Management of Tachyarrhythmia

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승준 장
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1 Management of Tachyarrhythmia 삼성서울병원 순환기내과 온 영 근

2 빈맥의 정의 정상범위 : 분당 60회에서 100회. 서맥 : 심장의 박동수가 정상범위보다 느린 경우. 빈맥 : 심장의 박동수가 정상범위보다 빠른 경우.

3 빈맥일 때 치료가 필요한 경우 (1) 빈맥으로 인한 쇽(hemodynamic collapse), 실신, 심정지 (2) 빈맥으로 인하여 심부전이나 심근허혈이 유발되거나 악화. (3) 지속적인 빈맥으로 인하여 빈맥 유발 심근증 (tachycardia induced cardiomyopathy)이 유발되는경우. (4) 빈맥이 재발할 때마다 두근거림(palpitation) 등의 증상이 생 겨서 일상생활에 지장을 주는경우, (5) 빈맥으로 인하여 혈전색전의 위험이 있는경우.

(3) 지속적인 빈맥으로 인하여 빈맥 유발 심근증 (tachycardia induced cardiomyopathy)이

4 빈맥의 발생기전 A. 자극전도의 이상 B. 자극형성의 이상 1) 자농능의 증가 2) triggered activity

5 A. 자극전도의 이상 회귀(reentry); 빈맥성 부정맥의 가장 흔한 발생기전. 세가지 조건: (1) 회귀회로, (2) 일방성 전도차단, (3) 전도지연.

6 A. 자극전도의 이상 회귀(reentry); 빈맥성 부정맥의 가장 흔한 발생기전. 세가지 조건: (1) 회귀회로, (2) 일방성 전도차단, (3) 전도지연. 회귀기전에 의한 빈맥성 부정맥은 프로그램화 된 전기자극으로 재현성 있게 유발 및 종료시킬 수 있는 것이 특징.

7 B. 자극형성의 이상 1) 자농능의 증가 :카테콜아민치의 증가, 전해질이상(고칼륨혈증), 저산소증, 기계적이상(근육긴장), 약물(디지탈리스 제제) 등의 상태. :잠재성 심박동 부위나 심근의 자동능이 증가하여 부정맥을 발생. :자동능의 증가기전에 의한 빈맥성 부정맥은 프로그 램화된 전기자극으로 유발 및 종료시킬 수 없다. 2) Triggered activity

8 2) Triggered activity 조기 후탈분극: 서맥, 저칼륨혈증, 활동전위 폭의 연장 등에서 발생. 지연성 후탈분극: 카테콜아민치의 상승, 고칼륨혈 증, 고칼슘혈증, 디지털리스 중독증 등에서 발생. Triggered activity에 의한 빈맥성 부정맥은 프로 그램화된 전기자극으로 유발시킬 수 있으나 주로 신속조율(overdrive pacing)에 의해유발 되며 전도지연 이나 전도차단을 필요로 하지 않 는다.

Triggered activity에 의한 빈맥성 부정맥은 프로 그램화된 전기자극으로 유발시킬 수 있으나

9 부정맥의 발생기전 Trigger 심방, 심실조기박동 비지속성 심실빈맥 서맥 Substrate 회귀회로 Accessory pathway Dual AVN physiology Infarction scar Precipitating factors 교감신경 항진 허혈 전해질 이상 심부전

10 빈맥의 분류 A.발생부위에 따른 분류 심실상성 빈맥 -방실접합부를 회귀성 회로의 일부로 포함하는 경우. 방실결절 회귀성 빈맥(atrioventricular nodal reentrant tachycardia: AVNRT) 방실 회귀성 빈맥(atrioventricular reentrant tachycardia: AVRT) -회귀성 회로가 방실접합부와 무관한 경우. 동성 빈맥(sinus tachycardia) 심방 빈맥(atrial tachycardia) 심방 세동(atrial flutter) 심방 세동(atrial fibrillation) 심실성 빈맥 심실 빈맥(ventricular tachycardia) 심실 세동(ventricular fibrillation)

reentrant tachycardia: AVRT) -회귀성 회로가 방실접합부와 무관한 경우.

