REVIEW ARTICLES Arrhythmia 2015;16(2):93-97 심장삽입전기장치의 Remote Monitoring 박상원 고려대학교의과대학내과학교실 Remote Monitoring of Cardiac Implantable Electronic Devices
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1 REVIEW ARTICLES 박상원 고려대학교의과대학내과학교실 Remote Monitoring of Cardiac Implantable Electronic Devices Sang Weon Park, MD, PhD Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Korea University Medical Center, Seoul, Korea Received: February 3, 2015 Revision Received: June 2, 2015 Accepted: June 29, 2015 Correspondence: Sang Weon Park MD, PhD, Department of Cardiology, Korea University Anam Hospital, 73, Inchon-ro, Seongbuk-gu, Seoul , Korea Tel: , Fax: Copyright 2015 The Official Journal of Korean Heart Rhythm Society Editorial Board & MMK Co., Ltd. ABSTRACT Remote monitoring of cardiac implantable electronic device (CIED) is an innovation in the management of arrhythmia. Recently, many reports on the efficacy of remote monitoring for CIED have been published, with findings that include early detection of arrhythmias, reduced hospital admission rates, decreased stroke associated with arrhythmia, decreased appropriate or inappropriate implantable cardiac device (ICD) shock therapy, prolonged longevity of the battery, and decreased mortality. In addition to the development of wireless technology, CIED has been used for patient monitoring at 24 hours and 365 days with comfort. Regrettably, the use of remote monitoring is limited in Korea, and requires revision of medical service law and communication law, as well as social consensus. Remote monitoring with technology development could revolutionize medical practice and disease management; however, there are medico-legal, cost, and integrated center care issues that remain unresolved. We should be fully prepared for the introduction of remote monitoring systems. Key Words: Telemedicine Remote Sensing Technology 서론 심장삽입전기장치 (cardiac implantable electronic device, CIED) 는인공심박동기 (pacemaker), 이식형제세동기 (implantable cardioverter defibrillator, ICD) 와심장재동기화치료 (cardiac resynchronization therapy, CRT) 를위한양심실심박동기 (bi-ventricular pacemaker or ICD) 를비롯하여, 환자의체내에이식하여작동하게하는일종의 전기장치이다. 의학의발달및노령화에따라이식형심장전기장치의이식은점차늘어나고있으며, 이식후에환자및장치의추적관찰은적절한의료를제공하고장치의올바른작동을위해매우중요한부분이다. 그러나이들장치를추적관찰하는것은시술기관, 의사의선호도및가용자원에따라무척다양한형태를보이고있다. 미국의 Medicare 환자를대상으로한연구에의하면 CIED를이식한환자에서이식 1년뒤에는약 1/4의환자가추적관찰되지못한다는 93
