보고하였다. 그러므로급성및만성심부전환자의중증도및예 후를예측하기위한 BNP 농도 (NT-proBNP도포함 ) 측정은임상적으로유용하다. 또한심부전의경과및증상을완화시키는여러약제의개발이이루어지면서약물치료에대한반응을관찰하여임상적호전의지표로 BNP 측정을한다. 이와같은임상호전여부를반영하는 BNP를이용하여진료지침에근거한약물치료의향상을통해예후를개선시키고자하는다기관전향적임상연구가다수진행되었으나그결과는일정하지않다. 그리고추적검사에서실제로치료방침을결정하고약물의용량을판단하는기준에대해서아직모호하여추후연구가필요하다. 13

14 심근손상표지자 : 트로포닌급성심부전환자에서명확한심근허혈또는협착성관상동맥질환이없는경우에도심근괴사지표인트로포닌이상승한다. 이는심근손상이지속되거나또는괴사가진행중인것을의미한다. 급성심부전환자에서이러한트로포닌이상승한경우입원중및퇴원후사망률이증가한다고보고되었으며, 치료과정중트로포닌이감소하는경우에는계속하여상승된경우에비하여더좋은예후를보인다고알려져있다. 며, 심부전환자의예후평가에부가적인유용성을갖고있으며향후추가적인연구가필요하다. 요약 1. 심부전의여러 biomarker는심부전의여러병태생리적측면을각각반영하는데, 이는심근벽스트레스, 혈역학적이상, 염증, 심근손상, 신경호르몬의변동, 심근의재형성과심근세포외기질의변동, 심근섬유화와관련된지표등을포함한다. CARDIOVASCULAR UPDATE 심근섬유화표지자 : soluble ST2, galectin-3 심근의섬유화와관련된 biomarker로 soluble ST2와 galectin-3가연구되었으며, 이는심부전환자에서입원율과사망을예측할뿐만아니라나트륨이뇨펩티드에부가하여심부전진단에추가적인유용성을보인다. Galectin-3 는동물세포모델에서섬유모세포활성화와섬유화에중요한역할을하며, 이지표의상승은심박출률저하심부전환자의장기생존율과연관되어있다고보고되었다. Soluble ST2 는 interlukin-1 receptor family member인 ST2 유전자의산물로심부전동물에서전사가증가하고, 심근의신장과관련하여진행성심근섬유화와비후를유발한다. 급성심부전임상연구에서 soluble ST2는급성심부전환자에서의미있게상승하였으며, 1년사망률의예측인자로서의미가있었다. 결론심부전이의심되는환자에서혈중 BNP 또는 NT-proB- NP와같은 biomarker를측정하는것은심부전의발생가능성, 진단과예후평가에있어서중요한의미를가지며, 많은임상자료와근거가축적되어있다. 나트륨이뇨펩티드뿐만아니라심근손상표지자및심근섬유화관련 biomarker의임상적유용성에대해서도다양한근거가있으 2. 일반적으로 BNP 35 pg/ml 또는 NT-proBNP 125 pg/ml 이상으로상승된경우급성심부전으로진단할수있지만나트륨이뇨펩티드가상승하는심장성또는비심장성요인이있기때문에나트륨이뇨펩티드상승만으로급성심부전을진단해서는안되며, 임상양상과기타검사실소견을함께고려해야한다. 3. BNP나 NT-proBNP 혈중농도는심부전의중증도와도밀접한관계가있어심부전진단뿐만아니라심부전의치료반응이나예후를평가하는데도도움이된다. 4. 급성심부전환자에서명확한심근허혈또는협착성관상동맥질환이없는경우에도심근괴사지표인트로포닌이상승할수있으며이는심근손상이지속되거나또는괴사가진행중인것을의미한다. 5. 심근의섬유화와관련된 biomarker로 soluble ST2와 galectin-3는심부전환자에서입원율과사망을예측할뿐만아니라나트륨이뇨펩티드에부가하여심부전진단에추가적인유용성을보인다. 참고문헌 1. 대한심장학회심부전연구회. 만성심부전진료지침 대한심장학회심부전연구회. 급성심부전진료지침 Byung-Su Yoo. Biomarkers in heart failure: focus on B-type natri- 14

15 uretic peptide. Korean J Med 2012;82: Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2016;37: Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE, Jr., Drazner MH, et al ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2013;62:e Davis M, Espiner E, Richards G, et al. Plasma brain natriuretic peptide in assessment of acute dyspnoea. Lancet 1994;343: Peacock WFIV, De Marco T, Fonarow GC, et al. Cardiac troponin and outcome in acute heart failure. N Engl J Med 2008;358: Tang WH, Shrestha K, Shao Z, et al. Usefulness of plasma galectin-3 levels in systolic heart failure to predict renal insufficiency and survival. Am J Cardiol 2011;108: Januzzi JL Jr, Peacock WF, Maisel AS, et al. Measurement of the interleukin family member ST2 in patients with acute dyspnea: results from the PRIDE (Pro-Brain Natriuretic Peptide Investigation of Dyspnea in the Emergency Department) study. J Am Coll Cardiol 2007;50: Ledwidge M, Gallagher J, Conlon C, et al. Natriuretic peptide-based screening and collaborative care for heart failure: the STOP-HF randomized trial. JAMA 2013;310: Logeart D, Thabut G, Jourdain P, et al. Predischarge B-type natriuretic peptide assay for identifying patients at high risk of readmission after decompensated heart failure. J Am Coll Cardiol 2004;43: Huelsmann M, Neuhold S, Resl M, et al. PONTIAC (NT-proBNP selected prevention of cardiac events in a population of diabetic patients without a history of cardiac disease): a prospective randomized controlled trial. J Am Coll Cardiol 2013;62: TOPIC 2 심부전의 Biomarker 15

