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주승 계
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1 대한내과학회지 : 제 93 권제 5 호 Roadmap to final diagnosis 새로운고혈압가이드라인에따른고혈압진료 서울대학교의과대학내과학교실 이해영 Evaluation and Management of Hypertensive Patients According to New Hypertension Guideline Hae-Young Lee Department of Internal Medicine, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea 증례 73세남자가변동이심한고혈압으로내원하였다. 환자는 10년전부터당뇨병과고혈압으로진료받았었으나혈압변동이심한양상이었다. 환자의혈압은 143/50 mmhg 으로측정되었으나환자의가정혈압측정결과는수축기혈압이 대까지변동이많았다. 현재약제는 amlodipine 5 mg, losartan 50 mg, carvedilol 25 mg을 1일 1회복용중이었다. 환자는앉았다일어날때어지러운증상이간혹있었으나혼자보행하며일상생활을영위하는변호사이다. 주요토의항목 - 변동이심한고혈압의진단 - 노인 / 당뇨병고혈압환자의혈압조절목표 - 저항성고혈압의진단과치료변동이심한고혈압의진단최근각국의고혈압가이드라인이개정되어발표되고있다. 2017년미국과 2018년유럽가이드라인이발표되었고 2018년 5월대한고혈압학회에서도고혈압가이드라인 3차개정안이발표되었다. 이들모든고혈압가이드라인의공통된특징은고위험군에서의철저한혈압조절을강조하는것이다. 이에따라대부분의환자에서고혈압조절목표는이전의 140/90 mmhg 이아닌 130/80 mmhg 이하가되었는데, 이렇게혈압조절목표가강화될수록고위험군에많이속하게되는노인환자를포함한고혈압환자에서의정확한혈압측정의필요성이더욱커지게되었다 [1]. 왜냐하면진료실에서충분한안정없이혈압을측정하게되면실재혈압보다높게측정되는백의효과가나타나게되고이혈압을기초로약제를처방시환자가기립성저혈압등부작용을겪을위험성은이전의보수적인 140/90 mmhg 를목표혈압으로할때보다더커질수있기때문이다. 실재 70세이상의환자에서는진료실혈압과주간활동혈압의차이가 13.1/4.2 mmhg 에달한다는연구결과도있다 [2]. 혈압은측정환경, 측정부위, 임상상황에따라변동성이크기때문에최근고혈압가이드라인은공통적으로진료실혈압에의존하지말고가정혈압측정이나활동혈압측정법 Correspondence to Hae-Young Lee, M.D., Ph.D. Department of Internal Medicine, Seoul National University College of Medicine, 101 Daehak-ro, Jongno-gu, Seoul 03080, Korea Tel: , Fax: , hylee612@snu.ac.kr Copyright c 2018 The Korean Association of Internal Medicine This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

- The Korean Journal of Medicine: Vol. 93, No. 5, 2018 - 을적극적으로활용하여여러번혈압을측정하기를권유한다. 가정혈압의측정의경우환자가높은값이나낮은값을선택적으로적지않도록교육하는것이특히중요한데 1주일에 5일이상, 아침과저녁으로 1-3회측정할것을권장한다. 평가할때는첫날측정치를제외한후평균치를사용한다.

가정혈압, 활동혈압을넘어진료실혈압의오차를줄이기위하여고안되어최근관심이증가되는방법이진료실자동혈압측정법 (automated office blood pressure measurement) 이다.

