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1 Original ORIGINAL Article ARTICLE Korean Circulation J 2005;35:69-83 ISSN c 2005, The Korean Society of Circulation 삽입형심실제세동기를이식한환자들의경과보고 연세대학교의과대학심장혈관병원심장내과학교실, 1 인하대학교의과대학심장내과학교실 2 김대혁 2 김수영 1 이건희 1 안신기 1 이문형 1 김성순 1 권준 2 박금수 2 이우형 2 Follow-up of a Group of Patients with Automatic Implantable Defibrillator Dae Hyeok Kim, MD 2, Soo Young Kim, RN 1, Kun Hee Lee, RN 1, Shinki Ahn, MD 1, Moon Hyoung Lee, MD 1, Sung Soon Kim, MD 1, Jun Kwan, MD 2, Keum Soo Park, MD 2 and Woo Hyung Lee, MD 2 1 Division of Cardiologic, Yonsei Cardiovascular Hospital, College of Medicine, Younsei University, Seoul, 2 Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Inha University Hospital, Incheon, Korea ABSTRACT Background and Objectives:Several randomized studies have shown that the implantable cardioverter-defibrillator (ICD) is a very effective treatment modality for the primary and secondary preventions of sudden cardiac death. The purpose of this study was to analyze our initial experience of ICD implantation in patients who had experienced syncope or sudden cardiac death between 1997 and Subjects and Methods:Between Aug and Feb. 2004, 28 patients who had undergone an ICD implantation at the Yonsei Cardiovascular Center were retrospectively analyzed. Results: There were 28 patients (24 men, 4 female), with a mean age of 48±13.1 (21-74) years. ICD implantation was performed in 2 and 26 patients for the primary and secondary preventions of sudden cardiac death. Eight patients (28.6%) had neither a structural heart disease nor an electrical disease, but 8 (28.6%) had Brugada Syndrome. Twelve patients (42.8%) presented with structural heart disease. The most frequent documented clinical arrhythmia was ventricular fibrillation, which occurred in 11 patients (39.3%). During the mean follow-up of 29.3 months, the were 60 events of tachyarrhythmia triggered shock; 25 of these were from inappropriate shock due to atrial fibrillation (16), sinus tachycardia (6) and farfield T wave sensing (3). Two patients died: one of stomach cancer and the other died suddenly without DC shock. An autopsy revealed a moderate amount of bloody pericardial effusion, but unknown hemodynamic significance. Conclusion: The implant of an ICD is an effective measure for the secondary prevention of sudden cardiac death. Dual-chamber ICD is desirable for the prevention of inappropriate ICD shock for supraventricular tachyarrhythmias. (Korean Circulation J 2005;35:69-83) KEY WORDS:Implantable cardioverter-defibrillator;sudden cardiac death. 서 삽입형심실제세동기 (implantable cardioverter-defibrillator:icd, 이하 ICD) 가 1980년 Mirowski 등 1) 에그동료들에의해처음으로사람에게시술된이후 ICD 는생명 논문접수일 :2004 년 10 월 05 일심사완료일 :2004 년 11 월 19 일교신저자 : 김성순, 서울서대문구신촌동 134 번지연세대학교의과대학심장혈관병원심장내과학교실전화 :(02) 전송 :(02) kdhmd@korea.com 론 을위협하는심실성부정맥등이나심인성급사를경험한환자의가장중요한치료로위치하게되었다. 2) 전세계적으로이미 200,000 명이상의환자가 ICD 삽입을시행받았으며, 최근많은무작위임상연구들은악성심실성부정맥의일차예방및이차예방의치료로 ICD 의삽입이가장효과적인방법으로밝혀져왔다. 2-7) 연세대학교심장혈관병원에서는 1997 년 8월첫 ICD 시술을시작하여 1999 년까지의 6 경험예를이미발표한적이있으며 8) 현재까지심실빈맥및세동으로실신또는급사를경험하였던 28명의환자에대해 ICD 를시술하였다. 이 69

2 70 Korean Circulation J 2005;35:69-83 연구의목적은 ICD 를삽입한환자들의임상적특성및시술후경과상태를분석하고자하였다. 환자의부정맥의양상에따라 ICD 의작동양상을조절하는과정으로행해졌다. 대상및방법 대상 1997년 8월부터 2004년 2월까지연세의료원심장혈관병원심장내과에서 ICD 를시술받은 28 명의환자를대상으로이들의임상적특성과 ICD 시술후그경과를고찰하였다. 환자들은반복적인실신과심인성급사에서회복된환자로서, 환자의증상에대해자세한병력청취를하였으며증상발현시의심전도를가능한확인하려고하였고안정시심전도의이상여부를평가하였다. 실신과심인성급사의원인과동반된구조적인심장질환을평가하기위해심장초음파검사와관동맥조영술을시행하였으며, 심실성부정맥의동태를알기위해 telemetry 관찰을하였고, 심실성부정맥을유도하기위해운동부하검사, 기립경사검사, isoproterenol 을이용한부정맥유발검사와전기생리학검사를시행하였다. ICD의시술 ICD 의시술은일반적인심박동기와같은방법으로유도 (lead) 를삽입하고유도의위치를적절히선정한후 ICD 의제세동역치 (defibrillation threshold. 이하 DFT) 를측정하며, 이때 DFT 가적절한범위내에있으면 ICD 전원발생기 (generator) 를흉근하 (subpectoral) 혹은피하 (subcutaneous) 에포켓 (pocket) 을만들어고정한후봉합을하고 유도의삽입 ICD 유도에는심내전위감지및심박조율을위한저에너지코일부위와제세동시전기에너지를전달하기위한고에너지코일부위가존재하며유도의삽입은일반적인심박동기유도와같은방법으로삽입하였다. 심실유도는 tined tip 을사용하였고심방의유도는 screw tip 을사용하였다. 먼저환자의전흉부를통상적인방법에의해소독을한후좌쇄골하정맥 (subclavian vein) 을천자하고유도관 (vascular sheath) 을혈관내로삽입하였다. X선투시검사 (fluoroscopy) 에서심방유도는말단이우심방이 (right atrial appendage) 에위치하도록하고, 심실유도의말단은우심실첨부에위치하도록한후 coil 부위가심실중격에잘닿도록위치를조절하였다. X선투시검사 (fluoroscopy) 로보았을때유도의위치가적절하면그부위에서심박조율역치 (pacing threshold) 및심내전위 (P wave amplitude, R wave amplitude) 감지역치를측정하였고이어 DFT 를측정함으로서유도의위치가적절한지를결정하였다. 제세동역치의결정 DFT 의결정을위하여먼저심실세동을유도하였다. 심실빈맥및심실세동의유도는프로그램된전기자극으로심실조율율동중 2개의심실기외자극 (double ventricular extrasystole) 또는 3개의심실기외자극 (triple ventricular ex- * I II III avr avl avf Pressure of artery Fig. 1. Induction of ventriculat fibrillation by T-shock and termination by shock of ICD during ICD implantation (case 4). *: VF induction by T-shock, : termination of VF by shock of ICD.

