고혈압 임상진료 지침 내지-서체변경.indd

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1 발간등록번호 : 일차의료용근거기반 고혈압임상진료지침

2 발간의말 우리나라에서심뇌혈관계질환은지속적으로증가하는추세를보이고있을뿐만아니라의료비증가의주요원인으로일차의료기관에서의만성질환 ( 고혈압 당뇨병 이상지질혈증등 ) 환자에대한적절한치료및관리에대한중요성이부각되고있다. 이에사용자의견을최대한수렴하고반영하여국내진료현장에서쉽게적용할수있는일차의료용예방관리가이드라인을개발하고실행을활성화하는일은근거를기반으로하는표준화된양질의진료문화정착에실질적인도움을줄수있다. 또한과다진료및진료과오를줄이고, 적정치료율및관리율을향상시킴과동시에합병증발생시기지연및합병증발생률을감소시키는데에중요한역할을할수있다. 향후만성질환예방관리임상진료지침의보급및확산체계를구축하고, 활용도평가및성과모니터링을수행하여권고안사용의장애요인과부족한점을지속적으로보완해나가야할것이다. 특히본권고안이국내의료제도의틀안에서긍정적이고발전적인방향으로활용될수있다면바람직하겠다. 고혈압은우리나라성인에서주요사망원인인관상동맥질환과뇌졸중의가장큰원인질환인반면효과적인관리에따라의료비용을줄이고국민건강을크게향상시킬수있는조절이가능한만성질환이다. 전세계적으로고혈압의유병률은매우높아성인의 30% 이상인것으로보고되고있으며, 특히우리나라는노령화가빠르게진행되고있어향후고혈압의유병률이더욱높아질것으로예상된다. 최근고혈압의중요성이부각됨에따라미국, 유럽및세계보건기구등에서앞다투어고혈압진료가이드라인을제시하고있다. 이러한다양한가이드라인의보급은진료에도움이되기도하지만오히려 가이드라인의홍수 로인한혼란의요인이될수도있다. 그런만큼우리나라현실에부합하고일차진료현장에서쉽게적용할수있는가이드라인을개발하여활용할필요성이어느때보다높다고생각한다. 이러한시기에여러유관학회와대한의학회가힘을합하여만든고혈압임상진료지침이가지는의미는매우크다. 본권고안이일차진료현장에서개원의들의환자진료에실질적인도움이될수있기를기원하며, 궁극적으로국민의건강증진과삶의질향상에기여할수있기를기대한다. 끝으로그동안본권고안을만들기위해수고해주신집필자들과편집위원의노고에감사드린다 대한의학회회장 김동익 고혈압임상진료지침제정위원회위원장 김철호

3 일차의료용근거기반고혈압임상진료지침 고혈압임상진료지침개발및발행 고혈압임상진료지침개발주관학회 (2013~2014) 고혈압임상진료지침개발참여학회 (2013) 대한의학회 대한고혈압학회 대한가정의학회 대한내과학회대한뇌졸중학회대한당뇨병학회대한비만학회대한소아과학회대한신장학회대한심장학회한국지질 동맥경화학회 고혈압임상진료지침개발참여학회 (2014) 대한내과학회 대한비만학회대한신장학회대한심장학회한국지질 동맥경화학회대한개원의협의회

4 Evidence-based Recommendations for Hypertension in Primary Care 고혈압임상진료지침제정위원회 2013 구분 추천학회명 성명 소속 전문과목 위원장 대한고혈압학회 김철호 분당서울대병원 노인병 ( 순환기 ) 내과 위원 대한심장학회 박성하 연세의대세브란스병원 심장내과 위원 대한내과학회 최범순 가톨릭의대서울성모병원 신장내과 위원 대한신장학회 이상호 강동경희대학교병원 신장내과 위원 한국지질 동맥경화학회 최성희 분당서울대병원 내분비내과 위원 대한소아과학회 김남수 한양대학교병원 소아청소년과 위원 대한비만학회 김대중 아주대학교병원 내분비대사내과 고혈압임상진료지침제정위원회 2014 구분 추천학회명 성명 소속 전문과목 위원장 대한고혈압학회 김철호 분당서울대병원 노인병 ( 순환기 ) 내과 위원 대한심장학회 박성하 연세의대세브란스병원 심장내과 위원 대한내과학회 최범순 가톨릭의대서울성모병원 신장내과 위원 대한신장학회 장제현 가천의대길병원 신장내과 위원 한국지질 동맥경화학회 최성희 분당서울대병원 내분비내과 위원 대한비만학회 김종화 부천세종병원 내분비내과 위원 대한개원의협의회 김원중 김원중내과의원 내과개원의 간사 대한의학회임상진료지침연구사업단 신인순 대한의학회 KAMS 연구센터 보건학 ( 방법론 ) 간사 대한의학회임상진료지침연구사업단 신인순 대한의학회 KAMS 연구센터 보건학 ( 방법론 ) 고혈압지침개발실무위원회 2013 추천학회명 성명 소속 전문과목 한국지질 동맥경화학회 이해영 서울대병원 순환기내과 대한심장학회 박성하 연세의대세브란스병원 심장내과 대한내과학회 최범순 가톨릭의대서울성모병원 신장내과 대한신장학회 이상호 강동경희대학교병원 신장내과 대한신장학회 이동영 중앙보훈병원 신장내과 한국지질 동맥경화학회 최성희 분당서울대병원 내분비내과 대한당뇨병학회 고은희 서울아산병원 내분비내과 대한뇌졸중학회 박종무 을지의대을지병원 신경과 대한소아과학회 송영환 상계백병원 소아청소년과 대한가정의학회 김철환 인제의대서울백병원 가정의학과 고혈압임상진료지침집필위원회 2014 추천학회명 성명 소속 전문과목 대한심장학회 박성하 연세의대세브란스병원 심장내과 한국지질 동맥경화학회 이해영 서울대병원 순환기내과 대한고혈압학회 임상현 가톨릭대부천성모병원 순환기내과 대한내과학회 최범순 가톨릭대서울성모병원 신장내과 대한신장학회 장제현 가천의대길병원 신장내과 대한신장학회 이상호 강동경희대학교병원 신장내과 한국지질 동맥경화학회 최성희 분당서울대병원 내분비내과 대한비만학회 김종화 부천세종병원 내분비내과 대한비만학회 김대중 아주대학교병원 내분비대사내과 대한뇌졸중학회 박종무 을지의대을지병원 신경과 대한개원의협의회김원중김원중내과의원내과개원의 체계적근거검색및지침개발실무지원 2013 성명 소속 신의수 서울아산병원의학도서실 근거검색 장지은 연구원, 대한의학회 KAMS 연구센터임상진료지침연구사업단 행정및실무지원 체계적근거검색및지침개발실무지원 2014 성명 소속 신의수 서울아산병원의학도서실 근거검색 연지윤 연구원, 대한의학회 KAMS 연구센터임상진료지침연구사업단 행정및실무지원 6 7

5 Evidence-based Recommendations for Hypertension in Primary Care 근거수준의등급화 권고초안도출의근거자료로사용된문헌 ( 혹은지침 ) 은다음의기준을적용하여진료지침개발그룹에서근거수준등급을네가지로분류하여제시하였음. 근거수준정의권고도출의근거가명백한경우 A 1개이상의무작위임상연구 (RCT) 혹은메타분석 (Meta-analysis) 혹은체계적문헌고찰 (SR) 권고도출의근거가신뢰할만한경우 B 1개이상의잘수행된환자대조군연구혹은코호트연구와같은비무작위임상연구 (Non-RCT) 권고도출의근거가있으나신뢰할수는없는경우 C 관찰연구, 증례보고와같은낮은수준의관련근거 D 권고도출의근거가임상경험과전문성을기반으로한전문가의견 (expert opinion) 인경우 권고의등급화및표기 권고의등급화기준은 modified GRADE(Grading of Recommendations Assessments, Development and Evaluation) 방법을사용하였으며, 진료지침개발그룹에서근거수준, 편익과위해, 진료현장에서의활용도와같은요소들을종합적으로반영하는방법으로권고등급을분류하여제시하였음. 근거수준은낮지만편익이명백하거나혹은사용자의견조사결과진료현장에서의활용도가높은것으로평가된권고에대해서는제정위원회및집필위원회에서합의하여권고등급을일부상향조정하여제시하였음. Ⅰ. 고혈압의기준과혈압의분류 고혈압의중요성 고혈압의기준과분류 16 Ⅱ. 고혈압의진단 혈압측정방법 가정혈압및활동혈압측정의의의 가정혈압및활동혈압측정이필요한경우 가정혈압측정법 측정방법에따른고혈압의진단기준 24 Ⅲ. 고혈압환자의평가 병력청취및신체검사 고혈압환자의기본검사 표적장기손상평가 32 목차 CONTENTS 권고등급정의권고의표기 Class I Class IIa 근거수준 (A) 과편익이명백하고, 진료현장에서활용도가높은권고의경우 근거수준 (B) 과편익이신뢰할만하고, 진료현장에서활용도가높거나보통인권고의경우 권고함 (Is recommended) 고려함 (Should be considered) Ⅳ. 고혈압관리의일반원칙 목표혈압 J 곡선가설 40 Class IIb 근거수준 (C 혹은 D) 과편익을신뢰할수없으나, 진료현장에서활용도가높거나보통인권고의경우 고려할수있음 (May be considered) Class III 근거수준 (C 혹은 D) 을신뢰할수없고, 위해한결과를초래할수있으면서, 진료현장에서활용도가낮은권고의경우 권고되지않음 (Is not recommended) Ⅴ. 고혈압환자의생활습관개선

6 목차 목차 Ⅵ. 고혈압의약물요법 고혈압약물치료개시의적응증 고혈압약물선택의일반지침 고혈압약물의병용요법 고혈압약물의감량과휴약 고혈압약물치료와순응도향상방안 기타약물치료 62 Ⅶ. 저항성고혈압 저항성고혈압의원인및진단 73 Ⅷ. 이차성고혈압 이차성고혈압 79 CONTENTS 표 1. 혈압의분류 16 표 2. 가정혈압및활동혈압에서의고혈압기준 24 표 3. 심혈관질환의위험요인 30 표 4. 생활요법에따른혈압감소효과 45 표 5. 고혈압환자의생활습관개선요약 ( 금연 ) 46 표 6. 고혈압환자의생활습관개선요약 ( 체중조절 ) 46 표 7. 고혈압환자의생활습관개선요약 ( 금주혹은절주 ) 47 표 8. 고혈압환자의생활습관개선요약 ( 균형잡힌식사 ) 48 표 9. 고혈압환자의생활습관개선요약 ( 신체활동량증가 ) 49 표 10. 고혈압약제의절대적 / 상대적금기 57 CONTENTS 표 11. 고혈압약제의대표적인부작용 57 Ⅸ. 고혈압과특수상황 83 표 12. 저항성고혈압의원인 임신성고혈압 당뇨병을동반한고혈압 뇌혈관질환과고혈압 92 표 13. 대표적이차성고혈압원인질환의임상양상및 80 일차선별검사방법 4. 만성콩팥병과고혈압 95 Ⅹ. 고혈압성위기 고혈압성응급 101 Ⅸ 2. 고혈압성긴박 102. 부록 105 그림목차 그림 1. 권고되는적절한고혈압약제병용요법

7 Ⅰ. 고혈압의기준과혈압의분류 1. 고혈압의중요성 2. 고혈압의기준과분류 01

8 Ⅰ. 고혈압의기준과혈압의분류 Ⅰ. 고혈압의기준과혈압의분류 1. 고혈압의중요성 1) 혈압은수축기혈압 mmhg, 이완기혈압 mmhg 범위를최하점으로하여상승할수록 심혈관질환, 만성콩팥병, 망막증의발생위험과사망률을증가시킨다. 1,2 2) 50 세이상에서는이완기혈압보다수축기혈압, 맥압이심혈관합병증에대해더큰예측력을가진다. 1,3,4 국내에서는아직인구집단에서고혈압의위험성을전향적으로관찰하여증명한연구는없다. 그러나우리나라에서혈압수준에따른질병위험도를연구한대표적인자료로남성공무원과사립학교교직원을 6년간추적관찰한연구 (Korean Medical Insurance Corporation study, KMIC) 가있는데이에따르면, 140/90 mmhg 이상인고혈압환자는 130/85 mmhg 미만의혈압을가진사람들에비해심뇌혈관질환의위험이 2.6배높다. 또한 KMIC 연구중 248명의환자를대상으로한코호트내환자-대조군연구에서고혈압은뇌졸중에대한가장중요한위험인자였고관상동맥질환의위험도는 130/85 mmhg 미만의혈압을기준으로하였을때 2기고혈압전단계의경우위험도가 2.5배높고 180/110 mmhg 이상에서는위험도가 5.1배높았다. 뇌혈관사건역시 135/85 mmhg를기준으로이보다높은혈압에서유의하게증가하였다. 5 15

