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1 원저 Korean Circulation J 2004;34(4): 삽입형심실제세동기시술환자의임상적특성 성균관대학교의과대학내과학교실삼성서울병원, 심장혈관센터, 순환기내과 김용훈 김준수 Clinical Characteristics in Patients with Implantable Cardioverter-Defibrillator(ICD) Yong Hoon Kim, MD and June Soo Kim, MD Division of Cardiology, Cardiac and Vascular Center, Samsung Medical Center, Department of Internal Medicine, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea ABSTRACT Background and Objectives:The Implantable Cardioverter-Defibrillator (ICD) has become the standard treatment for patients with life-threatening or potentially life-threatening ventricular tachyarrhythmia. The purpose of this study was to evaluate the various clinical outcomes and courses of patients with ICD implantation from the perioperative period to the follow-up period. Subjects and Methods:We evaluated 12 patients (M:F=11:1) who underwent ICD implantation between October 20, 1999, and August 30, Clinical characteristics and adverse events were monitored and recorded from the in-hospital period to the follow-up period. Only one patient received dual chamber ICD. Results:The mean age of the patients at implantation was 56±13 years. The average duration of follow-up was 17.9±10.9 months. During the initial perioperative period, there were 8 events in 5 patients:ventricular lead dislodgement (), electrical storm (), difficulty in inserting ICD lead (), appropriate shock (), high DFT (Defibrillation Threshold, n=2), and hematoma (n=2). During the follow-up period, there were 6 events in 5 patients:atrial lead dislodgement (), exchange of generator (), upgrade to ICD with biventricular pacing (), electrical storm with inappropriate shock (), electric storm with appropriate shock (), and appropriate shock without electric storm (). Conclusion:We found that the clinical courses and outcomes were complex and varied from the perioperative period to the follow-up period. Thus, the therapeutic modality should be adjusted to individual and specific clinical circumstances. (Korean Circulation J 2004;34(4): ) KEY WORDS:Defibrillators, implantable;population characteristics;therapeutics. 서 1980년 Mirowski 1) 와그의동료들에의해처음으로사람에게삽입형심실제세동기 (Implantable Cardioverter-Defibrillator : 이하 ICD) 가시술된이후, 전신마 논문접수일 :2003 년 11 월 25 일심사완료일 :2003 년 12 월 22 일교신저자 : 김준수, 서울강남구일원동 50 성균관대학교의과대학내과학교실삼성서울병원, 심장혈관센터, 순환기내과전화 :(02) 전송 :(02) juneskim@skku.edu 론 취를통한정중부흉골절개술 (median sternotomy) 혹은좌전부개흉술 (left anterior thoracotomy) 로심외막제세동유도시스템 (epicardial defibrillation lead system) 이시술되었다 년이후에는비개흉술 (nonthoracotomy) 을이용한경정맥제세동유도시스템 (transvenous defibrillation lead system) 이시술되면서시술당시합병증이현저하게감소되었다. 2) 또한, 의공학의발전으로 ICD 를인공심박조율기처럼피하조직에쉽게시술할수있게되었다. ICD 는좌심실수축기기능이매우저하되어있는환자에서돌연사의위험을감소시킨다. 3-5) 최근에는좌심 395

