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1 내과전공의를위한진료지침 순 환 기

2 분과 95 쇽 1. 개요 1) 정의및병태생리 : 쇽은불충분한조직관류에의해야기되는임상증후군이다. 원인에관계없이저관류에의한산소와기질의전달과이들의요구량사이의불균형으로세포의기능장애를초래하게된다. 산소와기질의불충분한전달에기인하는세포손상은또한미소혈관계내에서의기능적그리고구조적변화를통해관류를더욱저하시키는염증매개물의생산과방출을유도한다. 이는악순환을초래하여관류장애로세포손상이오고이는혈류의불균형분포를일으키고더욱세포관류를저하시켜이로인해다발성장기부전이발생하고이과정이중단되지않는다면환자의사망에이르게된다. 임상적으로쇽은기존의정상압을보인자에서보통저혈압, 즉평균동맥압<60 mmhg 을수반한다. 2) 분류 표 1. 쇽의분류 저혈량성외상성심인성내인성압박성 패혈성고역동성저역동성신경인성부신기능저하성 2. 진단및치료 모든형태의쇽에서기저문제점은불충분한조직관류와산소와대사기질의전달과세포요구량사이의불균형이다. 가능한한최대한빨리저관류의발생을인지하여적극적인소생술과기저원인의교정을개시하는것이중요하다. 쇽상태의환자는집중치료실에서의치료가필요하다. 생리적상태의주의깊고지속적인평가가필요하다. 유치관을통한동맥압, 맥박과호흡수의연속적인측정을해야한다. 요량을추적하기위해 Foley관을삽입해야하며정신상태는자주평가해야한다. 혈류방향성폐혈관도관 (PAC, Swan-Ganz catheter) 의사용에대한적응증

3 96 내과전공의메뉴얼 에대해서는아직도논란이있지만대다수의집중치료자들은쇽에빠진환자의혈역학적상태를정확히예측하기위해 PAC 가필요하다고보고있다. 표 2. 정상적인혈역학적지표 지표계산식정상범위 심박출량심박출지수구혈량전신혈관저항폐혈관저항좌심실구혈량우심실구혈량 구혈량 심박수 4~8 L/min 심박출량 / 체표면적 2.6~4.2 (L/min)/m 2 심박출량 / 심박수 50~100 ml/beat [( 평균동맥압 - 우심방압 )/ 심박출량 ] ~1600 dyness/cm 5 [( 평균폐동맥압 - 폐혈관쐐기압 )/ 심박출량 ] 80 20~130 dyness/cm 구혈량 ( 평균동맥압 - 폐혈관쐐기압 ) ~80 g-m/beat 구혈량 ( 평균폐동맥압 - 우심방압 ) 10~15 g-m/beat 5 표 3. 산소이송계산법 지표계산식정상범위 혈색소의산소운반능혈장산소농도동맥산소농도 (CaO 2) 정맥산소농도 (CvO 2) 동정맥산소차 (CaO 2-CvO 2) 산소전달 (DO 2) 산소흡수 (VO 2) 산소전달지수 (DO 2I) 산소흡수지수 (VO 2I) 산소적출비 (O 2ER) 1.39 SaO PaO SvO PvO (SaO 2-SvO 2) (PaO2-PvO 2) CaO 2 CO (L/min) 10 (dl/l) 1.39 SaO 2 CO 10 (CaO 2-CvO 2) CO (SaO 2-SvO 2) CO 10 DO 2/BSA VO 2/BSA [1-(VO 2/DO 2)] ml/g PO vol% 15.5 vol% 3.5 vol% 800~1600 ml/min 150~400 ml/min 520~720 (ml/min)/m 2 115~165 (ml/min)/m 2 22~32% PO 2, 산소분압 ; SaO 2, 동맥혈내혈색소의산소포화도 ; PaO 2, 동맥혈내산소분압 ; SvO 2, 정맥혈내혈색소의산소포화도 ; PvO 2, 정맥혈내산소분압 ; CO, 심박출량 ; BSA, 체표면적 표 4. 다양한형태의쇽의생리적특징 쇽의형태중심정맥압과폐동맥쐐기압심박출량전신혈관저항정맥산소포화도 저혈량성심인성패혈성고역동성저역동성외상성신경인성저부신성 CVP, 중심정맥압 ; PCWP, 폐동맥쐐기압 =

4 분과 97 1) 저혈량성쇽 : 이는가장흔한형태의쇽으로출혈로인한적혈구용적과혈장의손실이나혈관외수액의축적이나위장관, 비뇨기, 그리고비감각적손실에서기인하는혈장용적만의손실로초래된다. 가) 진단 : 저혈량성쇽은혈역학적불안정의징후와용적손실원이분명할때쉽게진단할수있다. 혈액손실원이불분명할때진단은더욱어려워지는데위장관내로의출혈이나혈장용적만이고갈되었을때가그러하다. 급성출혈후보상성의수액이동이일어나거나외인성수액이투여되기전까지는혈색소와헤마토크리트의변화는없다. 그러므로초기헤마토크리트수치가정상이라고해서심각한혈액손실을부인할수는없다. 혈장의손실은혈액농축을유발하고자유수의손실은고나트륨혈증을초래한다. 이들소견은저혈량의존재를시사한다. 해당치료가현저히다르기때문에저혈량성쇽을심인성쇽과구별하는것은필수적이다. 두가지유형모두가심박출량의감소와빈맥과전신혈관저항의증가로특징지워지는보상성교감신경매개성의반응과관련이있다. 그러나심인성쇽에서의경정맥확장, 라음과 S3 갤럽음으로저혈량성쇽과구별이되며용적팽창이바람직하지않음을암시한다. 표 5. 저혈량성쇽 경도( 혈액손실 <20%) 중등도 ( 혈액손실 20~40%) 중증도 ( 혈액손실 >40%) 사지냉각모세혈관재충만시간의증가발한정맥허탈불안 경도와동일하며추가로 : 빈맥빈호흡빈뇨기립성변화 동일하며추가로 : 혈역학적불안정저명한빈맥저혈압의식상태의저하( 혼수) 나) 치료 : 초기소생법은지속되는순환혈액용적의급속한재팽창을필요로한다. 용적회복은등장성생리식염수나 Ringer's lactate와같은균형된염기수의굵은정맥확보후빠른정주로시작한다. 콜로이드액을사용하므로써뚜렷한이득이밝혀진바는없다. 10~30 분간에걸쳐 2~3 L를정주하면정상적인혈역학적지표들로회복할수있다. 지속적인혈액손실과함께혈색소농도가 10 g/dl 이하로떨어졌을때수혈을시작해야한다. 심각하거나지연성의저혈량이있을경우는도파민이나도부타민으로근수축력의

5 98 내과전공의메뉴얼 지지가혈액용적의회복을시킨후에적절한심실수행력을유지하기위해필요할수도있다. 노르에피네프린을주입하는것은심한패혈증에서혈액용적이재충만되고있는동안일시적인수단으로사용하는것이아니라면적절하지않다. 보조적인산소투여를하여야하며동맥산소농도를유지하기위해기도삽관술이필요할수도있다. 참고 : 쇽의치료시사용되는주요약제의용량및용법 (1) Dopamine : 생리식염수또는 5% D/W 에 800 mg/500 ml (=1600 ug/ml) 의농도로 3 ug/kg/min 로정주를시작하여 10~30 분간격으로 1~4 ug/kg/min 씩적절한반응을보일때까지점차증량한다. 용량이 20~30 ug/kg/min 를초과시는 epinephrine 이나 norepinephrine 과같은더욱직접적인승압제가더도움이될수있다. (2) Dobutamine : 생리식염수또는 5% D/W 에 250 mg/125 ml (=1 mg/ ml) 의농도로 3 ug/kg/min 로정주를시작하여 20 ug/kg/min 까지증량한다. (3) Norepinephrine : 5% D/W 에 8 mg/500 ml (=16 ug/ml) 의농도로 2 ug/min (=8 ml/hr) 로정주를시작하여반응을보일때까지점차증량한다. 2) 외상성쇽 : 외상후발생하는쇽은대체로저혈량에기인한다. 심장, 흉부, 또는두부에의외상은또한쇽을조장할수있다. 예를들면, 심장압전또는긴장성기흉은심실충만을저해하는반면심근좌상은심근수축력을저하시킨다. 가) 치료 : 심하게손상받은환자의초기치료는소생의 ABC에의주의를요한다. 기도확보 (A), 적절한호흡(breathing, B) 과순환을지지할수있는적절한혈액용적 (C). 출혈의제어는즉각적인주의를요한다. 골절의조기안정화, 사멸하거나오염된조직의제거, 그리고혈종의제거등은모두조기손상의염증반응을감소시키고속발하는장기손상을최소화시킨다. 3) 내인성심인성쇽 : 이형태의쇽은심장이효율적인펌프로서의기능을갑자기하지못하게될때발생하며낮은심박출량, 말초관류감소, 폐울혈, 전신혈관저항과폐혈관압의증가로특징지워진다. 가) 진단 : 심인성쇽의진단을내리는데있어서심질환이나급성심근경색증의병력이가치가있다. 동반된신체적소견으로는기저심