3 Dae Hyeok Kim, et al:an Automatic Implantable Defibrillator 71 trasystole) 과 1-2 Joules 의 low-energy shock 을 T wave peak 다음에가하여심실빈맥혹은심실세동을유도하는 T wave shock 이나우심실을매우빠르게조율하는방법을사용하였다 (Fig. 1). 그후점차에너지를줄여가면서제세동이성공할수있는가장적은에너지를 DFT 로결정하였다. 심실성부정맥의감지및항부정맥치료의설정심실세동과빠른심실빈맥의감지는심박주기를설정하여이보다빠르면심실빈맥및심실세동으로감지되도록기준이설정되며심실세동의경우 300~320 ms 이하, 빠른심실빈맥 (fast ventricular tachycardia) 의감지는 off 상태로설정하였다. 심실빈맥의감지기준은심박주기외에도 QRS width criteria, onset criteria, stability criteria 가있는데처음에는심박주기기준만 380~400 ms 이하, 300~320 ms 이상으로설정하였고, 이기준으로만심실빈맥을감지하는데문제가있으면다른기준들을추가로적용하였다. 항부정맥치료는처음에심실세동만적용하였고심실빈맥은감지기능만하도록설정하였다. 심실세동의치료는 DFT 가결정되면안전역으로 10 joule 을더하여전기충격에너지로 ICD 에설정하였다. ICD 경과관찰추적관리는 3개월에한번씩정기방문을하게하였고전기충격치료 (shock therapy) 가행해진경우에즉시방문을하도록하였다. 정기방문시에는 ICD 에내장된저장기능을통해추적기간내의기록을검토하고전원 (battery) 및유도의상태를점검하고심박조율역치및감지역치의평가그리고 ICD치료의작동 (device activation) 여부등을관찰하고기타전원상태, 유도시스템 (lead system) 의여러변수를검사하였다. 결과 대상환자의임상상 ICD 를시술받은 28예의시술당시의평균나이는 48± 13.1 세 (21~74 세 ) 였으며남자가 24명으로대부분이었으며, 여자 4명이었다 (Table 1, 2). 환자들의평균좌심실구혈율은 59.64±15.92% 였다. 환자들의증상발현시의임상상중실신또는반실신등이없이바로심인성급사에서심폐소생술을통해소생된경우는 5예였고, 반복적인실신후심인성급사를경험한경우는 9예, 반실신을경험한후심인성급사를경험한경우는 Table 1. Patients demographics and clinical data Gender Male 24 (85.7%) Female 4 (14.3%) Age Mean 48±13 (at implantation) Range Heart disease Brugada 8 (28.6%) Coronary artery disease or spasm 4 (14.3%) Dilated cardiomyopathy 3 (10.7%) Hypertrophic cardiomyopathy 3 (10.7%) Valvular disease 1 (3.6%) Nonspecific cardiomyopathy 1 (3.6%) None 8 (28.6%) Clinical Aborted sudden cardiac death 16 (57%) manifestation First presentation: ASCD 5 (17.9%) Syncope, ASCD 9 (32.1%) Presyncope, ASCD 1 (3.6%) Palpitaion, ASCD 1 (3.6%) Syncope 8 (28.6%) Palpitation 2 (7.1%) Dyspnea 1 (3.6%) None* 1 (3.6%) Documented VF 11 (39.3%) arrhythmia VT 8 (28.6%) VPC 1 (3.6%) Asystole 1 (3.6%) Atrial flutter, sinus pause 1 (3.6%) None 6 (21.4%) ASCD: aborted sudden cardiac death, VF: ventricular fibrillation, VT: ventricular tachycardia, VPC: ventricular premature beat. *: Brugada pattern EKG with family history of sudden cardiac death 1예, 여러차례의심계항진을경험한후심인성급사를경험한경우는 1예였다. 반복적인실신을경험한경우는 8예이었으며, 심계항진만을경험한경우는 2예, 호흡곤란만을경험하였던경우는 1예이었다. 그리고특별한증상이없었으나급사의가족력이있고 Brugada 양상의심전도가있었던경우가 1예있었다 (Table 1, 2). 동반된심질환으로는 Brugada 증후군 8예, 허혈성심질환 3예및관동맥연축이 1예, 확장성심근증 3예, 비후성심근증 3예, 류마티스성판막질환 1예, 비특이적심근증이 1예였으며, 구조적, 전기적으로심질환이없는경우가 8예였다 (Table 1, 2). 구조적심질환별로나타난첫임상상을분석해보면 Brugada 증후군 8예의경우실신이 4예, 여러차례의실신후급사로발현된경우가 2예, 심계항진만을경험한경우가 1 예, 특별한증상이없었던경우가 1예있었다. 허혈성심질환 3예및관동맥연축 1예의경우반복적인실신과심인성급사를경험한경우 1예, 여러차례의심계항진후심인성급

4 72 Korean Circulation J 2005;35:69-83 Table 2. Clinical characteristics of 28 patients No Sex Age Underlying HD Clinial manifestation Documented arrhythmia 01 M 44 Brugada syndrome Syncope, aborted sudden cardiac death VF 02 M 54 Brugada syndrome Syncope None 03 M 42 Brugada syndrome Syncope None 04 M 47 Brugada syndrome Palpitation Atrial flutter, sinus pause 05 M 29 Brugada syndrome Syncope, aborted sudden cardiac death Polymorphic VT 06 M 39 Brugada syndrome Syncope None 07 M 22 Brugada syndrome None None 08 M 74 Brugada syndrome Syncope VF 09 M 65 CAOD Palpitation, aborted sudden cardiac death Monomorphic VT 10 M 55 Spasm of RCA Syncope, aborted sudden cardiac death Asystole, Af 11 M 71 Recent MI Dyspnea Monomorphic VT 12 M 54 OMI Palpitation Monomorphic VT 13 M 51 DCMP Syncope, dyspnea Frequent VPC 14 F 61 DCMP Syncope, aborted sudden cardiac death Polymorphic VT 15 M 46 DCMP Syncope, aborted sudden cardiac death Monomorphic VT 16 M 60 HCMP Syncope Polymorphic VT 17 M 43 HCMP Syncope None 18 M 48 HCMP Syncope None 19 M 34 Rheumatic VHD (MS, ASR) Aborted sudden cardiac death VF 20 F 60 Nonspecific cardiomyopathy Syncope, aborted sudden cardiac death VF 21 M 44 None Aborted sudden cardiac death VF 22 M 21 None Syncope, aborted sudden cardiac death VF 23 F 64 None Aborted sudden cardiac death Polymorphic VT 24 M 51 None Presyncope, aborted sudden cardiac death VF 25 F 41 None Syncope, aborted sudden