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기윤 상
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1 대한내과학회지 : 제 75 권제 5 호 2008 의학강좌 - 개원의를위한모범처방 (Current Clinical Practice) 협심증환자의진단과치료 고려대학교구로병원심혈관센터 김진원 박창규 Diagnosis and treatment of stable angina Jin Won Kim, M.D. and Chang Gyu Park, M.D. Cardiovascular Center, Department of Internal Medicine, Korea University College of Medicine, Guro Hospital, Seoul, Korea 서론 2007년 NEJM (New England Journal of Medicine) 에발표된 Courage 연구에따르면안정형협심증인경우생활습관의개선및적절한약물치료가이루어지면조기에관상동맥중재술을시술하는것과비교할때사망률, 심근경색발생률에있어서유의한차이가없었다. 이러한결과는관점에따라여러가지측면으로해석될수있겠으나적어도안정형협심증의치료에있어서적절한약물치료가환자의생존에얼마나중요한지를잘보여주는결과임이분명하다. 안정형협심증은급성관상동맥증후군에비해협착병변이장시간에걸쳐서서히진행되므로비교적동맥경화반이안정화되어있다. 따라서동맥경화반의추가적인파열 (rupture) 및미란 (erosion) 이발생하지않도록병변을안정화시킴으로써급성관동맥증후군으로진행하는것을방지하여사망률을줄이는것이가장중요한치료의목표이며, 더불어관상동맥혈류의감소에따른흉통, 호흡곤란등의증상을최소화하여정상적인활동을영위하게함으로써생활의질을극대화하는것이또하나의중요한치료목표이다. 안정형협심증의진단 1. 병력병력상가장중요한것은흉통의유무이다. 전형적흉통은 1) 쥐어짜는듯하거나무거운느낌을호소하는증상이흉골하부에수분이상지속되며 2) 운동시혹은정신적스트 레스에의해유발되고 3) 니트로글리세린에의해완화내지소실되는경우이며세가지중 en 가지만해당되는경우를비전형적흉통으로분류한다. 개개인에따라비전형적흉통을호소하는경우도상당히많으며특히노인, 당뇨병환자에서는다양한증상을호소하는경우가많아주의를요한다. 2. 심전도협심증이의심되는경우모든환자에서 12 유도심전도를실시해야하며 ST 분절의하강이나상승, T 파의역위유무를잘살펴야한다. 안정형협심증의경우 50% 이상의환자에서병변이있더라도 12 유도심전도에서는정상소견을보이게되나만약상기한소견을보이는경우는고위험군이거나다혈관질환을갖고있는경우이므로세심한주의를요한다. 이외에도좌각차단이나방실차단, 빈맥성부정맥시에도협심증과관련이있을수있으므로주의를요한다. 3. 흉부단순촬영흉부단순촬영은협심증의초기검사에서매우중요하며특히협심증과유사한증상을호소하는질환중흉낭삼출이나대동맥박리등을감별진단하는데유용하다. 특히대동맥박리는응급처치를요할뿐아니라혈액의응고를억제하는데중점을두는협심증의치료와정반대의치료전략을갖게되므로흉부단순촬영에서상부종격동이커진경우반드시정확한진단을내린후약물치료를시작해야한다

2 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 75, No. 5, Figure 1. Diagnosis of stable angina and risk stratification ( 허혈성심질환표준진료권고안에서발췌 ) 4. 운동부하심전도개원가의외래에서만나는환자가전형적증상을보이는경우는그자체만으로협심증진단이가능하므로바로약물치료를시작할수있겠으나비전형적증상혹은무증상이라도보행심전도에서심근허혈의가능성이있는경우는운동부하심전도를실시해볼수있겠다. 운동부하심전도상 Bruce protocol 1단계에서 ST 분절이 1 mm 이상하강하 거나어떤단계에서든 2 mm 이상 ST 분절이하강하는경우, 운동중단후에도 5분이상의 ST 분절하강이지속되는경우, 운동중 10 mmhg 이상수축기혈압이하강하는경우, 운동중심실성빈맥이출현하는경우는고위험군에해당한다. 그러나이경우에도디곡신을투여하고있는경우정상환자의 25~40% 에서운동시 ST 분절하강이나타날수있으며베타차단제, 나이트레이트제제나칼슘길항제는 ST 분절하강이나흉통을완화할수있어정확한진단을위해