16 TOPIC 3. 심부전의약물치료 이해영 서울의대순환기내과 CARDIOVASCULAR UPDATE 서론좌심실박출률저하심부전에서는레닌-안지오텐신계차단제 ( 안지오텐신전환효소억제제, 안지오텐신수용체길항제 ), 베타차단제, 알도스테론차단제의 3제요법이표준치료로자리잡고있다 ( 그림 1). 각각의약제는심부전환자대상의위약대비종결점연구에서심혈관사건발생을 20-40% 낮추는것이확인되었다. 이후에도 ivabradine, Entresto TM (valsartan/sacubitril) 등새로운약제들이개발되며심부전증의치료효과 는점점향상되고있다. 이에최근의발전을포함한심부전의약제치료를정리해보고자한다. 레닌-안지오텐신계차단제 (1) 안지오텐신전환효소억제제이전에증상이있었거나현재증상이있는좌심실박출률저하심부전환자에서금기증이없다면, 심부전이환율 그림 1. 좌심실수축기능저하심부전환자에서의주요약물치료연구성과 16

17 및사망률감소를위해안지오텐신전환효소억제제를사용해야한다. 안지오텐신전환효소억제제는좌심실박출률저하심부전환자의증상을호전시키며, 사망률과재입원율을낮춘다. 이러한효과는이전에심부전증상이있었거나, 현재증상이있는경우, 증상의중증도및관상동맥질환동반여부와상관없이모두확인되었다. (2) 안지오텐신수용체길항제이전에증상이있었거나현재증상이있는경우와좌심실박출률저하심부전환자에서안지오텐신전환효소억제제에부작용이있어사용이어려운경우금기증이없다면심부전이환율및사망률감소를위해안지오텐신수용체길항제를사용해야한다. 아직까지좌심실박출률저하심부전에서안지오텐신전환효소억제제와안지오텐신수용체길항제의효과를비교한연구는없으나약제가격, 사용경험등의이유로선행약제인안지오텐신전환효소억제제를많은가이드라인에서는우선추천하고있다. 박출률저하심부전환자에서안지오텐신전환효소억제제대신이미안지오텐신수용체길항제를다른이유로사용하고있는경우안지오텐신수용체길항제를계속사용하는것이타당하고굳이안지오텐신전환효소억제제로변경할필요는없다. (3) 레닌-안지오텐신계차단제의투여방법심부전의증상호전이보이는용량보다최대목표용량까지증량할경우약 10% 의추가적인방어효과가관찰되기에가능한최대용량까지증량하기를권유한다. 좌심실박출률저하심부전환자에서는심혈관사건감소효과가관찰되었으나, 아직까지좌심실박출률보존심부전환자에서는사망률개선효과가확인된바없다. 안지오텐신전환효소억제제를이미사용하고있는환자에서안지오텐신수용체길항제추가투여가심혈관사건을줄인다는연구결과가있으나부작용의빈도가높기에일반적으로는추 천되지않는다. (4) 레닌-안지오텐신계차단제사용시주의점이전에투약중심한혈관부종이발생한적이있었거나임신을하였을경우에는절대투여하지말아야하며, 수축기혈압이 80 mmhg 이하로매우낮거나크레아티닌이 3 mg/dl 이상, 양측신동맥협착혹은혈청칼륨이 5 meq/l 이상인경우에는투약을매우조심스럽게결정해야한다. 또한초기에는저용량부터시작하여서서히증량해야하며, 투약 1-2주이내에는혈청칼륨을포함한신기능검사를해야한다. 안지오텐신전환효소억제제에의한기침은흔한부작용으로투약환자의 20% 까지나타날수있다. 극히드믈게심한혈관부종이발생할수있다. 이는안지오텐신억제와키닌분해억제와관련이있으며안지오텐신수용체길항제로변경하면대부분소실된다. 베타차단제 (1) 사용원칙심부전에서의베타차단제사용시중요한특성은다른약제와달리약제별차이가있을가능성이높으며클래스효과 (class effect) 가인정되지않는다는점이다. 이에각각의약제의종결점연구에따라몇가지약제가개별적으로추천된다 ( 표 1). 즉, 좌심실박출률감소심부전환자에게는생명연장을도모하고질병의진행을늦추기위해서 bisoprolol, 지속형 metoprolol, carvedilol 중한개의베타차단제를지속적으로투여해야한다. 또한노령환자 (70세이상 ) 에서 nebivolol 투여는도움이될수있다. 반대로 propranolol 또는 atenolol 같은 1 세대베타차단제및단기작용 metoprolol tartrate는심부전환자에서예후를개선하지못하였기에사용을피해야한다. TOPIC 3 심부전의약물치료 17