2 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 93, No. 5, 을적극적으로활용하여여러번혈압을측정하기를권유한다. 가정혈압의측정의경우환자가높은값이나낮은값을선택적으로적지않도록교육하는것이특히중요한데 1주일에 5일이상, 아침과저녁으로 1-3회측정할것을권장한다. 평가할때는첫날측정치를제외한후평균치를사용한다. 아침에는자고일어나서 1시간이내에소변을본후고혈압약을복용하기전에측정한다. 저녁에는잠자리에들기전에측정할것을권장한다. 일간변동이가장적은값은아침혈압으로기상후 1시간이내소변을본후아침식사전고혈압약복용전앉은자세에서최소 1-2분안정후에측정하여기록하게한다. 가정혈압, 활동혈압을넘어진료실혈압의오차를줄이기위하여고안되어최근관심이증가되는방법이진료실자동혈압측정법 (automated office blood pressure measurement) 이다. 이는미리자동혈압계의측정시각을설정하여의료진이없는별도의방에서홀로 5분간휴식후 1분간격으로연속 3회측정한평균치를이용하는방법인데, 이경우가정혈압또는주간활동혈압과유사한정도의혈압을얻을수있으며백의효과를감소시킬수있고반복적으로측정하는데유용하다. 진료실자동혈압측정은 Systolic blood pressure intervention trial (SPRINT) 연구에서이용되면서많은관심을 Table 1. Target blood pressure in hypertension treatment SBP (mmhg) DBP (mmhg) mild to moderate risk HT High risk a CVD b Elderly HT DM CVD (-) CVD (+) b CKD Albuminuria (-) Albuminuria (+) Stroke SBP, Systolic blood pressure; DBP, Diastolic blood pressure; HT, hypertension; CVD, cardiovascular disease; DM, diabetes mellitus; CKD, chronic kidney disease. a 10 year CVD risk > 15%, elderly over 65 are considered separately. b CVD, peripheral arterial disease, aortic disease, heart failure, left ventricular hypertrophy in patients with over 50 years old. 일으켰다. 진료실자동혈압이정확한혈압측정에도움이되는것은분명하나과연일반진료환경에서이렇게독립된공간을두고환자가직접기계를조작하여 5분간휴식후 1 분간격으로연속 3회측정하는것이현실적으로가능한지에대한반론이계속되고있다. 그러나최근논문에서는반드시독립된공간에환자혼자두지않더라도 2분의휴식후두차례혈압을측정하여평균값으로평가하는간략한방식으로도진료실자동혈압의정식방법과거의유사한효과를얻을수있다는보고도있어 [3], 증례의환자와같이혈압측정시의변동이많은경우는이용할수있는방법이다. 증례와관련된혈압변동의또한가지는일반적으로염분섭취에따라수축기혈압이 5 mmhg 정도변동한다고알려져있으나, 콩팥기능이저하되어염분예민성이커지는노인에서는 20 mmhg 까지도혈압이오를수있다는점이다 [4]. 따라서노인환자가혈압변동이많거나, 갑자기혈압이올 랐다고이야기할때는혈압약을바로증량하는것보다국물, 김치섭취를줄여저염식을행한수 1-2주에재확인을하는것이효과적인방법이다. 노인고혈압환자의혈압조절목표 노인에게고혈압의치료는심뇌혈관질환의발생및사망률을감소시키며, 수축기단독고혈압환자에서도고혈압치료에대한이득이관찰되기때문에고혈압에대한진단과치료를적극적으로수행해야한다 [5]. 노인고혈압의특징적인소견은중심대동맥의경직도증가로인한수축기혈압과맥압의증가이다. 또한죽상동맥경화에의한신혈관고혈압이 Figure 1. Recommended combination therapy. Thick lines; preferred combination, thin line; feasible combination. ARB, Angiotensin receptor blocker; ACE, Angiotensin converting enzyme

