- 비지속형 : 30 초이내에자연종료 - 무증상인경우치료없이관찰 - 만일의식장애가생기면즉시 electroshock therapy 로 ventricular tachycardia 를멈추어야함 - Ⅳ Lidocaine 도사용 (3)Ventricular Fibrillation

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준영 자
6 years ago
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1 4. 심실에서생기는부정맥 정의 : AV junction 이하에서생기는장애이다. atrial 또는 junctional arrythmia 보다더심각하다. 대부분의경우심장장애가있을때생긴다. ECG wide(0.1 sec ) & bizarre( 변형 ) QRS complex ( 정상전도 pathway가가장 shortest, more efficient route narrow QRS complex 보임 ) 대개 P파가없다. (1)premature ventricular contractions( 심실조기수축 ) (PVC'S, ventricular extrasystole, ventricular premature beats- VPBS) Sinus node이상에의한부정맥다음으로가장흔하다. 심실의 impulse가 SA node에서다음 impulse가생기기전에생긴다. normal beat에대치된다. QRS군앞에 P파가나타나지않으며 EKG상에 QRS가넓고이상형태임. ventricular automaticity가증가되었을때생긴다. 관련질병 : hypoxia, hypokalemia, acidosis, coronary artery disease, heart failure, toxic agent PVC가있어도드물게있고증상이없으면큰문제가없다. 위험 PVC: a. 6-10회 /min이상의 PVC가있을때 frequent b. normal beat와 couple되어있을때 : bigeminy c. 여러가지형태로나타날때 multiform d. 쌍으로나타날때 pair e. MI pt. 에서나타날때 f. R-on-T phenomenon T wave 시기가심장주기중가장 vulnerable period이므로이시기의 PVCs는생명에위협이되는 ventricular tachycardia나 ventricular fibrillation 초래할수있다. 중재 : antiarrythmic agent로서 myocardial depressant 효과가있는것을사용 Ⅳ Lidocaine, Inderal (2)Ventricular Tachycardia( 심실성빈맥 ) pacemaker의활동을심실의 ectopic focus에서지배해버리는것 PVC가있을때일어나기쉽고 MI pt. 에서가장심각한문제이다. 3개이상의 PVC가계속나타남. 100~250/min의심실수축. 매우위험 ( CO가매우저하 cerebral 또는 myocardial Ischemia 초래 ) ventricular fibrillation으로발전하기쉽다. 중재 - 지속형 : 30초이상지속되거나혈역학적허탈로약물이나 cardioversion으로종료필요.

2 - 비지속형 : 30 초이내에자연종료 - 무증상인경우치료없이관찰 - 만일의식장애가생기면즉시 electroshock therapy 로 ventricular tachycardia 를멈추어야함 - Ⅳ Lidocaine 도사용 (3)Ventricular Fibrillation( 심실세동 ) 치명적이다. 즉시의식장애가온다. 사망 ( 몇분안에 ) 심실의 ectopic focus가매우빠른주기로반복하여오는심장의 impulse formation과 conduction 상태. 관련질환 : 심한 Myocardial damage, Hypothermia, electrolyte 불균형 ECG : 각파구별어렵고벌레가꿈틀거리는모양. 심박출량전혀없고 BP가 O에가깝다 ischemic heart disease에서흔히발생. 중재 : 즉시제세동 (Defibrillation) : joule asynchronous electrical shock antiarrythymic agent epinephrine( 심근의반응정도를높이기위해 ) 5. 심실전도이상 (1)Bundle branch block (bundle of his의말초부분 ) ( 각블럭 ) branch block은심실말초부에흥분이전달되지않는상태. 정상 branch 따라 block된쪽으로뒤늦게흥분이전달되므로 QRS가 wide & distorted. no specific intervention 1 Right bundle branch block (RBBB) ECG V 1, V 2 에서 - Q파는소실, V 1 에서 rsr', RSR' 형나타남. - wide QRS, ST 하강, inverted T I, avl, V6에서는깊고넓은 S파. 2 Left bundle branch block (LBBB) RBBB보다예후가나쁘다. LBBB : V 5, V 6 에서 - wide R wave, ST 하강, inverted T - QRS : R, rsr', RsR'(V 6 ) V 5~6, I, avl에서 q파가없다. 부정맥시의간호 1. 간호진단 : 1) Activity Intolerance due to decreased cardiac output arising from abnormal heart rhythm 2) ventricular arrhythmia와같은생명에위협을주는부정맥에대한불안, 공포. 3) alteration in cardiac output: decreased due to inability of heart to pump blood adequately 4) inadequete tissue perfusion due to insufficient cardiac output 5) alteration in comfort due to heart palpitations