6 분과 99 질환에특이적인소견들이외에도혈역학적불안정, 말초혈관수축과폐와/ 또는전신정맥울혈에따른소견들이있다. 심전도로급성심근경색이나기저심질환에대한정보를얻을수있다. 흉부단순방사선사진상폐부종과심비대가관찰될수있다. 경흉부또는경식도초음파가구조적이상과 / 또는수축력의기능적결함의진단에도움을준다. 혈청심장표지자는급성심근손상의진단에도움을준다. 혈역학적감시는보통필요하다. PAC 의유치는도움이되며심박출량의감소와폐동맥쐐기압의증가가관찰될것이며우심방압의직접적인측정으로증가된전신혈관저항을계산할수있다. 나) 치료 : 15~20 mmhg 의폐동맥쐐기압이초기목표가된다. 목표는심박수의저명한증가없이심근수축력을올리는것이다. 도파민과노르에피네프린은지속적인저혈압이발생시유용한심근수축과혈관수축작용을모두가지고있다. 심근수축성과혈관이완작용을가지고있는도부타민은동맥압이회복되었을때대체될수있다. 폐울혈은 furosemide 의정맥주입으로반응을보일수있다 (furosemide 20~40 mg을정맥으로주입하고필요에따라 20~40 mg 을 3~4 시간간격으로투여한다. 이때혈청포타시움은 4.5 meq 이상을유지하도록한다). 이러한처치에반응이보이지않을경우대동맥내풍선역박동기로심근의회복을유도한다. 4) 압박성심인성쇽 : 압박성심인성쇽의진단은가장흔히임상소견, 흉부방사선과심초음파에의거한다. 저혈량과심장압박이동시에발생한외상의경우압박성심인성쇽의진단은어려워질수있다. 심낭압전의고전적소견은저혈압, 경정맥확장과심음의감소의세가지이다. 역설박동즉흡기시수축기혈압의 10 mmhg 이상감소가관찰될수있다. 진단은심초음파에의해확진되며치료는즉각적인심낭천자이다. 긴장성기흉은동측의호흡음감소, 병변흉부반대쪽으로의기관이탈과경정맥확장등을유발한다. 흉부방사선소견으로는흉강내용적의증가, 병변쪽반흉곽의횡경막의하강및반대쪽으로의종격동의이동등을들수있다. 흉부압박은즉각시행되어야한다. 공기방출과정상심혈관계역학의회복은진단적임과동시에치료적이다. 5) 패혈성쇽 : 이형태의쇽은심한감염에대한전신반응으로야기된다. 고령이나면역결핍환자와침습적시술을시행받을때세균오염이발생한경우에가장흔히발생한다. 폐, 복부, 또는비뇨기계의감염이

7 100 내과전공의메뉴얼 가장흔하며절반정도에서균혈증을갖는다. 그람양성과그람음성균, 바이러스, 곰팡이, 리켓치아와원생동물이모두패혈성쇽의임상양상을보이는것으로보고되었다. 패혈성쇽에서혈역학적변화는두가지특징적인패턴으로나타나는데초기에는수축증가성말기에는활력저하성의패혈성쇽이다. 가) 수축증가성반응 : 빈맥이발생하고심박출량은정상이며전신혈관저항은감소하는한편폐혈관저항은증가한다. 사지는보통따뜻하나장관계혈관수축과장혈류의감소가존재한다. 급성호흡부전증후군, 혈소판감소증과중성구감소증은흔한합병증이다. 나) 활력저하성반응 : 패혈증이진행함에따라혈관수축이일어나고심박출량은감소하여저명한빈호흡을보이고발열감, 발한및의식혼미가발생한다. 빈뇨, 신부전과저체온이발생하며혈청유산염의저명한증가를동반할수있다. 다) 치료 : 정질액으로적극적인용적팽창을시켜폐동맥쐐기압은대략 15 mmhg 로유지하고흡기산소및빈도의기계환기로동맥혈산소를회복시켜주는것이가장우선시된다. 활력저하성패혈성쇽의발생시에심박출량의증가를위해저혈압이있는경우도파민이나노르에피네프린으로심근수축을도와주고동맥압이정상인경우도부타민의사용이필요할수있다. 항생제는배양결과에따라또는가능성이높은감염원에적절한경험적치료로투여해야한다. 감염을제어하기위해외과적적출이나배액이필요할수도있다. 6) 신경인성쇽 : 고위경부척수손상, 부주의한척추마취제의뇌로의이동또는심한두부손상후에교감신경성혈관운동유입의중단으로신경인성쇽이발생할수있다. 동맥이완뿐만아니라정맥이완이정맥계의정체를유발하고이는정맥환류및심박출량을감소시킨다. 사지는저혈량성또는심인성쇽에서의혈관수축에의한냉각과는대조적으로보통따뜻하다. 치료는상대적인저혈량과혈관운동긴장의손실에대한동시적인접근이필요하다. 정상혈역학을유지하기위해많은양의수액이필요할수도있다. 출혈이일단배제되고나면혈관저항을증가시키기위해노르에피네프린이필요할수도있다. 7) 저부신성쇽 : 급성질환이나주요수술에의해유도되는스트레스에대한숙주의반응에발견되지않은부신부전이합병되는상황에서발생한다. 고용량의외인성글루코코르티코이드의만성적투여의결과

8 분과 101 로발생할수도있으며다른덜흔한원인으로는원인불명의위축, 결핵, 전이성질환, 양측성출혈및아밀로이도시스에속발하는부신기능저하를들수있다. 부신기능저하에의해발생하는쇽은전신혈관저항의감소, 저혈량및심박출량의감소가특징이다. 부신기능저하증의진단은 ACTH 자극검사에의해서진단될수있다. 가) 치료 : 혈역학적으로불안정한환자에서덱사메타손 (dexamethasone sodium phosphate), 4 mg 을정맥으로주어야한다. 이약제가선호되는이유는하이드로코르티손과달리 ACTH 자극검사에영향을미치지않기때문이다. 부신기능저하증의진단이되면하이드로코르티손 100 mg을 6~8 시간마다투여할수있고환자의혈역학적상태가호전되면서유지용량으로감량할수있다. 동시에용량회복과승압제의도움이필요하다. 3. 보조적인치료 1) 자세 : 침대의발쪽을높이고( 즉쇽차단형태로놓는다) 무릎을구부리지않고 Tredelenburg 체위를취하는것은효과적이나호흡일량을늘리고흡인의위험을증가시킬수있다. 간단히다리만을올리는것이최적의접근이다. 2) 공기식항쇽의 (Pneumatic Antishock Garment (PASG)) : PASG 와 military antishock trousers (MAST) 는팽창성외부압박장치로서하지와복부주위로감쌀수있으며쇽에서일시적인중추혈역학적지지를제공하는수단으로서이들은전신혈관저항과혈압을동맥압박에의해증가를유발하고심박출량에있어서현저한변화를초래하지는않는다. PASG 의사용이비심인성형태의쇽에사용되어왔지만가장적절한사용은출혈을압박하고지혈을증강시키기위해서이다. 본기구의팽창은골반과하지의골절에부목을제공하고골절에서의출혈을멎게한다. 3) 재가온 : 저체온은대량용적공급의가능한부작용이다. 저체온은심근수축력을저하시키고그럼으로써심박출량과산소전달을더욱저해한다. 급속재가온은혈액제의요구량을현저히감소시키고심기능을개선시킨다. 재가온의가장효과적인방법은장골동맥과정맥을통한체외역환류가온기이다. 이과정은펌프를필요로하지않으며 30 분이내에 30 에서 36 로재가온시킬수있다.

