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민채 낭
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1 대한내과학회지 : 제 73 권부록 2 호 2007 임상강좌 외래에서흔히보는부정맥질환 전남남대학교의과대학내과학교실 조정관 우리나라에서심장질환은중년이후사망률의 3위를차지할정도로매우빠른속도로증가하였는데이와같은증가에크게기여한것이관상동맥질환과부정맥이다. 2003년대한순환기학회가주최한제1회심장수호주간을맞아 1996년부터 2002년까지 6년간국내주요대학병원의외래환자 74만2천여명을대상으로조사한결과, 심혈관계환자수가 3배증가했는데부정맥환자는 5천449명에서 2만5천985명으로 4.8배나증가하였고전체의 15% 를차지하였다. 이와같은결과는입원환자가운데부정맥환자의비율이 1997년에 3% 이었으나 2006 년에는 16% 로 5배나증가하였다는최근한종합병원의연구결과로재확인되었다 ( 후생신보 ). 이와같이부정맥은고혈압, 관동맥질환과함께 3대심장질환이며가장급속하게증가하고있어주목을받고있다. 다양한부정맥질환가운데외래에서상대적으로흔히보는 9가지부정맥에대하여간단히소개하고자한다. 심방세동 (atrial fibrillation: AF) 1. 유병률임상적으로의미있는부정맥가운데가장흔한부정맥이다. 전체인구에서유병률은 0.4% 정도이다. 60세까지는 1% 미만으로유지되나 80세이상이되면 8% 에이른다. 연간발병율은 40세이하에서는 0.1% 미만이나 55 세이후부터매 10세마다 2배씩증가하여, 80세이상남자에서는 2.0%, 여자에서는 1.5% 에이른다. 2 원인 1 급성질환에동반되어일시적으로나오는경우 : 음주, 수술, 심근염, 폐동맥색전증, 갑상선기능항진등에동반되는경우이다. 원인질환이치료되면심방세동도소멸된다. 2 심폐질환에이차적인경우 : 고혈압, 좌심실비후, 관동맥질환, 승모판막증, 심근증, 만성폐쇄성폐질환, 여성당뇨병등에이차적으로발생하는경우이다. 3 원발성 : 심폐질환이없고 60세미만인심방세동이해당되고원발성또는고립성심방세동 (primary or lone AF) 이라고한다. 발작성심방세동의 30-45%, 지속성심방세동의 20-35% 를차지한다. 4 교감신경성 (neurogenic): 자율신경계불균형에의한경우이며비교적드물다. 심방세동의발작이부교감신경계 ( 미주신경 ) 의과도한흥분과연관이있으면미주신경성심방세동, 교감신경계의과도한흥분과연관이있으면교감신경성심방세동이라고한다. 미주신경성은젊고건강한남자에서더흔하다. 3. 분류발생양상에따라 7일이내에자동종료되는경우를발작성 (paroxysmal) 으로, 7일이상지속하거나 7일이내라도곧바로율동전환이필요했던경우는지속성 (persistent) 으로분류한다. 지속성가운데 1년이상지속한경우를장기지속성 (long-standing persistent) 이라고한다. 동율동전환이실패하였거나시도되지않아심방세동이지속되는 ( 대개 1년이상 ) 경우를영속성 (permanent) 심방세동이라고한다. 여러가지유형이혼재된경우에는가장흔한유형을대표적인유형으로삼는다. 4. 증상및합병증크게혈전색전성 (thromboembolic), 혈역학적 (hemodynamic), 부정맥성 (arrhythmic) 으로나눌수있다. 혈전색전성합병증은승모판막질환, 심부전, 고혈압, 고령 ( 75세 ), 당뇨병, 뇌졸중과거력이있는 48시간이상지속된심방세동에서특히문제가된다. 비판막성심방세동에서뇌졸중의발생률은연간 5% 정도이며뇌졸중환자 6명가운데 1명정도가심방세동에의해서발생한다. 혈 - S 610 -

2 - 조정관 : 외래에서흔히보는부정맥질환 - Table 1. 심방세동시심박수조절을위한약물치료 약제 부하용량 (IV: 급성조절, PO: 장기유지 ) 유지용량 (IV: 급성조절, PO: 장기유지 ) 1. 방실전도계와심기능정상 Verapamil Diltiazem Propranolol IV: mg/kg over 2 min PO: mg/day in divided doses IV: 0.25 mg/kg over 2 min PO: mg/day in divided doses IV: 0.15 mg/kg PO: mg/day in divided doses IV: 필요없음 PO: 부하용량과같음 IV: 5-15 mg/h PO: 부하용량과같음 IV: 필요없음 PO: 부하용량과같음 Esmolol IV: 0.5 mg/kg/min over 1 min IV: mg/kg/min IV Metoprolol PO: mg bid PO: 부하용량과같음 2. 