11 심실상성및심실성의분류

12 B. 심전도 소견에 따른 빈맥의 분류 Regular tachycardia with narrow QRS complex : SVT Regular tachycardia with wide QRS complex : SVT or VT Irregular tachycardia with narrow or wide QRS complex : SVT

13 Regular tachycardia with narrow QRS complex : SVT (1) Is there P wave or not? (2) RP > PR or RP < PR (3) P wave polarity P is in the QRS complex or absence. ; AVNRT Ventricular rate of 150/min ; consider AFL with 2:1 AV conduction

14 Regular tachycardia with narrow QRS complex : SVT RP > PR or RP < PR RP < PR Typical AVNRT, AVRT RP > PR Sinus tachycardia, Sinus node reentry, Atrial tachycardia, Atypical AVNRT, Permanent junctional reciprocating tachycardia(pjrt) P after QRS >140msec : AVRT P after QRS >200msec : ST, AT, AFL

Atrial tachycardia, Atypical AVNRT, Permanent junctional reciprocating

15 Regular tachycardia with wide QRS complex Supraventricular tachycardia(svt) with aberrancy or preexcitation Ventricular tachycardia(vt) (1) AV dissociation, fusion or capture beat (2) QRS complex morphology (V 1-2 /V 6 ) (3) Comparison with basal 12 leads ECG ; same morphology in tachycardia as in ventricular ectopics (4) History of ischemic heart disease

capture beat (2) QRS complex morphology (V 1-2 /V 6 ) (3) Comparison with basal 12 leads

16 Irregular tachycardia with narrow or wide QRS complex : SVT Atrial fibrillation(af) Atrial tachycardia(at) Atrial flutter(afl) with variable AV conduction AVNRT possible AVRT never

17 Wide QRS complex tachycardia VT SVT with aberrancy due to intraventricular conduction delay Sinus tachycardia Atrial tachycardia(at) Atrial flutter(afl) AVNRT Junctional tachycardia Preexcited tachycardia by an accessory pathway Atrial tachycardia(at) Atrial flutter(afl) AVRT

tachycardia(at) Atrial flutter(afl) AVNRT Junctional tachycardia

18 Ventricular tachycardia with AV dissociation.

19 RS morphology criteria of VT/SVT VT SVT with aberrancy I. Concordance of precordial pattern Negative concordance

20 RS morphology criteria of VT/SVT VT SVT with aberrancy I. Concordance of precordial pattern Negative concordance Positive concordance means VT or preexcitation II. QRS Axis No man's land favor VT (normal QRS Axis in idiopathic VT) III. QRS width >0.14mm in RBBB, >0.16mm in LBBB favor VT IV. Precordial morphology(v 1-2 / V 6 ) V 1 positive (RBBB pattern) V 1 monophasic or biphasic triphasic (rsr') V 6 deep S(R/S ratio < 1) or QS triphasic (qrs) V 1 negative(lbbb pattern) V 1 / V 2 broad R wave(>0.04mm) narrow R wave(<0.04mm) slurred or notched S downslope clean(swift) S downslope RS interval >0.07sec RS interval <0.06sec V 6 any Q wave no Q wave

Precordial morphology(v 1-2 / V 6 ) V 1 positive (RBBB pattern) V 1 monophasic or biphasic triphasic (rsr') V 6 deep S(R/S ratio < 1) or QS triphasic (qrs) V 1

22 Axis: 90 QRS width: 0.12 s QRS: V 1 positive triphasic(rsr) in V 1 R/S>1 in V 6 Dx : SVT with RBBB aberration

23 Axis: -30 QRS width: 0.16 s QRS: V 1 positive biphasic(qr) in V 1 deep S in V 6 Dx : VT

24 Axis: -30 QRS width: >0.14 s QRS: V 1 negative narrow r in V 1 quick downstroke Dx : SVT with LBBB aberration

25 Axis: >-30 QRS width: 0.20 s QRS: V 1 negative broad r in V 1 >0.06 sec from R to nadir of S Q in V 6 Dx : VT

26 Brugada s stepwise approach 1. An RS complex in all precordial leads? Yes 2. Interval between the onset of QRS to nadir of S >100 msec No 3. AV dissociation No No; negative concordance Yes Yes VT 4. Morphology criteria in V 1-2 and V 6 SVT with aberrant conduction

27 DDx of VT from antidromic SVT 1. Predominantly negative QRS in V 4 ~ V 6 Yes No 2. Presence of a QR complex in one or more of V 2 ~ V 6 No 3. AV dissociation Yes Yes VT No Antidromic SVT

