대한고혈압학회진료지침제정위원회 위원장 : 채성철 위 감 원 : 김광일, 김근호, 김영권, 김주한, 박정배, 신진호, 양동헌, 편욱범 수 : 김철호, 김현창 국문감수 : 경북대학교한국어문화원지지학회 : 대한내과학회대한노인병학회대한뇌졸중학회대한당뇨병학회대한신장학회대한심장학

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1 T H E K O R E A N S O C I E T Y O F H Y P E R T E N T I O N 2013 년고혈압진료지침 대한고혈압학회

2 대한고혈압학회진료지침제정위원회 위원장 : 채성철 위 감 원 : 김광일, 김근호, 김영권, 김주한, 박정배, 신진호, 양동헌, 편욱범 수 : 김철호, 김현창 국문감수 : 경북대학교한국어문화원지지학회 : 대한내과학회대한노인병학회대한뇌졸중학회대한당뇨병학회대한신장학회대한심장학회

3 목차 머리말 7 인사말 8 제 I 장. 고혈압의역학 1. 고혈압의기준과혈압의분류 9 2. 고혈압의중요성 9 3. 고혈압의유병률과혈압의분포 고혈압의유병률 유병률의변동추이 연령과성별에따른혈압의차이 소금섭취량과고혈압의관계 대사증후군과고혈압 고혈압의관리현황 백의고혈압과가면고혈압 14 제 II 장. 고혈압의임상평가 6. 혈압측정 진료실혈압측정 가정혈압측정 활동혈압측정 환자의평가 증상및징후 병력 진찰 검사 심뇌혈관질환위험인자와무증상장기손상 고혈압의위험도 이차성고혈압의증상및선별검사 22 대한고혈압학회고혈압진료지침 3

4 제 III 장. 고혈압의치료 8. 고혈압의치료 고혈압치료계획 고혈압치료의시작혈압 기고혈압전단계 기고혈압 기고혈압 노인고혈압 고혈압치료의목표혈압 노인고혈압 당뇨병을동반한고혈압 뇌졸중을동반한고혈압 관상동맥질환을동반한고혈압 만성콩팥병을동반한고혈압 치료혈압의하한치 비약물치료및생활요법 소금섭취제한 체중감량 절주 운동 금연 건강한식사요법 기타 약물치료 고혈압약의처방원칙 고혈압약선택의원칙 고혈압약의선택 고혈압약의종류와사용법 이뇨제 베타차단제 칼슘차단제 안지오텐신전환효소억제제 (ACE억제제) / 안지오텐신차단제 기타약물 병용요법 35 4 대한고혈압학회진료지침제정위원회

5 10.4. 저항성고혈압 관혈적고혈압치료법 고혈압약의감량또는중단 기타약물치료 항혈소판요법 지질강하제투여 혈당조절 환자모니터링과추적관찰 순응도 상황별고혈압치료 백의고혈압과가면고혈압 대사증후군과고혈압 당뇨병과고혈압 노인고혈압 심장질환과고혈압 관상동맥질환 심부전 심방세동 혈관질환과고혈압 경동맥죽상동맥경화증 동맥경화증 ( 혈관경직도증가 ) 말초혈관질환 만성콩팥병 뇌혈관질환과고혈압 급성기허혈성뇌졸중에서혈압관리 급성기뇌실질내출혈에서혈압관리 이차예방 대동맥질환에서고혈압치료 발기부전환자의고혈압치료 임신과고혈압 여성과고혈압 49 참고문헌 50 대한고혈압학회고혈압진료지침 5

6 표와그림 < 표 1> 혈압의분류 9 < 표 2> 30세이상인구집단에서고혈압유병률추이 (2011년국민건강통계 ) 11 < 표 3> 연도별고혈압환자에대한관리현황 (2005년추계인구로표준화, 2011년국민건강통계 ) 14 < 표 4> 올바른혈압측정방법 15 < 표 5> 가정혈압측정법 16 < 표 6> 측정방법에따른고혈압의진단기준 17 < 표 7> 고혈압의검사 19 < 표 8> 심뇌혈관질환위험인자와무증상장기손상 20 < 표 9> 심뇌혈관질환위험도분류 21 < 표 10> 이차성고혈압의임상적적응증및진단 22 < 표 11> 심뇌혈관질환위험도와치료방침 25 < 표 12> 고혈압치료의목표혈압 26 < 표 13> 생활요법에따른혈압감소효과 28 < 표 14> 질환에따른추천고혈압약 32 < 표 15> 고혈압약의적응증과금기 33 < 표 16> 저항성고혈압의감별진단 37 < 표 17> 성인만성콩팥병환자의혈압관리 46 < 그림 1> 한국남성인구에서고혈압및심뇌혈관질환위험인자의심뇌혈관질환에대한기여위험도 10 < 그림 2> 연령별혈압의평균 12 < 그림 3> 고혈압치료계획 24 < 그림 4> 혈압과심혈관위험에따른단일-복합약의선택 36 < 그림 5> 권장되는병용요법 36 6 대한고혈압학회진료지침제정위원회

7 머리말 대한고혈압학회의고혈압진료지침이 2004 년발표된이후그동안새로운연구결과와고혈압약에 대한자료가소개되었다. 따라서고혈압진료지침을개정해야할필요성이대두되어대한고혈압학회 에서는 2010 년부터지침제정위원회활동을시작하여새로운지침을발표하기에이르렀다. 우리나라에적합한진료지침을작성하기위해서는국내에서생산된연구결과가있어야하겠지만, 실제로활용가능한국내연구자료는매우부족하여우리나라실정에꼭맞게적용되는지침을만드는것이현실적으로많이힘들었다. 이에지침제정위원회에서는 <2004년고혈압진료지침 > 에제시된임상질문을준용하여수용개작의형식으로지침을제정하기로하였으며, 그작성과정에여러전문가들의도움을받았다. 그리고최근발표된 <2013 년유럽고혈압학회 / 유럽심장학회의고혈압진료지침 > 에서는여러다양한심뇌혈관질환위험도와사회경제적인여건을가지는나라들로구성된유럽의특성을고려하여권고의범위가상당히유동적인특징을가지므로우리전문가들이취사선택하기쉬운장점이있었다. 이에우리지침에서는이지침에서상당부분을참고하였다. 대한고혈압학회의진료지침은고혈압진료를시작하는의사들이고혈압환자에게쉽게접근하여도움을줄수있게길잡이역할을하고, 고혈압진료에참고할수있도록일반적기준을제시하기위해작성되었다. 이진료지침에들어있는권고안은개별환자의다양한특성을고려하여임상적판단을내리는의사의판단에우선할수없으며, 환자에따라개별화된의사의판단에반대하는기준의근거로서본지침을남용하거나획일화된임상적판단을강요하는것은본지침의작성목적에위배된다. 대한고혈압학회는이지침이고혈압환자를진료하는모든이들에게도움을주어서우리나라국민들의건강증진에이바지하고자한다 년 11 월 대한고혈압학회진료지침제정위원회 대한고혈압학회고혈압진료지침 7

8 인사말 고혈압은우리나라 30세이상의인구중약 30% 의유병률을보이는가장대표적인국민병이라할수있습니다. 최근 10여년간고혈압의인지율, 치료율, 조절률등이괄목할만하게개선되고있고이에따라심뇌혈관질환발생률과사망률이감소되고있습니다. 그러나여전히발생빈도가높을뿐아니라 40% 에이르는조절률은앞으로도더욱개선되어야할국가적과제라할수있습니다. 또한, 고혈압은우리나라성인의사망원인중가장많은빈도를차지하는뇌혈관질환및심장혈관질환과아주밀접한관계가있기에, 고혈압의예방과관리가국민건강증진에매우중요한문제로인식되고있습니다. 이러한연유로고혈압에관한진료지침제정은대단히중요한의미를갖는사업이며, 이사업의주체와주도는대한고혈압학회가맡은가장중대한임무라할수있습니다. 이에우리학회는 <2004년고혈압진료지침 > 을이미선포한바있고, 이후새롭게발표되고변화되어가고있는고혈압에관련된학문적변화를수용하여새로이수정보완된진료지침제정이절실히필요한시점에이르렀습니다. 따라서대한고혈압학회는 2010년부터고혈압진료지침개정사업을추진해왔으며새로이개정된진료지침을선포하게된것입니다. 우리나라에서는아직대규모의역학조사와임상연구에의한학문적, 임상적결과들이부족하여우리의실정에맞는진료지침을새롭게제정하기는쉬운일이아닌것도사실입니다. 대한고혈압학회의막중한임무인고혈압진료지침개정사업을완료하며무한한자긍심을느끼는한편, 혹여부족되고미진한부분도있으리라여겨지기에본사업의결과를공포하는데심려또한있습니다. 본지침을활용하는모든분들의아낌없는지도와편달을바라는바입니다. 어려운여건속에서도꿋꿋이이사업에열정을다하여온진료지침제정위원회의위원장과모든위원들의큰노고에심심한사의를표합니다. 그리고제정사업에동참하여주신유관학회인대한심장학회, 대한내과학회, 대한당뇨병학회, 대한신장학회, 대한뇌졸중학회, 대한노인병학회관계자들에게도사의를표합니다. 새롭게개정된본 <2013년고혈압진료지침 > 이향후고혈압의예방및관리에크게공헌하기를기대하며국민건강증진에도기여하기를기원합니다 년 11 월 대한고혈압학회회장김문재 이사장김종진 8 대한고혈압학회진료지침제정위원회

9 THE KOREAN SOCIETY OF HYPERTENSION 제 I 장. 고혈압의역학 1. 고혈압의기준과혈압의분류 고혈압 은수축기혈압 140 mmhg 이상또는확장기혈압 90 mmhg 이상으로정의한다. 그리고수축기혈압과확장기혈압모두 120 mmhg과 80 mmhg 미만일때를 정상혈압 으로정의한다. 정상혈압은임상적으로심뇌혈관질환위험도가가장낮은최적혈압으로서, 고혈압의위험성을평가할때기준으로사용된다 1). 수축기혈압이 120~139 mmhg 또는확장기혈압이 80~89 mmhg일때는 고혈압전단계 로분류한다. 고혈압전단계는수축기혈압이 120~129 mmhg이거나확장기혈압이 80~84 mmhg 인 1기고혈압전단계 와수축기혈압이 130~139 mmhg이거나확장기혈압이 85~89 mmhg인 2 기고혈압전단계 로세분한다. 확장기혈압이 90 mmhg 미만이면서수축기혈압만 140 mmhg 이상으로상승된혈압은 수축기단독고혈압 이라한다. 고혈압은혈압의높이에따라 1기고혈압 과 2기고혈압 으로분류한다 < 표 1>. < 표 1> 혈압의분류 혈압분류 수축기혈압 (mmhg) 확장기혈압 (mmhg) 정상혈압 * <120 그리고 <80 고혈압전단계 1기 120~129 또는 80~84 2기 130~139 또는 85~89 고혈압 1기 140~159 또는 90~99 2기 160 또는 100 수축기단독고혈압 140 그리고 <90 * 심뇌혈관질환의발병위험이가장낮은최적혈압 2. 고혈압의중요성국내에는인구집단에서고혈압의위험성을전향적으로관찰하여증명한연구는아직없다. 혈압수준에따른질병위험도를연구한대표적인국내자료로서남성공무원과사립학교교직원을 6년간추적관찰한연구 (Korean Medical Insurance Corporation study, KMIC) 에따르면, 140/90 mmhg 이상인고혈압환자는 130/85 mmhg 미만의혈압을가진사람들에비해심뇌혈관질환의위험이 2.6배높다 2,3). KMIC 연구코호트중 248명의환자에대한코호트내환자-대조군연구에서고혈압은뇌졸중에대한가장중요한위험인자였다. 관상동맥질환의위험도는 130/85 mmhg 미만 대한고혈압학회고혈압진료지침 9

10 Hypertension management guidelines 의혈압을기준으로하였을때 2기고혈압전단계는위험도가 2.51배높고, 180/110 mmhg 이상의고혈압은위험도가 5.08배높았다 3,4). 서양인과마찬가지로동양인도고혈압과정상혈압사이에해당하는고혈압전단계를가진사람들은정상혈압을가진사람들에비해심혈관생활습관이좋지않은경향이있으며, 고혈압으로진행할가능성이높고심뇌혈관질환의발생위험도높다고보고되었다 5-7). KMIC 연구에서는남성 10만명에대해 6년간뇌출혈 ( 뇌내출혈과지주막하출혈 ) 의발생을관찰하였는데, 혈압이높을수록뇌출혈이증가하였으며, 135/85 mmhg를기준으로이보다높은혈압에서유의하게뇌출혈이증가하였다. 국내자료가포함된동양인을대상으로한대규모관찰연구결과에서도고혈압이뇌졸중과허혈성심질환의발병에중요한인자였다 8). 또한수축기혈압 10 mmhg 낮추었을때뇌졸중의감소정도는동양인은 41% 로서호주인의 30% 에비해혈압조절에의한뇌졸중예방효과가클것으로예측된다고보고하였다 1). < 그림 1> 에서보는바와같이이연구에서남성의뇌혈관질환과허혈성심질환에대한고혈압의기여위험도는각각 35% 와 21% 였다 9). 또한수축기혈압이 20 mmhg 증가할때마다허혈성뇌졸중, 뇌내출혈, 지주막하출혈의위험도는남성의경우각각 1.79배, 2.48배, 1.65배높았고, 여성에서는 1.64배, 3.15배, 2.29배높았다 9). 따라서우리나라에서도뇌졸중과관상동맥질환에대한고혈압의기여도는국내연구결과에의해입증되었고, 고혈압은특히뇌졸중과의관련성이크다고할수있다. 허혈성심장질환 뇌혈관질환 < 그림 1> 한국남성인구 (Korean Medical Insurance Corporation study) 에서고혈압및심뇌혈관질환위험인자의 심뇌혈관질환에대한기여위험도 10 제Ⅰ장. 고혈압의역학

11 THE KOREAN SOCIETY OF HYPERTENSION 3. 고혈압의유병률과혈압의분포 3.1. 고혈압의유병률국민건강영양조사 (Korean National Health and Nutrition Examination Survey, KNHANES) 에서는검진당시수축기혈압 140 mmhg 이상또는확장기혈압 90 mmhg 이상이거나고혈압약을복용하고있는경우를고혈압으로정의한다. 국민건강영양조사에따르면 30세이상성인에서고혈압의유병률 ( 이하유병률이라함 ) 은 2005년추계인구로연령표준화하였을때 30% 정도이다 유병률의변동추이 < 표 2> 에서보는바와같이국민건강영양조사에서유병률은 1998년 29.9%, 2001년 28.6% 였고, 2007년과 2008년에는다소감소하였다가 2011년에는다시예전수준으로증가하였다. 이러한변화는실제유병률의변화라기보다는조사기간동안에작용한다른요인의의한것으로보인다 10). 65세이상의노인의유병률은 2007년도에비해 2011년도에남자는 49.3% 에서 58.4% 로증가했고, 여자는 61.8% 에서 68.9% 로증가했다. 고혈압전단계의유병률은 2001년남자 39.8%, 여자 30.6% 였고, 2008년에는남자 28.4%, 여자 18.8% 로서다소감소하였다. 정상혈압을가진사람은전체인구의절반이하이다. < 표 2> 30세이상인구집단에서고혈압유병률추이 (2011년국민건강통계 ) 1980 * 1990 * 1998 ** 2001 ** 2005 ** 2007 ** 2008 ** 2011 ** 전체 남자 여자 * 1980년과 1990년유병률은국민건강영양조사시행이전의전국고혈압유병률조사결과임. ** 2005년추계인구를기준으로연령보정함 연령과성별에따른혈압의차이연령이증가하면서혈압은상승하고, 남녀사이의혈압차이가줄어든다. 60세이상이되면남녀모두고혈압의유병률이 50% 이상이다 < 그림 2>. 전체적으로남자의유병률은여자보다 5~10% 정도높다. 여자는폐경기이후인 50대에혈압이급격히증가하므로이에대한적극적인관리가필요하다 11). 2005년국민건강영양조사에서 60대의유병률은 53.7%, 70대에서는 54.9% 이었다. 60대남자의유병률은 53.8%, 여자의유병률은 53.6% 로서남녀간의차이는미미하였다. 수축기혈압은연령이증가할수록상승하지만확장기혈압은 60대이후감소하면서맥압이증가하는특성을보인다 < 그림 2>. 대한고혈압학회고혈압진료지침 11