2 실기능이저하된진구성심근경색환자에서비지속성심실빈맥이있는경우증상이없더라도돌연사의일차예방목적으로 ICD 를시술할수있게되었다. 6)7) 국내에서도 ICD 시술이최근들어점차늘어나고있다. 8-11) 그러나, ICD 환자의시술당시및추적관찰에대한국내보고는미비하다. 이에저자들은본원에서 12 명의환자에대하여 14회의시술을경험하여시술당시와시술후경과관찰중임상적특징을고찰해보고자한다. 문을요청하였고, ICD 내의기록을조사하여전원및유도의상태를점검, 심박조율역치및 DFT 의평가등이시행되었다. 시술한 ICD의종류를살펴보면 St. Jude 사의 AtlasTM VR이 8명, Medtronic사의 Gem이 1명, Gem VR이 1명, Gem Ⅱ VR이 2명에게각각시술되었다. 결과 대상및방법 대상 1999년 10월 20일부터 2003년 8월 30일까지성균관의대삼성서울병원심장혈관센터에서 ICD 를시술받은환자 12명을대상으로하였다. 이들에게총 14회의 ICD 와관련된시술이시행되었다. 방법 ICD 시술을받은 12명환자의내원시병력, 심전도검사, 심초음파, 운동부하검사, 관동맥조영술검사, 심장전기생리학적검사결과를의무기록을이용하여후향적으로조사하였다. ICD 의시술은심박동기시술과같은방법으로유도를삽입하고유도의위치를적절히선정한후 ICD 의제세동역치 (Defibrillation Threshold : 이하 DFT) 를측정하며, 이때 DFT 가적절한범위내에있으면 ICD 의전원발생기를흉근하 (subpectoral) 혹은피하 (subcutaneous) 의포켓 (pocket) 내에고정한후봉합을하였다. 유도의삽입은먼저환자의전흉부를깨끗이소독한뒤좌쇄골하정맥 (subclavian vein) 을천자하고유도관 (vascular sheath) 을혈관내로삽입하였다. X선투시검사에서유도의원위부가우심실첨부에위치하도록하고 coil 부위가심실중격에잘닿도록위치를조절하였다. 유도의위치가적절하면그부위에서심박조율역치 (pacing threshold) 와심내전위 (R wave amplitude), DFT 를측정하였다. DFT는심실세동을성공적으로종료시킬수있는가장낮은 shock energy를말한다. DFT 의결정을위해서먼저심실세동을유발하였다. 심실세동의유발은 T wave shock 방법이나 DC fibber 방법을사용하였다. ICD 시술을받은환자들은성능의유지와환자의안정을위해정기적인추적경과관찰이 3개월마다시행되었고 shock 이작동된경우에는방 396 대상환자의임상적특징환자들의평균나이는 56±13 세였고, 남자가 11명, 여자가 1명이었다. 기저질환은허혈성심질환환자가 6명 (50%), 비후성심근증환자가 3명 (25%), 우심실이형성증환자가 1명 (8.3%), 비허혈성확장성심근증환자가 1명, 기질적심질환이없는환자가 1명이었다 (Table 1). 모든환자는비개흉성시술로 ICD 시술을받았다. 시술후관찰기간은 17.9±10.9 개월이었다. 내원시임상증상은실신 (syncope) 이 6명 (50%), 가슴두근거림이 2명 (17%), 심장성급사로발현된후심폐소생술로소생된경우가 2명 (17%), 실신전단계 (near syncope) 증상및호흡곤란이각각 1명이었다. 내원시평균심박출계수는 41.9±18.3% 이었다. Table 1. Clinical characteristics of patients Patient Age/sex Presenting clinical events Underlying heart disease EF (%) 01 58/M Near syncope IHD. s/p PCI /M Syncope HCMP /M Syncope ARVD /F Syncope IHD. s/p CABG /M Syncope IHD /M Dyspnea IHD /M Cardiac arrest HCMP /M Syncope NICMP /M Palpitation HCMP /M Cardiac arrest Normal heart 62 IHD. s/p dor 11 61/M Palpitation 20 procedure 12 70/M Syncope IHD 25 EF: ejection fraction, IHD: ischemic heart disease, PCI: percutaneous coronary intervention, HCMP: hypertrophic cardiomyopathy, ARVD: arrhythmogenic right ventricular dysplasia, OMI: old myocardial infarction, CABG: coronary artery bypass graft, NICMP: non-ischemic cardiomyopathy Korean Circulation J 2004;34(4):

3 심실빈맥성부정맥의특징 내원시환자의빈맥성부정맥형태는지속성단형심실빈맥이 5명 (41.7%), 비지속성단형심실빈맥이 3명 (25%), 지속성단형심실빈맥과비지속성단형심실빈 Table 2. Characteristics of spontaneous ventricular tachyarrhythmias Patient Type Rate Morphology Mode of termination 01 VF 220 UD DC shock 02 SMVT 180 RBBB+RAD DC shock NSMVT 120 LBBB+RAD 03 NSMVT 160 RBBB+RAD Spontaneous termination 04 SMVT 150 LBBB+LAD DC shock 05 NSMVT 150 LBBB+LAD Spontaneous termination 06 SMVT 180 RBBB+RAD DC shock 07 VF 250 UD DC shock 08 SMVT 200 RBBB+RAD DC shock 09 SMVT 150 RBBB+LAD DC shock 10 VF 200 UD DC shock 11 NSMVT 150 LBBB+RAD IV amiodarone 12 SMVT 170 RBBB+RAD DC shock VF: ventricular fibrillation, DC: direct current, SMVT: sustained monomorphic ventricular tachycardia, NSMVT: nonsustained monomorphic ventricular tachycardia, UD: undifferentiated, RBBB: right bundle branch block, LBBB: left bundle branch block, RAD: right axis deviation, LAD: left axis deviation, IV: intravenous 맥을동시에보인경우가 1명 (8.3%), 심실세동이 3명 (25%) 이었다. 