KSHF guideline for the management of CHRONIC HEART FAILURE 2016 만성심부전 진료지침 대한심장학회심부전연구회

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1 KSHF guideline for the management of CHRONIC HEART FAILURE 2016 만성심부전 진료지침 대한심장학회심부전연구회

2 KSHF guideline for the management of CHRONIC HEART FAILURE 2016 만성심부전 진료지침 대한심장학회심부전연구회

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4 서문 심부전의적절하고효과적인치료를위해서는의료진이각각의환자에게적정한최상의진료계획을수립하는것이가장중요하다. 만성심부전진료지침서는제정당시가용한모든증거를수집하고평가하여심부전의진단및치료에관한내용을정리하였다. 수집된증거들의철저한분석과고찰을기반으로제정된본지침서는의료진에게최적의심부전진료방향을제공할뿐아니라, 심부전진료의현황과적정성등을평가하여향후진료의질개선과진료전략개발도구의발굴에도움이될것이다. 본지침서는심부전교과서의내용을대신하는것이아니라보조하는것이며, 실제심부전환자진료의최종판단은의료진의권리이자책임이다. 한국형만성심부전진료지침서의제정은 2012년 3월구성된대한심장학회심부전연구회의제정위원회에서한국형심부전진료지침에대한제정이처음논의되었다. 진료지침제정에대한일반적인원칙들을검토후각국의진료지침을비롯한심부전관련문헌을고찰함과동시에우리나라심부전환자진료와관련된증거들을수집하고분석하여만성심부전에대한진료지침제정을진행하게되었다. 본진료지침은수용개작의형식을따랐으나, 가능한많은국내의데이터를포함시키고자하였다. 국내심부전환자들을대상으로한국내연구진들의연구논문을찾아검토하였고, 이를인용하였다. 본진료지침제정과관련하여주제선정, 근거검토및권고안결정에대한모든과정들을별도로기록하였다. 이는진료지침제정에대한투명성을확보하고, 추후진료지침제정을좀더용이하게하기위함이다. 본진료지침은진료를돕기위한지침으로사용되는것이지, 의료행위의옳고그름을판단하는잣대가될수없음을밝힌다. 개별환자의진료는담당의료진의개인적인견해및판단이우선하며본진료지침은이판단을뒷받침해주기위한것으로사용되어야하겠다. 수집된자료를분석하여지침의권고안을정하는일련의과정은근거에기반을둔방법으로제정위원회에서작성하였다. 권고종류 (COR, Class of Recommendation) 의평가와결정은치료효과의정도를양적으로분석하여수립하였는데, 이는현재인정되고있는치료혹은진단방법의유용성과유해성을평가하여그차이에대한이익의크기를기준으로하였다. 이러한치료효과에대한평가및결정에대한권고안의확실성을나타내는증거수준 (LOE, Level of Evidence) 은제정위원회에서그등급을분류하여 LOE A, B, C로순위를나누었다 ( 표 1, 2). 서문 iii

5 표 1. 권고종류 (COR, Class of Recommendation) 기준표 Class I Class IIa Class IIb Class III 이익 >>> 위험 이익 >> 위험 이익 위험 무익또는위험 시술혹은치료를해야한다. 필요목적에따른추가연구들시술혹은치료수행이타당하다. 필요목적이광범위한추가연구들 ( 레지스트리데이터 ) 시술혹은치료가도움이될것이다. 이롭지않거나해가될수있기때문에시술혹은치료를하면안된다, 해가된다. Level A 다수의환자군대상, 다수의무작위연구혹은메타분석데이터를근거 시술혹은치료가유용하거나효과적인경우 다수의무작위연구나메타분석에충분한증거가있는경우 시술혹은치료가유용하거나효과적임을시사하는경우 다수의무작위연구나메타분석에서일부상충하는증거가있는경우 권고사항의유용성과효과가덜확립된경우 다수의무작위연구나메타분석에크게상충하는증거가있는경우 시술혹은치료를위한사항이유용하거나효과적이지않고해가되는경우 다수의무작위연구나메타분석에충분한증거가있는경우 Level B 제한된환자군대상, 하나의무작위연구혹은비무작위연구데이터를근거 시술혹은치료가유용하거나효과적인경우 하나의무작위연구또는비무작위연구에증거가있는경우 시술혹은치료가유용하거나효과적임을시사하는경우 하나의무작위연구또는비무작위연구에일부상충하는증거가있는경우 권고사항의유용성과효과가덜확립된경우 하나의무작위연구또는비무작위연구들에크게상충하는증거가있는경우 시술혹은치료를위한사항이유용하거나효과적이지않고해가되는경우 하나의무작위연구또는비무작위연구들에증거가있는경우 Level C 매우제한된환자군대상, 전문가견해, 사례연구또는치료의기준 시술혹은치료가유용하거나효과적인경우 하나의무작위연구또는비무작위연구에증거가있는경우 시술혹은치료가유용하거나효과적임을시사하는경우 전문가견해, 사례연구또는치료의기준에대한견해가일치하지않는경우 권고사항의유용성과효과가덜확립된경우 전문가견해, 사례연구또는치료의기준에대한견해가일치하지않는경우 시술혹은치료를위한사항이유용하거나효과적이지않고해가되는경우 전문가견해, 사례연구또는치료의기준 iv 만성심부전진료지침

6 표 2. 권고종류 (COR, Class of Recommendation) 한글표현 I OO 해야한다. 권고한다. IIa OO 하는것은타당하다. 도움이될수있다. IIb OO 하는것을고려할수있다. III OO 하면안된다. 해가된다. 추천되지않는다. 제정위원회는만성심부전진료지침제정에영향을미칠수있는어떤외부의영향도받지않고, 이해상충을배제하려최선의노력을다하였다. 본진료지침의진료권고안들이실제임상에유용하게적용되기위해서는지침서의광범위한발의및확산유지가중요하다. 향후진료권고안의발전적개정은물론심부전치료의발전을위해서는설문이나등록사업등을통해진료지침이실제임상진료에서의유용성을알아보는사업이수반되어야할것이다. 만성심부전진료지침제정위원회위원장 서문 v

7 집필진 제정위원회 위원장 최동주서울대학교의과대학분당서울대학교병원순환기내과 위원 김민석울산대학교의과대학서울아산병원 ( 간사 ) 심장내과김응주고려대학교의과대학구로병원순환기내과박대균한림대학교의과대학강동성심병원순환기내과박성지성균관대학교의과대학삼성서울병원순환기내과박진주서울대학교의과대학분당서울대학교병원순환기내과서석민가톨릭대학교의과대학인천성모병원심장혈관내과신미승가천대학교의과대학가천대길병원심장내과유병수연세대학교원주의과대학원주세브란스기독병원심장내과윤종찬한림대학교의과대학동탄성심병원순환기내과 이상언서울대학교의과대학서울대학교병원순환기내과이주희충북대학교의과대학충북대학교병원심장내과임상현가톨릭대학교의과대학부천성모병원순환기내과조상호한림대학교의과대학성심병원순환기내과조재영전남대학교의과대학전남대학교병원순환기내과조현재서울대학교의과대학서울대학교병원순환기내과최진오성균관대학교의과대학삼성서울병원순환기내과한성우한림대학교의과대학동탄성심병원순환기내과황경국충북대학교의과대학충북대학교병원심장내과 vi 만성심부전진료지침

8 추진위원회 위원장 채성철경북대학교의과대학경북대학교병원순환기내과 위원 강석민연세대학교의과대학세브란스병원심장내과김재중울산대학교의과대학서울아산병원심장내과백상홍가톨릭대학교의과대학서울성모병원순환기내과 전은석성균관대학교의과대학삼성서울병원순환기내과조명찬충북대학교의과대학충북대학교병원심장내과최동주서울대학교의과대학분당서울대학교병원순환기내과 신동구영남대학교의과대학영남대학교병원 순환기내과 집필진 vii

9 집필진 강현재서울대학교의과대학서울대학교병원순환기내과김계훈전남대학교의과대학전남대학교병원순환기내과김미나고려대학교의과대학안암병원순환기내과김민석울산대학교의과대학서울아산병원심장내과김용진서울대학교의과대학서울대학교병원순환기내과김응주고려대학교의과대학구로병원순환기내과김준성서울대학교의과대학분당서울대학교병원흉부외과김형섭계명대학교의과대학동산의료원심장내과류동열강원대학교의과대학강원대학교병원심장내과박대균한림대학교의과대학강동성심병원순환기내과박성지성균관대학교의과대학삼성서울병원순환기내과박진주서울대학교의과대학분당서울대학교병원순환기내과 서석민가톨릭대학교의과대학인천성모병원심장혈관내과서혜선순천향대학교의과대학부천병원심장내과손일석경희대학교의과대학강동경희대학교병원심장혈관내과신미승가천대학교의과대학가천대길병원심장내과심지영연세대학교의과대학세브란스병원심장내과양동헌경북대학교의과대학경북대학교병원순환기내과오일영서울대학교의과대학분당서울대학교병원순환기내과유병수연세대학교원주의과대학원주세브란스기독병원심장내과유승기을지대학교의과대학을지병원심장내과윤종찬한림대학교의과대학동탄성심병원순환기내과이가연성균관대학교의과대학삼성서울병원순환기내과이상언서울대학교의과대학서울대학교병원순환기내과 viii 만성심부전진료지침

10 이주희충북대학교의과대학충북대학교병원심장내과이해영서울대학교의과대학서울대학교병원순환기내과임남규국립보건연구원심혈관희귀질환과임상현가톨릭대학교의과대학부천성모병원순환기내과정보영연세대학교의과대학세브란스병원심장내과정욱진가천대학교의과대학가천대길병원심장내과조경임고신대학교의과대학고신대학교복음병원심장내과조상호한림대학교의과대학성심병원순환기내과조은주가톨릭대학교의과대학성바오로병원순환기내과 조재영전남대학교의과대학전남대학교병원순환기내과조현재서울대학교의과대학서울대학교병원순환기내과차태준고신대학교의과대학고신대학교복음병원심장내과최성훈한림대학교의과대학강남성심병원순환기내과최의영연세대학교의과대학강남세브란스병원심장내과최정현부산대학교의과대학부산대학교병원순환기내과최진오성균관대학교의과대학삼성서울병원순환기내과한성우한림대학교의과대학동탄성심병원순환기내과황경국충북대학교의과대학충북대학교병원심장내과 집필진 ix

11 약어목록 약어 풀어쓰기 A-HeFT AIRE Aldo-DHF ANP ARNI ATLAS AV BAMI BMI BNP CANPAP CAPRICORN CARE-HF CBC CHARM CIBIS-II CNP COMPANION CONSENSUS COPERNICUS CORONA CRT CYP3A4 DOSE ECG EMPHASIS-HF EPHESUS ExTraMATCH African-American Heart Failure Trial Acute Infarction Ramipril Efficacy Aldosterone receptor blockade in diastolic heart failure Atrial natriuretic peptide Angiotensin receptor neprilysin inhibition Assessment of Treatment with Lisinopril and Survival Aortic valve The Effect of Intracoronary Reinfusion of Bone Marrow-derived Mononuclear Cells (BM-MNC) on All Cause Mortality in Acute Myocardial Infarction Body mass index B-type natriuretic peptide Continuous Positive Airway Pressure for Central Sleep Apnea and Heart Failure Carvedilol Post-Infarct Survival Control in Left Ventricular Dysfunction Cardiac Resynchronization in Heart Failure Study Complete blood cell count Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II C-type natriuretic peptide Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart Failure Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival Controlled Rosuvastatin Multinational Trial in Heart Failure Cardiac resynchronization therapy Cytochrome P450 3A4 Diuretic Optimization Strategies Evaluation Electrocardiogram Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Survival Study in Heart Failure Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Exercise training meta-analysis of trials in patients with chronic heart failure x 만성심부전진료지침

12 FAIR-HF GISSI HAS-BLED HEAAL HERA HF HFpEF HFrEF HYDZ ICD INR I-PRESERVE ISDN LV MADIT MADIT-CRT MERIT-HF MIRACLE NOAC NSAID NT-proBNP NYHA OPTIMAAL PARADIGM-HF PEP-CHF PPARγ RAAM-PEF RED-HF REMATCH ROC SAVE SCD-HeFT Ferinject R Assessment in Patients with IRon Deficiency and Chronic Heart Failure Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell Insuffi cienza cardiaca Hypertension, Abnormal renal/liver function (1 point each), Stroke, Bleeding history or predisposition, Labile INR, Elderly (.65), Drugs/alcohol concomitantly (1 point each) Heart failure Endpoint evaluation of Angiotensin II Antagonist Losartan HERceptin Adjuvant trial Heart failure Heart failure with preserved ejection fraction Heart failure with reduced ejection fraction Hydralazine Implantable cardioverter defibrillator International Normalized Ratio Irbesartan in heart failure with preserved systolic function Isosorbide dinitrate Left ventricle Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial Cardiac Resynchronization Therapy Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation New oral anticoagulant Non-steroidal anti-inflammatory drug N-terminal pro B-type Natriuretic Peptide New York Heart Assoication Optimal Therapy in Myocardial infarction with the Angiotensin II Antagonist Losartan Prospective comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and morbidity in Heart Failure trial Perindopril for Elderly People with Chronic Heart failure Peroxisome proliferator-activated receptor gamma Randomized Aldosterone Antagonism in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction Reduction of Events with Darbepoetin Alfa in Heart Failure Trial Randomized Evaluation of Mechanical Assistance for the Treatment of Congestive Heart Failure Receiver operating characteristic Survival and Ventricular Enlargement Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial 약어목록 xi