2 보고가있다. 1 이는 CIED 이식후에이들환자들에게적절한의료를제공하는데어려움이있다는것을의미한다. 그외에도 CIED 시술을많이시행하고있는병원에서는환자와 CIED의관리에상당한자원과시간을사용하여야하기때문에어려움을겪고있다. 이러한상황에서기술의발전으로 CIED에대한 remote monitoring이가능해졌기때문에환자와장치를관리하고, 장치로부터얻을수있는신호를분석하여이에따른적절한조치를취하게된다면매우유용하게사용될수있다. CIED의 remote monitoring에대한소개와이들을임상에이용한연구결과들, 그리고이러한기술을이용하여새로운부정맥발생을진단하고, impedance 측정이나폐동맥혈압측정과같은추가적인생체신호분석을통해심부전환자의치료에이용한임상시험결과를소개하고자한다. Remote Monitoring System 소개 Remote technology에대한최초의생각은 teledactyl 이라는용어를사용하여 1925년 Hugo Gernsback가 Science and Invention Magazine에기고한바가있다. 라디오파를이용하여환자를느끼고진료를할수있는개념이지만, 당시의기술로는상상에지나지않는정도의개념이었다. CIED의 remote monitoring은 remote follow-up과구분되어야한다. CIED의 remote follow-up은환자가병원에방문하여문답 (interrogation) 을통해 CIED의분석을대신하기위한것으로, 일정시간을정하여집에서 CIED의정보를측정하고, 유선 (landline) 또는무선 (wireless) 을이용하여전송하는것이다. 이는환자의병원방문을대체할수있는방법이지만, 시간약속을미리정하는등사용에불편함이있다. 최근기술의발전으로 remote monitoring을이용하면자동적으로 24시간 CIED의정보를무선으로전송할수있기때문에 CIED에서이상신호가감지되는경우에는의료진또는환자에게경고를줄수있어이에대한대처를할수있게한다. 기술적으로는 wand-based system과 automatic transmission system으로구분될수있으며, wand-based system 은환자가직접 wand 를이용하여 interrogation 을하여정보를전송해야하기때문에불편함이있다. Automatic transmission system은 CIED와통신이가능한 unit이있어이를통해 CIED 정보를자동으로전송할수있게한다. 대표적으로 Biotronik 사의 Home Monitoring 기술이있으며, 이러한기능을이용하여환자와장치에발생하는문제점을빠르게인식하고조치할수있는길이열리게되었다. Remote Monitoring 에관한최근임상연구소개 Remote monitoring에대한첫번째대규모임상연구는 TRUST (Lumos-T Safely Reduces Routine Office Device Follow-Up) trial이다. 2 ICD를이식한 1,500명의환자를대상으로 Home Monitoring 을이용한군과직접방문을통한추적관찰을한군으로나누어안전성및유효성에대한비교를하였다. 연구결과 Home Monitoring 군에서병원방문의빈도가 50% 이상줄어들었으며, 지속적인 monitoring을통하여심방세동, 심실빈맥및심실세동의발생을사건발생 1일이내에알수있게되었다. 이는직접방문을한군에서는한달이상의기간이걸렸으며, 이전에 wand를이용한 remote monitoring system을이용하였을때에도평균 5.7개월이소요된것에비해서상당한차이가있다. 3 후속연구를통해서 Home Monitoring 군에서 ICD 장치에대한문제를일찍발견하고, 부정맥을조기발견하여이에대한조치를할수있게되어 ICD의수명이오히려증가했다. 4 이러한효과는인공심박동기 (pacemaker) 를이식한환자를대상으로한연구 (COMPAS [Chronicle Offers Management to Patients with Advanced Signs and Symptoms of Heart Failure] trial) 에서도비슷한결과를보였다. 5 TRUST trial과비슷한디자인으로, Medtronic 사의 CareLink Network를이용하여시행된 CONNECT (Clinical Evaluation of Remote Notification to Reduce Time to Clinical Decision) trial에서는원격문답 (remote interrogation) 이직접방문을대체할수있었고, 부정맥을조기발견할수있었다. 6 하지만안전성에대한문제가검토되지않았으며, 전송실패가있는경우에는전송을하기위해반복적으로전송을시도하게되어배터리의수명을줄이는결과를보여주었다. 이에대해서는기술적으로각회사마다조금씩보완이필요할것으로생각되며, 좀더이용자가사용하기쉬운형태로진화해나가고있다. 94
3 2014년 HRS (Heart Rhythm Society) meeting에서있었던 late breaking clinical trail 발표에서인공심방동기와 ICD 환자중 remote monitoring 이용에적극적이었던환자들이유의하게사망률이낮았다는보고가있었다. 이에대한기전은다양하겠지만 remote monitoring을활발하게이용하는것이좀더적극적인환자관리를가능하게하고, 생존율에도유의한영향을끼친것으로생각된다. 앞에서본바와같이 CIED 환자에서 remote monitoring을이용하였을때, 부정맥의조기발견이외에도부정맥과관련된입원및뇌졸중의감소, appropriate or inappropriate ICD shock의감소, 배터리수명의증가, 사망률감소에대한연구결과들이지속적으로발표되고있다. 7 심부전에서의 Remote Monitoring 심부전에서의 remote monitoring은 CIED와는조금다른면으로시도되었다. 심부전의악화및재입원율을줄이기위해비침습적인요소들을측정하여 remote monitoring을하였다. 즉호흡곤란의증상, 체중의변화등을측정하고, 전화를통해 monitoring 하였으며, 이에따라생활습관조절, 음식조절및약물조절등의적극적인관리를시도하였다. 그러나이들의조치로인해오히려입원율이약간높아졌고, 생존율에는별다른영향을미치지못하였다. 8 그이후심부전의악화를예측하기위하여 ICD나 CRT defibrillators (CRT-D) 에서얻을수있는생체정보가유용하게사용될수있음이제시되었다. 즉부정맥, paced burden의변화, 흉곽내 (intrathoracic) impedance, 미주신경의퇴화 (vagal withdrawal), 흉곽내혈류역학 (intracardiac hemodynamics) 의정보들이심부전이악화되어증상으로나타나기수일에서수주전에선행한다는것이알려지면서이를 remote monitoring을이용하여임상에적용시키려는노력들이현재진행중이다. 