18 표 1. 베타차단제약품명 초기용량 최대용량 기존연구에서사용된평균용량 Bisoprolol 1.25 mg 1일 1회 10 mg 1일 1회 8.6 mg 1일 1회 Carvedilol mg 1일 2회 50 mg 1일 2회 37 mg 1일 1회 지속형 Metoprolol mg 1일 1회 200 mg 1일 1회 159 mg 1일 1회 Nebivolol 1.25 mg 1일 1회 10 mg 1일 1회 7.7 mg 1일 1회 CARDIOVASCULAR UPDATE (2) 투여방법베타차단제는아주낮은용량으로부터시작하고, 2-4주간격으로조금씩증량하여수주에서수개월후목표용량에도달하게한다. 베타차단제를증량하는동안폐울혈이발생하는지확인해야하며, 폐울혈이발생하는경우우선이뇨제를추가하거나, 이미이뇨제를사용하는경우는이뇨제를증량해야한다. 투여용량의경우동율동환자에서는맥박수를분당 70 회이하로조절하는것을 1차목표로증량하며이후에도가능하면최대용량까지증량하는것을목표로한다. 베타차단제는흔히레닌-안지오텐신계차단제를사용한이후에추가되곤하지만, 레닌-안지오텐신계차단제를최고용량사용한이후에추가하는것보다되도록빠른시기에추가하기를권유한다. 예상과달리심방세동을동반한심부전환자에서베타차단제의심혈관사건방어효과는확실하지않다. 이에따라가이드라인에서정규적으로추천되지않지만전문가적의견으로는심방세동을동반한심부전환자에서빈맥이관찰될경우베타차단제를사용하여맥박수 100회 / 분이하로유지하는것이바람직하다는것이중론이다. 약물시작, 또는용량증량이후일시적으로증상악화가발생할수있으나장기적으로는환자의증상호전은물론회복에도움이된다. 베타차단제복용중심부전이악화되는경우급성비대상성심부전에도가능하면베타차단제를유지하고먼저이뇨제를추가또는증량하기를권유 한다. 만약피로감증가, 서맥, 기타울혈증가증상이있을경우이뇨제용량을늘리는것을우선하며, 이뇨제증량에도효과가없을경우베타차단제용량을절반으로줄일수있다. 알도스테론차단제 NYHA 기능등급 II-IV의좌심실박출률감소심부전 ( 35%) 환자에서사망률및이환율개선을위해서금기증이없는한레닌-안지오텐신계차단제, 베타차단제등의약물치료에부가적으로알도스테론차단제를사용하여야한다. 또한좌심실박출률이 40% 이하이고심부전증상또는당뇨병을동반한급성심근경색후환자에서금기증이없는한레닌-안지오텐신계차단제, 베타차단제등의약물치료에부가적으로알도스테론차단제를사용하여야한다. 유의할점은알도스테론차단제는이뇨효과만을위해서사용하는것이아니라알도스테론의병적재형성작용을억제하는것이목표라는점이다. 거의모든환자에서레닌-안지오텐신계차단제를사용하면서추가되기때문에고용량의경우부작용을일으킬수있어 spironolactone의경우하루 mg, eplerenone은하루 mg의저용량을사용한다. 그럼에도고칼륨혈증이발생할수있어저용량으로시작하고 4-8주이후증량을고려한다. 약제사용및용량조절후반드시 1, 4주째혈액검사로칼륨농도를확인하고, 이후 2, 3, 6, 9, 12개월째, 그리고 1년후부터는 4개월마다혈액검사를한다. 18

19 기타좌심실박출률저하심부전에서사망률감소가보 고된약제 (1) Ivabradine 1990 년대후반 RALES 연구에서레닌 - 안지오텐신계차 단제 ( 안지오텐신전환효소억제제, 안지오텐신수용체길항 제 ), 베타차단제, 알도스테론차단제의 3 제요법이자리잡 은이후 2014 년또하나의전기가되는 PARADIGM-HF Ivabradine은동결절의 funny potassium channel에작용하여심장수축력에영향없이맥박수만을감소시키는약제이다. 동결절에작용하므로심방세동환자에서는효과가전무하다. 좌심실박출률이 35% 이하이고, 맥박수가분당 70회이상인동율동의심부전환자에서, 베타차단제및안지오텐신전환효소억제제를사용함에도불구하고심부전증상 (NYHA 기능등급 II-IV) 이지속될경우 ivabradine 사용이급여인정받은상태이다. 연구결과가발표되었다. 안지오텐신수용체-네프릴리신길항제 (valsartan/sacubitril) 인 LCZ696 (Entresto TM ) 약제는구조내에안지오텐신수용체차단제인 valsartan 구조와 neprilysin 길항제인 sacubitril 구조가 1:1의비율로포함되어있는약제이다 ( 그림 2). Landmark 연구인 PARADIGM-HF은 8,442명의 NYHA class II-IV의수축기능저하심부전 ( 좌심실박출률 40% 이하 ) 를 LCZ mg 1 일 2 회, 또는 enalapril 10 mg (2) 안지오텐신수용체 - 네프릴리신길항제 1 일 2 회군으로무작위 - 이중맹검배정하였다. 1 차평가 TOPIC 3 심부전의약물치료 그림 2. LCZ696 (Entresto TM ) 약제의구조 19