13 SENIORS SHIFT SIADH SOLVD STAMINA-HeFT STICH TAPSE TRACE TOPCAT Val-HeFT VALIANT V-HeFT Study of Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalization in Seniors with Heart Failure Systolic Heart failure treatment with the If inhibitor ivabradine Trial Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion Studies of Left Ventricular Dysfunction Study of Anemia in Heart Failure Trial Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure Tricuspid annular plane systolic excursion TRAndolapril Cardiac Evaluation Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure with an Aldosterone Antagonist CHA 2 DS 2 -VASc Cardiac failure, Hypertension, Age 75 (Doubled), Diabetes, Stroke (Doubled)-Vascular disease, Age and Sex category (Female) Valsartan Heart Failure Trial Valsartan In Acute myocardial infarction Veterans Administration Cooperative Vasodilator-Heart Failure Trial 5- 플루오로우라실 5-fluorouracil 5 형포스포디에스테라제길항제 Phosphodiesterase-5 Inhibitor 강심제글루카곤유사펩티드-1 나이트레이트네파조돈네프릴리신넬피나비어다베포에틴다비가트란도부타민도페틸라이드디곡신디펩티딜펩티다제-4 라미프릴레닌-앤지오텐신 -알도스테론계통차단제로자탄리바록사반리시노프릴 Inotropics Glucagon like Peptide-1 Nitrate Nefazodone Neprilysin Nelfinavir Darbepoetin Alfa Dabigatran Dobutamine Dofetilide Digoxin Dipeptidyl peptidase-4 Inhibitor Ramipril Renin-angiotensin-adosterone-system Blocker, RAAS Blocker Losartan Rivaroxaban Lisinopril xii 만성심부전진료지침

14 리토나비어마이토마이신-C 마크롤라이드계항생제지속형메토프롤롤메톨라존밀리논바소프레신길항제발사르탄베타차단제부메타니드비소프롤롤비스테로이드항염증제사이클로스포린사쿠비트릴선택적세로토닌재흡수억제제스타틴스피로놀락톤시스플라틴시클로포스파미드실데나필아미오다론아밀로라이드아스피린아픽사반안트라사이클린알로푸리놀암로디핀앤지오텐신수용체길항제앤지오텐신전환효소억제제에플레레논염류코르티코이드길항제와파린이바브라딘이트라코나졸 Ritonavir Mitomycin-C Macrolide Antibiotics Metoprolol succinate extended release (Metoprolol CR/XL) Metolazone Milrinone Vasopressin Antagonist Valsartan Beta Blocker Bumetanide Bisoprolol NSAIDs Cyclosporine Sacubitril Selective Serotonin Reuptake Inhibitors Statin Spironolactone Cisplatin Cyclophosphamide Sildenafil Amiodarone Amiloride Aspirin Apixaban Anthracycline Allopurinol Amlodipine Angiotension II Receptor Blocker Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor, ACE Inhibitor Eplerenone Mineralocorticoid antagonist Warfarin Ivabradine Itraconzole 약어목록 xiii

15 인다파미드인터페론적혈구생성자극제중성엔도펩티다제카르베딜롤카테콜라민칸데사르탄칼슘통로차단제캅토프릴케토코나졸콜히친퀴나프릴퀴니딘클라리트로마이신클로르탈리돈탁소이드텔리트로마이신토르세미드톨밥탄트라스투주맙트란돌라프릴트리메토프림-설파메톡사졸트리암테렌티아졸리딘다이온티아지드페린도프릴펠로디핀포스포디에스테라제길항제푸로세미드하이드랄라진하이드로클로로티아지드 Indapamide Interferon Erythropoiesis-stimulating Agents Neutral Endopeptidase Carvedilol Catecholamine Candesartan Calcium Channel Blockers Captopril Ketoconazole Colchicine Quinapril Quinidine Clarithromycin Chlorthalidone Tazoids Telithromycin Torsemide Tolvaptan Trastuzumab Trandopril Trimethoprim-sulfamethoxazole Triamterene Thiazolidinedione Thiazide Perindopril Felodipine Phosphodiesterase Inhibitor Furosemide Hydralzine Hydrochlorothiazide xiv 만성심부전진료지침

16 목차 서문 iii 집필진 vi 약어목록 x 만성심부전진료지침소개 xix I 심부전의정의 1.1. 정의및용어 심부전의정의 심부전용어의변천 박출률감소심부전, 박출률보존심부전의정의 역학 4 목차 xv

17 II 진단 2.1. 증상과징후 심부전이의심되는환자의초기검사 진단의단계적접근 증상과징후에근거한접근 진단알고리즘 진단후확인사항 진단에유용한바이오마커 진단혹은감별진단을위한혈중 BNP 혹은 NT-proBNP 측정 중증도및예후를예측하기위한혈중 BNP 혹은 NT-proBNP 측정 영상학적진단 심초음파 좌심실수축기능의평가 좌심실이완기능의평가 심장컴퓨터단층촬영 / 자기공명영상 24 III 약물치료 3.1. 생존율개선을위한약물 레닌-앤지오텐신계차단제 ( 레닌-앤지오텐신-알도스테론계통차단제 ) 앤지오텐신전환효소억제제 앤지오텐신수용체길항제 앤지오텐신전환효소억제제와앤지오텐신수용체길항제복합투여 베타차단제 염류코르티코이드길항제 하이드랄라진과질산이소소르비드 41 xvi 만성심부전진료지침

18 3.2. 증상개선을위한약물 이뇨제 이뇨제사용의일반적원칙 이뇨제의선택 이뇨제의용량 이뇨제사용과관련된주의사항 이뇨효과가불충분한환자의치료 디곡신 주사용강심제 기타약물치료 항응고약물 스타틴 이바브라딘 바소프레신길항제 ARNI: LCZ 좌심실기능이보존된심부전환자의약물치료 57 IV 비약물치료 4.1. 전인적관리및다학제적접근 일반적관리 식사, 영양, 체중조절 흡연과음주 예방접종과심내막염의예방 타약제의사용 직업과활동범위 심장재활및운동치료 67 목차 xvii

19 4.4. 교육및상담 교육및치료순응도를높이기위한지지요법 동반질환의관리 심방세동 허혈성심장질환 고혈압 당뇨병 만성신질환 만성폐쇄성폐질환 빈혈 우울증 수면무호흡증 악성종양 임신 83 V 기구치료및수술요법 5.1. 심율동전환제세동기 심장재동기화치료 좌심실의기계적보조장치 수술적치료 심장이식 세포치료 97 참고문헌 99 xviii 만성심부전진료지침

20 소개 만성심부전진료지침의목적은만성심부전의진단적접근과치료에관한실제임상에적용할수있는실질적방향을제공하는데있다. 본지침서는한국최초의심부전진료지침으로향후심부전치료의진단과치료가발전함에따라본지침서는주기적으로개정될것이다. 진료지침의권고안들은실제임상은물론, 역학적, 설문조사, 관찰연구및임상연구들중연관성이확연한것들을기반으로제정되었다. 권고안들은명료함과간편성을갖추고, 실제임상에접목이용이하도록하였다. 만성심부전진료지침은심부전환자를진료하는의사는물론전문의료진이실제환자를치료하는것에대한방향제시뿐아니라, 교육이나의뢰에대한부분도제시하고있다. 본진료지침의범위는모든원인에의한박출률저하 / 보존만성심부전의정의, 진단, 치료를포함하고있다. 급성심부전에대해서는이후별도의진료지침에서정리할예정이다. 본진료지침을제정한제정위원회는심부전연구회회원 10명으로구성되었다. 위원들은진료지침의제정형식, 주제선정, 집필위원구성등에대하여결정하였다. 2014년 8월 15명으로제정위원회가확대되었다. 2013년 6월주제선정및집필위원구성이완료된이후 PICO 질문형식의진료지침제정이시작되었다. PICO 질문은각주제와관련된추상적인질문에서부터도출된 Patient, Intervention, Comparison, Outcome의형식을갖춘핵심질문으로, 주제별로어떤내용들이포함될것인가에대한추상적인내용들을좀더구체화하는작업이진행되었다. PICO 질문은실제진료지침에들어가지는않았지만, 내용을보다타당한것으로구성하고추후개정을용이하게하기위해별도로기록되었다. PICO에근거하여집필한집필위원들의주제별원고를제정위원회가수합하여근거중심의척도로정리하였다. 이후 10명의만성심부전진료지침제정고문들로부터검토를받고대한심장학회, 대한고혈압학회, 대한심혈관중재학회, 한국심초음파학회, 한국지질동맥경화학회의배서를받은뒤최종적으로제정을완료하게되었다. 만성심부전진료지침소개 xix

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22 KSHF guideline for the management of CHRONIC HEART FAILURE 2016 심부전의정의 I 1. 정의및용어 2. 역학

23 1 장 정의및용어 심부전의정의 심부전의일반적정의는심장의구조적혹은기능적이상으로말초기관에필요한만큼의산소를전달하지못하는상태를말한다. 심장의기능적혹은구조적이상으로심실의혈액충만혹은심실의혈액박출에이상이발생하여울혈혹은피로등으로발현하는임상증후군이다. 1 일반적으로는숨찬증세, 다리부종, 피로등의증상과폐음의수포음, 경정맥의경정맥압상승등의신체징후로발현되며한가지질환이아니라여러원인질환에의해발생하는임상증후군이다. 과거에는심부전환자의증상과징후를통해진단을하는프레밍햄기준을이용하기도하였으나현재는이를수치화하여진단하지는않고전형적인증상과징후를갖고심초음파에서좌심실의박출률, BNP (B-type natriuretic peptide) 등이진단에도입되면서진단기준에도변화가왔다. 심부전은심장의여러부위심외막, 심근, 심내막, 판막, 우심실, 좌심실다양한부위이외에대혈관 그리고리듬과전도장애등에서발생하나일반적으로는좌심실심근의기능이상이대표적인장애의원인이다. 원인질환의확인은진단뿐만아니라치료적인측면에서매우중요하다 심부전용어의변천 일정기간심부전의증상과징후를보일때 만성심부전 이라부른다. 적어도한달이상증상과징후가잘조절될때안정형이라는용어를사용한다. 만성안정형심부전이악화되는경우비대상성으로부르고, 갑자기발생하여입원등이발생할경우급성이라정의한다. 심근경색, 심근염등의이유로처음심부전증상이발생한경우새로진단된 (de novo) 심부전이라부른다. 일정기간증상이없거나호전된경우대상성심부전으로부른다. 울혈성심부전은특히미국권에서많이사용되는데, 소금이나수분저류의증거가있는급만성심부전을일컫는다. 2 만성심부전진료지침

24 박출률감소심부전, 박출률보존심부전의정의 좌심실박출률은수학적으로일회박출량을확 장기말용적으로나눈값이다. 수축기능즉, 수 축력이떨어지면일회박출량을늘리기위해 확장기말용적을늘려보상할수있다. 하지만 일회박출량이유지되더라도수축기능이떨어 질수록박출률은더욱감소하고심장의크기는 커지게된다. 과거에심부전은수축기능이저하된수축 기심부전 (systolic heart failure), 수축기능 은정상이고확장기능의장애가원인인확장 기심부전 (diastolic heart failure) 으로구분 하였다. 박출률은좌심실의수축기능을측정하 는지표로사용되어일반적으로좌심실박출률 이떨어진경우를수축기심부전으로분류하였 다. 하지만박출률이떨어진경우라도확장기 장애가동반되는경우가많고박출률만으로수 축기장애를모두표현할수없기때문에현재 는수축기 / 확장기심부전이라는용어대신에 박출률감소 / 보존심부전이라는용어를사용하 고있다. 물론임상적편의성과접근성때문에 이렇게구분하는측면도있지만이런분류방법 을따르는것은치료적측면도있다. 대개의전 향적무작위연구에서좌심실박출률이감소된심부전환자에서는약물에의한생존기간연장효과가잘입증된반면박출률이보존된심부전에서는생존기간을연장시킨약물이아직없기때문이다. 미국이나유럽심부전진료지침에서박출률감소심부전 (Heart failure with reduced Ejection fraction, HFrEF) 은좌심실박출률이 35-40% 이하로박출률보존심부전 (Heart Failure with preserved EF, HFpEF) 은 50% 이상으로정의하고그사이박출률인경우박출률감소심부전의아류로경계형 ( 박출률 41-49%) 과개선형 ( 박출률 > 40%) 심부전으로정의하고있다. 2, 3 경계형은보통예후가박출률보존형과비슷하지만, 개선형은조금다를것으로예상하고있다. 4 좌심실박출률은심초음파로가장쉽게측정하지만, 심초음파로측정한좌심실박출률이정상이더라도심장자기공명영상등과같은다른검사기법으로측정시좌심실박출률이떨어져있음을확인할수있으므로해석에주의를요한다. 개선형심부전은박출률감소 / 보존심부전보다예후가좋은것으로보고되었으나바이오마커이상소견이동반되어여전히심부전위험이높은것으로알려져있다. I 심부전의정의1 장정의및용어 3