9 102 내과전공의메뉴얼 고혈압의정의와진단 고혈압은망막, 뇌, 심장, 신장과대혈관등혈관이분포하는장기에손상을일으킬위험을증가시키는혈압을말한다. 현재의고혈압기준은 140/90 mmhg 이상을고혈압이라고정의하고있다( 표 1, 미국 JNC-VII). 표 1. 고혈압의분류 ( 미국 JNC-7) 혈 압 분 류 정상 (normal) 전고혈압 (prehypertension) 1 기고혈압 (stage 1) 2 기고혈압 (stage 2) 수축기 120 mmhg 미만이면서이완기 80 mmhg 미만수축기 120~139 mmhg 또는이완기 80~89 mmhg 수축기 140~159 mmhg 또는이완기 90~99 mmhg 수축기 160 mmhg 이상또는이완기 100 mmhg 이상 고혈압의 90% 이상이원인이밝혀지지않은소위본태성고혈압이고, 나머지는원인이있는이차성고혈압이다. 이차성고혈압의원인으로는신실질질환, 신혈관질환, 갈색종, 쿠싱증후군, 일차성알도스테론혈증, 대동맥축착, 염분저류를일으키는부신과신장의유전적인질환등이있다. 수축기및이완기혈압이높을수록동맥경화성심혈관질환, 뇌졸중, 심부전, 신부전등에의한이환율과사망률이증가한다. 노인에서흔한수축기고혈압만있는경우에도심혈관계및뇌혈관계합병증이증가한다. 1. 진단과분류 혈압은안정되고편안한상태( 앉은자세, 배뇨후상태, 쾌적한온도등) 에서여러번측정하여야한다. 고혈압은특별히높은경우( 예컨대 210/120 mmhg) 또는표적장기의손상이동반된경우외에는한번측정한혈압만으로진단하지말아야한다. 수주간에걸쳐서 3번이상혈압이높은경우에치료여부를결정하는것이좋다. 노인의경우에는소위거짓고혈압 (pseudohypertension) 의가능성에대해서도고려해야한다. 이는나이가듦에따라동맥이딱딱해져서생기는현상으로혈압계로측정한혈압이동맥내에서직접측정한혈압보다더높다. 혈압계의커프를팽창시킨후에도혈관이만져지면거짓고혈압을의심해야한다 (Osler's sign). 집에서혈압을측정하거나 24시간활동중에혈압을측정하는것도환자의진짜평균혈압을평가하기위해사용하며, 이방법으로측정한혈압이

10 분과 103 표적장기의손상과더좋은상관관계를가진다. 24시간활동중혈압의측정이필요한경우는 1) 백의고혈압이의심되는경우, 2) 전고혈압 (prehypertension) 에해당하는혈압을가지고있으면서표적장기의손상이있는경우, 3) 고혈압약제에반응을하지않는경우, 4) 간헐적인고혈압이있는경우등이다. 2. 임상적평가 고혈압은대체로증상이없는상태에서우연히발견되는경우가많으며, 정기적인신체검사등에서발견된다. 혈압의적절한측정을위해서는앉은자세에서팔을심장높이로하여측정을하여야한다. 표준화된혈압계를사용하여야하며적정한크기의커프를사용하여야한다. 작은커프를사용하면혈압이높게측정된다. 혈압은적절한간격( 통상 2 분이내) 을두고 2번측정하여평균하여표시하며, Korotkoff 음의 1 기의혈압을수축기혈압으로하고, 5기의혈압을이완기혈압으로한다. 어떤경우는 Korotkoff 음이 0 mmhg까지듣기는경우가있는데이때에는 4 기의혈압을이완기혈압으로한다. 수축기혈압의측정시에 Korotkoff 음이없어졌다가다시듣기는청진사이틈 (auscultatory gap) 때문에실제수축기혈압보다낮게측정될가능성을염두에둬야한다. 때로는이차이가 25 mmhg 에이르기도한다. 혈압은양쪽팔에서모두측정하여야하고, 높은쪽의혈압을사용하며, 추후에도그쪽팔에서혈압을측정한다. 병력에서는이차성고혈압이있을가능성을유추하게하는단서는없는지, 그리고혈압에영향을미칠수있는약제( 예컨대충혈제거제, 경구용피임약, 식욕억제제, 비스테로이성소염제, 갑상선호르몬, 음주, 마약등) 를사용하고있지는않은지물어야한다. 젊은나이에고혈압을가진경우에는가족력을잘물어보면유전적인소인을찾을수도있다. 진찰을할때에는표적장기의손상정도를파악해야하고( 표 2), 이차성고혈압을의심케하는소견인경동맥에서의잡음, 3 및 4 심음, 심잡음, 신경학적인장애, 경정맥압의상승, 폐에서의수포음, 망막증, 사지에서의혈압의차이, 신장의크기, 쿠싱양체형, 복부혈관에서의잡음등에관심을가지고임해야한다. 고혈압이처음발견되었을때본태성이아닌다른원인은없는지찾아보아야하는소위부적절한고혈압의소견은표 3 에서와같다.

11 104 내과전공의메뉴얼 표 2. 표적장기손상 장기 대혈관 심장급성만성 뇌혈관급성만성 신장급성만성 망막급성만성 증상및증후 동맥류동맥경화증의진행대동맥박리 폐부종, 심근경색관상동맥질환, 좌심실비대 뇌출혈, 혼수, 경련, 의식장애, 일과성뇌허혈, 뇌졸중일과성뇌허혈, 뇌졸중 혈뇨, 신부전신부전, 단백뇨 유두부종, 출혈출혈, 삼출, 동맥의눌림 표 3. 부적절한고혈압의소견 발병연령 : 20세미만또는 50세이후 혈압: 180/110 mmhg 이상 표적장기의손상안저검사에서 2도이상의고혈압성변화혈청크레아티닌 1.5 mg/dl 초과좌심비대소견 ( 심전도 ) 이차성고혈압의단서유발인자가없는저칼륨혈증복부동맥에서의잡음빈맥, 발한, 진전신장병의가족력긴급성고혈압 일반적인혈압치료에반응이좋지않을때 3. 검사 처음발견된고혈압환자의경우소변검사, 적혈구용적율, 혈당, 혈청칼륨, 혈청크레아티닌, 칼슘, 요산, 흉부 X- 선사진, 심전도, 공복시(9~12 시간) 의콜레스테롤, HDL- 콜레스테롤, 중성지방등을얻어야한다. 이렇게일련의정

12 분과 105 보를얻으면표적장기의손상을파악할수있고, 또치료중에생길수있는부작용을평가하는데기초적인자료로삼을수있다. 일부의환자에서는심장기능의평가와심비대의유무를확인하기위해심초음파검사도하여야한다. 의심되는원인질환에따라추가적으로하는검사는표 4 와같다. 표 4. 원인질환에따른검사지침 진단일차검사추가검사 만성신질환 신혈관질환 대동맥축착 소변검사 혈청크레아티닌 신초음파 캅토프릴신조영 듀플렉스초음파 하지에서의혈압측정 동위원소신조영 신생검 핵자기공명 또는 단층촬영에 의한 혈관조영술 대동맥조영술 심초음파검사 대동맥조영술 일차성 혈장및소변의 K 알도스테론증 혈장레닌과알도스테론 쿠싱증후군 취침전덱사메타손 1 mg 투여후다음날아침혈장코티졸 갈색종 혈장메타네프린 1회소변의메타네프린 생리식염수투여 후 혈장레닌과 알 도스테론 부신의컴퓨터단층촬영 덱사메타손투여후소변코티졸 부신의컴퓨터단층촬영 소변카테콜아민 혈장카테콜아민 ( 기초및클로니딘 0.3 mg 투여후) 부신의컴퓨터단층촬영 고혈압의치료 1. 치료목표 < 140/90 mmhg 50 세이상에서는특히수축기혈압강하를치료의목표로둔다. 당뇨나신기능저하환자 : < 130/80 mmhg 2. 고혈압의치료단계