cardiac death VF 26 M 46 None Aborted sudden cardiac death VF 27 M 42 None Syncope, aborted sudden cardiac death VF 28 M 43 None Aborted sudden cardiac death VF Af: atrial fibrillation, ASR: aortic valve stenosis and regurgitation, CAOD: coronary artery obstructive disease, DCMP: dilated cardiomyopathy, HCMP: hypertrophic cardiomyopathy, HD: heart disease, MI: myocardial infarction, MS: mitral valve stenosis, OMI: old myocardial infarction. RCA: right coronary artery, VHD: valvular heart disease, VF: ventricular fibrillation, VT: ventricular tachycardia, VPC: ventricular premature beat 사를경험한경우가 1예, 심한흉통이발생한후점차진행되는호흡곤란이발현한경우가 1예, 심계항진만을호소한경우가 1예있었다. 확장성심근증 3예의경우실신으로발현한경우는 1예, 여러차례의실신후급사로발현된경우가 2예가있었다. 비후성심근증 3예의경우모두실신으로만발현되었으며, Brugada 증후군같은전기적이상도없고구조적심질환이없는특발성심실세동환자 8예의경우여러차례의실신후급사로발현된경우가 3예, 처음증상이심인성급사였던예가 4예, 반실신후심인성급사를경험한 1예있었다 (Table 3). 증상발현시심전도상부정맥이확인된경우는 22예로서심실세동이 11예, 심실빈맥이 8예, 빈번한심실조기박동이 1예, 심정지가 1예, 심방조동및동정지가 1예있었으며, 6 예에서는확인할수가없었다 (Table 1). 심인성급사를경험한총 16예중신경학적손상을받은 예는 3예 ( 증례 21, 22, 26) 에서관찰되었고모두시간경과후후유증없이회복되었다. 검사결과심장초음파검사전체 28예환자에서모두시행하였으며환자들의평균좌심실구혈율은 59.64±15.92%(20~78%) 였다. 이중확장성심근증환자가 3예, 비후성심근증환자가 3예, 류마티스성판막질환 ( 승모판협착, 대동맥판막협착 ) 1예, 심근경색환자가 2예에서관찰되었다. 비후성심근증의경우모두좌심실유출로의폐쇄는발견되지않았으며, 판막질환의경우대동맥판막협착정도는중등도였다. 이러한사실로실신이나심인성급사의원인이좌심실유출로의폐쇄나대동맥판막의협착으로발생한것

5 Dae Hyeok Kim, et al:an Automatic Implantable Defibrillator 73 으로고려되지않았다. 관상동맥조영술 22예에서시행되었으며 18예들은정상소견이었고 4예에서비정상적인소견을보였다. 이중증례 9의경우, 우관상동맥의말단부위에 90% 협착소견과좌전하행지의중간부위 에미만성으로 50% 의협착소견이관찰되었고, 증례 10에서는 ergonovine test 상우관상동맥의연축이관찰되었으며, 증례 11의경우내원 2주전심근경색이발생하였던환자로좌전하행지의근위부에 80% 협착소견이관찰되었으며, 증례 12는 10년전좌전하행지의 100% 협착으로심근경색진단을받은환자로 3-vessel 관동맥질환이관찰되었다. Table 3. Clinical manifestation according to underlying heart disease Syncope ASCD Presyncope ASCD Palpitation ASCD ASCD Syncope Palpitation Dyspnea No symptom Brugada syndrome (8) Coronary artery disease (4) Dilated Cardiomyopathy Hypertrophic cardiomyopathy (3) Valvular heart disease (1) Nonspecific cardiomyopathy (1) No Heart disease (8) ASCD: aborted sudden cardiac death, ( ): number of case Table 4. Electrophysiologic characteristics of induced arrhythmia No Induced arrhythmia Hemodynamics Duration CL Axis Morphology Induction mode 01 Fast polymorphic VT Unstable S 220 TVEST 02 Fast polymorphic VT Unstable Non (9-15 beat) 180 TVEST 03 Fast polymorphic VT Unstable S 167 TVEST 04 Fast polymorphic VT Unstable S 210 DVEST 05 Fast polymorphic VT Unstable S 200 TVEST 06 Fast polymorphic VT Unstable S 190 TVEST 07 Fast polymorphic VT Stable Non (2 sec) 200 TVEST 08 Fast polymorphic VT Unstable S 200 TVEST 09 Fast monomorphic VT-VF Unstable S 274 Normal LBBB TVEST 10 PMVT Stable Non (4beat) 190 TVEST 11 Monomorphic VT Unstable S 400 NW RBBB RVP320ms 12 Fast monomorphic VT Unstable S 230 RAD LBBB DVEST 13 Monomorphic VT Unstable S 240 RAD LBBB TVEST 14 No induction 15 Fast monomorphic VT Unstable S 279 RAD LBBB DVEST 16 Fast PMVT Unstable S 180 DVEST Monomorphic VT Stable S 340 Vertical LBBB RVP320ms 17 Fast monomorphic VT Unstable S 190 TVEST 18 PMVT&VF Unstable S 200 RVP220ms 19 No induction 20 Fast monomorphic VT Unstable S 220 TVEST 21 Fast monomorphic VT Unstable Non (8 sec) 180 TVEST 22 Fast monomorphic VT Unstable S 200 TVEST 23 Fast monomorphic VT Stable Non (4-6 beat) 210 LAD LBBB TVEST 24 No induction 25 Not done 26 Fast monomorphic VT Unstable Non (2 sec) 150 NW RBBB TVEST 27 No induction 28 Fast monomorphic VT Unstable S 200 DVEST LAD: left axis deviation, DVEST: double ventricular extrastimulation, Non: nonsustained, LBBB: left bundle branch block, NW: north west axis, PMVT: polymorphic ventricular tachycardia, RAD: right axis deviation, RBBB: right axis deviation, RVP: rapid ventricular pacing, S: sustained, TVEST: triple ventricular extrastimulation, VT: ventricular tachycardia, VF: ventricular fibrillation