방실전도계정상이고심부전 Digoxin IV: 0.25 mg q 2 h up to 1.5 mg PO: 0.5 mg for 2 days IV: mg/day PO: mg qd 3. WPW 증후군이거나심부전 Amiodarone IV: 150 mg over 10 min PO: 800 mg/day for 1 wk 또는 600 mg/day for 1 wk 이어서 400 mg/day for 4-6 wk IV: mg/min PO: 200 mg/day 역학적합병증으로심방수축의소실과불규칙적이고빠른심실율동에의해서저혈압과심부전이나타날수있다. 이는좌심실비후 ( 비후형심근증, 고혈압성좌심실비후 ), 승모판협착증과관동맥질환이있는경우에특히문제가된다. 빠르고불규칙한율동자체로두근거림과불안이생기고약물치료또는자연종료후서맥에의한현기증이나실신은주로동기능부전 (sinus node dysfunction) 이동반된경우에일어난다. 5. 치료심방세동환자에게시행할치료는 1 심방의빠른자극의방실전도를억제하여심실박동수를정상범위로조절하는심박수조절 (rate control), 2 심방세동을동율동으로전환하여계속유지시키는율동조절 (rhythm control), 3 혈전색전증을예방하기위한항혈전요법 (antithrombotic therapy) 등세가지로집약된다. 이세가지치료법을환자각사람의상황에맞게잘조합하여적용하여야한다. 치료를처음으로시작하는치료초기에는모든환자 에게항혈전요법과심박수조절치료를시행해야한다. 예외적으로심실반응이빠른심방세동이급성심근경색을동반하였거나동반된저혈압, 협심증, 심부전이약물치료에곧바로반응하지않을때에는즉각적인직류충격으로심방세동을멈추게해야한다. 초기치료후후속치료는동율동회복의필요여부와성공가능성을따져서결정한다. 2005년캐나다심혈관학회와 2006년 ACC/AHA/ESC 지침은동율동의회복이필요하고 ( 동반증상심함, 심부전동반 ), 성공가능성이비교적높은 ( 발작성, 65세이하, 동반된심질환없음 ) 경우에는율동조절이, 지속성심방세동, 65세이상고령, 고혈압또는허혈성심질환동반, 항부정맥제무반응등의경우에는심박수조절이더권장된다고하였다. 다음에각치료법을간단히소개한다. 1) 심박수조절심박수조절은심방세동에의한급성혈역학적인변화의주요기전이빠른심실박동에의해초래되기때문에방실전도를억제하는약물로심방세동에대한심실 - S 611 -

3 - 대한내과학회지 : 제 73 권부록 2 호 Figure 1. 항부정맥제의선택. 심장병의종류와심부전유무에따라약제를선택한다. CA: catheter ablation ( 도자절제 ). 반응을적절한수준으로조절하는것이다. 조절목표심박수는안정시분당 60-80(70±10) 회, 중등도운동시분당 (100±15) 회이다. 심박수조절을위한약물선택은방실우회로 ( 델타파 ) 의존재유무에의해결정된다 ( 표 1). 방실우회로가없어 QRS파폭이정상 (<120 msec) 인경우에는방실결절을억제하는칼슘차단제 (verapamil, diltiazem), 베타차단제, 디곡신을사용할수있다. 저혈압이나심부전이동반되었거나동기능부전이있는경우에는디곡신이더안전하므로이를먼저선택한다. 그밖의경우에는칼슘차단제나베타차단제를투여하나칼슘차단제가더좋다. 반면에방실우회로를가진 WPW 증후군의경우에는 (QRS파폭 120 msec) 방실우회로를억제할수있는 amiodarone을투여한다 (Class IIa 적응증 ). 방실전도의이상여부에상관없이환자의혈역학적상태가불안정하거나급성심근경색또는증상을동반한저혈압, 협심증, 심부전등이동반된경우에는즉시직류충격 (DC shock) 을가해서동율동으로전환시켜야한다. 이것이가장빠르고확실하게빠른심실박동수를조절하는길이기때문이다. 2) 율동조절율동조절이란심방세동을동율동으로전환시켜동율 동을계속유지시키는것을말한다. 율동전환은항부정맥제나직류충격을이용한다. 혈역학적상태가불안정하거나증상이심해즉각적인율동전환이요구되는경우에는직류충격을가하나그밖의경우는항부정맥제를이용한다. 심방세동이 48시간이상지속된경우에는어떤방법을사용하든지율동전환을시도하기전에적어도 3주간항응고요법을 (INR이 2-3이되게하여 ) 시행해야한다. 항부정맥제는주로경구로투여하나보다더신속한율동전환을원할경우에는정맥으로투여한다. 동율동이회복된후심방세동이재발할위험이높은경우에는재발예방을위해율동전환에효과가있었던항부정맥제를부작용이없는한계속투여한다. (1) 항부정맥제에의한율동전환항부정맥제의선택은동반된심방세동의유병기간, 심장질환의종류와심기능상태를고려하여결정한다 ( 그림 1). 일반적으로유병기간이 7일미만인경우에효과적인약제는 flecainide, propafenone, dofetilide, ibutilide ( 이상 class I), amiodarone (class IIa), quinidine (class IIb) 등이며, 7일이상인경우에도효과적인약제는 dofetilide (class I), amiodarone, ibutilide ( 이상 class IIa), flecainide, propafenone, quinidine (class IIb) 등이다 ( 표 2). 보다신속한동율동전환을위해서일회대량경구요 - S 612 -

