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2 내과전공의를 위한 진료지침 분과

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4 분과 163 쇽 1. 개요 1) 정의 및 병태생리 쇽은 불충분한 조직 관류에 의해 세포의 능장애와 장부전이 야 되는 매우 심각한 의학적 상태이다. 즉각적으로 교정되지 않는다면, 이러한 관류장애는 비가역적일 수 있다. 원인에 관계없이 저관류에 의 한 산소와 질의 전달과 이들의 요구량 사이의 불균형으로 세포의 능장애가 초래된다. 산소와 질의 불충분한 전달에 인하는 세포 손 상은 또한 미소혈관계 내에서의 능적 그리고 구조적 변화를 통해 관 류를 더욱 저하시키는 염증 매개물의 생산과 방출을 유도한다. 이는 악을 초래하여 관류장애로 인한 세포 손상으로 혈류의 불균형 분 포를 일으키고 더욱 세포 관류를 저하시켜 다발성 장 부전이 발생하고 이 과정이 중단되지 않는다면 사망에 이르게 된다. 임상적으로 쇽은 보통 저혈압(평균 동맥 혈압 <60 mmhg)을 수반한다. 2) 분류 원인과 심혈관계 생리적 특징에 따라서 쇽을 분류하는 것은 적절한 치 료를 위해서 중요하다. 표 1. 쇽의 분류 저혈량성 패혈성 외상성 고역동성 심인성 저역동성 내인성 신경인성 압박성 부신능저하성 2. 진단 및 치료 모든 형태의 쇽에서 저 문제점은 불충분한 조직 관류와 산소와 대사 질의 전달과 세포 요구량 사이의 불균형이다. 가능한 한 최대한 빨리 저 관류의 발생을 인지하여 적극적인 소생술과 저 원인의 교정을 개시하는 것이 중요하다. 쇽 상태의 자는 집중치료실에서의 치료가 필요하다. 생리적 상태의 주 의 깊고 지속적인 평가가 필요하다. 혈압과 맥박 및 호흡수의 연속적인 측 정을 해야 하고, 요량을 측정하 위해 Foley관을 삽입해야 하며 의식 상태

5 164 내과전공의를 위한 진료지침 는 자주 평가해야 한다. 폐동맥 도자(Swan-Ganz catheter)의 사용에 대한 적 응증에 대해서는 아직도 논란이 있지만 대다수의 집중치료자들은 쇽에 빠 진 자의 혈역학적 상태를 정확히 예측하 위해 폐동맥 도자가 필요하다 고 보고 있다. 표 2. 정상적인 혈역학적 지표 지표 계산식 정상범위 심박출량 구혈량 심박수 4-8 L/min 심박출 지수 심박출량/체표면적 (L/min)/m 2 구혈량 심박출량/심박수 ml/beat 전신 혈관 저항 [(평균동맥압-우심방압)/심박출량] dynes s/cm 5 폐 혈관 저항 [(평균 폐동맥압-폐혈관쐐압)/심박출량] dynes s/cm 5 좌심실 구혈량 구혈량(평균동맥압-폐혈관쐐압) g-m/beat 우심실 구혈량 구혈량(평균폐동맥압-우심방압) g-m/beat 표 3. 산소 이송 계산법 지표 계산식 정상범위 혈색소의 산소운반능 1.39 ml/g 혈장 산소농도 PO 동맥 산소농도(CaO2) 1.39 SaO PaO2 20 vol% 정맥 산소농도(CvO2) 1.39 SvO PvO vol% 동정맥 산소차(CaO2-CvO2) 1.39(SaO2-SvO2) (PaO2-PvO2) 3.5 vol% 산소 전달(DO2) CaO2 CO (L/min) 10 (dl/l) ml/min 1.39 SaO2 CO 10 산소 흡수(VO2) (CaO2-CvO2) CO ml/min 1.39(SaO2-SvO2) CO 10 산소 전달 지수(DO2I) DO2/BSA (ml/min)/m 2 산소 흡수 지수(VO2I) VO2/BSA (ml/min)/m 2 산소 적출비(O2ER) [1-(VO2/DO2)] % PO2, 산소분압; SaO2, 동맥혈내 혈색소의 산소포화도; PaO2, 동맥혈내 산소분압; SvO2, 정 맥혈내 혈색소의 산소포화도; PvO2, 정맥혈내 산소분압; CO, 심박출량; BSA, 체표면적

6 분과 165 표 4. 다양한 형태의 쇽의 생리적 특징 쇽의 형태 중심정맥압과 폐동맥쐐압 심박출량 전신혈관저항 정맥산소포화도 저혈량성 심인성 패혈성 고역동성 저역동성 외상성 신경인성 저부신성 = CVP, 중심정맥압; PCWP, 폐동맥쐐압 1) 저혈량성 쇽 이는 가장 흔한 형태의 쇽으로 출혈로 인한 적혈구 용적과 혈장의 손 실이나 혈관 외 수액의 축적이나 위장관, 비뇨, 그리고 비감각적 손 실에서 인하는 혈장용적만의 손실로 초래된다. 가) 진단 저혈량성 쇽은 혈역학적 불안정의 징후와 용적 손실원이 분명할 때 쉽게 진단할 수 있다. 혈액 손실원이 불분명할 때 진단은 더욱 어려워지는데 위장관내로의 출혈이나 혈장용적만이 고갈되었을 때가 그러하다. 급성 출혈이후 보상성의 수액 이동이 일어나거나 외인성 수액이 투여되 전까지는 혈색소와 헤마토크리트의 변화 는 없다. 그러므로 초 헤마토크리트 수치가 정상이라고 해서 심 각한 혈액 손실을 부인할 수는 없다. 혈장의 손실은 혈액농축을 유 발하고 자유수의 손실은 고나트륨혈증을 초래한다. 이들 소견은 저혈량의 존재를 시사한다. 해당치료가 현저히 다르 때문에 저 혈량성 쇽을 심인성 쇽과 구별하는 것은 필수적이다. 두 가지 유형 모두가 심박출량의 감소와 빈맥과 전신 혈관 저항의 증가로 특징 지워지는 보상성 교감신경 매개성의 반응과 관련이 있다. 그러나 심인성 쇽은 경정맥 확장, 나음과 S3 갤럽음의 존재로 저혈량성 쇽과 구별이 되며 용적 팽창이 바람직하지 않음을 암시한다.

7 166 내과전공의를 위한 진료지침 표 5. 저혈량성 쇽 경도(혈액손실<20%) 중등도(혈액손실 20-40%) 중증도(혈액손실>40%) 사지 냉각 경도와 동일하며 추가로 : 동일하며 추가로 : 모세혈관 재충만 시간의 증가 빈맥 혈역학적 불안정 발한 빈호흡 저명한 빈맥 정맥 허탈 빈뇨 저혈압 불안 립성 변화 의식상태의 저하(혼수) 나) 치료 초 소생법은 지속되는 혈액용적의 급속한 재팽창을 필요로 한다. 용적회복은 등장성 생리식염수나 Ringer's lactate와 같은 균 형된 염수의 굵은 정맥 확보 후 빠른 정주로 시작한다. 콜로이드 액을 사용함으로써 얻어지는 뚜렷한 이득이 밝혀진 바는 없다 분간에 걸쳐 2-3 L를 정주하면 정상적인 혈역학적 지표들로 회복할 수 있다. 지속적인 혈액 손실과 함께 혈색소 농도가 10 g/dl 이하로 떨어졌을 때 수혈을 시작해야 한다. 심각하거나 지연성의 저혈량증이 있을 경우는 혈액용적의 회복을 시킨 후에 적절한 심 실 수행력을 유지하위해 도파민, 바소프레신이나 도부타민으로 근수축력을 지지시켜주는 것이 필요할 수도 있다. 노르에피네프린 을 주입하는 것은 심한 패혈증에서 혈액용적이 재충만되고 있는 동안 일시적인 수단으로 사용하는 것이 아니라면 적절하지 않다. 출혈이 조절되고 자가 안정화된 상태에서, 혈색소 농도가 7 g/dl 미만이 아니라면 수혈은 중단되어야 한다. 보조적인 산소투여를 하여야 하며 동맥 산소농도를 유지하 위해 관내삽관이 필요할 수도 있다. * 쇽의 치료에 사용되는 주요 약제의 용량 및 용법 (1) Dopamine : 생리식염수 또는 5% D/W에 800 mg/500 ml(=1600 μg/ml)의 농도로 3 μg/kg/min로 정주를 시작하여 10-30분 간 격으로 1-4 μg/kg/min씩 적절한 반응을 보일 때까지 점차 증량 한다. 용량이 μg/kg/min를 초과 시는 epinephrine이나 norepinephrine과 같은 더욱 직접적인 승압제가 더 도움이 될 수 있다. (2) Dobutamine : 생리식염수 또는 5% D/W에 250 mg/125 ml (=1 mg/ml)의 농도로 3 μg/kg/min로 정주를 시작하여 20 μg/kg/min까

8 분과 167 지 증량한다. (3) Norepinephrine : 5% D/W에 8 mg/500 ml(=16 μg/ml)의 농도로 2 μg/min (=8 ml/hr)로 정주를 시작하여 반응을 보일 때까지 점차 증량한다. 표 6. 승압제의 종류 및 상대적 효능 약제 용량 심장 말초혈관 * 심박수 수축력 수축 확장 도파민성 Dopamine 1-4 μg/kg/min μg/kg/min Norepinephrine 2-20 μg/min Dobutamine μg/min Isoproerenol 1-5 μg/min Epinephrine 1-20 μg/min Phenylephrine μg/min Milrinone μg/kg via bolus; then μg/kg/min Vasopressin U/min * 1 4+의 점수는 각 승압제의 상대적인 효능(potency)를 나타낸다. 2) 외상성 쇽 외상 후 발생하는 쇽은 대체로 저혈량에 인한다. 심장, 흉부, 또는 두부에의 외상은 또한 쇽을 조장할 수 있다. 예를 들면, 심장압전 또는 긴장성 흉은 심실충만을 저해하는 반면 심근좌상은 심근 수축력을 저하시킨다. 가) 치료 심하게 손상 받은 자의 초 치료는 소생의 ABC에의 주의를 요 한다. A는 도확보(airway), B는 적절한 호흡(breathing), 그리고 C 는 을 지지할 수 있는 적절한 혈액용적의 확보(circulation)를 의미한다. 출혈의 제어에 즉각적인 관심을 울여야 하며, 골절의 조 안정화, 사멸하거나 오염된 조직의 제거, 그리고 혈종의 제거 등은 조 손상의 염증반응을 감소시키고 속발하는 장 손상을 최소화 시킨다. 3) 내인성 심인성 쇽 이 형태의 쇽은 증가된 충만압(폐동맥 쐐압 >18 mmhg)에도 불구하고 심박출계수의 심한 감소[<2.2 (L/min)/m 2 ]와 지속적인 수축 저혈압

9 168 내과전공의를 위한 진료지침 (<90 mmhg)으로 인한 전신적 관류저하로 특징 지워진다. 가) 진단 심인성 쇽의 진단을 내리는데 있어서 심질이나 급성 심근경색증 의 병력이 가치가 있다. 동반된 신체적 소견으로는 저 심질에 특이적인 소견들 이외에도 혈역학적 불안정, 말초 혈관수축과 폐 와/또는 전신 정맥 울혈에 따른 소견들이 있다. 심전도로 급성 심 근경색증이나 저 심질에 대한 정보를 얻을 수 있다. 흉부 단 방사선 사진 상 폐부종과 심비대가 관찰될 수 있다. 경흉부 또는 경식도 초음파가 구조적 이상과/또는 수축력의 능적 결함의 진 단에 도움을 준다. 좌심실 능부전으로 인한 심인성 쇽을 진단하 전에 승모판 역류증, 심실 중격 결손증, 심실류와 가성 심실류 등의 구조적인 병변을 배제하여야 한다. 이러한 구조적인 병변이 있는 상황에서는 대동맥 내 풍선펌프 삽입과 같은 중재술과 함께 즉각적인 수술적인 치료가 우선되어야 하 때문이다. 혈청 심장 표지자는 급성 심근 손상의 진단에 도움을 준다. 혈역학적 감시는 일반적으로 필요하고 폐동맥도자의 유치가 도움이 된다. 심박출량 의 감소와 폐동맥 쐐압의 증가를 관찰할 수 있으며 우심방압의 직접적인 측정으로 증가된 전신혈관저항을 계산할 수 있다. 나) 치료 mmhg의 폐동맥쐐압이 초 목표가 된다. 목표는 심 박수의 저명한 증가 없이 심근수축력을 올리는 것이다. 도파민과 노르에피네프린은 지속적인 저혈압이 발생 시 유용한 심근수축과 혈관수축 작용을 모두 가지고 있다. 심근수축성과 혈관이완작용을 가지고 있는 도부타민은 동맥압이 회복되었을 때 대체될 수 있다. 폐 울혈은 furosemide의 정맥주입으로 호전을 보일 수 있다(furosemide mg을 정맥으로 주입하고 필요에 따라 mg을 3-4시간 간격으로 투여한다. 이때 혈청 포타시움은 4.5 meq이상을 유지하 도록 한다). 이러한 처치에 반응이 보이지 않을 경우 대동맥 내 풍 선펌프로 심근의 회복을 유도한다. 4) 압박성 심인성 쇽 가) 진단 및 치료 압박성 심인성 쇽의 진단은 가장 흔히 임상 소견, 흉부방사선과 심초음파에 의거한다. 저혈량과 심장 압박이 동시에 발생한 외상 의 경우 압박성 심인성 쇽의 진단은 어려워질 수 있다. 심낭압전 의 고전적 소견은 저혈압과 경정맥 확장 및 심음의 감소의 세 가