3 - Hae-Young Lee. New hypertension guideline - 흔히관찰된다. 혈압의야간강하가적고하루동안에도변동이심하다는특징을가진다. 기립성저혈압이나식후저혈압과같이혈압변동도심하다. 노인고혈압에서수축기혈압을 140 mmhg 미만으로조절할때와 150 mmhg 미만으로조절할때예후에차이가없다는보고가있었지만 [6] SPRINT에서노인환자도적극적인강압치료가효과적이었다 [7]. 그러므로확장기혈압이너무떨어지지않은수준 ( 적어도 60 mmhg 이상 ) 에서수축기혈압 140 mmhg 미만을목표로치료하도록새로운가이드라인에서는권유하고있다. 특히최근의고혈압약제는약제비가빠르게감소하고있고안전성은높아지고있으며, 고령환자에서철저한혈압조절이치매예방효과까지있다는것이가이드라인에공식적으로표기되는등고혈압의조절효과는계속강조되고있어 [8], 모든고위험군에서이전보다좀더철저한수준의혈압조절이표 1과같이강조되고있다. 즉, 지역사회에거주하는 65세이상건강한노인에서수축기혈압 140 mmhg 이상인경우생활요법과동시에약물치료를고려하며, 노쇠한노인또는 80세이상의노인일지라도수축기혈압이 160 mmhg 이상인경우생활요법과함께약물치료를권고한다 [1]. 다른동반질환이없는노인고혈압환자의경우안지오텐신전환효소억제제, 안지오텐신차단제, 칼슘차단제, 이뇨제를 1차약으로선택한다 (Fig. 1) [1]. 단지베타차단제는노인고혈압환자의예후를개선하는효과가다른약에비하여뒤떨어져서협심증, 심부전, 빈맥등의동반질환이있는경우에만선별적으로선택하여사용한다. 저항성고혈압의진단과치료 일반적으로이뇨제를포함하여작용기전이다른고혈압약을 3가지이상병용투여하고각각의약의용량을최적용량으로투여하여도혈압이 140/90 mmhg 미만으로조절되지않는경우를 저항성고혈압 이라한다. 국내자료는없으나 Table 2. Differential diagnosis of resistant HT Causes Conditions Inappropriate BP measurement Demographics Volume overload Inadequate medication Drug interaction/adverse effects Secondary hypertension HT, hypertension; BP, blood pressure. White coat hypertension Pseudo-hypertension due to calcified brachial artery Smaller cuff size than arm circumference Obesity Excess alcohol intake Obstructive sleep apnea Excess dietary sodium intake Chronic kidney disease Inadequate diuretic dosage Poor drug compliance Smaller doses or inadequate combination therapy Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) Oral contraceptives Steroids (e.g. prednisolone and hydrocortisone) Herbal remedies (e.g. liquorice, ephedra and mahuang) Figure 2. The algorithm and level of evidence of target BP in various clinical conditions. CV, cardiovascular; DM, diabetes mellitus; CKD, chronic kidney disease; BP, blood pressure