3 6) knowledge deficit regarding management of arrhythmia at home 2. 간호중재 : 1) 약물투여 2) 감정적지지제공 3) 부정맥의원인에대한치료 * 가정에서의부정맥관리 -별문제가없는 arrhythmia의경우그부정맥의원인을이해하고부정맥이있을때진정하는것만으로충분한것을설명한다. -생명에위협을주는부정맥의경우환자의가족이나주위사람이 CPR을할수있는지사정, 필요하면 CPR훈련을받도록한다,. -정기적으로진찰을받도록한다. Drug Therapy antiarrhythmic agents 퇴원시복용약물의이름, 용량, 부작용등을교육시키고지시대로복용할것을철저히교육. Class I : 소듐채널차단제 Na+ 통로를막아세포막을안정시킴 1) Class IA : 작용은재분극의지연으로심실상부빈맥, PVC에사용 quinidine, procainamide (Pronestyl), disopyramide (Norpace) 부작용 : 저혈압, GI trouble 2) Class IB : 재분극의촉진작용, PVC, 심실빈맥, 심실세동에사용 Lidocaine 3) Class IC : 흥분전도의감소로 PVC, 심실빈맥, 심실세동에사용 flecainide(tambocor) Class II : β 1 -adrenergic blocker HR 감소, A-V node conduction 감소, 수축력저하 PVC, 심방조기수축, 빈맥에효과 Propranolol(Inderal), Atenolol (Tenormin) 부작용-서맥, 저혈압 Class III : 칼륨채널차단제 재분극지연 Amiodarone(Cordarone) Class IV : 칼슘채널차단제 탈분극동안세포로칼슘유입방해하여 SA node, AV node 자동성감소, HR 감소, A-V node conduction 감소심실상부빈맥, 심방조동, 심방세동에사용 Verapamil(Calan), Diltiazem(Herben), Amlodipine(Norvasc): Ca ++ antagonist 부작용-서맥, 저혈압기타항부정맥제 : Digoxin- 만성심방세동 Atropine-서맥 Adenosine-발작성심실상부빈맥

4 부정맥시의전기적중재 (Electrical Intervention) 부정맥은심근의 electrical disturbance 이므로외부에서높은전압의전류를보냄으로써 myocardium이 depolarization 일으켜 sinus rhythm을되찾게하는것. 1) 세동제거 (Defibrillation) 정의 : 전류를보내생명에위험을주는부정맥을없애는응급처치이다. shock이주어질때심근전체가 depolarize된다. 사용 : Ventricular fibrillation, Ventricular tachycardia 무의식, pulseless인경우 Defibrillation 동안의관리 -가능한빨리시도한다. -Defibrillator를준비 (synchronous mode : off) -paddle의위치 : transverse position ( 한개는 Rt. 2nd inter costal space, 또한개는 Lt. axillary line 5th intercostal space) -Shock 주는동안 pt. 와침상을만지지말것 -Defibrillation후즉시 EKG check하여효과관찰 - 두번째 Defibrillation후 rhythm이돌아오지않으면 CPR 시작해야함 2) 심장리듬전환술 (Cardioversion) -부정맥을정상 sinus rhythm으로돌아오게하는데사용, 보통 elective하게실시. -사용: 만성부정맥치료 : atrial, junctional, ventricular, tachycardia life-threatening arrhythmia 유발가능성 emergency cart 준비 Procedure 전에 - digitalis hold, potassium level 사정 - 5~6시간 NPO, K 치명적인부정맥유발 pt. 의식있으므로설명충분히. synchronizer switch on 상태에서 (pt의 QRS complex 동안 shock 주기위해 T wave 동안은금기 ) Shock 동안 pt. 나침상 touch 말것. ECG monitoring 계속할것. 3) Implantable Cardioverter Defibrillater(ICD) 흔히 V.tac 이나 Vent. fibrillation 이있는사람에게세동제거기를심어놓는것 인공심박동기 (Artificial Cardiac pacemaker) indication: 심장의전도계가작동하지않거나믿을수없을때필요 -(1)SA node damage (2)SA node에서나온자극이 AV junction과심실로전달이안될때 Pacing의종류