25 2 장 역학 심부전의유병률은전세계적으로빠르게증가하고있으며, 중대한동반질환및사망과도밀접한연관이있다. 5 특히 65세이상의노인인구에서입원과사망의주요원인중하나이다. 6 미국의경우, 2007년부터 2010년까지국민건강영양조사의결과에의하면 20세이상의인구에서 510만명이상이심부전을갖고있는것으로추정하고있으며, 년에는약 46% 가증가하여 18세이상에서약 800만명을넘어설것으로예상되고있다. 8 아시아권의경우, 중국에서는 2010년의연구결과약 400만명이심부전을갖고있고, 남자보다는여자에서유병률이더높은것으로보고되었다. 9 일본의경우에도 2005년도에심부전환자의유병률이약 100만명으로추정되었고 2035년에는 30% 정도가증가하여 130만명에달할것으로추정하고있다. 10 반면우리나라에서는심부전의유병률이나동반질환및원인질환에대한통계자료가거의없어대부분외국의연구결과에의존하고있다. 최근에공개된건강보험공단의표본코호트데이터베이스를이용한심부전유병률의분 석결과, 2013년도에유병률이 1.5% 로나타나통계청의 2013년도추계인구로환산시, 약 75 만명정도가심부전을갖고있는것으로추정된다. 또한 2002년과 2013년의심부전유병률을살펴보면각각남자는 0.54% 에서 1.24% 로, 여자 0.96% 에서 1.72% 로점차증가하는추세를보이고있다. 심부전의유병률은나이에따라서급격히증가하는경향을보이는데 60세미만에서 1.0% 정도인유병률이 60세이상에서 5.5%, 80세이상에서 12.6% 이상으로급격하게증가한다. 특히 80세이상연령에서의유병률이전체유병률의약 8배이상높아나이가심부전의가장중요한위험요인임을알수있다. 또한심부전위험률의성별에따른차이는낮은연령군에서는남녀간에차이가없거나남자가높은유병률을보이는반면에고연령군에서는여자에서높은유병률을보이고있다. 프레밍햄연구의결과에따르면 65세이상의고령인구에서심부전발생이 1,000명당 10 명에달하고심부전환자의 75% 가이미고혈압을가지고있는것으로보고되었다 만성심부전진료지침

26 년도의건강보험공단자료를이용한우리나라심부전동반질환을분석한결과허혈성심장질환과고혈압이각각 45.4% 와 43.6% 로가장높았고심장판막증이 5.6%, 심근증이 3.1% 로그뒤를이었다. 만성심부전의원인질환과관련하여 2005년도에보고된바가있다. 1998년도부터 2003년까지국내 9개대학병원에서조사한결과, 허혈성심장질환이원인질환인환자가 32.3% 로가장많았고심근증이 22.7%, 고혈압성심장질환이 16.5%, 심장판막증이 13.5% 순이었다. 선천성심장질환, 심내막염, 심근염등의기타원인과원인질환이불 분명한경우가 15.0% 를차지하였다 년부터 2009년까지입원한심부전환자를대상으로조사한바에의하면허혈성심장질환이 52.3%, 고혈압성심장질환이 36.7%, 심근증 26.5%, 심장판막증이 12.7% 를차지하였다. 13 우리나라에서도최근에진행되고있는식습관의서구화, 신체활동시간의부족등으로인한심혈관질환위험요인의증가와급속도로진행되는고령인구의증가로인하여심부전의유병률은앞으로크게증가할것으로예상되며, 심부전에대한국가통계자료생산을위한대규모의조사사업이필요하다. I 심부전의정의2 장역학 5

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28 KSHF guideline for the management of CHRONIC HEART FAILURE 2016 진단 II 1. 증상과징후 2. 심부전이의심되는환자의초기검사 3. 진단의단계적접근 4. 진단에유용한바이오마커 5. 영상학적진단

29 1 장 증상과징후 1. 심부전이의심되는환자의진단을위하여병력청취와신체검진을시행해야한다. (Class I, Level of Evidence C) 2. 심부전발생의위험인자를가진환자에서심부전의유무를확인하기위한기본적인병력청취와신체검진을시행해야한다. (Class I, Level of Evidence C) 3. 심부전의중증도및예후의확인을위하여기좌호흡의유무등을포함한병력의청취와연속적인활력징후, 몸무게및경정맥압, 제3심음, 부종, 신체검진을시행해야한다. (Class I, Level of Evidence B) 환자의증상과징후에대한주의깊은병력의청취와신체검진은심부전환자의평가에가장기본적이며중요한단계이다. 심부전환자는많은증상 ( 표 2.1) 을호소할수있는데, 그중호흡곤란은심부전의가장흔한증상으로활동시에심해지나, 심폐질환이외에도기도, 호흡근육, 흉벽의이상에서도나타나며, 정상인에서도운동시호흡곤란을호소할수있어심부전에비특이적이다. 14 심부전의대상부전이점차심해지면앉아있는자세가누운자세보다더편한좌위호흡을호소하며, 발작성야간호 흡곤란이발생한다. 좌위호흡과발작성야간호흡곤란증의경우심부전의조금더특이적인증상이나빈도가적어경한증상을보이는환자에있어민감하지못하다 또한심박출량의감소는심한피로감을야기하며부정맥이있는환자는심계항진을호소한다. 우심실기능장애가동반되면식욕부진, 소화불량및복부팽만감을호소한다. 또한착란, 어지러움, 우울증등의신경계증상이나타날수있으나일반적으로심부전에비특이적으로다른질환과의감별에도움이되지못한다. 8 만성심부전진료지침

30 표 2.1. 심부전의증상과징후 증상 징후 전형적비전형적특이적비특이적 호흡곤란 좌위호흡 발작성야간호흡곤란 운동능력 피로감, 운동후회복지연 발목부종 호흡곤란과같은심부전의증상은발현에 필요한활동의정도에따라중증도를나누게 되는데 ( 표 2.2), 심부전의질병경과나치료에 대한반응을추적하는데도움이되나심장기 21, 22 능의이상정도와비례하지는않는다. 심부전환자의병력청취에있어과거병력 또한중요한데, 심부전은과거병력이없는사 람에서는드물며, 특정질환특히과거심근경 색이있었던경우심부전의가능성은크게증 14-18, 23 가한다 ( 표 2.3). 야간기침 천명 체중증가 (> 2 kg/ 주 ) 체중감소 포만감 식욕저하 착란 우울 두근거림 실신 객관적으로심부전의유무를판단하고임 경정맥압상승 간경정맥확장 제 3 심음 심첨박동전위 심잡음 표 2.2. NYHA (New York Heart Assoication) 기능등급 I II III IV 신체활동에제한이없음. 일상활동에서증상이없음 말초부종 폐비빔소리 (Pulmonary crepitations) 폐기저부타진시둔탁음 빈맥 불규칙한맥박, 빈호흡 (> 16 회 / 분 ) 빈호흡 (> 16 회 / 분 ) 간비대 복수 카켁시아 신체활동에약간의제한이있음. 안정시에는증상이없으나, 일상활동에는증상이있음 신체활동에심한제한이있음. 안정시에는증상이없으나, 일상활동보다낮은활동시에도증상이있음 안정시에도증상이있으며, 신체활동으로증상이심해짐 상경과를알기위하여자세한신체검진이시행 되어야한다. 심부전징후는다양한데 ( 표 2.1), 이는저하된심박출량에적응하고심박출량을 정상화시키려는여러병태생리학적기전에의 해발생하며, 대부분은체액의저류로인한것 으로비특이적이다. 부종의경우흔히발견되 나다른질환에의해서도발생할수있으며, 이 뇨제와같은약제의사용에의해많이영향을 받는다. 경정맥압의상승, 제 3 심음, 심첨부박 동의전위는심부전에높은예측도를보이나 자주나타나지않으며, 14, 15, 17, 19, 20, 특히비 1 장증상과징후 9 진단II

31 표 2.3. 심부전의임상양상의평가를요하는적응증과거병력또는상태고혈압당뇨병비만관상동맥질환 ( 특히, 심근경색 ) 말초동맥질환또는뇌혈관질환판막질환직계존속의심근병가족력심장독소에대한폭로의과거력수면무호흡증검사소견지속적인부정맥심전도이상소견 ( 좌심실비대, 좌각차단, Q파 ) 흉부방사선상심장비대 만, 만성폐쇄성폐질환, 고령에서는증상및 23, 29, 30 징후의발견이더욱어렵다. 이러한 임 상적인징후는각각발견될때는낮은예측도 를보이는것으로나타났다. 15, 20, 31 즉, 여러개 의징후와증상이나타날때진단은좀더확실 하게이루어질수있다. 그러나다른질환에서 도심부전과유사한증상과징후는나타날수 있으므로 ( 표 2.4), 심부전을진단하기에는추 가적인검사가필요하다. 일단심부전진단이된경우, 심부전의원 인의확인과질병의경과와치료에대한반응 을확인하는데있어증상과징후는중요하다. 호흡곤란의경우뉴욕심장학회의분류에따라 증상의변화를평가하며좌위호흡의유무등 표 2.4. 심부전증상과징후의감별진단심근허혈폐질환 ( 폐렴, 천식, 만성폐쇄성폐질환, 폐색전, 원발성폐동맥고혈압 ) 수면무호흡증비만상태악화영양실조빈혈간부전만성신질환저알부민혈증정맥울혈우울증불안과과호흡증후군갑상선기능항진증또는저하증 을확인한다. 환자의신체검진상소견으로몸 무게의측정, 활력징후의측정, 경정맥압의측 정, 폐야의수포음, 부종의유무를관찰하여체 액의저류정도를판단하며, 제 3 심음과심잡음 의변화를관찰한다. 특히진행된수축기능부 전을동반한환자에서경정맥압의상승은좌심 실충만압의상승을잘반영하는것으로알려 19, 24, 25 져있다. 또한이러한증상과징후는질환의중증도 와환자의예후에대한정보를제공하는데, 당 뇨, 빈혈, 신기능부전과같은질환이동반될경 우, 좌위호흡과제 3 심음의존재및경정맥압의 상승이있을경우예후가좋지못한것으로알 24, 려져있다. 10 만성심부전진료지침

32 2 장 심부전이의심되는환자의초기검사 1. 심전도 (Class I, Level of Evidence B) 2. 심초음파 (Class I, Level of Evidence A) 3. 일반혈액검사 (CBC, 전체혈구계산 ), 혈청전해질및신장기능, 간기능검사를포함하는일반화학검사, 갑상선기능검사, 요검사 (Class I, Level of Evidence C) 4. 흉부방사선촬영 (Chest X-ray) (Class IIa, Level of Evidence C) 5. 혈중 BNP 또는 NT-proBNP 측정 (Class I, Level of Evidence A) 심전도서안정시심전도가정상으로나오는경우는심전도는심부전이의심되는환자의초기검사드물어배제진단으로의가치도있다. 하지만로써꼭시행하여야한다. 진단에도움이될뿐안정적인상태의만성심부전환자에서심전도아니라심부전의원인질환을가늠할수있으가정상으로나오는경우가 10-15% 가량되므며, 치료계획수립에도도움이된다 ( 예 : Q 파로음성예측도는높지않다 가있는경우허혈성심장질환에의한심부전일가능성, 동성빈맥이있는경우치료방침으심초음파로맥박수조절, 과도한동성서맥이있는경우심초음파는좌심실의수축기능과이완기능뿐약제용량조절, QRS 간격이큰좌각차단이있아니라, 심실벽의두께, 판막의모양과기능는경우치료방침으로심장재동기화치료고려등여러가지중요정보를제공하며, 향후추가등 ). 급성증상과징후를가지는심부전환자에적인검사와치료방향에결정적인역할을하 2 장심부전이의심되는환자의초기검사 11 진단II

33 게된다. 예를들어대동맥판협착증이심부전 의원인인경우수술을통해적절한치료를할 수있고, 확장성심근병이의심되는소견이있 으면적극적으로베타차단제와레닌 - 앤지오텐 신 - 알도스테론계통차단제를고려하게된다. 국소벽운동장애가있을경우관상동맥질환에 대한추가적인검사가필요하고, 좌심실수축 기능은정상이나심실벽의두께가증가되어있 으면서이완기능장애가심한경우침윤성심근 38, 39 병을의심하여심근조직검사를고려한다. 일반혈액검사 (CBC, 전체혈구계산 ), 혈청전해질및신장기능, 간기능검사를 포함하는일반화학검사 심전도와더불어심부전이의심되는환자의초 기검사로써꼭시행하여야한다. 심부전의원 인에대한진단적가치뿐아니라, 치료방침수 립에도중요하며, 예후예측에도도움이된다 ( 예 : 혈중크레아티닌과칼륨상승시레닌 - 앤 지오텐신 - 알도스테론계통차단제사용에주 의필요, 저나트륨혈증이있는경우예후불 량등 ). 또한심부전의증상과징후를발현하게 할수있는빈혈과갑상선기능항진 / 저하여부 에대한검사가심부전진단초기에는필요하 다 흉부방사선촬영 (Chest X-ray) 일반적인흉부방사선촬영이심부전의진단적 가치를가지는것은아니지만, 폐부종의여부, 동반된폐질환의유무, 심장비대여부에대한 확인을위해초기검사로는시행되어야한다. 45 BNP 또는 NT-proBNP 측정심부전이의심되는환자에서혈중 BNP 또는 NT-proBNP 측정은여러가지중요한의미를가지고있으며많은임상자료와근거가축적되어있어강력히권고되고있다. 심부전이의심되어경흉부심초음파를시행하였으나별다른이상을발견하지못한경우또는심초음파를당장시행할수없는경우혈중 BNP 또는 NT-proBNP 검사를시행하여심부전여부를판단할수있다. 또한심부전의 배제진단 이가능하다는장점이있다. 즉혈중 BNP 또는 NT-proBNP 수치가정상일경우환자가호소하는증상과신체검진에서관찰된징후는심부전에의한것이아닐가능성이높아다른원인을찾아보아야한다. 실제현장에서사용하는검사에서배제하기위한기준점 (cut-off 수치 ) 은심부전이강력하게의심되는비교적특이적증상과징후를보이는급성기환자와다소모호한증상과징후를보이며, 만성적으로천천히진행하는증상을호소하는환자에서는다르게적용되어야한다. 즉심부전이의심되는증상과징후를보이는경우에는가음성을줄이기위하여배제하기위한기준점중낮은수치를사용하는것이추천되고, 반대의경우에는배제하기위한기준점중높은수치를사용하는것을고려한다 (* 주의 : BNP와 NT-proBNP는측정시약과방법에따라배제하기위한기준점이다를수있음 ). BNP 또는 NT-proBNP는일반적으로좌심실의부하에의해분비가항진되므로좌심 12 만성심부전진료지침