또한 St. Jude 사에서개발된 CardioMEMS HF (heart failure) system은 2014년 5월심부전환자에서의사용을 FDA에서승인받아임상에서사용중이다. 이는폐동맥 (pulmonary artery) 에위치시킨 device를이용하여폐동맥혈압 (pulmonary artery pressure) 을측정하고, 이를 remote monitoring 할수있게한 system이다. 이들을이용하여심부전환자를치료하였을때, 심부전으로인한입원율을 6 개월, 15 개월에서각각 28%, 37% 로유의하게줄일수있다는 보고가 2014 년 AHA (American Heart Association) 에서 발표되었다 (CHAMPION [CardioMEMS Heart Sensor Allows Monitoring of Pressure to Improve Outcomes in NYHA Class III Patients] trial). 9 그외에도이와유사한 장비로심방중격에위치시켜좌심방의압력을측정하거나, 폐동맥에스텐트형태로삽입하여압력을측정하여심부전 환자에게사용되는도구들이시험되고있다. Remote Monitoring System 도입의제한점및국내현황 Remote monitoring system의도입은의료의형태를상당히많이바꿀것으로생각된다. 전통적으로환자를직접만나서성실하게진찰하고치료하는것이의사의미덕이라고여겼던의사들이이메일또는스마트폰을통해전송받은생체신호를이용한진료에적응하는것이쉽지는않을것이다. 또한환자도의사와직접만나지않고진료를하는것에거부감을가질수도있다. Remote monitoring은시작된지 10년이되지않았으며, 기술의발전과더불어빠르게발전하는분야이다. 따라서심부전의경우에는예후를더욱정확하게측정할수있는지표 (parameter) 의개발이필요하고, 이에따른적절한치료지침이있어야할것이다. 또한 remote monitoring이도입되었을때예상되는문제들은수가를설정하는것부터전송된데이터가기계의오작동으로전달되지못하거나, 의사가수신하고도제대로처치하지못하였을때의책임소재가어떻게될것인지등의법적인요소도남아있다. 현재국내에서는 ' 의료법 ' 제34조 ( 원격의료 ) 에의해의료인간의원격자문만허용되고있고, 의료인과환자간에는허용되는범위가매우제한적이다. 의료인과환자간허용되는범위는의료취약지역거주자및의료기관이용제한자 ( 교도소입소자등 ) 등에한하며진료서비스범위도만성질환및재진이상으로한정되어있다. 보건복지부는지난 2013년 10월의료계의반발을완화하기위해동네의원을중심으로의료인과환자간원격의료를허용하는내용의 ' 의료법 ' 개정안을마련하고입법예고했지만본격적인 U-Health Care 서비스를제공하기에는여전히제약이존재한다. 95
4 의료계는의료시장의혼란초래, 일차의료기관의붕괴, 지방병원의경쟁력저하와그로인한의료산업전반의퇴보등을우려해원격의료에대해반대하는입장이며, 정부당국과의료계는아직까지의견차를좁히지못하고있는실정이다. 또한환자의정보를관리하는서버가병원내에있어야한다는규정이있어, 실제로사용될때해외에있는서버에전송이되는시스템을사용하기위해서는전파법의개정등이필요하다. 그러나 CIED에서나오는신호가환자의정보가아닌생체신호에대한정보이므로엄격한제한이필요하지않다는견해도있어, 해석에따른적용여부의여지가남아있다. 우리나라에서는법개정및관계자들의합의가되지않아 remote monitoring이시행되지못하고있는반면에우리나라인근의아시아국가들은이미법개정, 수가산정등의문제를해결하고 remote monitoring을이용한 CIED 환자관리를시행하고있으며, 초기데이터들은환자의관리에많은이점이있음을보고하고있다. 10 새로운 Work Flow 제안 현재 remote monitoring이활발하게이루어지고있는미국에서도실제로 remote monitoring에참여하는환자의비율은약 50% 이내이다. 이는혈당측정기와같은다른분야에서도비슷한상황으로, 실제로환자가자기의병을관리하는데적극적이지않기도하고, 기계사용의어려움이있으며, 환자가직접방문하는것을선호하는등에의한것으로생각된다. 또한규모가작은병원에서 remote monitoring을위하여적어도한명이상의직원이전담을해야해서숙련도가떨어지고 data의분석에대한신뢰성이낮고, 비효율적이라고할수있다. 따라서통합된 remote monitoring center를만들어이에관한업무를처리하는것이필요할수도있다. 이는 Movsowitz 등이제안한것으로효율적인업무처리를위해제 3의회사를설립하여이에대한업무를처리하는것이다. 11 이는이미원격심전도모니터링회사인 Scott care와 Ambucor 사가사업확장을통해 CIED remote monitoring에진출하면서실현하고있는방식이기도하다. 이는우리나라와같이규모가작은병원이많아전담직원을두기가어렵고, CIED의관리에어려움이있는경우에 유용할수있으리라생각된다. 결론 CIED 환자에서의 remote monitoring의사용은심방세동, 심실빈맥, 심실세동과같은부정맥을조기발견할수있고, 심방세동의조기발견에의한뇌졸중 (stroke) 을감소시킬수있으며, ICD shock을줄이고, 부정맥과관련된입원율감소및 remote monitoring을적극적으로이용하는환자들의사망률을감소시키는결과를보여주고있다. 하지만우리는원격의료에대한이견과합의점을찾지못하여이에대한시작도못하고있는실정이다. 이는우리주위의일본, 홍콩, 중국, 싱가포르, 대만에서도시행하고있는점과비교하면매우늦은감이있다. 그러나 remote monitoring은기술의발전과함께매우빠르게변하고있고, 의료의패러다임을바꿀수있을만큼의파괴력이크기때문에, 기술적인문제, 관리주체의문제, 법적인문제, 수가의문제등이에대한충분한대비를하는것이필요하다. 