4 - 조정관 : 외래에서흔히보는부정맥질환 - Table 2. 율동전환을위한항부정맥제의용량및효과 항부정맥제 상품명 용량 ( 경구 ) Amiodarone 코다론 ( 사노피 ), 아미론 mg bid until 10 g total, ( 유영 ) 이후 mg/day Flecainide 탬보코 ( 중외 ), 풀카드 ( 하나 ) mg/day, divided in 2 doses Propafenone 리드모놈 ( 일성 ) mg/day, divided in 2-3 doses Quinidine 퀴니딘 ( 유나이티드 ), 카르딘 ( 이연 ) mg/day, divided in 3-4 doses Dofetilide 국내출시안됨 Cr. clearance (ml/min) Dose (mg bid) > <20 금기 법을시도해볼수도있다 (flecainide mg, propafenone mg, amiodarone 600 mg). 또한동기능이상, 방실결절기능이상, 각차단, QT간격연장, 브루가다증후군및구조적심질환등이없으면이전에투여하여안전성이확인된항부정맥제를주머니속비상약 (pill-in-the-pocket) 의형태로스스로투여하도록하는것도가능하다. 항부정맥제를투여한후심실반응이더빨라질수있으므로반드시방실전도를억제하는약제 ( 칼슘차단제, 베타차단제, digoxin 등 ) 를미리투여하여심실반응을조절해두어야한다. 빠른율동전환이필요하거나 WPW 증후군에서심실반응을억제할경우나약을경구로복용할수없을때에는정맥으로투여한다. 대표적인정맥용약제는 flecainide (1.5 mg/kg), propafenone (2.0 mg/kg), amiodarone (5 mg/kg, 10-30분동안에주입 ), sotalol (20 mg, 5분간에주입하고 20분후에 20 mg 추가가능 ) 등이다. 율동전환은입원하여시행하는것이원칙이다. 특히구조적인심질환이동반되어있는경우에는심각한부작용이발생할위험이높으므로입원하여심장의율동과기능상태를감시하면서항부정맥제를투여하여야한다. 율동전환시심실성부정맥은대부분동율동전환직후에발생하므로항부정맥제치료개시후첫 7일간은세심한심전도감시가필요하고동율동이회복된후에도 2-3일간은더관찰하여야한다. 또한항부정맥제투여시심실반응의조절이나동반된심장질환의치료목적으로사용하고있는다른약제와의상호작용을고려하여용량을조정해야한다. Propafenone과 verapamil 은 digoxin 의농도를 2배, amiodarone 은 digoxin과 warfarin 의농도를 2배, flecainide 의농도는 1.3배정도증가시킨다. 지속성심방세동이동율동으로전환된후에약물치료없이 6개월이상유지되는경우는 30% 에불과하므로재발예방을위해약물치료를계속해야한다. 동율동의유지목적으로주로사용하는항부정맥제는 flecainide, propafenone, amiodarone, sotalol 등이다. 항부정맥제는재발예방효과, 심기능억제작용, 부정맥악화작용 (proarrhythmic effect) 등을고려해서선택하는데동율동전환때와비슷하다 ( 그림 1). (2) 직류충격에의한율동전환직류충격에의한전기적율동전환은즉각적인율동전환이가능하고성공률이 90% 정도로매우높고항부정맥제를이용한율동전환보다안전하다. 하지만전신마취또는깊은안정이필요하기때문에실제로는응급상황이아니면잘이용되지않고있다. 심방세동에급성심근경색, 심한저혈압, 울혈성심부전, 심한흉통등이합병된경우에는응급적으로시행하나그렇지않는경우에는계획적으로시행한다. 계획적인전기적율동전환은일차적으로시행하거나약물치료에실패한경우에이차적인방법으로시행한다. 율동전환후재발위험이높을때는시행 48시간전부터항부정맥제를투여하는것이좋다. 일반적으로요구되는에너지는 200 J이다. 360 J로 3번까지시도하여실패하면율동전환을포기하거나항부정맥제를투여한후또는다른영향인자 ( 예 : 갑상선기능항진증 ) 를찾아치료한후 - S 613 -

5 - 대한내과학회지 : 제 73 권부록 2 호 Table 3. 심방세동에서혈전색전의위험인자 고위험인자 중등도위험인자 경도위험인자 뇌졸중일과성뇌허혈발작색전병력승모판협착증인공심장판막 초고령 ( 75세) 고혈압심부전좌심실부전 ( 구혈률 35%) 당뇨병 여성중노령 (65-74 세 ) 관동맥질환갑상선기능항진증 Table 4. 심방세동환자에서혈전색전위험도에따라권장되는항혈전요법 위험군 ( 주요혈전색전증발생률 ) 권장치료 저위험군 (<2%/ 년 ): 위험인자없음 중간위험군 (2-6%/ 년 ): 중등도위험인자 1 개 고위험군 (>6%/ 년 ): 중등도위험인자 2, 고위험인자 1 아스피린, 매일 mg 아스피린, 매일 mg 또는와파린 (INR , 목표 2.5) 와파린 (INR , 목표 2.5) 에다시시도한다. Digitalis 의복용은중독상태가아닌한금기는아니지만응급상황이아니면 24-48시간동안중단한후에시행하는것이좋고, 25 J로부터낮은에너지로시작한다. (3) 도자절제술에의한율동전환심방세동의재발을예방하기위해도자절제술을시행할수도있다. 