13 106 내과전공의메뉴얼 3. 생활요법 Modification Weight reduction Adopt DASH eating plan Dietary sodium reduction Physical activity Moderation of alcohol Recommendation Maintain normal body weight (body mass index 18.5~24.9 kg/m2) Consume a diet rich in fruits, vegetables, and lowfat dairy products with a reduced content of saturated and total fat. Reduce dietary sodium intake to no more than 100 mmol per day (2.4 g sodium or 6 g sodium chloride) Engage in regular aerobic physical activity such as brisk walking (at least 30 min per day, most days of the week) Limit consumption to no more than consumption 2 drinks (1 oz or 30 ml ethanol; e.g., 24 oz beer, 10 oz wine, or 3 oz 80-proof whiskey) per day in most men and to no more than 1 drink per day in women and lighter weight persons Approximate SBP Reduction (Range) 5~20 mmhg /10 kg weight loss 8~14 mmhg 2~8 mmhg 4~9 mmhg 2~4 mmhg

14 분과 경구항고혈압약제와적응증과금기증 Class Thiazide diuretics Loop diuretics Drug chlorothiazide chlorthalidone hydrochloro thiazide polythiazide indapamide metolazone metolazone bumetanide furosemide torsemide Usual dose Conditions range (mg/day), favouring (Daily Frequency) the use 125~500 (1) 12.5~25 (1) 12.5~50 (1) 2~4 (1) 1.25~2.5 (1) 0.5~1.0 (1) 2.5~5 (1) 0.5~2 (2) 20~80 (2) 2.5~10 (1) CHF, elderly hypertensives, isolated systolic gout hypertension renal insufficiency, CHF Contraindications Compelling Possible pregnancy Potassium amiloride sparing diuretics triamterene 5~10 (1~2) 50~100 (1~2) renal failure, hyperkalemia Aldosterone receptor blockers eplerenone 50~100 (1~2) spironolactone 25~50 (1~2) CHF, post-mi renal failure, hyperkalemia Beta-blockers atenolol 25~100 (1) betaxolol 5~20 (1) bisoprolol 2.5~10 (1) metoprolol 50~100 (1.2) metoprolol ER 50~100 (1) nadolol 40~120 (1) propranolol 40~160 (2) propranolol LA 60~180 (1) timolol 20~40 (2) angina pectoris, post-mi, CHF (up-titration), pregnancy, tachyarrhythmias asthma, COPD, AV block (grade 2 or 3) peripheral vascular disease, glucose intolerance, physically active patients Beta-blockers with ISA acebutolol penbutolol pindolol 200~800 (2) 10~40 (1) 10~40 (2)

15 108 내과전공의메뉴얼 Class α and β blocker ACE inhibitors Angiotensin II antagonists Calcium channel blockersnon-dhp Calcium channel blockers- DHP Drug carvedilol labetalol benazepril captopril enalapril fosinopril lisinopril moexipril perindopril quinapril ramipril trandolapril candesartan eprosartan irbesartan losartan olmesartan telmisartan valsartan diltiazem ER diltiazem ER verapamil IR verapamil LA verapamil. Coer amlodipine felodipine isradipine nicardipine SR nifedipine LA nisoldipine Usual dose Conditions range (mg/day), favouring (Daily Frequency) the use 12.5~50 (2) 200~800 (2) 10~40 (1~2) 25~100 (2) 2.5~40 (1~2) 10~40 (1) 10~40 (1) 7.5~30 (1) 4~8 (1.2) 10~40 (1) 2.5~20 (1) 1~4 (1) 8~32 (1) 400~800 (1~2) 150~300 (1) 25~100 (1~2) 20~40 (1) 20~80 (1) 80~320 (1) 180~420 (1) 120~540 (1) 80~320 (2) 120~360 (1~2) 120~360 (1) 2.5~10 (1) 2.5~20 (1) 2.5~10 (2) 60~120 (2) 30~60 (1) 10~40 (1) CHF, LV dysfunction, post-mi, non-diabetic nephropathy, type 1 diabetic nephropathy, proteinuria Type 2 diabetic nephropathy, diabetic microalbuminuria, proteinuria, left ventricular hypertrophy, ACE-inhibitor cough Angina pectoris, AV carotid atherosclerosis, supraventricular tachycardia Elderly hypertensives, isolated systolic hypertension, angina pectoris, peripheral vascular disease, carotid atherosclerosis, pregnancy Contraindications Compelling Possible pregnancy, hyperkalemia, bilateral renal artery stenosis pregnancy, hyperkalemia, bilateral renal artery stenosis block (grade 2 or 3), CHF tachyarrhythmia, CHF

16 분과 109 Class α 1-blockers Central α 2-agonists and other centrally acting drugs Direct vasodilators Drug doxazosin prazosin terazosin clonidine clonidine patch methyldopa reserpine guanfacine hydralazine minoxidil Usual dose Conditions range (mg/day), favouring (Daily Frequency) the use 1~16 (1) 2~20 (2~3) 1~20 (1~2) 0.1~0.8 (2) 0.1~0.3 (weekly) 250~1,000 (2) 0.05~0.25 (1) 0.5~2 (1) 25~100 (2) 2.5~80 (1~2) Contraindications Compelling Possible BPH, orthostatic hyperlipidemia hypotension CHF 5. 임상연구와치료지침에근거한각계열약물의선호적응증 1) ACEIs or ARBs 투여중지 : 혈중 creatinine 이기저치보다 35% 이상상승시, 고칼륨혈증발생시 2) Loop diuretics 사용고려 : creatinine 이 2.5~3 mg/dl 가넘을때

17 110 내과전공의메뉴얼 3) 뇌혈관질환 : Acute stroke 시에는환자상태가안정화될때까지 160/100 mmhg 정도로유지 4) 임신시 : 이완기혈압이 100 mmhg 이상시약물치료시작(methydopa, 베타차단제, vasodilator 계통) 6. 치료후추적 1) 일단약물치료가시작되면치료목표에도달할때까지는약물용량등을정하기위해한달간격으로추적 2) 2기고혈압환자나동반된합병증이있는경우는보다자주내원토록한다. 3) 치료목표에도달하면 3~6개월마다내원 4) potassium & creatinine : 매년 1~2회측정 5) 저용량아스피린 : 뇌출혈등의위험성때문에혈압이조절된다음사용 고혈압의응급치료 1. 고혈압위기(hypertensive crisis) 의종류및정의 고혈압위기(hypertensive crisis) 란수축기혈압이 180~200 mmhg 이상그리고확장기혈압이 120~130 mmhg 이상으로빠른혈압감소치료가필요한상황을말한다. 표적장기손상이진행하고있다는증거유무에따라응급성고혈압 (hypertensive emergency) 와긴박성고혈압 (hypertensive urgency) 로나뉜다. 1) 응급성고혈압 : 표적장기손상을막기위해 1시간이내에빠른혈압조절이필요한상황으로수분이내에정맥주사로치료를시작한다. 2) 긴박성고혈압 : 표적장기손상의증거가없어 24시간이내천천히혈압조절이필요한상황으로수시간이내에경구약물로치료를시작한다. 2. 고혈압위기(hypertensive crisis) 의원인정확한원인은알수없으나고려해봐야할상황들은다음과같다. 1) 만성고혈압환자에서혈압이갑자기상승하는경우