12 Hypertension management guidelines < 그림 2> 연령별혈압의평균 (2011 년국민건강영양조사자료 ) 3.4. 소금섭취량과고혈압의관계일반적으로소금섭취량을줄이면혈압이감소하는것으로알려져있다. 한국인의소금섭취량은하루 12그램정도로추정되고있어서소금을적게섭취하는것이중요하다 12). 국민건강영양조사자료중 1998, 2001, 2005년자료를단면적으로분석결과에따르면 40대미만의고혈압군이소금섭취량이높았다는보고가있었으나에너지섭취를보정한후에는소금섭취량과혈압간의독립적인관계는없었다 13-15). 다만대사증후군에서는소금섭취량과혈압간에상관관계가있다고보고된바있다 13-16). 또한우리나라자료에서는소금섭취량보다는소변내나트륨 / 크레아티닌비율이혈압과상관관계가있다 17). 국민건강영양조사의소금섭취량은설문조사에의한추정치이므로정확한소금섭취량을반영하기어렵고면적인연구로서고혈압이진단되기이전의식습관과진단된이후의식습관변화를구분할수없는제한점이있어추가적인연구가필요하다. 외국의연구에의하면비록단면적연구에서소금섭취량과혈압간의상관관계가없다고해도소금섭취량을제한하면혈압은낮아지는것으로알려져있다. 소금섭취제한에따른혈압강하효과에대한전향적인중재적연구결과는아직국내에는없다 대사증후군과고혈압 허리둘레남자 90 cm, 여자 80 cm 를기준으로복부비만을진단하였을때 1998~2005 년국 민건강영양조사자료의대사증후군의유병률은 24.1% 로보고되었으며, 연령보정유병률은 1998 년에 12 제Ⅰ장. 고혈압의역학

13 THE KOREAN SOCIETY OF HYPERTENSION 24.9% 에서 2001년에 29.2%, 2005년에 30.4%, 그리고 2007년에 31.3% 로유의하게증가하는경향을보였다 18). 대사증후군의구성요소중에서혈압은남자에서가장중요한구성요소로서대사증후군환자의 40% 에서관찰되며, 여자는 30% 에서관찰되어저 HDL콜레스테롤혈증 (59%) 다음으로흔하다 19). 2001년및 2005년국민건강영양조사자료의대사증후군의유병률은고혈압전단계및고혈압환자에서각각 26.2%, 53.3% 로일반인구에서의유병률 24.1% 에비해현저히높았다 20). 대사장애는정상혈압에서고혈압으로진행하는데관여하는중요한인자이며 21,22), 생활요법의주요목표이다. 4. 고혈압의관리현황고혈압이얼마나잘관리되고있는지를보여주는중요한지표로고혈압의인지율, 치료율및조절률이있다. 고혈압의인지는 과거에의료인에의해고혈압으로진단받은것 으로, 고혈압의치료는 조사시점에고혈압제를복용하는것 으로, 고혈압의조절은 고혈압제를복용하여수축기혈압이 140 mmhg 미만그리고확장기혈압이 90 mmhg 미만으로조절된경우 로정의한다. 우리나라고혈압의인지율, 치료율및조절률은전반적으로개선되고있다. 2008~2011년의국민건강영양조사자료에따르면 30세이상의인구에서고혈압의인지율은남자 58.5%, 여자 76.1% 로과거에비해개선되었다. 고혈압의치료율은 2005년국민건강영양조사심층보고서에따르면 2001년에는남자 22.2%, 여자 37.5% 였으나, 2008~2011년에는남자 51.7%, 여자 71.3% 로향상되었다 < 표 3>. 고혈압조절율은 2001년국민건강영양조사자료에서 30세이상의고혈압환자에서남자 9.9%, 여자 18.0% 로매우낮았으나 2008~2011년에는남자 36.9%, 여자 49.4% 로향상되었다 < 표 3>. 고혈압유병률에는큰변화가없었으나전체인구에서평균혈압은꾸준히감소하였으며특히고혈압환자의평균혈압이많이감소하였다. 이러한결과를볼때우리나라고혈압의관리수준은대체로향상되고있음을알수있다. 그러나아직도젊은연령층특히 30~40대남자의고혈압인지율, 치료율및조절률이낮아서이에대한관심이필요하다. 젊은고혈압환자에서는조절률이상대적으로낮지만, 치료를받고있는환자중에서조절률, 즉치료중조절률은연령에따른차이가없었다. 그러므로고혈압환자는조기발견과치료가매우중요하다 10). 2007년국민건강영양조사자료에따르면, 약을복용중인 40세이상의고혈압환자는체중조절, 운동, 절주, 저염식, 금연중 3가지이상생활요법을실천하는비율이 38.2% 에불과하여지속적인생활요법에대한인식및교육이부족한실정이다. 70대이상의치료율은 60대와비슷한수준이나조절률은전체고혈압환자를기준으로보나치료자를기준으로보나상대적으로낮다. 75세이상은고혈압의목표혈압이다르기때문일가능성도있겠지만, 70대의고혈압에대해보다적극적인진단및치료가필요하다. 대한고혈압학회고혈압진료지침 13

14 Hypertension management guidelines < 표 3> 연도별고혈압환자에대한관리현황 (2005년추계인구로표준화, 2011년국민건강통계 ) 지표 ~2011 인지율 치료율 유병자조절률 치료자조절률 치료여부판정기준 : 한달에 20일이상고혈압약을복용한경우. 5. 백의고혈압과가면고혈압 백의고혈압 은진료실혈압이 140/90 mmhg 이상이고가정혈압또는주간활동혈압이 135/85 mmhg 미만인경우로정의한다. 그리고진료실과진료실밖에서모두혈압이높으면 지속성고혈압 이라한다. 대한고혈압학회에서 2차및 3차의료기관을대상으로시행한활동혈압모니터등록사업의 1기자료에등록된 1,916명의자료에의하면, 고혈압진단을목적으로활동혈압모니터를시행한환자에서백의고혈압은 14.9% 였고, 진료실에서고혈압진단을받은환자중 17.4% 가백의고혈압이었다. 국내단일 3차병원에서의연구결과백의고혈압은여성및비만도가낮은환자에서흔히나타났다 23). 활동혈압모니터등록사업자료에따르면고혈압약물치료중에진료실혈압이높으나주간활동혈압이정상인환자의비율은전체치료환자의 13.5% 였고, 진료실혈압을기준으로조절되지않는고혈압환자의 21.3% 였다 24). 가면고혈압 은진료실혈압이 140/90 mmhg 미만이고가정혈압또는주간활동혈압은 135/85 mmhg 이상인경우로정의한다. 활동혈압모니터등록사업자료에따르면고혈압진단을목적으로활동혈압모니터를시행한환자의 17.6%, 고혈압약물치료중인환자의 13.8%, 그리고진료실혈압이조절되는환자의 35.1% 가가면고혈압이었다. 국내 1차진료에서시행된가정혈압측정에서가면고혈압의유병률은 21.2% 였고, 남자, 고령, 흡연자가독립적영향인자였다 25). 3차의료기관에서치료중인고혈압환자에서는고혈압약의사용개수와공복혈당이높을수록가면고혈압의가능성이높다는연구결과도있다 26). 인구집단에서백의고혈압및가면고혈압에대한국내의연구는아직없다. 외국의연구를참고하면백의고혈압은 5년이내의단기적인임상경과는비교적양호하나장기적인관찰결과고혈압으로진행하거나심뇌혈관질환이발병할위험이있으므로주기적으로혈압을측정하고경과를관찰해야한다 27). 외국의연구결과일반인구와고혈압치료환자에서가면고혈압은지속성고혈압과예후가유사하며 28,29) 국내연구로약물치료중인고혈압환자에서가면고혈압은백의고혈압보다심근손상이심하다고보고된바있다 30). 14 제Ⅰ장. 고혈압의역학

15 THE KOREAN SOCIETY OF HYPERTENSION 제 II 장. 고혈압의임상평가 6. 혈압측정고혈압의진단, 치료, 예후평가에있어서가장기본이되는것은정확한혈압측정이다. 혈압은측정환경, 측정부위, 임상상황에따라변동성이크기때문에여러번측정해야하며표준적인방법으로측정해야한다 < 표 4> 진료실혈압측정진료실에서의청진기를사용하여혈압을측정하는방법이현재로서는표준적인측정방법이다. 등받이가있는의자에등을기대고앉도록하고, 위팔은심장높이에위치시켜야한다. 사용하는혈압계는수은혈압계, 보정된아네로이드혈압계, 정확성이검증된전자혈압계를사용하여야한다. 수은에의한환경오염의가능성으로전세계적으로수은혈압계는사용이감소되고있는추세이다. 진료실에서전통적인수은혈압계보다는자동혈압계를사용하도록권고하는나라들도있다. 혈압을측정할때최소한 5분간안정되고편안한상태를취한다음에여러번혈압을측정한다. < 표 4> 올바른혈압측정방법 혈압측정전최소 5분동안안정하며조용한환경에서측정한다. 혈압측정 30분이내에는흡연, 알코올, 카페인섭취를해서는안된다. 1~2분간격을두고적어도 2번이상혈압을측정한다. 커프내의공기주머니의길이는윗팔둘레의 80~100% 이상을감을수있고너비는윗팔둘레의 40% 가되어야한다. ( 성인에서의표준크기는너비 13 cm, 길이 22~24 cm). 위팔을심장높이에위치시키고커프아래에 3 cm의공간을확보하여커프를감는다. 빠른속도로압력을올리고맥박소실지점에서 30 mmhg 더올린다. 위팔동맥에청진기의종부분을밀착시키고박동당 2 mmhg 속도로천천히감압한다. Korotkoff 음의 I ( 처음 2개의음중첫번째음이들리는지점 ) 과 V ( 최종음이들리는지점 ) 를각각수축기및확장기혈압으로한다. 임신, 동맥-정맥단락, 만성대동맥판폐쇄부전의경우에는 Korotkoff 음 VI를확장기혈압으로한다. 처음에는양팔에서혈압을측정한뒤, 혈압수치가더높은팔을다시측정한다. 다리의맥박이약한경우, 말초혈관질환을배제하기위해하지혈압을측정한다. 부정맥이있는경우에맥박에따라혈압이변하므로 3번이상측정하여평균을구한다. 노인, 당뇨병환자와기립성저혈압이의심되는환자는일어선후 1분과 3분에혈압을측정한다. 그리고적정크기의공기주머니를가진커프를사용해야한다. 성인용표준공기주머니의너비는 대한고혈압학회고혈압진료지침 15

16 Hypertension management guidelines 13 cm, 길이는 22~24 cm인데, 너비는위팔둘레의 40% 정도, 길이는위팔둘레의 80~100% 를덮을수있는공기주머니를가진커프를선택한다. 대부분의커프에는적용가능한팔둘레의범위가표시되어있어서팔에둘러보고적합한지를육안으로확인하는것도도움이된다. 자동혈압계의경우에는사용설명서에서추천하는크기의커프를사용한다. 만약적정크기보다작은크기의커프를사용하면혈압이높게측정된다. 다리의맥박이약하여말초혈관질환이의심되는경우에는하지혈압을측정해야한다. 이때위팔의혈압을잴때와동일한방식으로커프를발목상방에감고발등동맥이나뒤정강동맥에서청진을한다. 또는허벅지에커프를감을수도있다. 이때는공기주머니의너비가허벅지직경보다약 20% 큰것 (15~18 cm) 을사용해야하고, 오금동맥에서청진한다. 혈압을올바르게측정하기위해서는 < 표 4> 에열거한사항을준수해야한다. 부정맥이있으면혈압은측정할때마다변동이크기때문에 3회이상측정하여평균을내야한다 31) 가정혈압측정요즘은진료실밖에서혈압을편리하고비교적정확하게측정할수있는전자혈압계가널리이용되고있다. 가정혈압은진료실혈압보다고혈압환자의심뇌혈관질환발생을예측하는데더유용하고, 의료경제적측면에서유용성이높다는보고가있다 32). 가정혈압측정은고혈압의진단뿐만아니라고혈압의관리에있어그역할이점점중요해지고있다. 손가락혈압계, 손목혈압계는부정확할수있으므로위팔혈압계를사용해야한다. 가정혈압을측정하면가면고혈압, 백의고혈압과저항성고혈압을평가하는데도움이되고, 고혈압약물치료를받는환자에게고혈압약이과도한지부족한지를알수있다. 또한, 환자의순응도와치료의적극성을높일수있다 33). 그러나가정혈압은표준화된방법으로측정하여야하므로반드시환자에게정확한측정방법을교육하여야한다 ( koreanhypertension.org). < 표 5> 가정혈압측정법 검증된위팔자동혈압계를사용한다. 측정시각및방법아침 : 기상후 1시간이내, 소변을본후, 아침식사전, 고혈압약복용전, 앉은자세에서 5분안정후저녁 : 잠자리에들기전, 앉은자세에서최소 5분안정후이외측정이필요하다고판단된경우 측정빈도 : 측정당 2회이상 측정기간 : 처음진단할때는적어도 1주일동안, 치료결과평가시에는가능한오랜기간동안측정하며적어도외래방문직전 5~7일간 일반적으로가정혈압은진료실혈압보다낮다. 가정혈압으로서고혈압은 135/85 mmhg 이상으 16 제Ⅱ장. 고혈압의임상평가

