고혈압 어떻게 잘 진단하고, 치료할 것인가?

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고혈압의위험도평가 -2013 대한고혈압학회진료지침을중심으로 - (2016 년 2 월개정교육표준슬라이드 ) Sang Jae Rhee,

1 고혈압의위험도평가 대한고혈압학회진료지침을중심으로 - (2016 년 2 월개정교육표준슬라이드 ) Sang Jae Rhee, MD., PhD. Wonkwang University Hospital Division of Cardiovascular Medicine

2 고혈압어떻게잘진단하고, 치료할것인가? 1. 고혈압의역학 2. 혈압측정방법및진단기준 3. 진단과평가 4. 목표혈압 5. 생활요법치료, 약물치료, 병합요법 6. 특정상황에서의고혈압치료 7. 저항성, 악성, 이차성고혈압

3 한국인의사망원인 2015 전년대비폐렴사망률은 22%, 심장질환은 6.1%, 만성하기도질환은 4.7% 증가

4 순환계통질환의연령별사망률, 2015 년

5 한국인의사망원인 2014

Attributable risks of hypertension and other cardiovascular risk factors for the coronary artery disease (A) and cerebrovascular diseases (B) in Korean male population (Korean Medical Insurance

6 Attributable risks of hypertension and other cardiovascular risk factors for the coronary artery disease (A) and cerebrovascular diseases (B) in Korean male population (Korean Medical Insurance Corporation study). Kim HC, Nam CM, Jee SH, Suh I. Comparison of blood pressure-associated risk of intracerebral hemorrhage and subarachnoid hemorrhage: Korea Medical Insurance Corporation study. Hypertension 2005;46:393-7

7 고혈압환자의진단과평가 병력청취 / 진찰 / 검사 심뇌혈관질환위험인자 무증상장기손상 심혈관위험도분류

8 고혈압환자평가의목적 일차성과이차성고혈압을감별 고혈압의중증도를평가 생활습관과심혈관질환의위험인자파악 심혈관질환유무와치료에영향을줄수있는동반질환또는무증상장기손상확인 환자별심혈관질환발생위험도판정

9 고혈압환자의병력청취 (1) 환자본인의과거및현재병력과가족력 이차성고혈압을의심할만한병력 무증상장기손상을의심하게하는병력 심혈관질환위험인자유무 ; 동반질환병력 식이, 흡연, 음주, 신체활동과운동, 수면, 성격과심리상태 과거고혈압의유병기간, 치료여부, 결과, 및부작용 소염진통제, 경구피임약, 한약등약물 사회경제적상태

10 고혈압환자의병력청취 (2) 대개혈압상승과관련된특이한증상이없음 혈압상승과관련된증상 두통 : 중증고혈압의경우이외에는관련성을찾기가어려움 어지러움, 두근거림, 피로, 성기능장애 고혈압성심혈관질환에의한증상 혈뇨, 시야흐림, 어지러움 ( 일시적뇌허혈 ), 협심증, 호흡곤란 ( 심부전 ), 흉통 ( 대동맥박리, 대동맥류 ) 이차성고혈압의경우기저질환과관련된증상 수면무호흡증 : 아침두통, 주간의과도한졸림, 우울증, 집중력저하, 야간호흡곤란등 일차성알도스테론증 : 다뇨, 다음과근무력감 ; 쿠싱증후군 : 체중증가와정서불안 갈색세포종 : 발작성두통, 두근거림, 발한그리고기립성어지러움

11 고혈압환자의진찰 처음에는좌우양팔의혈압, 맥박수 키와몸무게및체질량지수및허리둘레 경동맥, 복부및대퇴부잡음, 갑상선촉진 심장과폐의진찰 복부진찰 : 복부잡음, 콩팥비대, 종괴, 방광팽창, 비정상적대동맥박동 하지의부종과맥박의촉진 신경학적검사

12 기본검사 고혈압환자의검사 혈색소, 적혈구용적율 ; 칼륨, 크레아티닌, 계산된사구체여과율, 요산, 공복혈당 ; 총콜레스테롤, 중성지방, HDL 및 LDL-콜레스테롤단백뇨, 혈뇨, 당뇨, 미세단백뇨 ( 임의뇨중알부민 / 크레아티닌비 ) 12-유도심전도, 흉부 X-선촬영 권장검사 75g 경구당부하검사또는혈당화색소 ( 공복혈당 100mg/dL 이상일때 ) 심초음파검사, 경동맥초음파검사 ( 내-중막두께, 동맥경화반유무 ) 발목-위팔혈압지수측정 (ABI), 맥파전달속도측정 (PWV); 활동혈압모니터및가정혈압, 안저검사 ( 당뇨병에서는필수 ), 24 시간소변단백뇨검사, 확대검사 무증상장기손상에대한뇌, 심장, 콩팥, 혈관검사