6 74 Korean Circulation J 2005;35:69-83 운동부하검사 20예에서시행되었고 2예에서비지속성심실빈맥이유발되었다. 이들은비후성심근증으로진단된증례 16와허혈성심질환으로진단된증례 9 환자였다. 기립경검사주로반복적인실신이발생하였던 15예에서시행되었고 2 예에서미주신경성실신이관찰되었으며이들은구조적심질환이없는증례 24와 Brugada 증후군인증례 6환자였다. 모든환자에서심실세동이나심실빈맥은유도되지않았다. Isoproterenol 을이용한부정맥유발검사 22예에서시행되었고확장성심근증으로진단된증례 14 환자에서빠른다형성심실빈맥이유도되었다. 예에서심실빈맥및심실세동이관찰되었다. 단형심실빈맥은 4예, 빠른다형성심실빈맥은 18예, 빠른다형성심실빈맥과심실세동은 2예이었으며, 이중지속성이었던경우는 18예이었으며, 혈역학적으로불안정한경우는 20예이었다 (Fig. 2). 심실빈맥을유도한 mode 는 3개의심실기외자극 (triple ventricular extrasystole) 이 16예, 2개의심실기외자극 (double ventricular extrasystole) 이 5예, 신속심실자극 (rapid ventricular pacing) 이 3예이었다. 전기생리학검사를하지않은예는 1예였다 ( 증례 25). 이예의경우, 입원후에도자발적인심실세동이발생하였기때문에전기생리학검사를시행치않았다. 증례 3의경우전기생리학검사동안우연히방실결절회귀성빈맥이유도되어완속전도로의선택적절제술을시행하였다. 전기생리학검사 (Table 4) 27예에서시행하였으며이중 1예는 2회의전기생리학검사를시행하였다. 4예는심실빈맥이유도되지않았고, 23 ICD 삽입의적응증 ICD 삽입의적응증은 ACC/AHA/NASPE2002 최신지침에따라분류하였으며 ACC/AHA/NASPE2002 class I 이 I II III avr avl avf V1 V2 V3 V4 V5 V6 RA HIS RV Stimulation Fig. 2. Polymorphic ventricular tachycardia (tachycardia cycle length 200 ms) induced by rapid ventricular pacing 220 ms in a patient with aborted sudden cardiac death (case 18). RA: right atvium, RV: right ventricle. Table 5. Indication of ICD implantation Indication Number of patients ACC/AHA/NASPE 2002 indication class Cardiac arrest due to VF or VT 16 I Syncope, VT/VF induced at EPS 5 I Spontaneous sustained VT in association with structural heart disease 2 I Syncope of unexplained etiology or family history of unexplained sudden cardiac death in association with typical or atypical right bundle-branch block and ST-segment elevations (Brugada syndrome) 5 I Ib ACC/AHA/NASPE: American College of Cardiology/American Heart Association/North American Society for Pacing and Electrophysiology, VF: ventricular fibrillation, VT: ventricular tachy-cardia

7 Dae Hyeok Kim, et al:an Automatic Implantable Defibrillator 예, class IIb 가 5 예였다 (Table 5). 술하였다. ICD 시술자료 (Table 6) 초기 26예에서 single chamber ICD 를삽입하였고최근 2예에서 Dual chamber ICD를삽입하였다. 심박조율역치 (pacing threshold) 는평균 0.72 V 0.37 ms, 심내전위 (R wave amplitude) 감지도는평균 10.6 mv, 유도저항은평균 684 ohm, 제세동의역치는평균 13J 이었다. ICD의모델은 Ventak Mini II 2예, Ventak Prizm II 4예, Ventritex Profile MD 2예, Atlas 1예, MicroJewel II 11 예. GEM 8예가사용되었다. ICD 의삽입술은처음 4예는수술실에서전신마취하에외과의가흉근아래에포켓 (subpectoral pocket) 을만든후시술하였고, 나머지 24예는심도자실에서국소마취하에피하접근법 (subcutaneous approach) 으로심장내과의가시 시술의합병증시술과관련되어 2예에서경도의기흉이발생하였으나흉관삽입없이치료되었다 ( 증례 4, 21)(Table 7). 경과관찰 ICD 삽입후환자의심박수가운동등으로심실세동이나심실빈맥의감지맥박수에근접하는것을방지하기위해모든환자에서 propranolol 120~240 mg/day 를사용하였고시술 3일후운동부하검사를시행하여최대심박수가분당 120 회전후가되도록조절하였다. ICD 의적절한전기충격 7예 ( 증례 1, 5, 8, 15, 20, 21, 26) 에서 35회의심실세동에대해성공적인치료를보였다. 이들중 Brugada 증후군 Table 6. ICD implantation data NO Model Pacing threshold R wave amplitude (mv) Lead imp (ohm) DFT HV Imp (ohm) Anesthestia Pocket site Ind mode Pacemaker 01 VENTAK mini II 0.4V 0.50 ms General Subpectoral T-shock 02 Micro JEWEL II 0.3V 0.50 ms Local Subcutaneous T-shock 03 Micro JEWEL II 0.3V 0.40 ms Local Subcutaneous T-shock DDDR 04 Micro JEWEL II ms Local Subcutaneous T-shock 05 Micro JEWEL II 1.0V 0.18 ms Local Subcutaneous T-shock 06 Ventalk-Prizm II 0.4V 0.50 ms Local Subcutaneous T-shock, maual burst induction 07 Ventalk-Prizm 0.8V 0.50 ms Local Subcutaneous T-shock 08 GEM III 0.8V 0.40 ms Local Subcutaneous T-shock 09 Micro JEWEL II 1.0V 0.27 ms Local Subcutaneous T-shock 10 GEMII DR V 0.40 ms Local Subcutaneous T-shock 11 Atlas 1.0V 0.50 ms Local Subcutaneous RV pacing 320 ms 12 VENTAK Prizm DR 0.6V 0.40 ms Local Subcutaneous RV pacing 300 ms 13 Micro JEWEL II 1.0V 0.10 ms Local Subcutaneous T-shock 14 Micro JEWEL II 1.0V 0.18 ms Local Subcutaneous T-shock 15 GEM V 0.40 ms Local Subcutaneous DVEST VVIR 16 VENTAK mini II 0.5V 0.50 ms General Subpectoral RV pacing 30 ms 17 GEM V 0.20 ms Local Subcutaneous T-shock 18 Ventalk Prizm II 0.4V 0.50 ms Local Subcutaneous RV pacing 220 ms 19 Ventritex Profiled MD 0.4V 0.45 ms Local Subcutaneous T-shock VVIR 20 Micro JEWEL II 0.7V 0.50 ms General Subpectoral T-shock 21 Micro JEWEL II 0.5V 0.50 ms General Subpectoral T-shock 22 Micro JEWEL II 2.0V 0.06 ms Local Subcutaneous T-shock 23 Micro JEWEL II 1.0V 0.15 ms Local Subcutaneous T-shock 24 Ventritex Profile MD 1.0V 0.50 ms Local Subcutaneous T-shock 25 GEM V 0.40 ms Local Subcutaneous T-shock 26 GEM V 0.40 ms Local Subcutaneous T-shock 27 GEM V 0.40 ms Local Subcutaneous T-shock 28 GEM III 0.4V 0.40 ms Local Subcutaneous DVEST DFT: defibrillation threshold, DVEST: double ventricular extrastimulation, Ind mode: induction mode, RV: right ventricle