3 - Kim Jin Won, et al: Diagnosis and treatment of stable angina - 서는 48시간전에는약물을중지하고검사를실시해야한다. 또한좌심실비대, 좌각및우각차단시에도위양성이높게나타날수있으므로주의를요한다. 5. 심초음파최근에는일반개원가에서도심장초음파의검사가많이이루어지고있는데심장초음파는관상동맥질환의진단에상당히유용한것은사실이나안정형협심증의진단의정보제공에는제한적이다. 그러나협심증과유사한증상을보이는판막협착증이나심전도상 ST 분절의하강및 T 파의역위를보이는비후성심근증, 심근비대를감별진단하는데상당히유용하다. 만일안정시심초음파상국소적벽운동의상당한장애를보이는경우는이미혈류의장애가매우심한경우로정밀한검사가가능한병원으로전원하는것이필요하다. 상기기술한비침습적검사에서 1) 운동부하검사상저위험군 (score 5 점이상 ) 이고 2) 안정시혹은스트레스시정상이거나작은관류결손 3) 부하심초음파상스트레스시심벽운동장애가없거나정상과비교하여변화가없는경우는저위험군으로분류되며개원가외래에서도관상동맥조영술등침습적검사없이약물치료만으로비교적좋은예후를기대할수있는경우라하겠다 ( 그림 1). 협심증의치료협심증치료는생활습관의교정을위한환자교육과위험요인교정및흉통의약물치료로나눌수있다. 초기치료는다음의요소를모두포함해야한다 A=Aspirin and Antianginal therapy B=Beta-blockers and Blood pressure C=Cigarette smoking and Cholesterol D=Diet and Diabetes E=Education and Exercise 1. 아스피린및항혈전제아스피린은안정형협심증환자의심근경색과급성심장사발생을 34% 감소시키는예방효과를가지고있다. 75 mg 미만에서는예방효과가급격히감소하며 325 mg 이상에서는용량에따른효과차이는없으면서위장관부작용발현이증가하므로하루 100~200 mg를모든안정형협심증환자에서투여해야한다. 투여후 15~30분내효과가나타나며일주일간지속된다. 아스피린외경구용투여가가능한항혈전제로는 ADP 수용체를차단하는 thienopyridine 유도체인 clopidogrel 제재가있다. 이약제는강력한항혈전작용을가지면서 ticlopidine 제재의문제점이었던혈소판및호중구감소증등의부작용이적어비교적안전하게투여할수있는약물이다. 그러나가격이아스피린보다월등히높아비용- 효과면을고려하여일차투여약제로는아스피린이적절하며, 스텐트시술후의일정기간혹은아스피린투여가용이치않은경우에투여하는것이좋겠다. 일부고위험군에서아스피린과 clopidogrel 병합요법이효과적이라는보고가있으나개원가에서보험적용의문제가있을수있으므로고위험군이면서침습적치료를거부하는경우에한해선별적으로하루 75 mg을아스피린과병합투여하는것을고려해볼수있다. 2. 베타차단제베타차단제는심박수와심근수축력을낮추어운동시심근의산소소비량을감소시키고이완기를증가시켜관동맥을통한심근관류시간을늘임으로써심근허혈을개선한다. 이러한효과는모든종류의베타차단제에서가능하나내인성교감신경자극능 (intrinsic sympathetic activity) 을지닌베타차단제인 acetbutolol, pindolol, carteolol은심박수감소가제한되므로협심증치료에는적합하지않다. 알파교감신경차단기능을동시에가진 labetalol, carvedilol 은혈관확장, 지질개선, 항산화작용및혈당조절에이로워최근들어많이사용되고있다. 심박수는 50~60회 / 분으로조절하고운동시에는허혈발생과관련된심박동수의 75% 를넘지않도록한다. 서맥, 심부전, 방실전도차단의부작용이있을수있으며이때에는용량을줄여야하는데특히협심증치료에많이사용되는칼슘차단제중 verapamil, diltiazem 과병용시이러한부작용이잘발생할수있으므로특히주의를요한다. 이외에도베타차단제는피로감, 우울증, 성기능장애를일으킬수있고, 관상동맥및기관지수축을일으킬수있으므로기관지천식, 만성폐색성폐질환, 이형협심증환자에서는투여를금한다. 이러한금기사항이없는한모든환자에서베타차단제를투여해야한다. 3. 질산염제제이제재는정맥을확장시켜심실전부하및긴장도를줄임으로써심근산소요구량을감소시키며관상동맥을확장시켜허혈부위측부순환혈류를증진시킨다. 설하정혹은스프레이제재는작용이투여 1~2 분내시작되며 30분정도