13 고혈압환자의검사 확대검사 무증상장기손상에대한뇌, 심장, 콩팥, 혈관검사 이차성고혈압의진단을위한검사

14 심뇌혈관질환의위험인자 위험인자 나이 조기심혈관질환가족력 판정기준 남 45 세, 여 55 세 남 < 55 세, 여 < 65 세 흡연 비만또는복부비만이상지질혈증공복혈당장애당뇨병 BMI 25 kg/m 2 복부둘레 >90cm/80cm( 남 / 여 ) 총콜레스테롤 220 mg/dl, LDL-C 150 mg/dl, HDL-C <40mg/dL, 중성지방 200 mg/dl 100 공복혈당 < 126 mg/dl 또는내당능장애공복혈당 126 mg/dl, 당화혈색소 6.5%, 또는경구당부하2시간혈당 200 mg/dl

15 무증상장기손상및심혈관질환 침범장기 뇌 심장 판정기준 뇌졸중, 일과성허혈성발작 (TIA), 혈관성치매 좌심실비대, 협심증, 심근경색, 심부전 미세알부민뇨 (30~299 mg/day), 콩팥 현성단백뇨 ( 300 mg/day), egfr < 60 ml/min/1.73m 2, 만성콩팥병 죽상동맥경화반, 대동맥질환, 혈관 망막 말초혈관질환 ( 발목-위팔혈압지수 < 0.9), 경동맥내-중막최대두께 1.0 mm, 경동맥대퇴동맥간맥파전달속도 > 10 m/sec 3-4단계고혈압성망막증

16 좌심실비대 Sokolow-Lyons (SV1 + RV5-6 > 38mm) 또는 Cornell voltage product [(RaVL+SV3) X QRS duration] > 2440mm*msec

17 좌심실비대동반시심혈관질환의발생위험 협심증 심근경색 심부전 뇌졸중 1~6배 2~5배 6~17배 3~10배

18 egfr 에따른심혈관질환의발생위험 Adjusted Hazard Ratio for Death from Any Cause, Cardiovascular Events, and Hospitalization among 1,120,295 Ambulatory Adults, According to the Estimated GFR.* Estimated GFR Death from Any Cardiovascular Any Any cause Event Hospitalization adjusted hazard ratio ( 95 percent confidence interval) 60 ml/min/1.73 m ml/min/1.73 m2 1.2 ( ) 1.4( ) 1.1( ) ml/min/1.73 m2 1.8( ) 2.0( ) 1.5( ) ml/min/1.73 m2 3.2( ) 2.8( ) 2.1( ) <15 ml/min/1.73 m2 5.9( ) 3.4( ) 3.1( ) Go AS, et al. N Engl J Med 2004;351:

19 CV death (% per 1000 PY) 단백뇨와심혈관질환의발생위험 n=40, 뇨중 albumin 이 2 배증가할때마다전체사망의위험이 1.12 배증가 심혈관질환에의한사망위험이 1.29 배증가 >300 Albuminuria (mg/day) PREVEND Study : Hillege HL, et al. Circulation 2002;106:

20 Hazard Ratio Hazard Ratio 기저알부민뇨와신장합병증발생위험 기저알부민뇨와신장합병증 기저알부민뇨와말기신부전증 <1.5g/g g/g >3.0g/g Baseline Alb/Cr ratio <1.5g/g g/g >3.0g/g Baseline Alb/Cr ratio RENAAL 연구 De Zeeuw D, et al. Kidney Int 2004;65:

21 Hazard Ratio Coronary Ca score and Nonfatal MI 50 & CHD Death MESA Study (6,814 Patients: 3.5 year follow-up) Ref 4.47 (2.45,8.13) (5.62,18.71) (7.91,25.22) 0 None >300 Coronary Calcium score Fully adjusted Detrano R, et al. N Engl J Med 2008;358:

22 고혈압환자에서동맥경직도의증가에따른관상동맥질환의발생위험 % events 15% 10% 5% 3 0% 1 2 Tertile of PWV 2 Tertile of FRS 1 3 Boutouyrie P et al. Hypertension 2002;39:10-15.