28 심실빈맥 비지속성 심실빈맥(nonsustained VT): 심실기외수축이 3개이상 30초 미만 지속성 심실빈맥(sustained VT): 심실기외수축이 연속해서 30초이상 지속 단형 심실빈맥(monomorphic VT): 심실빈맥의 형태가 단일 형태 다형 심실빈맥(polymorphic VT): 심실빈맥의 형태가 여러 형태 안정형 심실빈맥(stable VT): 심실빈맥이있으나심실이수축을할수있어 심박출양이 유지되고 혈압이 안정되어 있는 경우 불안정형 심실빈맥(unstable VT): 혈압이 불안정하고 환자의식의 감소 등 으로 즉각적인 처치가 필요한 경우 Torsades de pointes(tdp): 빠르기와 심전도상 QRS파의 모양, 크기가 변 화는 다형 심실빈맥의 일종. 전해질 이상이나 선천성 QT연장 증후군에서 발생가능

29 심실빈맥의 분류 I. VT with ischemic heart disease (ischemic VT) II. VT without structural heart disease (idiopathic VT) 1. Idiopathic right VT : RVOT origin 2. Idiopathic left VT 3. Bundle branch reentrant tachycardia III. VT with structural heart disease - dilated cardiomyopathy, hypertrophic cardiomyopathy, mitral valve prolapse syndrome etc. IV. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia(arvd) V. Long QT syndrome (congenital or acquired)

30 심실빈맥의 유발요인 심근경색 심근증(cardiomyopathy): 확장성, 비후성 심근염(myocarditis) 선천성 질환: 선천성 QT연장 증후군 부정맥 유발성 우심실 이형증(arrhythmogenic right ventricular dysplasia) 전해질 이상: 저칼륨혈증, 저칼슘혈증, 저마그네슘혈증 등 특발성(idiopathic): 기저 심장질환이 없이 발생되는 경우, 젊은 나이에 많다.

31 심실빈맥의 발현양상 Sudden cardiac death 나 syncope의 형태. 지속성 심실빈맥으로 인하여 심부전이나 심근허혈이 나타 나거나 악화. 무증상으로 심전도에서 비지속성 심실빈맥이 나타나기도 한다.

32 항부정맥제의 분류 Vaughan Williams 기준 Class I (sodium channel blocker) Ia : procainamide, quinidine Ib : lidocaine, mexiletine, disopyramide Ic : flecanide, propafenone Class II (beta blocker) propranolol, esmolol, atenolol, metoprolol Class III (potasium channel blocker) amiodarone, sotalol Class IV (calcium channel blocker) verapamil, diltiazem, nifedipine 기타 : digoxine, adenosine

33 심실상성 부정맥의 항부정맥제 치료 AVNRT or AVRT ; 빈맥의 회귀회로가 AV node를 이용, 일차적으로 AV node 에 작용하는 약제(Class II, Class IV, digoxin, adenosine)을 사용. Atrial Tachycardia, Atrial Fibrillaton, Atrial flutter ; 빈맥의 회귀회로에 AV node 이포함되지않는경우, Class I, Class III 항부정맥제를 사용. Sinus Tachycardia, Atrial Tachycardia, Atrial Fibrillaton, Atrial flutter 경우 AV node 에서의 전도를 지연시켜서 심실박동수를 조절하기 위해 AV node에 작용하는 약제를 사용.

34 심실상성 부정맥의 항부정맥제 치료 Class II, IV 약제: 맥박과 혈압을 이용한 혈역학적 지수의 변화를 기준 적정 용량을 파악. Propranolol: 휴식기 심박수가 분당 50~60회를 유지. Class I 약제: action potential의 phase 0 억제, Vmax 감소, conduction velocity를 떨어뜨려 QRS 의 widening이 일어남. Class I 약제: 심전도의 QRS duration은 약제의 심근내 saturation과 toxicity 반영. Class III 약제: action potential의 phase III 연장, action potential duration 연장시키고 불응기를 길게 하여 QT prolongation을 초래.

35 Narrow complex SVT, stable Therapeutic diagnostic maneuver ; Vagal stimulation, Adenosine Junctional T PSVT AT Normal LV function No DC cardioversion Amiodarone, Beta blocker, Ca blocker EF<40% No DC cardioversion, Amiodarone Normal LV function Ca blocker, Beta blocker, Digoxin, DC cardioversion EF<40% No DC cardioversion Digoxin, Amiodarone, Diltiazem Normal LV function No DC cardioversion Ca blocker, Beta blocker, Amiodarone EF<40% No DC cardioversion, Amiodarone, Diltiazem

36 심방세동/조동 환자에서 고려사항 Is the patient stable or unstable? Cardiac function normal or impaired? WPW(preexcitation) present? Duration <48 hr or >48 hr?