4 - 대한내과학회지 : 제 75 권제 5 호통권제 579 호 Table 1. Beta-blockers Medication Selectivity Dosage for angina pectoris Propranolol Metoprolol Atenolol Bisoprolol Labetalol Carvediolol none beta 1 beta 1 beta 1 none none mg, b.i.d mg, b.i.d mg, q.d 10 mg, q.d mg, b.i.d mg, b.i.d Table 2. Nitrates Medication Route 용량 Nitroglycerin Isosorbide dinitrate Isosorbide mononitrate sublingual spray transdermal oral oral oral mg 0.4 mg mg per hour mg 5-80 mg, b.i.d or t..i.d 20 mg, q.d mg, q.d Table 3. Calcium channel bockers Coronary vasodilation Peripheral vasodilation Myocardial depression AV conduction delay BP decrease Dihydropyridine Diltiazem Verapamil 지속된다. 따라서흉통시 nitroglycerin 설하정을 0.3~0.6 mg을혀밑에투여하며증상이소실되지않으면 5분간격으로 3회까지 0.3 mg씩더투여해볼수있으나 15분이내에 1.2 mg을넘지않아야하며증상이소실되지않으면급성관동맥증후군의가능성을염두에두어야한다. 운동이나스트레스전예방목적으로도투여가가능하다. Mononitrate, dinitrate 등다양한제제가있으나효과는비슷하며초기투여시혈관확장에따른심한두통을호소하는경우가있으나시간이지나면소실되므로저용량으로시작하여서서히 titration 하는것이필요하다. 노인환자나탈수된경우심한저혈압이동반될수있으므로주의를요한다. 4. 칼슘차단제심근수축억제및후부하감소에의한심근산소요구량의감소와관상동맥확장작용에의한산소공급량증가에 의해항협심작용을나타낸다. Verapamil (Phenylalkylamine 계열 ) 은심박동수감소와심근수축력감소가가장큰제재로베타차단제와동등한정도로협심증빈도를감소시키지만, 전도장애및심부전이있는환자에서는금기이다. Diltiazem (Benzothiazepine 계열 ) 은전도계및수축력에미치는작용은 verapamil 보다약하고 dihydropyridine 계열약물 (nifedipine, amlodipine, felodipine) 보다는강하여협심증치료에많이사용되고있으며, 초기용량은하루 30~60 mg 투여하며, 그후 300~320 mg 까지용량을늘려투여할수있다. Dihydropyridine계약물은 diltiazem 이나 verapamil 보다혈관확장능이강하고방실전도계에미치는영향이적어비교적안전하게사용될수있으나속효성 nifedipine은강력한혈관확장능에따른보상성빈맥을야기할수있어사용을금한다