18 분과 111 2) 항고혈압약제의중단( 주로중추성항고혈압약제, 베타차단제 ) 3) 교감신경유사작용약제의사용( 암페타민, 코카인, 펜사이크리딘 ) 4) 기타 : 신장혈관성고혈압, 자간증, 갈색세포종, 대동맥축착, 혈관염, 아교질혈관질환, 급성신우신장염, 자율성과다활동 (Guillain-Barre 증후군, 척수증후군) 3. 고혈압위기(hypertensive crisis) 의임상적특징 1) 혈압 : 일반적으로확장기혈압이 140 mmhg 이상 2) 검안경소견 : 출혈, 삼출물, 유두부종 3) 신경학적상태 : 두통, 혼돈, 졸림, 시력감소, 발작, 혼수 4) 심장소견 : 현저한심첨박동, 심비대, 울혈성심부전 5) 신장 : 감뇨증, 질소혈증 6) 위장관 : 구역, 구토 4. 고혈압위기(hypertensive crisis) 의치료 즉각적인치료가필요하나지나치게공격적으로치료하게되면심금및뇌관류가잠재적으로는위험할정도로감소할수있기때문에치료의초기목표로 (1) 내과적합병증을교정하고 (2) 확장기혈압을 3분의 1만큼강하시키되, 95 mmhg 이하로는내려가지않도록하는것이중요하다. 표 1. 고혈압위기의종류, 추천되는약제와목표혈압 위기의종류추천약제목표혈압 신경학적위기 고혈압뇌병증 Nitroprusside 2-3시간동안평균동맥압 25% 감소 두개내출혈또는뇌졸중 Nitroprusside 6~12시간동안평균동맥압 0~25% 감소 급성뇌진탕 Nitroprusside 2~3시간동안평균동맥압 0~25% 감소 지주막하출혈 Nimodipine 심장위기 허혈/ 경색 Nitroglycerine or nicardipine 허혈현상시감량 이전고혈압환자시에평균동맥압 25% 까지감소, 정상인은수축기 130~160 mmhg 유지 심부전 Nitropruside or nitroglycerine 심부전의호전( 혈압 10~15% 감소로 ) 대동맥박리 Beta-blocker + nitroprusside 30분내로수축기혈압 120mmmHg

19 112 내과전공의메뉴얼 표 1. 고혈압위기의종류, 추천되는약제와목표혈압 위기의종류추천약제목표혈압 카테콜아민항진상태 갈색세포종 Phentolamine 혈압상승을조절 약물사용중단 Drug withdrawn 1번분량투여가능 임신관련 자간증 MgSO 4, methyldopa, hydralazine 확장기 90mmHg 이하 표 2. 응급성고혈압시사용하는경정맥약제 약제용량작용개시작용기간부작용특이적응사항 Nitroprusside 0.25~10µg/kg/min 정주 즉시 혈관확장제 1~2분 구역, 구토, 대부분의응급성고혈 근육경련, 땀, 압에사용. 두개강내압 시안화물중독 증가, 질소혈증발생주의 Nicardipine 5~15 mg/h 정주 5~10 분 1~4시간 빈맥, 두통, 홍조, 정맥염 급성심부전을제외한대부분의응급성고혈압에사용. 심근허혈발생주의 Nitroglycerine 5~100 µg/min 정주 2~5분 3~5분 두통, 구토, 청람증, 관상동맥허혈시사용지속적사용시내성 Hydralazine 10 mg을정주로매 10~15 분마다바람직한효과가 10~20 분빈맥, 홍조, 나타날때까지 3~8시간두통, 구토, ( 혹은총 50 mg 협심증악화까지 ) 10~50 mg 근주 20~30 분 자간증시사용. 심근허혈이나대동맥박리증에는금기

20 분과 113 약제용량작용개시작용기간부작용특이적응사항 Labetalol Esmolol 10 분마다 20~80 mg 정주 0.5~2.0 mg/min 정주 1분간 250~500 µg/min, 이후 4분간 50~100 μg/kg 정주후반복가능 아드레날린차단제 5~10 분 3~6시간 구토, 목탐, 어지러움, 구역, 전도차단, 기립성저혈압 1~2분 10~20 분저혈압, 구역 대부분의응급성고혈압에사용. hydralazine 에반응하지않는자간환자의대체치료제로사용. 급성심부전시는 금기 대동맥박리증이나수술주변기의고혈압위기시. 울혈성심부전, 폐쇄성폐질환또는천식 환자에서는주의 Phentolamine 빈맥, 홍조, 5~15 mg 정주 1~2분 3~10 분두통 카테콜아민과다시사용 표 3. 긴박성고혈압시사용하는경구용약제 약제초기성인용량설명 Clonidine loading Labetalol 0.2 mg 사용후 1시간간격으로 0.1 mg 씩최대총용량이 0.8 mg까지주거나혈압이잘조절되면그이하로사용 200~300 mg 이후에 100~200 mg 8시간마다 동성서맥, 동기능부전, 1도이상의방실차단시는금기 기관지수축, 심부전, 서맥, 1도이상의방실차단시는금기 허혈성심장질환의예방 1. 개요 허혈성심장질환이없는환자에서이질환의발생을억제하는것을일차예방, 허혈성심장질환이있는환자에서재발을억제하는것을이차예방이라한다. 허혈성심장질환환자에서는이질환의재발가능성이매우높고대부분이질환에의해사망하므로, 이차예방은일차예방에비해더효

21 114 내과전공의메뉴얼 율적이며비용- 효과면에서도유리하다. 따라서이차예방은좀더적극적으로시행하여야하며, 치료목표도일차예방보다일반적으로낮다. 일차예방도역시허혈성심장질환이발생할가능성을판단하여위험도가높은환자일수록좀더적극적인예방이필요하다. 예방의기본원칙은우선이질환의위험인자로알려진것중에조절이가능한질환의치료와허혈성심장질환의발생에관여하는인자의조절로나눌수있다. 대표적인위험인자는표 1 과같으며, 기타아직확정되지않은인자로는기타높은 homocysteine 농도, 높은지단백 (a) 농도, 감염등이있다. 질환의발생에관여하여효과가있는것으로알려진약제는항혈소판제, ACE 억제제, 베타차단제등이있다. 표 1. 허혈성심장질환의발생에관여하는죽상동맥경화의위험인자 조절가능한위험인자 지질대사이상높은 LDL 콜레스테롤농도낮은 HDL 콜레스테롤농도높은중성지방농도고혈압흡연당뇨비만운동부족 조절불가능한위험인자 고령남성가족력 2. 비약물요법 1) 식이요법 : 동반된질환에따라차이가있으나일반적으로식이요법은열량, 포화지방산과콜레스테롤, 및알코올의적절한섭취가허혈성심장질환의예방에근간이된다. 열량섭취는열량의소비를감안하여비만을예방하고정상체중을유지하도록조절한다. 체질량지수 25 kg/m 2 이상일때에과체중으로, 허리둘레가남자에서 102 cm, 여자에서 88 cm를초과하면복부비만으로진단하나, 아시아인에서는낮은기준을적용하여야한다는주장이있다. 비만의조절을위해서는환자의동기부여가중요하며, 하루에 500 ~1,000 kcal 의에너지결핍을유도하여, 1주일에 0.5 ~1 Kg의속도로체중이감소하는것을목표로한다. 갑작스런체중감량은바람직하지않으며장기적으로 3~6개월사이에기존체중의약 5~10%

22 분과 115 감소에목표를두고시행한다. 지방섭취량에대해서세계보건기구에서는총열량의 15% 정도는지방으로섭취할것을권장하고있다. 포화지방은총열량의 7% 미만으로제한하는것이적절하다. 콜레스테롤섭취량은하루에 200~ 300 mg 이하가권장된다. 우리나라의평균지방섭취량은약 19% 정도밖에되지않으며, 포화지방산이나콜레스테롤의섭취도권장량에미치지못한다. 따라서각개인의지방섭취량을파악하여과다하게섭취하고있는경우에이의조절이필요하다. 알코올의과다한섭취는해로우나, 에탄올 10 g에해당하는적절한알코올 ( 맥주 340 ml, 포도주 115 ml, 80 proof 위스키 43 ml) 의섭취는관상동맥질환의발생을감소시키고, 포도주의경우에서더효과적인것으로보고되었다. 과일과채소의섭취를권장한다. 2) 운동요법 : 규칙적인운동은체지방을감소시키고, 중성지방을낮추고 HDL 콜레스테롤을증가시키며, 혈압을낮추고, 인슐린저항성을개선하며, 섬유소용해능을증가시키고, 혈관내피세포의기능을향상시켜허혈성심장질환을예방한다. 또한운동은심폐기능을향상시켜신체작업능력을증가시키고피로에대한내성을강하게하여삶의질을향상시킨다. 운동을시작하기전에병력이나이학적검사및운동력에대해평가하는것이안전하다. 위험도가높은환자는운동부하심전도검사를받는것이필요하다. 속보, 자전거, 수영, 가벼운조깅등과같은유산소운동이효과적이며, 흥미를유발할수있는종목을선택한다. 또한가까운거리는걸어다니는등의생활에서운동량을늘리는것도중요하다. 권장되는운동은나이에따른최대심박수의 60% 정도의강도로, 일주일에 4 일이상( 가능하면매일), 하루 40 분이상실시하며, 필요에따라 2 회이상으로나누어서실시한다. 3) 금연 : 흡연은고혈압, 고지혈증과함께동맥경화성심장질환의 3대위험인자의하나로널리알려져있다. 고지혈증이있는사람은정상인에비하여심근경색증발생위험이 2~3 배가량증가하며, 고지혈증이있으면서흡연하는경우는그위험률이 4~6 배로증가하고, 이에고혈압이겹치면 8~10 배가량증가하는것으로알려져있다. 또한허혈성심장질환으로인한사망의 30~40% 는흡연에의한것으로여겨지고있다.