20 CARDIOVASCULAR UPDATE 지표는심혈관사망 + 심부전입원이었으나, 연구시작부터 심혈관사망의차이를규명할수있게대상환자수를설정 하였다. 연구결과 LCZ696 투여군에서 enalapril 투여군 에비해 20% 의심혈관사망률감소효과가있었고, 총 1 차 평가지표의감소효과도 20% 였다 ( 그림 3). 주목할점은 1 명의심혈관사망이나 1 건의 1 차평가지표 ( 심혈관사망 + 심부전입원 ) 를줄이기필요한환자수 (number need to treat) 도각 32 명, 21 명으로치료효율이높다는것이다. 또한안전성역시 LCZ696 에서더욱우수하여 enalapril 군보다기침, 혈관부종, 신장기능악화가유의하게낮게 나타났다. 이러한연구는예상을뛰어넘는큰성과로이를 과거의연구와비교하면더욱확실히알수있다. 현재가능한설명으로는 LCZ696 이기존의레닌 - 안지 오텐신계를저하시키는효과는그대로가지고있으면서, neprilysin 길항효과를통해체내의혈관확장호르몬 ( 주 로 natriuretic peptide) 의분해를막아혈중농도를유지 시키는효과가추가로있기때문이라는의견이있다. 이 번연구의통계적유의성은매우높아 1 차평가지표의 p value 는 에달하는데, 이는비슷한규모의연 구 4 개이상이 p value<0.05 를만족시키는것과같은극 적인효과이다. 이런효과로향후수축기능저하심부전 의표준치료는레닌 - 안지오텐신계길항제 + 베타차단제 + 알도스테론길항제의기존조합에서 ARNI+ 베타차단제 + 알도스테론길항제의조합으로바뀔가능성이매우높 을것으로기대되나, 현재까지의가이드라인에서의위치 는다소보수적이다. 안지오텐신수용체 - 네프릴리신길항제 (valsartan/sacubitril) 는안지오텐신전환효소억제제, 베타 차단제, 염류코르티코이드길항제를사용중에도조절되지 그림 3. LCZ696 (Entresto TM ) 약제의 PARADIGM-HF 에서의종결점감소효과 20

21 않는좌심실박출률저하심부전환자에서안지오텐신전 환효소억제제를대체해사용했을때심부전입원과사망 률의감소효과가확인되었다 ( 그림 4). 유의할점은안지오텐신전환효소억제제를대체해사용 시약제중복에따른혈관부종위험성을줄이기위해 36 시간안지오텐신전환효소억제제중단후사용을개시해야 한다는점이다. 또한동물연구에서는 neprilysin 이아밀 로이드베타단백을분해시키는데, 이러한과정이차단되 면아밀로이드베타단백이체내축적되어파킨슨병의위 험성을높일가능성이발견되었다. 아직인간에서도 neprilysin 차단에의해아밀로이드베타단백이축적되는가 에대해서는논란이있고, 심부전환자에서는사망률감소 효과와함께심부전호전에의한뇌혈류증가가치매예방 에도움을줄수있어사용하고있다. 그러나이러한위험성이실존하기에장기사용이필요하 고, 대안이되는약제가많은고혈압환자에서의사용은자 제해야할것으로생각한다. 좌심실박출률보존심부전의치료 아직까지좌심실박출률보존심부전에대해서는뚜렷한약제치료가확립되어있지않다. 단지현재는아래와같 은원칙으로시행되고있다. (1) 고혈압이있을때철저한혈압조절 혈압조절은좌심실박출률보존심부전치료에서가장 중요한권고사항이며, 고혈압조절이심부전으로인한입 원, 심혈관합병증, 사망률을감소시키는것은확인되어 TOPIC 3 심부전의약물치료 15% 18% 20% 그림 4. 수축기능저하심부전에서 ARNI 의사망률감소효과 21

22 있다. 안지오텐신전환효소억제제, 안지오텐신수용체길항제를우선사용하지만베타차단제도사용할수있으며, 목표혈압은일반적인고혈압치료와같다. (2) 용적과부하때이뇨제를사용해체액저류를해소시킨다. 기때문인데, 반대로지나친서맥의경우심실중간충만기 (diastasis) 가연장되고심박수변동수행능력이상 (chronotropic incompetence) 이악화된다. 아직까지는맥박수 100회 / 분이하로유지하는것이도움이될수있다는것에는전문가의의견이비교적일치하나그이하의강력한조절에대해서는의견이엇갈린다. (3) 관상동맥질환이동반된경우적극적으로치료한다. (4) 심방세동이동반될경우맥박수의관리가도움이될수있다. 빈맥의경우확장기심실충만시간이짧아지고, 확장기심실충만에대한좌심방의기여가없어져좌심실박출률이보존된심부전의주된원인요인으로알려졌 참고문헌 1. 대한심장학회심부전연구회. 만성심부전진료지침 Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2016;37: CARDIOVASCULAR UPDATE 22