8 76 Korean Circulation J 2005;35:69-83 Table 7. Follow-up of patients Pneumothorax 2 (Case 4, 21) Replacement of ICD 4 (Case16,19, 21,24) Case 16 Battery depletion Case 21 Charging time prolongation Case 24 Charging time prolongation Case 19 Charging time prolongation Appropriate DF 35 event Case 21 Ventricular fibrillation 02 Case 25 Ventricular fibrillation 03 Case 10 Ventricular fibrillation 04 Case 50 Ventricular fibrillation 05 Case 80 Ventricular fibrillation 14 Case 15 Ventricular fibrillation 05 Case 20 Ventricular fibrillation 02 Inappropriate 25 event DF Case 23 Atrial fibrillation 03 Case 27 Sinus tachycardia 01 Case 10 Sinus tachycardia 03 Case 40 Far-field T wave 03 sensing Case 50 Sinus tachycardia 02 Case 16 Atrial fibrillation 13 Death 2 (Case 10, 23) DF: defibrillation 환자가 3 명, 특발성심실세동환자 2 명, 확장성심근증환자 2년후에는 sec 로연장되었고, 증례 24의경우 ICD 시술 2년후 charging time 이 22.7 sec 로연장되었으며증례 19의경우도시술 2년후 charging time 이 18.3 sec 로연장되었다. 모두전원 (battery) 상태는정상상태였으며이미동일모델의 ICD 에서동일한결함이발견된상태이어서 ICD 자체의기계적인문제가있는것으로확인되어 ICD 교체시술을하였다 (Table 7). 심박동기의동시시술 (Table 6) 심박동기시술은 3예에서시행하였으며, 2예 ( 증례 4, 20) 는 ICD 삽입시동시에심박동기를시행하였으며 ( 증례 4: DDDR, 증례 20:VVIR) 나머지 1예 ( 증례 16:VVIR) 는 ICD 삽입후경과관찰중심박동기를삽입하였다. 사망경과관찰중 2예가사망하였다. 증례 23은 ICD 삽입 2 년후위암으로사망하였고, 증례 10은 ICD 삽입 8일후집에서갑작스런의식소실및호흡부전증이발생하여근처대학병원에서심폐소생술을시행했으나사망하였다. 사망후 ICD 를분석한결과심실세동이나심실빈맥의사건은없었고전기충격치료의기록도없었다. 부검결과심낭에혈성심낭액 (bloody pericardial effusion) 이관찰되었고심방유도의 screw tip 이심외막으로돌출되었으나현재정확한사인은밝혀지지않은상태다. 1 명, Nonspecific cardiomyopathy 환자 1 명이었다. ICD 의부적절한감지및전기충격 고 찰 6예 ( 증례 1, 4, 5, 16, 23, 27) 에서 25회의부적절한전기충격치료가있었다. 이중 1예 ( 증례 4) 는 far-field T wave sensing 으로 3회의부적절한전기충격이있었으며 3예 ( 증례 1, 5, 27) 는동성빈맥을심실세동으로잘못감지하였고, 2예 ( 증례 16, 23) 는심방세동, 심방조동을심실세동으로잘못감지하여부적절한전기충격이발생하였다. 이중 4예 ( 증례 5, 16, 23, 27) 는베타차단제의복용을임의로하지않고지내다가발생하였고, 1예 ( 증례 1) 는심실세동의빈도를낮추기위해 Quinidine 만을사용하다가발생하였다. 항부정맥약물치료는심실세동이나지속성심실빈맥과같은임상적으로급사를일으킬수있는부정맥을방지하는데목적을갖고있다. 미국 Seattle 의경우, 심인성급사환자의 40% 정도만이병원에도착하여심실세동이밝혀지며, 신속한응급실에서의대처, 적절한심폐소생술에도불구하고, 이중 26% 만이신경학적손상없이퇴원하는것으로보고하고있으며, 전체적으로심인성급사환자의 10.4% 만이신경학적후유증없이회복되는것으로보고되고있다. 9) 이처럼심실성부정맥의발생과사망에이르기까지의시간은병원에도착하여치료를받기까지의시간에비해종종매 우짧으며, 항부정맥약물자체의부작용과효과면에서큰 ICD 자체의결함 3예 ( 증례 21 Medtronic, 증례 24 St. Jude Medical, 증례 19 St. Jude Medical) 에서비정상적으로 charging time 이연장되어 ICD 교체시술을시행하였다. 증례 21의경우 ICD 시술 1년후 charging time 이 9.11 sec 로연장되었고, 기대를할수없기때문에이러한환자를치료할수있는새로운치료방법의필요성이절실한형편이었다. 1980년 Mirowski 에의한 ICD 의성공적인시술이후, 초기의 ICD 가치명적인부정맥을치료할수있는가능성이입증되어매우빠르게 ICD 는발전을하였다. 10)11)

9 Dae Hyeok Kim, et al:an Automatic Implantable Defibrillator 77 ICD 가심실성부정맥을종료시킬수있는가능성에대해서는매우빠르게입증되어왔으나환자의생명연장에얼마만큼의영향력이있는지에대해서는논란이있었다. 즉 ICD 에대한회의를가졌던이유는 ICD 로종료된심실성부정맥은흔히특별한치료없이도저절로종료될가능성이많아오히려 ICD 시술과관련된위험성과 ICD 로인한부정맥유발이더문제가될수있다는가능성과심실성부정맥으로인한급사에서소생된환자의경우부정맥이외의다른요인들로사망할가능성이높다는반론이있었다. 12) 그러한결과많은환자를대상으로 ICD 시술이전체사망률을줄일수있다는대단위전향적임상연구들이시행되어왔다. AVID 연구, MEDIT 연구, MEDIT II 연구, CASH 연구등에서는심실빈맥혹은심실세동과연관된소위심인성급사의고위험군환자들에서심인성급사의일차혹은이차예방을위하여 ICD 가약물치료에비해전체적인사망률을감소시킨다는사실이밝혀졌다. 12) 국내에서는 1996년최등 13) 에의해처음 ICD 를삽입한이후점차적으로증가추세이나아직정확한통계는없는실정이며, 본원에서도 1997년 ICD 삽입이후 2004년 2월까지총 28 명의환자에서 ICD 를삽입하였다. 본연구는 ICD 를삽입한 28명의환자들의임상적특성및경과상태를분석하여서구의여러연구에서밝혀진결과와비교하여제한적이나마서구와의차이그리고 ICD 시술후결과를알아보고자하였다. 환자들의임상상 ICD를삽입한환자들중남자가 85.7% 로 AVID 연구 79.4%, CIDS 연구 85.4%, MUSTT 연구 90% 와유사하였다. 환자들의평균연령은 48세로 AVID 연구 65세, CIDS 연구 63세보다낮았다. 낮은연령이관찰되는이유는서구의결과와비교시 AVID 연구의경우관상동맥질환이 81.5% 를차지하는반면, 본연구에서관상동맥질환은 4예 (14.3%) 이고 Burgada 증후군을포함하여구조적심질환이없는경우가 16예 (57.2%) 로가장많은비중을차지하였기때문으로사료된다. 관상동맥질환 4예의경우, 증례 9는심인성급사를경험후심폐소생술로회복되었던환자로관동맥조영술상다혈관질환 (2 vessel disease) 이관찰되었으나중재시술을할만큼의심한병변이아니었고좌심실구혈율은정상이었다. 