심실빈맥의경우빠르기는분당 176.6± 33.2 회였다. 빈맥의종료를위해서 9명 (75%) 의환자에서직류전기제세동이사용되었으며, 2명의환자에서는자발적으로회복되었고 1명에서는 amiodarone 을정맥으로주사후심실빈맥이종료되었다 (Table 2). 12 명의환자중 9명 (75%) 에서 ICD 시술전심장전기생리학적검사를시행하여 8명 (88.9%) 에서지속성단형심실빈맥이, 1명 (11.1%) 에서심실세동이유발되었다. 빈맥의형태는우각차단형태가 4명, 좌각차단형태가 3명, 우각및좌각차단형태가 1명으로모든예에서자발성심실빈맥의형태와같았다 (Table 3). 시술당시의임상적특징및문제점시술된 ICD 의종류를살펴보면, 두번째환자에게 dualchamber ICD 를시술하였고나머지 11명의환자들에게는 single-chamber ICD 를시술하였다. Dual-chamber ICD 를시술하였던두번째환자는기저질환으로비후성심근증을가지고있었으며, 이후확장성심근증, 심방세동, 동기능부전증후군 (Sick sinus syndrome) 으로수차례입원하였던환자로심장이식을고려하였으나현실적어려움이있었다. 비후성심근증, 확장성심근증에동반된동기능부전을가지고있으면서심박출계수의감소를보여 atrial kick 을유지하는것이중 Table 3. Characteristics of induced ventricular tachyarrhythmias during electrophysiologic study Patient Type Rate Morphology Induction mode (msec)* 01 VF Not available Termination mode 02 SMVT 160 RBBB+RAD Burst pacing 170 RBBB+LAD Burst pacing 102 LBBB+RAD 500/350, 500/360, 400/280/250 Burst pacing 03 SMVT 226 RBBB+RAD 400/310/300/280 Spontaneous 04 SMVT 160 LBBB+NA 400/260/230/210 Burst pacing 05 SMVT 253 LBBB+LAD 400/240/230/210 DC shock 06 SMVT 177 RBBB+RAD 400/260/250/230, 400/250/240/230 DC shock 07 VF Not available 08 SMVT Not available 09 SMVT 210 RBBB+LAD 280/270/260 Burst pacing 10 VF /250, 500/240/220 DC shock 11 SMVT 180 LBBB+RAD 500/290/280/250 DC shock 12 SMVT 150 RBBB+RAD 400/250 DC shock SMVT: sustained monomorphic ventricular tachycardia, VF: ventricular fibrillation, RBBB: rght bundle branch block, LBBB: left bundle branch block, RAD: right axis deviation, LAD: left axis deviation, NA: normal axis. *: cycle length of programmed ventricular stimuli 397

4 요할것으로생각되어 dual-chamber ICD 를시술하게되었다. 시술당시 DFT 의평균은 15.4±1.4 J이었다. 유발된심실세동의평균주기 (cycle length) 는 224.5±24.6 msec 였다. 12명중 8명 (66.7%) 의환자에서 T wave shock 방법, 4명 (33.3%) 의환자에서 DC fibber로심실세동이유발되었다 (Table 4). 여덟번째환자에서는시술당시 T wave shock, DC fibber 로심실세동의유발이힘들었다 (Table 4). 심실세동이유발된경우에도 35 J로내부직류전기제세동으로는동율동으로전환이되지않아외부로부터흉부에부착된패치 (patch) 를이용하여 360 J로직류전기제세동을시도하여동율동으로전환시켰다. 당시환자는 amiodarone을하루 200 mg씩 5년간복용해오고있었 Table 4. Parameters during ICD implantation Patient DFT (Joules) Mode of VF induction CL of VF (msec)* 20 T wave shock T wave shock T wave shock T wave shock T wave shock DC fibber T wave shock >35 T wave shock, DC fibber Failed >35 DC fibber DC fibber DC fibber T wave shock T wave shock 190 VF: ventricular fibrillation, DFT: defibrillation threshold, DC: direct current. *: cycle length 기때문에 amiodarone 에의한 DFT 의증가를고려하여 amiodarone 을끊고 2개월뒤에다시 DFT 를검사하였으나역시심실세동의유발이힘들었고, 유발되어도내부직류전기제세동으로종료되지않아또다시흉부에부착된패치를이용한외부직류전기제세동을이용하여빈맥을종료시켰다. 