9 Ⅰ. 고혈압의기준과혈압의분류 2. 고혈압의기준과분류 표 1. 혈압의분류혈압분류 수축기혈압 (mmhg) 이완기혈압 (mmhg) 정상혈압 * < 120 그리고 < 80 1기 또는 고혈압전단계 2기 또는 기 또는 고혈압 2기 160 또는 100 수축기단독고혈압 140 그리고 < 90 * 심혈관질환의발병위험이가장낮은최적혈압 참고문헌 1. Benetos A, Safar M, Rudnichi A, Smulyan H, Richard JL, Ducimetieere P, Guize L. Pulse pressure: a predictor of long-term cardiovascular mortality in a French male population. Hypertension 1997;30: Franklin SS, Gustin WIV, Wong ND, Larson MG, Weber MA, Kannel WB, Levy D. Haemodynamic patterns of age-related changes in blood pressure. The Framingham Heart Study. Circulation 1997;96: European Society of Cardiology(ESC) ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal 2013;34: 참고기립성저혈압은일어선후 3분이내측정한혈압이앉은상태의혈압에비해수축기혈압이 20 mmhg 또는이완기혈압이 10 mmhg 이상감소할경우로정의한다. 정상혈압은수축기혈압과이완기혈압모두 120 mmhg과 80 mmhg 미만일때로정의한다. 수축기혈압이 mmhg 또는이완기혈압이 mmhg일때를고혈압전단계로분류한다. 고혈압전단계는수축기혈압이 mmhg이거나이완기혈압이 mmhg인 1기고혈압전단계와수축기혈압이 mmhg이거나이완기혈압이 mmhg인 2기고혈압전단계로나뉘며, 특히 2기고혈압전단계는향후고혈압으로발전가능성이높아적극적인예방이필요하다. 이완기혈압이 90 mmhg 미만이면서수축기혈압만 140 mmhg 이상으로상승된혈압은수축기단독고혈압이라한다. 고혈압은혈압의높이에따라제 1기고혈압과제 2기고혈압으로분류하며수축기혈압 140 mmhg 이상또는이완기혈압 90 mmhg 이상으로정의한다. 4. Vishram JK, Borglykke A, Andreasen AH, Jeppesen J, Ibsen H, Jørgensen T, Broda G, Palmieri L, Giampaoli S, Donfrancesco C, Kee F, Mancia G, Cesana G, Kuulasmaa K, Sans S, OlsenMH; on behalf of the MORGAM Project. Impact of Age on the Importance of Systolic and Diastolic Blood Pressures for Stroke Risk: The MOnica, Risk, Genetics, Archiving and Monograph (MORGAM) Project. Hypertension 2012;60: Jee SH, Appel LJ, Suh I, Whelton PK, Kim IS. Prevalence of cardiovascular risk factors in South Korean adults: results from the Korea Medical Insurance Corporation (KMIC) Study. Annals of epidemiology 1998;8:

10 Ⅱ. 고혈압의진단 Ⅱ. 고혈압의진단 1. 혈압측정방법 2. 가정혈압및활동혈압측정의의의 3. 가정혈압및활동혈압측정이필요한경우 4. 가정혈압측정법 5. 측정방법에따른고혈압의진단기준 02 19

11 Ⅱ. 고혈압의진단 Ⅱ. 고혈압의진단 1. 혈압측정방법 ( 근거수준 D, 권고등급 I) 1) 혈압측정전적어도 3-5분앉은상태로안정한후상지의위팔에서혈압을측정한다. 등받이에등을기대고, 다리를꼬지않은상태에서발이바닥에닿게앉는다. 상지의위팔이심장의높이가되도록높이를조절하고, 팔을책상위에힘이들어가지않게약간구부려얹어놓은상태에서측정한다. 혈압은수은혈압계또는국제적으로인증된자동혈압계또는 aneroid 혈압계를사용하도록한다 ( 2) 2분정도의시간간격을두고 2회이상측정하여평균을낸다. 처음측정할때에는양팔의혈압을모두측정한다. 정상적으로 10 mmhg 이내범위의양팔의혈압차이는있을수있으나, 양팔간의수축기혈압의차이가 20 mmhg 혹은확장기혈압의차이가 10 mmhg 이상이면대동맥축착증과상지동맥질환의가능성을확인해야한다. 3) 커프의표준적인크기는너비 cm, 길이 35 cm이나, 팔에비해커프가작은경우에는혈압이높게측정된다. 따라서너비는위팔둘레의 40% 정도, 길이는위팔둘레의 % 를덮을수있는공기주머니를가진커프를선택해야한다. 4) 위팔동맥의박동이사라지고나서 30 mmhg 정도더올린후에서서히감압한다. 매박동마다 2 mmhg 정도로서서히하강하여측정하고, 수축기혈압은분명한심박동음이들리기시작하는 Korotkoff 음 1기, 확장기혈압은심박동음이사라지는 Korotkoff 음 5기로정의한다. 만약 0 mmhg까지감압하였는데도심박동음이들리는경우 ( 임신, 동맥-정맥단락, 만성대동맥판폐쇄부전 ) 에는심박동음이갑자기작아지는시기를확장기혈압으로정한다

12 Ⅱ. 고혈압의진단 5) 기립성저혈압이의심되는경우앉은자세에서혈압을측정하고, 환자가일어선상태에서 1분, 3분후혈압을측정한다. 1 6) 혈압측정시 30초정도맥박수를측정하여같이기록하고, 심방세동등부정맥의가능성을확인한다. 7) 혈압측정 30분전에는카페인섭취, 알코올섭취, 흡연을삼가도록한다. 2. 가정혈압및활동혈압측정의의의 ( 근거수준 B, 권고등급 IIa) 1) 가정혈압, 활동혈압은기존진료실혈압보다고혈압환자의심혈관질환발생을예측하는데더유용하고, 의료경제적측면에서유용성이높다는보고가있다. 2) 가정혈압을측정하면가면고혈압, 백의고혈압과저항성고혈압의평가에도움이되고, 고혈압약물치료를받는환자에있어서고혈압약이과도하거나불충분한지를알수있다. 또한환자의순응도와치료의적극성을높일수있다. 3) 활동혈압측정은낮시간에활동할때와수면중의혈압에대한정보를제공한다. 고혈압의진단, 치료, 예후평가에있어서가장기본이되는것은정확한혈압측정이다. 혈압은측정환경, 측정부위, 임상상황에따라변동성이크기때문에여러번측정해야하며표준적인방법으로측정해야한다. 청진기를사용한진료실에서의혈압측정이현재로서는표준방법이나진료실에서전통적인수은혈압계보다는자동혈압계를사용하도록권고하는나라들도있으며, 수은에의한환경오염의가능성으로전세계적으로수은혈압계사용은감소되고있는추세이다. 3. 가정혈압및활동혈압측정이필요한경우 3 1) 백의고혈압이의심될때 백의고혈압은진료실혈압이 140/90 mmhg 이상이면서가정혈압또는평균주간활동혈압이 135/85 mmhg 미만인경우로정의한다. 4 ( 근거수준 A, 권고등급 I) 진료실에서 1기고혈압정도로고혈압의정도가심하지않을때긴장에의한일시적혈압상승을배제하기위해권고한다. ( 근거수준 D, 권고등급 I) 진료실혈압이높지만표적장기손상이없으며, 기타의심혈관위험도가높지않을때측정하는것을권고한다. ( 근거수준 A, 권고등급 I) 2) 가면고혈압이의심될때 가면고혈압은진료실혈압이 140/90 mmhg 미만이지만가정혈압또는평균주간활동혈압이 135/85 mmhg 이상인경우로정의한다. 4 ( 근거수준 A, 권고등급 I) 진료실혈압이정상이나표적장기미세손상이있거나심혈관위험도가높을때권고한다. ( 근거수준 A, 권고등급 I) 진료실에서혈압이경계선일때권고한다. ( 근거수준 D, 권고등급 I) 3) 진료실혈압의변동이심할때권고한다. ( 근거수준 D, 권고등급 I) 4) 약제치료에반응이적을때권고한다. ( 근거수준 A, 권고등급 I) 4. 가정혈압측정법 ( 근거수준 B, 권고등급 IIa) 1) 위팔혈압계의사용을고려한다. 2) 측정시간 아침 : 기상후 1시간이내, 소변본후, 아침식사전, 고혈압약물복용전, 앉은자세에서최소 1-2분안정후 저녁 : 잠자리들기전, 앉은자세에서최소 1-2분안정후 이외측정이필요하다고판단되는경우 3) 측정빈도 : 측정당 1-3회측정하여평균한다. 맥박수를같이기입한다. 최근전자혈압계가널리보급되면서진료실밖에서혈압을편리하고비교적정확하게측정할수있게되었다. 특히집에서측정하는가정혈압은진료실혈압보다고혈압환자의심혈관질환의발생을예측하는데보다유용하여, 고혈압의진단뿐만아니라고혈압환자의약물치료의순응도를향상시켜치료에도도움이되고있어고혈압관리에있어그역할이점점중요해진다. 가정혈압을측정할때손가락혈압계나손목혈압계는부정확할수있으므로위팔혈압계를사용해야하나, 고도비만으로인해위팔이매우굵어서위팔혈압계사용이어려운경우손목혈압계를사용할수도있다. 이때혈압계는검증된것을사용할것을권고한다. 4 일반적으로가정혈압은진료실혈압보다낮아서, 가정혈압으로서고혈압은 135/85 mmhg 이상으로정의한다. 고혈압을진단할때가정혈압은 1주일에 5일이상, 아침과저녁으로 1-3회측정할것을권장한다. 아침에는자고일어나서 1시간이내에, 소변을본후, 고혈압약을복용하기전에측정한다. 저녁에는잠자리에들기전에측정할것을권장한다. 4,

13 Ⅱ. 고혈압의진단 5. 측정방법에따른고혈압의진단기준 3 고혈압의진단은수은혈압계나인증된자동혈압계를이용하여진찰실에서측정혈압을기준으로할것을고려한다. ( 근거수준 B, 권고등급 IIa) 표 2. 가정혈압및활동혈압에서의고혈압기준 수축기혈압 (mmhg) 이완기혈압 (mmhg) 진료실혈압 시간활동혈압일일평균혈압 주간평균혈압 야간평균혈압 가정혈압 참고문헌 1. The Consensus Committee of the American Autonomic Society and the American Academy of Neurology. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, pure autonomic failure, and multiple system atrophy. Neurology 1996;46: Verberk WJ, Kroon AA, Lenders JW, et al. Self-measurement of blood pressure at home reduces the need for antihypertensive drugs: a randomized, controlled trial. Hypertension 2007;50: European Society of Cardiology(ESC) ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal 2013;34: 유럽을포함하여많은나라에서환경오염의가능성때문에수은혈압계를사용하지않고, 대신다른형태의청진법이나진동법을이용한혈압계들을사용하고있다. 이때혈압계는반드시공인된기관에서검증된것을사용해야되고, 주기적으로점검을받아야한다. 진료실혈압은가정혈압이나활동혈압과같이진료실밖에서측정한값보다높으며, 그차이는진료실혈압이높을수록증가한다. 각각의진단기준은유럽의혈압측정연구회 (ESH Working Group on BP Monitoring) 의권고안에따른다. 4. Parati G, Stergiou GS, Asmar R, et al. European Society of Hypertension practice guidelines for home blood pressure monitoring. J Hum Hypertens 2010;24: The Japanese Society of hypertension guideline for the management of hypertension (JSH 2014) Hypertension Res 2014;37:

14 Ⅲ. 고혈압환자의평가 Ⅲ. 고혈압환자의평가 1. 병력청취및신체검사 2. 고혈압환자의기본검사 3. 표적장기손상평가

15 Ⅲ. 고혈압환자의평가 Ⅲ. 혈압환자의평가 1. 병력청취및신체검사 포괄적인병력청취와이학적검사를시행해고혈압을확진하고이차성고혈압여부를확인하여심혈관위험성을평가하고장기손상과심혈관질환여부를확인할것을권고한다. 1,2,3,4 ( 근거수준 C, 권고등급 I) 1) 고혈압과심혈관질환의유전경향을알기위해가족력을확인할것을권고한다. ( 근거수준 B, 권고등급 I) 2) 심혈관질환의위험요인을확인한다 ( 표 3). 3) 휴식시의맥박을촉진해심박수와부정맥, 특히심방세동확인을권고한다.( 근거수준 B, 권고등급 I) 4) 기립자세에서키와체중과허리둘레를측정한다. 체질량지수를산출하고늑골하연과장골능최상방사이의중간에서허리둘레를측정한다. 5) 이차성고혈압과표적장기손상에대한이학적검사를시행한다. 흉부 : 심잡음, 부정맥, 심첨박동의위치, 수포음 복부 : 신장비대 ( 다낭성신증 ), 복부잡음 ( 신혈관성고혈압 ) 사지 : 맥박의결손, 감소또는비대칭, 하지냉감, 말초부종, 좌우양팔혈압차 ( 대동맥협착, 쇄골하동맥협착증 ) 경동맥 : 수축기잡음 28 29

16 Ⅲ. 고혈압환자의평가 표 3. 심혈관질환의위험요인 위험요인항목내용 이차성고혈압은전체고혈압의 5-10% 정도로유병률이낮지만, 정확한진단후적절한치료를한다면치료가가능하거나 혈압개선효과와함께심혈관계질환을예방할수있으므로관심을가지고진단하여야한다. 40세이전에심혈관질환, 신장질환, 당뇨병등이없이고혈압이발견된경우또는청소년기이전에발생한고혈압이거나 1,9 갑자기심한고혈압이 성별 연령 심혈관질환의가족력 건강행태 남성남성 55세, 여성 65세남성 < 55세, 여성 < 65세인부모 형제 자매의심혈관질환발생흡연 발생한경우혹은 3가지이상혈압약제를최고용량으로사용함에도불구하고혈압조절이불량한경우 1 이차성고혈압을고려할수있다. 신체진찰을통하여복부종괴 ( 다낭성신증 ), 복부잡음 ( 신혈관성고혈압 ), 부정맥 ( 원발알도스테론증에의한심한저칼륨혈증시 ), 중심비만 / 다모증 ( 쿠싱증후군 ), 기립성저혈압 ( 갈색세포종 ) 등을관찰하고여러검사실소견을통하여의심이되거나진단이된다면해당전문의에게의뢰할것이권고되고있다. 총콜레스테롤 230 mg/dl, LDL- 콜레스테롤 150 mg/dl, 이상지질혈증 HDL- 콜레스테롤 < 40 mg/dl, 중성지방 200 mg/dl 공복혈당 100 mg/dl 체질량지수 25 kg/m 2 복부비만남성 90 cm, 여성 85 cm 고혈압환자의진단시먼저고려하여야할사항은 1) 본태성혹은이차성고혈압감별, 2) 만성콩팥병과대사증후군과같은심혈관계질환의위험요소, 3) 동반된심혈관계질환이나표적장기손상, 4) 생활습관이다. 5 그러므로고혈압환자의병력을청취할때는 1) 환자본인의과거및현재병력과가족력, 2) 이차성고혈압을의심할만한병력, 3) 무증상장기손상을의심하게하는병력, 4) 심혈관질환위험인자유무, 5) 동반질환병력, 6) 식이, 흡연, 음주, 신체활동과운동, 수면, 성격과심리상태등의생활습관, 7) 과거고혈압의유병기간, 치료여부, 결과및부작용, 8) 소염진통제, 경구피임약, 한약등기타약물사용력, 9) 사회경제적상태를들어야한다. 2,5,6 또한고혈압환자에서고혈압가족력이있는경우가많은환자에서발견되며 2,6,7, 여러연구에서 35-50% 까지발표되고있다. 8 고혈압환자는대개다른심혈관위험인자를동반하므로혈압강하만으로는고혈압관련위험을조절하는데충분하지않다. 5 각나라에서발표되는고혈압환자의위험인자는조금씩다르다. 또한위험인자에대한국내연구는부족하여, 여러국내와국외가이드라인을참고하여 < 표3> 과같이제시하였다. 심혈관계위험인자로성별, 연령, 조기심혈관질환의가족력, 흡연, 이상지질혈증, 공복혈당, 체질량지수, 복부비만을확인하여야한다. 대한고혈압학회에서발표한고혈압진료지침 ( 안 ) 에서는이외에도 ( 미세 ) 알부민뇨, 좌심실비대, 망막증, 동맥경화, 동맥경직도증가와같은무증상장기손상, 뇌질환, 심장질환, 만성콩팥병, 말초혈관질환과같은임상적심혈관질환여부도적절히평가하여개별환자의위험도를과학적으로산출하고치료계획수립에활용하여야한다고하였다. 5 고혈압환자평가를위한신체진찰로는 1) 처음에는좌우양팔의혈압, 맥박수, 2) 키와몸무게및이를이용한체질량지수및허리둘레, 3) 경동맥, 복부및대퇴부잡음, 4) 갑상선촉진, 5) 심장과폐의진찰, 6) 콩팥비대, 종괴, 방광팽창, 비정상적대동맥박동등을진단하기위한복부진찰, 7) 하지의부종과맥박의촉진, 8) 신경학적검사를시행하여야한다. 허리둘레는선자세에서복부는노출시키고숨은편안히내쉰상태에서갈비뼈하단과엉덩뼈능선상단의중간지점의 2. 고혈압환자의기본검사 1) 기본검사는다음을시행하며적어도매 1년마다재검한다. 2,3 헤모글로빈과 / 또는헤마토크릿, 나트륨, 칼륨, 크레아티닌, 예상사구체여과율, 요산 공복혈당과공복지질검사 ( 총콜레스테롤, LDL-콜레스테롤, HDL-콜레스테롤, 중성지방 ) 소변검사 a) 일반소변검사 : 단백뇨, 혈뇨 b) 임의뇨중알부민 / 크레아티닌비 12-유도심전도검사실검사는고혈압이외의또다른심혈관위험인자와이차성고혈압의유무와함께무증상장기손상이없는지알아보아야한다. 검사실검사는단순하게시행할수있는검사부터다양한검사가있다. ESH/ESC 고혈압가이드라인에서는기본검사로빈혈검사 ( 헤모글로빈과 / 또는헤마토크릿 ), 공복혈당, 지질검사 ( 총콜레스테롤, LDL-콜레스테롤, HDL-콜레스테롤, 공복중성지방 ), 혈청나트륨, 칼륨, 요산검사, 혈청크레아티닌 ( 사구체여과율과함께 ), 소변검사 ( 현미경적검사, dipstick에의한요단백, 미세알부민요검사 ) 와심전도를권유하고있다. 이와함께병력, 이하학적검사, 기본검사실검사에서이상소견이있다면당화혈색소, 단백뇨양, 가정혹은 24시간활동혈압, 심장초음파, 부정맥이있을경우 24시간생활심전도, 경동맥초음파, 복부초음파, 발목-위팔혈압지수측정, 맥파전달속도측정, 안저검사를시행하라고권고하고있다. 확대검사로는뇌, 심장, 콩팥, 혈관손상에대한검사와이차성고혈압이의심된다면해당질환해당전문의에게의뢰하여검사를진행하는것이좋다. 5,9 12-유도심전도에서좌심실비대, 좌각차단, 심근경색의소견이있으면심혈관위험도가높다. 소변검사상단백뇨, 혈뇨는콩팥질환을, 고혈당당뇨는당뇨병을시사한다. 혈색소와적혈구용적률검사로는빈혈이동반되었는지를알수있다. 높이에서피부가눌리지않도록하여측정한다

17 Ⅲ. 고혈압환자의평가 치료시작전저칼륨혈증이있으면, 고혈압의원인으로서일차성알로스테론증과같은무기질코르티코이드과잉상태를의심할수있다. 또한티아지드나루프이뇨제를사용하면칼륨이손실되므로기저검사로혈중칼륨검사가필요하다. 반대로고칼륨혈증은신기능장애에서나타날수있다. 혈청크레아티닌의상승또는계산된사구체여과율의감소 (<60 ml/min/m 2 ) 는콩팥장애를나타낸다. 요산치의증가는통풍, 콩팥장애, 비만, 이뇨제투약에서나타날수있다 표적장기손상평가 1) 무증상성표적장기손상의평가는혈압의조절정도와관계없이심혈관계합병증의조기진단과치료를위해반드시필요하다. 9 2) 심장 10,11 모든고혈압환자는좌심실비대, 좌심방비대, 부정맥, 동반된심장질환을진단하기위해심전도시행을권고한다. ( 근거수준 B, 권고등급 I) 부정맥이의심되는고혈압환자는장기심전도를시행하며운동유발부정맥이의심되는경우부하심전도시행을고려한다. ( 근거수준 D, 권고등급 IIa) 심혈관위험성을재정립하고심전도로심장질환동반이의심될경우확진을위해심초음파시행을고려한다. ( 근거수준 B, 권고등급 IIa) 심근경색이병력청취에서의심되면부하심전도검사를권장하며, 양성이나애매할경우부하영상검사시행을권고한다. ( 근거수준 C, 권고등급 I) 3) 콩팥 12,13,14 모든고혈압환자는크레아티닌과사구체여과율검사를권고한다. ( 근거수준 B, 권고등급 I) 모든고혈압환자는요단백검사와미세알부민뇨검사를권고한다. ( 근거수준 B, 권고등급 I) 미세알부민뇨검사방법은요크레아티닌검사와동시에시행하며 1회요검사를권고한다. ( 근거수준 B, 권고등급 I) 4) 혈관 9 혈관비대나무증상성죽상동맥경화증을진단하기위해, 특히고령환자에서경동맥초음파검사를고려한다. ( 근거수준 B, 권고등급 IIa) 대동맥경화를진단하기위해경동맥-대퇴맥파전달속도를고려한다. ( 근거수준 B, 권고등급 IIa) 발목- 상완혈압지수 (Ankle-Brachial index) 는말초동맥질환을진단하기위해고려한다. ( 근거수준 B, 권고등급 IIa) 무증상성표적장기손상은혈관질환의연속성에서중간단계이자심혈관계위험의결정인자로중요하므로장기침범의여부를적절한방법으로주의깊게조사하여야한다. 무증상성표적장기손상이높은혈압의유무와관련없이심혈관위험을결정하는데중요한역할을한다. 그러므로 ( 미세 ) 알부민뇨, 맥파전달속도증가, 좌심실비대, 경동맥플라크등의 4가지표적장기손상은심혈관사망률을예측할수있으므로이에대한평가가반드시필요하다. 9 모든고혈압환자는 12-유도심전도시행을권고한다. 심전도로진단된좌심실비대는심초음파로진단된것보다민감도는낮으나, 심전도의좌심실비대의유무가심혈관질환의독립적인위험인자로알려져있다. 심전도는심실부하, 긴장 (strain), 허혈, 전도장애, 좌심방확장및부정맥등을진단할수있다 시간심전도는부정맥혹은허혈성증상이의심되는경우시행할수있다. 심방세동은매우빈번하고고혈압환자에서뇌졸중등심혈관합병증의흔한원인이다. 심방세동의조기진단은적응증이되면항응고제치료로뇌졸중을예방할수있다. 심초음파는심전도에비해좌심실비대를진단하는데민감도가높으며, 심혈관및신장위험도평가에도유용하다. 11 비대정도를정량화하여간결하게평가하고위험도를정의할수있으며, 상행대동맥평가및혈관선별검사를시행할수있다. 고혈압은운동부하심전도검사와관류스캔영상검사의특이도를떨어뜨린다. 증상이없는허혈성심질환환자에서부하심전도검사를시행하였을때, 운동능력이정상범위이고심전도에허혈성변화가없다면음성예측률이높아진다. 부하심전도검사가양성이거나애매할경우, 심근경색진단을위해부하심장자기공명영상, 부하심근관류스캔, 또는부하심초음파등의영상검사시행을권고한다. 고혈압으로인한신장손상의진단은신기능감소와 ( 미세 ) 알부민뇨소견에근거한다. 만성콩팥병은 MDRD 계산공식, Cockcroft-Gault 공식, 또는가장최근에발표된 CKD-EPI 공식으로계산된사구체여과율로진단한다. 이러한공식은혈청크레아티닌이참고치내에있을때에도경미한신기능저하를발견하는데도움이될수있다. 신기능저하와심혈관질환의위험증가를 cystatin C 상승소견을통해추론할수있다. 혈청크레아티닌의손상혹은사구체여과율의감소는신기능저하를대변하지만, 소변의알부민혹은단백질배설의증가는사구체여과장벽의손상을의미한다. 미세알부민뇨는알부민크레아티닌비 30 mg/g 이상인경우로정의된다. 12 미세알부민뇨는 1형과 2형당뇨병환자에서현성당뇨병성신증으로진행하는것을예측한다. 고혈압환자에서당뇨병의유무와관계없이미세알부민뇨는심혈관계위험을예측한다. 13 일반인구와당뇨병환자모두에서단백뇨의증가와사구체여과율의감소가함께있는경우단독으로있는경우보다심혈관위험과신질환위험이크게증가하였다. 12 고혈압환자에서신장손상은향후심혈관질환및사망에매우강력한예측인자이다. 14 미세알부민뇨검사방법은요크레아티닌검사와동시에시행하며 1회요검사를권고한다. 아침첫소변이더선호되지만, 불가피한경우에는임의의시간에수집한소변으로대체가능하다. 하지만 1회요검체를이용한요알부민크레아티닌비는자세, 운동, 식이, 약물등여러요인에따른일중변화가있음을감안하여야한다. 1회소변을사용하는것이아니라좀더많은시간동안소변을모아서검사하면이를극복할수있다. 경동맥초음파로측정한내중막비후 ( 내중막최대두께 1.0 mm) 또는플라크의존재는뇌졸중과심근경색의발생을예측할수있는독립적인심혈관질환의위험인자로알려져있다. 동맥경화가가장먼저발생하는경동맥분지부와혈관비대를반영하는총경동맥에서내막의두께를측정한다. 경동맥내중막두께는연령과성별에따라크게영향을받으므로, 성별과연령에따른기준치를고려해야한다. 플라크는주변내중막두께의 0.5 mm 이상또는 50% 이상돌출된 32 33