도자절제술은적어도 1개이상의 class I 또는 III 제제에반응하지않거나부작용을감내할수없는증상이있는심방세동에서적응이된다 (class IIa). 증상이없는경우나항응고요법을피할목적으로는적응이되지않는다. 심방세동의도자절제는기본적으로폐정맥입구부 (antrum) 를절제하고폐정맥밖국소성촉발병소를찾아제거하는것으로되어있다. 장기지속성심방세동의경우에는폐정맥입구분리술만으로는불충분하므로추가적인절제가필요하다. 전세계적으로시행된 9,000여시술예를조사한결과도자절제후항부정맥제투여없이심방세동이치료된경우가 52%, 항부정맥제투여로조절되는경우 24% 이고, 합병증발생률은 6% 이었다. 3) 항혈전요법심방세동에서항혈전요법의중요성은아무리강조해도지나치지않고모든환자에서고려되어야한다. 하지 만 2003년도영국일차의료기관항응고요법실태조사에서혈전색전고위험환자는 58.5% 만이항응고요법을받고있었으며반면에절대적응증이아닌저위험환자도 38.3% 나항응고요법이받고있어큰문제점으로지적되었다. 와파린의뇌졸중 1차및 2차예방에대한 11개대규모전향적임상연구결과를종합분석한연구에의하면혈전색전의위험이높은심방세동환자에서와파린투여시대조군에비해뇌졸중발생의상대위험도를 1/3 로감소시켰다. 아스피린은상대위험도를 4/5 로감소시켰다. 이와같은연구결과에근거하여위험인자가없거나중등도위험인자가 2개미만인중저위험환자군에서는아스피린을사용하도록권고하고있다. 비판막성심방세동에서혈전색전의위험도평가는주로 CHADS 2 점수제를이용한다. CHADS 2 점수제는울혈성심부전 (CHF), 고혈압 (hypertension), 초고령 (advanced age, >75세 ), 당뇨병 (diabetes) 등에는 1점을주고뇌졸중 (stroke) 이나일과성뇌허혈발작 (TIA) 의병력에는 2 점을주어 2점이상이면고위험군으로분류한다. ACC/AHA/ESC 2006년지침에서는뇌졸중, 일과성뇌허혈발작과색전의병력, 승모판협착증, 인공심장판막등을고위험인자로, 초고령 ( 75세), 고혈압, 심부전, 좌심실부전 ( 구혈률 35%), 당뇨병등을중등도위험인자로, 여성, 중노령 (65~75세), 관상동맥질환, 갑상선기능 - S 614 -

6 - 조정관 : 외래에서흔히보는부정맥질환 - 항진증등을경도위험인자로분류하여항혈전치료지침을제시하였다 ( 표 3, 4). 와파린을이용한항응고요법의심한출혈의연간발생률이 1% 정도되므로심방세동에서항응고요법은뇌졸중의위험이연간 2% 이상되는경우에만적응이된다. 이에 ACC/AHA/ESC 2006년지침에서저 (<2%/ 년위험군에서는아스피린을투여하고, 주요혈전색전증인중등도 ( 발생률 2-6%/ 년 ) 위험군 ( 중등도위험인자 1개 ) 에서는아스피린이나와파린중에서선택하도록하며, 고 (>6%) 위험군 ( 중등도위험인자 2 또는고위험인자 1) 에서는와파린을투여하도록권장하고있다 ( 표 4). 와파린을투여할경우에는프로트롬빈시간 (PT) 을주기적으로측정하여 INR 목표를 2.5로하여 2-3 사이로유지해야한다. 아스피린을투여할경우에는매일 mg을환자상태에따라선택하여투여한다 ( 표 4). 와파린의항응고작용은음식, 건강식품, 병용약물등에의해쉽게영향을받기때문에프로트롬빈시간 (INR) 을 2~3으로유지하기가쉽지않다. 와파린은비타민 K 함유음식, 와파린체내대사과정에관여하는 CYP2C9에영향을주는약물등에의해같은용량에도 INR 값이 2.0 이하로떨어지거나 3.0 이상으로올라가는경우가흔하다. INR이 3.0 이상으로증가하면출혈위험이 INR 값 1 증가시마다 2배씩증가한다. 와파린은녹황색채소인시금치, 브로콜리, 파슬리, 치커리, 샐러리와청국장등은비타민 K에의해항응고효과를떨어뜨리고, 비타민 C는와파린의분해가촉진되어약효가떨어지고, 인삼은와파린을분해효소의기능을촉진하여과량복용시약효를떨어뜨린다. 반대로과량의양파 ( 양파즙 ) 는와파린의약효를매우강화시킨다. 이와같은식품외에항진균제, 항생제, 항염증제 (CoX-2 억제제포함 ), 항궤양제 (H 2 차단제, 수소이온펌프억제제 ), 세로토닌재흡수억제제, 스타틴, 항부정맥제, 항암제 (fluorouracil 등 ) 등과같은여러약물들이와파린의작용에영향을미치므로환자와보호자에게도잘알려주어야한다. 발작성심실상성빈맥 (paroxysmal supraventricular tachycardia: PSVT) 1. 유병률미국위스콘신주일반주민을대상으로한연구에서 유병률은인구 1000명당 2.25명이고발생률은 10만년인 (person-year) 당 35명이었다. 재발률은 2~3차병원의뢰환자에서는 3달에 70% 정도이며, 주민을대상으로한연구에서는 3달에 6%, 24개월에 20% 이었다. 2. 심전도소견주로선행하는 P파가없는규칙적인정상 QRS파빈맥으로나타난다. 역행성 P파가방실결절회귀성빈맥에서는 QRS파끝부분에가짜 s파또는가짜 r' 파로나타나기도하고방실회귀성빈맥에서는 ST절이나 T파에작은웅덩이처럼패이거나바위처럼돌출되어나타나기도한다. 동결절회귀성빈맥과심방회귀성빈맥은 QRS파앞에 P파가나오나전체의 10% 미만으로드물다. 