첫번째환자의경우에는시술과정중 DFT 가높게 (24 J) 측정되어제세동전극의위치를우심실첨부에서여러번변경하였으나도움이되지않아 shock을주는방향을바꾸는역전극 (reverse polarity) 을사용하여 DFT 를 20 J로낮출수있었다. 이후시술당일 2회, 다음날 42회, 총 44회의심실빈맥이발생하였으나모두적절한 ICD 의작동으로동율동으로전환되었다. 다섯번째환자는 ICD 시술 5일째시술부위에혈종이관찰되었으나, 점차혈종의크기가감소하여혈종을제거하지않고회복되었다. 아홉번째환자에서는시술뒤 ICD 전극의원위부첨부가우심실자유벽쪽으로이동하여이틀뒤다시위치를고정하는시술을하였다. 열한번째환자는과거력상급성심근경색으로인한경피적혈관성형술, 관동맥우회로이식수술, 심방세동과중증의승모판역류와삼첨판막의역류로승모판재건수술, 삼첨판재건수술및좌심실용적감소술 (Dor procedure), 변형된메이즈수술 (Modified maze operation) 을시행받았다. 이환자에서는삼첨판재건술로삼첨판륜의후벽이높아 passive ICD 유도를우심실첨부에위치시켰으나잘고정이되지않아 active ICD 유도를사용하여우심실첨부에위치시켰다. 시술뒤피부절개부위에혈종이발생하여이틀뒤혈종을제거하였으며이후혈종이다시발생하지않아퇴원하였다. 시술시평균심박조율역치는 0.44±0.24 V였고 R Events (-) ICD implantation 2 n=7 Events (+) n=5 Reverse polarity, electrical storm, high DFT, appropriate shock (patient 1) Hematoma (patient 5) High DFT, failed implantation (patient 8) Ventricular lead dislodgement (patient 9) N: number of patients Active ICD lead, hematoma (patient 11) Fig. 1. Clinical events during perioperative periods. DFT: defibrillation threshold, ICD: implantable cardioverter defibrillator. 398 Korean Circulation J 2004;34(4):

5 파의크기는최소평균이 15.4±1.4 mv 이었으며, 전극저항의평균은 565.5±184.0 ohms 였다. 시술당시의임상적특징및문제점은 Fig. 1에요약정리하였다. 추적관찰시임상적특성및문제점추적관찰시임상적특성및문제점을살펴보면, 두번째환자의경우에는성공적으로 ICD 시술을받은뒤퇴원하였으나심실빈맥이재발하여검사상 dual chamber ICD 의심방의유도전극의위치가부적절함이발견되어재입원하여심방유도의위치를재조정하는시술을실시하였다. 이환자의경우, 시술 3개월, 6개월에 ICD 에의한 shock 이발생하여응급실을방문하였고, 당시 ICD 에는빠른심실빈맥과느린심실빈맥이모두기록되어있었다. 빠른심실빈맥은 ICD 의적절한 shock 으로모두동율동으로전환되었으나느린심실빈맥에서는 ICD 에설정된심실빈맥의기준보다느려 shock 은작동되지않았다. 환자는느린심실빈맥발생으로호흡곤란, 흉통을계속느껴이에대해서기존약물외에 1일용량으로 propafenone 300 mg, mexiletine 300 mg, carvedilol 50 mg을추가투여하였고현재는더이상의심실빈맥발생이나 ICD 에의한전기 shock 이없는상태에서통원치료중이다. 세번째환자의경우는심실빈맥에대한적절한 shock 으로치료되었으나추적관찰시 ICD 전원발생기의충전시간 (charging time) 이길어지는기계적인결함이발 생하여최초시술 1년 2개월후전원발생기를새로교체하였고그이후현재까지빈맥발생없이통원치료중이다. 여섯번째환자는성공적으로 ICD 시술을마친뒤본원외래에서경과관찰중, 노작성호흡곤란이빈번히발생되고그정도가점차심해져타원에서입원하였고심부전증상을호전시키기위해 biventricular pacing 기능이있는 ICD 로교체시술을받았다. 그후심부전증상은호전되어통원치료중이다. 일곱번째환자는시술한달뒤, 달리기운동중에발생된동빈맥에의해부적절한 ICD shock 이작동되었다. 여덟번째환자는 amiodarone 을 2개월간중단하고다시입원하여제세동역치를검사하였으나 1차례만심실빈맥이유도되었으며 DFT 가 35 J이상으로측정되어 ICD 치료기능은사용할수없게되었다. 따라서, ICD 기능은끄고, 과거동기능부전증후군이있어서인공심박조율기로서만작동하게하였다. 아홉번째환자는시술 7개월후부터부정기적으로하루에 5~7 회의심실빈맥이발생되었고, ICD 에내장된기록에의하면일부는초기단계에서저지되거나일부는성공적인직류전기제세동으로동율동으로전환되었음을알수있었다. 이후 β-차단제를투여하였으나다시심실빈맥이발생하여재입원하여심실빈맥감지간격을 12회에서 20회, 재감지간격을 6회에서 12회로증가시켰다. 그후다시 ICD shock 이작동되어기록검토상박동수가빠른심실빈맥이항빈맥조율 (Anti-Ta- Table 5. Characteristics events during follow-up period Patient Episodes of VT/VF* Appropriate/ Inappropriate ATP Clinical events Follow-up (months) /0 02/0 00 Atrial lead dislodgement /0 01/0 22 Prolonged charge time / Biventricular pacing /4 01 Inappropriate shock electrical storm /5 10/0 00 Electrical storm ATP: anti-tachycardia pacing. *: number of sustained ventricular tachycardia/ventricular fibrillation, : number of appropriate shock/inappropriate shock, : number of ATP episodes 399