34 실이완기말압력을잘반영한다. 하지만우심실과심방의부하증가가있을때도증가하므로해석에주의가필요할수있다 ( 예 : 심방세동, 폐동맥색전증 ). 또한 NT-proBNP의경우 나이에따라보정이필요하다는점과심부전이아니지만상승하는예외적인경우에대해서는추후자세히다룬다 ( 참고 : 2.4. 진단에유용한바이오마커 ) 장심부전이의심되는환자의초기검사 13 진단II

35 3 장 진단의단계적접근 심부전은단일질환이아니고복합적임상증후 군으로, 여러가지원인의심장질환이진행함 에따라최종적으로심장의수축기능또는이 완기능이저하되어말초장기의산소요구량에 맞는혈액량을절대적으로또는상대적으로공 급할수없는상태와함께체액저류에의한폐 부종과전신울혈을초래하여일상생활에장애 를일으키는상태를말한다 이와같이다 소추상적인정의로인해실제환자가심부전 상태인지아닌지에대한진단은임상의에게항 19, 59 상어려운일이다 증상과징후에근거한접근 대체로심부전에특이적인증상은호흡곤란이 좌위호흡형태인경우, 발작성야간호흡곤란 이있는경우, 발목부종등이있으며징후로는 경정맥압상승, 간경정맥역류, 제 3 심음, 심첨 부의좌하향편위등이있다. 하지만, 심부전을 시사하는증상과징후는비특이적인경우가많 고심부전초기에는없는경우도많아민감도 와특이도가모두높지않다. 특히비만한환 자, 고령의환자, 만성폐질환이동반된환자 에서는증상과징후가무엇때문인지를정확히 19, 감별하기매우어렵다. 하지만병력청취를통한증상과신체검진 을통한징후의파악은심부전의진단뿐아니라 심부전의원인질환을가늠할수있는중요한부 분이다. 또한심부전으로진단후치료하는과 정에서환자가호소하는증상과징후의개선이 더딜경우추가치료를적극적으로고려해보아 야하며, 증상과징후가악화될경우입원등의 적극적인치료방법을고려해야한다. 17 심부전의진단적어려움을극복하고자심 전도와더불어심장의구조적그리고기능적 이상이있는지를살펴보는심초음파와심실의 부하에의해분비가항진되는혈중 BNP 또는 NT-proBNP 농도측정이실제심부전여부에 대한판단에있어도움이된다. 즉객관적 ( 또는 원인이될수있는 ) 지표의측정과심장의기질 적혹은기능적이상유무를신속히밝히는심 초음파가중요하다 만성심부전진료지침

36 진단알고리즘 경흉부심초음파를먼저시행할것인지혈중 BNP 또는 NT-proBNP 검사를먼저시행할것인지를선택하는것이중요하다. 응급실또는예정되지않은외래로내원한급성증상이있는환자와예정된외래로방문한다소모호한심부전증상을호소하는환자는진단적접근방법이다를수있다 심부전이의심되는비교적특이적증상과징후를보이는급성기환자는경흉부심초음파를빨리시행하여심장에어떠한기질적이상이있는지를알아본후이상의정도를조기에확인하여적절한치료를시작하는것이추천된다. 또한환자의병력상심부전이있을가능성이높은경우 ( 예 : 조절되지않은고혈압과심근경색증의병력등이있는경우등 ) 조기에경흉부심초음파를시행하는것이추천된다. 심초 비교적특이적증상과징후를보이는환자, 증상과징후의진행이급성인환자, 과거병력상기저심장질환을가지고있는환자 ECG: 정상그리고 BNP < 100 NT-proBNP < 300 pg/ml 심부전가능성이떨어져 심초음파검사를생략하고, 환자의증상과징후를일으킬 만한다른원인에대한검사 ECG Chest X-ray 심부전의심증상과신체검진소견 심초음파검사가즉시 이루어질수없는경우 ECG/Chest X-ray: 비정상또는 BNP 100 NT-proBNP 300 pg/ml 경흉부심초음파 그림 2.1. 심부전진단의알고리즘 모호한증상과징후를보이며, 만성적으로천천히진행하는 증상을호소하는환자 ECG 가능하면 Chest X-ray 일반혈액검사 (CBC, 전체혈구계산 ) 혈청전해질및신장기능검사, 간기능검사일반화학검사, 갑상선기능검사, 요검사 심부전의원인질환과악화인자에대한탐색 적절한치료시작 ECG/Chest X-ray: 비정상 또는 BNP 35 NT-proBNP 125 pg/ml * 주의 : BNP 와 NT-proBNP 는측정시약과방법에따라 cut-off value 가다를수있음 ECG: 정상그리고 BNP < 35 NT-proBNP < 125 pg/ml 심부전가능성이떨어져 심초음파검사를생략하고, 환자의증상과징후를일으킬만한 다른원인에대한검사 3 장진단의단계적접근 15 진단II

37 음파를빠른시간내에시행할수없을경우에는심전도와흉부방사선촬영후혈중 BNP ( 또는 NT-proBNP) 검사를먼저시행하는것을차선책으로고려할수있으며, 이러한경우가음성을줄이기위하여배제하기위한기준점중낮은수치를사용하는것이추천된다 (BNP <100, NT-proBNP<300 pg/ml일경우심부전이아닐가능성이높아짐 ). 심전도와흉부방사선촬영에서이상소견이없고, 혈중 BNP 또는 NT-proBNP 수치가낮다면심부전의가능성이매우떨어져심초음파를생략하고, 환자의증상과징후를일으킬만한다른원인에대한검사를고려한다. 반대로 BNP 100 또는 NT-proBNP 300 pg/ml일경우에는심부전을배제할수없어심초음파를반드시시행해야한다. 다소모호한증상과징후를보이며, 만성적으로천천히진행하는증상을호소하는환자에서는심부전이아닐가능성을먼저알아보기위하여심전도와흉부방사선촬영을한후혈중 BNP ( 또는 NT-proBNP) 검사를먼저시행한후심초음파시행여부를결정하는것이추천된 다. 심전도가정상이고혈중 BNP ( 또는 NTproBNP) 수치가충분히낮을경우 ( 가양성을줄이기위하여배제하기위한기준점중높은수치를사용함 : BNP<35, NT-proBNP<125 pg/ml) 심부전이아닐가능성이높아심초음파가필요하지않으며, 반대로심전도와흉부방사선촬영이비정상적이거나혈중 BNP ( 또는 NT-proBNP) 수치가높을경우에는심부전의가능성을배제할수없어심초음파를고려해야한다 진단후확인사항 심부전으로진단된경우심부전의원인질환이무엇인지그리고악화인자가무엇인지를밝혀내는것이향후치료에매우중요한다음단계라하겠다. 예를들어관상동맥질환이심부전의원인으로의심되는경우관상동맥조영술또는운동부하검사를고려하고, 재관류치료의대상이되는지평가를진행한다 ( 참고 : 허혈성심장질환 ). 16 만성심부전진료지침

38 4 장 진단에유용한바이오마커 심부전을진단하는임상기준의적용은예민도와특이도가높지않으며많은감별진단을요한다. 심초음파는심부전을진단하는명확한기준 (gold standard) 이되는가장유용한검사이고진단및치료의지침이되는유용한검사이나, 검사의활용이제한되고가격이비싸며호흡곤란을주소로하는만성폐질환이나비만을동반한일부환자에서는효과적이지않을수있다. 그러므로올바른심부전의진단을위해심부전의유무및정도를명확히판단하고이를쉽게진단하며예후를예측할수있는생화학적지표는임상적으로유용하다. 나트륨이뇨펩티드에는 ANP, BNP, CNP가있으며 ANP는주로심방에서 BNP는주로심실에서합성되는심장호르몬이며, 혈중순환하고있다. BNP의분비는심실용적증가및압력과부하등혈역학적자극에반응하여 probnp 가생물적작용이있는 C-terminal (BNP) 과생물학적작용이없는 N-terminal ( 이하 NT-proBNP) 로분절되어순환계에유입된 다. BNP 와 NT-proBNP 는 probnp 에서동시 에분리되는물질로현재이두가지를측정하 는다양한검사방법이여러회사에서개발되 었다. 또한생물학적특징및화학적특징이달 라각각의장단점이있어검사시행시이를고 려해야하나두가지모두진단, 예후인자로 유용하고차이가없어어느것한가지를사용 해도된다. 하지만상호간의기준값혹은범 위가틀려해석시교차혹은치환될수없으 며각기기준을확인해서해석하는것이필요 하다. 일부환자에서는환자의임상적상황과 배치되는검사결과가나오는경우가있다. 또 한 BNP 값이나이나성별, 동반된질환이나약 물에따라서그수치가변할수있다는사실을 항상기억해야하며따라서단독검사로진단을 하는오류를조심해야한다 ( 표 2.5). 결국 BNP 검사는단독 (stand-alone) 진단도구가아닌 심부전의보조진단법으로환자의임상적상황 47, 60, 61 을고려하여판단하는것이중요하다. 4 장진단에유용한바이오마커 17 진단II

39 표 2.5. 심부전진단에서부정확한 BNP 혹은 NT-proBNP 결과를보이는경우높은 BNP 수치를보이지만심부전이없는경우 1. 고령 2. 빈혈 3. 신부전 4. 급성관동맥증후군 5. 일부호흡기질환 ( 수면무호흡증, 심한폐렴, 폐고혈압 ) 6. 세균성패혈증 7. 심한화상심부전환자에서낮은 BNP 수치를보이는경우 1. 비만 (BMI > 30 kg/m 2 ) 2. 급격히진행된폐부종 (1-2시간이내 ) 3. 좌심실상방의원인으로인한심부전 ( 급성승모판폐쇄부전, 승모판협착증 ) 4. 안정되고증상이없는심부전 으로할때정확도가 90% 정도이고특히음성예측도가약 90% 정도로높다. 국내환자를대상으로검사의예민도및특이도를산출하였고 BNP 검사의정확도는 ROC 곡선에서 108 pg/ ml에서 98.0% 로가장높았고, 이때예민도, 특이도가각각 92.5%, 88.9% 로외국과동일한검사법으로시행한검사에서비슷한결과를보였다 급성호흡시감별진단뿐아니라만성환자에도유용하며 Cowie 등이심부전클리닉을방문한심부전환자를대상으로한연구에의하면 BNP 76.4 pg/ml 이상인군에서 97% 의민감도와 84% 의특이도를가졌으며흥미로운사실은 BNP가흉부방사선촬영보다도더정확하게심부전을진단했다. 하지만최 근 Tang 등은외래에내원한만성안정형심부 전환자에서 BNP 는약 21% 정도에서정상수 진단혹은감별진단을위한혈중 BNP 혹은 NT-proBNP 측정 BNP 와 NT-proBNP 는최근심부전진단에필 수검사로이용되고있으며이미많은연구에 서급성호흡곤란의감별진단, 심부전의진단 치를보여외래환자의경우비교적안정적인 심부전환자의경우에는그수치판단에주의 를요한다. 또한일반인을대상으로좌심실비 대나심장기능의이상을선별하는생체표지자 로 BNP 측정이유용하나비용효과측면에서 50, 고려해야한다. 및예후판정등에필수적인임상검사로증명 되었다. 응급실혹은진료실에서호흡곤란을 주소로내원한환자의진단은정확해야하며또한빠른시간내에이루어지는것이중요하다. 특히검사의유용성중에음성예측도가중요하며이는급성호흡곤란의배제진단수단으로써의중요한의의가있으며응급실에서심부전환자의감별진단에많은도움이될수있다. 일반적으로 BNP값 100 pg/ml 혹은 NTproBNP 162 pmol/l을배제하기위한기준점 중증도및예후를예측하기위한혈중 BNP 혹은 NT-proBNP 측정 BNP 농도는심부전여부뿐만아니라환자의 심부전의중증도와도밀접한관계가있어실 제 NYHA 기능등급분류정도가심할수록수 치가증가되며이는환자상태를예측하고치 18 만성심부전진료지침

40 료하는데큰도움이될수있다. 이러한관점에서 BNP는심부전뿐만아니라심근경색후에유병률과사망률을예측할수있는독립인자로도입증이되었다. 중증만성심부전환자를대상으로앤지오텐신수용체길항제유용성을검토한 Val-HeFT 연구의분석에서 BNP가높은환자군에서심장사고의발생이통계적으로높은것으로나타났고 BNP값이 10 pg/ml 상승할때마다사망률이 1.2% 상승하는것으로보고하였다. 그러므로심부전환자의중증도및예후를예측하기위한 BNP 농도 (NTproBNP도포함 ) 측정은임상적으로유용하다. 66, 또한심부전의경과및증상을완화시키는여러약제의개발이이루어지면서약물 치료에대한반응을관찰하여임상적호전의지표로 BNP 측정을한다. Bayes-Genis 등의 NT-proBNP 연구에서지속적인비대상성심부전상태로유지되는환자는 21% 감소가되었고 57% 정도의환자가안정형심부전으로완전회복되었음을보고하였다. 이와같은임상호전여부를반영하는 BNP를이용하여진료지침에근거한약물치료의향상을통해예후를개선시키고자하는다기관전향적임상연구가다수진행되었으나그결과는일정하지않다. 또한추적검사에서실제로치료방침을결정하고약물의용량을판단하는기준에대해서진아직모호하여추후연구가필요하다 장진단에유용한바이오마커 19 단II