17 THE KOREAN SOCIETY OF HYPERTENSION 로정의한다. 고혈압을진단할때가정혈압은 1주일에 5일이상, 아침저녁으로 1~3회씩측정할것을권장한다. 평가할때는첫날측정치를제외한후평균치를사용한다. 아침에는자고일어나서 1시간이내에, 소변을본후, 고혈압약을복용하기전에측정한다. 저녁에는잠자리에들기전에측정할것을권장한다. 단, 처음고혈압을진단하기위해서는 1주일동안매일측정한값을사용하는것을권장한다. 가정혈압측정시의권고사항은 < 표 5> 와같다 34) 활동혈압측정활동혈압측정은낮시간에활동할때와수면중의혈압에대한정보를제공한다. 보통 24시간에걸쳐 15~30분간격으로혈압을측정하며, 진료실혈압보다예후를더잘반영한다 35). 고혈압의진단기준은자가혈압과동일하다 < 표 6>. 활동혈압측정은백의고혈압이의심될때, 고혈압약에반응하지않을때, 간헐적인고혈압이있을때, 임신중고혈압의진단시, 혈압이불안정할때, 자율신경장애가있을때, 위험도평가를위해정확한혈압측정이요구될때, 혈압치료효과를정확하게판정할때도움이된다 36). 아침고혈압 은아침에측정한혈압이 135/85 mmhg 이상이면서잠자리들기전에측정한혈압보다높은경우이다. 아침혈압상승 (morning surge) 은심뇌혈관질환의위험인자로알려져있으며특히뇌졸중발생의위험인자로알려져있다 37). 혈압은주간에높고수면중에는낮아지는데, 정상적으로야간혈압은주간혈압에비해 10~20% 낮다 (dipper). 야간혈압이 10% 미만감소하는경우 (non-dipper) 또는야간혈압이주간혈압에비해오히려상승하는경우는 38), 야간혈압이 10% 이상감소하는정상적인경우에비하여사망, 심근경색, 뇌졸중같은심혈관사고의위험이더높다. 야간혈압이 20% 이상심하게감소하는경우 (extreme dipper) 에는허혈성뇌졸중과동맥경화증의위험도가증가한다 39). 야간혈압이주간혈압에비해오히려상승하는경우 (riser) 에는대개자율신경장애가있으며, 출혈성뇌졸중이흔한것으로알려져있다 40). 활동혈압을측정할때는측정방법에대해충분히설명하여야한다. 환자에게설명서를배부하고, 일기작성을교육하고, 활동혈압계의작동중지방법을설명해야한다. < 표 6> 측정방법에따른고혈압의진단기준 측정방법 수축기혈압 (mmhg) 확장기혈압 (mmhg) 진료실혈압 시간활동혈압하루평균혈압 주간평균혈압 야간평균혈압 가정혈압 대한고혈압학회고혈압진료지침 17

18 Hypertension management guidelines 7. 환자의평가고혈압을진단하고평가를위해서는 1) 일차성과이차성고혈압을감별하고, 2) 고혈압의중증도를평가하고 3) 심뇌혈관질환의위험인자와생활습관을파악하고, 4) 심뇌혈관질환유무와치료에영향을줄수있는동반질환또는무증상장기손상유무를확인해야한다 증상및징후대개의고혈압환자는혈압상승과관련된특이한증상이없다. 대부분우연히혈압상승을발견하거나, 고혈압성심뇌혈관질환의증상이나이차성고혈압을유발하는기저질환에의한증상이있을때진료실을찾게된다. 두통은흔히혈압상승으로인한증상으로여겨지지만중증고혈압의경우이외에는관련성을찾기가어렵다. 고혈압과동반되어나타나는두통은대개뒤통수부위에국한되며환자가잠에서깨어나는이른아침에발생하고몇시간후에저절로사라진다. 그밖에혈압상승과관련이있을수있는증상으로는어지러움, 두근거림, 피로, 성기능장애가있다. 고혈압성심뇌혈관질환에의한증상으로는혈뇨, 시야흐림, 일시적뇌허혈에의한어지러움, 협심증, 심부전에의한호흡곤란등이있다. 드물지만대동맥박리나대동맥류에의한흉통도있을수있다. 이차성고혈압의경우기저질환과관련된증상이있을수있다. 수면무호흡증이있는경우는아침의두통, 주간의과도한졸림, 우울증, 집중력저하, 야간호흡곤란등이있을수있다. 일차성알도스테론증환자에서는다뇨, 다음과근무력감이, 쿠싱증후군환자에서는체중증가와정서불안이, 갈색세포종환자에서는발작성두통, 두근거림, 발한그리고기립성어지러움이나타날수있다 병력고혈압환자의병력을청취할때는 1) 환자본인의과거및현재병력과가족력, 2) 이차성고혈압을의심할만한병력, 3) 무증상장기손상을의심하게하는병력, 4) 심뇌혈관질환위험인자유무, 5) 동반질환병력, 6) 식이, 흡연, 음주, 신체활동과운동, 수면, 성격과심리상태등의생활습관, 7) 과거고혈압의유병기간, 치료여부, 결과및부작용, 8) 소염진통제, 경구피임약, 한약등기타약물사용력, 9) 사회경제적상태를들어야한다 진찰 고혈압환자평가를위한진찰로는 1) 처음에는좌우양팔의혈압, 맥박수, 2) 키와몸무게및이를 이용한체질량지수, 허리둘레, 3) 경동맥, 복부및대퇴부잡음, 4) 갑상선촉진, 5) 심장과폐의진 찰, 6) 콩팥비대, 종양, 방광팽창, 비정상적대동맥박동등을진단하기위한복부진찰, 7) 하지의 부종과맥박의촉진, 8) 신경학적검사를시행하여야한다. 허리둘레는선자세에서복부는노출시키고 18 제Ⅱ장. 고혈압의임상평가

19 THE KOREAN SOCIETY OF HYPERTENSION 숨은편안히내쉰상태에서갈비뼈하단과엉덩뼈능선상단의중간지점의높이에서피부가눌리지 않도록하여측정한다 검사검사는고혈압이외의심뇌혈관질환위험인자, 이차성고혈압, 무증상장기손상, 동반질환을확인하기위하여시행한다. 치료시작전시행하여야할기본검사는반드시시행하고필요하다면권장검사및확대검사를시행한다 < 표 7>. 12-유도심전도에서좌심실비대, 좌각차단, 심근경색의소견이있으면심뇌혈관질환위험도가높다. 소변검사상단백뇨, 혈뇨는콩팥질환을, 당뇨는당뇨병을시사한다. 혈색소와적혈구용적률검사로는빈혈이동반되었는지를알수있다. 적혈구용적률의증가는혈압상승과관련이있으나그상관계수는매우낮다. 치료시작전저칼륨혈증이있으면고혈압의원인으로서일차성알로스테론증과같은무기질코르티코이드과잉상태를의심할수있다. 또한티아지드나루프이뇨제를사용하면칼륨이손실되므로기저검사로혈중칼륨검사가필요하다. 저칼륨혈증은무력감, 부정맥, 당뇨병발생의증가와관련이있다. 반대로고칼륨혈증은신기능장애에서나타날수있다. 혈청크레아티닌의상승또는계산된사구체여과율의감소 (<60 ml/min/m 2 ) 는콩팥장애를나타낸다. 요산치의증가는통풍, 콩팥장애, 비만, 이뇨제를투약할때나타날수있다. 공복혈당과지질검사는각각고혈당, < 표 7> 고혈압의검사기본검사 12-유도심전도소변검사 - 단백뇨, 혈뇨, 당뇨혈색소, 적혈구용적률칼륨, 크레아티닌, 계산된사구체여과율 (egfr), 요산공복혈당, 지질 ( 총콜레스테롤, HDL-콜레스테롤, LDL-콜레스테롤, 중성지방 ) 흉부 X-선촬영미세알부민뇨 : 임의뇨중알부민 / 크레아티닌비권장검사 75g 경구당부하검사또는당화혈색소 ( 공복혈당 100 mg/dl 이상일때 ) 심초음파검사경동맥초음파검사 : 내-중막두께, 동맥경화반유무발목-위팔혈압지수측정맥파전달속도측정안저검사 ( 당뇨병에서는필수 ) 24시간소변단백뇨검사활동혈압또는가정혈압확대검사무증상장기손상에대한뇌, 심장, 콩팥, 혈관검사이차성고혈압의진단을위한검사 대한고혈압학회고혈압진료지침 19

20 Hypertension management guidelines 이상지질혈증의확인에필요하다. 또한이뇨제, 베타차단제를장기적으로사용하는경우에도고혈당과이상지질혈증의발생이증가하므로검사를통해확인할수있다. 흉부 X-선촬영에서심장 / 가슴비의증가는심비대를나타내며, 폐혈관상의증가와폐부종은심부전을시사한다. 대동맥궁의석회화는동맥경화를나타낸다. 치료기간중기본검사는 1년에한번은시행한다 심뇌혈관질환위험인자와무증상장기손상고혈압환자는대개다른심뇌혈관질환위험인자를동반하므로혈압조절만으로는고혈압관련위험을조절하는데충분하지않다 18). 심뇌혈관질환위험도산출을통하여위험도가크거나, 장기손상이있으면고혈압진단기준미만의혈압에서도생활요법등의치료를고려할수있다. 그러나아직까지고혈압환자의위험도산출을위한국내자료는미미하다. 일반적으로 < 표 8> 에서제시된바와같이위험도평가에중요한지표로는혈압수치이외에도 1) 연령, 흡연, 비만, 이상지질혈증, 혈당상승, 조기심질환의가족력, 당뇨병과같은심뇌혈관질환위험인자와 2) ( 미세 ) 알부민뇨, 좌심실비대, 망막증, 동맥경화, 동맥경직도증가와같은무증상장기손상, 3) 뇌질환, 심장질환, 만성콩팥병, 말초혈관질환과같은임상적심뇌혈관질환여부이다 41). 이러한지표를적절히평가하여개별환자의위험도를과학적으로산출하고치료계획수립에활용하면임상적판단에도움이되므로향후우리나라의환자를대상으로한연구가필요하다. 심뇌혈관질환위험인자 나이 ( 남 45 세, 여 55 세 ) 조기심뇌혈관질환의가족력 ( 남 <55 세, 여 <65 세 ) 흡연 20 제Ⅱ장. 고혈압의임상평가 < 표 8> 심뇌혈관질환위험인자와무증상장기손상 비만 ( 체질량지수 25 kg/m 2 ) 또는복부비만 ( 복부둘레남 >90 cm, 여 >80 cm) 이상지질혈증 ( 총콜레스테롤 220 mg/dl, LDL- 콜레스테롤 150 mg/dl, HDL- 콜레스테롤 <40 mg/dl, 중성지방 200 mg/dl) 공복혈당장애 (100 공복혈당 <126 mg/dl) 또는내당능장애 당뇨병 ( 공복혈당 126 mg/dl, 경구당부하 2 시간혈당 200 mg/dl, 또는당화혈색소 6.5%) 무증상장기손상및심뇌혈관질환 뇌 - 뇌졸중, 일과성허혈발작, 혈관성치매 심장 - 좌심실비대, 협심증, 심근경색, 심부전 콩팥 - 미세알부민뇨 (30~299 mg/day), 현성단백뇨 ( 300 mg/day), 만성콩팥병 (egfr <60 ml/min/1.73m 2 ) 혈관 - 죽상동맥경화반, 대동맥질환, 말초혈관질환 ( 발목 - 위팔혈압지수 <0.9), 경동맥내 - 중막최대두께 1.0 mm, 경동맥대퇴동맥간맥파전달속도 >10 m/sec 망막 - 3~4 단계고혈압성망막증

21 THE KOREAN SOCIETY OF HYPERTENSION 7.6. 고혈압의위험도고혈압의위험도분류에이용한국내의 KMIC 자료는 1) 1990년대초에등록된자료이며 2) 연령대가 35~59세로비교적젊고 3) 사회경제적수준이높아서특성상저위험군에해당하여, 전체인구집단을대표하는고혈압의절대위험도평가에는다소제한점이있다 42). 본지침에서는국내인구집단에대한연구로서상대적인위험도평가를목적으로최저위험도의 2배에해당하는위험도를 평균위험도 로, 평균위험도이하의군을 최저위험군 으로정의한다 43,44). 저위험군 은평균위험도를초과하는위험도를가진군으로, 중위험군 은평균위험도의 2배를초과하는군으로, 최고위험군 은중위험군기준의 2배를초과하는군으로정의한다. 상대적인위험도의관점으로만볼때 KMIC 자료에서 40대최저위험도는 10년심뇌혈관질환발생률이 2~3% ( 약 2.5%) 였고, 본지침서에서는 평균위험도 를 5% 로간주한다. 그리고각군의 10년심뇌혈관질환발생률은최저위험군 5% 미만, 저위험군 5~10%, 중위험군은 10%~15%, 고위험군은 15% 이상 (20% 이상의최고위험군을포함한다 ) 으로정의하며이들은각각유럽고혈압지침의최저위험군 5% 미만, 저위험군 5~15%, 중위험군 15~20%, 고위험군 20% 이상에해당한다. 1기고혈압이고위험인자가전혀없는 40대남성의위험도는 4.3~5.3% 로평균위험도를초과하는환자가있고, 여성은 4.0~4.9% 로서평균위험도에약간못미친다 45). KMIC 자료는 10년을단위로연령을분류하였으므로성별간연령에따른위험도의차이를세밀하게관찰할수없으나, 50대에는여성도평균위험도를뚜렷이상회하여저위험군으로분류할수있다. 제한점이있지만이러한결과를근거로여성 55세이상을위험인자로간주한다. 50대는수축기혈압 130 mmhg 이상, 흡연, 고콜레스테롤혈증이있으면위험도가 9.8~11.0% 이므로, 2기고혈압전단계이면서위험인자가 3개이상인군은최소한중위험군에해당하고, 60대는이와같은조건이면명확히고위험군에포함된다. 그러나직접적인근거없이추정치를위험도평가에적용하는것은제한점이있으므로, 향후국내의위험도평가에적용가능한전향적인관찰연구가반드시필요하다. 혈압수치, 심뇌혈관질환위험인자의개수, 무증상장기손상, 심뇌혈관질환병력을이용하여 < 표 9> 와같이위험도를분류할수있다. 위험도 혈압 (mmhg) < 표 9> 심뇌혈관질환위험도분류 2 기고혈압전단계 (130~139/85~89) 1 기고혈압 (140~159/90~99) 2 기고혈압 ( 160/100) 위험인자 0 개최저위험군저위험군중위험또는고위험군 당뇨병이외의위험인자 1~2 개 위험인자 3 개이상, 무증상장기손상 당뇨병, 심뇌혈관질환, 만성콩팥병 저위험또는중위험군중위험군고위험군 중위험또는고위험군고위험군고위험군 고위험군고위험군고위험군 대한고혈압학회고혈압진료지침 21