5 Pace maker - Generator: Power source가위치함 -Lead: electrode system(pacing, sensing) 1) 일시적인 pacing -응급으로설치하여제한된기간동안사용하고영구형으로바꿀수있다. pulse generator는외부에설치. -대개 transvenous pacing을하는데전극을정맥을통하여우심방이나심실에넣고심내막에전극이접촉하게한다. 2) 영구적 pacing -indication: 2도혹은 3도 AV block에서심한서맥이있을때, Sick Sinus Syndrome, 약물로조절안되는빈맥 -Rt.clavicle 밑에 tunnel에작은 pulse generater를둔다 (transvenous 혹은 Thoracotomy). 전극은우심실이나우심방에둔다. 인공심박동기설치직후환자의간호 -활력증상자주관찰 -EKG관찰- lead displacement도가능 -incision 자리의관찰 -합병증 : CHF, pneumothorax 인공심박동기설치환자의교육 1) 매일맥박측정, 조정해놓은수와비교 2) 현기증, 기절, palpitation 등보고 3) 고압전류, 자력, 방사선아래서고장가능多 4) contact sport는피한다. 5) 금속탐지기에걸림 ( 손상은없음 ) 심폐기능중단 (Cardiac Arrest) 과 심폐소생술 (Cardiopulmonary Resuscitation, CPR) # CPR의정의 : 심폐기능의중단이있을때순환과호흡을다시돌아오도록시도하는기술이다. # CPR의구성- 1) 한명혹은두명이외부에서심장마싸지하여인공적으로순환을하게함 2) 인공호흡의시도- mouth to mouth mouth to stoma mouth to nose # 심폐기능중단의증상 1) 갑작스런무의식 2) 무호흡혹은가쁜숨 3) 심박동정지

6 4) pupil확대 #CPR을잘하면평소심박출량의 40% 를유지할수있다. 1. 일반적 CPR의과정- 미국심장협회 (American Heart Association) 표준 보통 ABC의원칙을따른다- Airway, Breathing, Circulation CPR의순서 : 1) 의식상태의평가 2) 기도확보 3) 호흡중단의확인 4) 구명호흡실시 (Perform rescue breath) 5) 맥박부재의확인 6) 순환의저지 * Airway: 의식장애확인후공기를불어넣는다. 기도확보- 턱을드는방법도사용 * Breathing: 환자의코와입근처에뺨을갖다대보고숨을쉬는지보고듣고느낀다. 숨을안쉬는것이확실하면 2번 Rescue Breath 실시숨을불고내쉴때숨이들어가고나가는것을느껴야한다. * Circulation -5~10초후경동맥에서맥박확인 -맥박없는것이확인되면사람을부르고곧외부에서심장마싸지를시작. -적절한손위치가중요. -compression : breathing= 15:2(1인 ) 5:1(2인 ) -compression은 80~100회 / 분의속도 4 cycle 후에맥박과호흡을관찰하여있으면 CPR중단. CPR중단의기준 : 1) 환자가맥박을만족스럽게유지할때 2) 환자가죽은것이확실하다고선언될때 3) 혼자서더이상할수없을때 2. 병원에서의 CPR(Definitive therapy) -대개는특수팀이있음. -누가 CPR을하고있다가 CPR팀이받는경우 CPR을계속하면서다음을준비 1) Cardiac monitor application 2) 필요시 defibrillator 사용 3) 100% 산소공급 4) 기도유지- endotracheal tube사용 5) 인공호흡기연결- ventillator 6) suction 7) 약품사용 8) 필요시 transvenous pacing 설치

부정맥 (Cardiac Arrhythmias, Dysrhythmias) ECG 는 atrium 에서 ventricle 로즉 (SA node AV node His bundle bundle branch Purkinje fiber) 의 normal route 를따라 depo

부정맥 (Cardiac Arrhythmias, Dysrhythmias) ECG 는 atrium 에서 ventricle 로즉 (SA node AV node His bundle bundle branch Purkinje fiber) 의 normal route 를따라 depolarization 하기만하면 P wave 와 QRS complex 는 normal appearance