늦은감이있지만, 앞으로학회및관련단체에서도 remote monitoring에대한많은논의가있기를기대한다. References 1) Al-Khatib SM, Mi X, Wilkoff BL, Qualls LG, Frazier-Mills C, Setoguchi S, Hess PL, Curtis LH. Follow-up of patients with new cardiovascular implantable electronic devices: are experts' recommendations implemented in routine clinical practice? Circ Arrhythm Electrophysiol. 2013;6: ) Varma N, Epstein AE, Irimpen A, Schweikert R, Love C. Efficacy and safety of automatic remote monitoring for implantable cardioverter-defibrillator follow-up: the Lumos-T Safely Reduces Routine Office Device Follow-up (TRUST) trial. Circulation. 2010;122: ) Crossley GH, Chen J, Choucair W, Cohen TJ, Gohn DC, Johnson WB, Kennedy EE, Mongeon LR, Serwer GA, Qiao H, Wilkoff BL. Clinical benefits of remote versus transtelephonic monitoring of implanted pacemakers. J Am Coll Cardiol. 2009;54: ) Guedon-Moreau L, Lacroix D, Sadoul N, Clementy J, Kouakam C, Hermida JS, Aliot E, Boursier M, Bizeau O, Kacet S. A randomized study of remote follow-up of implantable cardioverter defibrillators: 96
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20, 30, 40 20, 30, 40 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 3.1 6.3 9.4 12.6 15.7 18.8 22.0 25.1 28.3 31.4 2.4 4.7 7.1 9.4 11.8 14.1 16.5 18.8 21.2 23.6 7.1 14.1 21.2 28.3 35.3 42.4 49.5 56.5 63.6 70.7 5.9 11.9 17.8 23.7
A Study on the Relationships between Self-Differentiation and Adaptability Factors for Senior Dementia Patients Care Givers Department of Social Welfare, Seoul Welfare Graduate University Full-time Lecturer
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Cardiovascular Disease in Metabolic Syndrome 김상현 보라매병원내과 서울대학교의과대학내과학교실 Contents Metabolic syndrome and Cardiovascular system CVD Mortality Coronary artery disease Heart failure Atrial fibrillation Management
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25 3 (2004 9 ) J Korean Oriental Med 2004;25(3):20-31 1), 2), 3) 1) 2) 3) Grope for a Summary Program about Intellectual Property Protection of Traditional Knowledge (TK)etc. Discussed in WIPO Hwan-Soo
충북의대학술지 Chungbuk Med. J. Vol. 27. No. 1. 1~ Charcot-Marie-Tooth Disease 환자의마취 : 증례보고 신일동 1, 이진희 1, 박상희 1,2 * 책임저자 : 박상희, 충북청주시서원구충대로 1 번지, 충북대학교
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공용심폐소생술00
iii iv v vi vii ix x xi Part I 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Part II 18 19 제 1부 심정지의 이해와 심폐소생술 지침의 주요내용 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 제 2부 심폐소생술과 관련된 윤리 30 31 32 33 34 35 제 3부 기본 소생술 제1장 제2장
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권리범위확인심판에서는 법원이 진보성 판단을 할 수 없는가? Can a Court Test the Inventive Step in a Trial to Confirm the Scope of a Patent? 구대환(Koo, Dae-Hwan) * 41) 목 차 Ⅰ. 서론 Ⅱ. 전원합의체판결의 진보성 판단 관련 판시사항 1. 이 사건 특허발명 2. 피고 제품 3.