3. 원인 WPW 증후군과같이선천적인이상 ( 방실우회로 ) 인경우도있으나, 성장과정에서여성호르몬에의한영향또는퇴행성변화가원인이되기도한다. 4. 발생기전방실결절과주변심방조직을이용한회귀에의해방실결절회귀성빈맥이생기고방실전도로와방실우회로를이용한회귀에의해방실회귀성빈맥이생긴다. 이들이전체의 90% 이상을차지하여발작성심실상성빈맥증이라고하면일반적으로이들부정맥을의미한다. 5. 증상대부분가슴두근거림, 호흡곤란, 기력저하등비교적가벼운증상을호소하나일부는협심통, 저혈압, 심한불안증을호소한다. 6. 치료 1) 급성종료빈맥이지속되고혈역학적상태가불안정 ( 협심통, 호흡곤란, 의식저하, 심부전 ) 하면즉각직류충격을가해야한다. 그렇지않는경우에는미주신경항진술 ( 발살바술, 목동맥굴압박등 ) 을시행한다. 미주신경항진술에반응이없으면 adenosine, verapamil, diltiazem, esmolol 등을투여할수있는데 adenosine 이안전하고효과적이어서일차로추천된다. - S 615 -

7 - 대한내과학회지 : 제 73 권부록 2 호 ) 장기치료재발성인경우에재발예방목적으로 verapamil, diltiazem, 베타차단제, flecainide, propafenone 등을투여할수있다. 고혈압이나협심증등으로약물치료를어차피해야하는경우가아니면장기적인약물치료보다는성공률이 95% 이상이고안전한고주파도자절제술을시행하는것이좋다. 발작이잦지않고증상도경미하며다른동반질환이없는경우에는주머니속비상약으로준비하고다니다가미주신경항진술을시행하고반응이없으면 diltiazem (120 mg) 과 propranolol (80 mg) 을병합하여투여하거나 flecainide (3 mg/kg) 을단독으로투여하도록해도된다. 동부정맥 (sinus arrhythmia) 1. 심전도소견정상모양의 P파의간격이 160 ms 또는 10% 이상으로변한다. 2. 기전호흡성동부정맥은들숨시율동수가증가하고날숨시율동수가감소하는데미주신경긴장도의변화에의해서일어난다. 들숨시심박수가증가하는것은폐환기-관류균형 (V/Q matching) 을극대화하기위한것으로생각되고있다. 호흡성동부정맥은젊은이와운동선수에서정상적으로관찰된다. 비호흡성동부정맥은고령자, 디곡신중독, 뇌압상승시에관찰된다. 3. 치료대개는증상이없으나맥박이심하게느려지는시기에현기증이나실신이생길수도있다. PP간격의변화가심할때에는동정지나동방차단과혼동될수있으나숨을참으면소실되는것으로확인할수있다. 치료는대개필요없다. 이소성또는배회성심방율동 (ectopic atrial rhythm or wandering pacemaker) 1. 유병률비교적드물다. 2. 심전도소견이소성심방율동은심박수는정상범위이나동결절이아닌다른이소성심방조직에서자극이생성되는율동이다. 심전도에이소성심방율동은동율동때와달리정상이아닌 P파가분당 회로일정하게나온다. 배회성심방율동은배회성심박조율기 (wandering or shifting pacemaker) 또는다소성심방율동 (multifocal atrial rhythm) 등으로도불린다. 심박조율자극이심방한곳에고정되어있지않고이동하는것으로대개는동결절에서방실결절사이를왔다갔다하여 P파의크기, 모양, 방향, 간격이 ( 간혹 PR 간격도 ) 3개이상다르게나온다. 3. 원인이소성심방율동은관정맥동입구주변조직과같은이소성심박조율조직의자동능이교감신경계에흥분되어동율동수보다빨라져서나온다. 배회성심방율동은미주신경계의과도한항진이원인으로생각되고있다. 4. 치료대부분증상이없다. 심방조기박동과혼동되는경우가있어감별이필요하며대개의경우치료가필요없다. 심방조기박동 (atrial premature beat) 1. 유병률흔하여 24시간기록에의하면건강한성인의 60% 정도에서관찰된다. 2. 심전도소견비정상모양의 P파가정시보다빨리나온다. 생성장소에따라 P파의모양이다르다. 70% 는우심방에서, 30% 는좌심방에서나온다. P파가 V1에서음성으로끝나면우심방에서, 평탄하면방실결절주변부또는우심방중격에서, 양성으로끝나면관정맥동입구나좌심방에서나온것으로추정할수있다. P파가 V1과 II에서두개의요소로구성되어있지않고하나의양성파로되어있고동율동시에도같은양상이면우폐정맥이나우심방의분계능 (crista terminalis) 에서나온것일가능성이높다. 조기박동후에는심실조기박동과같이보상성휴지기간이길지않고불완전한것이특징이다. - S 616 -