41 5 장 영상학적진단 심초음파 1. 심부전의초기평가시심초음파를시행해야한다. (Class I, Level of Evidence B) 2. 심부전환자에서사망률, 이환율, 심부전에의한입원율을낮추기위해심초음파추적관찰은 도움이될수있다. (Class IIa, Level of Evidence B) 호흡곤란환자에서심부전이의심되는경우, 심부전진단을위해가장유용한영상검사법은심초음파다. 91 심초음파를통하여심장의용적, 질량등해부학적구조에대한평가와심실의구조와벽운동, 판막의기능, 혈역학적정보등기능에대한평가를할수있다. 또한심초음파는무증상심부전을진단하고후발사건의위험도를예측할수있으며, 심부전이의심되는환자에서정확한진단과적절한치료방향결정에중요한역할을한다. 97 좌심실수축기능이저하된경우, 좌심실구조가이상한경우나다른구조적이상이동반된경우는정밀한심초음파가필요하며좌심실박출률, 좌심실크기, 벽두께, 좌심실용적등 이정량적으로평가되어야한다. 좌심실박출률은심부전에서의료의질에대한임상성과측정지표로사용된다. 98 좌심실뿐아니라우심실크기와기능, 우심방크기도측정해야하며, 모든판막의형태적이상과기능적이상여부를평가하고심부전의이차변화로고려될수있는승모판기능부전과삼첨판기능부전의중증도를정확히평가해야한다. 이때비침습적인혈역학적데이터가중요한정보를제공한다. 승모판유입패턴, 폐정맥유입패턴, 승모판륜속도는좌심실충만압과좌심방압력에관한부가적인정보를제공한다. 삼첨판역류압력과하대정맥직경과호흡에따른하대정맥직경의변화를종합하여수축기폐동맥압력과 20 만성심부전진료지침

42 표 2.6. 심부전환자에서흔한심초음파이상소견 99 측정치 이상소견 임상적유용성 수축기능과연관된측정변수들 좌심실박출률 저하 (<50%) LV global systolic dysfunction 좌심실구획단축률 (fractional shortening) 저하 (<25%) LV radial systolic dysfunction 좌심실국소기능 Hypokinesis, akinesis, dyskinesis 심근경색 / 허혈 심근병, 심근염 좌심실이완기말크기증가 (diameter 55 mm, > 34 mm/m 2, volume > 81 ml/m 2 ) 용적과부하심부전가능성높음 좌심실수축기말크기 증가 (diameter > 36 mm, > 22 mm/m 2, 용적과부하심부전가능성높음 volume > 33 ml/m 2 ) 좌심실유출로속도시간적분 저하 (< 15 cm) LV stroke volume 저하 이완기능과연관된측정변수들좌심실이완기능부전변수 Mitral inflow, e 또는 E/e ratio 이상 좌심실이완기능부전단계와좌심실충만압정도시사 좌심실질량지수 증가 : 여자 - 96 g/m 2, 남자 g/m 2 고혈압, 대동맥판협착, 비후성심근병 판막기능과연관된측정변수 판막형태와기능판막 협착또는폐쇄부전 ( 특히대동맥판협착또는승모판역류 ) 다른변수들 심부전의원인또는복잡변수또는심부전의결과 ( 이차성승모판역류 ) 기능부전의중증도와혈역학적 상태의평가수술고려 우심실기능 ( 예 : TAPSE) 감소 (TAPSE < 16 mm) 우심실기능부전 TR peak velocity 증가 (>3.4 m/s) 우심실수축기압증가 수축기폐동맥압 증가 (>50 mmhg) 폐고혈압가능성높음 하부대정맥 호흡에의한직경감소없이확장 우심방압상승우심실기능부전, 용적과부하폐고혈압가능성있음 심막 삼출, 심막혈종, 석회화 심낭압전, 악성종양, 전신질환, 급만성심막염, 수축성심막염고려 LV, left ventricular; HF, heart failure; TAPSE, tricuspid annular plane systolic excursion; TR, tricuspid regurgitation 5 장영상학적진단 21 진단II

43 중심정맥압을추정할수있다. 심부전환자에서흔한심초음파이상소견을표 2.6에정리하였다 좌심실수축기능의평가좌심실박출률은심장수축기능의지표로흔히생각하는데좌심실박출률은용적, 전부하, 후부하, 심박수, 판막기능등에영향을받기때문에심장수축기능의지표라할수없다. 또한, 좌심실박출률은일회박출량과도동일한용어가아니다. 심부전에서좌심실이확장된경우일회박출량은유지되고좌심실박출률보존심부전에서동심좌심실비대가동반된경우는감소한다. 또한유의한승모판역폐쇄부전환자의경우좌심실박출률은유지되나박출양은감소한다. 따라서좌심실박출률은숫자만으로평가해서는안되며임상적상황을고려하여평가하여야만한다. 심초음파에서좌심실박출률측정시권고하는방법은 Simpson법이다. 38, 39, 100 그러나이방법을사용하기위해서는심내막경계가적어도 80% 이상잘보이는영상에서만정확하게측정할수있다는단점이있다. 101 좌심실박출률을측정하는다른방법중직경으로계산하는 Teichholz, Quinones 법의경우국소벽운동장애가동반된경우부정확하며, 좌심실수축기능을평가하는방법인구획단축률의경우도동일한단점이있다. 따라서 Teichholz, Quinones법, 구획단축률, 직관적평가 (eye-balling) 방법은권고하지않는다 차원심초음파는좌심실용적과좌심실박출률을더정확하게평가한다. 102 좌심실수축기능을평가하는다른방법으로는 AV plane systolic excursion, systolic tissue Doppler velocities, deformation imaging (strain, strain rate) 등이있다. Deformation imaging 은좌심실수축기능의미미한변화도측정 가능하여좌심실박출률보다더민감한지표이 나재현성과표준화문제때문에아직까지임 상에서일반적으로사용되고있지는않다. 일 회박출량과심박출량은좌심실유출로의 Time velocity integral 로계산가능하다 좌심실이완기능의평가 좌심실이완기능은좌심실박출률보존심부전 을진단하는데필수적이다. 100 좌심실이완기 능지수는나이, 심박수, 신체크기에영향을 받는다. 103, 104 중요한점은단일심초음파지표 로좌심실이완기능을진단할수없다는점이 다. 따라서좌심실이완기능을평가하는여러 가지심초음파지표들을모두측정하여종합적 103, 104 으로평가할것을권고하고있다. 승모판륜에서측정하는 Tissue Doppler imaging-derived early diastolic myocardial velocities (e ) 는심근완화 (myocardial relaxation) 를평가하는지표로사용된다. 심 부전환자에서정상 e (septal e > 8 cm/s, lateral e > 10 cm/s, 또는평균 > 9 cm/s) 를보인다면이는매우드문경우이다. E/e 103, 104 ratio는좌심실충만압과관련이있다 년유럽심장학회의심부전진료지침 에언급된심부전환자에서흔한좌심실이완 기능지표의이상소견과그임상적의미를표 3.7 에정리하였다. 22 만성심부전진료지침

44 표 2.7. 심부전환자에서흔한좌심실이완기능지표의이상소견과임상적의미 측정치이상임상적유용성 e Low (<8 cm/s septal, <10 cm/s lateral, or <9 cm/s average) Delayed LV relaxation E/e ratio High (> 15) High LV filling pressure Low (<8) Intermediate (8-15) Normal LV filling pressure Gray zone (additional parameters necessary) Mitral inflow E/A ratio Restrictive (> 2) High LV filling pressure Volume overload Impaired relaxation (<1) Delayed LV relaxation Normal LV filling pressure Normal (1-2) Inconclusive (may be pseudonormal ) Mitral inflow during Valsalva maneuver Change of the pseudonormal to the impaired relaxation pattern High LV filling pressure (unmasked through Valsalva) (with a decrease in E/A ratio 0.5) (A pulm A mitral) duration > 30 ms High LV filling pressure LV, left ventricular 심부전이의심되는환자에서심초음파를반복기능에유의한영향을미칠수있는치료를받적으로측정하면서추적관찰하는것이심초음은경우, 기구치료의대상자인경우반복적인파를시행하지않고추적관찰하는경우에비심초음파를시행하는것은타당하다. 그러나해사망률, 이환율, 심부전에의한입원율을낮환자상태에의미있는변화가없거나, 특별한춘다 하지만심부전환자경과관찰시심치료가행해지지않은경우에좌심실기능의초음파를자주시행하여야하는지에대해서명반복적인평가는이득이없다. 확한해답을제시하는연구나진료지침은없는실정이다. 임상적상태의의미있는변화가관찰된경우, 임상사건을경험하거나회복된경우, 진료지침에따른약물치료를포함한심장 5 장영상학적진단 23 진단II

45 심장컴퓨터단층촬영 / 자기공명영상 1. 심부전이의심되는환자에서심장의크기, 폐울혈여부를확인하기위해흉부방사선촬영을시행해야한다. (Class I, Level of Evidence C) 2. 심초음파가불충분한경우, Radionuclide ventriculography나심장자기공명영상을좌심실박출률과용적을평가하기위해시행하는것은타당하다. (Class IIa, Level of Evidence C) 3. 심부전환자에서탈륨-201 혹은테크네튬-99m을이용한단일광자방출단층촬영, 심장컴퓨터단층촬영혹은심장자기공명영상을이용하여허혈성심장질환을진단하는것이타당하다. (Class IIa, Level of Evidence C) 좌심실기능저하및심부전으로내원한환자치료의기본은근본원인을파악하는것으로가장큰분류는허혈성원인과비허혈성원인을감별하는것이다. 이는관동맥재관류치료가심부전의중요한치료이기때문이다. 전통적인접근법은심전도, 심초음파, 핵의학검사를통하여과거심근경색의유무, 관류장애를평가하는것이다. 그러나심장자기공명영상기법을통하여지연조영증강영상 (late gadolinium enhancement), 부하관류검사, 관동맥영상을얻는다면, 과거의경색유무, 심근관류상태, 동맥의협착여부를동시에관찰할수있어허혈성심부전감별에도움이된다 또한만성신질환이없어조영제사용이가능한환자에서는관동맥전산화단층영상을통한관동맥협착을진단하는것도도움이된다 ( 참고 : 허혈성심장질환 ). 109 비허혈성심근병의원인으로확장성심근병, 비후성심근병, 침윤성심근병, 제한성심근병, 부정맥유발우심실심근병등이있다. 자 기공명영상기법중지연조영증강영상, T2 강조영상, T1, T2 지도영상을통하여각각의양상에따른기저원인을파악해볼수있다 모든비허혈성심근병의말기단계에서는전심근의침윤및섬유화가진행되는양상으로감별이어려운경우도있다. 허혈성심부전환자의예후개선에가장주요한인자는성공적인재관류치료이다. 그러나모든환자에서재관류치료의효과를볼수있는것이아니라, 생존심근에서시행할때심근의수축력회복을통한호전을기대해볼수있다. 심장자기공명영상의지연조영증강영상을이용한통벽성측정과도부타민부하심장자기공명영상을통하여이를예측할수있으며, 이를통한재관류치료여부를결정하는것이예후및증세호전에도움이된다 확장성심근병환자에서볼수있는심근중간층의선형지연조영증강은향후자연회복여부예측및심실부정맥혹은심부전의악화로인한재입원을예측하는데도움이되는것으로 24 만성심부전진료지침

46 124, 125 보고되고있으며, 비후성 심근병에서발 견되는지연조영증강및범위는향후심실빈맥 발생과관련하여사망률과관련된다는보고가 있어, 이를통한심율동전환제세동기삽입의 126, 127 또하나의위험인자로간주되기도한다. 그러나소규모연구간의성적에차이가있어, 정확한지침으로지정되기위해서는좀더많 은수의대상자를포함하고, 장기간의추적관 찰이된연구결과가나와야할것이다. 다양한 치료후좌심실, 우심실의박출률, 좌심실용 적및질량을측정하여치료효과를확인하는 데이용하고있으며, 심장자기공명영상은심 초음파를통한측정에비해좀더정확하고재 현성이높아측정간차이가적어이들측정의 명확한기준으로알려져있다 특히이들 의높은재현성으로인해기존의심초음파혹 은핵의학검사로시행했던연구보다적은수 를대상으로결과를알아볼수있는장점이있 어점점더많은연구가심장자기공명영상을 사용하고있다 선천성심장질환은소아기의수술및치료 성적의향상으로소아청소년기의생존율은좋 아졌으나성인에서는향후심부전이병발될가 능성이높아성인심부전의중요원인이되고 있다. 특히우심실과관련된대혈관을침범하 는선천성심장질환, 과거수술후교정된선천 성심장질환의폐동맥혈류, 혈관간의연관성, 좌우심실의기능및조직학적변화를정확히 측정하는데심장자기공명영상이중요한진단 적정보를제공해준다 이식된심장의거부반응중동종이식맥관 장애는만성거부반응에서발견되어재이식까 지진행하게되는치명적인합병증이다. 이를 조기에찾기위해침습적관동맥조영술을시 행하고있으나, 컴퓨터전산촬영기법의발전과 해상도의향상으로관동맥협착을효율적으로 141, 142 찾아낼수있다는연구가보고되고있다. 5 장영상학적진단 25 진단II

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48 KSHF guideline for the management of CHRONIC HEART FAILURE 2016 약물치료 III 1. 생존율개선을위한약물 2. 증상개선을위한약물 3. 기타약물치료 4. 좌심실기능이보존된심부전환자의약물치료

