b. 심장박동수및심근수축력 ; Commonly used index = double product (= HR x systolic BP) 관상동맥혈류및심근산소공급결정요소 : 관상동맥혈류는 a. 관류압 ( 대동맥이완기압력 ) 및이완기 (diastole) 기간에직접관련 b.

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1 제 4 장. 혈관확장제및협심증치료제 학습목적 : 항협심증약물의작용및작용기전을이해하고, 협심증원인유형에따른적절한치료제를선택한다. 학습목표 : 1. 기본적인항협심증약물 ( 질산염제제, 칼슘차단제, 베타차단제 ) 의심장산소소비를감소시키는기전설명 2. 협심증의통증을완화시키기위한치료방침기술 3. 협심증치료에병합요법의효과가좋아지는경우와그이유 혈관확장제 : Ca- 통로차단제, K- 통로개방제 (cromokalim, lemakalim, pinacidil, minoxidil, diazoxide), Cyclic nucleotide 증가제제 ; (camp ; β-r 효능제, PDE 억제제, cgmp ; nitroprusside, natriuretic peptides, nitrates), 교감신경긴장도혹은수용체억제제 ; 중추성효능제, 말초 α- 수용체길항제 RAA system 억제제 ; Renin 억제제, ACEI, Ang II 길항제 (ARB) 협심증치료 : Nitrates, Ca- 통로차단제 ; 혈관확장제제 β- 수용체차단제 (not vasodilator, but useful in prophylaxis) New group: 심근대사변경약물 ( 지방산 oxidation 억제제 ), 선택적심박억제제등 statin 계 ; 죽상경화질환의장기간치료에매우중요 Angina pectoris: 심근의허혈 (ischemia) 에의한대사물축적에따른심한흉통 1) Type: Classic( 죽상경화성 ); effort angina, or silent or ambulatory ischemia without pain 만성관상동맥질환 Variant(Prinzmetal, 관상혈관연축 ), 및 Unstable type(acs) ; 심외막관상동맥긴장도증가혹은죽상경화판근처혈소판응집 ( 급성관상동맥증후군 =ACS: UA/NSTEMI/STEMI) 2) 심근의산소요구량 (requirement 혹은 consumption) 과공급량간의불균형은 3) 치료 : a. 관상동맥의협착 b. 관상동맥긴장도비정상 c. 혈소판응집혹은혈전형성 d. 심장 work 증가 ( 육체적운동및교감신경방출 ) 등에기인한다. 목표 ; 협심증개선 ( 통증감소 ) 및운동내성증가 (1) 운동형 : 산소요구량감소 ; 심근 work 감소 (nitrates & Ca- 차단제, β- 차단제 ) 와 심근대사를 ATP 당산소가덜필요한기질로바꿈 산소공급량증가 ; nitrates 및 Ca- 차단제 (2) ( 변 ) 이형 : 관상동맥연축역전 ; nitrates & Ca- 차단제 (3) 불안정형 : 항혈소판제, 항응고제, 혈관확장제, β- 차단제, 지질저하제 (statins), ACE 억제제 협심증의병태생리학 : 심근산소요구량결정요소 : 심근산소소비의주요 3대결정인자 ; a. Wall stress or tension( 벽장력 ); 심실내압, 심실반경, 심실벽두께 ( 심근벽장력 = 전부하및후부하 ; 심실용적및동맥저항에영향받음 ) 심근벽장력 심실내압 x 심실반경 (Laplace 법칙 )