증례 10는한차례의심인성급사로심폐소생술후회복되었고 ergonovine 검사상우관상동맥의말단부에연축이관찰되어약물치료를했으나그후여러차례의실신이발생하였던환자였다. 증례 11의경우내원 2주전에심근경색 이발생하였고그후점차진행되는호흡곤란으로본원에내원했으며, 내원당시혈역학적으로안정한단형심실빈맥이관찰되었다. 환자의심실빈맥은항부정맥약물에전혀반응이없어체외전기세동술로만심실빈맥이종료된환자였다. 증례 12의경우 10년전에좌전하행지의병변으로심근경색을진단받고약물치료를받아오던환자로심초음파상좌심실심첨부의심실류가관찰되었던환자였다. 환자는갑작스런심계항진이발생되어응급실내원시혈역학적으로안정한단형심실빈맥이관찰되었고역시항부정맥약물에반응이전혀없어체외전기세동술로심실빈맥이종료되었다. 본연구에서심인성급사환자중관상동맥질환이 14.3% 로서구와비교하여적은이유는 ICD 의시술증례수가아직적기때문으로생각되나다른이유로서구에비해우리나라의관상동맥질환의이환정도가다르고또한심근경색증후악성심실부정맥의이환율이차이가있기때문인것으로생각되나국내에는아직이에대한보고가없어향후이에대한연구가필요할것으로생각된다. 본연구에서특이한것은 Brugada 증후군의예가 8예로높은비중을차지하였다 년 Brugada 등 14) 이구조적인심장질환이없으나심인성급사를경험한 8명의환자에서안정시심전도상불완전우각차단양상이 V1에서 V3유도에서관찰되면서 ST 분절이상승되어있고시간경과에따라그양상이변화됨을관찰하여보고하였다. 이후유사한소견을보이는환자들이많이보고되었으며 63예의경과를연구한결과, amiodarone 이나베타차단제등의약물치료로는급사를충분히예방할수없고 ICD 의시술이효과적인치료법임이보고되었다. 15) 저자들이경험한 Brugada 증후군 8예는모두특징적인심전도양상을가졌으며, 6예 ( 증례 1, 2, 3, 5, 6, 8) 는반복적인실신이나급사로발현되었고 2예 ( 증례 4, 7) 는실신이나급사의경험이전혀없었다. 전자 6예의경우, 반복적인실신과심인성급사를경험한 Brugada 증후군환자들은심인성급사가높은것으로이미알려진상태이어서 16) ICD 를삽입하였다. 실신이나급사의경험이없었던 2예를살펴보면증례 4의경우심방조동으로인한심계항진으로외래에서약물치료받던중심한동성서맥과방실접합부이탈박동이발생하여약물치료를중단하고심방조동을치료하기위하여협부에대한전극도자절제술을위해입원하였는데심전도상 Brugada 양상의특징적인심전도 (Brugada EKG pattern) 가관찰되었다. 가족력상환자의아버지가급사한사실이있었고, 남자형제 2명에서 Brugada 양상의특징적인심전도가관찰되었다. 또한유전자검사상 Na ++ channel의 alpha-subunit를부호화 (encoding) 하는유전자 SCN5A 의돌연변이가관찰되

10 78 Korean Circulation J 2005;35:69-83 었다. 환자는전기생리학검사를시행하여협부의전극도자절제술을성공적으로시행한후 2개의심실기외자극 (double ventricular extrastimuli) 에의해 210 ms의주기를가지는혈역학적으로불안정한다형성심실빈맥이유도되어제세동술을시행한후종료되었다. 증례 7의경우, 환자는특별한증상은없었으나가족력상형이 20대초반에급사를하였고심전도상 Brugada 양상의특징적인심전도 (Brugada EKG pattern) 가관찰되어본원으로전원되었던환자로전기생리학검사상혈역학적으로안정한비지속성빠른다형성심실빈맥이유도되었다. 이들환자 2예는급사할고위험군으로생각되어급사의일차적예방을위해 ICD 를삽입하였다. 본연구에서특발성확장성심근증환자는모두 3예 ( 증례 13, 14, 15) 이었다. 증례 14, 15는몇차례의실신후심인성급사를경험하였고, 증례 13은반복적인실신을경험하였다. 증례 13, 15에서는전기생리학검사상혈역학적으로불안정한지속성심실빈맥이유도되었으나증례 14 에서는전기생리학검사상심실빈맥이유도되지않았으나, isoproterenol 을이용한부정맥유발검사에서혈역학적으로불안정한다형성심실빈맥이유도되었다. 일반적으로특발성확장성심근증환자는장기적예후가좋지않고치사성심실성부정맥이나심인성급사가흔한질환으로알려져있다. 한전향적연구에의하면특발성심근증환자의 12% 가급사의형태로사망하고이는전체사망의 28% 에해당한다고보고되고있다. 17) 심부전이심한특발성확장성심근증환자에서발생하는설명을할수없는실신은그원인에상관없이그자체가심인성급사를예측할수있는예측인자로잘알려져있다. 18) 이러한환자들에서심인성급사를예방하기위해항부정맥약물을사용할경우약물로인한심부전의악화와치사성부정맥의발생을오히려조장하는역효과가나타날수있다고보고되고있으며 19) ICD 시술이경험적인 amiodarone 치료보다사망률감소에도움이되는것으로보고되어 5) 본환자들에서모두 ICD 를삽입하였다. 본연구에서비후성심근증환자는 3예 ( 증례 16, 17, 18) 가있었으며모두반복적인실신을경험하였다. 심초음파검사상좌심실유출로의폐쇄는관찰되지않아실신의원인이좌심실유출로의폐쇄때문이라는것은배제되었다. 증례 17, 18에서는실신과관련된부정맥이밝혀지지않았고증례 16에서는운동부하검사상비지속성심실빈맥이발생하였다. 모든환자에서전기생리학검사상혈역동학적으로불안정한심실빈맥이발생하였다. 반복적인실신과전기생리학검사상심실성빈맥의유도는비후성심근증환 자에서급사의위험성이높은것으로보고되고있으며, 20) 최근비후성심근증환자에서급사를예방하는데 ICD 가매우유용한것으로밝혀져 21) 본연구의환자들에서모두 ICD 를삽입하였다. 또한본연구에서 8예의환자는여러가지검사에도불구하고그원인을찾을수없는특발성심실세동환자였다. 실신이나심계항진등의특별한증상이전혀없이처음증상이심인성급사였던예는본연구에서 5예 ( 증례 19, 21, 23, 26, 28) 가있었는데이중 4예 ( 증례 21, 23, 26, 28) 가특발성심실세동환자였다. 보통특발성심실세동환자들은대부분전기생리학검사에서심실빈맥및심실세동이유도되고또한 Class 1A 항부정맥제로비교적잘억제된다고알려져있다. 21) 저자들이경험한환자들에서는 8예중 5예 ( 증례 21, 22, 23, 26, 28) 에서다형성심실빈맥이전기생리학검사에서유도되었고, 2예 ( 증례 24, 27) 에서는심실빈맥이유도되지않았으며 1예 ( 증례 25) 는전기생리학검사를시행하지않았다. 전기생리학검사를하지않은예의경우, 입원후에도자발적인심실세동이발생하여체외제세동을시행하였고, 초기에혈중마그네슘의저하가관찰되었으나, 지속적인마그네슘의투여를하여혈중마그네슘이정상임에도불구하고심실세동이자발적으로발생하여, 전기생리학검사를시행치않았고, ICD 를삽입하였다. 상기의특발성심실세동환자들은연령이대체로젊고, 항부정맥약물을장기간사용시약물자체의부작용이발생할위험성이높고약제의장기효과에대해서는아직알려져있지않으며, 심인성급사의재발율이매년 11% 로높다고보고되고있어 22)23) 약물치료보다는 ICD 를모두삽입하였다. 경과관찰 ICD 의적절한전기충격치료본연구의 11예에서 60회의전기충격치료가있었는데 7예 ( 증례 1, 5, 8, 15, 20, 21, 26) 에서 35회의심실세동에대해 ICD 는적절한전기충격치료를하여환자의생명을위협하는악성부정맥에대해성공적인치료를하였다 (Fig. 3). 심실세동이발생되어성공적인치료가된예의기저질환은특발성심실세동환자 2예, Brugada 증후군 3예, 특발성확장성심근증환자 1예, 비특이적심근증 1예였다. Brugada 증후군환자중증례 8의경우, ICD 삽입후 1주일간모두 14회의심실세동으로적절한전기충격치료가발생하였고, 증례 1의경우 ICD 삽입 1년후 2일간 4차례의심실세동으로적절한전기충격치료가발생하였다. Brugada 증후군의특징적심전도소견에있어심외막심근세포에서 Ito current