6 ICD implantation 2 Events (-) n=7 Events (+) Atrial lead dislodgement, slow VT, appropriate shock (patient 2) Prolonged generator charging time, appropriate shock (patient 3) n=5 Upgrade to ICD with biventricular pacing (patient 6) Electrical storm (+), Inappropriate shock (patient 7) N: number of patients Electrical storm (+), appropriate shock (patient 9) Fig. 2. Clinical events during follow-up periods. ICD: implantable cardiorerter defibrillator, VT: ventricular tachycardia. chycardia pacing) 기능으로심실세동으로전환된뒤직류전기제세동에의해동율동으로전환된것을알수있어서심실빈맥의종료양식에서항빈맥조율기능을없애고직류전기제세동만으로변경하고 sotalol 을추가하여경과관찰중현재까지재발은없는상태이다. 추적관찰시임상적특성및문제점은 Table 5와 Fig. 2 에요약정리하였다. 고찰 ICD 는현재심실빈맥혹은심실세동과관련된심인성급사의고위험군환자들에서심인성급사를예방하기위해시술되고있다. 최근 ICD 는우수한효과와기술적향상과더불어 MADIT Ⅱ 7)12) 의결과로그적응증이확대되었다. ICD 의심장성급사이차예방에대한보고를살펴보면 AVID(The Antiarrhythmics Versus Defibrillator) 연구 13) 에서는심인성급사를경험하였거나혈역학적으로불안정한심실빈맥이있는환자로서심박출계수가 40% 이하에서 ICD 를시술한경우가항부정맥제를투여한경우에비해 1년, 2년, 3년후의전체사망률이유의하게낮음을밝혔다. CASH(The Cardiac Arrest Study Hamburg) 연구 14) 에서는지속성심실빈맥성부정맥에의한심장성급사에서소생한환자에게 ICD 를시술할경우, 항부정맥약제인 amiodarone 이나 metoprolol 을사용한경우에비해모든원인에의한사망률을 23% 감소시킴을증명하였고, CIDS(Canadian Implantable Defibrilla- 400 tor Study) 연구 15) 에서는 ICD 를시술한경우가 amiodarone을사용한경우에비해모든원인에의한사망률의비교위험도를 20%, 부정맥에의한사망률을 33% 감소시킴을증명하였다. ICD 의심장성급사의일차예방에대한효용성을살펴보면, MADIT(Multicenter Automatic Implantable Defibrillator) 연구 16) 에서는심근경색으로인한심박출계수의감소 (<35%) 와더불어비지속성심실빈맥이발생한환자에서전기생리학적검사상지속적인심실빈맥이유도되고그빈맥이 procainamide 로억제되지않을경우, ICD 시술군의 2년후사망률이유의하게낮음을보여줬다. 최근에는 MADIT Ⅱ 연구에서좌심실심박출계수가 35% 이하로저하된진구성심근경색환자에서심장전기생리학적검사를시행하지않고도 ICD 를예방적으로시술할경우생존율이향상됨을보고하였다. 6)7) 그러나, 인공심박조율기처럼비개흉술을이용한경정맥제세동유도시스템의사용과피하조직으로의시술이가능해져서간편하고합병증의빈도가줄었지만 ICD 시술및추적관찰시에는여러가지문제점들이발생하였다. DFT DFT 는 ICD 시술의성공여부에가장중요한요소중하나이다. DFT 는 ICD 시술당시 ICD 가줄수있는최대 Joule 보다적어도 10 J 이상낮아야하는데, 이는 ICD 시술후추적관찰시 10 J 정도변화할수있기때문이다. 따라서측정된 DFT 에 10 J를더한수치가시 Korean Circulation J 2004;34(4):

7 술되는 ICD 의최고에너지보다적어야한다. 17) 또한, DFT 는전기에너지를주는방법이단형파형 (monophasic wave form) 에서이상성제세동파형 (biphasic defibrillation wave form) 으로바뀜에따라더낮아졌다. 18) DFT 의결정에영향을줄수있는요인들을살펴보면, 항부정맥제중 amiodarone 의복용은 DFT 를상승시킨다. Class Ⅰb 의 lidocaine, mexiletine, class Ⅰc 의 flecainide, moricizine, propafenone, class Ⅱ의 propranolol, class Ⅳ의 verapamil 도 DFT 를상승시킨다고알려져있으며, class Ⅰa에속하는약물들은 DFT 에영향을미치지않는다고한다. Class Ⅲ에속한 sotalol 은반대로 DFT 를낮춘다고알려져있다. 그외, 몸무게, 키, 체표면적, QRS 간격, 좌심실확장기직경, 좌심실수축기직경등이영향을미칠수있다. 19)20) 본연구에서첫번째환자는 58세남자환자로과거력상전벽부심근경색으로좌전하행지동맥에스텐트삽입시술을받은후심실세동이재발하였던환자로허혈성심질환에의한광범위한경색으로인해 DFT 가 24 J 로높았다. 이에대한해결책으로역전극 (reverse polarity) 을사용하였으며이후 20 J로낮출수있었다. 이와같이허혈성심질환에의한광범위한경색이있는환자에서 ICD 를시술할경우에는 DFT 가높게측정될경우역전극을사용하는것이좋을것같다. 