2 b. 심장박동수및심근수축력 ; Commonly used index = double product (= HR x systolic BP) 관상동맥혈류및심근산소공급결정요소 : 관상동맥혈류는 a. 관류압 ( 대동맥이완기압력 ) 및이완기 (diastole) 기간에직접관련 b. 관상동맥저항에역비례 혈관긴장도결정요소 : 저항의결정요소 : 주로내인성인자 ( 대사산물및자율신경활성 ), 여러가지약물 심근벽장력 = 소동맥및정맥긴장도에의해결정 대사성자동조절 (adenosine, lactic acid, H ion, K ion, 및 PG) ANS( 교감신경활성증가 -> 대사활성증가 -> 관상혈류증가 ) ( 그러나 cardiac work 도증가 ) 관상동맥내피손상 ; 확장능력 (NO) 변동및혈관저항성증가 (CA) Arteriolar tone; 말초저항과동맥압조절 - 동맥압이 systolic wall stress 결정 Venous tone; 소정맥내혈액저류 ( 격리 ) 및정맥환류조절 - 정맥압이 diastolic wall stress 결정 혈관민무늬근수축과이완조절 : 이완방법 ( 그림 12-1, 12-2): A. cgmp 증가 ; NO(effective activator of soluble guanylyl cyclase), Nitrates, Na-nitroprusside B. 세포내칼슘감소 ; Ca- 통로차단제 C. 혈관민무늬근세포막안정화혹은탈분극예방 ; K- 통로개방제 (minoxidil, diazoxide) D. 혈관세포내 camp 증가 ; β 2 -R 효능제와 fenoldopam(d 1 agonist) I. 협심증치료제의기초약리 1. 유기질산염 (organic nitrates) 1) 화학 : Nitrate ester= - C -O- NO 2 ; nitric acid 의 polyol esters Nitroglycerin(glyceryl trinitrate); 중등도휘발성액체 - 플라스틱면에흡착 ( 밀폐된유리병에넣어냉장보관함 ; 3 개월마다다시처방 ) (Nitro= - C - NO 2 ) Isosorbide dinitrate; 고형 (solids) Nitrite ester= - C -O- NO; nitrous acid 의 ester Amyl nitrite; 매우휘발성이강한액체 모두동일작용기전과독성을갖는다 ( 치료 mode 와약물선택은약동학적요소가좌우 ). NO(nitric oxide) 유리, 교차내성 (cross-tolerance) 유도 2) 약동학 : a) Nitrates; Nitroglycerin 및 isosorbide dinitrate 흡수 : 생체이용률 ; 매우낮다 (ex: isosorbide dinitrate 생체이용률 = < 10-20%). 설하투여 => 초회통과효과를피해유효치료농도에빠르게도달 Nitroglycerin & isosorbide dinitrate: 효율적으로흡수 - 몇분내에혈중치료농도에이름투여총량은제한적 ( 작용시간 15~30 min) 더긴작용이필요하면경구로투여경구용제제 => 지속적인혈중농도를유지할정도의충분한량을함유

3 볼 (buccal) 및경피용제제 : 서방형 대사 : 간에서 organic nitrate reductase 에의해단계적으로 nitrate 가제거되어불활성화됨 ( 지용성을수용성대사산물로바꿈 ): 광범한 first pass effect unchanged nitrate; 2~8 분의 T 1/2 partially denitrated form; longer T 1/2 (up to 3 h) dinitro 형 ; 상당한혈관확장효능 (nitroglycerin 경구투여시의대부분의치료효과제공 ) Isosorbide mononitrate; Isosorbide dinitrate 형의활성형대사물 glucuronide 축합 -> denitration to isosorbide-2-mononitrate & -5-mononitrate isosorbide-5-mononitrate{= 활성대사물 (T 1/2 = 2~5 h)}; 생체이용률 (100%) 이매우좋다. 