18 Ⅲ. 고혈압환자의평가 국소병변, 또는경동맥내중막두께가국소적으로 1.5 mm 이상으로두꺼워진경우로정의한다. 중간정도의심혈관질환위험성이있는무증상환자에서경동맥초음파선별검사는유용하다고알려져있다. 경동맥-대퇴맥파전달속도는동맥의경직도를진단하는중요한진단법이다. 최근전문가의견에서는경동맥-대퇴맥파전달속도가 10 m/s 이상을기준점으로하였다. 15 대동맥경직도는고혈압환자에서치명적인혹은비치명적인심혈관질환사건의독립적인위험인자이다. 발목-상완혈압지수는말초혈관질환을진단하기위해고려한다. 발목-상완혈압지수가 0.9 미만인경우말초혈관질환및심각한동맥경화를시사하고, 심혈관질환을예측할수있다. 10년심혈관질환의사망률과주요관상동맥질환의위험이약 2배로증가한다. 발목- 상완혈압지수가낮게측정된무증상말초혈관질환환자도향후 10년이내심혈관질환이환및치명적사건발생과관련되어있다. 참고문헌 1. Canadian Cardiovascular Society. The 2013 CHEP Recommendation for BP measurement, diagnosis, assesment of risk, prevention, and treatment of hypertension. Canadian Journal of Cardiology 2013;29: European Society of Cardiology(ESC) ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal 2013;34: The Japanese Society of Hypertension(JSH). The Japanese Society of Hypertension Committee for Guidelines for the Management of Hypertension. Hypertens Res 2009;32: Whelton PK, He J, Appel LJ, et al. Primary prevention of hypertension: clinical and public health advisory from the National High Blood Pressure Education Program. JAMA. 2002;288: 대한고혈압학회고혈압진료지침 ( 안 ). 2013; Hunt SC, Williams RR, Barlow GK. A comparison of positive family history definitions for defining risk of future disease. J Chronic Dis 1986;39: Friedman GD, Selby JV, Quesenberry CP Jr, Armstrong MA, Klatsky AL. Precursors of essential hypertension: body weight, alcohol and salt use and parental history of hypertension. Prev Med 1988;17: Luft FC. Twins in cardiovascular genetic research. Hypertension 2001;37: European Society of Cardiology(ESC) ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal 2013;34: Okin PM, Devereux RB, Jern S, Kjeldsen SE, Julius S, Nieminen MS, Snapinn S, Harris KE, Aurup P, Edelman JM,Wedel H, Lindholm LH, Dahlof B. Regression of electrocardiographic left ventricular hypertrophy during antihypertensive treatment and the prediction of major cardiovascular events. JAMA 2004;292:

19 Ⅳ. 고혈압관리의일반원칙 Ⅳ. 고혈압관리의일반원칙 11. Levy D, Garrison RJ, Savage DD, Kannel WB, CastelliWP. Prognostic implications of echocardiographically determined left ventricular mass in the Framingham Heart Study. N Engl J Med 1990;322: Matsushita K, van der Velde M, Astor BC, Woodward M, Levey AS, de Jong PE, Coresh J, Gansevoort RT. Association of estimated glomerular filtration rate and albuminuria with all-cause and cardiovascular mortality in general population cohorts: a collaborative metaanalysis. Lancet 2010;375: Wachtell K, Ibsen H, Olsen MH, Borch-Johnsen K, Lindholm LH, Mogensen CE, Dahlof B, Devereux RB, Beevers G, de Faire U, Fyhrquist F, Julius S, Kjeldsen SE, Kristianson K, Lederballe-Pedersen O, Nieminen MS, Okin PM, Omvik P, Oparil S, Wedel H, Snapinn SM, Aurup P. Albuminuria and cardiovascular risk in hypertensive patients with left ventricular hypertrophy: the LIFE study. Ann Intern Med 2003;139: 목표혈압 2. J 곡선가설 14. Rahman M, Pressel S, Davis BR, Nwachuku C, Wright JT Jr., Whelton PK, Barzilay J, Batuman V, Eckfeldt JH, Farber MA, Franklin S, Henriquez M, Kopyt N, Louis GT, Saklayen M, Stanford C,Walworth C,Ward H, Wiegmann T. Cardiovascular outcomes in high-risk hypertensive patients stratified by baseline glomerular filtration rate. Ann Intern Med 2006;144: Van Bortel LM, Laurent S, Boutouyrie P, Chowienczyk P, Cruickshank JK, De Backer T, Filipovsky J, Huybrechts S, Mattace-Raso FU, Protogerou AD, Schillaci G, Segers P, Vermeersch S, Weber T. Expert consensus document on the measurement of aortic stiffness in daily practice using carotid-femoral pulse wave velocity. J Hypertens 2012;30:

20 Ⅳ. 고혈압관리의일반원칙 Ⅳ. 고혈압관리의일반원칙 1. 목표혈압 1) 일반적인치료목표는 140/90 mmhg 미만으로권고한다. 1 ( 근거수준 A, 권고등급 I) 2) 심뇌혈관, 관상동맥질환이동반된고혈압의치료목표는 140/90 mmhg 미만으로권고한다. 1 ( 근거수준 A, 권고등급 I) 3) 노인성고혈압의목표혈압을 80세미만은 <140/90 mmhg, 80세이상은 <150/90 mmhg 으로고려한다. 1,2 ( 근거수준 B, 권고등급 IIa) 4) 고혈압전단계는약물치료의적응이안되며적극적인생활습관개선과추적관찰을권고한다. 1 ( 근거수준 A, 권고등급 I) 고혈압치료의목표는혈압을조절하여혈압상승에의한심혈관질환을예방하고사망률을낮추는것이다. 심혈관질환이이미발생한환자에게는혈압을조절하여질환의진행을억제하고재발을막음으로써사망률을감소시키고삶의질을향상시키는것이목표이다. 심혈관질환의위험이높은환자일수록혈압치료에따른이득이크다. 대부분의고혈압임상연구결과수축기혈압을 mmhg 정도, 확장기혈압을 5-10 mmhg 정도낮추면뇌졸중은 30-40%, 허혈성심장질환은 15-20% 정도감소한다. 3 혈압에따른심혈관질환의사망률은 115/75 mmhg 에서수축기혈압이 20 mmhg, 확장기혈압이 10 mmhg씩증가함에따라 2배씩계속증가한다. 3 따라서혈압이 120/80 mmhg 이상인경우고혈압의발생과심혈관사고를예방하기위해비약물치료를시행할것을권고한다. 2기고혈압전단계에서약물치료를시행하면고혈압으로진행되는속도를늦출수는있지만, 대부분의연구에서조기약물치료에따른효과에대한근거는부족하다. 다른위험인자가없는 1기고혈압은저위험군있어치료에대한효과는크지않을수있어서진료실밖에서혈압측정을시행하여 39

21 Ⅳ. 고혈압관리의일반원칙 백의고혈압유무를확인후약물치료를권한다. 그러나고위험 1기고혈압환자에게는바로약물치료를시작한다. 대부분의무작위임상연구에따르면 160/100 mmhg 혈압환자군에서약물치료효과가뚜렷이나타나므로생활요법과함께바로약물치료를권한다. 특별한경우가아니면, 일반적인목표혈압은수축기혈압 140 mmhg, 확장기혈압 90 mmhg 미만이다. 고혈압이뇌졸중발생에가장중요한위험인자이고혈압치료결과에따라뇌졸중재발및심혈관질환사건을감소시키지만, 수축기혈압을 130 mmhg 미만으로떨어뜨린임상연구에서도뚜렷한이득이없었다. 4 그리고관상동맥질환을가진고혈압환자의수축기혈압을 130 mmhg 미만으로떨어뜨린연구에서심혈관질환예방에대한효과는일관성이부족하다. 5 그러므로심뇌혈관, 관상동맥질환의수축기혈압목표를 140 mmhg 미만으로권고한다. 노인고혈압에서는혈압강하에의한효과가뚜렷하지만 140 mmhg 미만으로낮추기가쉽지않고, 또목표혈압이 140 mmhg 미만일때와 150 mmhg 미만일때예후에차이가없다는보고가있다. 그러므로확장기혈압이너무떨어지지않은수준 ( 적어도 60 mmhg 이상 ) 에서수축기혈압 mmhg을목표로치료한다. 1,2,6,7 고혈압전단계특히 2기고혈압전단계 ( 수축기혈압 : mmhg, 확장기혈압 : mmhg) 에서는약물치료를시행하면고혈압으로진행되는속도를늦출수는있지만대부분의연구에서조기약물치료에따른효과에대한근거는부족하다. 8,9 당뇨병전단계및당뇨병, 뇌졸중환자, 관상동맥환자의 2기고혈압전단계에서도약물치료의효과는명확하고일관된치료효과를보여주지못하므로적극적생활습관개선을권고한다 J 곡선가설 1) 고위험고혈압에서진행된연구들에서이완기압이 mmhg 이하로내려갈경우사망률과심혈관질환발생률이증가함이보고되고있다. 이는 혈압은낮을수록더좋다 는기존통념과상충되는내용으로, 혈압을지나치게낮게낮추었을때의이득은적정수준으로낮추었을때의이득보다는적다는혈압과생존율사이에 J 곡선모양의관계를시사한다. 따라서 J 곡선을입증하는전향적연구결과가있어야하겠지만가능하다면이완기압이 70 mmhg 이하로내려가지않도록할것을고려할수있다 ( 근거수준 B, 권고등급 IIb). 10 그렇지만현재까지 J 곡선과관련된분석들은사후분석들로 J 곡선을입증할수있는전향적임상연구가진행되어야할것이다. 참고문헌 1. European Society of Cardiology(ESC) ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal 2013;34: Peters R, Beckett N, Forette F, Tuomilehto J, Clarke R, Ritchie C, et al. Incident dementia and blood pressure lowering in the Hypertension in the Very Elderly Trial cognitive function assessment (HYVETCOG): a double-blind, placebo controlled trial. Lancet Neurology 2008;7: Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R, Prospective Studies C. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of 48 individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360: Yusuf S, Diener HC, Sacco RL, Cotton D, Ounpuu S, Lawton WA, et al. Telmisartan to prevent recurrent stroke and cardiovascular events. N Engl J Med 2008;359: Braunwald E, Domanski MJ, Fowler SE, Geller NL, Gersh BJ, Hsia J, et al. Angiotensinconverting-enzyme inhibition in stable coronary artery disease. N Engl J Med 2004;351: JATOS Study Group. Principal results of the Japanese trial to assess optimal systolic blood pressure in elderly hypertensive patients (JATOS). Hypertens Res 2008;31: Ogihara T, Saruta T, Rakugi H, Matsuoka H, Shimamoto K, Shimada K, et al. Target blood pressure for treatment of isolated systolic hypertension in the elderly: valsartan in elderly isolated systolic hypertension study. Hypertension 2010;56: Julius S, Nesbitt SD, Egan BM, Weber MA, Michelson EL, Kaciroti N, et al. Feasibility of treating prehypertension with an angiotensin-receptor blocker. N Engl J Med 2006;354:

22 Ⅴ. 고혈압환자의생활습관개선 Ⅴ. 고혈압환자의생활습관개선 9. Luders S, Schrader J, Berger J, Unger T, Zidek W, Bohm M, et al. The PHARAO study: prevention of hypertension with the angiotensin-converting enzyme inhibitor ramipril in patients with high-normal blood pressure: a prospective, randomized, controlled prevention trial of the German Hypertension League. J Hypertens 2008;26: Zanchetti A. Blood pressure targets of antihypertensive treatment: up and down the J-shaped curve. Eur Heart J 2010;31:

23 Ⅴ. 고혈압환자의생활습관개선 Ⅴ. 고혈압환자의생활습관개선 고혈압환자의생활습관을개선하면혈압이낮아지고심혈관계질환의위험요인이줄어든다. 따라서일차의료의사는아래와같은생활습관개선을위한환자교육을실시해야하며추적관리해야한다. 표 4. 생활요법에따른혈압감소효과 생활요법 혈압감소효과 수축기 / 확장기혈압 (mmhg) 권고사항 소금섭취제한 -5.1/-2.7 하루소금 6 g 이하 체중감량 -1.1/-0.9 ( 매체중 1 kg 감소시 ) 체질량지수 (BMI) 25 kg/m 2 미만및 허리둘레남성 90 cm 미만, 여성 85 cm 미만유지 절주 -3.9/-2.4 하루 2 잔이하 ( 남자 g, 여자 g 의알코올 ) 운동 -4.9/-3.7 하루 30~50 분, 일주일에 5 일이상 식사조절 -11.4/-5.5 채식위주의건강한식습관 참고건강한식습관이란칼로리와동물성지방의섭취를줄이고야채, 과일, 생선류, 견과류, 유제품의섭취를증가시키는식이요법으로정의한다. 고혈압관리에서건강한식사습관, 운동, 금연, 절주등과같은비약물치료또는생활요법은혈압을감소시키는효과가뚜렷하기때문에모든고혈압환자에게중요할뿐아니라, 고혈압전단계혈압인사람에게도고혈압진행의예방을위하여적극적으로권장해야한다 < 표 4 참조 >. 좋은생활습관은고혈압약한개정도의혈압강하효과가있다. 1 또약물요법을시행하고있는고혈압환자도생활요법을병행함으로써복용약의용량및개수를줄이고약의효과를최대화하며부작용을줄일수있다. 또한생활습관을개선하면혈압을낮추는효과이외에도다른심혈관 44 45

24 Ⅴ. 고혈압환자의생활습관개선 위험을동시에감소시키는효과도얻을수있다. 그러나생활요법은지속적으로유지하기가매우어렵고효과면에서최대한노력하더라도 2기이상의고혈압에서는목표혈압에도달하기는어렵다. 따라서고혈압환자에게지속적으로생활요법을유지할수있도록동기를부여하면서동시에생활요법의한계점을충분히이해하도록교육해야한다. 또한한가지방법보다는여러가지방법을병행하여생활습관을개선하면효과가더크게나타나므로심혈관질환을최소화하려는목표를달성하기위해서는동시에시행하도록권고하고환자교육을실시하여추적관리를해야한다. 고혈압은체중과밀접한관계가있고, 체중을줄이면혈압이낮아진다. 특히복부비만은고혈압, 이상지질혈증, 당뇨병및관상동맥질환에의한사망률과매우밀접한관련이있다. 고혈압환자가표준체중을 10% 이상초과하는경우 5 kg 정도의체중을감량하여도뚜렷한혈압감소효과를얻을수있다. 특히당뇨병, 이상지질혈증, 좌심실비대가동반된환자에게체중감량이도움이된다. 운동, 절주, 소금섭취제한등을병행하면체중감량에의한혈압감소효과는더욱증강된다. 체중은먼저최소 4-5 kg 정도감량을시도해보고필요에따라 5 kg을추가로감량한다. 권장체질량지수 ( 몸무게 / 키 2 ) 에대해서는의견이다양하다. 체질량지수 kg/m 2 에서가장사망률이낮았다는 표 5. 고혈압환자의생활습관개선요약 ( 금연 ) 금연 2,3,4,5,6 목표 완전한금연 ( 근거수준 A, 권고등급 I) 모든고혈압환자에게흡연여부를물어보고흡연자에게금연을권고하며흡연자의금연의지와니코틴중독정도를평가해서필요한상담과처방을제공할것을권고한다. ( 근거수준 A, 권고등급 I) 하루 10 개비이상피우거나니코틴의존도가중등도이상으로높거나과거여러번금연에실패한흡연일차의료의사의할일자는약물요법을고려한다. ( 근거수준 D, 권고등급 IIa) 금연후재흡연을예방하기위해서는동기부여상담을하고필요하면약물요법을장기간사용할것을고려한다. ( 근거수준 D, 권고등급 IIa) 연구와 9 약간과체중군에서가장좋았다는전향적인연구도있다. 10 또한우리나라사람에게서 25 kg/m 2 전후의체중이저체중및과체중에비해가장사망률이낮으므로 11 권장체질량지수는 25 kg/m 2 미만을권고하고, 권장하는목표허리둘레를남자는 90 cm, 여자는 85 cm 로권고한다. 체중을줄이는데필요한식사지침은거르지않고천천히먹으며, 당분이많은음식이나술등은피하고, 빵, 과자, 청량음료등불필요한간식을하지않아야하며, 섬유소가많은음식을많이섭취하고, 기름이많은음식이나기름을많이사용하는조리법을피해야한다. 과일과채소및생선을많이섭취하고, 콜레스테롤과포화지방산을적게섭취하도록해야한다. 구체적환자내용 흡연은암이나만성폐질환뿐만아니라뇌경색증, 심근경색증, 말초동맥질환등의원인이며흡연과 고혈압이같이있으면더심각하고빠르게이런질환을유발하고악화한다는점을교육한다. ( 근거수준 A, 권고등급 I) 표 7. 고혈압환자의생활습관개선요약 ( 금주혹은절주 ) 금주혹은절주 3,4,5,6 흡연중에는담배중에함유된니코틴에의하여일시적으로혈압과맥박이상승한다. 진료실혈압에서는뚜렷한차이가없었지만, 흡연이 24시간활동혈압에서낮시간의혈압을높이는것으로나타났다. 7 흡연은고혈압과마찬가지로심혈관질환의강력한위험인자이기때문에 8 고혈압환자가아무리혈압을잘조절한다하더라도흡연을지속한다면심혈관질환의위험을피할수없다. 또한간접흡연도위험하다. 따라서흡연자에게금연하도록반복적으로강하게권고해야한다. 금연보조품에함유된낮은양의니코틴은혈압을상승시키지않기때문에금연행동요법과함께사용할수있다. 금연후에는체중이증가할수있으므로이를방지하기위하여운동및식사요법과병행하도록권고해야한다. 목표 일차의료의사의할일 구체적환자내용 남성은하루 2-3잔 (20-30 g의알코올 ), 여성은하루 1-2잔 (10-20 g의알코올 ) 이하의음주허용 ( 근거수준 D, 권고등급 I) 1주일총알코올음주량은남성은 140 g, 여성은 80 g 미만유지 ( 근거수준 D, 권고등급 I) 음주습관에대해질문하고문제음주자를가려내어서음주조절을위한동기부여상담을제공할것을고려한다. ( 근거수준 D, 권고등급 IIa) 알코올사용과혈압상승은비례하며금주혹은절주는혈압을낮추는데매우중요하다는점을교육한다. ( 근거수준 D, 권고등급 I) 고혈압환자에서적절한음주는남성은하루 2잔이하, 여성은하루 1잔이하로제한할것을권고한다. ( 근거수준 D, 권고등급 I) 표 6. 고혈압환자의생활습관개선요약 ( 체중조절 ) 과도하게술을마시면혈압이상승하고고혈압약에대한저항성이올라간다. 음주는알코올양을기준으로남자는하루 목표 일차의료의사의할일 구체적환자내용 체중조절 3,4,5,6 체질량지수 (BMI) 25 kg/m 2 미만및허리둘레남성 90 cm 미만, 여성 85 cm 미만유지 ( 근거수준 A, 권고등급 I) 고혈압환자의체질량지수와허리둘레를평가하고필요하면식사와운동에대한상담을실시할것을권고한다. ( 근거수준 D, 권고등급 I) 심각한비만환자는약물을사용하거나비만수술 (bariatric surgery) 을고려할수있다. ( 근거수준 C, 권고등급 IIb) 식사조절과신체활동늘리기두가지는동시에해야체중조절효과가있고장기간체중유지가가능하다는점을강조한다. ( 근거수준 D, 권고등급 I) g, 여자는하루 g 미만으로줄여야한다. 체중이낮은사람은알코올에대한감수성이크기때문에위의절반만허용되고, 과음자에게는뇌졸중의위험이높아진다는것을경고해야한다. 하루음주허용량은에탄올을기준으로하루 30 g으로서, 맥주 720 ml(1병 ), 와인 ml(1잔 ), 정종 200 ml(1잔 ), 위스키 60 ml(2샷 ), 소주 2-3잔 (1/3병) 등에해당한다