23 Retinal Vasculature in Hypertension Hypertension 2006;47:189 Hypertension 2012;60:1094

24 심혈관질환위험도와치료방침 혈압 (mmhg) 2 기고혈압전단계 1 기고혈압 2 기고혈압 위험도 (130~139/85~89) (140~159/90~99) ( 160/100) 위험인자 0 개 생활요법 생활요법 * 또는약물치료 생활요법또는약물치료 ** 당뇨병이외의 위험인자 1~2 개 생활요법 생활요법 * 또는약물치료 생활요법과약물치료 위험인자 3개이상, 무증상장기손상 생활요법 생활요법과물치료 약 생활요법과약물치료 당뇨병, 심혈관질환, 생활요법또는 생활요법과 약 생활요법과 만성콩팥병, 약물치료 물치료 약물치료 * 생활요법의기간은수주에서 3 개월이내로실시한다. ** 혈압의높이를고려하여즉시약물치료를 시행할수있다. 설정된목표혈압에따라약물치료를시작할수있다. 10 년간심혈관질환발생률 : 최저위험군 (<5%), 저위험군 (5~10%), 중위험군 (10~15%), 고위험군 (>15%).

CBC: WNL 기본검사 : 혈색소, 적혈구용적율 ; 칼륨, 크레아티닌, 계산된사구체여과율, 요산, 공복혈당 ; 총콜레스테롤,

25 Case 45 세남자 혈압 : 150/88 가족력 : 아버지 58 세고혈압 흡연 : none BMI: 28kg/m2 FBS: 98mg/dL T-Chol: 235 ECG: no LVH Chest PA: no LVH U/A: n/s BUN/Cr: WNL CBC: WNL 기본검사 : 혈색소, 적혈구용적율 ; 칼륨, 크레아티닌, 계산된사구체여과율, 요산, 공복혈당 ; 총콜레스테롤, 중성지방, HDL 및 LDL- 콜레스테롤단백뇨, 혈뇨, 당뇨, 미세단백뇨 ( 임의뇨중알부민 / 크레아티닌비 ) 12- 유도심전도, 흉부 X- 선촬영

26 Case 45세남자 혈압 : 150/88 가족력 : 아버지 58세고혈압 흡연 : none BMI: 28kg/m 2 FBS: 98mg/dL T-Chol: 235 ECG: no LVH Chest PA: no LVH U/A: n/s BUN/Cr: WNL CBC: WNL Microalbuminuria: <30mg/day 1. 1 기고혈압 2. 위험인자 2 개 (age, BMI) What is the next Step? 무증상장기손상및심혈관질환에대한검사 Carful History Medical Record review Echocardiography Carotid IMT ABI/PWV

27 No Hx of ASCVD Echo: no LVH Carotid IMT: normal range and no plaque ABI: ns PWV: 1300cm/sec 1 단계고혈압 risk 2 개 (age, BMI) 무증상장기손상 고위험군

28 심혈관질환위험도와치료방침 혈압 (mmhg) 2 기고혈압전단계 1 기고혈압 2 기고혈압 위험도 (130~139/85~89) (140~159/90~99) ( 160/100) 위험인자 0 개 생활요법 생활요법 * 또는약물치료 생활요법또는약물치료 ** 당뇨병이외의 위험인자 1~2 개 생활요법 생활요법 * 또는약물치료 생활요법과약물치료 위험인자 3개이상, 무증상장기손상 생활요법 생활요법과물치료 약 생활요법과약물치료 당뇨병, 심혈관질환, 생활요법또는 생활요법과 약 생활요법과 만성콩팥병, 약물치료 물치료 약물치료 * 생활요법의기간은수주에서 3 개월이내로실시한다. ** 혈압의높이를고려하여즉시약물치료를 시행할수있다. 설정된목표혈압에따라약물치료를시작할수있다. 10 년간심혈관질환발생률 : 최저위험군 (<5%), 저위험군 (5~10%), 중위험군 (10~15%), 고위험군 (>15%).

29 THANK YOU FOR YOUR ATTENTION

30 backup LV mass index 계산 site

31 ESC 2013

Current Controversies in Blood Pressure Assessment

Current Controversies in Blood Pressure Assessment 한양의대심장내과신진호 Contents 1. 진료실에서자동혈압계를이용해도되는가? 2. 활동혈압과가정혈압측정은필수적인가? 3. 개별환자의위험도평가가꼭필요한가? 4. 아침혈압또는아침고혈압의의의는무엇인가? 5. 아시아인의고혈압의평가는서양인과차이점이있는가? 6. 항혈소판 / 항응고제치료중인환자의적정혈압은얼마인가?