두대사물모두혈관확장및항협심증활성이있고, 수용성으로신장을통해배설됨 b) Nitrites: Amyl nitrites; 휘발성이큰액체로흡기를통해빠르게흡수 ( 초회통과효과를회피 ) 깨지기쉬운유리앰풀로이용 ; 보호용천으로덮여있음불쾌한냄새를갖고있고, 심한혈압하강, 실신및빠른맥을초래하여현재협심증에 사용되지않고있음 Sodium nitrites; more toxicologic agents - 방부제 3) 약력학 : (1) 민무늬근에서작용기전 : 혈관민무늬근에존재하는 nitrate 수용체와상호작용 (Nitrate R= SH 기 ) Nitrates -> glutathione-s-transferase 에의해 denitrated -> free nitrite 유리 -> NO 로전환 NO( 혹은 S-nitrosothiol 유도체 ): guanylyl cyclase 활성화 -> cgmp 생성 a. cgmp dependent PK 자극 -> MLC phosphatase 의인산화 -> MLC 탈인산화 -> 혈관확장 b. PGE 2 및 PGI 2 생성을촉진 c. 과분극유도 (2) 조직별약리작용 : 기존재하는근육긴장도에관계없이모든형태의민무늬근을이완시킴 a. 혈관민무늬근 ( 정맥 > 큰동맥 > 소동맥및 precapillary sphincter; 일부는반사반응때문에그리고일부는혈관마다 NO 를유리하는능력이다르기때문 ) 1 정맥이완 : 협심증에서질산염의 primary effect 정맥이심하게이완되면정맥용량이증가되고, 심실전부하가감소한다. VR( 심장전부하 ) 감소 -> 좌심실압력및용적감소 -> 심근의 wall tension 감소 -> 산소요구량감소 ( 심장크기및폐혈관압력이상당히감소 ) ( 심부전증에서전부하가높기때문에전부하를감소시켜 CO 에대해편익효과를갖는다 ) 정맥용량 (capacitance) 증가 -> 심한체위성저혈압이발생하여실신을일으킬수있다. 2 고용량에서유연성증가로큰동맥 ( 대동맥포함 ) 확장 -> 후부하감소 -> 산소요구량감소 측두동맥과수막동맥박동과관련된주율성박동 (throbbing) 두통은동맥확장때문 안면및목부위동맥확장 -> 홍조 혈압및심박출량감소 --> 창백, 쇠약 ( 직접작용 ) 간접효과 : 동맥압감소에따른압수용체와호르몬성기전에의해발생하는보상반응으로구성 교감신경반사활성화 ( 간접작용 ) -> 반사성빈맥및수축력증가 -> 산소요구량증가 RAA 계활성화 -> 염분및수분축적 ( 중간시간혹은장시간형질산염에서발생 ) 보상반응이내성발생에기여

4 3 심장외막관상동맥확장 ( 관상동맥연축감소시킴 ); 정상인은관상동맥혈류가증가하나 (O 2 supply), 협심증에서는미약함 (collateral branch 가있으면이곁가지의확장으로혈액공급을증가시킬수있음 ) 4 정상조직으로부터허혈부위 ( 심내막하 ) 로혈류재분포 <- 심장강내의수축기및이완기압력 * 심장 : NO 에의한약한심근수축억제효과 b. 기타민무늬근이완 ; 기관지, 위장관및비뇨생식기 ; 짧게작용을나타낸다. 발기조직 ; 발기강화 c. 혈소판에대한작용 : NO- 유리 -> cgmp 증가 -> 혈소판응집감소 (unstable angina) d. 기타작용 ; 그러나심근경색증에서생존편익효과는증명된바없음 Na-nitrites; 위장관점막자극, methb 생성 ( 산소친화성이매우낮음 ), nitrosamine 생성 4) 독성및내성 : a. 급성유해작용 : 방부제로사용 ( 고기 ) 수유기유아 ; nitrate -> nitrite( 아질산 ); 혈색소 (Hb) 내 ferrous ion(fe 2+ ) 을 ferric state(fe 3+ ) 로산화 (MetHb) -> 가성청색증, 조직산소부족및사망 cyanide 중독에사용 ( 그외 Na 2 S 2 O 3, hydroxocobalamin, methylene blue) 유기질산염주요급성독성 ( 혈관확장때문 ): 체위성저혈압, 빠른맥및주율성박동두통 ( throbbing headache; temporal & meningeal a.) 뇌압상승시에는금기 b. 