8 - 조정관 : 외래에서흔히보는부정맥질환 - 3. 원인불분명한경우가대부분이고술, 담배 ( 니코틴 ), 카페인, 스트레스등이원인인경우도있다. 4. 증상증상이없는경우가많고가슴이덜컹거리거나맥박이빠진것으로느낄수있다. 심방빈맥, 발작성심방세동, 발작성심실상성빈맥을유발하기도한다. 5. 치료대부분의경우에치료가필요없다. 맥박이빠진것은아니며해롭지않다고위안하고, 유발원인이될수있는술, 담배, 카페인음료, 스트레스를피하게한다. 증상이심하면우선베타차단제를투여하고반응이없으면 class IC제제를사용할수도있다. 발작성심방세동을자주유발하고약물치료에반응하지않으면도자절제술을시행할수도있다. 심실조기박동 (ventricular premature beat) 1. 유병률일반심전도에서는정상인의 1% 정도에서기록되나 50세이후에는 2% 이상에서기록된다. 반면에활동심전도에서는 10대소년의 41%, 젊은건강인의 50-60%, 건강노인의 84% 에서관찰된다. 정상인에서복잡성심실조기박동의빈도는 5-10% 정도된다. GISSI-2 연구에서급성심근경색후 24시간활동심전도에서 64% 가심실성부정맥을가지고있었고, 20% 에서는시간당 10회이상나왔다. Framingham Heart Study에서운동성심실조기박동이증상없고젊은 ( 평균나이 : 43세 ) 일반인의 27% 에서발생하였고나이, 남성, 고혈압과밀접한관계가있었다. 2. 심전도소견폭이넓고모양이괴상한 QRS파가앞선 P파없이정상시간보다빨리나온다. 이어지는보상성휴지기간은조기박동에의해 QRS파가앞당겨진만큼완벽하게길어져서다음에나오는정상 QRS파는조기박동이나오지않았을때나올제시기에나오게된다. 이는조기박동을끼고있는 QRS파의간격이정상 QRS파간격의 2 배가되는것으로확인할수있다. 보상성휴지가없는 경우에는다음 QRS파가정상 QRS파간격또는약간더긴간격으로나온다. 3. 원인자율신경계변화, 약물복용, 전해질이상, 운동, 불안등에의한일시적인심전기생리이상으로나타날때도있으나관동맥질환, 심근증, 판막증등에의한영구적인전기적또는구조적인이상에의해나타나기도한다. 4. 증상심실조기박동은대부분증상이없지만일부환자는가슴덜컹거리고, 숨이목에까지차오르는등의심한증상을호소하기도한다. 5. 임상적의미심실조기박동의빈도, 모양, 연속성과구조적인심질환의종류와심각성등에의해결정된다. 건강한중년이후성인에서빈번한 (>30/h) 심실조기박동은사망률과심혈관사고를 2.5배정도증가시킨다. 또한표준심전도에서심실조기박동이기록되면빈번한심실조기박동일가능성이높다고하였다. 운동성심실조기박동은심질환이없는경우에도심혈관사망률을 배증가시킨다. 심질환이있는경우에는사망률을더크게증가시킨다. 정도는기저질환의종류에따라다르다. 심근경색후환자에서는자주 (>10/h) 또는연발성으로나오고심기능저하와동반되면사망위험을크게증가시킨다. 6. 치료 4가지임상상황에맞는치료방법을기술한다 ( 그림 2). 1) 정상심장심장이정상일때에는일반적으로치료가필요없고심혈관계위험인자조절에힘쓰면된다. 예외적으로동반된증상이심하거나심실조기박동이너무많이나올때에는약물치료를한다. 심실조기박동에의한증상은주로맥이빠지거나조기박동후박동이강하게뛰는것때문에나온다. 먼저안심을시키고, 그래도증상이계속되면항불안제나베타차단제를투여한다. 항불안제나베타차단제에도반응이없으면 I군이나 III군항부정맥제를투여할수있으나서두를필요는없다. 시간이흐르면서심실조기박동에대한환자의생각이나태도에변화가 - S 617 -

9 - 대한내과학회지 : 제 73 권부록 2 호 Figure 2. 심실조기박동의각임상상황에서치료흐름도. ICD: 심실제세동기, NS-VT: 비지속성심실빈맥, S-VT on EPS: 심전기생리검사에서지속성심실빈맥의유발. 생기는것과함께증상도좋아지는경우가많기때문이다. 약물치료에도증상이완화되지않거나환자가도자절제를선호할경우에는도자절제술을시행할수있다. 증상이없어도총심박동수의 20% 이상잦은심실조기박동은심기능저하를초래할수있기때문에치료가필요하다. 증상이없어도 6-12달간격으로활동심전도와심초음파도를시행하여심실조기박동의빈도와심기능저하의합병여부를추적하여야한다. 만약심기능저하가합병하면베타차단제를투여하고반응이없으면아미오다론을투여하거나도자절제술을적극적으로고려하는것이좋다. 정상인에서잦은반복성심실조기박동은주로우심실유출로에서나오며다음은좌심실유출로와대동맥판엽인데도자절제술의성공률이높다. 2) 심근경색후환자급성심근경색후 7일이상된경우를말한다. 증상이있으면베타차단제를투여한다. 반응이불량하면다음으로아미오다론이나소타롤을투여한다. Class I 제제들은금기이다. 증상이없어도심기능저하 ( 구혈률 30~ 40%) 가있고활동심전도를포함한심전도에서 3개이상연속성심실조기박동이보이면심전기생리검사 (electrophysiology study) 를시행한다. 심전기생리검사로지속 성심실빈맥은 20% 에서, 심실세동은 10-15% 에서유발된다. 부정맥사건발생률은비유발시 5%, 심실세동유발시 10%, 지속성심실빈맥유발시 50% 이다. 따라서지속성심실빈맥이유발되면심실제세동기 (ICD) 를심어야한다. 금기증이없는한모든환자에게베타차단제 ( 최대용량 ) 와안지오텐신전환효소억제제를투여하여야한다. 구혈률이 30% 미만이면다른조건이없어도심실제세동기가적응된다. 심실제세동기가적응되나시술되지못한경우에는베타차단제에반응이없으면아미오다론이나소타롤을추가한다. 3) 심한심부전환자심한심부전환자에서심실조기박동은기저심질환의심각성을반영하는경우가대부분이지만심부전의원인인경우도드물게있다. 증상의동반여부에상관없이베타차단제를투여한다. 심실조기박동이기저심질환에이차적인경우에는기저심질환과심부전에대한일반적인치료와함께베타차단제를가능한최대용량으로투여한다. 심부전의원인이오래된 (>1달) 심근경색이면심근경색후환자와같이치료한다. 확장형심근증에서는비지속성심실빈맥도 50% 정도에서관찰될정도로심실조기박동이흔하여부정맥성 - S 618 -