22 Hypertension management guidelines 7.7. 이차성고혈압의증상및선별검사이차성고혈압은전체고혈압의 5% 정도로유병률이낮기때문에추가적인검사는다음과같은경우에시행한다. 1) 나이, 병력, 신체진찰, 고혈압의중증도나기본검사실검사상이차성고혈압이의심될때, 2) 혈압이약물치료에잘반응하지않을때, 3) 잘조절되던혈압이뚜렷한이유없이상승할때, 4) 고혈압이갑자기발생할때등이다. 이차성고혈압은수술이나약물치료로완치가가능한경우가있다. 30세이하, 또는 55세이상에서고혈압이발생하거나기저고혈압이악화, 복부잡음, 저항성고혈압, 안지오텐신전환효소억제제 ( 이하 ACE억제제 라함 ) 나안지오텐신 II 수용체차 < 표 10> 이차성고혈압의임상적적응증및진단 임상적적응증 원인과거력신체진찰생화학검사초기검사추가검사 콩팥실질병 요로감염또는요로폐쇄의기왕력, 진통제남용, 다낭콩팥병의가족력 콩팥동맥협착섬유근육형성이상 : 복부잡음, 고혈압의조기발현 ( 여성 ) 죽상동맥경화 : 갑자기발병, 악화및치료저항성 ; 반복적인폐부종 원발알도스테론증근력저하 ; 고혈압부정맥 ( 매우심한조기발병과 40세이저칼륨혈증인경우 ) 하의연령에서뇌혈관질환발생의가족력 크롬친화세포종 발작적인고혈압또는지속적인고혈압에합병된응급상황 ; 두통, 발한, 창백 ; 크롬친화세포종의가족력 진단 복부종양 소변내단백질, 콩팥초음파 적혈구및백혈구, 사구체여과율감소 신경섬유종증의피부병변 (café-au-lait 반점, 신경섬유종 ) 쿠싱증후군 빠른체중증가, 다뇨, 중심성비만, 달덩이다음, 심리적불안정얼굴, 들소형육봉, 적색선조, 남성형다모증 고혈당증 콩팥질환에대한세부정밀검사 양측콩팥크기차이 Duplex 도플러콩팥자기공명혈관조영, >1.5 cm, 신기능의초음파, 컴퓨터단층혈관조영빠른악화 ( 자발적촬영또는레닌-안지오텐신계억제제투여후 ) 저칼륨혈증 ( 자발적알도스테론-레닌또는이뇨제유발 ); 활성도비 ( 저칼륨부신의우연히발견된혈증교정과레닌- 종양안지오텐신계억제제효과소실후 ) 부신의우연히발견된종양 ( 일부에서는부신외부에서발견 ) 24 시간소변내메다네프린및노르 - 메타네프린검사 24 시간소변내코티솔검사 확진검사 ( 경구나트륨부하, 식염수주입, fludrocortisone 억제, captopril test); 부신 CT; 부신정맥혈채취 복부와골반에대한 CT 또는 MRI; metaiodobenzyl-guanidine 스캔 덱사메타손억제검사 22 제Ⅱ장. 고혈압의임상평가

23 THE KOREAN SOCIETY OF HYPERTENSION 단제 ( 이하 안지오텐신차단제 라함 ) 를사용했을때 30% 이상의크레아티닌의상승, 다른죽상동맥경화성혈관질환의존재등의경우에는신혈관고혈압을의심한다. 신혈관고혈압의선별검사로캅토프릴콩팥스캔이나, 도플러초음파, 전산화단층또는자기공명혈관조영술을시행한다. 다른이유가없는저칼륨혈증이있거나, 부신의우연히발견된종양이있는경우에는고알도스테론증으로평가한다. 고혈압약에반응이없는발작성중증고혈압이있는경우와카테콜아민과다증상이있는경우에는갈색세포종의가능성이있으므로혈중호르몬검사, 소변호르몬검사, 전산화단층촬영, 자기공명영상촬영, 또는핵의학촬영 (I-131 metaiodobenzylguanidine) 을시행한다 < 표 10>. 최근들어수면무호흡증후군이이차성고혈압의주요한원인으로보고되고있으나명확한치료방침은정해지지않았다 46). 제 III 장. 고혈압의치료 8. 고혈압의치료고혈압치료의목표는혈압을조절하여혈압상승에의한심뇌혈관질환을예방하고사망률을낮추는것이다. 심뇌혈관질환이이미발생한환자에게는혈압을조절하여질환의진행을억제하고재발을막음으로써사망률을감소시키고삶의질을향상시키는것이목표이다. 심뇌혈관질환의위험이높은환자일수록혈압치료에따른이득이크다. 대부분의고혈압임상연구결과수축기혈압을 10~20 mmhg 정도, 확장기혈압을 5~10 mmhg 정도낮추면뇌졸중은 30~40%, 허혈성심질환은 15~20% 정도감소한다 47). 대부분의임상연구가단기간수행되었기때문에, 5년이상장기간고혈압을치료할때의이득은임상연구에서관찰된치료효과보다더클것으로생각된다. 고혈압치료에따른이득은성별이나나이에상관없고, 특히노인의수축기단독고혈압환자에서도비슷하다. 고혈압치료는심뇌혈관질환의예방을위한치료중비용-효과측면에서가장우수하다 고혈압치료계획처음혈압이높게측정되면치료를시작하기전에가급적진료실이외혈압 ( 가정혈압또는 24시간혈압등 ) 을측정하여고혈압유무를정확히진단하여야한다. 진료실밖에서측정된혈압은고혈압을정확히진단하는데도움이될뿐만아니라, 고혈압치료가적절하게되고있는지평가하는데도움이되며또치료에대한환자의순응도를높인다. 고혈압으로진단되면심뇌혈관질환의위험인자, 동반질환, 고혈압합병증유무등을조사해야한다 < 그림 3>. 대한고혈압학회고혈압진료지침 23

24 Hypertension management guidelines < 그림 3> 고혈압치료계획. * 권장검사. 중위험또는고위험군에서 2 기고혈압은약물치료를고려함 진료실혈압만높은백의고혈압환자도향후심뇌혈관질환의발생위험이증가하기때문에 3~6 개월간격으로주기적인검진을받아야한다. 약물치료의시작시기는혈압의수치뿐만아니라심뇌혈관질환의위험인자및목표장기손상유무를고려하여결정하여야한다. 약물치료는위험인자또는동반질환유무에상관없이혈압이 140/90 mmhg 이상인환자에게시행할수있다. 고혈압약물치료는비약물치료 ( 생활요법 ) 와동시에시행하여야한다. 고혈압환자의삶의질은고혈압으로인한신체적, 정신적문제, 약의영향및부작용, 환자-의사관계에의해영향을받는다. 충분한의사소통및정보제공과함께약의개수와복용횟수를줄임으로써환자의순응도를높이고혈압조절률을향상시켜지속적인치료가될수있도록하여야한다 고혈압치료의시작혈압 기고혈압전단계 혈압에따른심뇌혈관질환의사망률은 115/75 mmhg 에서수축기혈압이 20 mmhg, 확장기혈압이 10 mmhg 씩증가함에따라 2 배씩계속증가한다 47,48). 따라서혈압이 120/80 mmhg 이상인경우 고혈압의발생과심혈관사고를예방하기위해비약물치료를시행할것을권고한다. 2 기고혈압전단계에서약물치료를시행하면고혈압으로진행되는속도를늦출수는있지만 34,49), 대부분의연구에서조기약물치료가효과가있다는증거는부족하다 50). 당뇨병전단계 51,52) 및당뇨병 53), 뇌졸중환자 54), 관상동맥질환의 55) 2 기고혈압전단계에서도약물치료의효과는명확하지않고일관된 치료효과를보여주지못하므로, 혈압을낮추기위한목적으로약물치료를시행할때는비용효과적 24 제Ⅲ장. 고혈압의치료

25 THE KOREAN SOCIETY OF HYPERTENSION 인측면을고려하여야한다 < 표 11> 기고혈압다른위험인자가없는 1기고혈압은저위험군이어서치료에대한효과는크지않을수있다 56). 그러나시간이지나면서전체위험도가증가하여가역적인치료시기를놓칠수있다. 또한심뇌혈관질환위험도가낮아서고혈압약물치료를시작하기전에생활요법을적극적으로시행할수있다. 하지만생활요법의효과가미미하다고판단될때, 생활요법시행중다른위험인자가나타난때, 환자가자주방문하여지도를받을수있는여건이허락되지않을때에는약물치료를가급적빨리시작하는것이좋다. 일반적으로생활요법은약물치료의대체수단이아니라보조적인수단으로간주하는것이바람직하다. 최근에약은대부분값싸고안전하며, 대부분생활요법개선이이루어지지않으므로약물치료는비용대비효과면에서는좋은것으로생각된다. 진료실밖에서혈압측정을시행하여백의고혈압유무를확인후약물치료를권고한다 57,58). 백의고혈압환자도약물치료에대한효과는아직밝혀지지않았지만, 정상혈압군에비해대사적위험이증가되어있고장기적으로심뇌혈관질환발생도증가되어있기때문에, 생활요법을권하면서지속성고혈압으로발전하는지주기적으로관찰하여야한다. 고위험 1기고혈압환자에게는바로약물치료를시작한다 59,60). < 표 11> 심뇌혈관질환위험도와치료방침 혈압 (mmhg) 2 기고혈압전단계 1 기고혈압 2 기고혈압 위험도 (130~139/85~89) (140~159/90~99) ( 160/100) 위험인자 0 개생활요법생활요법 * 또는약물치료생활요법또는약물치료 ** 당뇨병이외의위험인자 1~2개위험인자 3개이상, 무증상장기손상당뇨병, 심뇌혈관질환, 만성콩팥병 생활요법생활요법 * 또는약물치료생활요법과약물치료 생활요법생활요법과약물치료생활요법과약물치료 생활요법또는약물치료 생활요법과약물치료생활요법과약물치료 * 생활요법의기간은수주에서 3 개월이내로실시한다. ** 혈압의높이를고려하여즉시약물치료를시행할수있다. 설정된 목표혈압에따라약물치료를시작할수있다. 10 년간심뇌혈관질환발생률 : <5% 저위험군 (5~10%) 중위험군 (10~15%) 고위험군 (>15%) 기고혈압 대부분의무작위임상연구에따르면 160/100 mmhg 이상의고혈압환자군에서약물치료효과가 뚜렷이나타나므로생활요법과함께바로약물치료를시작한다 50,59,60). 대한고혈압학회고혈압진료지침 25

26 Hypertension management guidelines 노인고혈압나이와상관없이고혈압의약물치료효과는뚜렷하다 61). 노인은수축기혈압이 160 mmhg이넘으면약물치료를시행하고, 140~159 mmhg인경우에는약물치료에잘적응하면지속적인약물치료를고려할수있다 고혈압치료의목표혈압 < 표 12> 에서보는바와같이특별한경우가아니면, 일반적으로목표혈압은수축기혈압 140 mmhg 미만, 확장기혈압 90 mmhg 미만이다 50,62,63). < 표 12> 고혈압치료의목표혈압 상황 수축기혈압 (mmhg) 확장기혈압 (mmhg) 단순고혈압 고령고혈압 140~ 당뇨병 뇌졸중 관상동맥질환 만성콩팥병알부민뇨없음 알부민뇨동반됨 * * 미세알부민뇨포함 노인고혈압노인고혈압에서는혈압강하에의한효과가뚜렷하지만 140 mmhg 미만으로낮추기가쉽지않고 64), 또목표혈압이 140 mmhg 미만일때와 150 mmhg 미만일때예후에차이가없다는보고가있다. 그러므로확장기혈압이너무떨어지지않은수준 ( 적어도 60 mmhg 이상 ) 에서수축기혈압 140~150 mmhg을목표로치료한다 65,66) 당뇨병을동반한고혈압 당뇨병을동반한고혈압환자에서혈압감소는심혈관합병증을줄이는데매우중요하다 67). 수축 기혈압을 130 mmhg 미만으로떨어뜨린임상연구가드물고, 또수축기혈압을 120 mmhg 미만으 로떨어뜨림에도불구하고심뇌혈관질환에대한추가적인예방효과를증명하지못했고콩팥기능이더 악화되었기때문에, 목표수축기혈압을 140 mmhg 미만으로권고한다 68). 확장기혈압은 85 mmhg 26 제Ⅲ장. 고혈압의치료

27 THE KOREAN SOCIETY OF HYPERTENSION 미만으로조절하도록권고한다 69) 뇌졸중을동반한고혈압고혈압은뇌졸중발생에가장중요한위험인자고, 또혈압치료결과에따라뇌졸중재발및심뇌혈관질환사건이감소하지만 70-72), 수축기혈압을 130 mmhg 미만으로떨어뜨린임상연구결과에서뚜렷한이득이없었다 73). 특히최근의연구도뇌경색환자는수축기혈압을 140 mmhg 미만으로조절하여도더나은결과를보여주지못하였다 74). 이상의연구결과를고려하여뇌졸중환자의수축기혈압조절목표를 140 mmhg 미만으로권고한다 관상동맥질환을동반한고혈압관상동맥질환을가진고혈압환자의수축기혈압을 130 mmhg 미만으로떨어뜨린연구에서심뇌혈관질환예방에대한효과는일관성이부족하다 75-77). 그러므로수축기혈압목표를 140 mmhg 미만으로권고한다 75) 만성콩팥병을동반한고혈압만성콩팥병환자의혈압을조절하는목적은콩팥기능의악화를막고, 심뇌혈관질환발생을줄이는것이다. 당뇨병이없는만성콩팥병고혈압환자는수축기혈압이 140 mmhg 미만일때혈압을더떨어뜨려도추가적인이득이없었다 78-80). 당뇨병이있는만성콩팥병환자의고혈압치료목표에대한임상연구자료는더부족하다 81,82). 메타분석에서도더낮은목표혈압이심장및콩팥관련사건예방에더이점이있다는것이증명되지않았다 68,83,84). 따라서최근임상연구결과에따라당뇨병유무에상관없이만성콩팥병을동반한고혈압환자의목표혈압은수축기혈압 140 mmhg 미만으로권고한다. 단, 알부민뇨가뚜렷한고혈압이라면목표혈압을수축기혈압 130 mmhg 미만으로더낮추는것을고려할수있다 41) 치료혈압의하한치혈압이높을수록심뇌혈관질환위험도가증가하고, 또어느수준까지는혈압감소에따른심뇌혈관질환발생위험이줄어든다. J-곡선가설 ( 수축기또는확장기혈압을지나치게낮추면오히려심혈관사건및사망률이더증가한다는가설 ) 의증명을위한임상연구가없으나, 임상연구들의사후분석에서그가능성이제기되고또혈압이너무낮을때병태생리학적인불이익이생길가능성이있으므로 85) 혈압을지나치게낮출필요는없다. 그러나치료혈압의하한치를얼마로할지에대해서는추가적인연구가필요하다. 대한고혈압학회고혈압진료지침 27

28 Hypertension management guidelines 9. 비약물치료및생활요법건강한식사습관, 운동, 금연, 절주등과같은비약물치료또는생활요법은혈압을떨어뜨리는효과가뚜렷하기때문에모든고혈압환자에게중요할뿐아니라, 고혈압전단계혈압인사람에게도고혈압의예방을위하여적극적으로권장한다 < 표 13>. 좋은생활습관은고혈압약한개정도의혈압강하효과가있다 86). 또약물치료를시행하고있는고혈압환자도생활요법을병행함으로써, 복용약의용량및개수를줄이고약의효과를최대화하며, 부작용을줄일수있다. 또한생활습관을개선하면혈압을낮추는효과이외에도다른심혈관위험을동시에감소시키는효과도얻을수있다. 그러나생활요법은지속적으로유지하기가매우어렵고, 효과면에서최대한노력하더라도 2기이상의고혈압에서는목표혈압까지혈압을낮추기는어렵다. 따라서고혈압환자에게지속적으로생활요법을유지할수있도록동기를부여하면서동시에생활요법의한계점을충분히이해하도록교육해야한다. 또한한가지방법보다는여러가지방법을병행하여생활습관을개선하면효과가더크게나타나므로, 심뇌혈관질환을최소화하려는목표를달성하기위해서는동시에시행하도록권고한다. < 표 13> 생활요법에따른혈압감소효과 생활요법 혈압감소 ( 수축기 / 확장기혈압, mmhg) 권고사항 소금섭취제한 -5.1/-2.7 하루소금 6 g 이하 체중감량 -1.1/-0.9 매체중 1 Kg 감소 절주 -3.9/-2.4 하루 2잔이하 운동 -4.9/-3.7 하루 30~50분일주일에 5일이상 식사조절 -11.4/-5.5 채식위주의건강한식습관 * 건강한식습관 : 칼로리와동물성지방의섭취를줄이고야채, 과일, 생선류, 견과류, 유제품의섭취를증가시키는식이요법 9.1. 소금섭취제한한국인은하루평균 12.2 g (2010년) 의소금을섭취하는것으로추정되고있으며, 이는서양인평균 10 g, 일본인 10.7 g에비해다소많은편이다 12). 고혈압환자의소금섭취는말초동맥혈압보다는심뇌혈관질환발생에직접적인영향을미치는중심동맥혈압과더연관성이있다 87). 하루소금을 10.5 g 섭취하는사람이소금섭취를절반으로줄이면수축기혈압이평균 4~6 mmhg 감소한다 88,89). 소금섭취를줄이면심뇌혈관질환이감소하는지에대한연구는그결과가다양하다 90-93). 우리나라에서소금과고혈압및심뇌혈관질환발생에대한전향적인연구는없지만, 적어도우리나라처럼소금섭취가많은인구집단에서소금섭취를줄였을때해가된다는증거는없기때문에줄이도록노력해야하겠다 94). 28 제Ⅲ장. 고혈압의치료