23 116 내과전공의메뉴얼 3. 항혈소판제 아스피린은허혈성심장질환의예방에효과적이며특히이차예방의경우에는금기증이없는모든환자에게투여하여야한다. 하지만아스피린을장기투여할때에비록치명적이지는않지만상부위장관출혈이증가하므로, 일차예방을목적으로할때에는모든사람에게투여할수는없다. 투여기준은확립되지않았으나, Framingham 심장연구를바탕으로만들어진공식에서향후 10년내에허혈성심장질환이발생할가능성이 10% 이상일때에투여할것이권장된다. 용량의증가에따른예방효과의차이는 75 mg 이상에서뚜렷하지않은반면에부작용은증가하므로소량의아스피린 (100 mg 전후) 을사용한다. 아스피린이외에사용할수있는항혈소판제는 ticlodipine 과 clopidogrel 이있으며, 특히소화장애나위출혈등의위장장애, 아스피린저항성, 과민반응등이있거나아스피린투여중에질환이발생한경우에는유용하다. 이들약제의중요한부작용으로는백혈구감소, 간독성이있다. 이외의여러가지항혈소판제가사용되고있으나이들의예방효과는아직증명되지않았다. 4. 지질대사이상 1) 높은 LDL 콜레스테롤농도 : 높은 LDL 콜레스테롤농도가위험인자라는것이대해서는논란의여지가없으며, 단지어떤환자에게약물요법을시행해야하는가가중요하다. 현재미국의치료지침과유럽의치료지침이주로사용되고있으며, 치료의기본원칙은위험도가높은환자는농도를더낮게유지한다는것이다. 미국의치료지침은환자를관상동맥질환이나이에상당하는질환, 위험인자의유무, Framingham 심장연구를바탕으로만들어진향후 10 년내에관상동맥질환이발생할가능성에따라 3 군으로분류하였다. 각각의군에서목표 LDL 콜레스테롤농도, 비약물요법을시작하는농도및약물치료를시작하는농도를제시하였다.

24 분과 117 표 2. 위험도에따른 LDL-C 의치료목표농도와생활방식의개선과약물치료를시작하는농도 위험정도 관상동맥질환혹은이에상당하는위험 (10 년위험>20%)* 2개이상의위험인자 (10 년위험<20%) 목표 LDL-C 농도 생활방식의개선시작농도 <100 mg/dl 100 mg/dl <130 mg/dl >130 mg/dl 1 개이하의위험인자 <160 mg/dl 160 mg/dl 약물치료시작농도 >130 mg/dl (100~129 mg/dl 선택적 ) 10년위험 10~20% >130 mg/dl 10 년위험<10% >160 mg/dl >190 mg/dl (160~189 mg/dl 선택적 ) * : 관동맥질환에준하는조건 1) 말초혈관질환, 복부대동맥류, 증상이있는경동맥질환, 2) 당뇨병, 3) 향후 10년동안관동맥질환이발생할가능성이 20% 를넘는경우 각환자의위험도를분류하고, LDL 콜레스테롤농도가목표치보다높으면적어도 6 주이상비약물요법을시행한다. 이후에도 LDL 콜레스테롤농도가약물치료를시작하는농도보다높으면투약을시작한다. 사용되는약제로는 HMG CoA reductase 억제제 ( 스타틴 ), 니코틴산, 담즙결합수지가있으며각약제의특성은표 3 과같다. 최근에는스타틴이주로사용되며, 니코틴산은국내에서사용되지않고, 담즙결합수지는소화장애등의부작용으로환자의순응도가낮아스타틴으로목표농도에도달하지못할때에주로사용된다. 투약후 6주에는지질조절효과가최고에도달하므로 6~8 주후에추적검사를한다. 만약목표농도에도달하지못하면용량을증가하거나다른약제를추가한다. 표 3. 지질저하제로사용되고있는주요약제의특성 약제지질효과부작용금기증 스타틴 LDL-C HDL-C TG 18~55% 5~15% 7~30% 간독성, 근병증 임상연구효과 절대 : 활동성간염관상동맥질환, 상대 : 타약제복용 ** 이에의한사망률및총사망률감소 약제 lovastatin, pravastatin, simvastatin, fluvastatin, atorvastatin

25 118 내과전공의메뉴얼 약제지질효과부작용금기증 담즙산결합수지 LDL-C HDL-C TG 니코틴산 LDL-C HDL-C TG 피브린산유도체 LDL-C HDL-C TG 15~30% 3~5% 혹은 * 소화장애, 변비, 타약제흡수방해 5~25% 안면홍조, 15~35% 요산상승, 20~50% 혈당상승, 간독성, 소화장애 5~20% * 10~20% 20~50% 소화불량, 담석, 근증 임상연구효과 약제 절대 : TG>400 mg/dl 관상동맥질환, cholestyramine, 상대 : TG>200 mg/dl 이에의한사 colestipol 망률감소 절대 : 만성간염, 통풍관상동맥질환, 국내에사용상대 : 당뇨, 고요산, 이에의한안됨궤양사망률감소, 총사망률감소가능성 절대 : 심한신부전심한간질환 관상동맥질환감소 bezafibrate, gemfibrozil, fenofibrate, ciprofibrate 스타틴, 3-hydroxy-3-methylglutaryl CoA reductase 억제제 ; LDL-C, LDL 콜레스테롤 ; HDL-C, HDL 콜레스테롤 ; TG, triglyceride. *, cyclosporin, macrolide 항생제, 항진균제, cytochrome P-450 억제제 ; **, 중성지방농도가높을때에는증가시킴 2) 낮은 HDL 콜레스테롤농도와높은중성지방농도 : 낮은 HDL 콜레스테롤의농도는위험인자이나이것만을올리는약제가없어예방효과에대해서는결론이없다. 하지만최근연구에서 HDL 콜레스테롤농도가낮은허혈성심장질환자에서피브린산유도체는재발을억제하였다. 높은중성지방농도는단변수분석에서위험인자로작용하나다변수분석에서는대부분의미가없어져논란이있다. 하지만 HDL 콜레스테롤농도가낮고중성지방농도가높은환자는대사성증후군과연관하여위험이높다. 이들환자에서는비만, 운동부족, 흡연, 탄수화물의다량섭취, 당뇨, 신장질환, 베타차단제나 steroid 약제등의이차적원인들이흔하므로이를우선조절한다. 과량의음주나에스트로젠복용시에는중성지방만이증가한다. 치료원칙은중성지방농도가 500 mg/dl 이상일경우에는급성췌장염의위험이있으므로중성지방농도를우선저하시킨다. 미만일경우에는우선 LDL 콜레스테롤농도를위의기준에의해조절한다. 이후에비HDL 콜레스테롤 (= 총콜레스테롤 - HDL 콜레스테롤) 을계산하여약물치료여부를결정한다. 각위험도군에서비HDL 콜레스테롤목표농도는 LDL 콜레스테롤목표농도에 30 mg/dl 를더

