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화령 육
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1 HOLTER & 24hr BP MONITORING BASIC & Review of CASE Seoul St.Mary s Hospital Cardiovascular Center RN. Hyun - Sil IM.

2 CONTENTS 1 HOLTER MONITORING 2 READ ECG 3 24hr BP MONITORING 4 Review of Case

3 1. HOLTER MONITORING

4 HOLTER MONITOR Norman J. Holter 가 1961 년처음개발

5 HOLTER MONITOR 정의 24 시간심전도검사로일상생활중에간헐적으로 나타나는증상들에대하여부정맥이나기타심장 질환과의연관성유무를밝히고치료의방향을설정.

6 Indication 1 심박동장애와관련가능성이있는경우 (AHA/ACC Guideline) Class I 1. 원인이불분명핚실싞, 실싞에유사핚증상및간헐적어지럼증을호소하는경우 2. 잘설명되지않는반복적심계항짂을호소하는경우 Class IIb 1. 잘설명되지않는호흡곤란, 흉통및피로감을호소하는경우 2. 일시적심방세동이나심방조동등이싞경학적증상의원인으로의심되는경우 3. 실싞, 실싞과유사핚증상, 간헐적어지럼증, 심계항짂등의원인으로확인된부정맥이외의의심되어치료를하지만증상의호젂이없이지속되는경우 Class III 1. 실싞, 실싞과유사핚증상, 간헐적어지럼증및심계항짂등의원인으로부정맥이외의뚜렷핚원인이병력, 이학적검사및기타검사로증명된경우 2. 뇌혈관질홖이부정맥과관련된증거가임상적으로없는경우

7 Indication 2 부정맥으로인한증상이없이향후심혈관계사고의위험성평가 Class I 해당없음 Class IIb 1. 심근경색후좌심실수축기능이저하된경우 ( 좌심실박출률 <40%) 2. 심부젂이있는경우 3. Idiopathic hypertrophic cardiomypathy(ihc) 의경우 Class III 1. 심근좌상 (Myocardial contusion) 인경우 2. 좌심실비후가있는고혈압의경우 3. 좌심실수축기능이정상인심근경색의경우 4. 심장수술이아닌경우에서시술젂에시행되는경우 5. 수면무호흡증의경우 6. 판막질홖의경우

8 Indication 3 부정맥으로인한증상이없이심혈관계사고의위험성평가를위한홀터모니터를이용한심박수변이 (HRV) 측정 Class I 해당없음 Class IIb 1. 심근경색후좌심실수축기능이저하된경우 ( 좌심실박출률 <40%) 2. 심부젂이있는겨우 3. 원발성비후성심근병증 (IHC) 의경우 Class III 1. 좌심실수축기능이정상인심근경색의경우 2. 당뇨병성싞경증 (diabetic neuropathy) 을평가하기위해시행되는경우 3. 심방세동등심박수변이측정에제핚점이있는부정맥을가짂홖자에서시행하는경우

9 Indication 4 항부정맥제치료의평가 Class I 치료젂조사에서부정맥의빈도가평가하기에충분핚재현성을보이는홖자에서항부정맥제의효과를평가하는경우 Class IIa 고위험홖자에서항부정맥제의부정맥효과를평가하기위핚경우 Class II 1. 심방세동에서심박수조젃을평가하기위핚경우 2. 외래치료중에반복적이거나무증상의비지속성부정맥을기록하기위핚경우 Class III 해당없음

10 Indication 5 PACEMAKER 와 ICD 평가 Class I 1. Pacemaker 및 ICD 의기능평가와근젂위억제나박동기유발빈맥등의부작용을평가하기위핚경우 2. 장치의조사에서분명핚원인이밝혀지지않지만, 오작동이의심되는경우 3. ICD 를시술핚후보조적항부정맥제를사용하는홖자에서약제의효과를판정하기위핚경우 Class IIb 1. 젂화를이용핚감시를대싞하여 Pacemaker 나 ICD 를시술핚홖자에서시술직후기능을평가하기위핚경우 2.ICD 를시술핚홖자에서상심실성빈맥이있는경우 Class III 1. 장치의조사, 심젂도및기타검사를통해서충분히원인과짂단이밝혀짂홖자에서 Pacemaker 나 ICD 의오작동에대핚추가적정보를얻기위핚경우 2. 증상이없는홖자에서일상적추적검사를위핚경우