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A Problem for Government STAGE 6: Policy Termination STAGE 1: Agenda Setting STAGE 5: Policy Change STAGE 2: Policy Formulation STAGE 4: Policy Evaluation STAGE 3: Policy Implementation 6 Monitor Policy
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Case 1
2017 KSC 개원의를위한심장혈관심포지엄 2017.10.14 16:30-16:50 심부전치료 ; 변하는것과변하지않는것 Jaewon Oh, MD Cardiology Division, Severance Cardiovascular Hospital, Cardiovascular Research Institute, Yonsei University College of
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012임수진
Received : 2012. 11. 27 Reviewed : 2012. 12. 10 Accepted : 2012. 12. 12 A Clinical Study on Effect of Electro-acupuncture Treatment for Low Back Pain and Radicular Pain in Patients Diagnosed with Lumbar
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4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 조 희 영 선 생 님 고 맙 습 니 다 16 17 18 19 가정간호 장선미 간호사님 감사합니다 20 21 22 23 24 25 U l 26 27 p SEOUL MEDICAL CENTER NEWS 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 홍보실장이란 신동규 원고를 기다립니다
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Journal of Educational Innovation Research 2017, Vol. 27, No. 2, pp.251-273 DOI: http://dx.doi.org/10.21024/pnuedi.27.2.201706.251 : 1997 2005 Research Trend Analysis on the Korean Alternative Education
005송영일
Received : 2015. 12. 09 Reviewed : 2015. 12. 16 Accepted : 2015. 12. 16 Sternal Fracture occurred after Thai Massage : A Case Report Young-Il Song, K.M.D. 1, Dong-Eun Kim, K.M.D. 1 1 Department of Rehabilitation
- iii - - i - - ii - - iii - 국문요약 종합병원남자간호사가지각하는조직공정성 사회정체성과 조직시민행동과의관계 - iv - - v - - 1 - - 2 - - 3 - - 4 - - 5 - - 6 - - 7 - - 8 - - 9 - - 10 - - 11 - - 12 - - 13 - - 14 - α α α α - 15 - α α α α α α
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The Korean Journal of Applied Statistics (2014) 27(1), 13 20 DOI: http://dx.doi.org/10.5351/kjas.2014.27.1.013 Maximum Tolerated Dose Estimation by Stopping Rule and SM3 Design in a Phase I Clinical Trial
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연구보고서 2005-03 경제자유구역에서의 보건의료시장 개방의 파급효과와 정책방향 2005 韓 國 保 健 社 會 硏 究 院 머 리 말 우리나라는 2003년 경제자유구역의지정및운영에관한법률 을 제정하여 인천, 부산-진해, 광양만 등 3개 지역에 경제자유구역 개발을 추진하고 있다. 이 법에 는 경제자유구역에 외국 의료기관이 진출할 수 있다는 내용이 규정되어 있으
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1) KIGAS Vol. 16, No. 5, pp 21~27, 2012 (Journal of the Korean Institute of Gas) http://dx.doi.org/10.7842/kigas.2012.16.5.21 실험실의 사례 분석에 관한 연구 이근원 이정석 한국산업안전보건공단 산업안전보건연구원 (2012년 9월 5일 투고, 2012년 10월 19일
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case of brugada syndrome presented as chest pain STRCT rugada syndrome was described in 1992 as a new clinical entity characterized by electrocardiographic STsegment elevation in the right precordial leads
2001 Seoul Arts Center Anual report _ Reports of Operations Opera House
137-718 TEL 02-580-1110 FAX Seoul Arts Center 2001 Seoul Arts Center Anual report _ Reports of Operations Opera House 04 08 11 13 14 17 18 20 23 25 27 386,177 24/296 11/210 13/86 57% 99,150 34/286 9/177