내성 : 질산염의지속적인노출로발생 ( 장시간작용제를경구및경피투여시, 지속적인정맥투여시 ) nitroglycerin 이 nitroprussides 나다른 nitrates 에비해더예민하게발생 화약공장노동자 : 고농도의질산염 ( 휘발성유기질산염 ) 에노출 -> 내성발생 월요일아침에두통및일시적인현기증유발 - 하루정도지나면증상소실 ( 내성 ) - 노출이없는주말에내성소실되었다가월요일에증상재발 의존성이보고되었으나생리학적 ( 육체적 ) 의존성은증명된바없다. 내성발생기전 ; 아직완전히밝혀지지는않음 (multiple mechanisms) 1 nitrate 수용체에 SH 결핍결과 (nitrate- 유도 SH group 의산화 ) -> NO 유리감소 N-acetylcysteine(thiol 포함하는화합물 ); 내성을부분적으로역전시킴 2 oxygen free radical 생성증가 3 CGRP(calcitonin gene-related peptide; 강력한혈관확장제 ) 의이용도감소 4 전신적보상반응 : 초기반사성교감신경활성화 하루이상지나신경호르몬 (RAA) 활성화 : 나트륨및수분축적 내성을예방하거나감소시키기위해유지요법으로투여되는서방형제제 ; 투여사이에최소 8 시간의 nitrate-free-period 필요 (24 시간이상작용하는경피용제제 ; full hemodynamic effect = 6-8h) c. Nitrate 및 nitrite 의발암성 : Nitrosamine(R 2 -N-NO); 아민과 nitrates 및 nitrites 의조합으로형성동물에서강력한발암물질 ( 인간에서증명되지않음 ), 그러나식도와위암의발생빈도와음식내질산염함량 ( 다른음식문화 ) 간에강한역학적상호관계 nitrosamine; tobacco & cigarette smoke 에서도발견 5) 임상효과에대한기전 : (1) 운동협심증에대한질산염효과 :

5 정맥환류감소 -> 심장내용적감소 ; 주요혈류역학적효과동맥압감소 --> 심실내압및좌심실용적감소 ; 벽장력감소 (Laplace 식 ) 와심근산소요구량감소와관련심외막관상동맥직경을일관성있게증가 - 작지만관상동맥저항성감소 (2) 변이형협심증에대한질산염효과 : 심외막관상동맥민무늬근이완과관상동맥연축을경감함으로써변이형협심증에유익 (3) 불안정형협심증에대한질산염효과 : 정확한기전은불명확심외막관상동맥의확장과동시심근산소요구량감소혈소판응집감소 6) 질산염의임상사용 : a. 설하 ; 급성발작의긴급예방및치료 nitroglycerin, isosorbide dinitrate; 초회통과효과 (1st pass effect) 를피할수있다. 작용시간이 20~30분으로짧아치료유지용으로는부적합 b. 경구 ; 협심증발작에대해편리하고장기간에걸친예방 - 내성유발가능성느리게흡수되는형 ; Nitroglycerin, Isosorbide dinitrate, Erythrityl tetranitrate c. 정맥 ; 약효가신속히나타날수있지만, 투여중단시혈류역학적효과가빠르게소실. 용도 ; 1 관상동맥의연축 (spasm) 및불안정형협심증치료 2 관상동맥우회술중이나후에고혈압조절 3 급성폐부전과관련이있는폐성고혈압조절 d. Nitroglycerin ointment(2%) 및 discs; 점진적으로흡수되므로야간협심증관리및장기간의예방목적으로사용 e. Buccal; 느리게유리되는제제를통해협심증단기예방에이용 f. 흡입 ; amyl nitrite( 초회통과효과를피할수있다 ) * 기타 Nitro-vasodilators: Nicorandil: nicotinamide nitrate ester - NO에의한작용 pre- and after-load 감소 coronary a. 확장 cardiac K ATP -channel의활성화 -> preconditioning -> myocardial protection 2. 