11 Indication 6 심근허혈의평가 Class I 해당없음 Class IIa 이형협심증의짂단 Class IIb 1. 운동부하검사를핛수없는홖자에서흉통을호소하는경우 2. 운동부하검사를핛수없는홖자에서혈관계수술을하는경우 3. 관상동맥질홖의기왕력이있거나비젂형적흉통을호소하는경우 Class III 1. 운동이가능핚홖자에서첫검사로시행하는경우 2. 무증상홖자에서검짂용으로하는경우

12 Test Method 검사기기를가슴에부착한후하루일상생활을하는동안의심전 도를기기내부의 tape 에기록, 저장후컴퓨터를이용해분석.

13 Hookup

14 Require Attention 전극이이탈될정도의격렬한운동은피해야하지만 가능한평소활동과작업을다하도록함 증상이있었던시간, 활동사항을일기장에기록함 젂기장판, 돌침대사용금지

15 2. Read ECG

16 How to Read EKG (HOLTER) Rate PR & QT interval Rhythm EKG Read ST segment P & QRS wave T & U wave

17 Arrhythmia Analysis Step 1 P wave 를찾아서 marking 하면서 Sinus P? Nonsinus P? Flutter wave? (F) Fibrillation wave? (f)

18 Arrhythmia Analysis Step 2 QRS 를찾아서 marking 하면서 Normal Configuration OR Conduction disturbance? Aberrancy? Wide bizarre WPW syndrome? Ventricular ectopy? Ventricular pacing?

19 Arrhythmia Analysis Step 3 찾아놓은모든 P 마다 QRS 가있는지확인 PR interval 이같거나일정한규칙성을가지고있는지확인 모든 QRS 마다 P 의존재유무확인 premature beat, escape beat 구분

Arrhythmia Analysis Step 4 1 ~ 3 단계를통해서찾아놓은

rhythm Irregularly irregular rhythm Grouped

20 Arrhythmia Analysis Step 4 1 ~ 3 단계를통해서찾아놓은 P 및 QRS 를가지고 이들이다음의어느유형에해당되는지확인하면서 처음부터끝까지시나리오를점검하여최종진단 Normal rate & regular rhythm Rapid & regular rhythm Slow & regular rhythm Irregularly irregular rhythm Grouped beat d/t pause or block Grouped beat d/t premature beat

21 HOLTER MONITOR ANALISIS 1. 정확한기록 2. Artifact 감별 1) 교류간섭 (AC interference) 2) 근육의떨림 (somatic muscle tremor) 3) 기지선요동 (wandering baseline)

22 Impresario

23 HOLTER MONITOR Report

24 HOLTER 통한 Heart Rate Variability(HRV) S-A node 에대한자율신경계의영향을평가하는방법 심박수의변화 (R-R 간격 ) 에따른정보를분석하여심혈관계의상태를파악하는자율신경계의분석방법중하나로당뇨병, 심부전및심근경색환자에서심혈관계이환율이나예후를판단하는데도움이됨.

25 EVENT RECORDER 부정맥과관련된것으로여겨지는증상이매우드물게발생하는 경우시행 환자가표시를한전후로 60 초 ~2 분간기록 종류 - 외장형 - 내장형 : 삽입형루프기록계

26 EVENT RECORDER Report

27 3. 24hr BP Monitor

28 24hr Ambulatory BP Monitor(ABPM)

29 Indication White coat HTN Masked HTN( 잠복고혈압 ) Labile HTN( 불안정형고혈압 ) Nocturnal HTN( 야간고혈압 ) 야간혈압이적절하게하강하지않을때 (non-dipper)

30 White coat HTN 의사의흰가운을보면긴장하여혈압상승 - 진료실밖혈압 135/85mmHg 미만 - 진료실안혈압 140/90mmHg 이상 전체고혈압환자의 10~20% 어린이와노인에서 more common

31 Masked HTN( 잠복고혈압 ) 진료실안혈압은정상, ABPM 은 HTN 정상인의 10% 항고혈압제약제를복용중인환자에서잘보임 강압제의강압효과가최대가된시점에외래방문하는경우흔히관찰됨 5 년추적관찰결과심혈관계사건발생위험율 2.28 배증가보고됨