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THE JOURNAL OF KOREAN INSTITUTE OF ELECTROMAGNETIC ENGINEERING AND SCIENCE. 2018 Oct.; 29(10), 799 804. http://dx.doi.org/10.5515/kjkiees.2018.29.10.799 ISSN 1226-3133 (Print) ISSN 2288-226X (Online) Method
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Proposed Korean guideline for the diagnosis of BPH Hyun Woo Kim The Catholic University of Korea BPH Guideline AHCPR guideline on BPH (1994) AUA guideline on BPH (2003) EAU guideline on BPH (2004) International
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The e-business Studies Volume 17, Number 4, August, 30, 2016:319~332 Received: 2016/07/28, Accepted: 2016/08/28 Revised: 2016/08/27, Published: 2016/08/30 [ABSTRACT] This paper examined what determina
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ORIGINAL ARTICLE Korean Circ J 2007;37:574-580 Print ISSN 1738-5520 / On-line ISSN 1738-5555 Copyright c 2007 The Korean Society of Cardiology 비후성심근증으로제세동기를삽입한환자의임상관찰 울산대학교의과대학서울아산병원내과학교실 김정욱 남기병 강병욱 홍윤기
인문사회과학기술융합학회
Vol.5, No.5, October (2015), pp.471-479 http://dx.doi.org/10.14257/ajmahs.2015.10.50 스마트온실을 위한 가상 외부기상측정시스템 개발 한새론 1), 이재수 2), 홍영기 3), 김국환 4), 김성기 5), 김상철 6) Development of Virtual Ambient Weather Measurement
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182 183 184 / 1) IT 2) 3) IT Video Cassette Recorder VCR Personal Video Recorder PVR VCR 4) 185 5) 6) 7) Cloud Computing 8) 186 VCR P P Torrent 9) avi wmv 10) VCR 187 VCR 11) 12) VCR 13) 14) 188 VTR %
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IT현황리포트 내지 완
2007 Global Information Technology Development Reports 8 9 12 13 14 15 16 18 19 20 21 24 25 26 27 28 29 32 33 34 35 36 38 39 40 41 42 43 46 47 48 49 50 51 54 55 56 57 58 60 61 62 63
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지상파 방송의 원격송신과 공중송신권 침해여부에 관한 사례연구 Case Study on Copyright Infringement of Remote Transmission of Television Program 최정열(Choe, Jeong-Yeol) * 목 차 Ⅰ. 서론 Ⅱ. 사실 관계 및 재판의 경과 1. 원격시청기기 및 그 사용방법 등 2. 피고의 서비스 3.
139~144 ¿À°ø¾àħ
2 139 DOI : 10.3831/KPI.2010.13.2.139 2 Received : 10. 04. 08 Revised : 10. 04. 26 Two Case Report on Wrist Ganglion Treated with Scolopendrid Pharmacopuncture Accepted : 10. 05. 04 Key Words: Wrist Ganglion,
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www.keit.re.kr 2011. 11 Technology Level Evaluation ABSTRACT The Technology Level Evaluation assesses the current level of industrial technological development in Korea and identifies areas that are underdeveloped
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w wz 16«2y Kor. J. Clin. Pharm., Vol. 16, No. 2. 2006 ü t xy y w tœ ½ BÁ x BC B y w w w C y w w w Current Status and Expectations of Orphan Drugs in Korea -In point of supplying medicines for the rare
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2012학년도 2학기 중등과정 3학년 국어 수업 계획서 담당교사 - 봄봄 현영미 / 시온 송명근 1. 학습 목적 말씀으로 천지를 창조하신 하나님이 당신의 형상대로 지음 받은 우리에게 언어를 주셨고, 그 말씀의 능 력이 우리의 언어생활에도 나타남을 깨닫고, 그 능력을 기억하여 표현하고 이해함으로 아름다운 언어생활 을 누릴 뿐만 아니라 언어문화 창조에 이바지함으로써
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MYONGJI ST. MARY S HOSPITAL EXCELLENT STROKE TREATMENT CENTER The president of Myongji St. Mary s Hospital M.D. HUH, CHOON WOONG Graduated from Seoul Catholic Medical College. Achived M.D. in Neurosurgeon.
