허혈성심질환 OCW6 1

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응석 온
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1 허혈성심질환 OCW6 1

2 학습목표 본장을학습한후학습자는아래의내용을수행할수있다. 1. 허혈성심질환의정의를기술할수있다. 2. 허혈성심질환의발생기전을설명할수있다. 3. 허혈성심질환발생의위험요인을제시할수있다. 4. 허혈성심질환의두가지주요질환명과원인을제시할수있다. 5. 질환별사정, 중재및간호를기술할수있다. 2

3 허혈성심질환 정의 : 심근에산소결핍을초래하는심장질환 주요발생원인 : 관상동맥의죽상경화 발생위험요인 : (1) 연령과성별 (2) 고혈압 (3) 고지혈증 (4) 흡연 (5) 비만 (6) 기타- 운동부족 ( 좌식생활 ), 당뇨병, 통풍, 경구피임약사용, 스트레스, 관상동맥경련, 선천성결함, 혈전, 색전등 3

4 발생위험요인 : 허혈성심질환 1) 연령과성별 : 세 - 남성 : 여성 = 5 : 1 2) 고혈압 60 대이상 - 남성 : 여성 = 2~3 : 1 장기간고혈압-> 혈관내피세포손상 -> 콜레스테롤침착-> 죽상경화 ( 청년도, 수축기압 >160 mmhg, 이완기압 >95 mmhg-> 허혈성심질환 -> 심장마비위험 ) 3) 고지혈증 ( 고콜레스테롤혈증, hypercholesterolemia) 혈액내지질성분의존재형태는지단백 (lipoprotein) (1) 저밀도지단백 (LDL)- 주성분은콜레스테롤-> 죽상경화증유발고밀도지단백 (HDL)- 주성분은단백질 - 콜레스테롤축적예방 - 운동, 지방조절식이, 에스트로젠에의해형성 : 4

5 발생위험요인 : 허혈성심질환 4) 흡연 : 니코틴-> 부신자극->catecholamine 분비를촉진-> -> 말초혈관수축-> 말초혈관저항력증가및심박수증가-> -> 박출량증가-> 혈압상승-> 혈관내피손상-> 콜레스테롤침착증가 -> 죽상경화증. : 니코틴-> 말초혈관수축-> 말초혈관관류저하 / 허혈-> 조직손상 : 니코틴-> 혈중 CO2증가-> Hgb의산소결합방해및조직세포의산소확산저하-> 심근허혈 _-> 심근관류저하-> 조직손상 5) 비만 : 고열량, 고지혈증 (LDL 상승, HDL저하 ) 상승, 활동저하-> 콜레스테롤침착, 요산측적-> 죽상경화증 5

6 증상및징후 : 허혈성심질환 : 관상동맥관강 (lumen) 이 75% 협소시부터증상발현. : 심근세포손상및괴사-> 심장기능상실-> 심부전, 급사 * 심근경색증은심근손상이광범위하게분포시발현. : 주요증상- 흉통, 심전도변화, 부정맥, 심실류등. 주요질환명 : 협심증, 심근경색증 6

7 1. 협심증 (angina pectoris) 정의 : 심근에산소요구와공급간불균형의결과심근의국소적및일시적허혈상태로인한제반증상및징후. * 협심증은관상동맥질환중가장흔한증상임 원인 a. 심근에의산소공급감소 b. 심박출량증가에따른심근의산소요구증가 c. 심근자체의산소요구증가 d. 관상혈류량감소 7

8 원인 : 협심증 a. 심근에의산소공급감소 (1) 혈관문제- 관상동맥협소, 관상동맥경련, 관상동맥염 (2) 순환문제- 혈액손실, 항고혈압약물복용으로저혈압 (3) 혈액문제- 빈혈, 저산소증, 다혈구혈증 b. 심박출량증가에따른심근의산소요구증가 (1) 운동과다, 과식, 빈혈, 갑상선기능항진증 c. 심근자체의산소요구증가 (1) 손상된심근, 심근비대 d. 관상혈류량감소 (1) 대동맥판막협착, 고혈압 8