29 THE KOREAN SOCIETY OF HYPERTENSION 소금의권장섭취량은 1 티스푼정도인하루 6 g ( 나트륨함량 [g] 2.5= 소금함량 [g]) 이하이다. 이정도로소금을적게섭취하면혈압을낮추는효과는물론소금을배설시키기위해인위적으로이뇨제를복용할필요가없어지므로, 이뇨제복용에의해칼륨이손실되는것을막아주고소변으로칼슘이배설되는것을줄임으로써골다공증과요로결석을예방하는데에도도움이된다. 소금에대한감수성은고령자, 비만자, 당뇨병또는고혈압의가족력이있는사람에게더욱높다. 환자가소금에대한감수성이높을수록적극적인저염식을시행할때혈압은더효과적으로낮아진다. 소금을적게섭취하려면식탁에서별도로소금을음식에넣지말아야하고소금이많이함유된가공식품을삼간다. 한국인의식품중에서김치, 찌개, 국, 젓갈, 라면, 마른안주등은특히소금이많다. 자연재료로직접조리된음식을먹도록권장한다 체중감량고혈압은체중과밀접한관계가있고, 체중을줄이면혈압이떨어진다. 특히복부비만은고혈압, 고지혈증, 당뇨병및관상동맥질환에의한사망률과매우밀접한관련이있다. 고혈압환자가표준체중을 10% 이상초과하는경우 5 kg 정도의체중을감량하여도뚜렷한혈압감소효과를얻을수있다. 특히당뇨병, 고지혈증, 좌심실비대가동반된환자에게체중감량이도움이된다. 운동, 절주, 소금섭취제한등을병행하면체중감량에의한혈압감소효과는더욱증강된다. 체중은먼저최소 4~5 kg 정도감량을시도해보고필요에따라 5 kg을추가로감량한다. 권장체질량지수 ( 몸무게 / 키 2 ) 에대해서는의견이다양하다. 체질량지수 22.5~25 kg/m 2 에서가장사망률이낮았다는연구와 95) 약간과체중군에서가장좋았다는전향적인연구도있고 96), 또우리나라사람에게서 25 kg/m 2 전후의체중이저체중및과체중에비해가장사망률이낮으므로 97), 권장체질량지수는 25 kg/m 2 정도를권고한다. 우리나라에서권장허리둘레에대한자료를구하기는매우어렵다. 체질량지수가같더라도동양인의지방비율이서양인보다많기때문에목표허리둘레를남자는 90 cm, 여자는 80 cm로권고한다 98). 체중을줄이는데필요한식사지침은거르지않고천천히먹으며, 당분이많은음식이나술등은피하고, 빵, 과자, 청량음료등불필요한간식을하지않는것이다. 섬유소가많은음식을많이섭취하고, 기름이많은음식이나기름을많이사용하는조리법을피한다. 과일과채소및생선을많이섭취하고, 콜레스테롤과불포화지방산을적게섭취하도록한다 절주 과도하게술을마시면혈압이상승하고고혈압약에대한저항성이올라간다. 음주는알코올양을기 준으로남자는하루 20~30 g, 여자는하루 10~20 g 미만으로줄여야한다. 체중이낮은사람은알 대한고혈압학회고혈압진료지침 29

30 Hypertension management guidelines 코올에대한감수성이크기때문에위의절반만허용된다. 과음자에게는뇌졸중의위험이높아진다는 것을경고해야한다. 하루음주허용량은에탄올을기준으로하루 30 g 으로서, 맥주 720 ml (1 병 ), 와 인 200~300 ml (1 잔 ), 정종 200 ml (1 잔 ), 위스키 60 ml (2 샷 ), 소주 2~3 잔 (1/3 병 ) 등에해당한다 운동운동을하면혈압이낮아지고, 심폐기능이개선되며, 체중이줄고, 이상지질혈증이개선될뿐만아니라스트레스도해소되는등고혈압환자에게유익하다. 유산소운동을우선권고한다. 걷기, 조깅, 자전거타기, 수영, 체조, 줄넘기, 테니스, 배구, 에어로빅체조등이대표적인유산소운동이다. 운동의강도는분당최대심박수 (220-연령) 의 60~80% 미만이바람직하다. 운동은일주일에 5~7회정도로규칙적으로실시한다. 처음시작할때는 10~20분정도하다가천천히연장하여 30~60분정도를지속하는것이좋다. 준비운동과마무리운동을운동전후에 5분정도하는것이좋다. 또한아령과같은동적저항운동도혈압감소효과뿐아니라대사요인들을호전시키고, 또근력을강화시키기때문에일주일에 2~3회시행하도록권고한다 99). 무거운것을들어올리는것과같은등척성운동 ( 무산소운동 ) 은일시적으로혈압을상승시킬수있으므로혈압이조절되지않는경우에는피해야한다. 합병증이없는대부분의고혈압환자는사전에특별한검사를받지않아도안전하게운동량을증가시킬수있다. 그러나심장병이있거나위험인자가있는환자는운동을시작하기전에전문의를통해운동부하검사등의정밀검사를실시하여평가한다음에프로그램에따라시행하는것이안전하다 금연흡연중에는담배중에함유된니코틴에의하여일시적으로혈압과맥박이상승한다. 진료실혈압에서는뚜렷한차이가없었지만, 흡연이 24시간활동혈압에서낮시간의혈압을높이는것으로나타났다 100). 흡연은고혈압과마찬가지로심뇌혈관질환의강력한위험인자이기때문에 101), 고혈압환자가아무리혈압을잘조절한다하더라도흡연을지속한다면심뇌혈관질환의위험을피할수없다. 또한간접흡연도위험하다. 따라서흡연자에게금연하도록반복적으로강하게권고하여야한다. 금연보조품에함유된낮은양의니코틴은혈압을상승시키지않기때문에금연행동요법과함께사용할수있다. 금연후에는체중이증가할수있으므로이를방지하기위하여운동및식사요법과병행하도록권고한다 건강한식사요법 채식주의자들은육식을주로하는사람들보다혈압이낮으며, 채식위주로식사를유지하면고혈압 환자의혈압이낮아진다. 이런효과는동물성단백질섭취가없어진것보다는과일, 채소, 섬유질의 섭취증가와포화지방산섭취의감소에의한복합적인효과때문이라고본다. 고령자를대상으로시 행한한연구에의하면과일과채소의섭취만을늘린군에서는혈압이 3/1 mmhg 감소한반면, 지방 30 제Ⅲ장. 고혈압의치료

31 THE KOREAN SOCIETY OF HYPERTENSION 의섭취까지줄인군에서는혈압이 6/3 mmhg 정도감소하였다 ). 고혈압환자는식사패턴을종합적으로바꿈으로써혈압이 11/6 mmhg까지감소할수있는데칼슘, 마그네슘, 혹은칼륨을많이섭취하는것이추가적으로효과를나타낼가능성이있다 102,104,105). 생선을규칙적으로섭취하면비만인고혈압환자의혈압을더크게낮추어주고지질대사를개선하는효과가나타난다. 따라서, 고혈압환자에게 DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) 식사처럼과일, 채소와생선을더많이섭취하고지방을적게섭취하도록권고한다 106) 기타카페인은혈압을급격히상승시킬수있다. 그러나이러한혈압상승효과는곧내성이생겨서직접적으로고혈압으로발전되지는않는다. 스트레스는혈압을상승시키고, 심뇌혈관질환의위험을증가시킨다. 그러므로스트레스해소는고혈압의치료와순응도를증가시키는데중요하다. 지속적인스트레스가직접혈압에미치는장기효과에대해서는연구가더필요하다. 현재까지각종스트레스조절방법 ( 이완치료와바이오피드백등 ) 이고혈압치료에효과가있는지도아직확실치않다. 미세영양소, 칼슘, 마그네슘, 섬유질보충등이혈압을낮추는효과에관해서는아직증명되지않았다. 10. 약물치료고혈압환자의혈압을낮추면심뇌혈관질환의발생률이감소된다는것은잘알려져있다. 현재추천되는모든약은위약과비교해서심뇌혈관질환을예방한다는것이알려져있고, 관상동맥질환보다는뇌졸중을예방하는효과가상대적으로더크다. 고혈압약에의한심뇌혈관질환예방효과는강압정도가가장중요하다. 따라서주요고혈압약이모두일차약으로사용될수있지만, 약마다더효과적인적응증이있고또한부작용발생도개개인모두다르므로환자의상황에맞게약을선택하여야한다. 환자의순응도를향상시키기위해, 약처방을단순화하고부작용을세심히살피고, 또가정에서도혈압을측정하도록하여적극적으로환자가진료에참여하게하여야한다 고혈압약의처방원칙 고혈압약선택의원칙심뇌혈관질환의장기간이환율과사망률을최대한낮추기위해교정가능한위험인자를교정하며, 혈압은 140/90 mmhg 미만을목표로조절한다 41). 약을처음투여할때는부작용을피하기위하여저용량으로시작한다. 약효가 24시간지속되어 1일 1회복용이가능한약을선택한다 107). 1일 1회복용이가능한약을처방할때는가급적최저 / 최대효과비 (trough/peak ratio) 가 0.5 이상인약이좋다 108). 이런약은환자의순응도를높여주며혈압변동을최소화하여혈압을안정적으로조절하는대한고혈압학회고혈압진료지침 31

32 Hypertension management guidelines 데도움을준다. 하루 1회복용하여도혈압이안정적으로조절되지않는경우 2회이상나누어복용할수있다. 일차고혈압약으로 ACE억제제, 안지오텐신차단제, 베타차단제, 칼슘차단제, 이뇨제중에서선택하며적응증, 금기사항, 환자의동반질환, 무증상장기손상등을고려한다. 노인에서베타차단제는치료이득에대한논란이있어특별한적응증이있는경우에만사용한다. 베타차단제와이뇨제의병용요법은당뇨병의발생위험을증가시키기때문에당뇨병발생의위험이높은환자에게는주의해야한다 41). 혈압이 160/100 mmhg 이상이거나목표혈압보다 20/10 mmhg 이상높은경우는강압효과를극대화하고혈압을빠르게조절하기위해처음부터고혈압약을병용투여할수있다 41). 또한고정용량복약제는강압효과를상승시키고부작용을줄이고, 환자의약순응도를증가시켜, 심뇌혈관질환과무증상장기손상을방지하는데도움이된다 41) 고혈압약의선택약의선택은혈압수치보다는환자의임상적특성과동반질환에따라정하는것이좋다. 현재강압작용이효과적이며안전성이입증되고부작용도비교적경미하여일차약으로사용되고있는고혈압약은크게 5가지로분류한다 : 1) ACE억제제또는안지오텐신차단제, 2) 베타차단제 ( 알파-베타차단제포함 ), 3) 칼슘차단제, 4) 티아지드또는티아지드유사이뇨제, 5) 기타약물 ( 루프이뇨제, 알도스테론길항제, 알파차단제, 혈관확장제등 ). 이들약은용량을조절하면강압효과의강도는서로비슷하지만, 개개인의강압및장기적심혈관예방효과와부작용발생에있어서차이를나타낼수있다. 환자가다른질환을동반하거나위험인자가있을때는이를고려하여고혈압약을선택한다 < 표 14> 질환에따른추천고혈압약 동반질환 ACE억제제또는안지오텐신차단제 베타차단제 칼슘차단제 이뇨제 심부전 좌심실비대 관상동맥질환 당뇨병성콩팥병 뇌졸중 노인수축기단독고혈압 심근경색후 심방세동예방 당뇨병 32 제Ⅲ장. 고혈압의치료

33 THE KOREAN SOCIETY OF HYPERTENSION < 표 14>. 따라서어떤약이다른약에더우위에있다고비교하기어려우므로부작용을고려하여환 자개인의특성에맞도록고혈압약을선택하여우선투여해야한다 < 표 15> 고혈압약의종류와사용법 이뇨제이뇨제는사용초기에는콩팥세뇨관에서나트륨흡수를감소시켜혈압을낮추지만장기적으로사용하면말초혈관저항을감소시켜강압효과가나타낸다. 티아지드계이뇨제는고용량을투여하면저칼륨혈증, 내당능저하, 요산증가, 부정맥, 지질대사장애등여러가지부작용이일어날수있지만, 저용량에서는크게문제가되지않는다. 강압치료에는일반적으로 1일 25 mg까지처방한다. 베타차단제와병용하여투여할경우당뇨병및이상지질혈증의발생위험이증가하므로비만한환자나당뇨병발생의고위험군환자에게는권장하지않는다. Chlorthalidone, indapamide와같은티아지드유사이뇨제가하이드로클로로티아지드에비해강압효과가더우수하다는연구가있지만 109), 직접비교연구가없어어느것이더좋다고적극적으로권할수없다. 하지만티아지드의충분한강압효과를보려면고용량을사용하여야하는데고용량에서는부작용발생위험이더할수있으므로, 저용량에서도더강력한강압효과가필요하거나대사장애를줄여야하는환자에서는티아지드유사이뇨제를더권장한다. 심부전환자에게효과가입증된 spironolactone은혈압이조절되지않는고혈압환자에게소량 (25~50 mg) 사용할수있다. < 표 15> 고혈압약의적응증과금기 적극적적응적응가능주의요망금기 ACE 억제제 / 심부전 콩팥동맥협착증 임신 안지오텐신차단제 당뇨병성신증 고칼륨혈증 혈관부종 베타차단제 협심증 빈맥성부정맥 혈당이상증가 천식 심근경색 말초혈관질환 심한서맥 칼슘차단제 노인고혈압 심부전서맥 (non-dhp * ) 수축기단독고혈압 협심증 이뇨제 심부전 혈당이상증가 통풍 수축기단독고혈압 저칼륨혈증 * Non-DHP: non-dihydropirydines. 대한고혈압학회고혈압진료지침 33