5 - 김진원외 1 인 : 협심증환자의진단과치료 - Figure 2. Management guideline for stable angina ( 허혈성심질환표준진료권고안에서발췌 ) 5. 지질강하제관상동맥질환에서지질강하제는허혈성심질환의발병을 30~40% 감소시키고전체사망률을 20% 이상감소시킨다. 따라서 NCEP ATP III에서는안정형협심증을포함한모든관상동맥질환에서저밀도지단백콜레스테롤을 100 mg/dl 이하로낮추도록권고하고있다. 특히안정형협심증이라도당뇨를포함한여러가지위험인자들을가지고있는경우, 조절되지않는위험인자 ( 특히흡연 ) 를갖고있는경우, 대사성증후군에해당하는다중의위험인자를가진경우에 는저밀도지단백콜레스테롤수치를 70 mg/dl 이하로유지할것을권고하고있다. 최근연구에서스타틴제재가죽상동맥경화반을효과적으로안정화시킴으로써급성동맥증후군으로의진행을강력히억제하는것으로알려지고있어모든협심증환자에서적극적인스타틴치료를고려해야하나국내의보험심사기준이이에미치지못하는형편이다. 6. 그외약물치료 HOPE 연구및 EUROPA 연구에서심장기능이정상인관상동맥질환환자에서도엔지오텐신전환효소억제제가

6 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 75, No. 5, 효과적으로심혈관계질환을예방하는것으로보고하였다. 따라서 AHA/ACC guideline 에서는안정형협심증치료시심실기능이저하되지않은관동맥질환환자에서엔지오텐신전환효소억제제의사용을권장하고있다. 그외당대사활성도를높여항협심증작용을하는약물인 trimetazidine은단독혹은다른약제와병용하여투여할수있으며 mg을하루 2~3 회경구투여한다. 그러나아직안정형협심증에서장기성적에대해서는연구가미흡하다. Postassium-channel opener와나이트레이트복합체인 nicorandil은 NO를통한심외막관동맥확장및 K channel 활성화에의한미세관동맥확장의두작용을동시에갖는약제로내성이없는장점이있으며하루 10~30 mg을 2~3 회나누어경구투여한다. 그러나아직까지장기적성과에대해서는논란의여지가있다. 결론국내허혈성심장진료안의안정형협심증치료지침에서는상기여러약제들을증상완화, 예후향상에따라단계별로고려하여투여할것을권고하고있다 ( 표 2). 모든약물의투여는개인별로선택해서투여하여야하며병용투여시에는잠재적인부작용을고려하여신중히투여하여야한다. 감사의글 이연구는서울시산학연협력사업 (10526) 의일부지원에의하여이루어졌음을감사드립니다. Key Words: Angina pectoris; Diagnosis; Treatment 중심단어 : 협심증 ; 진단 ; 치료 REFERENCES 1) 2007 허혈성심질환표준진료권고안. 대한순환기학회 2) 2007 Chronic Angina Focused Update of the ACC/AHA 2002 Guidelines for the Management of Patients With Chronic Stable Angina. 3) 8th Braumwald s Heart Disease. 게재목록 2008년 8월 : 자반증의진단과치료 2008년 9월 : 급성췌장염의내과적치료 게재예정목록 2008년 12월 : 음식물알레르기의진단과치료 2009년 1월 : 겨울철감기의감별진단및처방례

Microsoft PowerPoint - 4_psh.ppt

Microsoft PowerPoint - 4_psh.ppt 한국형안정형협심증권고안 (Stable Angina Guideline) 한국형안정형협심증권고안 (Stable Angina Guideline) Based on 2002 ACC/AHA Guideline and 2006 ESC Guideline 한국형안정형협심증권고안 (Stable Angina Guideline) 특징 - 현재 ACC/AHA, ESC guideline을근거하였으며한국에서만의다기관연구결과가미흡하여