25 Ⅴ. 고혈압환자의생활습관개선 표 8. 고혈압환자의생활습관개선요약 ( 균형잡힌식사 ) 채식주의자들은육식을주로하는사람들보다혈압이낮으며, 채식위주로식사를유지하면고혈압환자의혈압이 목표 일차의료의사의할일 구체적환자내용 균형잡힌식사 2,3,4,5,6 탄수화물과단백질과지방, 그리고섬유소와미네랄, 비타민등의영양소가적절하게포함된식사를하도록교육 ( 근거수준 A, 권고등급 I) 저염식식사를하도록권고 ( 근거수준 A, 권고등급 I) 고혈압환자의식사습관을평가하여각종잘못된식사법을따르는지평가할것을권고한다. ( 근거수준 D, 권고등급 I) 저염식식사법을따르는지평가할것을권고한다. ( 근거수준 A, 권고등급 I) 고혈압환자에서균형이잘잡힌식사는혈압을떨어뜨리고심혈관합병증을예방한다는점을교육한다. ( 근거수준 A, 권고등급 I) 일반적인한국인의식사에서과일과야채의섭취는늘리고, 설탕등단순당과포화지방산및전체지방섭취량은줄이는식사법을권고한다. ( 근거수준 D, 권고등급 I) 지중해식식단은유익하며고혈압환자는최소주 2회는생선을먹을것을권고한다. ( 근거수준 D, 권고등급 I) 충분한야채와적당한과일은매일섭취해야한다. ( 근거수준 D, 권고등급 IIa) 적절한커피의섭취를고려할수있다. ( 근거수준 D, 권고등급 IIb) 낮아진다. 이런효과는동물성단백질섭취가없어진것보다는과일, 채소, 섬유질의섭취증가와포화지방산섭취의감소에의한복합적인효과때문이라고본다. 고령자를대상으로시행한한연구에의하면과일과채소의섭취만을증량한군에서는혈압이 3/1 mmhg 감소한반면, 지방의섭취까지감량한군에서는혈압이 6/3 mmhg 정도감소하였다. 고혈압환자는복합적인식사패턴을바꿈으로써혈압이 11/6 mmhg까지감소하였는데칼슘, 마그네슘혹은칼륨을많이섭취하는것이추가적인이득효과에영향을주었을가능성이있다. 생선을규칙적으로섭취하면비만인고혈압환자의혈압을더크게낮추어주고지질대사를개선하는효과가나타난다. 따라서고혈압환자에게 DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) 식사처럼과일, 채소와생선을더많이섭취하고지방을적게섭취하도록권고한다. 19 표 9. 고혈압환자의생활습관개선요약 ( 신체활동량증가 ) 저염식교육 국물은짜지않게만들고, 국물자체를적게먹는다. 라면, 햄, 소시지등은가급적피한다. 음식을먹을때추가로소금, 간장을넣지않는다. 젓갈, 장아찌같은짠음식은적게먹는다. 패스트푸드등외식을줄인다. 김치는덜짜게만들어먹는다. 한국인은하루평균약 12 g( 나트륨 4,546 mg, 2012년국민건강영양조사 ) 의소금을섭취하는것으로추정되고있으며, 이는서양인평균 10 g, 일본인 10.7 g 에비해다소많은편이다. 고혈압환자에게소금섭취는말초동맥혈압보다는심혈관질환발생에직접적인영향을미치는중심동맥혈압과더연관성이있다. 12 하루소금을 10.5 g 섭취하는사람이소금섭취를절반으로줄이면수축기혈압이평균 4-6 mmhg 감소하고 13,14 소금섭취를줄이면심혈관질환이감소한다는연구결과가다양하다. 15,16,17 우리나라에서소금과고혈압및심혈관질환발생에대한전향적인연구는없지만, 적어도우리나라처럼소금섭취가많은사람이소금섭취를줄였을때해가된다는근거는없기때문에줄이도록노력해야한다. 18 소금의권장섭취량은 1 티스푼정도인하루 6 g( 나트륨함량 [g] x 2.5= 소금함량 [g]) 이하이다. 이정도로소금을적게섭취하면혈압을낮추는효과는물론소금을배설시키기위해인위적으로이뇨제를복용할필요가없어지므로, 이뇨제복용에의해칼륨이손실되는것을막아주고소변으로칼슘이배설되는것을줄임으로써골다공증과콩팥결석을예방하는데에도도움이된다. 소금에대한감수성은고령자, 비만자, 당뇨병또는고혈압의가족력이있는사람에게더욱높다. 환자가소금에대한감수성이높을수록적극적인저염식을시행할때혈압은더효과적으로낮아진다. 소금을적게섭취하려면식탁에서별도로소금을음식에뿌리지말아야하고소금이많이함유된가공식품을삼가해야한다. 한국인의식품중에서김치, 찌개, 국, 젓갈, 라면, 마른안주등은특히소금이많다. 자연재료로직접조리된음식을먹도록권장한다. 소금을적게섭취함과더불어적극적으로싱겁게먹으려고노력하는것이무엇보다중요하다. 신체활동량증가 2,3,4,5,6 일주일에 5-7회, 한번에 30분이상유산소운동 ( 걷기, 뛰기, 자전거타기, 수영등 ) 권고목표 ( 근거수준 A, 권고등급 I) 아래 7가지질문에하나라도 예 라는응답이있다면관상동맥질환여부를평가한후격렬한신체활동을시작하도록권고할것을고려한다. ( 근거수준 D, 권고등급 IIa) 1 의사로부터심장질환이있다고들은적이있습니까? 2 자주가슴에통증을느낍니까? 일차의료의사의할일 3 현기증을느끼거나심하게어지러운적이있습니까? 4 의사로부터혈압이높다고들은적이있습니까? 5 운동하면심해지는관절이나뼈질환이있다고의사로부터들은적이있습니까? 6 위에언급되지는않았지만운동하고싶어도못하는다른신체적문제가있습니까? 7 65세이상이고심한운동을해본적이없습니까? 유산소운동을기본으로하되무산소운동을병행하여하는것을권고한다. 구체적환자내용 ( 근거수준 D, 권고등급 I) 운동을하면혈압이낮아지고, 심폐기능이개선되며, 체중이줄고, 이상지질혈증도개선되며 HDL-콜레스테롤이증가할뿐만아니라스트레스도해소되는등고혈압환자에게유익하다. 유산소운동을우선권장한다. 걷기, 조깅, 자전거타기, 수영, 체조, 줄넘기, 테니스, 배구, 에어로빅체조등이대표적인유산소운동이다. 운동의강도는최대심박수 (220-연령의 60-80% 미만이바람직하며, 일주일에 5-7회정도로규칙적으로실시한다. 처음시작할때는 10-20분정도하다가천천히연장하여 30-60분정도를지속하는것이좋다. 준비운동과마무리운동을운동전후에 5분정도하는것이좋다. 또한아령과같은동적저항운동도혈압감소효과뿐아니라대사적요인들을호전시키고근력을강화시키기때문에일주일에 2-3회시행하도록권고한다. 20 무거운것을들어올리는것과같은등척성운동 ( 무산소운동 ) 은일시적으로혈압을상승시킬수있으므로혈압이조절되지않는경우에는피해야한다. 합병증이없는대부분의고혈압환자는사전에특별한검사를받지않아도안전하게운동량을증가시킬수있다. 그러나심장병이있거나위험인자가 있는환자는운동을시작하기전에전문의를통해운동부하검사등의정밀검사를실시하여평가한다음에프로그램에따라시행하는것이안전하다

26 Ⅴ. 고혈압환자의생활습관개선 참고문헌 1. Elmer PJ, Obarzanek E, Vollmer WM, Simons-Morton D, Stevens VJ, Young DR, et al. Effects of comprehensive lifestyle modification on diet, weight, physical fitness, and blood pressure control: 18-month results of a randomized trial. Ann Intern Med 2006;144: American Heart Association(AHA). ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly: A Report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. Circulation 2011;123: Canadian Cardiovascular Society. The 2013 CHEP Recommendation for BP measurement, diagnosis, assessment of risk, prevention, and treatment of hypertension. Canadian Journal of Cardiology 2013;29: European Society of Cardiology(ESC) ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal 2013;34: Scottish Intercollegiate Guidelines Network(SIGN). Risk estimation and the prevention of cardiovascular disease 2007; The Japanese Society of Hypertension(JSH). The Japanese Society of Hypertension Committee for Guidelines for the Management of Hypertension. Hypertension Research 2009;32: Mann SJ, James GD, Wang RS, Pickering TG. Elevation of ambulatory systolic blood pressure in hypertensive smokers. A case-control study. JAMA 1991;265: Doll R, Peto R, Wheatley K, Gray R, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 40 years' observations on male British doctors. BMJ 1994;309: Whitlock G, Lewington S, Sherliker P, Clarke R, Emberson J, Halsey J, et al. Bodymass index and cause-specific mortality in 900,000 adults: collaborative analyses of 57 prospective studies. Lancet 2009;373: Flegal KM, Kit BK, Orpana H, Graubard BI. Association of all-cause mortality with overweight and obesity using standard body mass index categories: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2013;309: Jee SH, Sull JW, Park J, Lee SY, Ohrr H, Guallar E, et al. Body-mass index and mortality in Korean men and women. N Engl J Med 2006;355: Park S, Park JB, Lakatta EG. Association of central hemodynamics with estimated 24-h urinary sodium in patients with hypertension. J Hypertens 2011;29: He FJ, MacGregor GA. How far should salt intake be reduced? Hypertension 2003;42: He FJ, Burnier M, Macgregor GA. Nutrition in cardiovascular disease: salt in hypertension and heart failure. Eur Heart J 2011;32: Bibbins-Domingo K, Chertow GM, Coxson PG, Moran A, Lightwood JM, Pletcher MJ, et al. Projected effect of dietary salt reductions on future cardiovascular disease. N Engl J Med 2010;362: He FJ, MacGregor GA. Salt reduction lowers cardiovascular risk: meta-analysis of outcome trials. Lancet 2011;378: Taylor RS, Ashton KE, Moxham T, Hooper L, Ebrahim S. Reduced dietary salt for the prevention of cardiovascular disease: a meta-analysis of randomized controlled trials (Cochrane review). Am J Hypertens 2011;24: O'Donnell MJ, Mente A, Smyth A, Yusuf S. Salt intake and cardiovascular disease: why are the data inconsistent? Eur Heart J 2013;34: Cornelissen VA, Fagard RH, Coeckelberghs E, Vanhees L. Impact of resistance training on blood pressure and other cardiovascular risk factors: a meta-analysis of randomized, controlled trials. Hypertension 2011;58: Estruch R, Ros E, Salas-Salvado J, Covas MI, Corella D, Aros F, et al. Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet. N Engl J Med 2013;368:

27 Ⅵ. 고혈압의약물요법 Ⅵ. 고혈압의약물요법 1. 고혈압약물치료개시의적응증 2. 고혈압약물선택의일반지침 3. 고혈압약물의병용요법 4. 고혈압약물의감량과휴약 5. 고혈압약물치료와순응도향상방안 6. 기타약물치료

28 Ⅵ. 고혈압의약물요법 Ⅵ. 고혈압의약물요법 1. 고혈압약물치료개시의적응증 1) 2기고혈압또는고위험 ( 표적장기손상, 심뇌혈관질환 ) 1기고혈압은생활습관개선을시작함과동시에항고혈압제를투여할것을권고한다. 1,2 ( 근거수준 B, 권고등급 I) 2) 심뇌혈관질환이나표적장기손상이없는 1기고혈압은수개월간의생활습관개선후목표혈압이하로혈압조절이안된다면약물치료를시작할것을권고한다. 1,3 ( 근거수준 D, 권고등급 I) 고혈압에서약물치료의목표는혈압강하를통해심혈관질환의발생률을유의하게감소시키는것이다. 고혈압에서약물치료를통해심혈관질환의발생률이유의하게감소된다는것은이미여러대규모무작위배정연구에서입증이되었는데기존에연구된고혈압환자들은 2기고혈압이나고위험 1기고혈압환자들을대상으로진행되었다. 2004년에발표된 VALUE 연구는고위험고혈압환자들을대상으로진행된연구로연구개시 3개월이내혈압강하효과가높았던 amlodipine군에서일차종말점이유의하게낮았기때문에고위험고혈압환자들은가능하다면약물치료를빨리시작해서목표혈압이하로조절하는것이권고된다. 4,5 심뇌혈관질환이나표적장기의손상이없는 1기고혈압을대상으로진행된대규모무작위배정임상연구는없다. 그렇지만중국에서발표된 FEVER연구의 post hoc 분석결과 median 수축기혈압이 153 mmhg 이하이면서기존에심뇌혈관질환이나당뇨병이없었던 1기고혈압환자들에서도수축기혈압을 140 mmhg이하로낮췄을때심혈관질환의예방효과가입증되었다. 또한장기적으로본다면고혈압환자들을약물치료없이놔뒀을때장기적인심혈관질환의발생위험이너무높고최근에나온고혈압약제들의안전성과효과를고려해봤을때수개월간의생활습관조절에도불구하고혈압이목표혈압이하로조절이안된다면약물치료를시작할것을권고한다. 6,7 55