10 분과 169 지이며, 역설박동(흡 시 수축 혈압이 10 mmhg 이상 감소)이 관찰될 수 있다. 진단은 심초음파에 의해 확진되며 치료는 즉각적 인 심낭천자이다. 긴장성 흉은 동측의 호흡음 감소, 병변 흉부 반대쪽으로의 관이탈과 경정맥 확장 등을 유발한다. 흉부방사선 소견으로는 흉강 내 용적의 증가, 병변 측 반쪽 흉곽에서 횡경막 의 하강 및 병변 반대 측으로 종격동의 이동 등을 들 수 있다. 흉 부 압박은 즉각 시행되어야 한다. 공 방출과 정상 심혈관계 역 학의 회복은 진단적임과 동시에 치료적이다. 5) 패혈성 쇽 패혈증은 전신염증반응 증후군[1. 발열(>38 ) 혹은 저체온(<36 ); 2. 빈맥(>90회/분); 3. 빈호흡(>20회/분) 혹은 동맥혈 이산화탄소 분압 < 32 mmhg; 4. 백혈구 >12,000/mm 3, <4,000/mm 3, 또는 >10% 미성숙백 혈구의 4가지 징후 중 2가지 이상]이 감염에 의해서 유발(의심 혹은 증명)될 때로 정의된다. 중증패혈증은 패혈증에 하나 이상 장의 능이상(예: 저산소증, 핍뇨, 저산혈증, 혈소판 감소증, 의식저하)을 동 반한 경우이다. 패혈성 쇽은 충분한 수액 공급에도 불구하고 저혈압 (수축 혈압 <90 mmhg 또는 저치로부터 40 mmhg 이상 감소)이 동반된 중증 패혈증으로 정의된다. 이 형태의 쇽은 심한 감염에 대한 전신반응으로 야되는데 고령이나 면역결핍자와 침습적 시술을 시 행 받을 때 세균 오염이 발생한 경우에 가장 흔히 발생한다. 폐, 복부, 또는 비뇨계의 감염이 가장 흔하며 절반 정도에서 균혈증을 갖는다. 그람양성과 그람음성균, 바이러스, 곰팡이, 리케치아와 원생동물이 모 두 패혈성 쇽의 임상 양상을 보이는 것으로 보고되었다. 패혈성 쇽의 혈역학적 변화는 초 수축증가성 반응과 말 활력저하성 반응의 두 가지 특징적인 패턴을 보인다. 가) 수축증가성 반응 빈맥이 발생하고 심박출량은 정상이며 전신 혈관저항은 감소하는 한편 폐혈관저항은 증가한다. 사지는 보통 따뜻하나 장관계 혈관 수축과 장혈류의 감소가 존재한다. 급성 호흡 부전증후군, 혈소판 감소증과 중성구 감소증은 흔한 합병증이다. 나) 활력저하성 반응 패혈증이 진행함에 따라 혈관수축이 일어나고 심박출량은 감소하 여 저명한 빈호흡을 보이고 발열감, 발한 및 의식혼미가 발생한다. 빈뇨, 신부전과 저체온이 발생하며 혈청 유산염의 저명한 증가를

11 170 내과전공의를 위한 진료지침 동반할 수 있다. 다) 치료 일차 목표는 조직으로 적절한 산소와 질의 운반을 최대한 빨리 회복시켜서 조직에서의 산소의 사용과 세포의 대사 작용을 개선시 키는 것이다. 모든 패혈성 쇽 자는 산소를 공급해주어야 하며, 급성 폐 손상은 가장 흔한 합병증이 때문에 많은 경우에 계적 요법이 필요하다. 저혈압의 초 치료는 1-2 L의 생리식염수 를 1-2시간 동안 주입하는 것이다. 폐부종을 방지하 위해서 폐동 맥 쐐압을 mmhg (또는 중심정맥압을 8-12 cmh 2O)로 유지 하여야 한다. 지속적인 수액 공급을 하면서 소변 배출은 시간당 0.5 ml/kg 이상으로 유지해야 한다. 필요시에 furosemide와 같은 이 뇨제가 사용될 수 있다. 1/3의 자에서 수액 공급으로 저혈압과 장 관류저하가 회복된다. 합리적인 목표는 평균 동맥압 >65 mmhg (수축 동맥압 >90 mmhg) 그리고 심박출계수 4 L/min per m 2 이다. 알부민이 생리식염수보다 낫다는 설득력 있는 데이터 는 없다. 수액공급으로도 저혈압이 지속된다면, 노르에피네프린 (1-50 μg/minute)이나 에피네프린(1-30 μg/minute) 등의 승압제가 추 가되어야 한다. 적절한 중심정맥압에도 불구하고 심장인덱스가 낮 거나, 혼합 정맥 산소 포화도가 낮다면(<70%) 도부타민(2-5 μg/ kg/minute으로 시작하여 혼합정맥혈 산소 포화도가 정상이 될 때까 지 증량)과 같은 심근수축제가 사용되어야 한다. 항생제는 배양결 과에 따라 또는 가능성이 높은 감염원에 적절한 경험적 치료로 투 여해야 한다. 감염을 제어하 위해 외과적 적출이나 배액이 필요 할 수도 있다. 코티코스테로이드는 아직 논란이 있지만, 250 μg corticotropin stimulation test 후에 혈청 코티솔이 9 μg/dl 이하로 증 가된 패혈증 자에서 생존율을 증가시킬 수 있고, 패혈성 쇽 자 에서 혈관수축제의 요구간을 줄일 수 있다. 하이드로코티손(50 μg iv every 6 hours)과 플루드로코티손(50 μg tablet per nasogastric tube or orally daily)의 7일간 사용을 권장하고 있다. 저용량의 바소프레 신 주입(0.03 to 0.04 U/minute)은 패혈성 쇽 자에서 혈압과 요 배 출량 및 크레아티닌 청소율을 증가시키고 패혈성 쇽 자에서 노 르에피네프린의 용량을 감소시킨다고 보고되었다. 하지만, 현재까 지 바소프레신의 효용에 대해서 명백한 대규모 연구결과는 없다. 6) 신경인성 쇽

12 분과 171 고위 경부 척수 손상, 부주의한 척추 마취제의 뇌로의 이동 또는 심한 두부 손상 후에 교감신경성 혈관운동 유입의 중단으로 신경인성 쇽이 발생할 수 있다. 동맥이완 뿐만 아니라 정맥이완이 정맥계의 정체를 유발하고 이는 정맥 류 및 심박출량을 감소시킨다. 사지는 저혈량성 또는 심인성 쇽에서의 혈관수축에 의한 냉각과는 대조적으로 보통 따 뜻하다. 치료는 상대적인 저혈량과 혈관운동 긴장의 손실에 대한 동시 적인 접근이 필요하다. 정상 혈류역학을 유지하 위해 많은 양의 수 액이 필요할 수도 있다. 출혈이 일단 배제되고 나면 혈관 저항을 증가 시키 위해 노르에피네프린이 필요할 수도 있다. 7) 저부신성 쇽 급성 질이나 주요 수술에 의해 유도되는 스트레스에 대한 숙주의 반 응에 부신 능부전이 합병되는 상황에서 발생한다. 고용량의 외인성 글루코코르티코이드의 만성적 투여의 결과로 발생할 수도 있으며 다 른 덜 흔한 원인으로는 원인불명의 위축, 결핵, 전이성 질, 양측성 출혈 및 아밀로이도시스에 속발하는 부신능저하를 들 수 있다. 부신 능 저하에 의해 발생하는 쇽은 전신 혈관저항의 감소, 저혈량 및 심 박출량의 감소가 특징이다. 부신능 저하증은 ACTH 자극검사에 의 해서 진단할 수 있다. 가) 치료 혈역학적으로 불안정한 자에서 덱사메타손(dexamethasone sodium phosphate), 4 mg을 정맥으로 주어야 한다. 이 약제가 선호되는 이 유는 하이드로코르티손과 달리 ACTH 자극검사에 영향을 미치지 않 때문이다. 부신능 저하증의 진단이 되면 하이드로코르티손 100 mg을 6-8시간마다 투여할 수 있고 자의 혈역학적 상태가 호 전되면 유지용량으로 감량할 수 있다. 동시에 용적 보충과 승압제 의 보조요법이 필요하다. 3. 보조적인 치료 1) 자세 침대의 발쪽을 높이고 무릎을 구부리지 않은 채로 트렌델렌부르크 (Tredelenburg) 체위를 취하는 것은 효과적이나 호흡일량을 늘리고 흡 인의 위험을 증가시킬 수 있다. 간단히 다리만을 올리는 것이 최적의 방법이다. 2) 공식 항쇽의(Pneumatic Antishock Garment, PASG)

13 172 내과전공의를 위한 진료지침 PASG와 military antishock trousers (MAST)는 팽창성 외부 압박 장치로 서 하지와 복부 주위로 감쌀 수 있으며 쇽에서 일시적인 중추 혈역학 적 지지를 제공하는 수단으로서 이들은 전신 혈관저항과 혈압을 동맥 압박에 의해 증가를 유발하고 심박출량에 있어서 현저한 변화를 초래 하지는 않는다. PASG의 사용이 비심인성 형태의 쇽에 사용되어 왔지 만 가장 적절한 사용은 출혈을 압박하고 지혈을 증강시키 위해서이 다. 본 구의 팽창은 골반과 하지의 골절에 부목을 제공하고 골절에 서의 출혈을 멎게 한다. 3) 재가온 저체온은 대량 용적 공급의 가능한 부작용이다. 저체온은 심근수축력 을 저하시키고 그럼으로써 심박출량과 신소 전달을 더욱 저해한다. 급 속 재가온은 혈액제의 요구량을 현저히 감소시키고 심능을 개선시 킨다. 재가온의 가장 효과적인 방법은 장골동맥과 정맥을 통한 체외 역류 가온이다. 이 과정은 펌프를 필요로 하지 않으며 30분 이내 에 30 에서 36 로 재가온시킬 수 있다.

14 분과 173 쇽 자의 진단과 치료 고혈압의 정의와 진단 고혈압은 망막, 뇌, 심장, 신장과 대혈관 등 혈관이 분포하는 장에 손상 을 일으킬 위험이 상대적으로 증가하는 혈압을 말한다. 현재의 고혈압준 은 140/90 mmhg 이상을 고혈압이라고 정의하고 있다(표 1, 대한고혈압학회

15 174 내과전공의를 위한 진료지침 2004년 고혈압진료지침). 표 1. 고혈압의 분류(대한고혈압학회 2004) 혈 압 분 류 정상(normal) 수축 120 mmhg 미만이면서 이완 80 mmhg 미만 전단계고혈압(prehypertension) 수축 mmhg 또는 이완 mmhg 1 고혈압(stage 1) 수축 mmhg 또는 이완 mmhg 2 고혈압(stage 2) 수축 160 mmhg 이상 또는 이완 100 mmhg 이상 고혈압의 90% 이상이 원인이 밝혀지지 않은 소위 본태성 고혈압이고, 나 머지는 원인이 있는 이차성 고혈압이다. 이차성 고혈압의 원인으로는 신실 질질, 신동맥 협착, 갈색종, 쿠싱증후군, 일차성 알도스테론혈증, 대동맥축 착, 염분저류를 일으키는 부신과 신장의 유전적인 질 등이 있다. 수축 및 이완혈압이 높을수록 동맥경화성 심혈관질, 뇌졸중, 심부 전, 신부전 등에 의한 이율과 사망률이 증가한다. 노인에서 흔한 수축고 혈압만 있는 경우에도 심혈관계 및 뇌혈관계 합병증이 증가한다. 1. 진단과 분류 혈압은 안정되고 편안한 상태(앉은 자세, 배뇨 후 상태, 쾌적한 온도 등) 에서 여러 번 측정하여야 한다(표 2). 고혈압은 특별히 높은 경우(예컨대 210/120 mmhg) 또는 표적장의 손상이 동반된 경우 외에는 한번 측정한 혈압만으로 진단하지 말아야 하며, 수주에 걸쳐서 3번 이상 혈압이 높은 경 우에 치료 여부를 결정하는 것이 좋다. 표 2. 올바른 혈압 측정방법(대한고혈압학회 2004) 혈압 측정 전 최소 5분 동안 안정한다. 1-2분 시간 간격을 두고 적어도 2번 이상 혈압을 측정한다. 팔의 80% 이상을 감을 수 있는 낭대(bladder)를 사용한다(표준길이 cm 너비 35 cm). 자의 심장높이에 혈압 측정띠를 둔다. Korotkoff음의 I과 V를 각각 수축 및 확장 혈압으로 측정한다. 처음에는 양팔에서 혈압을 측정하고 이후에는 높은 쪽에서 측정한다. 노인, 당뇨병 자, 립성 저혈압이 있는 경우에는 일어선 후 1분, 5분에 립혈압 을 측정한다.

16 분과 175 노인의 경우에는 소위 가성고혈압(pseudohypertension)의 가능성에 대해서 도 고려해야 한다. 가성고혈압은 나이가 듦에 따라 동맥이 딱딱해져서 생 는 현상으로 혈압계로 측정한 혈압이 동맥 내에서 직접 측정한 혈압보다 더 높은 것을 말한다. 혈압계의 커프를 팽창시킨 후에도 혈관이 딱딱하게 만져 지면 가성고혈압을 의심해야 한다(Osler's sign). 집에서 혈압을 측정하거나 24시간 활동 중에 혈압을 측정하는 것도 자의 평균혈압을 평가하 위해 사용하며, 이 방법으로 측정한 혈압이 표적장의 손상과 더 좋은 상관관계를 가진다. 24시간 활동 중 혈압의 측정이 필요한 경우는 1) 백의고혈압이 의심되는 경우, 2) 전단계고혈압(prehypertension)에 해 당하는 혈압을 가지고 있으면서 표적장의 손상이 있는 경우, 3) 적절하다고 생각되는 정도의 고혈압약제를 사용해도 혈압이 조절되지 않는 경우, 4) 간헐 적인 고혈압이 있는 경우 등이다. 2. 임상적 평가 고혈압은 증상이 없는 상태에서 우연히 발견되는 경우가 많으며, 정적 인 신체검사 등에서 발견된다. 혈압의 적절한 측정을 위해서는 앉은 자세에 서 팔을 심장 높이로 하여 측정을 하여야 한다. 표준화된 혈압계를 사용하 여야 하며 적정한 크의 커프를 사용하여야 한다. 작은 커프를 사용하면 혈압이 높게 측정된다. 혈압은 적절한 간격(통상 2분 이내)을 두고 2번 측정하여 평균하여 표시 하며, Korotkoff음의 1에 해당하는 혈압을 수축혈압으로 하고, 5에 해 당하는 혈압을 이완혈압으로 한다. 어떤 경우는 Korotkoff 음이 0 mmhg까 지 들리는 경우가 있는데 이때에는 4에 해당하는 혈압을 이완혈압으로 한다. 수축혈압의 측정 시에는 Korotkoff 음이 없어졌다가 다시 들리는 auscultatory gap이 있을 수 있 때문에 손목의 맥박으로 대강의 수축혈압 을 측정한 후에 그 이상으로 압력을 올려서 청진로 Korotkoff음을 들어야 한다. 때로는 이 auscultatory gap이 25 mmhg에 이르도 하므로 주의가 필 요하다. 혈압은 양쪽 팔에서 모두 측정하여야 하고, 높은 쪽의 혈압을 사용 하며, 추적 관찰할 때에도 그쪽 팔에서 혈압을 측정하여 비교하여야 한다. 병력을 청취할 때에는 이차성고혈압이 있을 가능성을 유추하게 하는 단 서는 없는지, 그리고 혈압에 영향을 미칠 수 있는 약제(예컨대 충혈제거제, 경구용피임약, 식욕억제제, 비스테로이드성 소염제, 갑상선호르몬제, 음주, 마약 등)를 사용하고 있지는 않은지 물어야 한다. 젊은 나이에 고혈압을 가 진 경우에는 가족력을 잘 물어보면 유전적인 소인을 찾을 수도 있다.