11 Dae Hyeok Kim, et al An Automatic Implantable Defibrillator 79 의 전기적 역할이 중요하게 관여되므로 Ito current를 차단 한 전기충격치료가 발생하였다. 이 예는 Brugada 증후군 이 시킬 수 있는 Quinidine의 투여는 Ito current를 차단하여 었는데, 인공 심박동기(DDDR)를 함께 삽입한 환자였다. 환 심외막 심근세포 막전위의 dome 을 상승 회복시킬 수 있 자는 ICD삽입 1년 후 갑자기 어느날 솜방망이로 뒤통수를 는 것으로 알려지고 있다. 따라서 일부에서24) Quinidine이 맞는 느낌이 두 차례 있어 ICD에 내장된 저장기능을 통해 심근세포 단위에서 전기적 균질성 회복효과와 항콜린성 성 기록을 검토한 결과 심박동수가 빨라질 때 T 파를 QRS로 질로 Brugada 증후군 환자에서 항부정맥 효과의 유용성을 인지하여 R-R interval이 심실세동의 기준에 적합하여 부 주장하고 있어, 상기 환자들의 경우 Quinidine을 복용토록 적절한 전기충격치료가 발생하였다(Fig. 4). 그래서 심실전 했으며 그 후 아직까지는 심실세동이 발생하지 않고 있다. 위 감지 역치를 0.3 mv에서 0.6 mv로 설정하였다. 그 후 다시 한번 전기충격 치료가 있었는데 이 경우도 같은 이유 ICD의 부적절한 전기충격치료 및 부적절한 감지 때문에 부적절한 전기충격치료가 작동하였다. 심박동수가 빨 6예(증례 23, 27, 1, 4, 5, 16)에서 25회의 전기충격치료 라지는 경우 이처럼 부적절한 전기충격이 잘 발생되어 인공 는 부적절한 전기 충격치료가 발생하였는데 이들 중 증례 심박동기의 최대 조율수(upper rate limit)를 분당 120회 4는 T 파를 QRS로 인지(far-field T wave sensing)하게 에서 90회로 감소시키었고, 심박동기의 rate-responsive 되어 R-R interval이 심실세동의 기준에 적합하여 부적절 system의 운동정도의 감지도를 낮게 설정하였다. * EGM EGM Marker Fig. 3. Termination of ventricular fibrillation by ICD. Charging time was 4.2 seconds, ventricular fibrillation was terminated 8.4 second after onet. CD: charge delivery, EGM: electrogram, FD: ventricular fibrillation detect, FS: ventricular fibrillation sense, VS: ventricular sense, VR: ventricular refractory sense. *: onset of ventricular fibrillation, : detection of ventricular fibrillation and onset of ICD charging, : delivery of ICD shock. ECG EGM Marker A EGM Marker B Fig. 4. Inappropriate ICD shock in the case of Brugada syndrome with DDDR and ICD. Panel A showed normal sensing of ICD. Panel B showed that far field T-wave sensing of ICD triggered inappropriate ICD shock during sinus tachycardia.

12 80 Korean Circulation J 2005;35: 예에서는 ( 증례1, 5, 27) 동성빈맥을심실세동으로잘못감지하여부적절한전기충격이발생하였고, 2예 ( 증례16, 23) 에서는심방세동, 심방조동에대해부적절한전기충격치료가발생하였다. 동성빈맥을심실세동으로감지하여부적절한전기충격치료가시행된경우는 2예 ( 증례5, 27) 에서임의로베타차단제를복용치않다가축구를하면서발생하였다 (Fig. 5). 2예모두부적절하게동성빈맥을심실빈맥으로계속해서감지 EGM Marker A V-V Inlerval (ms) V-V VF=320 ms VI=400 ms B Time (sec) [0=Ddoation] Fig. 5. Panel A showed inappropriate shock delivery during sinus tachycardia because interval of sinus tachycardia was within detection interval of ventricular fibrillation (VF detection cycle length: 320 ms). Panel B showed gradual shortening of cycle length during sinus tachycardia. EGM Marker A 2000 INTERVAL vs. BEAT (0=Detection) 1300 (ms) B Fig. 6. Panel A showed inappropriate shock delivery due to atrial fibrillation with rapid ventricular response. Panel B showed irregular R-R interval of atrial fibrillation.

13 Dae Hyeok Kim, et al:an Automatic Implantable Defibrillator 81 하다가심실세동으로인지하여전기충격치료가시행되었다. 그후환자들은베타차단제를잘복용토록지도하였고, 나머지 1예 ( 증례 1) 는 Brugada 증후군환자로 ICD 삽입후 1년동안 4차례의심실세동으로인해전기충격치료가시행되어심실세동의발생을막기위해 quinidine 만을사용중이었는데가파른산을올라가면서발생한빠른동성빈맥을심실세동으로잘못감지하여부적절한전기충격치료가시행되었다. 그래서환자는베타차단제를추가로복용토록하였다. 심방세동을심실세동으로감지한경우는증례 16의경우베타차단제, 칼슘길항제와관련된전신무력감으로약물중단후 1시간동안전기충격치료가 11차례시행되었던예로그후심실세동의감지기준인맥박수를 333 ms에서 308 ms이하로재설정하였고, 후에약물복용을잘하였지만지속적인빠른심박수의심방세동으로인한심부전증및부적절한전기충격가능성이높아인위적으로방실접합부전극도자절제술을시행한후 VVI 심박동기를삽입하였다. 증례 23의경우당시위암을진단받고항암제치료를받는과정중심한위장증세로약물을잘복용치못한상태에서발생하였다 (Fig. 6). 이환자의경우항암제치료로인해약물을잘복용하지못하므로심실빈맥감지기능을 off 시켰고, 심실세동감지기준인맥박수를 320 ms에서 300 ms 으로재설정하였다. 상기에서기술했듯이동성빈맥, 심방세동및심방조동같은상심실성빈맥을심실빈맥이나심실세동으로감지하여부적절한전기충격치료가발생하는경우가약 30% 까지보고되고있으며, 25) 이러한부적절한감지를향상시키기위해서심방과심실에유도를삽입하는 dual-chamber ICD 의필요성을절실하게고려하게되었다. 보통 dual-chamber ICD 의경우심방세동과심방조동을진단하는데양성예측률이 92%, 86% 으로보고되고있다. 26) 본연구에서심방세동이처음에관찰되었거나 ( 증례 10, 16) 추적관찰중발생되었던예 ( 증례 23) 는 3예가있었는데 single chamber ICD 를삽입한 2예 ( 증례 16, 23) 모두에서부적절한전기충격치료가발생하여최근에삽입한 2예 ( 증례 10, 12) 는 dualchamber ICD 를삽입하였다. 심박동기의동시시술심박동기시술은 3예에서시행하였으며, 2예 ( 증례 4, 20) 는 ICD 삽입시동시에심박동기를시행하였으며 ( 증례 4: DDDR, 증례 20:VVIR) 나머지 1예 ( 증례 16:VVIR) 는 ICD 삽입후경과관찰중심박동기를삽입하였다. 증례 20의경우, 수차례의심인성급사에서소생된후전원되었던환자로심실빈맥의재발방지를위해 amiodarone 를투여하였으나재차다형성심실빈맥이발생하였고심율동전환후내원하여찍은안정시심전도에서심한동성서맥및방실해리가관찰되고평상시심박조율이필요할것으로생각되어 ICD 의전원을절약하고서맥과연관된심실빈맥의발생을예방하기위해심박수적응형 (rate-adaptive VVIR) 심박동기와 ICD 를동시에시술하였다. 증례 4의경우심계항진을주소로내원한 Brugada 증후군환자로심방조동과심한동성서맥과방실접합부이탈박동이발견되었고전기생리학검사상혈역학적으로불안정한다형성심실빈맥이유도되어자주관찰되는심한동성서맥및동정지때문에심박조율이필요한상황이어서 ICD 와함께 ICD 전원의수명이단축되는것을방지하기위해심박수적응형 (rate-adaptive DDDR) 심박동기를동시에삽입하였다. 