Journal of Educational Innovation Research 2017, Vol. 27, No. 4, pp DOI: * A Study on Teache
Journal of Educational Innovation Research 2017, Vol. 27, No. 4, pp.149-171 DOI: http://dx.doi.org/10.21024/pnuedi.27.4.201712.149 * A Study on Teachers and Parents Perceptions on the Introduction of Innovational
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대한내과학회지: 제 76 권 제 2 호 2009 의학강좌-개원의를 위한 모범처방(Current Clinical Practice) 간기능검사의 이해와 적용 인제대학교 의과대학 일산백병원 내과학교실 김 경 아 Understanding and application of liver function tests Kyung-Ah Kim, M.D. Department of
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한국현대치의학의발전 1946-1969 년논문, 증례보고, 종설및학술강연회연제를중심으로 Development of modern dentistry in Korea 저자저널명발행기관 NDSL URL 신유석 ; 신재의大韓齒科醫師協會誌 = The journal of the Korean dental association 대한치과의사협회 http://www.ndsl.kr/ndsl/search/detail/article/articlesearchresultdetail.do?cn=jako201574852718178
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비인강암의방사선치료결과및생존율에관한예후인자분석 2005 2 1 2005 3 28. :, Tel: 053)250-7665, Fax: 053)250-7984 E-mail: jhkim@dsmc.or.kr 정영연외 2 인 : 비인강암의예후인자분석 정영연외 2 인 : 비인강암의예후인자분석 Carcinoma of the nasopharynx treated by radiotherapy
-
World Top 10 by 2030 CONTENTS CONTENTS 02 03 PRESIDENT S MESSAGE 04 05 VISION GOALS VISION GOALS STRATEGIES 06 07 HISTORY 2007 2008 2009 2010 2011 08 09 UNIST POWER 10 11 MPI USTC UNIST UCI UTD U-M GT
Jkbcs016(92-97).hwp
Expression of bcl-2 and Apoptosis and Its Relationship to Clinicopathological Prognostic Factors in Breast Cancer - A Study with Long Term Follow-up correlated with the survival rate.(journal of Korean
<31382D322D3420BDC5B1D4C8AF5FB3EDB9AE28C3D6C1BEBABB292E687770>
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14. 증례 KJM hwp
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- i - - ii - - iii - - iv - - v - - vi - - 1 - - 2 - - 3 - 1) 통계청고시제 2010-150 호 (2010.7.6 개정, 2011.1.1 시행 ) - 4 - 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항에따른골밀도검사기준 (2007 년 11 월 1 일시행 ) - 5 - - 6 - - 7 - - 8 - - 9 - - 10 -
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약수터2호최종2-웹용
Contents 06 08 11 14 17 17 18 19 23 28 28 33 37 41 45 45 51 56 59 64 66 72 80 26 29 31 34 35 35 38 39 40 42 43 43 46 46 47 49 50 51 52 53 54 56 57 59 60 61 62 69 73 74 77 78 79 14 15 25 36 48 06 07 08
141(26) 20056 1930 19 () ( ( ) () () () ) 2) 1932 ()()3) 2 1) 1897519( ) ( ) () () () 4) ( ) 5) 6) 15-20 7) 191216 2) ( ) () 42 () 193111 12 1933 4 3)
141(26) 20056 Korean J Med Hist 14131 Jun 2005 ISSN 1225505X ( 1897-1982) * ** 1 ( 1897-1982) ( ) 1) 3 1 ( ) 1930 1930 1930 * () ** 1) ( 2000 p 13-15) 1 141(26) 20056 1930 19 () ( ( ) () () () ) 2) 1932
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Journal of Educational Innovation Research 2018, Vol. 28, No. 1, pp.99-117 DOI: http://dx.doi.org/10.21024/pnuedi.28.1.201803.99 2015 * A Analysis of the Characters and Issues about the 2015 Revised Social