17 176 내과전공의를 위한 진료지침 진찰을 할 때에는 표적장의 손상정도를 파악해야 하고(표 3), 이차성고 혈압을 의심하게 하는 소견인 경동맥에서의 잡음, 제 3 및 4 심음, 심잡음, 신경학적인 장애, 경정맥압의 상승, 폐에서의 수포음, 망막의 고혈압성 또는 동맥경화성 변화, 사지에서의 혈압의 차이, 신장의 크, 쿠싱양 체형, 복부 혈관에서의 잡음 등이 없는가를 염두에 두고 진찰하여야 한다. 고혈압이 처 음 발견되었을 때는 본태성이 아닌 다른 원인은 없는지 찾아보아야 하는데, 이를 의심케 하는 소위 부적절한 고혈압의 소견은 표 4에서와 같다. 표 3. 표적장 손상 심장 : 좌심실비대, 협심증, 심근경색, 관동맥 재개통술 과거력, 심부전 뇌 : 뇌졸중 혹은 일시적 뇌허혈 신장질 : 당뇨성 신증, 신능 장애, 뇨단백의 증가 말초동맥질 : 파행 망막병증 : 출혈, 삼출물, 유두부종, 동맥의 눌림 경동맥 : IMT 0.9 mm 혹은 동맥경화반 대동맥 : 동맥류, 대동맥박리, 동맥경화반 표 4. 부적절한 고혈압의 소견 발병연령: 20세 미만 또는 50세 이후 혈압: 180/110 mmhg 이상 표적장의 손상 안저검사에서 2도 이상의 고혈압성 변화 혈청크레아티닌 1.5 mg/dl 초과 좌심비대소견(심전도) 이차성고혈압의 단서 유발인자가 없는 저칼륨혈증 복부동맥에서의 잡음 빈맥, 발한, 진전 신장병의 가족력 긴급성고혈압 일반적인 혈압치료에 반응이 좋지 않을 때 3. 검사 처음 발견된 고혈압 자의 경우 소변, 적혈구용적율, 혈당, 혈청칼륨, 혈 청크레아티닌, 칼슘, 요산, 흉부 X-선, 심전도, 공복 시(9-12시간)의 콜레스테 롤, HDL-콜레스테롤, 중성지방 등의 검사를 하여야 한다. 이렇게 하여 일련

18 분과 177 의 정보를 얻으면 표적장의 손상을 파악하는 데 도움을 주고, 또 치료 중 에 생길 수 있는 부작용을 평가하는 데 초적인 자료로 삼을 수 있다. 일부 의 자에서는 심장능의 평가와 심비대의 유무를 확인하 위해 심초음 파검사도 하여야 한다. 고혈압 자에서 시행하는 검사는 표 5와 같고, 의심 되는 원인 질에 따라 추가적으로 하는 검사는 표 6과 같다. 표 5. 고혈압 자에서 시행하는 검사(대한고혈압학회 2004) 본검사 보충검사 확대검사 흉부X-선 혈액검사-공복시 혈당, 공복시 지질(총콜레스테롤, HDL 콜레스테롤, 중성지방), 혈청 요산, 크레아타닌, 포타슘, 칼슘, 혈색소, 적혈구용적 소변검사-단백뇨, 당뇨, 침전물 심전도 심초음파 경동맥 초음파(내막-중막두께 측정) C-반응 단백 미세알부민뇨(당뇨에서는 필수) 24시간 소변 단백뇨 검사(소변 스틱에서 단백뇨가 양성인 경우) 24시간 활동중 혈압 합병증이 있는 경우에 뇌, 심장, 신장능 검사 이차성 고혈압의 선별검사(표 6) 표 6. 이차성 고혈압의 증상 및 선별검사(대한고혈압학회 2004) 진 단 증상 및 징후 진단적 검사 만성 신장질 반복적 요로감염, 혈뇨, 부종 egfr 대동맥 축착 두통, 혈압 : 상지>하지 CT혈관조영술 쿠싱증후군 둥근얼굴, 몸통 비만, 복부선(striae) 병력/덱사메타손억제 검사 갈색세포종 발작성 발한, 심계항진, 두통, 진전, 심한 혈압 변동 24시간 소변 메타네프린 및 노르-메타네프린 검사 일차성 알도스테론증 근력감소, 다뇨, 까닭 없는 저칼륨혈증 24시간 혈장 및 소변 알도스테론 검사 신혈관성 복부잡음 신혈류 도플러, MR 혈관 조영술 고혈압 수면 무호흡 수면중 잦은 무호흡(40-60회/시간) 산소포화도를 포함한 수면검사 갑상선/부갑상 선 질 심계항진, 체중감소/고칼슘혈증 갑상선자극호르몬(TSH), 혈청 부갑상선호르몬(PTH) 검사

19 178 내과전공의를 위한 진료지침 고혈압의 치료 치료목표는 다른 질 동반 유무에 따라 목표 혈압이 다를 수 있으므로 상황에 맞게 조절해야 한다(표 1). 표 1. 특수질에서의 고혈압 치료 지침 특수질 혈압 조절 목표 추천 약제 <140/90 mmhg 관상동맥질 협심증 심근경색 후 좌심실비대 심부전증 당뇨병 제1형 제2형 신질 뇌혈관질 노인 고혈압 여성 고혈압 임신 고혈압 말초동맥 질 <130/80 mmhg <130/80 mmhg 단백뇨 1일 1 g 이상 <125/75 mmhg 허혈성 10-15% 서서히 강압 뇌출혈 160/100 mmhg 베타차단제, 작용시간이 긴 칼슘 차단제 베타차단제, ACE억제제 ARB, ACE억제제 ACE억제제, ARB, 베타차단제, 알도스테론 길항제, 이뇨제(부종이 있는 경우) ACE 억제제 미세알부민뇨, 고혈압 : ACE억제제, ARB 단백뇨, 고혈압 : ARB ACE 억제제, ARB, 이뇨제 병용 ARB, ACE억제제, 이뇨제, CCB(뇌출혈에는 제한) 수축 고혈압, 저용량으로 시작 이뇨제, CCB, ACE억제제, ARB 폐경 후 상승 피임약 고혈압 유발 methyldopa, hydralazine, 후엔 베타차단제 등 ACE억제제, ARB는 금 칼슘 차단제 I. 생활요법 식사습관, 운동, 금연, 절주 등과 같은 생활습관의 개선은 모든 고혈압 자에서 매우 유익하다(표 2). 저위험군의 경증 고혈압 자에서는 초치료로 생활습관 개선을 단 독으로 3-6개월간 시행 약물요법을 시행하고 있는 고혈압 자에서도 생활습관 개선을 보조 적으로 사용함으로써, 약효를 최대화하고 부작용을 줄일 수 있다.

20 분과 179 고혈압 이외의 다른 심혈관계 위험을 동시에 줄일 수 있다. 고혈압의 일차예방을 위하여 적용할 수 있다. 그러나 생활습관 개선은 지속적으로 유지하는 것이 매우 어렵고 최대한 노력하더라도 1 고혈압 이상인 경우는 목표혈압까지 혈압을 강하시키 가 어렵다. 따라서 고혈압 자들에게는 이러한 한계점을 충분히 이해시키 는 것이 중요하다. 또한 어떤 한가지의 방법보다는 여러 가지의 방법을 병 용하여 사용하는 것이 효과가 크므로 심혈관 질을 최소화시키는 방향으 로 생활습관을 개선하는 데에 목표를 두어야 한다. 표 2. 고혈압의 관리를 위한 생활습관 개선 개선법 권고사항 수축혈압의 감소 체중 감량 이상체중의 유지(체질량지수: ) 5-20 mmhg/10 kg체중감소 건강식사(DASH) 포화지방산과 지방의 섭취를 줄이고 야채, 8-14 mmhg 채소, 저지방유제품의 섭취를 증가 저염식 하루 염분 6그람 이하로 섭취 2-8 mmhg 운동량 증가 하루 30분 이상 매일 속보로 걷 등의 4-9 mmhg 유산소운동 절주 하루 30 ml 이하의 알코올 섭취/여자나 마른 2-4 mmhg 남자에서는 15 ml 이하의 섭취 1. 체중감량 체질량지수(BMI; 체중kg/신장m 2 )가 25 이상이면 혈압상승과 밀접한 관계 가 있다. 특히 복부비만은 고혈압, 고지혈증, 당뇨병과 관동맥질의 사망률 과 매우 밀접한 관련이 있다. 고혈압 자에서 표준 체중보다 10%과 체중의 경우에 5 kg 정도의 체중감량으로도 대부분에서 혈압이 감소한다. 그리고 당뇨병, 고지혈증, 좌심실비대가 동반된 경우에는 특히 체중감량이 도움이 된다. 체중감량에 의한 혈압하강은 운동, 절주, 식염섭취제한 등으로 그 효 과가 증강된다. 체중감량은 최소한 5 kg의 감량을 먼저 시도해 보고 필요에 따라 5 kg을 추가 감량할 수 있다. 체중감량을 위한 식사지침으로는 식사는 거르지 않고 천천히 먹으며, 당분이 많은 음식이나 술 등은 피하고 불필요 한 간식을 하지 않는다(빵, 과자, 청량음료 등). 섬유소가 많은 음식을 섭취 하고, 반면 름이 많은 음식은 피하고, 튀김이나 지짐과 같이 름을 많이 사용하는 조리법을 피한다. 2. 절주 과도한 알코올섭취는 혈압을 상승시키며 강압제에 대한 저항성을 높인다.

21 180 내과전공의를 위한 진료지침 1) 하루 알코올섭취 허용량: 에탄올 하루 30g 맥주 720 ml (1병) 와인 ml (1잔) 정종 200 ml (1잔) 위스키 60 ml (2샷) 소주 2-3잔(1/3병) 2) 여자와 체중이 가벼운 사람은 알코올에 대한 감수성이 크 때문에 위 의 허용량의 반으로 줄인다. 3) 과음자는 뇌졸중 등의 위험이 높아진다는 것을 경고해야 한다. 3. 운동 운동은 혈압을 낮추고, 심폐능을 개선시키며, 체중감소를 유발하며, 고 지혈증의 개선, HDL콜레스테롤의 증가, 스트레스의 해소 등으로 고혈압 자에서 매우 유용하다. 1) 운동의 종류 유산소 운동이란 우리 몸 전체의 관절과 근육들을 상당 시간 동안 율 동적으로 반복하여 움직이는 운동을 말한다. 여에는 걷, 조깅, 자 전거 타, 수영, 체조, 줄넘, 테니스, 배구, 에어로빅체조 등이 있다. 무거운 것을 들어올리는 것과 같은 등척성 운동(무산소 운동)은 일시 적으로 혈압을 상승시킬 수 있으므로 피해야 한다. 2) 운동의 강도 목표심박수는 최대심박수의 50-60%가 적당하다. 최대심박수=220-연령 유효 목표심박수=(최대 심박수) ) 운동의 횟수 일주일에 3-5회 정도 규칙적으로 실시한다. 4) 지속시간 처음 시작할 때는 10-20분 정도 하다가 천천히 연장하여 30-50분 정도 가 좋다. 준비운동과 마무리 운동을 운동전후 5분 정도 하는 것이 좋 다. 합병증이 없는 고혈압 자의 대부분은 사전에 특별한 검사를 하 지 않고도 안전하게 운동량을 증가시킬 수 있다 그러나 심장병이 있거 나 위험인자가 있는 경우는 운동부하 검사 등 전문의에 의한 정밀검사 를 운동 처방전에 실시하고 철저한 평가 후 프로그램에 따라 시행하는 것이 좋다.