칼슘통로차단제 1) 세포의칼슘조절 : 19 Na-Ca exchange( 원형질혹은 mitochondria 막 ) 2 R-operated channel (by ligand-binding) 3 Voltage dependent Ca-channel(T 12-4); L, T, N, P, Q... l-type channel: α 1 (pore-forming, DHP 계차단제결합부위 ), α 2, γ, δ subunit로구성 Verapamil, diltiazem; DHP 결합부위근처에결합하여 allosteric affection 4 Stretch-operated channel 578 Ca-pump( 원형질, 미토콘드리아, 혹은 SR 막 ); Ca-ATPase 6 Ca-유리통로 (SR); ryanodine 수용체 (RyR1, 2, 3)

6 2) 화학 : 칼슘통로길항제의분류 : Type 1: a. Diphenylalkylamines; Verapamil 및그유사체 (tiapamil, gallopamil) b. Benzothiazepine; Diltiazem 작용 ; 1 전도를늦추고불응성을연장 ( 방실결절 ) 2 심근수축력억압 3 강력한관상동맥확장제 Type 2: Dihydropyridine(DHP); Nifedipine(prototype), nitren., nicar., felo., amlo. 작용 ; 1 더강력한혈관확장제 ; 심박수를반사성으로증가시킴 2 관상동맥을확장시키나, 효력은다양 3 전도를늦추지않음 ( 항부정맥효과는없음 ) 3) 약동학 : DHPs: 1 경구투여로활성 2 높은초회통과효과 ( 낮은생체이용률 ) 3 혈장단백과결합이많다. 4 광범한대사 4) 약력학 : (a) 작용기전 : 칼슘통로차단 ( 종류다양 ) * 칼슘통로조정제 (modulator) (1) 막전압 1 Resting state; 시간의존성회복 2 Open state; verapamil 및 diltiazem -> 우선적으로작용 3 Inactivated state; DHPs -> 더높은친화성을나타냄 (2) 기타 : 호르몬, 신경전달물질 (CA), Inorganic ions(co, Cd, Ni) * 칼슘통로길항제의특징 : L-type 통로차단 (VDC) 1 State 의존성 ( 전위의존성 ; 탈분극상태에서고친화성 )

7 2 입체선택성 ; L-verapamil 이더강력한차단제 3 빈도의존성 ; 자극빈도가높을수록효과가매우크다 ( 낮은빈도 : 최소혹은효과가없다 ) verapamil= nifedipine 보다훨씬더빈도의존성을나타냄 diltiazem= verapamil 과 nifedipine 중간정도 4 칼슘통로길항제간 allosteric interaction (nifedipine diltiazem; + allosteric nifedipine verapamil; - allosteric 5 조직선택성을나타냄 ; 이유 a. 조직의외부칼슘의존도 b. Ca- 통로의아형 (subtype) c. 전위의존성 d. 빈도의존성등이다르기때문 (b) 조직별약리작용 : 심근과민무늬근 = L-type calcium channel 이 dominant type (1) 민무늬근 : 휴식기긴장도및수축반응에대한막경유칼슘유입의존도에따라다름 혈관 = 칼슘통로차단제에가장예민하게반응 ( 기관지, 위장관, 자궁민무늬근도유사하게이완 ) (arteriole > vein, 체위성저혈압발생이흔하지않음 ) 말초혈관확장 -> 혈압하강 -> 후부하감소 ( 운동형 angina 에유익 ) 관상동맥확장 -> 심장으로혈액공급증가 ( 변이형협심증 ) 혈관선택성 ( 심장작용에비교한 ); DHPs > bepridil, diltiazem, 혹은 verapamil DHPs; 혈관마다다른효력을나타냄 Nimodipine: 뇌혈관에특히선택적 (α 1 subunit 구조의 splice variants 때문 ) Diltiazem; women 에더예민하게혈압하강작용 (2) 심근 ; 