49 1 장 생존율개선을위한약물 레닌 - 앤지오텐신계차단제 ( 레닌 - 앤지오텐신 - 알도스테론계통차단제 ) 1. 이전에증상이있었거나현재증상이있는좌심실박츌률저하심부전환자에서금기증이없다면, 심부전이환율및사망률감소를위해앤지오텐신전환효소억제제를사용해야한다. (Class I, Level of Evidence A). 2. 이전에증상이있었거나현재증상이있는경우와좌심실박출률저하심부전환자에서앤지오텐신전환효소억제제에내약성이없는경우금기증이없다면심부전이환율및사망률감소를위해앤지오텐신수용체길항제를사용해야한다. (Class I, Level of Evidence A) 3. 좌심실박출률저하심부전환자에서앤지오텐신전환효소억제제대신이미앤지오텐신수용체길항제를다른이유로사용하고있는경우앤지오텐신수용체길항제를사용하는것은타당하다. (Class IIa, Level of Evidence A) 4. 좌심실박출률저하심부전환자에서앤지오텐신전환효소억제제와베타차단제를이미투여하고있으며염류코르티코이드억제제를투여할수없는경우앤지오텐신수용체길항제를추가하여사용하는것을고려할수있다. (Class IIb, Level of Evidence A) 앤지오텐신전환효소억제제앤지오텐신전환효소억제제는좌심실수축기능저하심부전환자의증상을호전시키며, 사망률과재입원율을낮춘다. 이러한효과는이전에심부전증상이있었거나, 현재증상이있는 경우, 증상의중증도및관상동맥질환동반여부와상관없이모두확인되었다. 1987년에날라프릴이 NYHA 기능등급 IV 의심한좌심실수축기능저하심부전환자에서총사망률을 27% 감소시키는것이처음으로 28 만성심부전진료지침

50 확인되었고 (CONSENSUS trial), 143 NYHA 기능등급 II-III가 90% 를차지하는좌심실수축기능저하심부전환자에서도 16% 감소시키는것이재확인되었다 (SOLVD trial). 144 리시노프릴의용량, 즉저용량과고용량에따른효과를 NYHA 기능등급 II-IV의좌심실수축기능저하심부전환자에서관찰한연구에서는고용량을사용한군에서비해사망률과재입원율이 15% 감소하였다 (ATLAS trial). 145 그외에도무증상의좌심실수축기능저하환자에게서는심부전으로인한사망률및재입원율이 20% (SOLVD trial), 146 급성심근경색이후심부전환자의메타분석에서는 27% 감소하였다. 147 이후다양한앤지오텐신전환효소억제제 ( 캅토프릴, 리시노프릴, 페린도프릴, 라미프릴, 퀴나프릴, 트란돌라프릴 ) 에서그효과가증명되었고, 현재까지는약제의종류에따른차이는없는것으로여겨지고있다. 148 이전에투약중심한혈관부종이발생한적이있었거나임신을하였을경우에는절대투여하지말아야하며, 수축기혈압이 80 mmhg 이하 로매우낮거나크레아티닌이 3 mg/dl 이상, 양측신동맥협착혹은혈청칼륨이 5 meq/l 이상인경우에는투약을매우조심스럽게결정해야한다. 초기에는저용량부터시작하여서서히증량해야하며, 투약 1-2주이내에는혈청칼륨을포함한신기능검사를해야한다. 약과관련된부작용은대부분앤지오텐신전환효소억제에따른앤지오텐신억제와키닌분해억제와관련이있다. 기침이가장흔하고, 투약환자의 20% 까지나타날수있으며, 일부에서는심한혈관부종이발생할수있지만대부분의심부전환자들이투약에내약성을보인다. 한국인에서는기침이더많은것으로알려져있다. 무작위연구에서생존율향상이관찰되는용량은심부전의증상호전이보이는용량에의해결정되는것이아니라초기에제시된목표용량까지충분히올렸을때효과가있다. 따라서이전에증상이있었거나현재증상이있는좌심실박출률저하심부전환자에서금기증이없다면앤지오텐신전환효소억제제를사용해야하고, 심혈관사건을줄인것으로보 III 약물치료표 3.1. 앤지오텐신전환효소억제제의시작과목표용량 앤지오텐신전환효소억제제 시작용량 (mg) 목표용량 (mg) 캅토프릴 6.25 mg 1일 3회 50 mg 1일 3회 에날라프릴 2.5 mg 1일 2회 mg 1일 2회 포시노프릴 5-10 mg 1일 1회 40 mg 1일 1회 리시노프릴 mg 1일 1회 mg 1일 1회 페린도프릴 2 mg 1일 1회 8-16mg 1일 1회 라미프릴 mg 1일 1회 10 mg 1일 1회 트란돌라프릴 0.5 mg 1일 1회 4 mg 1일 1회 1 장생존율개선을위한약물 29

51 고되었던목표용량 ( 캅토프릴 50 mg 1일 3회, 에날라프릴 mg 1일 2회, 리시노프릴 mg 1일 1회, 라미프릴 5 mg 1일 2회 ) 까지가능하면올려야한다. 최근증가하고있는좌심실박출률보존심부전환자에서임상증상호전이외에사망률개선효과가확인된약물은아직까지없다. 다만페린도프릴이 70세이상 ( 평균 76세 ) 의좌심실수축기능유지심부전환자에서 1년사망률 / 재입원율을모두포함하는심혈관사건율을 31% 감소시키는경향을보였으며, 재입원율을 37% 감소시켰다 (PEP-CHF trial). 149 사망률 / 재입원율의심혈관사건율은통계적의미를가지지는못하였지만, 70세이상의고령에서장기적효과가능성을확인시켜주었으며, 추가연구필요성도제기되었다. 따라서앤지오텐신전환효소억제제는좌심실박출률보존심부전환자에서사용하는것을고려할수있겠다 앤지오텐신수용체길항제앤지오텐신수용체길항제는앤지오텐신전환효소억제제의제한점, 즉앤지오텐신전환효소억제제가레닌-앤지오텐신계를차단하더라도다른시스템 ( 비전환효소계 ) 을통해앤지오텐신 II가지속적으로생성되며, 키닌분해를억제하여기침과혈관부종의부작용을발생시키는두가지제한점을이론적으로극복할수있는레닌-앤지오텐신계차단제이다. 2001년발사르탄은 NYHA 기능등급 II-IV 의좌심실수축기능저하심부전환자에서, 총사망률에는영향이없었지만, 복합종말점인사망률또는재입원율을 13% 감소시켰다 (Val-HeFT trial). 150 특히이전에앤지오텐신전환효소억제제를사용하지않았던군에서가장효과가있었고, 앤지오텐신전환효소억제제나베타차단제두가지중한가지를사용하고있는군에서도효과가있었지만, 두가지를모두사용하고있는군에서는효과가없었으며, 부작용이더많았다. 칸데사르탄도좌심실박출률저하심부전환자에서앤지오텐신전환효소억제제를사용하고있거나혹은사용하고있지않더라도전체적으로연구종말점의감소효과가확인되었고 (CHARM-overall program trial), 151 특히부작용으로앤지오텐신전환효소억제제를사용하지못하였던군에서는대신사용하였을경우복합종말점인심혈관사망률또는재입원율을 30% 나감소시켰다 (CHARM-Alternative). 152 로자탄의용량, 즉저용량과고용량에따른효과를 NYHA 기능등급 II-IV의좌심실박출률저하심부전환자에서관찰한연구에서는고용량을사용한군에서저용량군에비해복합종말점인사망률또는재입원율이 10% 감소하였다 (HEAAL trial). 153 앤지오텐신수용체길항제역시앤지오텐신전환효소억제제와같이임신을하였을경우에는절대투여하지말아야하며, 수축기혈압이 80 mmhg 이하로매우낮거나크레아티닌이 3 mg/dl 이상, 양측신동맥협착혹은혈청칼륨이 5 meq/l 이상인경우에는투약을매우조심스럽게결정해야한다. 앤지오텐신전환효소억제제투여중발생한혈관부종혹은기침으로투여가어려울경우대체약물로사용할수있으나일부에서는혈관부종혹은기침이나타날수있다. 무작위연구에서생존율향 30 만성심부전진료지침

52 표 3.2. 앤지오텐신수용체길항제의시작과목표용량 앤지오텐신수용체길항제 시작용량 (mg) 목표용량 (mg) 칸데사르탄 4-8 mg 1일 1회 32 mg 1일 1회 발사르탄 40 mg 1일 2회 160 mg 1일 2회 로자탄 50 mg 1일 1회 150 mg 1일 1회 상이관찰되는용량역시목표용량 ( 칸데사르탄 32 mg 1일 1회, 발사르탄 160 mg 1일 2회, 로자탄 150 mg 1일 1회 ) 까지충분히올렸을때효과가있는것으로알려져있다. 따라서이전에증상이있었거나현재증상이있는좌심실박출률저하심부전환자에서특히앤지오텐신전환효소억제제에내약성이없는경우, 금기증이없다면앤지오텐신수용체길항제를사용해야한다. 좌심실박출률보존심부전환자에서앤지오텐신수용체길항제의사망률개선효과가확인된연구는아직없다. 칸데사르탄의경우좌심실박출률보존심부전환자에서사망률을줄이지는못하였으나, 총심부전입원율을 16% 감소시켰으며 (CHARM-preserved), 154 이르베사르탄은사망률, 입원율을모두감소시키지못하였다 (I-PRESERVE). 155 앤지오텐신수용체길항제를좌심실박출률보존이유지된심부전환자에게사용하기에는추가적연구가필요한상황이다. 현재까지좌심실박출률저하심부전환자에서앤지오텐신전환효소억제제대신에앤지오텐신수용체길항제를우선적으로사용할수있다는근거는아직부족하다. 많은소규모연구에서앤지오텐신수용체길항제우선투여 가심부전증상뿐아니라혈역학적인자와신경체액물질변화에서좋은효과가증명되었지만, 앤지오텐신전환효소억제제대신에앤지오텐신수용체길항제의우선사용을고려하였던대규모연구는전술한발사르탄연구가유일하며 (Val-HeFT), 150 대부분은앤지오텐신전환효소억제제를부작용으로사용하지못하였던환자에서대신사용하여효과가증명되었다. 급성심근경색이후발사르탄이캅토프릴에비해사망률감소에서열등하지않음이확인되었고 (VALIANT trial), 156 이는로자탄에서도재확인되었다 (OPTIMAAL trial). 157 따라서다른이유로앤지오텐신수용체길항제를이미사용하고있는경우라면앤지오텐신수용체길항제를사용하는것은타당하다 앤지오텐신전환효소억제제와앤지오텐신수용체길항제복합투여앤지오텐신전환효소억제제를이미사용하고있는좌심실박출률저하심부전환자에서칸데사르탄추가투여가앤지오텐신전환효소억제제단독투여보다복합종말점인심혈관사망률또는재입원율을 15% 감소시켰다 (CHARM-Added trial). 158 이연구에서는환자의 55% 에서베타차단제를, 17% 에서스피 III 약물치료1 장생존율개선을위한약물 31

53 로놀락톤을이미사용하고있었다. 위에서기 술한바와같이발사르탄은 NYHA 기능등급 사르탄을추가투여한연구에서는사망률과입 원율을낮추지못하였다 (substuty from Val II-IV 의좌심실박출률저하심부전환자에서 HeFT trial). 159 급성심근경색이후발사르탄 사망률또는입원율을 13% 감소시켰는데, 특히이전에앤지오텐신전환효소억제제를사용하지않았던군에서가장효과가있었고, 앤지오텐신전환효소억제제나베타차단제두가지중한가지를사용하고있는군에서도효과가있었지만, 두가지를모두사용하고있는군에서는효과가없었으며부작용이더많았다 (Val-HeFT trial). 베타차단제사용없이앤지오텐신전환효소억제제만사용하고있는좌심 투여, 캅토프릴투여, 발사르탄과캅토프릴복합투여군을비교한연구에서는복합투여군이각각의단독투여군보다사망률과입원율의차이는없었다 (VALIANT trial). 156 따라서좌심실박출률저하심부전환자에서앤지오텐신전환효소억제제와베타차단제를이미투여하고있는경우앤지오텐신수용체길항제를추가하여사용하는것을고려할수있다. 실수축기능저하심부전환자를대상으로발 표 3.3. 좌심실박출률저하심부전환자에서앤지오텐신전환효소억제제 ( 또는앤지오텐신수용체길항제 ) 의처방가이드목적증상완화, 심부전으로인한입원감소, 생존율증가대상및처방시기 1) 적응증모든좌심실박출률저하심부전환자 ( 박출률 40%) 베타 차단제, 염류코르티코이드길항제와함께 NYHA 기능등급 II-IV 심부전환자의일차치료제 ( 질병의경과중가급적일찍사용해야함 ) 앤지오텐신전환효소억제제는무증상박출률저하심부전환자 (NYHA 기능등급 I) 에서도도움이됨 2) 주의점고칼륨혈증 ( 칼륨 > 5.0 mmol/l) 신부전 ( 크레아티닌 > 2.5 mg/dl 혹은사구체여과율예측치 <30 ml/min/1.73 m 2 ) 증상이있거나증상이없어도심한저혈압 ( 수축기 < 90 mmhg ) 3) 약물상호작용칼륨보충제 / 칼륨보존이뇨제 ( 아밀로라이드, 트리암테렌 ) 염류코르티코이드길항제 / 레닌억제제비스테로이드항염증제트리메토프림 / 트리메토프림-설파메톡사졸고농도칼륨성분을포함한대체저염 4) 금기증혈관부종병력양측신동맥협착증임신 / 임신가능성 ( 계속 ) 32 만성심부전진료지침