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Annual 2013 vol.15 th HOW ENGINEERING ANNIVERSARY Annual 하우인 2013 vol.15 하우엔지니어링과 자매사 우인엔지니어링은 경남, 부산지역 종합엔지니어링 업계의 선두주자로서 건설기술의 미래지평을 열어가고 있습니다. 행복한 삶의 공간 창출, 안전하고 튼튼한 도시기반시설의 건설을 위해 우수한 인력과 기술력을 바탕으로
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i g d e d mod, t d e d e d mod, t e,0 e, n s,0 e,n e,0 Division of Workers' Compensation (2009). Iowa workers' compensation manual. Gamber, E. N. & Sorensen, R. L. (1994). Are net discount rates stationary?:
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Purpose: Delayed massive hemorrhages from pseudoaneurysm rupture of the peripancreatic large arteries, after pancreaticoduodenectomy, are fatal. We reviewed the clinical course and outcome of bleeding
192 法 學 硏 究 第 17 輯 第 2 號 < 국문초록 > 선하증권의 한계점을 극복하기 위해 실무에서 널리 화물선취보증장(L/G:Letter of Guarantee)제도가 이용되고는 있다. 그러나 수입상으로서는 추가적인 비용이 발생하고, 직접 은행을 방문해서 화물선취
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ABO Rh A study on the importance of ABO and Rh blood groups information in Public Health 2000 2 1 ABO Rh A study on the importance of ABO and Rh blood groups information in Public Health 2000 2 2 ABO Rh
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Vol.13 No.1 58 2011 ISSN 1229-5272 Copyright 2011 Cardiovascular Update Editorial Board. All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system or transmitted
목 차 회사현황 1. 회사개요 2. 회사연혁 3. 회사업무영역/업무현황 4. 등록면허보유현황 5. 상훈현황 6. 기술자보유현황 7. 시스템보유현황 주요기술자별 약력 1. 대표이사 2. 임원짂 조직 및 용도별 수행실적 1. 조직 2. 용도별 수행실적
用 役 指 名 願 금번 貴 社 에서 실시하고자 하는 用 役 에 참여하고자 當 社 의 指 名 願 을 提 出 하오니 審 査 하시고 指 名 하여 주시면 감사하겠습니다. 2014년 (주)하우드 엔지니어링 종합건축사사무소 대표이사 문 홍 길 대표이사 채 희 대표이사 이 재 규 대표이사 김 성 우 SUBMISSION We are submitting our brochure
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The Window of Multiple Sclerosis
THE WINDOW OF MULTIPLE SCLEROSIS Vol.2 No.1 MAR 2009 Topic Review Article Review 01. 02. 03. 04. Case Review The Window of Multiple Sclerosis THE WINDOW OF MULTIPLE SCLEROSIS The Window of Multiple Sclerosis
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발 간 등 록 번 호 11-1430000-000484-08 심판관 보수교육 교재 Ⅰ ISSN 1975-3446 상 표 판 례 (통권 제17호) 2008. 12 특 허 심 판 원 목 차 제6조 제1항 제2호 1. 2008허6642(등록무효) 3 제6조 제1항 제3호 1. 2008원(취소판결)34 11 2. 2008허5878 16 3. 2008허6468 23 4.
02 로봇수술센터 300례 달성 캄보디아 현지 수술로 유방암, 갑상선암 22건 집도 현지 외과의사 양성 프로그램도 적극 지원 예정 <1면에 이어서> 수술은 오전 8시부터 저녁 7시까지 계속됐다. 이번 캠프에 참여한 장여구 교수는 "NGO단체인 헤브론병원이 정부로부터 외
生命尊重, 人間사랑을 實踐하는 世界 속의 海雲臺白病院 끊임없이 硏究하는 最尖端 病院 地域에 奉仕하는 信賴받는 病院 인제대학교 患者에게 感動주는 親切한 病院 仁濟大學校 海雲臺白病院 消息紙 해운대백병원 소식지 INJE UNIVERSITY HAEUNDAE PAIK HOSPITAL NEWS 부산광역시 해운대구 해운대로 8 7 5 No.31 대표전화 051-797-0100,
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878 Yu Kim, Dongjae Kim 지막 용량수준까지도 멈춤 규칙이 만족되지 않아 시행이 종료되지 않는 경우에는 MTD의 추정이 불가 능하다는 단점이 있다. 최근 이 SM방법의 단점을 보완하기 위해 O Quigley 등 (1990)이 제안한 CRM(Continu
한 국 통 계 학 회 논 문 집 2012, 19권, 6호, 877 884 DOI: http://dx.doi.org/10.5351/ckss.2012.19.6.877 Maximum Tolerated Dose Estimation Applied Biased Coin Design in a Phase Ⅰ Clinical Trial Yu Kim a, Dongjae Kim