22 분과 소금의 절제 1) 염분섭취는 혈압상승과 상관이 있으며 고혈압의 유병률에 여한다. 2) 하루 약 180 mmol (소금으로 10.5 g)의 나트륨을 섭취한 사람이 염분섭 취량을 반으로 줄이면 수축 혈압이 평균 4-6 mmhg 감소되는 것으로 보고되고 있다. 3) 식염에 대한 감수성은 고령자, 비만자, 당뇨병 또는 고혈압의 가족력이 있는 사람에서 더욱 높다. 소금에 대한 감수성이 높을수록 적극적인 저염식에 더욱 잘 반응한다. 4) 저염식은 하루 나트륨 100 mmol (소금으로 5.8 g) 이하를 섭취하는 것 을 말한다. 이 정도 섭취로는 혈압하강과 이뇨제에 의한 칼륨소모를 줄이며, 칼슘의 요 배설을 줄임으로써 골다공증과 신장결석을 예방하 는데도 도움이 된다. 5) 한국인의 하루 평균 g의 소금을 섭취하는 것으로 추정되고 있으며 구미인은 평균 10 g, 일본인은 하루 12 g을 섭취한다고 알려져 있다. 6) 고혈압 자의 식사 시에 식탁의 소금의 첨가를 피해야 하며, 소금이 많은 각종 가공식품을 삼가야 한다. 한국인의 식품에서 김치, 찌개, 국, 젓갈, 라면, 마른안주 등은 특히 염분이 많으므로 고혈압 자에서는 삼가야 한다. 자연재료로 직접 조리된 음식을 먹도록 충고해야 한다. 7) 소금 섭취 감소와 더불어 싱겁게 먹으려는 노력이 무엇보다 중요하다 5. 금연 흡연 시에는 담배의 니코틴에 의하여 일시적인 혈압상승이 올 수 있지만, 흡연자체는 지속적인 혈압상승에는 큰 역할을 하지 않는다. 그러나 흡연은 고혈압과 마찬가지로 심혈관 질의 가장 강력한 위험인자이므로 고혈압 자에서 아무리 혈압을 잘 조절하더라도 흡연을 한다면 심혈관 질의 위 험을 피할 수 없게 된다. 따라서 흡연자에게는 금연하도록 반복적으로 명백 하게 권고하여야 한다. 금연 보조품에 함유된 낮은 니코틴 양은 혈압상승을 일으키지 않으며, 따라서 고혈압 자의 금연 시에 행동요법과 함께 사용할 수 있다. 금연 후에 볼 수 있는 체중증가를 방지하 위하여 운동과 식사요 법 등을 권고해야 한다. 특히 심혈관 위험인자인 고혈압, 고콜레스테롤혈증, 고혈당의 유병상태를 줄이 위해, 40세 미만에서는 과체중과 흡연 상태를 반드시 개선해야 된다.

23 182 내과전공의를 위한 진료지침 6. 건강한 식사 요법 채식주의자들은 육식을 하는 사람들보다 혈압이 낮으며 채식위주의 식단 은 고혈압 자의 혈압을 하강시킨다. 이런 효과는 동물성 단백질의 유무보 다는 과일, 채소, 섬유질의 섭취와 포화지방산 섭취의 감소 등과 같은 복합 적인 효과 때문으로 생각된다. 고령자들을 대상으로 한 연구에 의하면 과일 과 채소만을 늘린 군에서는 수축 혈압/확장 혈압이 3/1 mmhg 감소한 반면, 지방의 섭취까지 줄인 군에서는 수축 혈압/확장 혈압이 6/3 mmhg 감소했다. 고혈압 자군에서는 복합적인 식사 변경으로 혈압이 11/6 mmhg 감소했다. 칼슘, 마그네슘, 혹은 칼륨을 많이 섭취하는 것이 좋은 효과를 미 쳤을 가능성이 있다. 그리고 생선을 규칙적으로 섭취하는 것이 비만인 고혈 압 자에서 혈압강하 효과를 더 크게 하고 지질대사를 개선하는 효과를 보 인다. 고혈압 자들은 과일, 채소와 생선을 보다 많이 먹고 지방섭취를 줄 이도록 권고해야 한다. DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension)은 이상과 같이 지방섭취 를 줄이고 채식의 섭취를 강조하는 식사요법으로 지중해식 식사방법을 지 향하고 있다. 7. 타 카페인은 혈압을 급격히 상승시킬 수 있다. 그러나 이러한 혈압상승 효과 는 곧 내성이 생겨서 직접적으로 고혈압으로 발전되지는 않는다. 스트레스 는 혈압을 상승시키고, 심혈관 질의 위험과 관련이 있다. 그러므로 스트레 스 해소는 고혈압의 치료와 응도에 매우 중요하다. 지속적인 스트레스가 장간의 혈압에 미치는 직접적인 영향에 관해서는 계속적인 연구가 필요 하다. 그러나 현재까지 혈압의 치료를 위하여 각종 스트레스 조절방법(이완 치료와 바이오피드백 등)의 효과에 관해서는 확실치 않다. 미세영양소, 칼 슘, 마그네슘, 섬유질의 보충 등이 혈압강하작용에 미치는 효과에 관해서는 아직 학문적으로 증명이 되지 않았다. II. 고혈압의 약물 요법 고혈압 자에서 혈압을 강하하면 심혈관질의 발생이 감소된다는 것은 매우 잘 알려져 있다. 현재일차 약제로 권고되는 모든 약제들이 위약과 비 교해서 심혈관 질을 예방한다는 것이 알려져 있고 특히 관동맥 질보다 는 뇌졸중이 현저히 감소된다.

24 분과 강압제 처방의 원칙 1) 약물 선택의 원칙 강압제의 선택은 다음 원칙을 따른다. 가) 강압제를 처음 투여할 때는 부작용을 피하 위하여 저용량으로 시작한다. 저용량으로 반응이 양호하더라도 혈압조절이 부족할 때 는 자가 감내하는 한 같은 약의 용량을 늘릴 수 있다. 나) 심혈관 질의 장간 이율과 사망률을 최대한 낮추 위해 가 능한 모든 가역적인 위험인자를 제거하고 혈압을 철저히 조절하여 목표혈압을 최소한 140/90 mmhg 이하로 낮춘다. 당뇨자와 신장 질자는 혈압을 130/80 mmhg 이하로 낮춘다. 다) 2 고혈압(160/100 mmhg) 이상부터는 강압효과를 극대화하고 빠 른 혈압조절을 위해 타 종류에 속하는 강압제의 저용량 병용을 시 행하는 것이 좋다. 이런 저용량 병용요법은 강압작용을 상승시키 고 부작용은 최소화하며, 주요한 심혈관 사고와 표적장 손상을 방지하는데 도움이 된다. 라) 약효가 24시간 지속되어 1일 1회 복용이 가능한 약을 선택한다. 특 히 최저효과/최대효과비(trough/peak ratio, T/P ratio)가 0.5 이상인 약제를 선택하는 것이 좋다. 이런 약은 자의 응도를 높여주며 혈압 변동을 최소화하여 혈압을 지속적으로 부드럽게 조절해 준 다. 2) 초 약제의 선택 초 약제의 선택은 혈압 수치보다는 자의 임상적 특성과 동반된 질 에 따라 특정 약제를 선택하는 것이 중요하다. 현재 강압작용이 효 과적이며 안전성이 입증되고 부작용도 비교적 경미하며, 강압치료의 일차 선택약으로 인정되고 있는 강압제는 다섯 가지 종류가 있다. 가) 이뇨제 나) 베타 차단제 및 알파베타 차단제 다) 칼슘 길항제 라) 안지오텐신 전효소 억제제(Angiotensin Converting Enzyme/ACE억 제제) 마) 안지오텐신 수용체 차단제(Angiotensin Receptor Blocker, ARB) 이들 일차선택 강압제들은 강압효과의 강도에 있어서는 서로 비슷 하나, 자에게 개별적으로 적용했을 때는 이율, 사망률, 부작용 발생에 있어서 큰 차이를 나타낼 수 있다. 특별한 동반 질이 없

25 184 내과전공의를 위한 진료지침 으면 일반적으로 AB/CD 법칙을 따른다. 즉, 만 55세를 준으로 젊은 사람은 ACE 억제제와 베타차단제를 그리고 고령자에서는 칼 슘길항제와 이뇨제를 우선 투여한다. 혈압이140/9 0mmHg 이하로 조절되지 않을 때는 그림 1과 같이 단계적으로 치료한다. 미국의 지침서에서는 치료제로 thiazide계 이뇨제를 우선적으로 추천하고 있으나 상 5가지 강압제 중 어느 것을 선택하여도 무방하다. 자가 타 질을 동반하거나 위험인자가 있을 때는 표 3과 4를 참 조하여 약을 선택한다. 단백뇨를 동반한 당뇨병(제1형) 시이나 신 장질이 동반되어 있는 경우에는 신 보호효과가 있는 ACE 억제 제를 우선적으로 사용하고, 심부전 시는 ACE 억제제와 이뇨제가 효과적이며, 고령자의 수축 고혈압에는 가능한 한 thiazide계 이 뇨제와 장시간 작용형 dihydropyridine (DHP)계 칼슘 길항제를 먼 저 투여한다. 심근경색증시는 베타차단제(ISA가 없는)와 ACE 억 제제가 특히 효과적이다. 55세 미만 55세 이상 1단계 치료 A(or B) C or D 2단계 치료 3단계 치료 A(or B) + C or D A(or B) + C + D 4단계 치료 저항성 고혈압 알파차단제나, spironolactone 또는 다른 이뇨제중 하나를 추가 A: ACE 억제제 또는 ARB B: 베타 수용제 차단제 C: 칼슘 길항제 D: 이뇨제(Thiazide 계) 그림 1. 연령에 따른 고혈압약 선택준 3) 약물치료의 개시 혈압이 140/90 mmhg 이상이면 가능한 한 약물치료를 권장하고, 특히 제1 고혈압이라도 합병증이나 표적 장 손상이 있거나 당뇨병을 동반 시에는 적극적인 강압이 필요하다. 4) 강압목표

26 분과 185 일반적으로 대부분 자의 적절한 목표혈압은 수축 혈압 140 mmhg 미만, 확장 혈압 90 mmhg 미만이다. 당뇨자와 신질 자에서는 130/80 mmhg 미만으로 더 강력히 조절한다. 표 3. 경구 항고혈압 약제와 적응증과 금증 약제종류 적극적 적응 적응가능 금가능 절대금 이뇨제 (thiazide) 이뇨제(loop) 베타차단제 ACE억제제 및 ARB 칼슘길항제 심부전 노인고혈압 수축고혈압 신부전, 심부전 협심증 심근경색 후 심부전 심부전 좌심실능장애 심근경색 후 당뇨성 신병증 노인고혈압 수축 고혈압 협심증 경동맥 죽상경화 당뇨병 임신 통풍 임신 빈맥성 부정맥 내당능 증가 운동선수 및 신체활동이 활발한 자 말초혈관 질 말초혈관질(DHP) 심부전 상심실성 빈맥 (dilitiazem, (dilitiazem,verapamil) verapamil) 천식 및 COPD 2-3도 방실블록 심한서맥< 50/분 Raynaud 증후군 임신 고칼륨혈증 양측 신동맥 협착 2-3도 방실블록 (dilitiazem, verapamil) 알파차단제 전립선 비대증 지질대사이상 심부전 립성 저혈압 표 4. 질에 따른 추천 고혈압 약물 강제 적응 이뇨제 BB ACEI ARB CCB Aldo-Ant alpha-b 노인성 수축 고혈압 O O(DHP계) 심부전 O O O O O 심근경색 후 O O O 관동맥 질 O O O(nonDHP) 당뇨병성 신증 O(1형) O(2형) 만성 신질 O(loop계) O O 뇌졸중 O O 경동맥 죽상경화 O(DHP계) 전립성 비대 O BB: beta-blocker, ACEI: ACEI inhibitor, ARB: angiotensin receptor blocker, CCB: calcium channel blocker, Aldo-Ant: aldosterone antagonist, alpha-b: alpha-blocker

27 186 내과전공의를 위한 진료지침 2. 강압제의 종류와 사용법 각 종류의 강압제중 국내에서 가용한 것은 별첨되어 있으므로 상세한 것 은 사용 시에 참조하여야 한다. 1) 이뇨제 신장 세뇨관에서 소디움 흡수를 감소시켜 혈압을 낮춘다. 초에는 이뇨 작용으로 심박출량이 감소하나 4-8주간의 장 치료 이후에는 말초혈관 저항이 감소한다. 직접적인 혈관 확장 작용도 있다. Hydrochlorthizide 경 우 고용량을 투여할 때는 저칼륨혈증, 내당능 저하, 부정맥, 지질대사 장애 등 여러 가지 부작용이 일어날 수 있지만 저용량에서는 거의 문제 되지 않는다. 현재 강압목적으로는 1일 25 mg까지 주로 사용한다. 이뇨 제는 고령자의 고립성 수축 고혈압에 특히 권장되는 강압제이며 타 약제와 병용 시 효과가 좋다. 2) 베타차단제 협심증, 심근경색, 빈맥성 부정맥에 특히 심장선택성이 있는 베타1 차 단제가 좋다. 또한 심박수가 높고 비교적 젊은 자에 효과적이다. 이 뇨제, DHP계 칼슘 길항제, 알파차단제와 병용하면 좋은 병용이 된다. 천식이나 만성 폐색성 관지ㆍ폐질, 2-3도 전도장애, 말초혈관질 이 있을 때 금이다. 경련성 협심증을 악화시킨다는 보고가 있다. 장 간 사용 시에 당뇨병의 발생이 증가될 수 있다. 3) 칼슘 길항제 수축 고혈압에 효과적이며, 뇌졸중을 예방하는 데 유효함이 증명되 었다. 장시간 작용형 칼슘 길항제를 써야 하며, 속효성 칼슘 길항제는 빈맥을 야하며 심장에 부담을 줄 수 있으므로 가능하면 피한다. 칼슘 길항제는 관동맥 확장작용이 있어 안정성 협심증에 효과적이고, 특히 관동맥의 연축이 관여하는 변이형 협심증에 매우 유효하다. Verapamil 과 diltiazem은 반사성 빈맥이 없어 심근경색 후에도 좋으며 확장 충 만을 개선시키므로 비후성 심근증 자에 사용된다. 최근 개발된 3세대 칼슘 길항제는 항 동맥경화 효과가 있다. 부작용으로는 특히 속효성 약 에서는 빈맥, 발목부종, 두통 및 안면홍조가 많으나 장시간 작용형DHP 유도체에서는 적다. Verapamil과 diltiazem 투여 시 변비가 흔하고 방실 전도장애와 심근 수축력 저하로 방실 차단 및 심부전증시에는 피해야 한다. 4) 안지오텐신 전효소(ACE) 억제제 ACE억제제는 심부전자의 이율과 사망률을 감소시키고 신부전의