34 Hypertension management guidelines 베타차단제협심증, 심근경색, 빈맥성부정맥을동반한경우에심장선택성이높은베타-1 선택성베타차단제가추천된다. 또한심박수가높고비교적젊은환자에서도효과적이다 41). 그러나천식이나만성폐쇄성폐질환, 2~3도방실전도장애가있거나, 말초혈관질환이동반된환자에게조심해서사용해야한다 41). 베타차단제는혈당및지질대사장애를초래할수있기때문에노인, 혈당상승, 당뇨병환자, 대사증후군환자에게투여할때주의가필요하다 110). 이형협심증환자의증상은악화시킨다는보고가있으므로주의해야한다 111). 특히 atenolol 은뇌졸중예방효과가다른고혈압약에비해열등하므로노인에게일차약으로는추천되지않는다 112). 베타차단제와이뇨제의병용요법은강압효과는열등하지않으나당뇨병발생이증가할수있으므로, 당뇨병발생위험이높은환자에게는특별한사유가있지않는한추천하지않는다 110). 베타차단제중혈관확장작용등베타차단이외의작용을가지는약은 atenolol 과다른효과를나타낼가능성이있으나, 아직직접비교하여심혈관합병증을관찰한연구는없다 113,114) 칼슘차단제칼슘차단제로는장시간작용형칼슘차단제를추천한다. 속효성칼슘차단제는빈맥을초래하며심장에부담을줄수있으므로투여하지말아야한다. 칼슘차단제는관상동맥확장작용이있어안정형협심증에효과적이고, 특히관상동맥연축에의한이형협심증에매우효과적이다. 또경동맥죽상동맥경화증의진행속도를늦추고심비대감소에도효과적이다 114). Non-dihydropyridine 칼슘차단제인 verapamil과 diltiazem은반사성빈맥이없어심근경색후에도효과적이며이완기충만을개선시키므로비후성심근증환자에게추천한다. 부작용으로는 dihydropyridine 칼슘차단제에서빈맥, 발목부종, 두통및안면홍조가흔하다. Non-dihydropyridine 칼슘차단제는변비, 방실전도장애와심근수축력저하를유발할수있으므로방실차단및수축기심부전증환자에게는조심해서사용하여야한다. 또한고령환자에게베타차단제와병용투여할때주의가필요하다 안지오텐신전환효소억제제 (ACE 억제제 ) / 안지오텐신차단제 ACE 억제제 / 안지오텐신차단제는심부전환자의사망률을감소시키고, 콩팥기능장애가진행하지 못하도록억제하는데효과적이다. 좌심실비대와죽상동맥경화를억제하는효과가있으며혈당및 지질대사에미치는영향이적다 115). 혈관내피세포의기능을개선시키고혈관재형성에이로운효과 가있다. 고령환자나탈수상태의환자에게투여할때는초기에저혈압이발생할수있어주의해야 한다 116). 양측성콩팥동맥협착환자에게투여하면심한저혈압및신기능악화를초래할수있다. 치료 시작첫 2 개월내에는혈청크레아틴이상승할수있으나, 기저치대비 30% 이내로상승하고혈중 34 제Ⅲ장. 고혈압의치료

35 THE KOREAN SOCIETY OF HYPERTENSION 칼륨이 5.5 meq/l 이상증가하지않으면약을중단할필요는없다 117). 혈청크레아틴이 3.0 mg/dl 이상인환자는주의해야한다 118). 칼륨과콩팥기능은투여전과투여후 1~2주일이내에검사한다. 그후에는 3개월, 6개월후에검사한다. ACE억제제는 bradykinin 분해를억제하여마른기침이생길수있고, 투약을중단하면수일내지수주일내에소실된다. 마른기침은여성과비흡연자에게더흔하다. 안지오텐신차단제는 bradykinin에대한영향이없어기침의부작용이드물다. ACE억제제 / 안지오텐신차단제는태아에해로우므로임신부에게는금기이다 기타약물알파차단제는강압효과와함께전립선비대환자의배뇨증상을호전시키는데효과적이며당및지질대사를효과적으로개선한다. 기립성저혈압의부작용이있고심부전을악화시켰다는연구결과가있어주의가필요하다. 중추신경에작용하는고혈압약으로 clonidine, methyldopa, reserpine 등이있으나부작용이비교적더많아서일차약으로권하지는않고특별한적응증이있는경우에사용할수있다. 레닌억제제가개발되어다른나라에서사용하고있는데아직우리나라에소개되지는않았지만, 단독또는이뇨제와병용하여사용하였을때강압및단백뇨감소효과가좋았다. 그러나 aliskiren 을사용하면심뇌혈관질환의예후를호전시키는가에대해서는아직까지밝혀진바가없다. Methyldopa는임신부의고혈압치료에서아직도선호하는고혈압약이다. 혈관확장제인 Hydralazine은임신부고혈압에비교적안전하게사용할수있다 병용요법고혈압환자의 2/3 이상에서는 1가지종류의고혈압약으로조절되지않으면기전이서로다른 2 가지이상의고혈압약이필요하다. 특히혈압치료가장기화될수록, 임상적위험도가높거나목표혈압이낮은환자일수록이러한경향이뚜렷하다. 처음사용한일차약에효과가없을때는다른약으로교체하고, 약간의효과는있으나목표혈압에도달하지못하면용량을증가시키거나다른기전의약을추가한다. 그러나용량을늘리기보다는서로작용이다른약을소량씩추가하면강압효과와순응도를동시에높이면서부작용은억제할수있는장점이있다 < 그림 4> 119). 대한고혈압학회고혈압진료지침 35

36 Hypertension management guidelines < 그림 4> 혈압과심혈관위험에따른단일 - 복합약의선택 단일약으로혈압이조절되지않으면그다음에는약을병용하는방법이중요하다. 어떤형태로든지기전이다른두가지고혈압약으로치료하는것은단일약의용량을증가시키는것보다혈압조절효과가우수하며모든종류의병용요법이가능하다 119). 어떻게병용하는것이장기적으로더좋은지에대한연구는아직부족하다. 레닌-안지오텐신계억제제, 칼슘차단제, 이뇨제중에서두가지약을병용하여투여하면비교적좋은결과를보여서우선적으로권장되지만 62,120,121), 베타차단제와다른기전약과의병용도가능하다 < 그림 5>. 다만베타차단제와이뇨제의병용요법은당뇨병및대사적장애등발생을증가시킬수있으므로주기적인모니터링이필요하다. 또안지오텐신차단제와 ACE 억제제의병용요법과같이두가지비슷한기전의약을병용하면단백뇨감소에약간더효과적일수있으나말기콩팥질환, 뇌졸중등의심뇌혈관질환발생이오히려더증가하므로피하여야한다 ). < 그림 5> 권장되는병용요법 ( 굵은선 : 우선권장되는병용요법, 가는선 : 가능한병용요법 ). ARB, 안지오텐신차단제 36 제Ⅲ장. 고혈압의치료

37 THE KOREAN SOCIETY OF HYPERTENSION 저항성고혈압일반적으로이뇨제를포함하여작용기전이다른고혈압약을 3가지이상병용투여하고각각의약의용량을최적용량으로투여하여도혈압이 140/90 mmhg 미만으로조절되지않는경우를 저항성고혈압 이라한다. 국내자료는없으나외국에서는치료중인환자의저항성고혈압의유병률은 5~30% 로보고되었는데, 가성저항성고혈압을감안하면실제로는 10% 미만일것으로추측한다 41). 저항성고혈압환자에서심뇌혈관질환과콩팥질환합병증의발생위험이더높다 125). 저항성고혈압의발생원인은다양하게있지만 < 표 16>, 고혈압약복용을지시대로따르지않는환자의순응도부족이가장흔한원인이다. 그리고감기약, 비스테로이드소염진통제, 부신피질스테로이드, 피임제, 과도한소금섭취, 과음이원인이될수있다. 고혈압약에이뇨제가포함되지않았을때는용적과부하로저항성고혈압이될수있다. 또한이차성고혈압이원인일수도있다. 저항성고혈압의진단시먼저약순응도를확인하고, 가정혈압이나활동혈압을측정하여백의고혈압을배제한후저항성고혈압에대한원인을규명하여야한다. 3가지서로다른기전의약을충분한용량을사용했음에도불구하고혈압이조절되지않으면, 이뇨제용량을증량하거나 amiloride 를추가할수있고, 콩팥기능이떨어져있으면티아지드이뇨제대신루프이뇨제를사용한다. 그러나대부분의저항성고혈압환자에서는다른기전의 4번째약물이필요하며 spironolactone, 또는 doxazosin과같은알파차단제를추가한다 ). < 표 16> 저항성고혈압의감별진단 가성저항성고혈압 약순응도부족 부적절한혈압측정 너무작은커프사용 백의고혈압 노년층의석회화된혈관에의한가성고혈압 (pseudohypertension) 진성저항성고혈압 생활습관관련요인 : 과도한체중증가, 과음 ( 폭음 ), 과도한소금섭취 약물관련요인 : 감기약, 비스테로이드진통소염제, 피임약, 부신피질스테로이드, cyclosporine / tacrolimus, erythropoietin, 감초, 코카인 이차성고혈압 수면무호흡증후군 콩팥질환에의한체액과다 혈관손상에의한혈압상승 고혈압약처방과관련된요인 : 부족한용량, 부적절한이뇨제처방, 부적절한병용요법, 약물상호작용 대한고혈압학회고혈압진료지침 37

38 Hypertension management guidelines 관혈적고혈압치료법최근관심을가지고있는콩팥교감신경차단술은양쪽콩팥동맥의신경을카테터를이용하여절단하는시술이다. 시술후혈압감소효과가 1년이상지속되고또 3년추적관찰에서도그혈압감소효과가유지되는것으로보고되었다 130). 시술자체에대한합병증이크게문제가되지않기때문에진성저항성고혈압환자에서시행해볼수있으나, 환자에따라반응하지않는경우도있고장기효과에대해서는증거가불충분하기때문에단기적, 장기적효과에대한명확한근거는부족하다 131). 또경동맥신경자극술도저항성고혈압에서혈압강하효과가뛰어난것으로알려져있지만무작위맹검대조연구가적어서현단계에서권장하기는어렵다 132) 고혈압약의감량또는중단혈압이수년간잘조절되는환자중생활요법을철저히시행하는일부환자에게는고혈압약을감량하거나투약약물의개수를점차줄일수있다. 혈압이조절되어약을감량하거나중단한이후에는더자주방문하여다시혈압이상승하는지측정하여야하며, 생활요법이지속적으로실천되고있는지주기적으로점검을받도록교육해야한다 41) 기타약물치료고혈압치료의목적은전체심뇌혈관질환위험도를감소시키고자하는것이므로환자가가진다른위험인자를동시에치료해야한다. 이때주로고려해야할사항은당뇨병, 이상지질혈증, 관상동맥질환, 뇌졸중, 콩팥질환이다 항혈소판요법고혈압환자에게심뇌혈관질환발생이후에이차예방목적으로사용하는항혈소판치료의효과는뚜렷하다 133). 하지만심뇌혈관질환의일차예방을위한목적으로사용하는항혈소판제의효과에대해서는연구결과가일치하지않는다. 다만심뇌혈관질환의위험도가높은고위험군에속하는고혈압환자에게는심뇌혈관질환위험을줄이기위해저용량아스피린 (100 mg) 등의항혈소판제제를투여할수있다 133,134). 항혈소판제는혈압이조절된후투여해야하고, 위장등장기출혈여부를수시로확인하여야한다 지질강하제투여 고위험고혈압환자에게투여하는지질강하제는심뇌혈관질환예방효과가뚜렷하다. 우리나라자 료가부족하여그수치를명확하게제시하기는어렵지만, 심뇌혈관질환이없는고혈압환자가 LDL- 38 제Ⅲ장. 고혈압의치료

39 THE KOREAN SOCIETY OF HYPERTENSION 콜레스테롤이 130 mg/dl 이상일때스타틴을사용하여수치를 50% 이상낮춘연구에서심뇌혈관질환예방효과가뚜렷이나타났다 135). 관상동맥질환이나당뇨병을동반한고혈압환자에서는 LDL-콜레스테롤을 100 mg/dl 미만으로낮추도록권고한다 136). 뇌졸중을앓은고혈압환자에게는 LDL- 콜레스테롤을 135 mg/dl 미만으로낮추는치료의효과는명확하나 137), 70 mg/dl 미만으로낮추는치료에대해서는자료가불충분하다 혈당조절최근임상연구에따르면, 2형당뇨병을가진고혈압환자에는혈당을더적극적으로낮춘환자에비해 ( 당화혈색소 6.0 또는 6.5% 미만 ) 허혈성심질환발생이줄었으나, 뇌졸중과사망률은변화가없거나오히려증가하였다. 따라서당뇨병이있는고혈압환자에서는당화혈색소 7.0% 미만을목표로하고, 노인이거나당뇨병유병기간이긴환자에서는저혈당의위험이높으므로당화혈색소목표를 7.5~8.0% 미만으로한다 138) 환자모니터링과추적관찰일반적으로목표혈압에도달할때까지적어도한달에 1회추적관찰하고, 2기이상의중증고혈압은더자주추적관찰할수있다. 혈중칼륨과크레아티닌은매년최소 1~2회측정해야한다. 목표혈압에도달하고혈압이계속안정적이면 3~6개월간격으로추적관찰한다. 추적관찰간격이길어짐에따라환자의순응도가낮아지는지여부를모니터링하며혈액검사가누락되지않도록유의하여야한다. 가정혈압을측정하도록격려함으로써추적관찰간격이길어질때혈압조절상태를파악하는데도움을얻을수있다 순응도고혈압의치료에는환자-의사간신뢰가가장중요하며, 혈압치료계획을세우는과정에환자가직접참여하도록유도함으로써순응도를높일수있다. 환자가고혈압약과관련된많은정보를다양한경로를통해서접하게되므로약을선택할때에도상담이필요할수있다. 우선환자가의학적효능및부작용의관점과비용효과적관점중어느것을더중요하게고려하는지파악하여관련정보를공유하는것이중요하다. 전체심뇌혈관질환위험도를줄이기위한치료의목표를최대한유지하면서환자의순응도를고려하여상담하는것이좋다. 환자가자동혈압계를활용하여스스로측정한혈압수치를가지고의사와상담하면치료과정에대한참여도가높아져순응도가향상된다. 대한고혈압학회고혈압진료지침 39