23 TOPIC 4. 심부전의비약물치료 김명아 서울의대순환기내과 서론심부전은완치가가능한질병은아니나적절히치료하면심부전으로인한사망률과재입원율을감소시킬수있다. 심부전치료에주축이되는분야는물론약물치료이지만비약물치료가동반되어야만심부전상태의개선을달성할수있다. 비약물치료에는위험인자조절, 수분과염분조절, 운동, 교육등이포함된다. 비약물치료는담당의사와함께한다. 위험인자조절심부전위험인자에는고혈압, 당뇨병, 흡연, 음주, 이상지질혈증, 비만등이포함된다. 실제심부전이생기기전위험인자들을조절하면심부전을예방할수있고, 무증상의구혈률저하심부전의치료에도움이된다. 고혈압은목표혈압 140/90 mmhg까지조절한다. 항고혈압제를사용하며, 이때는안지오텐신전환효소억제제, 알도스테론길항제, 베타차단제등이추천된다. 당뇨병도당화혈색소의목표치인 HbA 1c 6.5% 이하가잘유지되도록조절한다. 당뇨병은비약물요법으로조절할수있는한최대로조절하고, 그럼에도조절이안되면경구용혈당강하제를사용할수있다. 당뇨병약제들중에서 empagliflozin 등은심혈관사건발생을줄일수있다고알려져있다. 금연으로심부전자체를예방할수는없으 나, 흡연은심부전의원인이되는심장질환발생을증가시키므로반드시금연해야한다. 또심부전환자에서금연을하면호흡곤란등의증상이개선되고사망률도감소한다. 만성폐질환이동반되어있을경우반드시금연해야한다. 음주는섭취량에따라심부전발생률에 U자형태를보이므로적정량의음주는가능하며반드시금주할필요는없다. 그러나과다한섭취는부정맥유발, 혈압상승, 추가적수분섭취, 심근손상을일으키므로적정량이내로제한해야한다. 환자에게교육할때는국내음주문화를고려하여적정량의음주가능여부는매우조심스럽게설명해야한다. 만일알콜성심근증으로인한심부전이라면반드시금주해야한다. 이상지질혈증이있는경우식사조절을해야하며, 관상동맥질환의위험인자가있다면필요시스타틴을사용한다. 비만은고혈압, 동맥경화의위험인자이며, 좌심실비대및이완장애와관련이있으므로심부전예방을위해서는반드시체중조절을해야한다. 특히 BMI >30 kg/ m 2 인경우심부전의진행을예방하기위하여반드시체중을조절해야한다. 그러나이미심부전진단을받은경우에는비만인경우가저체중인경우보다예후가좋다 (obesity paradox 비만역설 ). 식사와영양, 수분과염분섭취심부전환자는영양상태가적절한지평가해야하며, 균형잡힌건강식을섭취하도록한다. 식사는조금씩여러 TOPIC 4 심부전의비약물치료 23

24 CARDIOVASCULAR UPDATE 번에나누어먹는다. 과식할경우심부전증상이악화될수있다. 또한식욕저하로식사량이줄어체중이감소할수있으므로적절한칼로리와단백질을섭취하도록한다. 심부전환자의경우과도한수분섭취는부종과호흡곤란을유발하므로피해야한다. 경도의심부전환자는수분을제한할필요는없으나, 심부전증상이심한경우에는하루 L로수분을제한하는것이좋다. 염분은체액량을결정하는중요한요소이므로염분을제한하는것은도움이된다. 일반적으로하루나트륨 (sodium) 2-3 g ( 염분 g) 으로제한할것을권한다. Stage D 심부전의경우과도한염분제한 ( 나트륨 1.84 g/ 일 ) 과이뇨제사용이신경호르몬계를활성화시키고입원율이증가한다고보고하여주의가필요하다. 수분과염분의과다섭취로체중이 3일에 2 kg을초과하여늘면이뇨제증량이필요하다. 운동과심장재활심부전환자는호흡곤란으로운동과활동에제한을받아대부분따로운동을하지않는다. 그러나활동을늘리거나유산소운동을하면운동능력이좋아지고삶의질이개선되며심부전으로인한입원율을줄일수있다. 운동을함으로내피세포기능향상, 교감신경계의과도한활성화억제, 조직에서의산소활용도증가등의추가효과도있다. 규칙적인유산소운동을권하며, 최대맥박수의 60-70% 의강도로하루 20-30분, 주 3회이상할것을권장한다. 일정한프로그램의심장재활은운동능력, 운동시간증가, 삶의질개선, 사망률감소, 재입원율감소등의효과를보여대부분의심부전환자에도도움이된다. 예방접종심부전환자는 65세를넘을경우인플루엔자감염에합병증이잘생기기쉽다. 감염은심부전을악화시키므로예방접종을하도록한다. 그러나실제이러한예방접종으로 사망률이감소한다는보고는없으며, 입원율을감소시킬수있다는보고가있다. 젊은환자에서는예방접종으로인한이익이증명된바가없다. 따라서최근여러가이드라인에는 65세넘을경우인플루엔자예방접종 ( 매년 ) 과폐렴구균예방접종을권장하고있다. 기타 ( 직업, 여행, 성생활, 우울증 ) 심부전과관련하여직업에대하여특별히알려진바는없다. 직업이요구하는활동량정도를감안해야하며, 일반적으로활동량이많지않은좌식작업은가능할것으로판단된다. 심부전이라고해서직장을그만두거나일은하지않는것은권장하지않으며, 힘든작업이아니라면삶의질측면에서도하던일은계속하는것이바람직하다. 여행기간중심혈관사건이증가한다고보고되어있어, 심부전환자가여행을가려면준비를잘해야한다. 비행기여행의경우심부전환자는심부정맥혈전증및폐색전증의고위험군이고비행중저산소증도유발될수있다. 고산지대여행은저산소증의위험이있어 1,500 m를넘는높은곳은유증상심부전환자는피하는것이좋다. 성생활의문제점은심부전환자에게는매우흔한일이며, 삶의질저하를가져온다. 성생활은약 3-4 MET (metabolic equivalent task) 가필요하며, 이는 1시간에 3-4 km를걷는정도의가벼운운동과같다. 따라서일상생활이가능하며 5 MET 이상의운동이가능한경도의심부전환자라면문제가없다. 질산염제제를미리복용하면성행위중발생할수있는호흡곤란과흉통을예방할수있다. 또 sildenafil은심부전증상완화에도움이되므로사용가능하나, 질산염제제를사용하는환자는저혈압발생의위험이있어금기사항이다. 중등도이상의심부전환자는전문가와상담이필요하다. 심부전환자들은질병으로인한우울감을많이느낀다. 우울증동반율은일반인에비해높다고알려져있다. 우울증은자기관리, 입원, 심부전생존에영향을줄수있으므 24