28 분과 187 진행을 억제하는데 특별히 효과적이다. 좌심실 비대를 억제하고 동맥 경화의 억제작용이 있으며 혈당 및 지질에 미치는 영향이 적다. 혈관 내피세포능의 개선과 혈관재형성에 좋은 효과도 나타낸다. 초 투 여 시 저혈압(특히 captopril)이 올 수 있으며 고령이나 탈수 시 주의를 요한다. 양측 신혈관 협착 시나 한쪽 신장의 완전 위축 시 투여하면 신 능 장애를 악화시킨다. 치료시작 첫 2개월 내에는 혈청 크레아틴 이 상승할 수 있으나 저치 대비 30% 이내 증가는 혈중 포타슘이 5.5 meq/dl 이상 증가하지 않으면 약을 끊을 필요는 없다. 혈청 크레아틴 이 3.0 mg/dl 이상 시는 조심해서 사용해야 한다. 칼륨과 신 능은 투 여전과, 투여 후 1-2주일 이내에 검사한다. 그 후에는 3개월, 6개월 뒤 에 검사한다. Bradykinin의 분해를 차단하여 NO계의 생성을 자극하여 강압효과가 증강되도 하지만 이로 인해 마른침이 약 20% 이상에 서 관찰되며 여성과 노인에 특히 많다. 투약을 중단하면 수일 내지 수 주일 내에 소실된다. 임신 중 특히 제2-3분의 여성에게는 영아 사망 및 태아형을 일으키므로 금다. 5) 안지오텐신 II 수용체 차단제(ARB) 안지오텐신 II 수용체에는 AT1 수용체를 선택적으로 차단하는 약이 고혈압의 치료에 이용되며 이들 차단제는 말초혈관의 저항을 감소시 키며 맥박과 심박출량에는 거의 영향이 없다. ACE 억제제와 달리 bradykinin에 대한 영향이 없어 침의 부작용이 드물다. ARB의 강압 효과는 ACE 억제제와 비슷하나 24시간을 통해 지속적이고 부드러운 강압을 보여 1일 1회 투여가 가능하다. 타 효과 및 부작용, 금도 ACE 억제제와 비슷하며, 침 등으로 ACE 억제제를 투여할 수 없는 경우에 사용한다. 6) 알파 차단제 전립선 비대 자에 효과적이며 당 및 지질대사를 효과적으로 개선한 다. 립성 저혈압의 부작용이 있고 최근 심부전을 악화시켰다는 보고 가 있어 고혈압의 1차 약제로 사용에 주의를 요한다. 7) 중추신경에 작용하는 강압제 오랜 역사를 가진 clonidine, methyldopa, reserpine과 새로 나온 rilmenidine, moxonidine 등이 있다. Methyldopa는 임신부의 고혈압치료에서 아직도 선호되는 강압제이다. 그러나 부작용 때문에 일반적으로 일차 선택약 으로 취급되지 않는다. Clonidine은 변동성이 극심한 고혈압을 안정시 키는 특성이 있다.

29 188 내과전공의를 위한 진료지침 8) 혈관확장제 Hydralazine은 일차 선택약으로는 부적합하나 임신부 고혈압에 비교적 안전하게 사용할 수 있다. Minoxidil은 빈맥, 두통, 부종, 다모증 등의 부작용 때문에 통상적인 고혈압 치료에 잘 반응하지 않는 저항성 고혈 압 시 사용한다. 3. 병용요법 및 타사항 1) 병용요법 고혈압 자의 2/3 이상은 하나의 약으로 조절되지 않으며 서로 분류가 다른 2가지 이상의 강압제가 필요하다. 단일 약에 의한 강압효과는 약 40-50%에서 대할 수 있으며 혈압을 충분히 낮추 위해서는 60-70% 이상의 자에서 병용요법이 필요하다. 충분한 양의 1차 약으로 효과가 없을 때는 다른 약으로 교체하고 약간 의 효과는 있으나 혈압이 정상화되지 않으면 용량을 증가시키거나 다 른 약을 추가한다. 그러나 용량을 늘리보다는 서로 작용이 다른 약 을 소량씩 추가하면 강압 효과와 응도를 높이면서 부작용은 억제할 수 있는 장점이 있다. 효과가 우수한 병용조합은 다음과 같다(그림 2). Diuretics ß-blockers ARB α-blockers CCB ACEI ACEI 그림 2. 실제 병용요법의 예(실선은 병용요법이 효과적인 경우이며 점선은 초병용 으로는 그다지 추천되지 않는 경우이나 2개 약제로 혈압이 잘 조절되지 않을 경우는 추가로 병용하여도 무방하다). 이뇨제와 베타차단제

30 분과 189 이뇨제와 ACE억제제 또는 ARB DHP계 칼슘길항제와 베타차단제 칼슘길항제와 ACE억제제 알파차단제와 베타차단제 2) 강압제의 감량과 휴약 치료 전의 혈압이 경증이었거나, 1년 이상 또는 4회 이상 방문 시 혈 압이 효과적으로 조절된 경우(평균 90 mmhg 미만), 초에 한 가지 약이나 적은 용량으로 혈압이 효과적으로 조절된 자에서 고혈압의 위험인자나 장 손상이 없는 경우에 생활습관개선을 엄격히 시행한 자는 혈압이 안정되면(120/80 mmhg 이하) 단계적으로 투여량을 서 서히 감량하면서 투약을 중단할 수 있다. 그 후 계속 혈압의 추이를 관찰해야 하며 생활습관개선을 엄격히 시행해야 한다. 상당수에서는 강압제 중단 후 6개월에서 1년 뒤 혈압이 다시 상승한다. 3) 저항성 고혈압 일반적으로 이뇨제를 포함한, 작용전이 다른 강압제를 3가지 이상 병용하여 각각의 충분한 용량을 사용함에도 불구하고 혈압이 140/90 mmhg 이하로 조절되지 않는 경우를 말한다. 약물섭취를 지시한대로 따르지 않는 자의 응도 부족이 가장 흔한 원인이다. 감약, 소염 진통제(NSAIDs, 부신 스테로이드), 피임제, 과도한 식염이나 알콜 섭 취가 원인이 될 수 있다. 강압제에 이뇨제가 포함되지 않았을 때는 용 량과부하로 저항성 고혈압이 될 수 있다. 이차성 고혈압의 가능성을 의심할 수도 있다(표 5). 진료실(백의)고혈압도 제외해야 하며, 굵은 팔에 혈압계의 cuff 폭이 너 무 좁은 것을 썼을 때도 혈압이 높게 측정된다. 표 5. 저항성 고혈압의 원인 부적절한 혈압 측정 백의 고혈압 또는 진찰실에서의 혈압상승 노년층의 가성 고혈압 뚱뚱한 팔에 표준 커프 사용 체액의 과잉 소금섭취과다 신장질에 의한 볼륨 저류 부적절한 이뇨제 사용

31 190 내과전공의를 위한 진료지침 표 5. 계속 약제와 관련된 요인 용량이 적거나 부적절한 병용 요법 약의 부작용 약품과의 상호 작용 감약이나 비스테로이드(NSAID, COX-2) 진통제, 피임약, 부신 스테로이드 호르몬, Cyclosporine과 tacrolimus, erythropoietin, 감초, 코카인 알콜 섭취과다 수면성 무호흡증을 포함한 이차성 고혈압 4) 타 약물치료 강압치료의 목적은 모든 심혈관 질의 위험을 감소시키고자 하는 것 이므로 자들이 가지고 있는 다른 위험인자를 동시에 치료해야 한다. 이때 주로 고려해야 할 사항은 당뇨, 고지혈증, 관상동맥질, 뇌졸중, 신장질이다. 가) 항혈소판 요법 심혈관질의 위험도가 높은 50세 이상의 고혈압자에게는 고혈 압을 안정범위(<150/90 mmhg)로 강압시킨 다음 위장출혈의 위험 이 높은 경우를 제외하고 뇌졸중과 심근경색증의 위험을 줄이 위해 저용량 aspirin(75 mg) 등의 항혈소판제를 투여한다. 나) 항 콜레스테롤제 투여 관동맥 질, 말초동맥질이나 뇌졸중 및 2형 당뇨가 있는 경우 LDL콜레스테롤이 130 mg/dl 이상이면 스타틴을 사용하여 수치를 30% 낮추는 것이 관상동맥 질이나 뇌졸중의 발생 또는 재발위 험을 억제할 수 있다. 다) 혈당 조절 2형 당뇨를 가진 고혈압자에서 혈당 목표치는 식전 혈당이 110 mg/dl, HbA1c<6.5%이다. 5) 자 모니터링과 추적관찰 일반적으로 목표혈압에 도달 시까지 한 달에 한번 방문하고 2 이상 의 중증 고혈압에서는 더 자주 방문할 수 있다. 혈중 K와 Cr은 일년에 최소 1-2번 측정해야 하며 목표혈압에 도달하고 혈압이 계속 안정적이 면 3-6개월에 한 번씩 방문하도록 한다. 6) 응도의 제고 자-의사간 신뢰가 가장 중요하며, 혈압치료 계획을 세우는 데 있어 자가 직접 참여하도록 유도함으로써 응도를 높일 수 있다.

32 분과 191 고혈압의 응급치료 1. 고혈압성 응급(Emergency) 고혈압성 응급은 심한 혈압 상승(>180/120 mmhg)과 표적장손상이 진 행하는 것이다. 즉시 정상수치까지는 아니지만 혈압을 떨어뜨려서 표적장 손상을 예방하고 줄여야 한다. 고혈압성 뇌증, 뇌출혈, 급성심근경색증, 폐부 종을 동반한 급성좌심실부전, 불안정성협심증, 급성심근경색, 박리성 대동맥 류 및 자간증 등에서는 즉각적 강압치료가 요구된다. 치료제로는 sodium nitroprusside, nitroglycerin, hydralazine, diazoxide, labetalol, esmolol 등을 정맥 주사한다(표 1). 치료 목표는 1분-1시간 이내 평균혈압을 약 25% 이내에서 줄이되 첫 24-48시간 내에는 수축 160 mmhg 이완 100 mmhg 이하로 떨어뜨리면 안 된다. 지나치게 혈압을 떨어뜨리면 신장, 뇌, 관상동맥에 허 혈을 유발할 수 있으므로 주의하여야 한다. 혈압 강하에 자가 잘 견디고, 표 1. 고혈압성 응급 시 사용되는 약물 약제(비경구용) 용 량 작용시작/작용시간 주의사항 혈관확장제 Sodium Nitroprusside µg/kg/분, 점적 즉각적/2-3분 장시간 사용 시 thiocyanate 독성 Nitroglycerin µg/min, 점적 2-5분/5-10분 두통, 빈맥, 내성 Nicardipine 5-15 mg/시간, 점적 1-5분/15-30분 장간 사용 시 지속적인 저혈압 Fenoldopam* µg/kg/분, 점적 1-5분/20-30분 두통, 빈맥, 안압상승 Hydralazine Enalaprilat* 교감신경 차단제 Labetalol Esmolol Phentolamine 5-10 mg 부하정주 또는 mg 근주 (4-6시간 간격) mg, 정주 (6시간 간격) mg/천천히 정주 (10분 간격) 또는 mg/분 점적 10분/>1시간 (정주) 20분/4-6시간 (근주) 15-60분/12-24시간 5-10분/2-6시간 500 µg/kg 3분간 정주 후 1-5분/15-30분 mg/kg/분 점적 5-10 mg 정주 1-2분/10-30분 (5-15분 간격) 예측 불가능한 과도한 혈압저하, 빈맥, 협심증 악화 예측 불가능한 과도한 혈압저하, 양측성 신혈관 협착 자에서 급성 신부전 관지 수축, 방실차단, 립성 저혈압 심근허혈의 악화 관지 수축, 방실차단 심부전 빈맥, 립성 저혈압

33 192 내과전공의를 위한 진료지침 임상적으로 안정되어 있으면 수일 내에 정상 혈압으로 서서히 떨어뜨리도 록 한다. 초 응급혈압 처치 후 가능한 빨리 장 경구 혈압치료를 병행한 다. 그러나 다음과 같은 경우, 즉 출혈성 뇌졸중(지주막하 출혈, 뇌출혈) 자, 대동맥 박리증 자(가능한 수축 혈압을 120 mmhg 이하로 감소시켜 야 한다), 폐부종(급성 심근 경색증에 유발됐을 때는 주의) 등에서는 예외적 으로 혈압을 빨리 떨어뜨려야 한다. 2. 고혈압성 긴박(Urgency) 수 시간 내로 강압시켜야 되는 상태로 중증 고혈압, 안저의 출혈 및 부종, 표적장 장애가 진행 중인 상태 등이다. Loop 이뇨제, 베타차단제, ACE 억 제제, 칼슘 차단제, 중추신경작용 알파차단제 등을 경구 투여한다(표 2). 단 시간 작용형 니페디핀의 설하 투여는 혈압강하의 정도를 예측할 수 없고 심 박수를 올림으로써 심장에 부담을 주므로 피하는 것이 좋다. 표 2. 고혈압성 긴박에 사용하는 강압제 약제(경구용) 용 량 작용시작 주의사항 Captopril 25 mg 15-30분/6-8시간 저혈압 Clonidine mg 시간당 반복 30-60분/8-16시간 저혈압, 구갈증, 정신 가라앉음 (총량 0.6 mg까지) Labetalol mµg/kg 2-3시간당 반복 30분-2시간/ 2-12시간 관지 수축, 방실차단, 립성 저혈압 Prazosin 1-2mg 시간당 반복 1-2시간/8-12시간 졸도(처음 사용시), 립성 저혈압 허혈성 심장질의 예방 1. 개요 허혈성 심장질의 예방을 위해서는 이 질의 병태생리에 근간이 되는 죽상동맥경화를 유발하는 위험인자의 조절이 중요하다. 위험인자의 치료 원 칙을 정하 위해서는 각 자의 모든 위험인자들을 감안한 종합적 위험 (global risk)을 평가하여야 하며 이 위험도에 따라 조절 수위를 결정하여야 한다. 허혈성 심장질이 있는 자에서 재발을 억제하는 것을 이차예방이라 한다. 허혈성 심장질 자는 대부분 이 질에 의해 사망하므로 고위험군