9 증상 : 협심증 (angina pectoris) 주증상 : 흉통특징 : 1) 주발현부위 : 흔히흉골하부나상부및심장부위 2) 지속시간 : 30초-30 분 3) 기전 : 심근의허혈상태-> 심근의국소빈혈부위에대사산물축적 -> 신경말단부위를자극-> 분쇄성동통및기타불편감 4) 방사통 : 흉통부위가좌측어깨, 팔안쪽, 팔꿈치, 손목, 4-5번째손가락또는목이나턱으로진행 5) 표현의다양성 : 압박감 (pressure sensation), 질식감 (strangling), 면도날로베는듯날카로운통증 (sharp pain), 조이는감 (squeenzing), 분쇄통 (crushing pain), 호흡곤란동반. 6) 악화요인 : 활동량증가, 찬온도 / 기후에노출, 과식, 흡연, 정서적스트레스, 발열등산소요구량증가상황 9

10 유형 : 협심증 (angina pectoris) 1) 안정형협심증 (stable angina) : 안정을취하면흉통완화 : 원인 - 죽상경화증 2) 불안정형협심증 (unstable angina) : 안정을취해도흉통지속 : 원인 - 죽상경화증 3) 이형성협심증 ( variant or prinzmetal angina) : 전형적인형태가아닌협심증. : 흉통있고, 지속시간길며, 신체활동과무관하게안정시에도흉통발현 : 원인 - 관상동맥의경련 10

11 진단법 : 협심증 (angina pectoris) 1. 병력과특징적증상및징후 2. 관상동맥조영술 (coronary angiography)- -좌심도자법활용 3. 답차운동검사 (treadmil exercise test): 흔히안정시에는심전도상에정상을보이므로운동한후심전도상변화를점검및판단 4 Nitroglycerin test: 통증이나이트로글라이세린에의하여통증이완화되면협심증, 그렇지않다면다른질환. 11

12 중재 : 협심증 (angina pectoris) 1 약물요법 : 단독혹은복합적으로사용가능 2. 외과적요법 3. 생활양식변화 - 위험요인조절 12

13 1 약물요법 : 협심증중재 단독혹은복합적으로사용가능 1) 혈관확장제 (vasodilator) 2) 교감신경차단제 (bet-adrenergic blocking agent) 3) 칼슘이온차단제 (calcium ion blocking agent) 13

14 1) 혈관확장제 : 협심증약물요법 Nitroglycerin 작용 : 혈관의평활근을이완-> 정맥귀환감소시킴-> -> 전부하감소-> 심근의산소요구량감소 : 혈관의평활근을이완-> 말초동맥확장-> -> 후부하감소-> 심근의산소요구량감소 : 관상동맥확장-> 관상순환촉진-> 심근허혈완화-> -> 협심증완화 14

15 2) 교감신경차단제 : 협심증약물요법 작용 : catecholamine의효과저해-> 심장의산소요구감소예 : Propranolol 약효 : 심장의수축력, 전도속도, 자동성등을감소-> -> 심장의산소요구감소 15

16 3) 칼슘이온차단제 : 협심증약물요법 작용 : 관상동맥확장-> 관상순환촉진-> 심근에산소공급증가. : 말초동맥확장-> 전신동맥압하강-> 좌심실부담경감, 및심근산소공급증가 : 예- Nifedipine, Verapamil 효과 : 관상동맥확장-> 관상동맥경련치료 : 동방결절과방실결절에작용-> 전도지연-> -> 심박수감소-> 항부정맥제로활용 16

17 2. 외과적요법 : 협심증중재 1) 심근재혈관화수술 = 관상동맥측관술 (revascularization) =CABG, coronary artery by pass 2) 경피적관상동맥성형술 (PCA, percutaneus coronary angioplasty) 17

18 3. 생활양식변화 : 협심증중재 협심증의위험요인조절 : 금연, 체중조절, 적당한신체운동, 효과적인스트레스관리, 느낌표현 ( 통증, 죽음 / 불안에대한두려움등 ) 및협심증전반에대한지식축적 * 협심통은주로아침에발현 - 세수, 의복착용, 면도, 화장등을할때충분한시간을두고여유있게 할필요있음. 18

19 간호 : 협심증발작예방교육 1) 활동조절 2) 정서적스트레스상황을피함 3) 과식피함 : 음식은소량섭취하여심부담줄이도록 4) 흡연금함 : 흡연-> 혈압상승, 혈중 CO2 상승요인. 5) 찬기후나바람많은날의외출삼가함. 6) 청결한위생관념및실천 19