증례 16의경우경과관찰중베타차단제와칼슘길항제와관련된전신무력감으로약물중단후빠른심실반응을동반한심방세동이발생하여 ICD 가이를심실세동으로감지하여부적절한 ICD 전기충격 (shock) 이 1시간동안 11차례시행되었고그후외래에서경과관찰중 2차례심방조동으로체외직류전기세동술을시행하였고, 전기생리학검사를통해협부에전극도자절제술을시행하였다. 그러나, 충분한약물을사용했는데도불구하고빠른심실맥박수를동반한심방세동으로심부전이발생하였고, 빠른심박수의심방세동으로인한부적절한전기충격가능성이높아인위적으로방실접합부전극도자절제술을시행한후 VVI 심박동기를삽입하였다. 심박동기를 ICD 와함께넣어야하는경우심박동기유도의말단이우심실의유출로를향하도록위치시켜심박동기의유도가 ICD 유도에서 3 cm이상떨어지면서수직관계를가질수있도록하였는데, 이는심박동기에서나오는심박조율자극을 ICD 가심실박동으로잘못감지하지못하도록하기위해서였다. 본연구에서 ICD 의시술을받은환자들의임상적특성및추적관찰의특징으로첫째환자들의기저질환으로서구에비해관상동맥질환이적었으며상대적으로기저질환이없는특발성심실세동환자와 Brugada 증후군의환자의비중이많아전체적으로연령이서구의보고보다낮은경향이었다. 둘째, ICD 의삽입은심인성급사에서소생되거나실신을경험하였던환자에게서이차적예방을위해삽입하였고, 2명의심인성급사나실신을경험하지않은 Brugada 증후군의특징적인심전도소견을가진환자에서심인성급사의일차적예방을위해삽입하였다. 셋째, 추적관찰중 7 예에서 35회의심실세동에대해 ICD 는적절한전기충격치

14 82 Korean Circulation J 2005;35:69-83 료를하여환자의생명을위협하는악성부정맥에대해매우유용한치료방법이었다. 넷째, 부적절한 ICD 의전기충격치료가 6예에서 25회로발생하였다. 국내에서초기에 ICD 를삽입하려했을때상심실성빈맥이존재하는경우특히 dualchamber ICD삽입의필요성이절실하였으나이를국내에서는구할수가없어서 dual-chamber ICD 의삽입을할수없었다. 그러나현재는 dual-chamber ICD의삽입이가능하므로앞으로부적절한전기충격치료를줄이는데큰도움이될것으로사료된다. 다섯째, 환자들중베타차단제를임의로중단하여부적절한전기충격치료가발생하는경우가있으므로환자들이약물을중단하지못하도록끊임없는교육이필요한것으로사료된다. 본연구의한계점으로는대상환자가 28명으로적은편이고, 주로심인성급사나실신의경우완전히소생되어생존한환자만을대상으로하였기때문에매우선택적이라는점에서한국인의심인성급사를대표할수는없을것으로생각된다. 다만본연구는대표적인 3차기관에서 7년에걸쳐경험한일련의환자를대상으로한연구로서 ICD 를삽입한환자들의특성과추적관찰의한단면을제시하여추후정확한국내의 ICD 시술현황, 환자들의임상적특징과경과상태를알기위한국내의다기관공동연구의초석이되리라생각된다. 요약 배경및목적 : 대단위전향적임상연구들은심실빈맥혹은심실세동과연관된소위심인성급사의고위험군환자들에서심인성급사의일차혹은이차예방을위하여 ICD 가약물치료에비해전체적인사망률을감소시킨다는사실을밝혔다. 국내에서도 ICD 시술예가점차증가하고있다. 저자들은본원에서 ICD 를삽입한환자들의임상적특성및경과상태를분석하고자하였다. 방법 : 1997년 8월부터 2004년 3월까지연세의료원심장혈관병원에서 ICD 를시술받은 28명의환자들을대상으로이들의임상적인특성과 ICD 시술및그경과를분석하였다. 결과 : ICD 시술환자들의평균나이는 48.25±13.1(21~74세 ) 였고, 남자가 24명이었다. 28예환자중실신또는반실신등이없이바로심인성급사에서심폐소생술을통해소생된경우는 5예였고, 여러차례의실신후심인성급사를경험한경우는 9예로가장많았다. 증상발현시부정맥이확인되었 던경우는전체 22예였고, 이중심실세동이 11예로가장많았다. 동반된심질환으로는구조적으로심질환이없는경우가 16예로가장많았으며, 특히이중 8예는 Brugada 증후군이었다. 허혈성심질환및관동맥연축이 4예 ( 심근경색 2 예 ) 있었다. 심박동기시술은 3예에서시행하였다. 적응증은 ACC/AHA/NASPE2002 class I 이 23예, class IIb가 5 예였다. 11예에서 60회의전기충격치료가있었다. 이중 7 예에서 35회의심실세동에대해성공적인치료를보였으나 6예에서 25회의부적절한전기충격치료가있었다. 결론 : ICD 의삽입은심인성급사의예방에효과적이며, 상심실성빈맥에대한부적절한전기충격치료를줄이기위해 dualchamber ICD 의필요성이절실하며, 우리나라의 ICD 시술현황과환자들의임상적특성을보다더정확하게분석하기위해서는국내의다기관공동연구가필요하다고생각된다. 중심단어 : 삽입형제세동기 (ICD); 심인성급사. 이연구는 2004 학년도인하대학교의지원에의하여연구되었음 (INHA-31445). REFERENCES 1) Mirowski M, Reid PR, Mower MM, et al. Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted automatic defibrillator in human beings. N Eng J Med 1980;303: ) Pinski SL, Fahy GJ. Implantable cardioverter-defibrillators. Am J Med 1999;106: ) Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, et al. Improved survival with an implantable defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia. N Eng J Med 1996;335: ) Buxton AE, Lee KL, Fisher JD, Josephson ME, Prystowsky EN, Hafley G. A randomized study of the prevention of sudden death in patients with coronary artery disease. N Eng J Med 1999;341: ) AVID Investigators. A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from nearfatal ventricular arrhythmias. N Eng J Med 1997;337: ) Connolly SJ, Gent M, Roberts RS, et al. Canadian Implantable Defibrillator Study (CIDS): a randomized trial of the implantable cardioverter defibrillator against amiodarone. Circulation 2000; 101: ) Siebels J, Kuck KH. Implantable cardioverter defibrillator compared with antiarrhythmic drug treatment in cardiac arrest survivors (Cardiac Arrest Study Hamburg). Am Heart J 1994;127: ) Lee DI, Ahn SK, Kim JY, et al. Implantable cardioverter-defibrillator (ICD) therapy: initial clinical experience in 6 patients. Korean Circ J 1999;29: ) Poole JE, Bardy GH. Sudden cardiac death. In: Zipes DP, Jalife J, editors. Cardiac Electrophysiology: from cell to bedside. 2 nd ed. Philadelphia: WB Saunders;1995. p ) Pinski SL, Fahy GJ. Implantable cardioverter-defibrillators. Am J Med 1999;106: ) Glikson M, Friedman PA. The implantable cardioverter defibrillator. Lancet 2001;357:

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