54 처방법 신기능과전해질 ( 칼륨 ) 확인 저용량부터시작 적어도 2주이상간격을두고용량증가 ( 입원환자나모니터링이잘되는일부환자에서는더빨리증량 ) 목표용량까지증량, 실패할경우최대한고용량 모든앤지오텐신수용체길항제가도움이되는것은아님 약제시작후또는용량증량시 1-2주후일반화학검사 ( 요소, 크레아티닌, 칼륨 ) 확인 이후 4개월마다일반화학검사확인 심부전전문간호사가환자교육및추적관찰, 검사결과확인, 그리고용량증량등을도울수도있음환자교육 약제사용시기대되는효과를설명 증상완화, 심부전으로인한입원율및사망률호전을목적으로치료 약제처방수주에서수개월이내에증상호전이보임 부작용발생을의사에게알릴것 ( 어지럼증 / 증상이있는저혈압, 기침등 ) 의사처방없이임의적인비스테로이드항염증제사용을피할것문제해결 증상이없는저혈압 대부분치료의변화를주지않음증상이있는저혈압 어지럼증, 몽롱함이흔하고시간이지나면서호전되는경우가많으므로환자를안심시킴 나이트레이트, 칼슘통로차단제, 다른혈관확장제를재고하고, 가능한줄이거나중단 울혈증상이나징후가없으면이뇨제용량을감량 이러한방법으로호전되지않을경우전문가와상의기침 심부전환자에서흔하고, 많은경우흡연에의한폐질환과연관 폐부종의증상일수있으므로새로기침이발생할경우이를고려해야함 앤지오텐신전환효소억제제에의한기침이더라도반드시약제를중단할필요는없음 수면을방해할정도로심한기침이고, 앤지오텐신전환효소억제제에의한것으로판단될경우앤지오텐신수용체길항제로약제를변경신기능의악화및고칼륨혈증 앤지오텐신전환효소억제제처방후요소, 크레아티닌, 칼륨수치가다소올라갈수있음 ; 상승폭이적고증상이없을경우더이상의조치가필요없음 크레아티닌이기준치의 50% 이하또는 3 mg/dl 혹은사구체여과율예측치 25 ml/min/1.73 m 2 이하일경우허용 칼륨상승이 5.5 mmol/l 이하일경우허용 요소, 크레아티닌, 칼륨이과도하게상승할경우신독성약제 ( 비스테로이드항염증제등 ), 다른칼륨보충제또는칼륨보존이뇨제 ( 아밀로라이드, 트리암테렌 ) 를중단하고울혈증상이없을경우이뇨제를감량 약제조정이후에도칼륨, 크레아티닌이지속적으로증가할경우앤지오텐신전환효소억제제 ( 또는앤지오텐신수용체길항제 ) 를절반으로감량하고 1-2주이내다시혈액검사를확인 ; 반응이여전히불만족스러울경우전문가와상의 칼륨상승이 5.5 mmol/l 이상이거나크레아티닌이기준치의 100% 이상또는 3.5 mg/dl 이상혹은사구체여과율예측치 20 ml/min/1.73 m 2 이하일경우앤지오텐신전환효소억제제 ( 또는앤지오텐신수용체길항제 ) 중단및전문가와상의 칼륨상승이 5.5 mmol/l 이하일경우허용 일반화학검사는칼륨과크레아티닌이안정될때까지지속적으로빈번히확인해야함 III 약물치료1 장생존율개선을위한약물 33

55 베타차단제 1. 박출률감소심부전환자는생명연장을도모하고질병의진행을늦추기위해서, 비소프롤롤, 지속형메토프롤롤, 카르벨딜롤중한개의베타차단제를지속적으로투여받아야한다. (Class I, Level of Evidence A) 2. 70세이상의환자에서네비볼롤투여는도움이될수있다. (Class IIa, Level of Evidence B) 베타차단제는앤지오텐신전환효소억제제이후여러대규모임상연구에서생명연장및심부전악화방지효과를입증하였다. 현재비소프롤롤 (CIBIS-II), 160 지속형메토프롤롤, 161 카르베딜롤 (COPERNICUS, CAPRICORN), 네비볼롤 (SENIORS) 165 4가지약제만이심부전에서예후개선효과를입증하였으며심부전환자에서사용이가능하다 ( 표 3.4). 앤지오텐신전환효소억제제와달리베타차단제는 클래스효과 가없다. 프로프라놀롤또는아테놀롤같은 1세대베타차단제및단기작용메토프롤롤타르테이트는심부전환자에서예후를개선하지못하였기에사용을피해야한다. 비스프롤롤과지속형메토프롤롤은선택성베타 1- 수용체를차단한다. 그리고카르베딜롤은알파 1-, 베타 1-, 베타 2-수용체를차단한다. 베타차단제를시작하기전앤지오텐신전환효소억제제를먼저사용하는것을추천한다. 하지만앤지오텐신전환효소억제제를투여중인환자에서베타차단제를추가하는최적의시점은알려져있지않다. 베타차단제를사용할때에는반드시고용량의앤지오텐신전환효소억제제나앤지오텐신수용체길항제를사용할 필요가없으며, 저용량의앤지오텐신전환효소억제제를사용하고있다고해도가능한빨리베타차단제를추가하는것이좋다. 166 베타차단제는아주낮은용량으로부터시작하고, 조금씩증량하여수주에서수개월후목표용량에도달하게한다. 베타차단제를증량하는동안울혈이발생하는지확인해야하며, 울혈이발생하는경우우선이뇨제를추가하거나이미이뇨제를사용하는경우는이뇨제를증량해야한다. 만약베타차단제복용중심부전이악화되는경우급성비대상성심부전에도가능하면베타차단제를유지하고먼저이뇨제를추가또는증량한다. 하지만낮은심박출량이심부전악화의원인인경우에는베타차단제를감량하거나일시적으로중단하고, 포스포디에스테라제억제제 (milrinone) 같은강심제를투여한다. 환자가안정되면퇴원전베타차단제를재개하는것을고려한다. 34 만성심부전진료지침

56 표 3.4. 베타차단제의시작과유지용량 약품명 초기용량 최대용량 기존연구에서사용된평균용량 비소프롤롤 1.25 mg 1일 1회 10 mg 1일 1회 8.6 mg 1일 1회 카르베딜롤 mg 1일 2회 50 mg 1일 2회 37 mg 1일 1회 지속형메토프롤롤 mg 1일 1회 200 mg 1일 1회 159 mg 1일 1회 네비볼롤 1.25 mg 1일 1회 10 mg 1일 1회 7.7 mg 1일 1회 표 3.5. 좌심실박출률저하심부전환자에서차단제베타차단제의처방가이드목적증상완화, 심부전으로인한입원감소, 생존율증가대상및처방시기 1) 적응증모든좌심실박출률저하심부전환자 ; 심한좌심실기능저하가있을경우주의깊게사용앤지오텐신전환효소억제제와염류코르티코이드길항제와함께안정된심부전환자의일차치료제 ; 질병의경과중가급적일찍사용해야함 2) 주의점 NYHA 기능등급 IV의심부전최근의심부전악화 ( 최근 4주이내 ), 방실차단, 서맥 (<60회/ 분 ) 지속적인울혈징후, 저혈압 ( 수축기<90 mmhg), 경정맥압상승, 복수, 심한말초부종 울혈을개선시켜정상체액상태에서약물시작 3) 약물상호작용베라파밀, 딜티아젬 ( 중단고려 ) 디곡신, 아미오다론, 이바브라딘 4) 금기증천식 ( 만성페쇄성폐질환은금기아님 ) 2도또는 3도방실차단 ( 인공심박동기가없는경우 ) III 약물치료1 장생존율개선을위한약물 35

57 처방법 저용량부터시작 적어도 2주이상간격을두고용량증가 ( 일부환자에서는더천천히증량 ) 목표용량까지증량, 실패할경우최대한고용량 모든베타차단제가도움이되는것은아님 맥박, 혈압, 임상상태 ( 증상, 징후 특히울혈징후, 체중 ) 확인 심부전전담전문간호사가환자교육및추적관찰, 그리고용량증량등을도울수도있음환자교육 약제사용시기대되는효과를설명 증상완화, 심부전으로인한입원율및사망률호전을목적으로치료 약제처방후서서히, 때로는 3-6개월이상걸쳐증상호전이보임 약물시작, 또는용량증량이후일시적으로증상악화가발생할수있으나장기적으로는환자의회복을도움 의사의상담없이임의대로약물중단하지않을것. 또한상태악화시의사에게알릴것 상태악화를알기위해매일체중을재고 ( 기상후소변본직후, 식전 ), 체중증가시이뇨제용량을증량할것 ( 이틀이상, kg 증가시 ) 문제해결증상또는징후악화 ( 호흡곤란, 피로, 부종, 체중증가등 ) 울혈이증가할경우, 이뇨제용량을늘리거나베타차단제용량을절반으로줄임 ( 이뇨제를증량해도효과없을경우 ) 피로감증가시 ( 혹은서맥 ), 베타차단제용량을절반으로줄인다 ; 1-2주환자를관찰 ; 호전되지않으면전문가와상의 상태악화가심할경우, 베타차단제용량을절반으로줄이거나중단 ; 전문가와상의서맥 맥박이 50회 / 분이하이고증상이악화될경우베타차단제용량을절반으로줄이거나중단 다른서맥을유발하는약제사용을재고 ( 디곡신, 아미오다론, 딜티아젬, 베라파밀 ) 방실차단을확인하기위해심전도를시행 전문가와상의증상이없는저혈압 대부분치료의변화를주지않음증상이있는저혈압 어지럼증, 몽롱함, 또는착란이있고, 저혈압인경우, 나이트레이트, 칼슘통로차단제, 다른혈관확장제를재고하고, 가능한줄이거나중단 울혈증상이나징후가없으면이뇨제용량을감량 이러한방법으로호전되지않을경우전문가와상의 36 만성심부전진료지침

58 염류코르티코이드길항제 1. NYHA 기능등급 II-IV의좌심실박출률감소심부전 ( 35%) 환자에서사망률및이환율개선을위해서, 금기증이없는한앤지오텐신전환효소억제제 ( 또는앤지오텐신수용체길항제 ), 베타차단제등의약물치료에부가적으로염류코르티코이드길항제를사용하여야한다. (Class I, Level of Evidence A) 2. 좌심실박출률이 40% 이하이고심부전증상또는당뇨병을동반한급성심근경색후환자에서, 금기증이없는한앤지오텐신전환효소억제제 ( 또는앤지오텐신수용체길항제 ), 베타차단제등의약물치료에부가적으로염류코르티코이드길항제를사용하여야한다. (Class I, Level of Evidence B) 현재널리알려진염류코르티코이드길항제는 스피로놀락톤과에플레레논이있으나, 우리나라 에서에플레레논은사용하기어려운약제이다. 심부전병태생리에있어서알도스테론은자 율신경계의균형을저해시키며콜라겐합성을 증가시켜심혈관계의재형성에관여하는중요 한역할을담당하는데, 이는레닌 - 앤지오텐신 계통의차단만으로는억제가부족하다. 167 따라 서심부전치료시기존의앤지오텐신전환효소 억제제 / 수용체차단제와베타차단제를사용하 고있는환자에게염류코르티코이드길항제를 부가적으로사용해야한다. 심부전치료관련의 RALES 연구에서는심 박출률이 35% 미만이며 NYHA 기능등급 III 이상호흡곤란이있는환자에서스피로놀락톤 mg 을기존약물치료에부가적으로사 용하여 30% 의사망률감소, 35% 의입원율감 소효과와함께, 혈역학적소견과증상개선효 168, 169 과를보여주었다. 박출률이 30% 이하 (QRS 간격이 130 ms를넘을경우 35% 이하 ) 인 NYHA 기능등급 II 이상의호흡곤란환자를대상으로한 EMPHA- SIS-HF 연구에서는앤지오텐신전환효소억제제 / 수용체차단제와베타차단제를사용하고있는환자에게에플레레논을부가적으로사용하여심혈관사망률과심부전으로인한입원율을 37% 감소시켰다. 170 그리고 35% 이하의심박출률을지닌 65세이상의고령의환자에서도심부전으로인한입원율을감소시켜주었다. 171 따라서심부전으로입원한경우에, 퇴원전염류코르티코이드길항제의사용은사망률및이환율을감소시키는데도움이된다. 급성심근경색관련 EPHESUS 연구에서는심박출률이 40% 이하인급성심근경색 3-14 일이내의환자중당뇨병이나심부전이동반된환자들을대상으로기존약물치료에에플레레논 mg을사용하여심혈관계사망률을 15% 감소시키고심혈관계사망및입원 III 약물치료1 장생존율개선을위한약물 37

59 율은 13% 감소시킴으로써급성심근경색이후심부전에좋은효과를보여주었다. 172 좌심실박출률감소심부전환자에서임상적소견외에, 혈역학적개선효과가있을수있는데, 에플레레논은좌심실재형성에관한많은자료가없는상태이나스피로놀락톤은심부전및심근경색이후심실재형성을억제하고그에따른검사실소견을호전시키고, 심박출률을상승시킬수있다. 현재까지좌심실박출률보존심부전에서의염류코르티코이드길항제에대한연구결과는많지않은상태이다. 소규모연구에서에플레레논은혈역학적소견및검사실소견등의호전을보여주었으며, 스피로놀락톤을 65세이상의고령환자들에게사용하였을경우에삶의질이향상됨을보여주었다. 따라서임상적효과를확인하고자몇가지대규모연구가최근진행되었는데, RAAM-PEF 연구에서는심박출률이 40% 이상인 65세이상이완기심부전환자에서에플레레논의사용은사망률이나입원율을감소시키지못하였고, 173 심박출률이 50% 이상인 NYHA 기능등급 II-III의환자를대상으로한 Aldo-DHF 연구에서도스피로놀락톤은호흡곤란과연관된삶의질을개선시키지는못하였다. 174 심박출률 45% 이상인증상이있는심부전환자를대상으로한 TOPCAT 연구에서도스피로놀락톤의사용은심혈관계사망, 심정지, 심부전으로인한입원의총합을유의하게감소시키지는못하였고, 심부전으로인한입원율만을 17% 감소시켰다. 175 스피로놀락톤은하루 mg의용량으로시작하고에플레레논은하루 25 mg 으로시작하여 50 mg까지증량할수있다 ( 표 3.6) , 176 주된부작용으로고칼륨혈증이발생할수있으므로주의를기울여야한다. 혈중칼륨농도는 mmol/l 이하로유지하여야하며, 신기능평가가약물투여전후로이루어져야한다. 약제를안전하게사용할수있는신기능은혈중크레아티닌<2.0 mg/dl ( 남자 ), < 2.5 mg/dl ( 여자 ), 혹은사구체여과율예측 > 30 ml/min/1.73 m 2 이며 ( 표 3.7), 57 앤지오텐신전환효소억제제, 앤지오텐신수용체길항제, 그리고염류코르티코이드길항제 3 가지를같이사용해서는안된다. 또한, 신기능감소와함께심박출률이감소된 (< 35%) 심방세동환자에서는오히려부정맥으로인한사망률이현저히높을수있음을보고하였다. 그외에주의할부작용으로스피로놀락톤사용시여성형유방이나통증등이나타날수있으나, 이는유방암과의연관성을보여주지않았다. 38 만성심부전진료지침