40 Hypertension management guidelines 11. 상황별고혈압치료 백의고혈압과가면고혈압진료실이외의혈압측정에대한중요성이강조되면서가정혈압또는 24시간활동혈압에의한백의및가면고혈압이라는새로운분류가생기게되었고, 아직임상적근거는약하지만이에대한치료방침이필요하게되었다. 백의고혈압환자에게는대부분생활요법을권하고주기적으로혈압측정을권고한다. 아직까지근거는불충분하지만, 백의고혈압환자가대사이상을동반하거나무증상장기손상을동반하는경우에는생활요법과동시에약물치료를고려할수있다 139). 가면고혈압은지속성고혈압과비슷한심혈관위험을나타내기때문에철저한약물치료가도움이될수있다 41,140) 대사증후군과고혈압 고혈압환자의상당수는고혈압이외에도비만, 이상지질혈증, 고혈당증의대사이상을동반하고 있으며, 무증상심뇌혈관질환도드물지않게발견된다. 대사증후군은복부비만, 이상지질혈증, 고혈 당증, 혈압상승이군집하여존재하는상태로서, 많이이용되는진단기준은다음의 5 개구성요소중 3 개이상이있을경우이다 141). 1) 복부비만, 2) 공복혈당 100 mg/dl ( 당뇨병포함 ), 3) 중성지방 150 mg/dl, 4) HDL 콜레스테롤 <40 mg/dl ( 남자 ), <50 mg/dl ( 여자 ), 5) 혈압 130/85 mmhg. 복부비만은허리둘레로판정한다. 허리둘레의국내기준은아직통일되어있지않아아시 아 - 태평양인구의기준수치인남자 >90 cm, 여자 >80 cm 98), 또는우리나라인구의특이수치로 서남자 90 cm, 여자 85 cm 의기준이 19) 보통사용된다. 국내대사증후군의유병률은국민건강영양보고서를분석한결과에의하면 20 세이상의성인인구 에서점차증가하고있으며 25 30% 에달한다 19). 그러나고혈압환자에서의유병률은이보다약 2 배더많다 20). 서양인에대한보고에의하면대사증후군은대사증후군이아닌경우에비하여심혈관 사건및사망률은약 배 142), 당뇨병발생은약 5 배높다 143). 동양인에서대사증후군에의한당 뇨병발생의위험도는서양인에비해서는다소낮은 3 4 배이다 144,145). 대사증후군에서당뇨병발생 의가장강력한예측인자는고혈당이다. 그러나고혈당이없더라도당뇨병발생의상대위험도는약 2.4 배높은것으로보고되어있다 145). 한편고혈압은당뇨병발생의위험인자이며 146), 고혈압이없는 경우에비해약 2 배의위험도를가진다 147,148). 대사증후군을동반한고혈압환자에대한치료의목표는혈압을낮추는것뿐만아니라최종목표 인심뇌혈관질환발생을예방하고사망률을낮추며, 특히당뇨병발생의위험을낮추는것이매우중 요하다. 비약물치료로서생활요법, 특히체중감량과규칙적운동은모든환자에게권고한다. 생활 요법은혈압을낮추고, 대사이상을개선하고, 당뇨병발병을지연시킨다. 고혈압약을선택할때는강압효과뿐만아니라대사이상과인슐린감수성에유리하거나적어도해 40 제Ⅲ장. 고혈압의치료

41 THE KOREAN SOCIETY OF HYPERTENSION 로운영향이없는약을선택한다. 이러한이유로 ACE억제제 / 안지오텐신차단제나칼슘차단제를우선적으로선택한다. 베타차단제중 atenolol 등구세대베타차단제는당뇨병발생을증가시키고혈청지질에불리한영향이있으므로단독으로장기간사용하는것은조심하여야한다. 그러나혈관확장효과가있는베타차단제는혈당, 혈청지질에해로운영향이없는것으로알려져있어서 ACE억제제 / 안지오텐신차단제를사용할수없는경우에사용하거나또는이들약과병용요법에사용할수있다 113,114,149). ACE억제제 / 안지오텐신차단제와베타차단제와의병용요법은칼슘차단제와의병용요법에비하여혈압강하효과가열등함을고려해야한다. 티아지드 / 티아지드유사이뇨제는단독또는고용량으로사용하는것은피하고, 저용량병용요법으로사용하도록한다. 고용량이뇨제는저칼륨혈증으로당뇨병발생을증가시키고혈청지질에불리한영향을미친다. 병용요법으로사용할경우에는구세대베타차단제와의병용은피하고칼륨보존고혈압약의병용요법을고려한다. 또한이뇨제를병용요법으로사용할경우혈당, 지질에미치는불리한영향을최소화하기위해서는 ACE억제제또는안지오텐신차단제와의병용요법을우선적으로고려한다 당뇨병과고혈압당뇨병환자는일반인구집단에비해고혈압이 2배많이발견되고, 고혈압환자도당뇨병의발생이약 2배증가된다 150,151). 고혈압과당뇨병이공존하면심혈관질환, 뇌졸중, 콩팥질환을진행시키므로매우위험하다. 당뇨병환자에게고혈압발생이높은이유는체중증가와함께고인슐린혈증이발생하여교감신경을항진시키고, 콩팥에서나트륨을저류시켜체액을증가시키기때문인것으로알려져있다. 또한고혈당은혈관경직도를증가시키고동맥경화를진행시키므로고혈압이더많이발생한다. 당뇨병환자는정상적인야간혈압강하현상이없어지는데, 이는좌심실비대와미세알부민뇨와같은무증상장기손상과관련이높다. 영국에서시행한연구결과에따르면수축기혈압이 10 mmhg 낮아질때마다당뇨병과관련된사망률은 15%, 심근경색증은 11%, 망막증혹은콩팥병과같은미세혈관합병증은 13% 씩감소하였다 152). 이외에도많은연구들에서적절한혈압의조절은당뇨병환자의심뇌혈관질환의발생을줄일수있었다 69, ). 당뇨병환자들의고혈압치료시목표혈압은 140/85 mmhg 미만으로권고한다. 이전진료지침에서는단순고혈압에비해서목표혈압을 130/80 또는 140/80 mmhg 미만으로더낮게유지하도록권고하였지만 31), 최근연구결과에따르면더낮게유지한혈압환자에서전체심혈관사건의발생을줄이지는못하였다 68,157). 따라서당뇨병이있는환자의혈압을지나치게떨어뜨릴때는비용효과와부작용을고려하여야한다. 고혈압약과관련해서는여러임상연구에근거해서 ACE억제제, 안지오텐신차단제, 지속성칼슘차단제, 이뇨제및베타차단제를처방할수있으나 ACE억제제와안지오텐신차단제를우선적으로권고한다 158). 어떠한고혈압약이더우월한가에대해서는논란이있으나, 대부분의당뇨병환자들이충분대한고혈압학회고혈압진료지침 41

42 Hypertension management guidelines 한강압효과를얻기위해서는두가지이상의고혈압약을병용하여야하므로, 특정약을먼저선택해 야하는지에대한논란은실제적으로는의의가적다. 그러나베타차단제와티아지드이뇨제를병용 하는것은인슐린저항을증가시켜당뇨조절을악화시킬수있으므로주의가필요하다 노인고혈압노인에게고혈압의치료는심뇌혈관질환의발생및사망률을감소시키며, 수축기단독고혈압환자에서도고혈압치료에대한이득이관찰되기때문에고혈압에대한진단과치료를적극적으로수행해야한다 64). 그러나 80세이상의 1기고혈압환자에서고혈압약의사용에따른이득은아직까지명확하지않기때문에환자의특성을고려한치료가필요하다. 노인고혈압의특징적인소견은중심대동맥의경직도증가로인한수축기혈압과맥압의증가이다. 또한죽상동맥경화에의한신혈관고혈압이흔히관찰된다. 혈압의야간강하가적고하루동안에도변동이심하다는특징을가진다. 기립성저혈압이나식후저혈압과같이혈압변동도심하다. 노인환자의고혈압치료에서도비약물치료는효과적이지만, 환자의삶의질에미치는영향도고려하여야한다 159). 수축기혈압 140~150 mmhg 미만을목표로하지만기립성저혈압을유발하는정도의혈압강하는피하는것이좋다 160). 초고령자, 노쇠한노인의고혈압에대한목표혈압은추가적인연구가필요하며, 환자의상태를고려하여치료방침을결정해야한다. 고혈압약의초기용량은젊은성인의 1/2 용량에서시작하는것이안전하며, 충분한강압효과가관찰될때까지서서히증량한다. 다른동반질환이없는고혈압환자의경우 ACE억제제, 안지오텐신차단제, 칼슘차단제, 이뇨제를 1차약으로선택한다 ). 베타차단제는노인고혈압환자의예후를개선하는효과가다른약에비해뒤떨어진다. 따라서협심증, 심부전, 빈맥등의동반질환이있는경우에만선별적으로선택하여사용한다. 단일고혈압약으로목표혈압에도달하지못하는경우두가지이상의약을병용하여사용한다. 환자가다른동반질환이있는경우이를고려하여고혈압약을선택한다. 노인환자에게는혈압을서서히낮추는것이안전하며약물사용에따른합병증발생유무를관찰하면서약용량을증량한다. 기립성저혈압유무를확인하기위해주기적으로기립혈압을측정해야한다 심장질환과고혈압 관상동맥질환고혈압은허혈성심질환의주요위험인자로급성심근경색증발생에관여하며 153), 수축기혈압이 140 mmhg 이상이면모든연령에서허혈성심질환의발생이매우가파르게증가하고 95), 120 mmhg 이상에서혈압이높을수록사망률이증가한다 47,165). 지금까지의연구를종합해보면관상동맥질환이있는경우수축기혈압을 130 mmhg 미만으로낮추는것에대한증거가일관되지않으므로, 42 제Ⅲ장. 고혈압의치료

43 THE KOREAN SOCIETY OF HYPERTENSION 수축기혈압의치료목표를 140 mmhg 미만으로권고한다. 치료약물로는급성심근경색증후 1일에서 1개월사이에는베타차단제가우선적으로고려되어야하며 60), 그외 ACE억제제도유효하다 166). 이외의다른허혈성심질환에서는어떤고혈압약도사용가능하다. 그러나증상이있는협심증에서는베타차단제와칼슘차단제가우선적으로고려된다 심부전고혈압은심부전의가장중요한위험인자이다 167). 이뇨제, 베타차단제, ACE억제제, 안지오텐신차단제등대부분의고혈압약이심부전의예방에도움이된다 158). 비록고혈압이심부전의주요위험인자이지만심부전으로인해좌심실의수축기기능이감소하게되면더이상고혈압이나타나지않을수있는데이경우예후에도영향을미친다 168). 대부분의심부전증연구에서이를배제하고연구를진행하여혈압이낮은심부전증의치료에대한직접적인무작위연구는없는실정이며적정혈압에대해서는환자의상태에따라임상적으로판단한다. 하지만이전의간접적인연구자료에따르면베타차단제, ACE억제제, 안지오텐신차단제, 알도스테론차단제가심부전의악화요인인교감신경과레닌-안지오텐신-알도스테론계를억제하여유효하므로우선적으로권고한다 169). 좌심실기능이유지되어있는확장기심부전증에서도고혈압이주요위험인자이지만대부분의연구에서혈압이상승되어있는경우는드물다. 확장기심부전환자에서수축기혈압이 140 mmhg 미만인경우추가적인혈압강하의이득은없었다 170) 심방세동고혈압환자에게심방세동이흔하나 171) 혈압을잘조절하면심방세동을예방할수있다 172). 고혈압환자에게심방세동이있으면혈전색전증의위험성이높으므로금기가아니면대부분에서항혈전치료가필요하다 173). 주로와파린이오랫동안사용되어왔지만최근트롬빈억제제인다비가트란과 factor Xa 억제제인리바록사반, 아픽사반이효과와안전성면에서와파린에대등하거나우수한효과를보이고있다 174). 또한심방세동이있는고혈압환자에게혈압조절은항혈전치료로인한출혈을예방하는데도효과가있다 175). 심방세동의맥박수조절을위해베타차단제와 nondihydropyridine 칼슘차단제를권고한다. 좌심실비대가있는고혈압환자에게는 ACE억제제와안지오텐신차단제가심방세동의 1차예방에도움이되었지만 ), 이미심방세동이있거나죽상동맥경화증이있는환자에게는안지오텐신차단제의효과가미미하였다 ). 심부전이있는경우알도스테론길항제와베타차단제가심방세동의예방에효과적이다 186,187). 대한고혈압학회고혈압진료지침 43

44 Hypertension management guidelines 혈관질환과고혈압 경동맥죽상동맥경화증혈압을낮추면경동맥죽상동맥경화증의진행을낮출수있다. 칼슘차단제와 ACE억제제가베타차단제또는이뇨제보다효과가좋은것으로보인다 188,189) 동맥경화증 ( 혈관경직도증가 ) 혈압이떨어지면혈관벽의부하가줄어서맥파전달속도를줄일수있으므로, 모든혈압강하효과가있는고혈압약은혈관경직도를줄인다. 레닌-안지오텐신계를억제하면혈압강하와무관하게맥파전달속도를줄일수있고 ), 혈관확장성베타차단제는 atenolol 에비해중심동맥수축기혈압을더떨어뜨린다 193). 이런혈관경직도개선은오랜기간연구에서알려져있지만, 혈관경직도개선이차후에심뇌혈관질환을줄이는지에대해서는말기콩팥질환에서만증명되었기때문에 194) 향후더많은연구가필요하다 말초혈관질환말초혈관질환은 10년후사망률이 40% 에이르는중증질환으로심뇌혈관질환의모든위험인자를잘조절하는것이매우중요하다 195). 특히고혈압은당뇨병과말초혈관질환이있는경우수축기혈압을조절하면하지절단율과사망률이감소한다 152). 말초혈관질환의목표혈압은 140/90 mmhg 미만이다. 생활요법으로는소금섭취량감소, 체중감량, 음주절제, 규칙적인운동이매우중요하다. 약물치료에는 ACE억제제또는안지오텐신차단제및아스피린을포함하는것이좋다. ACE억제제가장기적인심장혈관사고를감소시켰는데, 약의고유한효과와혈압강하효과모두작용한것으로분석된다 153,196). 그러나어떤종류의고혈압약을사용하여도혈압조절에따른심뇌혈관질환의감소효과는나타난다 196). 혈당이나지질조절치료를병행하여총체적위험도를관리하는것은물론, 동반질환으로서관상동맥질환및심부전을고려하여치료약을결정해야한다. 베타차단제의경우말초혈관질환의증상을악화시켜가능한사용을배제해왔는데이에대한직접적인증거는없으며, 중등도이하의말초혈관질환환자에게베타차단제가증상을악화시키지않음이보고되었다. 협심증이나빈맥등에의해적응증이된다면사용해야한다 197,198). 말초혈관질환과고혈압이있는경우콩팥동맥협착의빈도가증가하므로이에대한검사를하거나치료과정에주의를요한다 199) 만성콩팥병 만성콩팥병이란콩팥의손상이 3 개월이상지속한경우이다. 콩팥손상의지표는사구체여과율 저하 (<60 ml/min/1.73 m 2 ) 뿐아니라, 알부민뇨, 혈뇨, 농뇨등요검사이상, 세뇨관기능장애에 44 제Ⅲ장. 고혈압의치료