26 분과 119 한값이다. 약제로는피브린산유도체나니코틴산을사용한다. 5. 고혈압 고혈압은뇌졸중의발생에더중요한역할을하나허혈성심장질환의발생에도중요한위험인자이다. 초기약제를이용한예방연구에서뇌졸중예방효과와비교하여허혈성심장질환의예방효과는뚜렷하지않아약제에의한지질과혈당의상승과같은대사성부작용이관여할것으로생각되었다. 하지만최근의대단위무작위연구들에서는모든약제가효과적이며약제간의차이는뚜렷하지않았다. 이는일차와이차예방에서모두유용하다. 목표혈압은 140/90 mmhg 미만이며, 당뇨병이나신장질환이있는경우에는 130/80 mmhg 미만을유지한다. 자세한치료는고혈압편을참조한다. ACE 억제제와베타차단제가허혈성심장질환자에서혈압의강하외에다른기전을통하여재발을예방할가능성이제시되었다. 또한 ACE 억제제가일차예방에서도같은효과가있다는보고도있다. 6. 당뇨병 당뇨병은허혈성심장질환의중요한위험인자이며, 최근중요성이강조되어기왕에관상동맥질환이있는환자와비슷한위험도를갖는다는보고가있다. 당뇨병환자에서혈당의조절이당뇨병의미세혈관합병증은억제하나, 관상동맥질환과같은대혈관합병증의예방효과는예상보다뚜렷하지않았다. 반면에고지혈증이나고혈압의조절은예방효과가뚜렷하였다. 따라서당뇨병환자에서는혈당의조절도필요하나이질환들의적절한조절이중요하다. 고혈압약제중에 ACE 억제제가타약제에비해우수하다. 자세한치료는당뇨병편을참조한다. 7. 기타약제 많은관찰연구에서폐경후여성에서여성호르몬투여가허혈성심장질환을예방한다고하였으나, 무작위연구에서는일차및이차예방모두에서오히려증가할가능성이제시되어다. 따라서에스트로겐과프로게스테론병합요법은심장질환의예방목적으로는사용하면안된다. 자궁을적출한여성에서에스트로젠단독요법의효과에대해서는아직확립되지않았다. 허혈성심장질환자에서대조군에비해혈중항산화제농도가낮으나, 항산화제의투여는많은대단위무작위연구들에서예방효과가없었다. 최근

27 120 내과전공의메뉴얼 ω-3 지방산이허혈성심장질환을예방하였다는보고가있었다. 안정형협심증 1. 개요 심근의산소요구량이증가하면정상적인경우에는관상동맥을통한혈액공급이증가하여산소요구량을충족시키게된다. 그러나관동맥이죽상동맥경화에의하여내경이감소되어있는상태에서운동이나정신적자극에의해산소요구량이증가하면충분한혈액공급이이루어지지못하여심근허혈로인한흉통등의증상이발생한다. 이를안정형협심증이라한다. 2. 진단 1) 병력 : 흉통의특성, 위치, 지속시간, 강도, 빈도, 방사여부, 악화요인및완화요인, 동반증상등을자세히청취해야한다. 가) 특성 : 환자는흉통을 ' 쥐어짠다 ', ' 짓누른다 ; ' 우리하다 ', ' 터질것같다' 등으로표현한다. 운동시에미약하게시작하여점진적으로심해져최고치에달하는것을특징으로한다. 간혹호흡곤란을호소할수있으며, 오심, 소화불량, 어지럼증, 발한등의증상이동반될수있다. 나) 위치 : 대개흉골이나흉골좌연이다. 다) 기간 : 전형적인협심증의통증은 1~5 분정도지속된다. 통증이더오래지속될경우에는급성심근경색, 불안정형협심증, 대동맥박리등의다른질환을고려하여야한다. 라) 악화요인 : 전형적으로운동에의하여유발된다. 급히서두르거나, 언덕을오를때, 식후운동, 팔을쓰는일( 주로무거운것을들때) 등으로발생하며, 이외에과식, 심한스트레스, 몹시덥거나추운날씨, 흡연등에의해나타날수있다. 마) 완화요인 : 휴식이나니트로글리세린으로통증이서서히완화된다. 바) 방사통 : 좌측어깨나양측팔( 주로왼팔) 로방사된다. 팔로방사될때에는주로팔이나손의안쪽으로방사된다. 또한턱, 목, 등및오목가슴으로도방사될수있다.

28 분과 121 2) 신체검사 : 일반적으로안정형협심증환자의신체검사소견은정상이다. 그러나심근허혈이심할때에는제 3 심음, 제 4 심음, 승모판폐쇄부전에의한심잡음, 또는폐기저수포음등을청진할수있다. 말초동맥질환이동반될경우대동맥또는경동맥잡음(bruit) 을들을수있다. 3) 검사소견 : 안정형협심증환자의위험도평가와진단적접근방법은그림 1 과같다. For diagnosis (and risk stratification) in patients with chest pain and an intermediate probability of coronary artery disease OR For risk stratification in patients with chest pain and a high probability of coronary artery Yes Contradindications to stress testing? no Symptoms or clinical findings worranting angiography? no Patient able to exercise? Yes Previous coronary revascularization? no Resting ECG interpretable? Yes Perform exercise test Test results suggest high risk? no Adequate information on daignosis and prognosis available? Yes Yes no no no Yes Yes Yes Yes no Pharmacologic imaging study Exercise imaging study Consider coronary angiography revascularization Consider imaging study/angiography Consider Coronary Angiography Yes Need to guide medical management? Test results suggest high risk? no Adequate information on diagnosis and prognosis available? no Consider coronary angiography no Yes Enter Treatment Algorithm 그림 1. 안정형협심증환자들의 evaulation 및 risk stratification 가) 심전도 : 표준 12 유도심전도는약반수에서정상이며, 비록안정시에 ST절이나 T 파에변화가있더라도이는비특이적이다. 하지만흉통이있을때에이런변화가관찰되고안정시에소실되면이는진단에도움이된다. 나) 운동부하심전도 : 일반적으로진단율은 70% 정도이고위양성율, 위음성율은모두 15% 정도된다. 운동시에 0.1 mv 이상의 ST 분

29 122 내과전공의메뉴얼 절하강이 flat 혹은 down-slop 양상으로 0.08 초이상지속될경우에양상으로판단한다. 결과가음성이라고허혈성심질환이없다고이야기할수없지만좌주간부동맥질환이나 3-혈관질환일가능성은줄어든다. 운동부하검사시소견에따른접근방법은그림 2 과같다. 1. Intermediate risk for CAD 2. Risk stratification in high risk Exercise testiing done until either at least 85% of Consider CAG if high Suspicion of CAD Contraindications; absolute and relative 1. AMI within 2 days 2. Unstable angina with recent resting chest pains 3. Untreated life threatening arrhythmia 4. Advanced atrioventricular block 5. Acute myocarditis or pericarditis 6. Critical aortic stenosis 1. Drop in systolic blood pressure>10 mmhg from baseline 2. Moderate to severe angina 3. Increasing nervous system symptoms 4. Signs of poor perfusion 5. Subject's desire to stop 6. Sustained ventricular tachycardia 7. ST elevation(>1.0 mm) in non infarct leads without diagnostic Q waves(other than V1 or V2) Positive finding 1. Horizontal to downsloping ST depression>1.0 mm 0.08sec After J point compared to the PQ junction 2. Finding positive in two consecutive leads Exercise parameters associated with adverse prognosis 1. Duration of symptom limiting exercise<6 METS 2. Failure to increase systolic blood pressure>120 mmhg or a sustained decrease>10 mmhg 3. ST segment depression>2 mm, downsloping ST depression, starting at<6 METS, involving more than 5 leads, or persisting>5 min into recovery 4. Exercise-induced ST segment elevation (avr excluded) 5. Angina pectoris at low exercise workloads No Treatment algorithm (Figure 2) Yes Consider coronary angiography and revascularization 그림 2. 안정형협심증환자의운동부하검사시양성소견및진단적접근방법 다) 부하심근스캔 : 운동, adenosine 및 dipyridmole 의부하와 thallium 201 이나 technetium 99m seastmibi 의방사선동위원소를이용한부하심근스캔검사에서가역적관류결함이관찰된다. 운동부하심전도와비교하여진단적가치가높다. 라) 부하심초음파검사 : 심초음파검사는좌심실의수축기능및국소벽운동을평가함으로관동맥질환의진단에도움이되며, 그외에