25 로적절히관리해야한다. 정신적지지는물론이며심할경우전문가의진료와약물치료도고려해야한다. 환자교육심부전환자들은증상이나질병상태가악화되지않도록스스로관리를해야한다. 환자가스스로자신을관리할수있도록교육하는것은매우중요하다. 환자에대한교육내용에는병을잘이해하고식사조절과함께약을잘복용하고운동등신체활동을하도록하는것이포함된다. 그리고환자를돌보는가족, 간병인에대한교육도같이이루어져야한다. 심부전을잘이해하도록해야하며, 원인, 증상뿐만아니라질병의경과를알고질병이마지막까지진행됐을때본인의삶과마지막치료를스스로결정할수있어야한다. 본인의증상과징후를잘관리하고증상악화시의사의진료를빨리받도록해야한다. 심부전에필요한식사습관을잘지키도록교육한다. 수분섭취와이뇨제사용은본인이스스로조절할수있도록교육한다. 예를들면부종이심해졌을경우이뇨제를어떻게증량하는지교육한다. 심부전이심한경우에는수분섭취량을제한하고, 체중을매일측정하여빠르게늘어나면 (3일에 2 kg 넘게증가하는경우 ) 병원에방문하도록교육한다. 과량의알콜섭취는중단하고, 반드시금연하도록한다. 경도또는중등도의호흡곤란을느낄정도의운동을가급적매일하도록교육한다. 약물복용을잘하도록설명할뿐만아니라약의용량과작용, 부작용을잘교육하고 ( 가급적약에대한복용벙법과설명을문서로만들어준다 ), 어느때병원에방문해야하는지설명한다. 결론 심부전치료에서비약물치료는약물치료와병행하여심부전증상개선및치료효과를기대할수있다. 영양뿐만 아니라수분과염분을조절하고, 지속적신체활동과운동 을하도록해야한다. 또한지속적인위험인자조절도병 행해야한다. 이러한비약물치료는의사의노력뿐만아니 라환자가적극적으로참여하여본인을관리할수있도록 교육해야할것이다. 참고문헌 1. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2016;37: WRITING COMMITTEE MEMBERS, Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation 2013;128:e 대한심장학회심부전연구회. 만성심부전진료지침 Lainscak M, Blue L, Clark AL, et al. Self-care management of heart failure: practical recommendations from the Patient Care Committee of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 2011;13: Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2015;373: Suskin N, Sheth T, Negassa A, Yusuf S. Relationship of current and past smoking to mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol 2001;37: Davies EJ, Moxham T, Rees K, et al. Exercise training for systolic heart failure: Cochrane systematic review and meta-analysis. Eur J Heart Fail 2010;12: TOPIC 4 심부전의비약물치료 25

26 TOPIC 5. 심부전의예방 강석민 연세의대심장내과 서론 심부전의원인 CARDIOVASCULAR UPDATE 심부전의예방은매우중요하다. 한번심부전이진단된경우종종정상으로회복되는경우가있으나, 대부분은반복적인심부전의악화로인해지속적으로심장기능이나빠지게된다. 국내에서 2013년심부전유병률이 1.53% 으로보고되었고, 향후 2040년에는 3.35% 로급증할것으로예상된다. 따라서심부전발생의위험인자를갖고있는환자들에서심부전발생의예방을위한다양한노력이필요하다. 심부전의원인들은매우다양하다. 몇몇원인질환들은말기심부전으로진행되어회복이불가능한경우도있지만, 초기에원인질환을발견하여적절하게치료를하면심부전의발생을예방할수있다. 또한, 한가지원인질환이심부전을유발시킬수있으나, 다양한원인들이복합적으로작용하여심부전을발생시킬수도있다 ( 그림 1). 그림 1. 심부전의원인질환및위험요소 26