4 - 대한내과학회지 : 제 93 권제 5 호통권제 684 호 외국에서는치료중인환자의저항성고혈압의유병률은 5-30% 로보고되었는데, 가성 (pseudo) 저항성고혈압을감안하면실제로는 10% 미만일것으로추측한다 [9]. 이는의사가체감하는 약발이듣지않는 저항성고혈압의유병률의 2/3 는적절한약제의선택으로조절가능한가성저항성고혈압임을의미한다. 저항성고혈압의발생원인은다양하게있지만고혈압약복용을지시대로따르지않는환자의순응도부족이가장흔한원인이다 (Table 2). 그리고감기약, 비스테로이드소염진통제, 부신피질스테로이드, 피임제, 과도한소금섭취, 과음이원인이될수있다. 특히노인에서관절염약을복용하는경우가많은데이경우세뇨관에서의염분배출이저하되어염분섭취가많은경우혈압상승이더커질수있다. 이에따라고혈압약에이뇨제가포함되지않았을때는용적과부하로저항성고혈압처럼나타날수있다. 저항성고혈압의진단시먼저약순응도를확인하고, 가정혈압이나활동혈압을측정하여백의고혈압을배제한후저항성고혈압에대한원인을규명하여야한다. 3가지서로다른기전의약을충분한용량을사용했음에도불구하고혈압이조절되지않으면이뇨제용량을증량또는교체하거나콩팥기능이떨어져있으면티아지드이뇨제대신루프이뇨제를사용한다. 혈압을조절하기위해서알도스테론길항제혹은알파차단제를추가로처방할수있으나최근연구결과에서는알도스테론길항제가가장효과가큰것으로나타난다 [10]. 안지오텐신전환효소억제제또는안지오텐신차단제를복용중인환자에게알도스테론길항제를처방한경우에는 1-2주이내에혈청칼륨수치를확인하여야한다. 고찰우리나라고혈압의인지율, 치료율및조절률은전반적으로개선되고있다. 고혈압조절률은두경우로구분하는데, 전체고혈압유병자중에서혈압이조절되고있는사람의비중을의미하는유병자조절률은 1998년 5% 에서 2016년 44% 로개선되었다. 고혈압치료를받고있는사람중에서혈압이조절되고있는사람의비중을의미하는치료자조절률역시 1998년 24% 에서 2016년 71% 까지향상되었다. 과거 30여년간우리나라고혈압유병률에는큰변화가없었지만, 이러한고혈압관리수준의향상덕택에고혈압환자의평균혈압이크게감소하였으며우리나라전체인구의평균혈압도 감소하는효과가있었다 [11]. 그러나미국, 유럽, 우리나라고혈압조절의문제는최근 10년간의조절률이답보상태라는점이다. 이는칼슘길항제, 안지오텐신수용체차단제등현재의주력고혈압약제가나온 1990년후반이후새로운고혈압약제의개발이이루어지지않는반면사회의노령화는진행되고있기때문이다. 이렇듯신약이개발되지않는현실에서특히미국, 유럽, 대한민국의고혈압가이드라인이공통적으로강조하는것은타성에젖지말고목표혈압까지철저히혈압을조절하라는것이다 (Fig. 2). 즉, 개개인의혈압이목표혈압에서 2-3 mmhg 높은것이큰문제가아니라고생각할지모르나사회전체로수축기혈압을 mmhg 정도, 확장기혈압을 5-10 mmhg 정도낮추면뇌졸중은 30-40%, 허혈성심질환은 15-20% 정도감소한다. 따라서좀더적극적으로환자에게혈압조절의중요성을강조하고바른정보를제공하며약의개수와복용횟수를줄임으로써환자의순응도를높이고혈압조절률을향상시켜지속적인치료가될수있도록하여야한다. 이의일환으로 2가지이상의약제의성분이단일제형에포함된고정용량복합제의사용이고혈압약에대한순응도를향상시키고기존의병용요법에비하여우월한치료결과를얻는데도움을줄수있어최근가이드라인에서는적극적으로추천되고있다. REFERENCES 1. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al ESC/ESH guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2018;39: Conen D, Aeschbacher S, Thijs L, et al. Age-specific differences between conventional and ambulatory daytime blood pressure values. Hypertension 2014;64: Johnson KC, Whelton PK, Cushman WC, et al. Blood pressure measurement in SPRINT (systolic blood pressure intervention trial). Hypertension 2018;71: Weinberger MH, Fineberg NS. Sodium and volume sensitivity of blood pressure. Age and pressure change over time. Hypertension 1991;18: Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med 2008;358: JATOS Study Group. Principal results of the Japanese trial to assess optimal systolic blood pressure in elderly hypertensive patients (JATOS). Hypertens Res 2008;31: SPRINT Research Group, Wright JT Jr, Williamson JD, et al

5 - 이해영. 새로운고혈압가이드라인 - A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med 2015;373: Hughes TM, Sink KM. Hypertension and its role in cognitive function: current evidence and challenges for the future. Am J Hypertens 2016;29: Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2013; 31: Williams B, MacDonald TM, Morant S, et al. Spironolactone versus placebo, bisoprolol, and doxazosin to determine the optimal treatment for drug-resistant hypertension (PATHWAY-2): a randomised, double-blind, crossover trial. Lancet 2015;386: Kim HC, Oh SM. Noncommunicable diseases: current status of major modifiable risk factors in Korea. J Prev Med Public Health 2013;46:

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<303320C1BEBCB C3D6C8ABBBF32DB1E8BCF6BFCF292E687770> 대한내과학회지 : 제 91 권제 1 호 2016 http://dx.doi.org/10.3904/kjm.2016.91.1.12 What's new? SPRINT 연구가고혈압가이드라인에미치는영향 전남대학교의과대학내과학교실 최홍상 김수완 The Impact of the SPRINT Trial on Hypertension Guidelines Hong Sang Choi