정상기능시세포내로의칼슘유입에매우의존적 심장 ; 1 방실결절의전도속도늦추고, 굴심방 (SA) 결절의 pacemaker 발생비억압 2 심근세포 ; 심근수축력감소 (negative inotropic) 협심증 ; 1+2 효과로산소요구량감소 허혈조건 ( 심근경색 ); 막탈분극 -> 칼슘유입증가 -> ATP- 소모효소활성증가 (3) 골격근 ; 억제되지않음 -> 세포내에너지저장결핍 -> 허혈성손상에더민감 Ca- 통로차단제 = 부정맥발생빈도및경색크기감소 (protective effect) (4) 지주막하출혈 (SH) 후발생하는뇌혈관연축및경색 ; Nimodipine; 뇌혈관에높은친화성 -> SH 뒤에오는질병이환율감소출혈성 stroke 가있었던환자에사용승인되었으나 recently withdrawn Nicardipine; stroke 와관련된뇌혈관연축예방에정맥및뇌동맥내주입 Verapamil; 혈관선택성은없어도 stroke 에동맥내로투여 hemorrhagic & thromboembolic stroke 에서뇌손상감소 ( 동물 ) (5) 기타작용 ; a. NT- 유리및선분비감소 ; 최소작용 ( 조직선택성 ) Verapamil; insulin 유리억제 ( 용량이더필요 ) b. in vitro 에서혈소판응집방해및동물에서 atheromatous lesion 발생예방및감소 c. P170 gp(glycoprotein) 차단 ; P 170 gp= 암세포 ( 및기타세포 ) 에서외인성약물의배출을담당하는당단백 차단하면화학요법제에대한암세포의저항성을부분적으로역전 verapamil 및기타차단제 d. 동물 ; osteoporosis, 번식장애및남성피임, 면역조절, schistosomiasis 치료등연구

8 5) 독성 : 1 심한심장억압 ; 심장정지, 느린맥, 방실차단및울혈심부전증 β- 차단제를투여받는환자 ; 칼슘 - 통로차단제에더예민하게반응 (verapamil, diltiazem) 2 심근경색증발생빈도증가 <- 교감신경활성화 <- 급격한혈압하강 ; 속효성으로작용하는 nifedipine 에서잘발생고혈압환자 (± 당뇨병 ) 에서 DHP 계는 ACEI 보다심장에대한유해작용위험성이크다. short-acting CCB - 심장부작용발생위험성증가시키는잠재력보유 - 피해야함 3 기타 minor 독성 ; 두통. 피로. 홍조, 부종, 어지러움및변비 ( 특히 verapamil 흔함 ) 6) 임상효과에대한작용기전 ; 1 심근수축력감소 -> 심근산소요구량감소 2 심박수감소 -> 심근산소요구량감소 ; verapamil, diltiazem 3 a. 소동맥긴장도및전신혈관저항성감소 -> 동맥및심실내압감소 b. 비특이성 α- 수용체차단효과 ( 예 ; diltiazem > verapamil) -> 말초혈관이완 ---> 좌심실 wall stress 감소 -> 심근산소요구량감소 4 국소의관상동맥연축예방 = 변이형협심증완화기전 ; 공급량증가 5 부정맥치료 ( 심실상부재귀성부정맥및심방전동과조동시심실반응감소 ); verapamil, diltiazem SA & AV node(slow response tissue) 억제 7) 임상사용 : (1) 협심증 (2) 심실상부빈맥 : PSVT, 심방조동및전동 (3) 고혈압 (4) 뇌출혈후뇌혈관연축 (5) 말초혈관질환 : Raynaud's phenomenon * 선택 ; ( 유해작용및약리작용특성을고려!) Nifedipine; 방실결절 (AV node) 에이상이있을때더안전 상대적인혈압하강이커서 -> 비교적낮은 BP 를가진환자에서는더유해 (verapamil 및 diltiazem; less hypotension) Verapamil 혹은 diltiazem+ β- 차단제 ; AV 차단및심실기능억압 Verapamil 및 diltiazem; 심방성빈맥, 조동및전동에뚜렷한장점 CHF 악화명백한심부전을가진환자 ; 모든 CCB 가심부전악화 (negative