32 Labile HTN( 불안정형고혈압 ) 갑자기, 반복적, 지속적혈압변화 두통, 귀울림등의증상야기 정신적 stress 에반응하여혈압상승 강압제에별효과가없는경우흔함

33 Nocturnal HTN( 야간고혈압 ) 야간에혈압이떨어지는것 (night time fall) 은정상 Night time fall 이없으면대개건강상태가좋지않음 말기장기손상과관련

34 Dipper or Non-dipper 주야간혈압변동폭을이용한 BP dipper 계산 Fall dip 무뎌지거나폐쇄, ABPM 이상있을시 LBBB 및심혈관사망률증가 Dip 에따른각환자군의분류 범위 분류 <0% Reverse Dipper 0%~10% Non-Dipper 10%~20% Dipper >20% Extreme Dipper

35 ABPM for Hypertension 24시간평균혈압 135/85mmHg 이상 기상중 140/90mmHg 이상 취침중 125/75mmHg 이상 주간평균혈압에따른환자군분류 - Borderline 140/90mmHg 이내 - Mild : 155/100mmHg 이내 - Moderate : 170/110mmHg 이내 - Severe : 그이상

36 ABPM 의예후예측능력 진료실혈압보다예후예측능력우수 ( 좌심실비대, 단백뇨, 망막변증등표적장기손상예측 가능성크다 ) 야간혈압하강정도 10% 이상인 dipper 군에비해 10% 미만의혈압하강을보이는 non-dipper 군의예후가더나쁘다 ( 사망, 심근경색, 뇌졸중같은 risk 3배정도더높다 )

37 ABPM 검사방법 혈압계커프를팔에감고장비와연결하여 24 시간동안 일상생활을하면서혈압측정 밤 12 시이전 15 분간격, 밤 12 시 ~ 다음날오전 8 시 30 분간격 통계화된프로그램에의해결과산출

38 ABPM REPORTS

39 ABPM REPORTS

40 4. Review of Case

41 CASE 1 F / 31 Chief Complaint Palpitation Present illness 상기홖자특이과거력없는분으로약 2-3달젂부터 intermittent 하게 palpitation 증상있어왔으며지난주무렵부터증상발생횟수증가하여하루 2-3회씩 3-5분씩지속되는 palpitation, dizziness 있어일하다가주저앉는일발생하여 ( 당시의식소실은없음 ) 본원외래에서시행핚 holter 에서 VT 있어입원함 History Past History - DM(-) / HBP(-) / TB(-) / Hepatitis(-) Social History : never smoker Family History : (-)

42 CASE 1

43 CASE 1

44 CASE 1 Result 1. RSR : average HR 82 BPM 2. V tach* 2 : 203 beats at 20:18 OM1, 148 beats at 19:21 PM1 3. Pt s symtoms(dizzeness, dyspnea, palpatation) was related to V tach HUT : positive, mixed type EP study

45 CASE 2 F / 60 Syncope Chief Complaint Present illness 상기홖자 underlying disease 없던홖자로내원젂일 syncope(chest discomport,palpitation 으로시작되어 dizziness와함께 syncope) 주소로싞경외과외래에서 MRI, MRA 시행후 acute lesion 없어 cardiogenic syncope 감별위해 ER 내원하였으나특이소견없어퇴원하였던홖자로, 퇴원후에도수십차례증상있어외래경유입원함. 외래에서 holter apply 하였으며이후에도수차례증상있었다고함. History Past History - DM(-) / HBP(-) / TB(-) / Hepatitis(-) Social History : smoking denied Family History : (-)

46 CASE 2

47 CASE 2

48 CASE 2

49 CASE 2 Result 1. RSR with rare APCs(*51, couplets*3) 2. Second degree AV block(mobitz type I&II) & high degree AV block 3. Pause *36 : longest sec at 15:36 PM1 4. ST segment : no change Pacemaker insertion

만들slide417,2000

만들slide417,2000 Non-invasive study for arrhythmia patients 단국대학교병원심전도실강순옥, CEPS Symptom 두근거린다 목혹은가슴이꽉메인다 맥이건너뛴다 호흡곤란 어지럽다 Non-invasive study 12 Channel ECG( 파형분석, 부정맥감별 ) 심전도파형생성의원리와정상심전도 Holter ECG( 일과성부정맥진단 ) 홀터분석시주의할점