27 심부전을어떻게예방할수있을까? 표 1. 항암제에따른심장독성 심부전환자에서약물치료나시술및수술등은심부전환자의장기적인생존율을향상시킬수없기때문에원천적으로심부전발생의위험인자를가지고있는군에서심부전의발생을예방하는것이중요하다. AHA/ACC 가이드라인에따르면 ( 그림 2) 심부전발생전단계인 stage A ( 고위험군 ) 와 B ( 무증상좌심실기능저하군 ) 에해당하는환자에서적절한치료를통해심부전으로의진행을예방할수있다. 따라서고혈압, 관동맥질환환자, 만성신부전환자, 당뇨병환자등에서규칙적인운동, 스트레스관리, 저염식이등의건전한생활습관유지, 적절한혈압약복용에따른혈압조절, 부정맥치료및고지혈증치료가심부전의진행과발생을예방할수있다. 또한적절한인공심장박동기삽입이나인공판막치환술등이부정맥환자나판막질환환자등에서심부전으로의이행을방지할수있다. 특히, 항암치료를받고있는각종암환자들에서항암치료제에의한심장독성으로인해심부전이발생할수있으므로정기적인심장기능평가를통해심부전발생을모니터링해야한다 ( 표 1). Drug class Anthracyclines Doxorubicin Daunorubicin Epirubicin Idarubicin Mitoxantrone Alkylating agents Busulfan Cisplatin Cyclophosphamide Ifosfamide Mitomycin Antimetabolites Cytarabine Capecitabine Flourouracil Monoclonal Abs Alemtuzumab Bevacizumab Cetuximab Rituximab Trastuzumab Interleukins Interferon-alfa Cardiac effects HF HTN, HF Pericarditis, HF HF, arrhythmias HF Pericarditis, HF Ischemia Ischemia Hypotension, HF Hypotension, HF Hypotension Hypotension HF Hypotension, HF Hypotension, HF 어떻게심부전을조기에진단할수있을까? 임상에서심장의구조적및기능적인초기변화를가장 TOPIC 5 심부전의예방 그림 2. 심부전으로의이행단계 (2005 AHA/ACC 가이드라인 ) 27

28 먼저진단할수있는방법은심장초음파, 심장 CT, 심장 MRI, 심장핵의학검사등다양한심장영상기법과 brain 보를통해심부전고위험군환자들이본인의자가관리에 충실하도록하는것이더필요하리라생각된다. natriuretic peptide, galectin, ST2 등의생체표지자측 정등이다. 그러나실제적으로비용및접근성의문제, 다 양한심부전의원인질환및심장질환에대한전문지식을 고령환자에서어떻게심부전을효과적으로예방할수있을까? CARDIOVASCULAR UPDATE 가진전문가의필요등의문제로심부전의고위험군환자국가적인차원에서고령의환자들을대상으로심부전을들에게일률적으로시행할수는없는실정이다. 최근에관예방할수있는전략이필요하리라생각된다. 심이집중되고있는정밀의학 (precision medicine) 관점주지하는바와같이 65세이상에서병원에입원하는원에서보면향후빅데이터를통한유전자검사를통해심부인질환으로는심부전이가장흔한질환으로알려져있다. 전발생을예측하거나조기진단할수있는방법이수립될상대적으로남자보다는여자에서연령이증가함에따라수있을것이다. 고령화사회를고려하면앞으로심부전심부전발생이기하급수적으로증가하고있고, 예후면에환자들이기하급수적으로증가할것이명확한데, 과연심서는남자보다양호하다고알려져왔었으나, 최근의연구부전위험인자를가지고있는수많은사람들을대상으로들에의하면남녀공히예후면에서는차이가없다고보고심부전조기진단방법을적용하는것이비용-효과적으로되고있다. 향후심부전예방을위한연구들은고령의심이로울지공공의료면에서는좀더고려해야할사항이다. 부전위험인자등을가진환자들을대상으로체계적으로오히려심부전질환에대한대국민인지도향상을위한홍수립되어야할것이다. 그림 3. 심부전예방관리방안에대한제언 28

29 결론향후국내에서도고혈압, 당뇨병, 비만, 고지혈증등의심부전위험질환들이고령사회에서급증한다는사실을고려하면대국민홍보를통해심부전인지도향상을위한캠페인및교육자료개발등이뒷받침되어야하며, 고위험군에서심부전예방을위한국가적관리방안이수립되어야할것이다 ( 그림 3). 3. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, et al. ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult. Circulation 2005;112: Baker DW. Prevention of heart failure. J Card Fail 2002;8: Schocken DD, Benjamin EJ, Fonarow GC, et al. Prevention of heart failure: a scientific statement from the American Heart Association councils on epidemiology and prevention, clinical cardiology, cardiovascular nursing, and high blood pressure research; quality of care and outcomes research interdisciplinary working group: and functional genomics and translational biology interdisciplinary working group. Circulation 2008;117: 참고문헌 1. Lee JH, Lim NK, Cho MC, et al. Epidemiology of heart failure in Korea: present and future. Korean Circ J 2016;46: Cowie MR, Anker SD, Cleland J, et al. Improving care for patients with acute heart failure: before, during and after hospitalization. Oxford, UK: Oxford PharmaGenesis, Jugdutt BI. Prevention of heart failure in the elderly: when, where and how to begin? Heart Fail Rev 2012;17: Senkus E, Jassem J. Cardiovascular effects of systemic cancer treatment. Cancer Treat Rev 2011;37: Endoh M. Heart Failure: management and prevention of heart failure based on current understanding of pathophysiological mechanism. In: Wakabayashi I, Groschner K, editors. Interdisciplinary concepts in cardiovascular health: Springer, 2014: TOPIC 5 심부전의예방 29