20 간호 : 협심증환자교육 1) 활동조절 : 흉통, 호흡곤란, 피로감이유발되지않는범위내로활동 : 일하기전, 후혹은식전에가벼운운동실시 : 갑작스런운동은금함. : 휴식과활동균형 2) 정서적스트레스상황을피함 3) 과식피함 : 음식은소량섭취하여심부담줄임 : 카페인 ( 심박수증가-> 협심통촉발가능 ) 과다섭취금함 : 식후 2시간은육체적운동삼가함 : 심박수증가시키는약물 ( 충혈제거제, 체중조절약 ) 삼가 20

21 협심증발작대처용간호사교육 1) Nitroglycerin을항상지참 : 약은갈색유리병에넣고마개로꼭닫음 : 약이몸에직접닿는것을피함 : 5개월이상약은버림 : 불필요하게약병을자주열지않음 2) 흉통시 Nitroglycerin을혀밑에넣음 : 약이녹을때까지타액을삼키지않음 : 흉통시작하면하던일을즉시멈추고휴식을취함. : 약효과가있을때까지앉거나누워서휴식을취함. : 약복용후 3-4분이지나도흉통지속시의료진찰받음 3) 협심통이유발가능한활동에예상되면미리약을복용 ( 예, 계단오르기, 성생활 ) 4) 약의부작용에주의함 ( 두통, 작열감. 피부홍조, 현기증등 ) 21

22 심근경색증 (myocardial infarction) 정의 : 심근조직의부분적으로괴사되는과정원인 : 관상동맥폐쇄 ( 죽상경화증, 색전이나혈전 ) 쇼크나출혈고혈압에의한심기능변화 ( 심박출량감소 ) 주요발생부위 : 좌심방전방주로 40세이상남성에게많음때로는 20-30세젊은층, 흡연가, 경구피임약복용여성 22

23 심근경색증 (myocardial infarction) 기전 : 심장에혈류감소 -> 산소요구와공급간불균형 ( 심장허혈 )-> 심근세포손상및괴사 -> 무산소대사작용으로젖산다량생성 -> 심장의무산소환경조성 -> 전도계장애, 부정맥 ( 빈맥등 )-> 심근수축력감소, 울혈성심부전. : 심근허혈, 수축력감소 -> 자율신경계자극 -> 심박수증가 -> 산소요구와공급간불균형지속 -> 분이상지속시심근손상및괴사 -> 수축력이영구적으로소실 23

24 사정 : 심근경색증 1) 증상및징후 2) 진단검사 (1) 병력 (2) 심전도검사 (EKG) (3) 혈액검사 (4) 방사선동위원소검사 : 심근조사 (myocardial scintigram), (5) 양전자방사단층촬영술 (positron emission tomography, PET) (6) 자기공명검사 (magnetic resonance imaging, MRI) (7) 심초음파 (echocardiography) (8) 경식도초음파 (transesophageal echocardiography) 24

25 증상및징후 : 심근경색증 (1) 흉통- 갑자기강도높은통증시작및최소 5분이상지속 * 기전 : 심근의국소빈혈부위에산화되지않은대사산물축적-> 신경말단부위를자극-> 분쇄성동통 - 휴식이나나이트로글리세린으로도완화되지않음 - 방사통 ( 좌측어깨, 팔, 경부, 턱으로퍼짐 ) (2) 다양한증상동반 -발한, 가쁜호흡, 오심, 구토, 허약감, 죽음공포 / 불안등. (3) 조직저산소증, 소변량감소, 혈압하강, 심인성쇼크가능, 맥박촉진어려움. (4) S1,S2가들리지않고, S3,S4가청진됨- 좌심실부전및심근괴사로인한염증과정 ( 발열과백혈구증가 ) 을의미 25

26 진단검사 : 심근경색증 (1) 병력 : 흉통, 호흡곤란, 구토, 발한, 증상발현시각, 지속시간, 촉진요인및완화요인 (2) 심전도검사 (EKG) 유효한진단검사 QTS파 : 비정상적으로넓음 S-T 분절 ( 가장신뢰 )- 급성기에매우상승 - 수일후차차하강 T파-심근경색증초기에평편하거나반대 ( 거꾸로 ) 형태 (3) 혈액검사 26

27 진단검사 : 심근경색증 (3) 혈액검사일반혈액검사- 적혈구침강속도 (ESR) 증가, 백혈구증가 (15,000-20,000 /cc) 혈청효소검사 - CK(creatine kinase) 상승 &CK-MB 상승 (CK동효소로심근세포에만존재 ) * 가장정확한심근경색증검사지표임 - Lactic dehydrogenase(ldh) 상승 & LDH1 & LDH2 상승 (LDH동효소) * LDH1 상승 > LDH2 상승 : 심근경색증 27