29 Ⅵ. 고혈압의약물요법 2. 고혈압약물선택의일반지침 1) 고혈압의일차약제는안지오텐신전환효소억제제, 안지오텐신수용체차단제, 칼슘통로차단제, 티아지드계이뇨제, 베타차단제를사용하도록권고한다. 1 ( 근거수준 A, 권고등급 I) 2) 베타차단제는심부전증, 심근경색증, 관상동맥질환에서심혈관질환의발생을유의하게감소시켜주는효과가입증된약물이나 55세이상의고혈압환자들에서뇌졸중예방효과가상대적으로적은것으로보고되고있다. 또한인슐린저항성을증가시켜혈당상승, 이상지질혈증등이발생할확률이높은약물이다. 3세대베타차단제는혈당이나지질대사에유리한작용기전을가지고있으나고혈압환자를대상으로한대규모임상연구에서효능이입증되지않았다. 1 3) 약제의선택 특별한적응증이없는경우약제의선택은앞에서언급한일차약제를이용한적절한조합으로사용할것이권고되며, 아래에기술한특수적응증에해당하는경우에는그에따라아래에기술된약물을우선선택할것을고려해야한다. 1 4) 특수적응증에따라고려되는약제 단백뇨, 신기능장애 : 안지오텐신전환효소억제제, 안지오텐신수용체차단제 무증상죽상동맥경화증 : 칼슘통로차단제, 안지오텐신전환효소억제제 표 10. 고혈압약제의절대적 / 상대적금기약물 절대적금기 상대적금기 티아지드계이뇨제 통풍 대사증후군, 내당능장애, 임신, 고칼슘혈증, 저칼륨혈증 칼슘통로차단제 없음 빈맥증, 울혈성심부전증 베타차단제 천식, 2,3도방실차단 대사증후군, 내당능장애, 운동선수, 만성폐쇄성호흡기질환 안지오텐신전환효소억제제 임신, 혈관부종, 고칼륨혈증, 양측신동맥협착증 가임기여성 안지오텐신수용체차단제 임신, 혈관부종, 고칼륨혈증, 양측신동맥협착증 가임기여성 알도스테론차단제 급성신부전증, 고칼륨혈증 6) 약물의부작용 8 고혈압약제를처방할때는다음과같은부작용을고려하여선택할것을권고한다. ( 근거수준 A, 권고등급 I) 표 11. 고혈압약제의대표적인부작용 심실비대 : 칼슘통로차단제, 안지오텐신수용체차단제, 안지오텐신전환효소억제제 약물 부작용 심근경색증 : 베타차단제, 안지오텐신전환효소억제제, 안지오텐신수용체차단제 협심증 : 베타차단제, 칼슘통로차단제 심부전증 : 베타차단제, 안지오텐신전환효소억제제, 안지오텐신수용체차단제, 이뇨제, 알도스테론차단제 대동맥류 : 베타차단제 말초혈관질환 : 안지오텐신전환효소억제제, 칼슘통로차단제 수축기단독고혈압 : 이뇨제, 칼슘통로차단제 대사증후군 : 안지오텐신전환효소억제제, 안지오텐신수용체차단제, 칼슘통로차단제 당뇨병 : 안지오텐신전환효소억제제, 안지오텐신수용체차단제 티아지드계이뇨제 통풍, 고요산혈증, 저칼륨혈증, 저나트륨혈증, 고칼슘혈증, 이상지질혈증, 내당능장애, 발기장애 베타차단제 천식, 방실차단, 서맥, 이상지질혈증, 내당능장애, 발기장애 칼슘통로차단제 말초부종, 두통, 안면홍조, 잇몸비대 안지오텐신전환효소억제제 고칼륨혈증, 양측신동맥협착증에서투약시급성신부전증, 이상미각, 백혈구감소증, 혈관부종, 발진 안지오텐신수용체차단제 고칼륨혈증, 양측신동맥협착증에서투약시급성신부전증, 이상미각, 백혈구감소증, 혈관부종, 발진 알도스테론차단제 급성신부전증, 고칼륨혈증, 여성형유방 ( 남성의경우 ) 임신 : 베타차단제, 메틸도파 ( 국내가용하지않음 ), 칼슘통로차단제 5) 고혈압약제의금기증 고혈압약제의절대적인금기에해당될경우회피할것이권고되며상대적금기는약물사용의득과실을고려하여선택하도록권고한다. ( 근거수준 A, 권고등급 I) 현재까지진행된일부메타분석의결과들을보면베타차단제는전체사망률이나심혈관사건의예방측면에서는칼슘통로차단제에비해열등하고뇌졸중예방측면에서는칼슘통로차단제와 RAS 길항제에비해열등하며관상동맥질환의예방측면에서는타약제에비해열등하지않다. 그렇지만 Blood pressure treatment trialist collaboration 메타분석에서타약제에비해열등하지않고심근경색증이나심부전증이있는환자들에서의탁월한효과를고려해봤을때 베타차단제를일차약제에서제외시킬만한근거가충분치않다고판단된다. 그렇지만 60 세이상고혈압환자들에서 뇌졸중을예방하는효과는타약제에비해열등한경향이있는데이는베타차단제가다른계열의약제에비해중심동맥압이나 56 57

30 Ⅵ. 고혈압의약물요법 맥압을낮추는효과가열등하기때문인것으로설명되고있다. 그러나 carvedilol이나 nebivolol과같은 3세대베타차단제는중심동맥압이나맥압을낮추는효과가타약제에비해열등하지않은것으로보고되고있고인슐린저항성을증가시키지않는것으로보고되고있다 고혈압약물의병용요법 안지오텐신전환효소억제제 안지오텐신수용체차단제 베타차단제 1) 표적장기손상이없는 1기고혈압은단일제로시작하고 2-3개월후목표혈압이하로조절이안되면약제의용량을올리거나약제를추가하는병용요법을고려한다. 1,14 ( 근거수준 D, 권고등급 IIa) 2) 표적장기손상이있는 1기고혈압또는 2기고혈압은처음부터 2제이상의병용요법을고려한다. 1,4 ( 근거수준 B, 권고등급 IIa) 3) 적절한병용요법은안지오텐신전환효소억제제 ( 또는안지오텐신수용체차단제 )/ 칼슘통로차단제, 안지오텐신전환효소억제제 ( 또는안지오텐신수용체차단제 )/ 티아지드계이뇨제, 칼슘통로차단제 / 티아지드계이뇨제를고려한다. 15,16 ( 근거수준 D, 권고등급 IIa) 칼슘통로차단제 티아지드계이뇨제 4) 베타차단제 / 티아지드계이뇨제병용요법은혈압강하측면에서는효과적이나인슐린저항성의증가에따른혈당상승, 이상지질혈증발생의위험이증가된다. 또한혈압강하측면에서는안지오텐신전환효소억제제 ( 또는안지오텐신수용체차단제 )/ 베타차단제병용요법은권고되지않으며안지오텐신전환효소억제제 / 안지오텐신수용체차단제의병용요법은권고되지않는다 ( 그림 1). 15,16 ( 근거수준 A, 권고등급 III) 5) 2제요법을사용함에도목표혈압이하로조절이되지않는다면금기가있지않은이상티아지드계이뇨제를포함한 3제요법의사용을고려한다. 1 ( 근거수준 D, 권고등급 IIa) 그림 1. 권고되는적절한고혈압약제병용요법참고굵은실선은 1차로권고되는약물의조합이고, 보통실선은조합은할수있으나 1차로는권고되지않는약물의조합이며, 점선은권고되지않는약물의조합이다. 아직까지단일제로시작해서단계적으로약의용량을증량하거나약을추가하는방식의처방이나처음부터병용요법으로처방하는것중어느방식이심혈관질환을예방하는데더좋다는임상적증거는없다. 그렇지만 1) 전체고혈압환자의 30% 만이단일요법으로조절이되고 2) 저용량병용요법으로시작할경우혈압강하효과가더우수하면서부작용을최소화할수있으며 3) 저용량병용요법을시행하는경우가약물에대한순응도가높기때문에빨리목표혈압이하로혈압을조절해줘야하는표적장기손상이있는 1기고혈압이나 2기고혈압환자에서는병용요법을고려하고표적장기손상이없는 1기고혈압에서는단일제로시작할것을고려한다. 3,17 대규모무작위배정연구에서연구디자인에따라최소한개이상의군에서처음부터복합요법이투여된연구는 ADVANCE(ACEI + diuretics vs background therapy), FEVER(Felodipine + diuretics vs diuretics) 그리고 ACCOMPLISH(ACE inhibitor +calcium channel blocker vs ACE inhibitor vs diuretics) 등 3개의연구이다. 이중 ACCOMPLISH연구만 2개의다른복합제의심혈관질환예방효과를비교한연구였다. 위에언급된 3개연구이외연구들은단일요법으로시작해서약을추가하는디자인으로전개된연구들이었기에복합제의효과를 58 59

31 Ⅵ. 고혈압의약물요법 간접적으로관찰한연구들이다. 현재까지대규모임상시험에서직, 간접적으로심혈관질환의예방효과가입증된복합요법은안지오텐신전환효소억제제 + 티아지드계이뇨제 (PROGRESS, ADVANCE, HYVET), 안지오텐신수용체차단제 + 티아지드계이뇨제 (SCOPE, LIFE), 칼슘통로차단제 + 티아지드계이뇨제 (FEVER) 그리고안지오텐신전환효소억제제 + 칼슘통로차단제 (ASCOT, ACCOMPLISH) 가있다. ACCOMPLISH연구에서는 55세이상의고위험환자군을대상으로 benazepril/amlodipine 복합요법과 benazepril/hydrochlorthiazide 복합요법을비교해본결과혈압강하효과는비슷하였음에도불구하고심혈관사건의발생률을 20% 감소시켰을뿐만아니라만성신장질환으로의진행이 2.0% 대 3.7%[HR 0.52( ), P < ] 유의하게억제된현상을보고하였다. 그렇지만기존연구들에서는심혈관질환예방효과측면에서칼슘통로차단제와이뇨제간의차이가없었고유일하게 ACCOMPLISH 연구에서만차이가관찰되었기때문에아직까지는어느특정한복합요법을우선적으로권고하기보다는위의언급된세가지복합요법을일차복합요법으로권고한다. 6,15,16,18-21 베타차단제와이뇨제의병합요법은심혈관질환을유의하게감소시켜주나인슐린저항성의증가로인한이상지질혈증과당뇨병의위험이증가되고 LIFE와 ASCOT연구에서타병합요법에비해뇌졸중의예방효과가열등하여이상적인병합요법으로는권고되지않는다. 15,21,22 티아지드계이뇨제를제외한혈압약은나트륨과수분저류를유발할수가있다. 따라서이뇨제가포함안된다른적절한복합요법을투여했음에도혈압이조절이되지않을경우에는티아지드계이뇨제를추가하는것을고려해야한다. 아직까지대규모임상연구에서심혈관질환예방효과의측면에서 hydrochlorothiaizde, chlorthalidone 및 indapamide를비교한연구는없기에 NICE guideline과는달리타이지드이뇨제를 1차약제로고려한다. 그렇지만저용량 hydrochlorothiazide로혈압조절이안되는경우는용량을증량하거나보다혈압강하효과가강하면서반감기가긴 chlorthalidone이나 indapamide의사용을고려해볼수있다 고혈압약물의감량과휴약 1) 약물치료를시작한후상당기간목표혈압이하로조절된환자들은혈압약의감량을고려한다. 1 ( 근거수준 D, 권고등급 IIa) 2) 혈압약의감량을고려할때는환자가염분섭취제한, 적절한운동, 절주, 금연, 체중감량등의노력이적절히병행되고있는지여부를확인할것을고려한다. 1 ( 근거수준 D, 권고등급 IIa) 3) 1년이상혈압이목표혈압이하로잘조절되는경우혈압약의감량을고려해볼수있다. 이때약제를서서히감량하는것을고려할수있는데이는철저한생활습관조절과동반되서진행해야하며최소한 3개월간격으로병원을방문하도록하고자가혈압측정등을통한철저한혈압모니터링을고려한다 ( 근거수준 D, 권고등급 IIa). 특히갑자기혈압이상승할수있음을염두해야한다 고혈압약물치료와순응도향상방안 1) 2제이상의병용요법을할경우순응도향상측면에서단일복합제를고려한다. 24,25,26 ( 근거수준 B, 권고등급 IIa) 2) 목표혈압이하로도달한환자는수개월간격으로추적관찰을해도순응도에는차이가없다. 24,25,26 3) 순응도의향상을위해하루에 1번처방이가능한반감기 (T/P ratio 50% 이상 ) 가긴약물을처방하는것을고려한다. 24,25,26 ( 근거수준 D, 권고등급 IIa) 약물에대한부작용, 약의개수그리고약의복용횟수가약물순응도에유의한영향이있다. 그런측면에서적절한저용량병용요법은상승효과에따른혈압강하효과가우수한동시에부작용을최소화할수있으며약의개수를줄일수있기때문에순응도를향상시킬수있다. 27,28,29,30 또한약의복용횟수를줄일수록약물의순응도가개선이될수있기때문에하루에 1번처방이가능한반감기가긴약물의처방을고려해야한다. 27,28,29,30 ' 60 61