34 분과 193 으로 분류되며 모든 자에서 위험인자들을 적극적으로 조절하여야 한다. 허혈성 심장질이 없는 자에서 이 질의 발생을 억제하는 것을 일차예 방이라 한다. 일차예방은 허혈성 심장질이 발생할 가능성을 종합적으로 판단하여 치료 원칙을 정한다. 여러 개의 심한 위험인자를 가진 경우에는 역시 고위험군으로 분류하여 적극적인 조절이 필요한 반면에 단지 위험인 자를 하나만 가지고 있는 경우에는 저위험군으로 분류하여 가능한 보전적 치료를 시행한다. 일반적으로 이차예방은 일차예방에 비해 더 효율적이며 비용-효과면에서도 유리하다. 예방의 본 원칙은 우선 이 질의 위험인자로 알려진 질과 허혈성 심장질의 발생에 관여하는 인자의 조절로 나눌 수 있다. 대표적인 위험인 자는 표 1과 같다. 타 아직 확정되지 않은 인자로는 높은 homocysteine 농 도, 높은 지단백(a) 농도, 감염 등이 있다. 질의 발생에 관여하여 효과가 있는 것으로 알려진 약제는 항혈소판제, angiotensin converting enzyme (ACE) 표 1. 허혈성 심장질의 발생에 관여하는 죽상동맥경화의 위험인자 조절 가능한 위험인자 지질 대사 이상 높은 LDL 콜레스테롤 농도 낮은 HDL 콜레스테롤 농도 높은 중성지방 농도 고혈압 흡연 당뇨 비만 운동 부족 조절 불가능한 위험인자 고령 남성 가족력 표 2. 허혈성 심장질의 예방을 위한 권장사항 식이 저칼로리, 저포화지방(7-10%), 저콜레스테롤( mg) 식이 비만도 체질량지수 25 kg/m 2 미만 신체활동 중등도 세, 하루 40분 이상, 최소 주4회 흡연 금연 LDL-C 위험도에 따라 mg/dl 미만 중성지방 비HDL 콜레스테롤 < mg/dl 고혈압 <140/90 mmhg, 당뇨병이나 만성신장질자 <130/80 mmhg 당뇨병 HbA 1c < 7% 아스피린 중등도 이상의 위험 자에서 소용량( mg) ACE억제제 허혈성 심질이 있고 금가 없으면 사용 베타차단제 허혈성 심질이 있고 금가 없으면 사용

35 194 내과전공의를 위한 진료지침 억제제, 베타차단제 등이 있다. 이들을 어떻게 조절할 것인가에 대한 권장 사항을 표 2에 정리하였다. 위 험인자나 허혈성 심장질을 가진 자를 진료할 때에는 여 제시된 권장 사항이 잘 지켜지고 있는지 확인하는 과정이 필요하다. 2. 식이요법과 비만의 조절 식이요법은 열량, 포화지방산과 콜레스테롤 및 알코올의 적절한 섭취가 허혈성 심장질의 예방에 근간이 된다. 열량 섭취는 열량의 소비를 감안하 여 비만을 예방하고 정상체중을 유지하도록 조절한다. 체질량지수 25 kg/m 2 이상일 때에 과체중으로, 허리둘레가 남자에서 102 cm, 여자에서 88 cm를 초과하면 복부 비만으로 진단하나, 아시아인에서는 낮은 준을 적용하여야 한다는 주장이 있다. 비만의 조절을 위해서는 자의 동 부여가 중요하며, 하루에 500-1,000 kcal의 에너지 결핍을 유도하여, 1주일에 kg의 속도로 체중이 감소하는 것을 목표로 한다. 갑작스런 체중 감량은 바람직하지 않으 며 장적으로 3-6개월 사이에 존 체중의 약 5-10% 감소에 목표를 두고 시행한다. 세계보건구에서는 총지방과 포화지방의 섭취량을 각각 총열량의 15% 와 7% 미만으로, 콜레스테롤 섭취량은 하루에 mg 이하로 제한할 것 을 권장하였다. 우리나라의 평균 지방 섭취량은 약 19% 정도밖에 되지 않으 며, 포화지방산이나 콜레스테롤의 섭취는 권장량에 미치지 못한다. 따라서 각 개인의 지방 섭취량을 파악하여 과다하게 섭취하고 있는 경우에 이의 조 절이 필요하다. 알코올의 과다한 섭취는 해로우나, 에탄올 10 g에 해당하는 적절한 알코 올(맥주 340 ml, 포도주 115 ml, 80 proof 위스키 43 ml)의 섭취는 관상동맥 질의 발생을 감소시키고, 포도주의 경우에서 더 효과적인 것으로 보고되 었다. 하지만 음주를 하지 않는 사람에게 예방 목적으로 권장되지는 않는다. 적당량의 과일과 채소의 섭취를 권장한다. 3. 운동요법 규칙적인 운동은 체지방을 감소시키고, 중성지방을 낮추고 고밀도지단백 (HDL) 콜레스테롤을 증가시키며, 혈압을 낮추고, 인슐린 저항성을 개선하 며, 섬유소 용해능을 증가시키고, 혈관 내피세포의 능을 향상시켜 허혈성 심장질을 예방한다. 또한 운동은 심폐능을 향상시켜 신체 작업능력을 증가시키고 피로에 대한 내성을 강하게 하여 삶의 질을 향상시킨다.

36 분과 195 운동을 시작하 전에 병력이나 이학적 검사 및 운동력에 대해 평가하는 것이 안전하다. 위험도가 높은 자는 운동부하 심전도 검사를 받는 것이 필요하다. 속보, 자전거, 수영, 가벼운 조깅 등과 같은 유산소 운동이 효과적 이며, 흥미를 유발할 수 있는 종목을 선택한다. 또한 가까운 거리는 걸어다 니는 등의 생활에서 운동량을 늘리는 것도 중요하다. 권장되는 운동은 나이에 따른 최대 심박수의 60% 정도의 강도로, 일주일 에 4일 이상(가능하면 매일), 하루 40분 이상 실시하며, 필요에 따라 2회 이 상으로 나누어서 실시한다. 3. 금연 흡연은 고혈압, 고지혈증과 함께 동맥경화성 심장질의 3대 위험인자의 하나로 널리 알려져 있다. 허혈성 심장질으로 인한 사망의 30-40%는 흡연 에 의한 것으로 여겨지고 있다. 금연을 위해서는 여러 가지 니코틴 제제의 사용이 권장되며, 비록 체중이 증가하더라도 금연을 지속하여야 한다. 4. 지질 대사 이상 1) 높은 저밀도지단백(LDL) 콜레스테롤 농도 : 높은 LDL 콜레스테롤 농 도는 가장 중요한 위험인자이다. 어떤 자에게 약물요법을 시행하고, 어느 정도까지 낮추어야 하는가가 중요하다. 치료의 본 원칙은 위험 도가 높은 자는 농도를 더 낮게 유지한다는 것이다. 미국의 치료지침은 자를 관상동맥질이나 이에 상당하는 질의 유무, 위험인자의 유무, Framingham 심장연구를 바탕으로 만들어진 향 후 10년 내에 관상동맥질이 발생할 가능성에 따라 3군으로 분류하 고, 각각의 군에서 목표 LDL 콜레스테롤 농도, 비약물요법을 시작하는 농도 및 약물치료를 시작하는 농도를 제시하였다(표 3, 고지혈증 편 참조). 최근 관상동맥질이 있거나 다수의 위험인자를 가진 고위험군에서 LDL 콜레스테롤 농도가 높지 않더라도 고량의 스타틴을 사용하여 대 폭 감소시키면 관상동맥질의 발생과 재발이 낮아짐이 관찰되어 LDL 콜레스테롤 목표 농도와 약물을 시작하는 농도를 더 낮출 것을 권장하고 있다(표 3, 고려 농도).

37 196 내과전공의를 위한 진료지침 표 3. 위험도에 따른 LDL-C의 치료목표 농도와 약물치료를 시작하는 농도 및 고중 성지방혈증에서 비HDL 콜레스테롤 치료목표 농도 위험정도 관상동맥질 혹은 이에 상당하는 위험 * 위험인자 2개 이상 목표 LDL-C 농도 <100 mg/dl (<70 mg/dl 고려) 약물치료 시작 LDL-C 농도 100 mg/dl (<100 mg/dl 고려) 목표 비HDL-C 농도 >130 mg/dl 10년 위험 10-20% 130 mg/dl <130 mg/dl ( mg/dl 고려) >160 mg/dl (<100 mg/dl 고려) 10년 위험<10% 160 mg/dl 190 mg/dl 위험인자 1개 이하 <160 mg/dl >190 mg/dl ( mg/dl 고려) * : 관상동맥질에 준하는 조건. 1) 말초혈관질, 복부대동맥류, 증상이 있는 경동맥질, 2) 당뇨병, 3) 향후 10년 동안 관상동맥질이 발생할 가능성이 20%를 넘는 경우 각 자의 위험도를 판단하여 LDL 콜레스테롤 농도가 목표치보다 높 으면 적어도 6주 이상 비약물요법을 시행한다. 이후에도 약물치료를 시 작하는 농도보다 높으면 투약을 시작한다. 사용되는 약제로는 HMG CoA reductase 억제제(스타틴), 니코틴산, 담즙결합수지가 있다. 최근에 는 스타틴이 주로 사용되며, 니코틴산이나 담즙결합수지는 부작용으로 자의 응도가 낮아 스타틴으로 목표 농도에 도달하지 못할 때에 이 차적으로 사용된다. 투약 후 6주에는 지질 조절효과가 최고에 도달하므 로 6-8주 후에 추적 검사를 한다. 만약 목표 농도에 도달하지 못하면 용 량을 증가하거나 다른 약제를 추가한다. 2) 낮은 HDL 콜레스테롤 농도와 높은 중성지방 농도 : 낮은 HDL 콜레스 테롤의 농도는 위험인자이나 이것만을 올리는 약제가 없어 예방효과 에 대해서는 알 수 없다. 높은 중성지방 농도는 단변수분석에서 위험 인자로 작용하나 다변수분석에서는 대부분 의미가 없어져 논란이 있 다. 하지만 HDL 콜레스테롤 농도가 낮고 중성지방 농도가 높은 자 는 대사성 증후군이나 당뇨병과 연관하여 위험이 높다. 이들 자에서는 비만, 운동부족, 흡연, 탄수화물의 다량 섭취, 당뇨, 신장질, 베타 차단제나 steroid 약제 등의 이차적 원인들이 흔하므로 이를 우선 조절한다. 과량의 음주나 에스트로젠 복용 시에는 중성지방 만이 증가한다. 치료 원칙은 중성지방 농도가 500 mg/dl 이상일 경우 에는 급성췌장염의 위험이 있으므로 중성지방 농도를 우선 저하시킨 다. 500 mg/dl 미만일 경우에는 우선 LDL 콜레스테롤 농도를 위의

38 분과 고혈압 준에 의해 조절한다. 이후에 비HDL 콜레스테롤(=총콜레스테롤 - HDL 콜레스테롤)을 계산하여 약물치료 여부를 결정한다(표 3). 각 위험도군 에서 비HDL 콜레스테롤 목표 농도는 LDL 콜레스테롤 목표 농도에 30 mg/dl를 더한 값이다. 약제로는 피브린산 유도체나 니코틴산을 사용 한다. 고혈압은 뇌졸중의 발생에 더 중요한 역할을 하나 허혈성 심장질의 발 생에도 중요한 위험인자이다. 이는 일차와 이차예방에서 모두 유용하다. 일 반적으로 약제 간에 예방효과의 차이가 있는가에 대해서는 아직 논란이 있 으며, 특별한 경우에는 어떤 약제가 더 유용할 수 있다(고혈압 편 참조). 일 반적으로 목표 혈압은 140/90 mmhg 미만이며, 당뇨병이나 신장질이 있는 경우에는 130/80 mmhg 미만을 유지한다. ACE 억제제와 베타차단제가 허혈성 심장질자에서 혈압의 강하 외에 다른 전을 통하여 재발을 예방할 가능성이 제시되었다. 또한 ACE 억제제 가 일차예방에서도 같은 효과가 있다는 보고도 있다. 6. 당뇨병 당뇨병은 허혈성 심장질의 중요한 위험인자이며, 최근 중요성이 강조 되어 왕에 관상동맥질이 있는 자와 비슷한 위험도를 갖는다는 보고 가 있다. 당뇨병 자에서 혈당의 조절이 당뇨병의 미세혈관 합병증은 억제 하나, 관상동맥질과 같은 대혈관 합병증의 예방 효과는 예상보다 뚜렷하 지 않았다. 반면에 고지혈증이나 고혈압의 조절은 예방효과가 뚜렷하였다. 따라서 당뇨병 자에서는 혈당의 조절도 필요하나 이 질들의 적절한 조 절이 중요하다. 고혈압 약제 중에 ACE 억제제가 타 약제에 비해 우수하다. 자세한 치료는 당뇨병 편을 참조한다. 7. 아스피린이나 다른 항혈소판제 아스피린은 허혈성 심장질의 예방에 효과적이며 특히 이차예방의 경우 에는 금증이 없는 모든 자에게 투여하여야 한다. 하지만 아스피린은 비 록 치명적이지는 않지만 상부위장관 출혈이 증가하므로, 일차예방 목적으로 는 모든 사람에게 투여하지 않는다. 투여 준은 확립되지 않았으나, Framingham 심장연구를 바탕으로 만들어진 공식에서 향후 10년 내에 허혈 성 심장질이 발생할 가능성이 10% 이상일 때에 투여할 것이 권장된다. 용

39 198 내과전공의를 위한 진료지침 량의 증가에 따른 예방 효과의 차이는 75 mg 이상에서 뚜렷하지 않은 반면 에 부작용은 증가하므로 소량의 아스피린(100 mg 전후)을 사용한다. 아스피린 이외에 사용할 수 있는 항혈소판제는 ticlodipine과 clopidogrel이 있으며, 특히 소화장애나 위출혈 등의 위장장애, 아스피린 저항성, 과민반응 등이 있거나 아스피린 투여 중에 질이 발생한 경우에는 유용하다. 이들 약제의 중요한 부작용으로는 백혈구 감소, 간독성이 있다. 이외의 여러 가지 항혈소판제가 사용되고 있으나 이들의 예방효과는 아직 증명되지 않았다. 8. 타 약제 많은 관찰 연구에서 폐경후 여성에서 여성호르몬 투여가 허혈성 심장질 을 예방한다고 하였으나, 무작위 연구에서는 일차 및 이차예방 모두에서 오히려 증가할 가능성이 제시되었다. 따라서 에스트로겐과 프로게스테론 병 합요법은 심장질의 예방 목적으로는 사용하면 안된다. 자궁을 적출한 여 성에서 에스트로겐 단독요법도 예방효과가 없다. 허혈성 심장질자에서 대조군에 비해 혈중 항산화제 농도가 낮으나, 항 산화제의 투여는 많은 대단위 무작위 연구들에서 예방효과가 없었다. 최근 ω-3 지방산이 허혈성 심장질을 예방하였다는 보고가 있었다. 안정형 협심증 1. 개요 관동맥이 죽상동맥경화에 의하여 내경이 감소되어 있는 상태에서 운동이 나 정신적 자극에 의해 산소요구량이 증가하면 충분한 혈액공급이 이루어 지지 못하여 심근 허혈로 인한 흉통 혹은 흉부 불편감의 증상이 발생한다. 남자가 전체 자의 70% 가량을 차지하며 대부분 50세 이상의 자에 흔하 다.