inotropic effect) Amlodipine; 비허혈성좌심실수축기기능장애로인한심부전환자 - 사망률증가없음 Verapamil; digitalis 투여받는환자주의 (CHF) <- digoxin 혈중농도증가 (diltiazem 및 nifedipine 도 ; digoxin 농도증가시키나, less consistent) 빠르게유리되는속효성약물 ; 불안정형협심증에서심장유해작용위험성증가서방형및장시간작용제 ; 협심증을조절하는데유효, 특히 nitrates와병합치료와협심증혹은고혈압환자의장기간치료에효과적임 Diltiazem; non-q wave 심근경색증을지닌환자에서경색후협심증발생빈도감소

9 3. β- 아드레날린수용체차단제 ( 운동협심증관리에매우유용 ) β- 차단제의편익효과는혈류역학적작용탓 : 1 심박수, 혈압및수축력감소 -> 휴식과운동중에심근산소요구량감소 2 심박수감소 ; 이완기관류시간증가 -> 관상동맥관류증가 3 허혈심근으로관상동맥혈류의유리한재분포 협심증완화및운동내성개선기전 : 심박수및혈압감소와그로인한 O 2 소모 ( 요구량 ) 감소 ; 가장중요한기전 silent 혹은 ambulatory ischemia 치료하는데유효 ; 전체허혈시간 (ischemic time) 감소 ---> β- 차단제 = 심근경색후재경색및사망율감소 바람직하지않은작용 : 심박수감소 -> EDV 및 ejection time 증가 -> 산소요구량증가 -> β- 차단제의유익한작용을차감한다. ( 질산염과동시에사용하여균형유지 ) 금기사항 : 천식및그외에기관지연축조건, 심한느린맥, A-V blockade, 느린맥 - 빠른맥증후군, 매우불안정한좌심실부전증 잠재적인합병증 : 피로, 운동내성손상, 불면증, 불쾌한꿈, claudication 악화, 발기부전 4. 새로운항협심증약물 대사조절제 (ranolazine, trimetazidine; pfox 억제제 ); 심근에서지방산산화경로를부분적으로억제 LC-3KAT(long-chain 3-ketoacyl thiolase) 억제 ; 허혈조직의대사상태를개선 delayed rectifier K + current 억제, late Na + current 의억제 QT interval 연장 Ranolazine 치료작용의 1 차기전은심근수축력감소 ; Na-Ca- 교환기를경유하여 Ca- 유입을촉진하는 late Na-current 억제 Bradycardic drug(ivabradine): SA node 에서과분극때활성화되는 Na 통로 (I f ) 를억제하여심장박동수를감소 협심증치료 : 운동협심증 : nitrates, 칼슘통로차단제, β-차단제고혈압 + angina: 서방형혹은장시간작용 Ca-통로차단제나 β-차단제가적합정상혈압협심증환자 ; 장시간작용질산염병합치료 : 칼슘통로차단제 (DHP)+β-차단제, 혹은두개의 Ca-통로차단제 (nife+vera) 수술적혈관개통 : 관상동맥 bypassing graft 및 percutaneous coronary intervention 혈관연축성협심증 : 질산염과 Ca-통로차단제 ( 수술적개통과혈관성형술은적용되지않음 ) 불안정형협심증 /NONSTEMI, STEMI: 항혈소판제, 항응고제, PCI 필요시 - GPIIb-IIIa 억제제그외 ; nitrates, β-차단제, 칼슘통로차단제 ( 허혈증상완화위해불응성인경우추가 ), 지질저하제, ACEI

Jksvs019(8-15).hwp

Jksvs019(8-15).hwp Grade I Grade II Grade III 12 대한혈관외과학회지 : 제 20 권 제 1 호 2004 Control Group A Group B Fig. 4. Microscopic findings of vein wall in control, group A and group B on the day of 7 after venous occlusion. The