32 Ⅵ. 고혈압의약물요법 6. 기타약물치료 1) 항혈소판요법 고혈압환자에서심혈관질환발생이후에항혈소판제제를이차예방목적으로사용하는것을권고한다. 31 ( 근거수준 A, 권고등급 I) 신장 ( 콩팥 ) 기능이저하되어있거나, 당뇨병이동반된경우, 표적장기손상이동반되었거나, 심혈관질환의주요위험요인이 3개이상인고위험고혈압환자에게심혈관질환위험을줄이기위해저용량아스피린 (100 mg) 등의항혈소판제제투여를고려한다. 32 ( 근거수준 B, 권고등급 IIa) 항혈소판제는혈압이조절된후투여해야하고, 위장등장기출혈여부를수시로확인할것을권고한다. ( 근거수준 D, 권고등급 I) 심혈관질환의발생을감소시킬목적으로항혈소판제제를사용할때는심혈관질환의예방정도가출혈발생률에비해유의하게커야될것이다. 2009년에발표된대규모메타분석에서 2차예방목적으로사용된아스피린은심혈관질환의발생률의감소효과가출혈의증가보다유의하게높았다. 또한급성심근경색증이있는환자들에서아스피린의사용은심혈관질환에의한사망률을 23% 감소시켜주며급성뇌경색증이있는환자들에서아스피린의투약은뇌졸중의재발을 30% 감소시켜준다. 따라서이미심뇌혈관질환의병력이있는고혈압환자들에서는금기가없는이상아스피린또는그에상응하는항혈소판제제의사용을권고한다. 31,33,34,35 이차예방과는달리일차예방을목적으로항혈소판제제를사용하는것은그근거가명확하지않다. 2009년에발표된 anti thrombotic trialist collaboration의메타분석결과를보면아스피린은사망하지않은심근경색증과모든심혈관질환의발생률을각각 23%, 18% 감소시켰지만뇌경색증의발생위험은감소시켜주지못했고관상동맥질환으로인한사망률을감소시켜주지못한반면뇌출혈의빈도가 32%, 뇌이외주요장기의출혈위험을 54% 증가시키는것으로보고하였다. 따라서아스피린의일차예방은출혈의위험에비해심혈관질환의예방효과가클것으로판단되는만성신장질환, 당뇨병, 표적장기손상및주요위험요인이 3개이상동반된, 심혈관질환의위험이높은고혈압환자들에서는사용을고려해볼수있으나저위험군이나중등도위험군에서는사용을권고하지않는다. 31,33,34,35 2) 지질강하제투여 신장기능이저하되어있거나, 당뇨병이동반된경우, 표적장기손상이동반되었거나, 심혈관질환의주요위험요인이 3개이상인고위험고혈압환자에게지질강하제처방을권고한다. 36 ( 근거수준 A, 권고등급 I) 지질강하제의치료는혈중저밀도지단백 (LDL) 농도를기준으로하는것을권고한다. ( 근거수준 A, 권고등급 I) 심혈관질환이없는고혈압환자에서는 LDL-콜레스테롤이 130 mg/dl 미만으로유지하는것을권고한다. ( 근거수준 A, 권고등급 I) 관상동맥질환을동반한고혈압환자에서는 LDL-콜레스테롤을 70 mg/dl 미만으로낮추는것을권고한다. 37 ( 근거수준 A, 권고등급 I) 고위험고혈압환자에서지질강하제의투여는심혈관질환예방효과가뚜렷하다. 36 우리나라자료가부족하여그수치를명확하게제시하기는어렵지만, 심혈관질환이없는고혈압환자에서는 LDL-콜레스테롤이 130 mg/dl 이상일때스타틴을사용하여수치를 50% 이상낮추면심혈관질환예방효과가뚜렷하였다. 37 관상동맥질환을동반한고혈압환자에서는 LDL-콜레스테롤을 70 mg/dl 미만으로낮추도록권고한다. 37 뇌졸중을앓은고혈압환자에서는 LDL-콜레스테롤을 135 mg/dl 미만으로낮추는치료의효과는명확하나 70 mg/dl 미만으로낮추는치료에대해서는자료가불충분하다. 38 3) 혈당조절 당뇨병환자에서미세혈관합병증및대혈관합병증의발생위험을감소시키기위해서적극적인혈당조절을권고한다. 1,2,3,8,14 ( 근거수준 A, 권고등급 I) 혈당조절의이상적목표는당화혈색소 6.5% 이하이지만, 환자의상황에따라개별화할것을권고한다 ( 근거수준 A, 권고등급 I). 즉, 환자의나이, 당뇨병유병기간, 잔여예측수명, 당뇨병합병증의진행정도, 동반질환, 저혈당발생빈도, 환자순응도등을고려하여조절목표를완화할수있다. 4,15,16 제1형당뇨병을대상으로한전향적인연구인 DCCT (The Diabetes Control and Complication Trial) 와제2형당뇨병을대상으로한 UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) 연구에서적극적인혈당조절은미세혈관합병증 ( 망막병증, 신증, 신경병증 ) 과대혈관합병증의발생및진행을낮춘다고보고하였다. 이를바탕으로당화혈색소가 7.0% 미만을혈당조절의목표로삼고있으며 6.5% 를이상적인조절목표로보고있다. 39,40,41 DCCT와 UKPDS 연구의 9-10 년추적관찰연구를보면, 당뇨병초기의엄격한혈당관리의효과가장기간에걸쳐효과를나타낸결과로해석되며당뇨병초기의엄격한혈당관리의중요성을보여준다. 42,43 한편유병기간이비교적긴제2형당뇨병환자를대상으로한 ACCORD, ADVANCE, VADT 연구에서집중치료군심혈관질환예방효과가없었으며, ACCORD 연구에서는오히려당화혈색소를 6% 이하로조절한집중치료군에서일반적인치료군에비해사망률이 22% 증가하는결과를보여주어환자의나이, 당뇨병유병기간, 잔여예측수명, 당뇨병합병증의진행정도, 동반질환, 저혈당발생빈도, 환자순응도등을고려하여조절목표를개별화하도록하고있다. 44,45,

33 Ⅵ. 고혈압의약물요법 참고문헌 1. European Society of Cardiology(ESC) ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal 2013;34: Thomas F, Rudnichi A, Bacri AM, Bean K, Guize L, Benetos A. Cardiovascular mortality in hypertensive men according to presence of associated risk factors. Hypertension 2001;37: Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360: Julius S, Kjeldsen SE, Weber M, Brunner HR, Ekman S, Hansson L, et al. VALUE trial group. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomised trial. Lancet 2004;363: Collins R, MacMahon S, Blood pressure, anti hypertensive drug treatment and the risks of stroke and of coronary heart disease. Br Med Bull 1994;50: Liu I, Zhang Y, Liu G, Li W, Zhang X, Zanchetti A. The felodipine Event Reduction(FEVER) study: a randomised long-term placebo controlled trial in Chinese hypertensive patients. J Hypertens 2005;23: Dalhof B, Sever PS, Poulter NR, Wedel H, Beevers DG, aulfield M, et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required vs. atenolol adding bendroflumethiazide as required in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm(ASCOTBPLA) a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005;366: Kaplan NM, Kaplan's clinical hypertension. 8th ed. Lippincott Williams & Wilkins 2002; Blood pressure lowering treatment trialists' collaboration. Effects of different blood pressure lowering regimens on major cardiovascular events in individuals with and without diabetes mellitus: results of prospectively designed overviews of randomized trials. Arch Intern Med 2005;165: Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ 2009;338;b Williams B, Lacy PS, Thom SM, Cruickshank K, Stanton A, Collier D, et al. Differential impact of blood pressure lowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes: principal results of the Conduit Artery Function Evaluation(CAFE) study. Circulation 2006;113: Kampus P, Serg M, Kals J, Zagura M, Muda P, Karu K, et al. Differential effects of nebivolol and metoprolol on central aortic pressure and left ventricular wall thickness. Hypertension 2011;57: Bakris GL, Fonseca V, Katholi RE, McGill JB, Messerli FH, Phillips RA, et al. Metabolic effects of carvedilol vs metoprolol in patients with type 2 diabetes mellitus and hypertension: a randomized controlled trial. JAMA 2004;292: Wald DS, Law M, Morris JK, Bestwick JP, Wald NJ. Combination therapy vs. monotherapy in reducing blood pressure: meta-analysis on participants from 42 trials. Am J Med 2009;122: Dahlof B, Sever PS, Poulter NR, Wedel H, Beevers DG, Caulfield M, et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required vs. atenolol adding bendroflumethiazide as required in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm(ASCOTBPLA) a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005;366:

34 Ⅵ. 고혈압의약물요법 16. Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, Dahlof B, Pitt B, Shi V, et al. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients. N Engl J Med 2008;359: Corrao G, Parodi A, Zambon A, Heiman F, Filippi A, Cricelli C, et al. Reduced discontinuation of anti hypertensive treatment by two-drug combination as first step. Evidence from daily life practice. J Hypertension 2010;28: ADVANCE Collaborative Group. Effects of a fixed combination of peridopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus(the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2007;370: PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril based blood pressure lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischemic attack. Lancet 2001;358: Lithell H, Hansson L, Skoog I, Elmfeldt D, Hofman A, Olofsson B, et al. The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly(SCOPE): principal results of a randomized doubleblind intervention trial. J Hypertens 2003;21: Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE, Julius S, Beevers G, de Faire U, et al. LIFE Study Group. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study(life): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002;359: Mancia G, Grassi G, Zanchetti A. New-onset diabetes and antihypertensive drugs. J Hypertens 2006;24: Zanchetti A, Mancia G. Longing for clinical excellence: a critical outlook into the NICE recommendations on hypertension management: is nice always good? J Hypertens 2012;30: Claxton AJ, Cramer J, Pierce C. A systematic review of the association between dose regimens and medication compliance. Clin Ther 2001;23: Indian Polycap Study(TIPS). Effects of a polypill (Polycap) on risk factors in middle-aged individuals without cardiovascular disease(tips): a phase II, double blind, randomised trial. Lancet 2009;373: Saito I. Compliance and blood pressure control, Influence of the number of antihypertensive drugs on compliance. J Blood Pressure 2006;13: Hill MN, Miller NH, Degeest S, Materson BJ, Black HR, Izzo JL Jr, Oparil S, Weber MA, American Society of Hypertension Writing Group. Adherence and persistence with taking medication to control high blood pressure. J Am Soc Hypertens 2011;5: Schroeder K, Fahey T, Ebrahim S. How can we improve adherence to blood pressure lowering medication in ambulatory care? Systematic review of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2004;164: Bangalore S, Kamalakkannan G, Parkar S, Messerli FH. Fixed-dose combinations improve medication compliance: a meta-analysis. Am JMed 2007;120: Antithrombotic Trialists Collaborators, Baigent C, Blackwell L, et al. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet 2009;373: Jardine MJ, Ninomiya T, Perkovic V, et al. Aspirin is beneficial in hypertensive patients with chronic kidney disease: a post-hoc subgroup analysis of a randomized controlled trial. J Am Coll Cardiol 2010;56: ISIS-2 Collaborative group. Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. Lancet 1988;332(8607):