40 분과 199 그림 1. Pathogenesis of angina 2. 진단 1) 병력 : 흉통의 특성, 위치, 지속시간, 강도, 빈도, 방사 여부, 악화 요인 및 완화 요인, 동반증상 등을 자세히 청취해야 한다. 가) 특성 : 자는 흉통을 쥐어짠다, 짓누른다 ; 우리하다, 터질 것 같다', 고추가루 뿌린 것 같다 등으로 표현한다. 미약하게 시작하 여 점진적으로 심해져 최고치에 달했다가 점진적으로 호전된다 (Crescendo and decrescendo pattern). 간혹 호흡곤란을 호소할 수 있 으며, 오심, 소화불량, 어지럼증, 발한 등의 증상이 동반될 수 있다. 나) 위치 : 대개 흉골이나 흉골 좌연이다. 다) 간 : 전형적인 협심증의 통증은 2-5분 정도 지속된다. 라) 악화요인 :운동, 과식, 심한 스트레스, 몹시 덥거나 추운 날씨, 흡연 마) 완화요인 : 휴식이나 니트로글리세린으로 통증이 서서히 완화된다. 바) 방사통 : 좌측 어깨나 양측 팔(주로 왼팔)로 방사된(esp ulnar side). 배꼽에서 턱까지 방사통이 있을 수 있다(승모근(trapezius)으로 방사 되는 경우는 심근 허혈보다는 심낭염의 특징적 소견이다).

41 200 내과전공의를 위한 진료지침 표 1. 흉통의 분류 Typical angina (definite) - Substernal chest discomfort with a characteristic quality and duration - Provoked by exertion or emotional stress and - Relieved by rest or nitroglycerin Atypical angina (probable) Meets 2 of the above characteristics Noncardiac chest pain Meets 1 of the typical angina characteristics 2) 신체 검사 : 일반적으로 안정형 협심증 자의 신체검사 소견은 정상 이다. 심근 허혈이 심할 때에는 제3심음, 제4심음, 승모판 폐쇄부전에 의한 심잡음, 또는 폐저 수포음 등을 청진할 수 있다. 또한, 대동맥 협착증 및 폐쇄 부전증, 승모판 협착증, 폐동맥 고혈압 및 비후성 심근 병증의 경우는 안정형 협심증과 비슷한 증세가 나타날 수 있어 청진 소견으로 감별해야 할 질들이다. 3) 검사소견 EVALUATION OF THE PATIENT WITH KNOWN OR SUSPECTED IHD 그림 1. 흉통 자의 접근 방법(Harrison's priciples of Internal Medicine, 17th Edition) 가) 심전도 : 표준 12유도 심전도는 약 반수에서 정상이며, 비록 안정 시에 ST절이나 T파에 변화가 있더라도 이는 비특이적이다. 하지만 흉통이 있을 때에 이런 변화가 관찰되고 안정 시에 소실되면 이는

42 분과 201 진단에 도움이 된다. 나) 운동부하 심전도 : 일반적으로 진단율은 70% 정도이고 위양성률, 위음성률은 모두 15% 정도 된다. 운동 시에 0.1 mv 이상의 ST 분 절 하강이 flat 혹은 down-slop 양상으로 0.08초 이상 지속될 경우에 양상으로 판단한다. 판독 시 주의해야 할 점은 충분한 운동을 하였 느냐는 점으로 목표 심박수의 85% 이상 도달한 경우 정확한 판독 이 가능하다. 운동 부하 검사 시 소견에 따른 접근방법은 표 2와 그림 3과 같고 ST 분절의 변화는 그림 4와 같다. 검사 시 심한 흉 통, 호흡곤란, 현증을 호소 시 중단해야 하며 2 mm 이상의 ST 분절 하강이나 10 mmhg 이상의 수축압의 하강 그리고 심실 부 정맥 발생 시 중단해야 한다. 운동 부하 시 혈압의 하강 소견, 1-2 단계에서의 2 mm 이상의 ST 분절의 하강, ST 분절 하강이 회복 에도 5분 이상 지속 시에는 다혈관 관동맥 협착증이나 주간지 협 착 등의 심한 관동맥 협착증을 의심해야 하며 나쁜 예후를 예측할 수 있다. 표 2. Pretest Probability of Coronary Artery Disease by Age, Gender, and Symptoms Age (y) Gender Typical/Definite Angina Pectoris Atypical/Probable Angina Pectoris Nonanginal Chest Pain Asymptomatic Men Women Men Women Men Women Men Women Intermediate Intermediate High Intermediate High Intermediate High High Intermediate Very low Intermediate Low Intermediate Intermediate Intermediate Intermediate Low Very low Intermediate Very low Intermediate Low Intermediate Intermediate Very low Very low Low Very low Low Very low Low Low High indicates >90%; intermediate, 10-90%low, <10%; and very low, <5% Gibbons et al. ACC/AHA Practice Guidelines Cirulation, 1997;96:

43 202 내과전공의를 위한 진료지침 1. Intermediate risk for CAD 2. Risk stratification in high risk patients Exercise testiing done until either at least 85% of target HR is achieved or the following signs develop Consider CAG if high Suspicion of CAD Contraindications; absolute and relative 1. AMI within 2 days 2. Unstable angina with recent resting chest pains 3. Untreated life threatening arrhythmia 4. Advanced atrioventricular block 5. Acute myocarditis or pericarditis 6. Critical aortic stenosis 7. Severe hypertrophic cardiomyopathy 8. Uncontrolled hypertension 9. Acute systemic illness (pulmonary embolism, aortic diisection) 1. Drop in systolic blood pressure>10 mmhg from baseline 2. Moderate to severe angina 3. Increasing nervous system symptoms 4. Signs of poor perfusion 5. Subject's desire to stop 6. Sustained ventricular tachycardia 7. ST elevation(>1.0 mm) in non infarct leads without diagnostic Q waves(other than V1 or V2) 8. ST segment depression that signifies ischemia 9. Intolerable fatigue or shortness of breath Positive finding 1. Horizontal to downsloping ST depression>1.0 mm 0.08sec After J point compared to the PQ junction 2. Finding positive in two consecutive leads 3. Significant findings in three consecutive beats Exercise parameters associated with adverse prognosis 1. Duration of symptom limiting exercise<6 METS 2. Failure to increase systolic blood pressure>120 mmhg or a sustained decrease>10 mmhg 3. ST segment depression>2 mm, downsloping ST depression, starting at<6 METS, involving more than 5 leads, or persisting>5 min into recovery 4. Exercise-induced ST segment elevation (avr excluded) 5. Angina pectoris at low exercise workloads 6. Reproducible sustained (> 30 sec) or symptomatic ventricular tachycardia Yes Consider coronary angiography and revascularization No Treatment algorithm (Figure 2) 그림 3. 안정형 협심증자의 운동 부하 검사 시 양성소견 및 진단 접근 방법

44 분과 203 Rapid upsloping ST depression Slow upsloping ST depression Horizontal ST depression Downsloping ST depression ST elevation (non-q lead) ST elevation (Q lead) 그림 4. ST분절의 평가 및 특징적인 소견 다) 부하 심근 스캔 : 운동, adenosine 및 dipyridmole의 부하와 thallium 201이나 technetium 99m seastmibi의 방사선 동위원소를 이용한 부 하 심근 스캔 검사에서 가역적 관류 결함이 관찰된다. 운동부하심 전도와 비교하여 진단적 가치가 높다.

45 204 내과전공의를 위한 진료지침 그림 5. 부하 심근 스캔의 해석 라) 부하 심초음파 검사 : 심초음파 검사는 좌심실의 수축능 및 국소 벽운동을 평가함으로 관동맥 질의 진단에 도움이 되며, 그 외에 좌심실 비대나 판막 질 등을 진단할 수 있다. 운동이나 dobutamine 부하 후에는 새로운 국소 벽 운동 이상이 관찰된다. 역시 운 동부하심전도와 비교하여 진단적 가치가 높다. 마) 관동맥 조영술 3. 치료 안정형 협심증 관리에서 가장 중요한 것은 심혈관 질의 위험 인자를 교정하는 것이며(3-7절 참조), 치료 원칙은 첫째 심근경색증이나 사망을 예 방하는 것이고, 둘째 심근 허혈에 의한 흉통을 완화시키는 것이다. 항 혈소 판제는 급성 관동맥 증후군으로의 발생과 사망률을 감소시킨다. 항 협심증 제제는 주로 심근의 산소 요구량을 감소시켜 증상을 소실시키며, 일부 약제 에서 이차예방효과도 확인되었다. 운동부하심전도 검사나 부하 심근 스캔 검사를 이용하여 고위험군을 확인하고 이들에서는 금증이 없는 한 관동 맥 조영술을 시행하여 관상 동맥 풍선 확장술이나 관동맥 우회술과 같은 재 관류술을 고려하여야 한다(그림 2).

46 분과 205 Antianginal drug treatment 1. Moderate to high probability of CAD 2. High risk CAD unlikely Medication or conditions That provoke or exacerbate angina No Yes Treat appropriately Yes Successful treatment Beta blockers if no contraindication Yes Successful treatment Yes Serious contraindication No Yes Add or substitute Calcium channel blockers if no contraindication Yes Successful treatment Yes No Routine followup Add long acting Nitrate therapy Yes Successful treatment Yes No Consider revascularization therapy 그림 6. 안정성 협심증 약물치료의 flow diagram 1) 약물요법 : 안정형 협심증 자에서 약물요법의 투여 원칙은 그림 2와 같다. 가) Aspirin : 금증이 없는 모든 자에게 aspirin ( mg)을 투여 해야 하며, aspirin에 과민반응을 보이는 경우에게 clopidogrel (75 mg)이나 ticlopidine (500 mg)을 사용한다. 나) 질산염(nitrate) 제제 : 질산염제제의 작용전은 첫째 정맥을 확장 시켜 심실 전부하와 심실의 긴장도를 감소시킴으로써 심근 산소 요구량을 감소시키고, 둘째 심외막 관상동맥의 확장과 측부 혈류를 증진시킴으로써 허혈 심근 부위의 혈류량을 증가시키는 것 이다. 지속적으로 투여하면 24-48시간 후에 질산염 내성이 발생하 여 효과가 없으므로, 적어도 하루에 8-12시간 정도의 nitrate free interval이 있어야 한다. 임상적으로 흔히 사용되는 약제는 표 3-1과 같다.

47 206 내과전공의를 위한 진료지침 표 3-1. 질산염제제 Drugs by class Dosage Onset (mins) Duration Sublingual NTG mg prn min Aerosol NTG 0.4 mg prn min Oral Isosorbide dinitrate 5-40 mg tid hr Oral isosorbide mononitrate mg bid hr Oral isosorbide mononitrate SR mg qd hr Transdermal NTG patch 5-15 mg qd >60 12 hr 다) Nicorandil : Nicorandil은 ATP-sensitive potassium channel opener와 nitrate의 복합체로써, nitrate처럼 NO 전을 통하여 심외막 관동맥을 확장시키고, K channel을 열어 미세 관동맥을 확장시킨다. 이 약제는 내성이 없으며 하루 mg을 2-3회 나누어 경구 투여한다. 라) 베타 차단제 : 흉통의 빈도를 줄이고 심근경색의 재발과 심혈관 사 망률을 감소시킨다. 작용전은 심박수를 감소시켜 이완를 상대 적으로 증가시킴으로써 관동맥을 통한 심근의 관류를 증가시키고, 운동시 심근의 수축력과 혈압상승을 감소시켜 심근 산소 요구량을 감소시키는 것이다. 심박수는 50-60회/분 정도로 조절한다. 부작용 으로는 서맥, 동정지, 방실 전도 장애, 심근 수축력 저하, 관지 경련, 피로감, 우울증, 성능 장애 등이 있다. 관지 천식과 만성 패쇄성 폐질 자에서는 사용을 금한다. 임상적으로 흔히 사용 되는 약제는 표 3-2와 같다. 표 3-2. 베타차단제의 종류 Drugs by class Properties Initial dose Usual dosage range Atenolol (Tenormin) Selective mg po qd mg Metoprolol (Betaloc) Selective 50 mg po bid mg Celiprolol (Selectol) Selective, ISA 200 mg po qd mg Propranolol (Inderal) Nonselective 40 mg po bid mg Timolol Nonselective 10 mg po bid mg Carteolol (Mikelan) ISA 2.5 mg po qd mg Pindolol (Visken) ISA 5 mg po qd mg Labetalol (Trandate) α, β-antagonist 100 mg po bid mg Carvedilol (Dilatrend) α, β-antagonist 6.25 mg po bid mg Acebutolol (Sectral) ISA 200 mg po bid mg 마) 칼슘 길항제 : 항 협심작용은 칼슘차단을 통한 심근 수축력의 억제