여덟번째환자는 40세남자환자로내원 6년전타원에서동기능부전증후군으로진단되어본원에서영구형심박동기시술을받았고, 2년후시술부위의감염으로인해심박동기제거시술을받았다. 그후비허혈성심근증과심실빈맥으로외부병원치료중빠른심실빈맥발생으로 2차례응급실에서직류전기제세동을받았고본원에입원하기전 5년간 amiodarone을투여받았다. 이환자의경우에는처음시술시, amiodarone 투여를 2개월간중단한뒤다시측정한 DFT 가높아서결국 ICD 의심실빈맥 / 심실세동에대한치료기능은끄고인공심박조율기의기능만수행하도록하였다. 본연구대상 12명중유일하게 ICD 시술이실패한경우라할수있다. 본연구에서 ICD 시술의성공률은 91.7% 로서 Saksena 21) 의 88.2% 보다조금높게나타났다. 심실세동유발방법 ICD 시술당시 DFT 의결정을위해심실세동을유발하였다. 심실세동의유도를위해서 1~2 J의 low-energy shock 을 T wave peak 에가하여심실빈맥혹은심실세동을유도하는 T wave shock 방법 (S1 drive cycle length:400 msec, S2 coupling interval:300~320 msec) 이나우심실내의코일을이용하여직류전기를 15 J (duration:2.5~4.5 sec) 로직접자극하는 DC fibber 방법을사용할수있다. 22) 본연구대상환자 12명중 8명 (66.7%) 의환자에서는 T wave shock방법, 3명 (25%) 의환자에서는 DC fibber 로심실세동이유발되었다. 그러나, 여덟번째환자는 T wave shock, DC fibber 모두에서잘유발되지않았다. 시술당시합병증 ICD 시술과관련되어발생할수있는합병증으로유도전극의골절, 감염, 혈관손상에의한출혈, 혈종형성, 전극의위치이동, 기흉, 혈전형성, 심장천공, 전원발생기의이동등 23) 이있을수있다. 본연구에서는 2예의전극의위치이동을경험하였다. 1예는입원중발생하였고, 또다른 1예는퇴원후발생한경우였다. 두번째환자는퇴원후발생한경우로 dual chamber ICD 를시술후퇴원한뒤보름만에심방전극의부적절한위치로다시고정하였으며, 아홉번째환자는시술뒤입원중 ICD 전극의원위부첨부가우심실자유벽쪽으로이동하여시술이틀뒤다시위치를고정하는시술을하였다. 다른합병증으로는시술부위의혈종형성을 2예경험하였다. 다섯번째환자는 ICD 시술 5일째시술부위에혈종이관찰되었다. 점차혈종의크기가감소하여혈종을제거하지않고회복되었다. 열한번째환자에서는시술상의어려움으로인해시술시간이오래걸려, 시술뒤피부절개부위에혈종이발생하여이틀뒤혈종을제거하였으며이후혈종이다시발생하지않아퇴원하였다. Electrical storm ICD 시술을성공적으로받은일부환자에서는짧은기간동안 ICD 로부터많은 shock 이나올수있다. 24시간내에반복적으로빈번하게발생하는심실빈맥혹은심실세동등이원인이될수있으며, 이러한현상을 electrical storm 이라고한다. 즉, Credner 등 24) 은 ICD 로부터의 shock 이 24 시간동안 3회이상발생되는경우를 electrical storm 이라정의하였다. 동반된가장흔한요소는심근허혈이었고, 전해질이상이나악화된심부전 401

8 으로인해증가된교감신경계활성화등이기여한경우도있었다. 심근경색환자에서증가된교감신경계활성화에대해서 β-차단제를사용할경우심실부정맥을감소시킬수있다는보고도있다. 25)26) 비록예후에대한보고는미비하지만 ICD 시술후 3개월내에 electrical storm 이발생한다면사망에대한하나의중요한표식자가될수있다는보고도있다. 27) 저자들의경우에도 3 예의 electrical storm 을경험하였는데, 1예는시술당시에발생되었고나머지 2예는추적관찰시에발생되었다. 시술당시에발생되었던첫번째환자는시술당일 2회, 다음날 42회, 총 44회의심실빈맥이발생하였다. 추적관찰시일곱번째환자에서부적절한 shock 이작동되었고 electrical storm 이동반되었다. 아홉번째환자는추적관찰중 10회연속적으로발생되는비지속성단형심실빈맥과느린심실빈맥이나타나면서 electrical storm 이관찰되었다. Electrical storm 이발생한대부분의환자들은입원치료를할필요가있으며전향적인치료 (prospective treatment) 가필요하다고한다. 28) 모든환자에서항부정맥약제를투여하기전에유발인자를찾아야하며약물치료로는 β- 차단제를우선적으로사용하고필요하면용량을증가시켜야한다. 만약, 항부정맥약제를사용함에도재발이계속되면 amiodarone 의정맥투여가고려될수있다. 부적절한 Shock 부적절한 shock 의원인은주로상심실성빈맥 (supraventricular tachycardia) 을감지하는경우와인공물 (artifacts) 을비정상적으로예민하게감지하는 (oversensing) 경우의두가지로나눌수있다. 29) 즉, 동빈맥, 심방세동, 심방조동이발생하거나 T파를 R파로잘못인지하여그빠르기가설정된심실빈맥의진단기준에도달되면 ICD 로부터부적절한 shock 이작동될수있다. 일곱번째환자의경우에심장성급사로발현된후심폐소생술로소생된환자에게 ICD 를시술한경우로, 시술후운동중에발생한동빈맥에대해부적절한 shock 이발생되어심실빈맥감지박동수를분당 150 회에서 160회로상향조정하고 β- 차단제를투여하여운동시심박동수증가를조절하였다. 이경우에는부적절한 shock 의방지를위해서심방내전기도를감지할수있는 dual chamber ICD 가매우유용할것으로생각된다. 402 ICD with biventricular pacing Biventricular pacing 은 ICD 가가지고있는한계를극복할수있다고한다. 즉 ICD 가급사의위험도가높은환자들의삶을오래유지시킬수있으나심부전에의한증상을호전시킬수는없기때문에삶의질을향상시키는데는한계가있다. Kühlkamp 30) 의보고에의하면 biventricular pacing과 ICD를같이시술할경우에 NYHA (New York Heart Association) functional class Ⅲ/ Ⅳ의심부전환자에서활동도의현저한향상과좌심실의크기를감소시킴을보고하였다. 