10 - 조정관 : 외래에서흔히보는부정맥질환 - 돌연사의예측력이약하다. 구혈률이 36% 미만이고 3개이상연속적인심실조기박동이나오면심실제세동기를심는것이좋다. 이외의경우에는약물치료를한다. 일차로추천되는약제는베타차단제이다. 베타차단제의효과가불충분하면아미오다론을추가한다. 심부전의원인으로잦은심실조기박동외에다른원인이없을경우에는심실조기박동에의한심부전으로생각한다. 이경우우선베타차단제나아미오다론으로약물치료를시도해볼수있으나도자절제술이안전하고완치가능성이높으므로적극적으로고려한다. 4) 특수한상황심실조기박동자체가원발성심실세동, 브루가다증후군또는긴QT증후군환자의일부에서심실빈맥이나심실세동을촉발하는경우도있다. 이같은경우에는우선심실제세동기를이식하고재발이잦으면도자절제술로심실조기박동을제거하여재발을예방하는것이좋다. 심실세동을유발하는심실조기박동의발생장소는퍼킨제그물망이 80%, 우심실유출로가 20% 정도로퍼킨제그물망이대부분이다. 심실빈맥 (ventricular tachycardia) 1. 유병률 GISSI-2 연구에서급성기에혈전용해요법을시행받은급성심근경색후환자 8,676명의퇴원전활동심전도에서비지속성심실빈맥이 6.8% 에서관찰되었다. 심장병이나뇌졸중병력이없는중년및노인 (55-75 세 ) 678 명에서비지속성심실빈맥이 10.8% 에서관찰되었다. 2. 심전도소견폭이넓고괴상한모양의 QRS파가 600 ms 미만으로 3개이상연속해서나온다. QRS파모양이하나이면단형심실빈맥이라고하고 2가지이상으로다양하면다형심실빈맥이라고한다. 심실조동은한가지형태의넓은 QRS파가 200 ms 내외간격으로등전위선이없이일정하게나오는것을말한다. 지속시간이 30초미만이면비지속성이라고하고, 30초이상이거나 30초이내라도즉각적인종료가필요한경우는지속성으로분류한다. 3. 원인 기저질환이없이발생하는특발성심실빈맥은 10~ 20% 로추정되고있다. 특발성심실빈맥에는심실유출로 ( 우심실 : 90%, 좌심실 : 10%) 심실빈맥, 특발성좌심실빈맥, 브루가다증후군등이포함된다. 기질적인심질환가운데관동맥질환이가장흔하고다음은심근증, 판막증등이다. 4. 증상혈역학적상태가안정적임을시사하는증상으로무증상, 두근거림, 쾅쾅거림, 마구뜀, 불쾌한심장박동, 건너뜀등이고, 불안정적임을시사하는증상에는현기, 머리가빈느낌, 앞이캄캄함, 실신등이다. 5. 치료 1) 급성관동맥증후군발생후 48시간이내에발생하는원발성심실세동의발생률이적극적인재소통술과베타차단제사용의증가로감소하고있다. 따라서원발성심실세동을감소시키기위해베타차단제를적극적으로투여하고혈중마그네슘저하와포타슘저하를잘교정해주어야한다. 2) 지속성단형심실빈맥폭넓은 QRS파빈맥은다른부정맥으로확진되지않은경우심실빈맥으로간주하고치료하여야한다. 혈역학적상태가불안정하면즉각적으로직류충격을가한다. 혈역학적상태가안정된경우에는정맥으로 procainamide 를투여해야하나없을경우에는 amiodarone을투여하고급성심근경색에동반된경우이면 lidocaine을투여한다. Amiodarone 은직류충격에반응하지않고다른약제에도불구하고재발한경우에도투여한다. 예외적으로건강한젊은이에서우각차단및상향전기축을보이는특발성좌심실빈맥의경우에는 varapamil에잘반응하므로병력에서특발성좌심실빈맥으로진단받은것이확인되면 verapamil 을투여한다. 3) 반복성단형심실빈맥 (repetitive monomorphic VT) 심실조기박동과비지속성심실빈맥이반복적으로나타나는것이다. 기저질환이없어특발성심실빈맥이며주로우심실유출로에서발생한다. 아미오다론, 베타차단제, procainamide 를정맥으로투여한다. 장기치료로는베타차단제나칼슘차단제가추천되며도자절제술도효 - S 619 -

11 - 대한내과학회지 : 제 73 권부록 2 호 과가좋다. 4) 다형심실빈맥 (polymorphic VT) 혈역학적상태가불안정하면즉각적으로직류충격을가해야한다. 그렇지않는경우에는베타차단제를투여한다. 재발할경우에 QT간격의연장이없으면아미오다론을투여한다. 심근허혈의동반가능성을배제할수없을때에는신속히관동맥조영술을시행한다. 5) 꽈배기형심실빈맥 (torsades de pointes, TdP) 등전위선을기준으로 QRS파의극성이회전하듯변하여 QRS파가꽈배기처럼변하는것이다. 원인약물을중단하고전해질이상을교정한다. 전도차단이나서맥에의해생긴경우에는심장조율을시행한다. QT간격이연장된경우에는황산마그네슘을투여한다. 선천성긴 QT증후군이아니고재발성중지의존성 TdP가생기면 isoproterenol 을투여한다. 6) 영속성심실빈맥 (incessant VT) 급성심근경색에서재발성또는영속성다형심실빈맥에대해서는재관류술과베타차단제에이어아미오다론을정맥으로투여한다. 