48 분과 207 표 3-3. 칼슘길항제 와 혈관확장작용에 의해 나타난다. 심근의 산소 요구량을 감소시 키고 산소 공급량을 더 증가시키는데, 특히 관동맥의 경련성 수축 이 주요한 병인인 변이형 협심증과 관동맥의 확장능이 감소된 자에서 칼슘길항제의 효과가 크다. 임상적으로 흔히 사용되는 약 제는 표 3-3과 같다. Drugs by class Properties Initial dose Usual dosage range Verapamil (Isoptin) Non DHP mg tid mg Diltiazem (Herben) Non DHP 30 mg tid-qid mg Amlodipine (Norvasc) DHP 5 mg mg Nifedipine XL (Adalat) DHP 30 mg qd mg Isradipine (DynaCirc) DHP 2.5 mg bid mg Nicardipine XL (Perdipine) DHP 30 mg bid mg DHP; dihydropyridine 바) 스타틴 제제; LDL-cholesterol 수치를 100 mg/dl 이하로 최고 위험군 (당뇨, 위험인자 조절이 되지 않는 경우) 에서는 70 mg/dl 이하로 조절 권고되고 있다. 사) ACE 차단제: 당뇨나 좌심실 능이 저하된 경우는 사용이 도움이 되는 것으로 알려져 있다. 2) 재관류술 : 허혈성 심질에서 약물요법과 재관류술(경피적 관동맥 성 형술, 관동맥 우회로술)은 서로 보완적인 치료법이며, 관동맥질의 임상적인 단계에 따라 치료법이 결정되어야 한다. 안정형 협심증에서 도 자의 위험도를 계층화하여 고위험군에 속하면 관동맥 촬영술을 시행하고 재관류술 시행 여부를 결정하여야 한다. 경피적 관동맥 성형술은 1977년 처음 시행된 이래로 많은 발전을 해 왔으며, 관동맥 stent 시술은 가장 중요한 경피적 시술 방법으로 자리 를 잡았다. 최근 항암제 등의 약물을 coating한 stent가 시술 후의 재협 착률을 줄인다는 보고들이 있었으며, 장 추적 결과를 확인하 위한 연구들이 진행되고 있다. 안정형 협심증에서 관동맥 우회로술이 내과적 치료보다 생존율을 향 상시킬 수 있는 경우는 좌주간부 동맥에 심한 협착, 좌전 하행지 근위 부 협착, 좌심실 능저하가 있는 다혈관 질 정도이다. 관동맥 우회 로술에서 복재정맥 외에 내흉 동맥이나 요골 동맥이 이용되면서 이식

49 208 내과전공의를 위한 진료지침 편이 다양화되고, 수술 중 심근 보호법의 발전으로 수술에 따른 합병 증이 감소하여 장 예후도 좋아지고 있다. MANAGEMENT OF THE PATIENT WITH IHD 그림 7. 허혈성 심질 치료 algorithm (Harrison's priciples of Internal Medicine, 17 th Edition) 타 허혈성 심질 1. 변이형 혹은 이형성 협심증(Prinzmetal's 혹은 Variant Angina) 1) 개요 : 변이형 협심증은 관상동맥의 연축(vasospasm)에 의해 발생한다. 주로 안정 시 흉통이 발생하며, 이때에 심전도에서 ST분절의 상승을 보이고, 니트로글리세린 설하 투여로 신속하게 소실된다. 일부 자에 서는 급성심근경색증 또는 심장돌연사가 발생할 수 있다. 변이형 협심증 자들은 다른 협심증 자들과 비교해 발생 연령이 다

50 분과 209 소 낮은 경향을 보이며, 흡연 외에는 관상동맥질의 위험인자가 없고, 여성에게 더 많은 빈도를 보인다. 흉통은 주로 이른 새벽(자정부터 오 전 8시) 안정 시에 발생하며 대부분의 자에서 운동 수행능력(exercise capacity)은 잘 유지된다. 2) 진단 : 변이형 협심증의 진단은 정확한 병력의 청취가 중요하다. 흉통 이 있을 때에 심전도상 일시적인 ST절의 상승이 관찰되면 진단이 가 능하다. 관상동맥 조영술에서 ergonovine이나 acetycholine의 주입 혹은 과호흡 등으로 관상동맥 연축을 유발하여 확진한다. 하지만 확진이 반 드시 필요한 것은 아니다. 대부분의 자에서 관상동맥의 특정한 분절 에 반복해서 혈관 수축이 발생하며, 우관상동맥에서 좌전하행동맥 또 는 좌회선동맥보다 더 흔히 발생한다. 3) 치료 : 변이형 협심증의 주 치료는 칼슘길항제 단독 혹은 질산염제와 병합 요법이다. 칼슘길항제는 흉통의 빈도, 니트로글리세린 설하제 투 여량 및 ST절의 상승의 빈도를 감소시키는 데 매우 효과적이다. 칼슘 길항제의 용량은 고혈압 치료 시 사용하는 용량과 유사하여, 일일 용 량은 verapamil mg, diltiazem mg, nifedipine mg 정도로 여러 종류의 칼슘길항제는 모두 유사한 효과를 보인다. 실제 임상에서는 nifedipine 서방정 mg가 자주 사용된다. 한 가지 칼슘 길항제에 반응이 없다고 해서 다른 종류의 칼슘길항제에도 반응이 없 는 것은 아니므로, 한 가지 약제에 반응이 없을 때에는 다른 종류의 칼 슘길항제로 교체하도록 한다. 여러 종류의 칼슘길항제를 최대 용량으 로 사용해도 증상이 지속되면, 질산염제를 추가한다. Aspirin은 prostacyclin의 합성을 억제함으로써 변이형 협심증의 정도를 증가시킬 수 있고, 베타차단제는 관동맥 수축을 유발하여 증상의 악화를 초래함 으로 피해야 한다. 관상동맥의 고정병변이 심하거나 약물치료에 반응이 없는 경우에 경피 적관동맥중재술(PCI) 또는 관동맥우회수술(CABG)을 시행할 수는 있으 나, 전형적 협심증 자에게 시행하였을 때 보다 효과가 좋지 않다. 4) 예후 : 변이형 협심증의 5년 생존율은 95% 전후로 양호한 예후를 보인 다. 적어도 6개월 이상 증상이 없는 자들은 약물치료를 중단하여도 증상이 재발하지 않는다. 장간의 예후는 저에 존재하는 관상동맥 의 죽상동맥경화증의 심한 정도에 의해 결정된다. 다혈관 관동맥 연축 을 보이는 경우, 좌심실 능저하, 지속적인 흡연, 칼슘길항제를 사용 하지 않은 경우에 예후가 불량하다. 변이형 협심증 자의 소수에서

51 210 내과전공의를 위한 진료지침 급성심근경색증, 고도의 방실차단, 치명적인 심실성 빈맥 또는 심장 돌 연사가 발생할 수 있다. 2. 무증상 협심증(Silent Angina) 1) 개요 : 협착이 있는 관동맥질(안정형 협심증), 불안정형 협심증, 급성 심근경색증 등의 관동맥질이 빈번하게 흉통이 없는 무증상으로 발 생할 수 있다. 전형적인 안정형 협심증 자의 생활심전도에서 활동 중에 흉통과 함께 심전도상 심근허혈(ST 분절의 변화)이 관찰되지만, 더 빈번하게 무증상의 심근허혈 현상이 발생한다. 정확히 밝혀져 있지 않지만 상당히 많은 관동맥질 자에서 무증상 협심증을 보이는 것 으로 알려져 있다. 무증상 협심증이 발생하는 전은 1) 전적인 역치 (threshold)에 비해 흉통의 역치가 높거나 2) 높은 레벨의 endorphin 3)당 뇨병자의 자율신경계의 이상 등으로 설명할 수 있다. 진단은 본검 사인 24시간 생활심전도와 운동부하심전도검사로 흉통이 발생하지 않 더라도 심전도에서 ST 분절의 하강으로 무증상 협심증을 쉽게 진단할 수 있다. 무증상협심증은 일상생활 중에 사망이나 심근경색증과 같은 심장사고의 가능성이 더 높다. 2) 치료 : 치료는 자의 상태에 따라 달라질 수 있으나, 일반적으로 지방 저하치료제(Statin), 아스피린, 베타차단제 등이 무증상 심근허혈을 감 소시키고 예후를 향상시킬 수 있다. 그러나 1) 운동부하심전도검사에 서 초에 양성 2) Thallium핵의학검사에서 비관류 부분이 넓은 경우 3) 좌심실 수축능의 저하 4) 운동부하검사에서 전벽에 해당되는 심 전도의 ST분절하강의 관찰 5) 당뇨병, 나이, 사회의 활동력 등을 고려 하여 관동맥조영술을 시행하여 확진 후 경피적관동맥중재시술(PCI), 혹은 관동맥우회수술(CABG) 등을 고려하여야 한다. 불안정형 협심증 및 ST절 비상승 심근경색 1. 개요 불안정성 협심증(Unstable angina, UA)은 주로 임상양상에 의해서 정의 된다. 협심증(Angina pectoris)이 주로 휴식 시나 가벼운 운동 시에 나타나 며, 최근 60일 이내에 새로 발생하였거나, 강도, 간, 빈도 등에서 점차 심

52 분과 211 해지는 양상을 보인다. 이러한 증상을 호소하는 자들의 일부에서는 심근 의 괴사가 있게 되고 심근 효소의 상승을 동반하게 되며 이 경우 비ST분절 상승 심근경색(Non ST-segment elevation MI)으로 진단된다. 만성 관상동맥질에 의한 안정성 협심증과 대비하여 급성 관동맥 증후 군(Acute Coronary Syndrome)은 불안정형 협심증(UA)으로부터 비ST분절 상 승 급성심근경색증(NSTEMI)까지의 스펙트럼을 포함한다. NSTEMI와 ST분절 상승 급성심근경색증(STEMI)을 구분 짓는 것은 임상적으로 중요한 의미가 있는데, STEMI 자에서는 응급 재관류요법이 예후 개선에 필요한 반면, NSTEMI에서는 비응급 재관류가 요구되 때 문이다. 표 1. Three Principal Presentations of Unstable Angina Rest angina* Angina occurring at rest and prolonged. usually 20 minutes New-onset angin New-onset angina of at least CCS Class Ⅲ severity Increasing angina Previously diagnosed agina that has become distinctly more frequent. longer in duration, or lower in threshold (i.e., incerased by greater than or equal to 1 CCS class to at least CCS Class Ⅲ severity) *Patients with NSTEMI usually present with angina at rest. Adapted from Braunwald E. Unstable angina: a classification. Circulation 1989;80: 분류 표 2. Braunwald Classification of Unstable Angina SEVIRITY Class Ⅰ Class Ⅱ Class Ⅲ CLINICAL SIGNIFICANCES Class A Class B Class C New-onset, severe or accelerated angina (angina <2 months in duration, severe or occurring >3 times/day, or angina that is distinctly more frequent and precipitated by distinctly less exertion; no rest pain within 2 months) Angina at rest, subacute (angina at rest within the preceding month but not within the preceding 48 hours) Angina at rest, acute (angina at rest within the preceding 48 hours) Secondary unstable angina (a clearly identified condition extrinsic to the coronary vascular bed that has intensified myocardial ischemia, e.g., anemia, hypotension, tachyarrhythmia) Primary unstable angina Post-infarction unstable angina (within 2 weeks of a documented myocardial infarction)

53 212 내과전공의를 위한 진료지침 표 2. 계속 INTENSITY OF TREATMENT 1. Absence of treatment or minimal treatment 2. Standard therapy for chronic stable angina (conventional doses of oral β-blockers, nitrates, and calcium-channel blockers) 3. Maximal therapy (maximally tolerated doses of all three categories of oral therapy and intravenous nitroglycerin) 3. Epidermiology and Pathology 불안정형 협심증 또는 non-st segment elevation MI 어느 쪽으로 분류되더 라도 pathophysiologic mechanisms은 동일하다. 대부분 급성관동맥증후군(ACS) 은 nonocclusive thrombosis가 native vessel, angioplasty site, 또는 bypass graft에 서 발생하며, 다른 경우는 coronary spasm 또는 존의 협착 부위에 산소요 구량이 증가하는 이차적 원인에 의해 악화되어 발생하도 한다. 미국에서는 매년 150만 명의 자가 ACS으로 입원한다고 알려져 있으며, 고령자, 존의 관동맥질자, 다른 부위의 혈관에 동맥경화성질이 존재 하는 경우에 빈발한다고 보고되어 있다. 동맥경화반의 파열과 침습(plaque rupture or erosion with overlying thrombosis)이 ACS의 주요전으로 알려져 있다. thin fibrous cap이 파열되 쉬운 병변이며, rupture는 plaque 주변부에서 erosion은 thinning cap의 중앙부 위에서 잘 발생한다. 염증(Inflammation)이 plaque disruption에서 중요한 역할을 하는데, Macrophages와 T lymphocytes가 atherosclerotic plaques에 모여들고 이들 세포에서 분비된 growth factors와 chemotactic factors가 low-density lipoprotein cholesterol의 산화작용, smooth muscle cells의 증식, foam cells 형성에 여한다. C-reactive protein (CRP)의 증가가 관찰되며 CRP levels 은 관상동맥질의 강력한 예후인자이다. Interleukin-6은 간에서 CRP를 생산하는 역할을 하며, CRP와 마찬가지로 unstable angina에서 증가되어 있다. ACS 급성 염증반응을 일으키는 원인은 명확히 알려져 있지 않으나, Chlamydia pneumoniae, Cytomegalovirus, 그리고 Helicobacter pylori 가 atherosclerotic lesions에서 발견되었으며, antibodies to Chlamydia, Cytomegalovirus, and Helicobacter가 동맥경화증 자에서 발견되어, 인과 관계에 대한 연구가 더 필요한 실정이다. ACS의 Culprit lesions는 vasoconstrictor 반응을 촉진하여, 혈소판 응집과 트롬빈 형성 결과 thromboxane A2 및 serotonin와 같은 강력한 혈관수축 물질