30 심장과혈관 Memo CARDIOVASCULAR UPDATE

31 심장과혈관 Memo CARDIOVASCULAR UPDATE

32 심장과혈관은연 4 회발행되며, 매호마다다음과같은주제를상세히조명 하여심혈관질환에대한이해를높이고있습니다. CARDIOVASCULAR UPDATE 제 1호 VOL 1 NO 고혈압 제 2호 VOL 1 NO 협심증 제 3호 VOL 2 NO 고지혈증 제 4호 VOL 2 NO 심장부정맥 제 5호 VOL 2 NO 심부전증 제 6호 VOL 2 NO 심장판막증 제 7호 VOL 3 NO 심장질환환자의비심장수술에있어서의수술전 후관리 제 8호 VOL 3 NO 대동맥과말초혈관질환 제 9호 VOL 4 NO 심근및심낭질환 제10호 VOL 4 NO 당뇨병과심장혈관질환 제11호 VOL 4 NO 항혈전제와혈전용해제 제12호 VOL 4 NO 심혈관보호약물 제13호 VOL 5 NO 관동맥질환의진단 제14호 VOL 5 NO 급성관동맥증후군 제15호 VOL 5 NO 고혈압 제16호 VOL 5 NO 대사증후군 제17호 VOL 6 NO 심방세동 제18호 VOL 6 NO 뇌졸중 제19호 VOL 6 NO 이상지질혈증 제20호 VOL 6 NO 죽상동맥경화 제21호 VOL 6 NO 돌연심장사 제22호 VOL 7 NO 심부전 제23호 VOL 7 NO 성인선천성심장질환 제24호 VOL 7 NO 심혈관생체표식인자 제25호 VOL 7 NO 심장판막질환의진단과치료에서새로운이해 제26호 VOL 7 NO 전신성질환 제27호 VOL 7 NO 임신과심혈관질환 제28호 VOL 8 NO 스트레스와심혈관질환 제29호 VOL 8 NO 알코올과심혈관질환 제30호 VOL 8 NO 운동과심혈관질환 제31호 VOL 8 NO 흡연과심혈관질환 제32호 VOL 8 NO 당뇨병과심혈관질환 제33호 VOL 8 NO 급성심근경색증 제34호 VOL 9 NO 심장질환에서 Device 치료 제35호 VOL 9 NO Cardiac Emergency 제36호 VOL 9 NO 고혈압 제37호 VOL 9 NO 심방세동 제38호 VOL 9 NO 폐동맥고혈압 제39호 VOL 9 NO Key Issues in New Guidelines 제40호 VOL 10 NO 대동맥과말초혈관질환 제41호 VOL 10 NO 혈관기능의평가 제42호 VOL 10 NO 심혈관계수술의최신지견 제43호 VOL 10 NO 이상지질혈증 제44호 VOL 10 NO 심부전 제45호 VOL 10 NO 심혈관질환에서레닌-안지오텐신계의차단 제46호 VOL 11 NO 부정맥 제47호 VOL 11 NO 고혈압합병증관리 제48호 VOL 11 NO 협심증 제49호 VOL 11 NO 급성심근경색증 제50호 VOL 11 NO 대사증후군

33 제51호 VOL 11 NO 심근증 제52호 VOL 12 NO 심혈관질환진단의최신영상기법 제53호 VOL 12 NO 심장질환환자에서비심장수술전. 후의평가와관리 제54호 VOL 12 NO 스타틴의역할 제55호 VOL 12 NO 심장질환의비약물적접근 제56호 VOL 12 NO 당뇨병과심혈관질환 제57호 VOL 12 NO 고혈압치료의최신지견 제58호 VOL 13 NO 부정맥의최신지견 제59호 VOL 13 NO 증상에따른심혈관질환의접근방법 제60호 VOL 13 NO 심장판막증 제61호 VOL 13 NO 심부전 제62호 VOL 14 NO 새로운심혈관계약물 제63호 VOL 14 NO 심혈관질환의새로운중재적치료법 제64호 VOL 14 NO 여성과심장 제65호 VOL 15 NO 최근고혈압치료의변화 제66호 VOL 15 NO 심혈관질환의위험도평가지표 제67호 VOL 15 NO 심부전치료의최신지견 제68호 VOL 15 NO 급성심근경색증 제69호 VOL 16 NO 폐동맥고혈압 제70호 VOL 16 NO 심혈관질환관련최신진료지침 제71호 VOL 16 NO 심장판막질환치료의최신지견 제72호 VOL 16 NO 수면무호흡증 제73호 VOL 17 NO 당뇨병과심혈관질환 제74호 VOL 17 NO 심방세동 제75호 VOL 17 NO 이상지질혈증치료에있어서의쟁점들 제76호 VOL 17 NO 심근병증 제77호 VOL 18 NO 대사증후군 제78호 VOL 18 NO 외래에서흔히접하는심혈관질환관련증상 제79호 VOL 18 NO 말초혈관질환 제80호 VOL 18 NO 심장질환에서의 Device 치료 제81호 VOL 19 NO 고혈압 제82호 VOL 19 NO 심혈관질환에서당뇨병치료의최신지견 제83호 VOL 19 NO 심부전 Ⅰ 제84호 VOL 19 NO 심부전 II ( 심부전의 Device 및수술치료 ) CARDIOVASCULAR UPDATE 심장과혈관과월호는 에서보실수있습니다.

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