자주재발하거나영속성단형심실빈맥에대해서는아미오다론을정맥주사하고도자절제술을시행한다. 동기능저하 (sinus node dysfunction) 1. 유병률동서맥은비교적흔하지만동정지나동방차단은흔하지않다. 2. 심전도소견동기능저하는동서맥, 동정지, 동방차단, 빈맥-서맥등으로나타난다. 이중동서맥이가장흔하다. 동정지나동방차단은드물고 3초이상동정지는 24시간활동심전도를검사받은 6470명중 22명 (0.34%) 에서관찰되었다고한다. 3. 원인내인성으로는관동맥질환이가장흔한원인이고다음은동결절의퇴행성변화이다. 외인성으로는약물 ( 베타 차단제, 칼슘길항제, class I, III) 복용이가장많고다음으로신체단련, 전신질환 ( 갑상선기능저하, 저체온, 뇌압상승 ), 미주신경의일시적인과다항진 ( 구토, 배변, 배뇨 ) 등이있다. 4. 치료심박수가 50대로떨어져도대부분증상이없고 40회이하로떨어지면힘이없고쉽게피로해지는증상이나타날수있다. 3초이상동정지도절반이상에서증상이없고장기생존에영향을주지않는다. 따라서치료는증상이있을때시작하고, 먼저원인 ( 전신질환, 약등 ) 을제거하거나치료한다. 증상이심하고다른치료에반응하지않으면인공심박동기가유일한치료방법이다. 방실전도차단 (AV block) 심방의전기자극이정상적으로심실에전달되지못하는것을말한다. 정도에따라 1도 ( 방실전도지연 ), 2도 ( 간헐적인차단 ), 3도 ( 완전차단 ) 등 3단계로나눈다. 1. 유병률 1도방실전도차단은비교적흔하여 1000명에 1명정도되지만 2도차단과 3도차단은드물어각각 10,000명당 1.7명, 1.3명정도된다. 2. 심전도소견 1도는방실전도시간 (PR간격) 이 200 ms 이상연장된것으로, 2도는 P파다음에 QRS파가간헐적으로뒤따라나오지않는것으로나타난다. 2도차단중 I형은 PR간격이점차적으로길어지다가 QRS파가뒤따라나오지않는벤케바흐현상이있는경우를말하고, II형은이러한현상이없이 QRS파가뒤따라나오지않는경우를말한다. 3도는 QRS파가 P파와무관하게규칙적으로느리게나온다. 3. 원인허혈성심질환, 방실전도계의퇴행성변화, 약물, 자율신경계불균형등이다. 4. 증상 1도는증상이있는경우가드물고, 2도 I형은드물게현기증을일으킬수있다. 2도 II형과 3도는현기증, 호흡 - S 620 -

12 - 조정관 : 외래에서흔히보는부정맥질환 - 곤란, 실신등을자주일으킨다. 5. 치료 약물이나심근경색과같은원인이있을때에는원인에대한치료를한다. 전도차단이지속하고증상이동반되면인공심박동기를이식하여야한다. 급성기나인공심박동기시술전에임시적으로 atropine 이나 isoproterenol, dopamine 등을투여해볼수있다. REFERENCES 1) Hebbar AK, Hueston WJ. Management of common arrhythmias: Part I. Supraventricular arrhythmias. Part II. Ventricular Arrhythmias and Arrhythmias in Special Populations. Am Fam Physician. 65: , ) ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias--executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. Circulation. 108: , ) ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines: developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Circulation. 114:e , ) ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 48:e , S 621 -

Table 1. Common medication dosage for rate control of atrial fibrillation 약물 정주 경구상용용량 s Metoprolol tartrate 2분에걸쳐 mg 투여, 3회까지 mg BID M

Table 1. Common medication dosage for rate control of atrial fibrillation 약물 정주 경구상용용량 s Metoprolol tartrate 2분에걸쳐 mg 투여, 3회까지 mg BID M 심방세동의약물치료 원광대학교의과대학내과학교실김남호 Nam-Ho Kim, MD Department of Internal Medicine, Wonkwang University Medical School, Iksan, Korea ABSTRACT Management of AF patients is aimed at reducing symptoms and at preventing