28 중재 : 심근경색증 목적 : 불편감완화, 합병증치료및예방, 손상된심근회복, 재활증진 중재법 : 급성기 ( 발병 48시간내 ) -실세동및조기심실수축, 사망우려 1) 안정과집중치료및관찰 : 절대안정 ( 심근세포의산소요구도감소목적 ) : 심장내과중환자실 (CCU) 에서집중치료와간호필수 : 심실모니터로지속관찰 : 합병증조기발견및예방 2) 식이 : 저콜레스테롤, 저중성지방 (triglyceride) 죽상경화증감소 / 예방 3) 약물 : 다양함 4) 처치 경피적관상동맥성형술 5) 수술- 관상동맥측관술 ( 심근재혈관화수술 ) 28

29 중재 : 심근경색증 주요약물 : Lidocaine 2gm/DW5 500 cc IV 서서히-조기심실수축예방위해 : 산소공급- 2-4 L/ 분, 2-3일간비강캐뉼라로 (nasal cannular)- 심근괴사예방, 동맥혈가스분석검사후필요시 : 모르핀 IV - 진통제 : 혈전예방및혈전용해제 : 폐색과경색감소목적 -혈전예방-헤파린 - 혈전용해제- streptokinase, urokinase ( 출혈성질환자에게는주의 ) : 지방감소약물 (hypolipidemic drug) 투여 - nicotinic acid, clofibrate, gemifibrozil, cholestyramine, colestipol, probucol. 29

30 합병증 : 심근경색증 1) 사망 - 발병 2주이내높음, 특히 시간내 2) 부정맥 ( 심실조기수축및심실세동이가장흔함, 사망가능 ) 3) 심인성쇼크 (80-90% 사망률 ) 4) 심실류 ( 심실벽이 20% 이상손상시 ) 5) 심근파열 ( 심근의괴사부위유연성때문, 발작후 4-7일후 ) 6) 심부전 7) 폐수종 8) 색전 30

31 간호 : 급성기심근경색증 목적 : 흉통완화, 치유촉진, 합병증조기발견, 재활계획 a. CCU 입원시 1) 심부정맥점검 : 심실조기수축, 심실세동예방리도카인 2gm/DW 5% 500cc. IV 2) 심인성쇼크증상점검 : 저혈압, 약한빈맥, 차고축축한피부, 정신혼미 3) 폐울혈증상점검 : 나음, 수포음 4) 산소공급 : 비강캐뉼라 2-4리터 / 분, 심근산소공급 5) 반좌위 : 산소화증진 31

32 간호 : 급성기심근경색증 6) 절대안정 : 발병 시간내. 이후서서히활동증가 7) Diazepam : 진정제-불안 / 걱정감소 morphine : 진통제-통증감소 8) 헤파린 : 혈전형성예방 streptokinase, urokinase : 혈전용해제 9) 유동식이 : 2-3일간, 심장부담감소목적 10) Colace, dulcolax: 배변완화제- 변비예방 32

33 활용가능한간호진단용어 흉통, 불안, 부적절한대처, 가스교환장애, 심박출량감소, 심근손상, 지식부족, * 일반병동으로의이동 : 중환자실에서상태가안정유지시 * 퇴원 ( 약 일간의입원기간후 ) 및재활시작 * 직장복귀 : 발작후약 8-12 주후 재활간호 : 응급간호받는시기부터시작하여퇴원후수개월또는 1년간시행입원기간동안점진적인운동과활동. 퇴원후의활동계획 : 자신의능력에맞는운동이바람직. : 환자의 85% 이상이일상생활과정상적성생활가능 33

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<4D F736F F F696E74202D20BFA1C4DA5FC0D3BBF3C3CAC0BDC6C42E BC8A3C8AF20B8F0B5E55D> 심장 (Heart) 심초음파 서울대병원내과 김용진 심장은평생몇번이나뛸까요? 1) 3 백만번 2) 3 천만번 3) 3 억번 4) 30 억번 30 억박동, 2 억리터의혈액 Cause 심장질환 6.2 12.4 11.1 16.2 뇌졸중 4.3 8.5 7.7 11.3 기타심혈관질환 2.6 5.1 6.0 8.8 심혈관질환 13.1 26.0 24.8 36.3 총사망 50.4