60 표 3.6. 신기능에따른염류코르티코이드길항제의처방용량 176 약제사구체여과율예측치 > 50 ml/min/1.73 m 2 사구체여과율예측치 <30-49 ml/min/1.73 m 2 초기용량유지용량초기용량유지용량 스피로놀락톤 mg 25 mg 12.5 mg mg 1 일 1 회 1 일 1 회, 혹은 2 회 1 일혹은 2 일 1 회 1 일 1 회 에플레레논 25 mg 1 일 1 회 50 mg 1 일 1 회 25 mg 2 일 1 회 25 mg 1 일 1 회 * 칼륨 > 6.0 meq/l 혹은신기능악화가있을경우에칼륨 < 5.0 meq/l 가될때까지약제중단을하고최소 3 일간고칼륨혈증 및신부전의호전을확인하고약제용량을줄여적정용량을결정한다. 표 3.7. 좌심실박출률저하심부전환자에서염류코르티코이드의처방가이드 57 목적증상완화, 심부전으로인한입원감소, 생존율증가대상및처방시기 1) 적응증베타차단제와앤지오텐신전환효소억제제 ( 또는앤지오텐신수용체길항제 ) 의사용에도불구하고 NYHA 기능등급 II-IV 정도의지속되는증상과 35% 미만의심박출률을보이는모든환자 2) 주의점고칼륨혈증 ( 칼륨 > 5.0 mmol/l) 신부전 ( 크레아티닌 > 2.5 mg/dl 혹은사구체여과율예측치<30 ml/min/1.73 m 2 ) 3) 약물상호작용칼륨보충제 / 칼륨보존이뇨제 ( 아밀로라이드, 트리암테렌 ) 앤지오텐신전환효소억제제 / 앤지오텐신수용체길항제 / 레닌억제제비스테로이드항염증제트리메토프림 / 트리메토프림-설파메톡사졸고농도칼륨성분을포함한대체저염 4) 금기증에플레레논 ; CYP3A4 억제제 ( 케토코나졸, 이트라코나졸, 네파조돈, 텔리트로마이신, 클라리트로마이신, 리토나비어, 넬피나비어 ) III 약물치료처방법 신기능과전해질 ( 칼륨 ) 확인 저용량부터시작 4-8주이후용량증가고려 약제사용및용량조절후 1, 4주째혈액검사확인, 이후 2, 3, 6, 9, 12개월째, 그리고 1년후부터는 4개월마다혈액검사확인 칼륨 > 5.5 mmol/l, 크레아티닌 > 2.5 mg/dl, 혹은사구체여과율예측치<30 ml/min/1.73 m 2 인경우에 1/2 용량감량및혈액검사확인 칼륨 > 6.0 mmol/l, 크레아티닌 > 3.5 mg/dl, 혹은사구체여과율예측치<20 ml/min/1.73 m 2 인경우약제중단후전문의와상의 심부전전문간호사가환자교육및추적관찰, 그리고혈액검사확인등을할수도있음 1 장생존율개선을위한약물 39

61 환자교육 약제사용시기대되는효과를설명 증상완화, 심부전으로인한입원율및사망률호전을목적으로치료 약제처방수주에서수개월이내에증상호전이보임 의사처방없이임의적인비스테로이드항염증제사용을피할것 설사및구토등이생기면약제를중단하고의료진을찾을것문제해결신기능의악화및고칼륨혈증 약제사용법확인 고칼륨혈증 (> 6.0 mmol/l) 의유무확인 디곡신을복용중인심부전환자에서는칼륨수치가높은정상 (high-normal) 이도움될수있음 칼륨보존이뇨제와신독성약제 ( 비스테로이드항염증제 ) 를피하는것이중요 앤지오텐신전환효소억제제혹은앤지오텐신수용체길항제의단일약제에병용하는것보다두가지약제를포함한세가지약제병용요법에서부작용위험이높아지므로세가지약제병용은권장하지않음 스피로놀락톤은남성에게여성유방증및유방통증을야기시킬수있음 ( 에플레레논으로대치할것 ) 40 만성심부전진료지침

62 하이드랄라진과질산이소소르비드 1. 하이드랄라진과질산이소소르비드의병용요법은금기가없다면앤지오텐신전환효소억제제와베타차단제로적정치료를받는 NYHA 기능등급 III-IV인좌심실박출률저하심부전을가진흑인환자에게사망률과이환율감소를위해권고된다. (Class I, Level of Evidence B) 2. 하이드랄라진과질산이소소르비드의병용요법은금기가없다면앤지오텐신전환효소억제제나앤지오텐신수용체길항제를복용할수없는경우 ( 약에불내성이있거나, 저혈압또는신기능부전등의이유로 ) 좌심실박출률저하심부전환자에게치명률과이환율감소에도움이될수있다. (Class IIa, Level of Evidence B) 하이드랄라진과질산이소소르비드와같은혈관이완제의사용이심부전의혈역학및증상과운동내성개선에유용하다는연구결과에따라 1980년 V-HeFT I 무작위임상연구가시작되었다. 당시심부전표준치료이던이뇨제및디곡신 ( 베타차단제나앤지오텐신전환효소억제제는사용되지않음 ) 에추가적인하이드랄라진-질산이소소르비드병용요법은 642명의남성 HFrEF 환자에서전기간에걸쳐 ( 평균 2.3년추적 ) 유의하게위약대비전체원인에의한사망의감소 ( 상대위험도감소 28%) 를보였고, 운동능력과좌심실박츌률을향상시켰다. 177 하지만앤지오텐신전환효소억제제 ( 에날라프릴 ) 와하이드랄라진-질산이소소르비드병용요법의좌심실박출률저하심부전에대한효과를비교한 V-HeFT II 연구에서는앤지오텐신전환효소억제제사용군의사망률이유의하게낮았다. 178 한편, V-HeFT I과 II 두연구의사후분석은매우흥미로운결과를제시하였다. 179 즉두연구에참여하였던환자들을인종별로나눠분석하였는데, V-HeFT-I에서흑 인들은하이드랄라진-질산이소소르비드병용요법에치사율이유의하게감소된반면, 백인들은위약군대비유의한차이가없었다. 179 반면 V-HeFT-II에서는백인에서만유의하게앤지오텐신전환효소억제제 ( 에날라프릴 ) 사용시사망률이감소하고, 흑인에서는앤지오텐신전환효소억제제사용군과하이드랄라진과질산이소소르비드의병용요법사용군간에사망률에차이가없었다. 179 결국앤지오텐신전환효소억제제는특히백인에서효과적이며하이드랄라진과질산이소소르비드의병용요법은유사하게흑인에서효과적임을알수있다. 이러한배경에서, 하이드랄라진-질산이소소르비드병용요법의좌심실박출률저하심부전에대한효과를흑인만을대상으로검증한연구가 A-HeFT이다 ,050명의흑인박출률저하심부전환자에서표준적정심부전약물치료 ( 베타차단제, 앤지오텐신전환효소억제제또는앤지오텐신수용체길항제, 알도스테론길항제포함 ) 에하이드랄라진-질산이소소르비드를추가한군의사망률이유의하게낮았다 III 약물치료1 장생존율개선을위한약물 41

63 (6.2% 대 10.2%, 상대위험도 0.57). 두군간의사망률은 6개월째부터차이가나지속되었고심부전에의한입원율도유의한차이를보여 (16.4% 대 22.4%) 연구는조기종료 ( 평균 10개월추적 ) 되었다. 180 용법은하이드랄라진 37.5 mg, 질산이소소르비드 20 mg을하루세번복용하는것으 로시작해서용량을 2배까지증량할수있다. 복용해야할알약의수가많고, 자주복용해야하며, 부작용빈도가높다는것이사용의제한점이다. 흔한부작용은두통, 현기증과소화기계불편감등이다. 하지만천천히증량하면서내약성을기른다면하이드랄라진-질산이소소르비드사용에따른이득을기대할수있다. 42 만성심부전진료지침

64 2 장 증상개선을위한약물 이뇨제 이뇨제는체액저류에의한증상 ( 좌위호흡, 호흡곤란, 부종등 ) 이나징후 ( 경정맥압상승, 부종, 간종대, 폐수포음등 ) 가있는환자에서적정체액량을유지하기위해사용해야한다. (Class I, Level of Evidence B) 체액량을평가하고적절한체액균형을유지 하는것은수축기능부전의동반여부와상관 없이심부전환자의치료에있어필수적인요 소이다. 하지만레닌 - 안지오텐신 - 알도스테론 차단제나베타차단제와달리, 이뇨제가심부전 환자의예후를개선시킬수있는가에대해서는 무작위연구가많지않아제시할수있는증거 가제한적이다. 적은수의환자를대상으로한연구에서이 뇨제는위약군과비교하여사망률을줄이고, 증상의악화에의한입원의위험을낮출수있 181, 182 었다. 그러나 일련의관찰연구에서많은 용량의이뇨제를사용하는것은사망률의증가 와관련된예후인자였으며칼륨보존이뇨제가 아닌경우는부정맥에의한사망위험을증가시 켰다. 183 그렇지만관찰연구의결과인만큼고용 량의이뇨제를사용해야할임상적조건이사 망률의증가와관련되었을가능성이있다 이뇨제사용의일반적원칙 심부전환자의초기치료는수분및염분섭취 의제한과더불어이뇨제를사용하며, 고리작 용이뇨제를사용하는것이일반적이다. 우리 나라에서사용가능한고리작용이뇨제는푸 로세미드, 토르세미드가있으며토르세미드는 작용시간이오래유지되는서방형제제가있 다. 184 체액량과다시사하는대표적소견은폐 울혈, 말초부종, 경정맥압의상승이며위와같 III 약물치료2 장증상개선을위한약물 43

65 은소견을보이는급성심부전환자의경우고리작용이뇨제를정맥주사한다. 고리작용이뇨제의정맥주사시용량 ( 고용량또는저용량 ) 과주사방법 ( 지속적주입또는분할주사 ) 에관해서는급성심부전진료지침에서다룰내용이지만최근의 DOSE연구의결과에의하면어떠한방법이더우월하다는증거는없다. 185 체액량의조절과증상의완화를위해서는고리작용이뇨제를사용하는것이일반적이지만고리작용이뇨제는저칼륨혈증, 저마그네슘혈증등의전해질불균형을유발할수있고이는부정맥에의한사망의증가와관련이있을수있다. 알도스테론길항제는레닌-앤지오텐신-알도스테론길항작용으로좌심실박출률저하심부전환자의생존율을개선하는효과가있지만고리작용이뇨제와같이사용함으로써저칼륨혈증의발생을억제하는효과를기대할수도있다 이뇨제의선택심부전환자에서과도한체내수분을제거하기위해서는고리작용이뇨제를선택하는것이일반적이다. 티아지드계열이뇨제에의한염분배설효과는이론적으로는 1주일이내에사라지게되며이후에는혈관저항감소에의한혈압조절효과가나타나게된다. 따라서체액량조절목적으로는고리작용이뇨제를사용하는것이적절하다. 하지만티아지드계열이뇨제를고리작용이뇨제와병합하여사용할경우원위세뇨관에서염분재흡수를억제함으로써 (sequential blocking) 고리작용이뇨제만으로는이뇨효과가불충분한환자에서보다효과 184, 186 적인이뇨효과를얻을수있다. 어떤고리작용이뇨제가더효과적인가를 비교한연구는매우드물다. 일반적으로푸로 세미드가가장많이쓰이는고리작용이뇨제이 지만푸로세미드의체내이용률은 50% 정도이 며환자개인별차이와환자의상태에따른차 이가매우심해부종이있는경우체내이용률 이 10% 에미치지못하는경우도있다. 따라서 투여한용량과나타나는효과의상관관계가일 정하지않아반응이예상에미치지못하는경 우용량을증량하거나정맥주사로전환하는방 법을고려해야한다. 184 반면에토르세미드는푸로세미드에비해높 고안정적인체내이용률을보이며작용시간이 길다. 187 만성심부전환자 234 명을대상으로 한비맹검무작위연구에의하면푸로세미드 투여군 ( 평균투여량 136 mg) 에비해토르세미 드투여군 ( 평균투여량 72 mg) 에서일차종말 점인심부전에의한재입원율이유의하게낮았 다. 188 또한 1,377 명의심부전환자를대상으로 한관찰연구에서토르세미드 10 mg 투여군이 푸로세미드 40 mg 투여군에비해유의하게낮 은사망률을보였다 (2.2% 대 4.4%). 189 따라서 토르세미드가푸로세미드에비해가격이비싸 기는하지만재입원을줄일수있다면좀더경 제적인치료법이될수도있다 이뇨제의용량 고리작용이뇨제는사구체에서신세뇨관으로 배설이되어신세뇨관의내강안에존재하여야 효과를나타내는데, 일정수준의역치를넘어 서야비로소이뇨작용을나타내며역치에미치 44 만성심부전진료지침