따라서, 본연구의여섯번째환자와같이 ICD 시술뒤심부전의증상이점차악화될경우 biventricular pacing의동반도고려해볼수있을것같다. 요약 배경및목적 : 심장성급사의위험이높은환자에서삽입형제세동기치료가사망률을유의하게감소시킬수있다. 이에저자들은본원에서 ICD 를시술받은환자를대상으로시술당시와시술후경과관찰중의임상적특징을고찰해보고자한다. 방법 : 1999년 10월 20일부터 2003년 8월 30일까지성균관의대삼성서울병원심혈관센터에서 ICD 를시술받은환자 12명을대상으로하였다. 1명에게 dual-chamber ICD가나머지 11명에게는 single-chamber ICD 가시술되었다. 후향적으로의무기록을검토하여이들의임상적특징과경과를관찰하였다. 결과 : 환자들의평균나이는 56±13 세였고, 남자가 11명, 여자가 1명이었다. 시술후관찰기간은 17.9±10.9개월이었다. 기저질환은허혈성심질환환자가 6명 (50%), 비후성심근증환자가 3명 (25%), 우심실이형성증, 동기능부전증후군과심방세동에동반된심실빈맥, 기질적심질환이없는환자가각각 1명이었다. 내원시빈맥성부정맥형태는지속성단형심실빈맥이 5명 (41.7%), 비지속성단형심실빈맥이 3명 (25%), 지속성단형심실빈맥과비지속성단형심실빈맥을동시에보인경우가 1명 (8.3%), 심실세동이 3명 (25%) 이었다. 시술당시와추적관찰에서각각 5명의환자에서특징적사건이발생 Korean Circulation J 2004;34(4):

9 하였다. 시술당시를살펴보면, DFT 가높게측정되어 reverse polarity 를이용한경우, DFT 가높게측정되어 ICD 시술에실패한경우, electrical storm 이발생한경우, active ICD lead 를사용한경우, 심실전극의위치를조정한경우, 적절한 shock 이발생된경우가각각 1예, 혈종이형성된경우가 2예발생하였다. 추적관찰시에는심방전극의위치를재조정한경우, ICD 전원발생기의충전시간이길어지는기계적문제로 ICD 전원발생기를교체한경우, 타원에서 biventricular pacing 기능이있는 ICD 로교체시술을받은경우, 동빈맥으로인한부적절한 shock 이 electrical storm 양상으로나타난경우, electrical storm 이발생되면서적절한 shock 이발생된경우, electrical storm 은없으면서적절한 shock 이발생된경우가각각 1예씩발생하였다. 결론 : ICD 는심실성부정맥을치료하는데효과적이었다. 하지만, ICD 의시술과동반되어발생될수있는문제점들은시술당시와경과관찰중에다양하게발생될수있으며, 또한개개인에따라서도다양하다. 따라서, ICD 시술후의치료는개개인임상적특징에따라개별화되어야한다. 중심단어 : 삽입형제세동기시술 ; 임상적특징 ; 치료. REFERENCES 1) Mirowski M, Reid PR, Mower MM, Watkins L, Gott VL, Schauble JF, Langer A, Heilman S, Kolenik SA, Fischell RE, Weisfeldt ML. Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted automatic defibrillator in human beings. N Engl J Med 1980;303: ) Trappe HJ. The modern implantable cardioverter-defibrillator: comparing it to those of the late 1980s. Am J Cardiol 1996;78:3-8. 3) Fogoros RN, Elson JJ, Bonnet CA, Fiedler SB, Burkholder JA. Efficacy of the automatic implantable cardioverter-defibrillator in prolonging survival in patients with severe underlying cardiac disease. J Am Coll Cardiol 1990;16: ) Mehta D, Saksena S, Krol RB, John T, Saxena A, Raju R, Kaushik R, Karanam R. Device use patterns and clinical outcomes of implantable cardioverter defibrillator patients with moderate and severe impairment of left ventricular function. Pacing Clin Electrophysiol 1993;16: ) Newman D, Sauve MJ, Herre J, Langberg JJ, Lee MA, Titus C, Franklin J, Scheinman MM, Griffin JC. Survival after implantation of the cardioverter defibrillator. Am J Cardiol 1992;69: ) Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, Klein H, Wilber DJ, Cannom DS, Daubert JP, Higgins SL, Brown MW, Andrews ML. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2002;346: ) Moss AJ. MADIT-II and its implications. Eur Heart J 2003; 24: ) Lee DI, Ahn SK, Kim JY, Kim MH, Kim SY, Lee MH, Kim SS. Implantable cardioverter-defibrillator (ICD) therapy: initial clinical experience in 6 patients. Korean Circ J 1999; 29: ) Song CS, Kim HJ, Park HY, Park HB, Jang YK, Cha TJ, Joo SJ, Lee JW. Implantation of ICD in a ventricular fibrillation patient with a high defibrillation threshold. Korean Circ J 1999;29: ) Park SS, Nam GB, Choi KJ, Song JK, Kim JJ, Park SJ, Park JH, Kim YH. Two cases of sudden cardiac death syndrome associated with right bundle branch block and ST segment elevation. Korean Circ J 2000;30: ) Moon W, Kim JS, Heo ST, Lee S, Lee SY, Kwon HC, Park SW, Kim DK, Lee SH, Hong KP, Park JE, Seo JD, Lee WR, Choi YJ, Cho HS, Chung IS. Implantable cardioverter-defibrillator (ICD) therapy in a patient with recurrent ventricular fibrillation after myocardial infarction. Korean Circ J 2000;30: ) Klein H, Auricchio A, Reek S, Geller C. New primary prevention trial of sudden cardiac death in patients with left ventricular dysfunction: SCD-HeFT and MADIT II. Am J Cardiol 1999;83:91D-7D. 13) AVID investigators. A comparison of antiarrhythmic drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias. N Eng J Med 1997;337: ) Kuck KH, Cappato R, Siebels J, Ruppel R. A randomized comparison of antiarrhythmic drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from cardiac arrest. Circulation 2000;102: ) Connolly SJ, Gent M, Roberts RS, Dorian P, Roy D, Sheldon RS, Mitchell LB, Green MS, Klein GJ, O Brien B. Canadian implantable defibrillator study (CIDS): a randomized trial of the implantable cardioverter defibrillator against amiodarone. Circulation 2000;101: ) Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, Daubert JP, Higgins SL, Klein H, Levine JH, Saksena S, Waldo AL, Wilber D, Brown MW, Heo M. Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia. N Eng J Med 1996;335: ) Neuzner J, Liebrich A, Jung J, Himmrich E, Pitschner HF, Winter J, Vester EG, Michel U, Nisam S, Heisel A. Safety and efficacy of implantable defibrillator therapy with programmed shock energy at twice the augmented step-down defibrillation threshold. Am J Cardiol 1999;83:34D-9D. 18) Exner D, Yee R, Jones DL, Klein GJ, Mehra R. Combination biphasic waveform plus sequential pulse defibrillation improves defibrillation efficacy of a nonthoracotomy lead system. J Am Coll Cardiol 1994;23: ) Anderson JL, Karagounis LA, Roskelly M, Osbron JS, Homdraham D. Effect of prophylactic antiarrhythmic therapy on time to implantable cardioverter-defibrillator discharge in patient with ventricular tachyarrhythmia. Am J Cardiol 1994; 73: ) Khalighi K, Daly B, Leino EV, Shorofsky SR, Kavesh NG, Peter RW, Gold MR. Clinical predictors of transvenous defibrillation energy requirement. Am J Cardiol 1997;79:

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