37 AF or AFL (rate control) Normal LV function Impaired LV function (EF<40%) Ca blocker (I) Beta blocker (I) Digoxin (IIb) Diltiazem (IIb) Amiodarone (IIb) WPW Normal LV function DC cardioversion Amiodarone (IIb) Flecainide (IIb) Procainamide (IIb) Propafenone (IIb) Sotalol (IIb) Class III Adenosine Beta blocker Ca blocker Digoxin Impaired LV function (EF<40%) DC cardioversion Amiodarone (IIb)

38 AF or AFL (rhythm control) <48 hr Normal LV function Impaired LV function (EF<40%) >48 hr WPW Amiodarone (IIa), Ibutilide(IIa), Flecainide(IIa), Propafenone(IIa) DC cardioversion Amiodarone (IIb) DC cardioversion Amiodarone (IIb), Flecainide (IIb) Procainamide (IIb), Propafenone (IIb) Sotalol (IIb) Class III Adenosine, Beta blocker, Ca blocker Digoxin No DC cardioversion or Delayed cardioversion with anticoagulation 3 wks IV heparin/tee/cardioversion then Anticoagulation 4 wks

40 약제 작용부위 AV node Class II Class IV Adenosine Digitalis Accessory pathway Class IA AV node & AP Class IC Class III

41 T x of WPW syndrome and AF DC cardioversion: initial choice in hemodynamic unstable case Procainamide(15 mg/kg) Ibutilide Class IC drugs, Amiodarone, Sotalol Contraindication: Digitalis or IV Verapamil

44 Post-MI Accelerated Idioventricular Rhythm It often occurs transiently at the time of reperfusion. It dose not require treatment.

45 심실성 부정맥의 항부정맥제 치료 심실성 부정맥 대한 약물치료는 그리 효과적이지 못하다. 심부정맥 억제연구 CAST; Cardiac Arrhythmia Suppresssion Trial SWORD; Survial with Oral d-sotalol Ic군, III군의 항부정맥제를 사용하였던 환자의 사망률이 대조군보다 오히 려높았다. 항부정맥제의 효과를 비교 연구한 결과에서도 베타차단제를 제외한 대 부분의 항부정맥제를 사용한 환자군에서 효과가 없었다.

46 심실성 부정맥의 항부정맥제 치료 Class I 약제: 기질적 심장질환이 없는 심실상성 빈맥으로 국한됨. Ic 약제: 심방세동의 율동전환과 유지. Class II, IV 약제: 심실상성 빈맥에 유용, 베타차단제: 항세동효과 및 심근경색 환자에서 사망률 감소효과. Class III 약제: 다양한 적용범위, 독성과 부작용으로 다른 항부정맥제에 듣지 않을 때 이차적으로 이용. 기저 심장질환을 동반한 심실 부정맥: 비교적 안전하게 사용할 수 있는 일차 약제로는 amiodarone과 sotalol. ICD: 예방목적보다는 심실성 부정맥 발생시 동성 율동으로 전기 쇽을 발생시키는 ICD가 유용함.

47 Wide-QRS Complex Tachycardia의 치료 1. Wide-Complex Tachycardia 치료시 고려사항 관동맥 질환 혹은 구조적 심장 질환이 있는 경우 심실에 기인한 빈맥을 시사. 과거에 aberrancy, accessory pathway, bundle branch block or ratedependent bundle branch block 이 있었던 경우 심실상성 빈맥 시사. 2. Lidocaine 4가지 유형의 VT에 이차적 약물. (1) monomorphic VT with normal cardiac function (2) monomorphic VT with impaired cardiac function (3) polymorphic VT with normal baseline QT interval (4) polymorphic VT with prolonged QT interval 리도카인은 stable sustained VT의 치료에 효과적이지 못하고 IV procainamide 혹은 IV sotalol에 비해 덜 효과적이므로 이차 약제로 사용. 3. Adenosine 방실결절의 전도를 느리게 하는 효과. 심실성 부정맥이나 심방세동 혹은 심방조동에는 효과가 없다. 짧은 혈관 확장 작용을 보여 드물게 VT 환자에서 저혈압을 악화시킬 수 있다.