45 THE KOREAN SOCIETY OF HYPERTENSION 따른전해질이상, 영상의학혹은병리학적으로진단한콩팥구조의이상및콩팥이식등이다 200). 알부민뇨는뚜렷한단백뇨뿐아니라미세알부민뇨를포함하므로요중알부민배설이하루에 30 mg 이상혹은임의뇨에서알부민 / 크레아티닌비율이 30 mg/g (3 mg/mmol) 이상인것으로정의한다 200). 만성콩팥병환자는흔히혈압이상승하고, 혈압을조절함으로써콩팥기능악화의속도를늦추고심혈관합병증을줄일수있다고알려졌다 201,202). 그러나구체적으로혈압조절의목표를어느정도로하고, 이목표에도달하기위한최선의방법이무엇인지, 그리고그렇게함으로써실제로얻게되는득과실이어떠한지는아직까지분명하지않다 203). 이전우리나라및외국의임상진료지침에서는만성콩팥병의경우혈압조절목표를 130/80 mmhg 미만으로권고했으나, 최근메타분석결과단백뇨를동반하지않는만성콩팥병에서는그권고가혈압을 140/90 mmhg 미만으로낮추는것보다더도움이되지못하였다 84). 따라서알부민뇨가없는만성콩팥병환자의경우수축기혈압을 140 mmhg 미만, 확장기혈압을 90 mmhg 미만으로조절하도록권고한다 79,80,204). 그러나알부민뇨를동반한만성콩팥병환자에게는목표혈압을수축기혈압 130 mmhg 미만으로고려할수있다 ). 이러한혈압조절의목표는당뇨병동반여부에구애받지않는다 209). 만성콩팥병환자에게도생활습관관리가중요하다. 비록만성콩팥병환자가생활습관변화를통해임상결과가개선되었다는임상시험보고는거의없지만, 일반인구집단에서조사된결과로부터추론이가능하다 ). 2007년우리나라국민건강영양조사자료에따르면체질량지수가증가하고복부비만이있는경우에사구체여과율이낮았다 217). 따라서건강한체중으로서체질량지수 20~25를유지하고, 소금섭취를하루 5 g ( 나트륨 2 g) 미만으로제한하며, 운동과절주등생활요법을적극적으로권고한다. 대부분의만성콩팥병환자에서목표혈압에도달하기위해여러개의약물치료가필요한데, 모든종류의고혈압약을사용할수있다. 그중 ACE억제제와안지오텐신차단제만이임상결과가개선된다는보고가있다 207, ). 따라서과거임상진료지침과마찬가지로알부민뇨를동반한만성콩팥병환자에게는 ACE억제제혹은안지오텐신차단제를우선적으로사용하도록권고한다. 이러한약물선호는심혈관합병증보다는신기능보호효과의결과에기인한것으로서, 당뇨병성만성콩팥병과비당뇨병성만성콩팥병에모두적용된다 < 표 17>. 그러나실제진료현장에서모든만성콩팥병환자에게일정한혈압조절목표를적용하는것이때로는적절하지않을수있다. 환자의연령, 알부민뇨의정도및동반질환등을고려하여개별화된치료가필요하다. 특히노인과당뇨병환자는기립성저혈압우려가있으므로 ), 일어설때현기증이발생하는지문진해야한다. ACE억제제및안지오텐신차단제가일반적으로콩팥기능보호효과를나타내지만, 양측콩팥동맥협착증환자에게는콩팥기능악화를초래하므로전신죽상동맥경화증환자에게사용할때특히유의해야한다. 대한고혈압학회고혈압진료지침 45

46 Hypertension management guidelines < 표 17> 성인만성콩팥병환자의혈압관리 알부민뇨 혈압목표 (mmhg) 선호약 없음 <140/90 모든고혈압약사용가능 있음 <130/80 ACE억제제또는안지오텐신차단제 알부민뇨, 24시간뇨알부민 >30 mg/day 혹은임의뇨알부민 : 크레아티닌비 >30 mg/g (3 mg/mmol) 뇌혈관질환과고혈압허혈성및출혈성뇌졸중의위험은혈압이높을수록증가하며, 고혈압은조절가능한뇌졸중위험인자중에서가장흔하며인구집단에대한기여위험도가높다. 고혈압의치료, 특히수축기혈압의치료는뇌졸중발병을현저히감소시킨다. 이를위해생활요법 ( 체중감량, 저지방식이, 소금섭취감소, 운동, 절주, 금연등 ) 을선행해야하며, 필요한경우약물치료를병행한다. 115/75 mmhg 이상의혈압에서는수축기혈압이 20 mmhg, 확장기혈압이 10 mmhg 증가할때마다뇌졸중으로인한사망이 2배이상증가하고, 수축기혈압을 10 mmhg 혹은확장기혈압을 5 mmhg 낮추면뇌졸중으로인한사망률이약 40% 감소할것으로예측된다 47). 메타분석결과에따르면약물치료로수축기및확장기혈압 10/5 mmhg 감소시키면뇌졸중의예방효과는환자의기왕력여부에상관없이 30~40% 에달한다 60,224,225). 뇌졸중의일차예방목적으로혈압은 140/90 mmhg 미만으로조절하도록권고한다 31,112). 뇌졸중의예방을위해어떤약이더우수한지는결정되지않았지만, 칼슘차단제또는 ACE억제제나안지오텐신차단제가베타차단제에비하여우수하다고보고되었다 226). 그러나뇌졸중의일차예방을위하여특정한종류의고혈압제의선택보다는적절히혈압을떨어뜨리는것이가장중요하며, 환자마다개별화해야한다 227) 급성기허혈성뇌졸중에서혈압관리 급성기의허혈성뇌졸중에서는보통혈압이상승한다 228). 이는스트레스, 기존의고혈압병력, 허혈 상태의뇌조직에혈류를공급하기위한자동보상작용에의한것으로생각된다. 따라서혈압의지속 적인모니터링과치료가중요하며, 적절한뇌관류를위하여갑작스런혈압강하를피해야한다. 허혈성 뇌졸중 1 주일이내의급성기환자를대상으로안지오텐신차단제를 1 주일간투여한군에서 12 개월 이후의사망률이유의미하게감소하였으나 153), 이러한결과에대하여논란의여지가있어대규모연 구를통한근거확립이필요하다 229). 오히려혈압상승에대한적극적인처치가뇌경색부위의관류 를감소시켜오히려뇌경색부위를확대시킬수있기때문에급성기 1 주동안은적극적인혈압치료 는바람직하지않다 41,230). 초급성허혈성뇌졸중에서혈전용해요법을시행할경우, 출혈발생여부는치료과정전후의혈 46 제Ⅲ장. 고혈압의치료

47 THE KOREAN SOCIETY OF HYPERTENSION 압과밀접한관계가있으므로목표혈압을 185/110 mmhg 미만으로낮추어야한다. tpa로혈전용해요법을시행할경우에는약물을투여하기전에수축기혈압과확장기혈압을각각 185 mmhg와 110 mmhg 미만으로낮춘다. 고혈압약은정맥투여혈압강하제인 labetalol, nicardipine, diltiazem, nitroglycerin 또는 nitroprusside를추천한다 ). 급성단계허혈성뇌졸중에서는수축기혈압이 220 mmhg 이상이거나확장기혈압이 120 mmhg 이상인경우고혈압약을사용하도록추천하지만, 뇌경색부위의관류감소를일으켜뇌경색부위를확장시킬수있으므로주의를요한다 235). 이때목표혈압은수축기혈압을기준으로이전혈압의 85~90% 로한다. 그러나고혈압성뇌병증, 대동맥박리, 급성신부전, 급성폐부종, 급성심근경색의경우는고혈압으로인한합병증이우려되므로적절한혈압강하가필요하다 231,232) 급성기뇌실질내출혈에서혈압관리이론적인관점에서뇌출혈급성기에고혈압을적절히치료하면재출혈에의한혈종의확장과부종을억제하므로, 뇌출혈급성기에는고혈압의치료를권장한다. 수축기혈압이 200 mmhg 이상이거나평균혈압이 150 mmhg 이상이면매 5분간격으로혈압을측정하면서조절한다. 수축기혈압이 180 mmhg 이상이거나평균혈압이 130 mmhg 이상이면서뇌압상승소견이동반된경우에는뇌압감시장치를통하여뇌관류압을 60~80 mmhg로유지하면서혈압을강하시킨다. 급성기동안의급격한혈압강하는오히려높은사망률과관련이있으므로, 뇌관류압을 60 mmhg 이상으로유지하는것이좋다. 수축기혈압이 180 mmhg 이상이거나평균혈압이 130 mmhg 이상이면서뇌압상승의증거가없으면, 15분간격으로혈압을평가하면서이전혈압의 80% 또는평균혈압 110 mmhg, 혈압 160/90 mmhg까지혈압을강하시킨다. 정맥투여혈압강하제로 labetalol, nicardipine, diltiazem, nitroglycerin, nitroprusside 등을추천한다 236). 최근 140 mmhg까지혈압을낮추었던연구에서약간의이득이있다는보고가있으나뚜렷한근거로보기에는부족하므로주의가필요하다 237,238) 이차예방뇌졸중이후의이차예방을위한고혈압치료는사망률과뇌졸중및혈관질환의재발을유의하게감소시킨다 70-72,224). 고혈압의과거력유무에상관없이뇌졸중이후의고혈압치료는사망률과합병증을감소시키며, 약물치료와함께생활요법을고혈압치료에포함해야한다. 고혈압약선택은환자의상태 ( 두개강외폐색성뇌혈관질환, 콩팥질환, 심장질환, 당뇨병 ) 를고려하여개별화하여야하고, 메타분석결과에의해 ACE억제제와이뇨제의병용요법을추천한다 71) 대동맥질환에서고혈압치료 대동맥류환자는강력하게혈압을조절하여야하며적응할수있는한최대한혈압을낮추어야한 대한고혈압학회고혈압진료지침 47

48 Hypertension management guidelines 다 239). 베타차단제는혈압을낮추는것이외에도좌심실의최대분출률을낮추기때문에권고하나마 르팡증후군이아닌환자에대한연구결과는부족하다 240). 대동맥박리를포함한급성대동맥증후군에 서도베타차단제를포함한병용치료로강력하게혈압과맥박을조절하여야한다 241) 발기부전환자의고혈압치료고혈압환자의발기부전은심뇌혈관질환위험인자중하나로간주되어예후가나쁘다는보고가있으므로 242) 당뇨병, 이상지질혈증, 흡연등의위험인자를적극적으로조절하고적극적인생활요법을권장하여심혈관위험을줄여야한다 243). 그러나고혈압환자의발기부전은대부분이진단되지않고있으며소수의환자만이자발적으로의사에게상담을구한다고알려져있어서, 심혈관예후를개선시키기위해서는보다적극적으로발기부전에대해문진하고치료에반영하여야한다 244). 통상적으로고혈압약에의한발기부전은 0~25% 로알려져있으나기저질환의영향이커서정확한평가는어렵다. 발기부전은보통약투여후 4주이내에나타나며, 관련성이명확할때는약을교체할수도있으나기존의동맥질환이악화되었을가능성도고려하여야한다. 베타차단제와이뇨제가발기부전을유발하는것으로알려져있고칼슘차단제나 ACE억제제는중립적이며안지오텐신차단제는오히려이롭다는보고가있다 245). 베타차단제가발기부전과연관된것으로판단될때이를비교적최근에개발된혈관확장작용이있는베타차단제로대체할수있다 245). Phosphodiesterase-5 (PDE5) 억제제는고혈압약에의한발기부전환자에게비교적안전하게투여할수있고효과적이며추가적인혈압강하효과도뚜렷하지않다고알려져있다 244). 그러나 PDE5 억제제투여후혈압이추가로떨어지는지주의가필요하며, PDE5 억제제는질산염제제와는병용투여하지않는다 임신과고혈압 임신중발생한고혈압은크게 4 가지로구분할수있다. 1) 임신중만성고혈압 은임신 20 주이전에 이미고혈압이있거나고혈압약을복용하고있는경우이며, 2) 임신성고혈압 은임신 20 주이후에새 로운고혈압이진단되었으나단백뇨가없는경우이며 3) 전자간증 은임신 20 주이후에고혈압이진 단되고동시에단백뇨 (24 시간요단백이 300 mg 이상또는요단백 / 크레아티닌비가 300 mg/g 이 상 ) 가동반된경우이고 4) 만성고혈압과전자간증의중첩 은임신전만성고혈압이있는환자에게 전자간증이발병한경우로정의한다. 혈압의높이에따라경증은 140~149/90~99 mmhg 이상, 중 등증은 150~159/100~109 mmhg 이상, 중증은 160/110 mmhg 이상으로정의한다. 임신중고 혈압은백의고혈압에대한약물치료를최소화하기위해활동혈압모니터를시행할것을권고한다. 혈압이 160/110 mmhg 이상인중증고혈압은약물치료를하는것에대해이견이없다. 혈압이 150/95 mmhg 이상인경우에는분만전후에뇌졸중에의한입원발생이높다는보고가있다 246,247). 48 제Ⅲ장. 고혈압의치료

49 THE KOREAN SOCIETY OF HYPERTENSION 적극적인혈압치료의효과에대한명확한근거가없으므로혈압은 150/100 mmhg 미만으로조절하며확장기혈압을 80 mmhg 미만으로낮추지않도록권고한다 248,249). 임신중유용한고혈압약으로 hydralazine, methyldopa, labetalol, nifedipine이있다 109). 약의선택은기존에복용하던약의종류, 부작용, 기형의위험성을고려하여선택한다. 베타차단제는태아성장장애를초래할수있으므로가능한임신후반부에사용하고, 이뇨제는체내볼륨감소를유발할수있으므로신중을기해야한다. ACE억제제또는안지오텐신차단제를복용하면선천성기형의위험이증가하므로임신을계획하고있다면다른고혈압약으로변경하도록권고한다. 만일고혈압약을투여하는중임신으로진단되면 ACE억제제또는안지오텐신차단제를신속히중단하고대체약을투여한다. 전자간증등과같이응급상황에서는 labetalol 정주가추천되나 nitroprusside 또는 nitroglycerin 등도정주로사용할수있다. 분만후에는혈압을 140/90mmHg 미만으로조절한다. 임신성고혈압과전자간증은이후에고혈압으로발전할위험이상대적으로높고, 전자간증은심뇌혈관질환발생의조기위험인자이다. 전자간증이있었던환자는허혈성심질환, 뇌졸중, 정맥혈전증의위험이두배이상증가하고 250), 지속적인고혈압으로진행할가능성도 4배더높다 251). 특히 32 주이내의전자간증이일찍발생한경우, 사산한경우, 태아성장장애가있는경우에위험도가증가한다. 따라서임신중고혈압환자는분만후에도지속적인혈압관리와적극적인생활요법이필요하다 여성과고혈압여성의고혈압유병률은젊을때는남자보다낮지만, 갱년기가지나면서빠르게증가하여 60세이후가되면남녀차가없거나오히려여성이조금더높게나타난다. 나이가증가하면서맥압이증가하는것은남녀가동일하나, 폐경이후여성의혈압은폐경이전보다수축기및확장기혈압이상승한다. 하지만갱년기이후의여성에서는백의고혈압이빈번하므로고혈압의진단에신중을기하여야한다. 폐경이후에는체중증가, 호르몬변화및심리적인변화가일어난다 252). 특히여성호르몬인에스트로겐이감소하여, 폐경기증상과많은심혈관변화가일어난다 253). 과거에는폐경기여성에게폐경이후호르몬대체요법이널리권장되었으나, 임상연구결과심뇌혈관질환예방효과가없거나오히려증가시키는것으로알려져있기때문에심뇌혈관질환예방을목적으로권하지말아야한다. 호르몬대체요법이혈압을상승시킬수있으므로고혈압발생가능성이있는여성은초기몇달동안혈압을유심히관찰할필요가있다 254). 여자와남자의고혈압치료는차이가없다. 혈압감소와고혈압약계통간의효과에서도남녀차이가없다 255). 경구피임약을복용하면일부에서혈압상승이나타나나대개심하지않은데, 드물게가속성혹은악성고혈압이나타날수있다. 고혈압의가족력, 임신성고혈압의과거력, 잠재성콩팥질환, 또는비만이있거나경구피임약복용기간이길수록그위험이증가한다. 따라서피임약복용초기에혈압에대해주의깊게관찰해야하고그이후에는정기적으로혈압을측정할것을권고한다. 대한고혈압학회고혈압진료지침 49