48 4. Procainamide 심실성 및 심실상성의 다양한 부정맥에 효과적이며 부전도로의 전도를 변화 시켜 심실상성 빈맥의 치료에도 유용. 5. Amiodarone 심기능이 저하된 환자에서 일차 선택약. 혈역학적으로 불안정한 심실 빈맥 및 심실세동에 효과적. Procainamide와 같이 혈관확장 작용 및 수축기능을 저하(negative inotropic) 시키는 효과가 있어 저혈압 및 서맥의 부작용. 정맥 주사시 5% 포도당 수액 20 ml에 희석시킨 후 주사. 6. 심실성 혹은 심실상성 부정맥을 확진 할 수 없을 때; procainamide, amiodarone과 같은broad-spectrum 항부정맥제가 추천. AV node에 작용하는 adenosine, beta blocker, calcium channel blocker는 심실빈맥 혹은 preexicted atrial arrhythmia에 위험금기.

49 심실빈맥의 급성기 치료 혈압이나 의식상태에 영향을 주는 상황이나 심근허혈, 심부전을 동반하는 경우 전기 제세동(DC cardioversion)으로 가능한 빨리 동율동으로 전환. 환자가 안정된 경우에는 12 leads ECG를 얻고 빈맥의 원인질환, 유발인자 검토. 원인질환에 대한 고찰과 치료가 선행되어야함. 심근경색의 동반 유무를 포함한 허혈성 심질환에 대한 검사 좌심실 수축기능에 대한 평가와 비허혈성 기저 심질환에 대한 검사 심근허혈; 심실빈맥의 가역적인 유발인자, 재관류 치료를 통하여 부정맥의 재발을 예방.

50 심실빈맥 치료시의 단계적 접근 (1) Documentation and acute management of ventricular tachyarrhythmias. (2) Define and management of the precipitating causes. (3) Define and management of the etiology. (4) Assess the LV function. (5) Define the risk. (6) Antiarrhythmic vs ICD

51 Stable Monomorphic VT Normal LV function Impaired LV function (EF<40%) Medication: any one Procainamide (IIa) Sotalol (IIa) Others acceptable Amiodarone (IIb) Lidocaine (IIa) Synchronized cardioverdion Amiodarone (IIb) : 150 mg IV over 10min 1 mg/min over 6hr then 0.5 mg/min over 18hr max 2.2g per 24hr Lidocaine (IIb) : 0.5~0.75 mg/kg IV push 1~4 mg/min infusion Synchronized cardioversion

52 Polymorphic VT 대개 혈역학적으로 불안정하며 쉽게 심실 세동으로 전이. Torsade de pointes ; 서맥 및 QT prolongation과 연관된 특징적인 polymorphic VT. 전해질 이상 및 악화인자의 교정이 중요. IV magnesium 혹은 overdrive pacing. Lidocaine 은 심근허혈을 동반한 환자에 도움.

53 Stable Polymorphic VT Normal baseline QT interval Prolonged baseline QT interval Treatischemia Correct electrolyte Medication: any one Beta blockers Lidocaine Amiodarone Procainamide Sotalol Stop medication known to prolong the QT interval. Correct electrolyte Medication: any one Magnesium Overdrive pacing Isoproterenol Phenytoin Lidocaine

54 VF/Pulseless VT 전기 쇽에 의한치료. 약제의 치료; 3번의 DC 쇽 시도 후에 계속적으로 정상 동율동이 유지가 되지 않는 경우. amiodarone이 추천됨. Amiodarone은 혈액 순환을 회복시키고 병원 내에서의 조기 생존을 높이는 데에 효과적. Lidocaine은 기존에 많이 사용되어 왔지만 cardiac arrest의 단기 및 장기효 과에 입증된 증거는 없다. 급성심근경색 후에 조기심실박동 및 심실세동을 예방하는 것으로 알 려져 있지만 예방적인 치료는 별 효과가 없고 오히려 부정맥을 증가. 마그네슘; 심실 빈맥과 tordase de pointes에 의한 심정지에 효과.

55 Summary 1. 빈맥의 발생기전: 자극전도이상(회귀기전) 자극형성시상(자동능, triggered activity) 2. 빈맥의 분류: 심실상성 및 심실성, 심전도소견 3. VT 및 SVT 의감별: stepwise approach, morphology 4. 항부정맥약제. 5. 심실상성 빈맥의 치료: regular narrow complex T, 심방세동. 6. 심실성 빈맥의 치료: monomorphic VT, polymorphic VT. 7. Wide QRS tachycardia의 치료.

81 F Epigastric discomfort after meals for 3 hours

Interesting EKG CASE 1-1 81 F Epigastric discomfort after meals for 3 hours 05, Cho SY, #3907730 Tn-T 0.01 ng/ml CK-MB 2.1 ng/ml BP 180/130 mmhg CASE 1-2 After 20 minutes 05, Cho SY, #3907730 CASE 1-3