30 분과 치료 좌심실비대나판막질환등을진단할수있다. 운동이나 dobutamine 부하후에는새로운국소벽운동이상이관찰된다. 역시운동부하심전도와비교하여진단적가치가높다. 마) 관동맥조영술 안정형협심증관리에서가장중요한것은심혈관질환의위험인자를교정하는것이며 (3~7 절참조), 치료원칙은첫째심근경색증이나사망을예방하는것이고, 둘째심근허혈에의한흉통을완화시키는것이다. 항혈소판제는급성관동맥증후군으로의발생과사망률을감소시킨다. 항협심증제제는주로심근의산소요구량을감소시켜증상을소실시키며, 일부약제에서이차예방효과도확인되었다. 운동부하심전도검사나부하심근스캔검사를이용하여고위험군을확인하고이들에서는금기증이없는한관상동맥조영술을시행하여관상동맥풍선확장술이나관상동맥우회술과같은재관류술을고려하여야한다( 그림 3). Antianginal drug treatment 1. Moderate to high probability of CAD 2. High risk CAD unlikely Medication or conditions That provoke or exacerbate angina Yes Treat appropriately Yes Successful treatment No Beta blockers if no contraindication Yes Successful treatment Yes Serious contraindication No Yes Add or substitute Calcium channel blockers Yes Successful treatment Yes if no contraindication No Routine followup Add long acting Nitrate therapy Yes Successful treatment Yes No Consider revascularization therapy 그림 3. 안정성협심증약물치료의 flow diagram

31 124 내과전공의메뉴얼 1) 약물요법 : 안정형협심증환자에서약물요법의투여원칙은그림2와같다. 가 ) Aspirin : 금기증이없는모든환자에게 aspirin (81~325 mg) 을투여해야하며, aspirin 에과민반응을보이는경우에게 clopidogrel (75 mg) 이나 ticlopidine (500 mg) 을사용한다. 나) 질산염(nitrate) 제제 : 질산염제제의작용기전은첫째정맥을확장시켜심실전부하와심실의긴장도를감소시킴으로써심근산소요구량을감소시키고, 둘째심외막관상동맥의확장과측부순환혈류를증진시킴으로써허혈심근부위의혈류량을증가시키는것이다. 지속적으로투여하면 24~48 시간후에질산염내성이발생하여효과가없으므로, 적어도하루에 8~12시간정도의 nitrate free interval 이있어야한다. 임상적으로흔히사용되는약제는표 3-1 과같다. 표 3-1. 질산염제제 Drugs by class Dosage Onset (mins) Duration Sublingual NTG Aerosol NTG Oral Isosorbide dinitrate Oral isosorbide mononitrate Oral isosorbide mononitrate SR Transdermal NTG patch 0.3~0.6 mg prn 0.4 mg prn 5~40 mg tid 10~20 mg bid 30~120 mg qd 5~15 mg qd 2~5 2~5 30~60 30~60 30~60 >60 10~30 mins 10~30 mins 4~6 hrs 6~8 hrs 12~18 hrs 12 hrs 다) Nicorandil : Nicorandil 은 ATP-sensitive potassium channel opener 와 nitrate 의복합체로써, nitrate 처럼 NO 기전을통하여심외막관동맥을확장시키고, K channel 을열어미세관동맥을확장시킨다. 이약제는내성이없으며하루 10~30 mg을 2~3회나누어경구투여한다. 라) 베타차단제 : 흉통의빈도를줄이고심근경색의재발과심혈관사망률을감소시킨다. 작용기전은심박수를감소시켜이완기를상대적으로증가시킴으로써관동맥을통한심근의관류를증가시키고, 운동시심근의수축력과혈압상승을감소시켜심근산소요구량을감소시키는것이다. 심박수는 50~60 회/ 분정도로조절한다. 부작용으로는서맥, 동정지, 방실전도장애, 심근수축력저하, 기관지

32 분과 125 경련, 피로감, 우울증, 성기능장애등이있다. 기관지천식과만성패쇄성폐질환환자에서는사용을금한다. 임상적으로흔히사용되는약제는표 3-2 와같다. 표 3-2. 베타차단제의종류 Drugs by class Properties Initial dose Usual dosage range Atenolol (Tenormin) Metoprolol (Betaloc) Celiprolol (Selectol) Propranolol (Inderal) Timolol Carteolol (Mikelan) Pindolol (Visken) Labetalol (Trandate) Carvedilol (Dilatrend) Acebutolol (Sectral) Selective Selective Selective, ISA Nonselective Nonselective ISA ISA α, β-antagonist α, β-antagonist ISA 25~50 mg po qd 50 mg po bid 200 mg po qd 40 mg po bid 10 mg po bid 2.5 mg po qd 5 mg po qd 100 mg po bid 6.25 mg po bid 200 mg po bid 25~100 mg 50~400 mg 200~400 mg 40~240 mg 20~40 mg 2.5~10 mg 10~60 mg 200~1200 mg 12.5~50 mg 200~1200 mg 마) 칼슘길항제 : 항협심작용은칼슘차단을통한심근수축력의억제와혈관확장작용에의해나타난다. 심근의산소요구량을감소시키고산소공급량을더증가시키는데, 특히관동맥의경련성수축이주요한병인인변이형협심증과관동맥의확장능이감소된환자에서칼슘길항제의효과가크다. 임상적으로흔히사용되는약제는표 3-3 과같다. 표 3-3. 칼슘길항제 Drugs by class Properties Initial dose Usual dosage range Verapamil (Isoptin) Diltiazem (Herben) Amlodipine (Norvasc) Nifedipine XL (Adalat) Isradipine (DynaCirc) Nicardipine XL (Perdipine) DHP; dihydropyridine Non DHP Non DHP DHP DHP DHP DHP 40~80 mg tid 30 mg tid-qid 5 mg 30 mg qd 2.5 mg bid 30 mg bid 120~480 mg 90~360 mg 2.5~10 mg 30~90 mg 2.5~10 mg 60~120 mg 2) 재관류술 : 허혈성심질환에서약물요법과재관류술 ( 경피적관동맥성형술, 관동맥우회로술 ) 은서로보완적인치료법이며, 관동맥질환의임상적인단계에따라치료법이결정되어야한다. 안정형협심증에서도

33 126 내과전공의메뉴얼 환자의위험도를계층화하여고위험군에속하면관동맥촬영술을시행하고재관류술시행여부를결정하여야한다. 경피적관동맥성형술은 1977년처음시행된이래로많은발전을해왔으며, 관동맥 stent 시술은가장중요한경피적시술방법으로자리를잡았다. 최근항암제등의약물을 coating 한 stent 가시술후의재협착률을줄인다는보고들이있었으며, 장기추적결과를확인하기위한연구들이진행되고있다. 안정형협심증에서관동맥우회로술이내과적치료보다생존율을향상시킬수있는경우는좌주간부동맥에심한협착, 좌전하행지근위부협착, 좌심실기능저하가있는다혈관질환정도이다. 관동맥우회로술에서복재정맥외에내흉동맥이나요골동맥이이용되면서이식편이다양화되고, 수술중심근보호법의발전으로수술에따른합병증이감소하여장기예후도좋아지고있다. 기타허혈성심질환 1. 변이형협심증 (Prinzmetal's Variant Angina) 1) 개요 : 변이형협심증은관상동맥의연축(vasospasm) 에의해발생한다. 주로안정시흉통이발생하며, 이때에심전도에서 ST분절의상승이나타되고, 니트로글리세린설하투여로신속하게소실된다. 일부환자에서급성심근경색증또는돌연심장사가발생할수있다. 변이형협심증환자들은다른협심증환자들과비교해발생연령이다소낮은경향을보이며, 흡연외에는관상동맥질환의위험인자가없고, 여성에게더많은빈도를보인다. 흉통은주로이른새벽( 자정부터오전 8 시) 안정시에발생하며대부분의환자에서운동수행능력 (exercise capacity) 은잘유지된다. 2) 진단 : 변이형협심증의진단은정확한병력의청취와의심이중요하다. 흉통이있을때에심전도상일시적인 ST절의상승이관찰되면진단이가능하다. 관상동맥조영술에서 ergonovine 이나 acetycholine 의주입혹은과호흡등으로관상동맥연축을유발하여확진한다. 하지만확진이반드시필요한것은아니다. 대부분의환자에서관상동맥의특

34 분과 127 정한분절에반복해서혈관수축이발생하며, 우관상동맥에서좌전하행동맥또는좌회선동맥보다더흔히발생한다. 3) 치료 : 변이형협심증의주치료는칼슘길항제단독혹은질산염제와병합요법이다. 칼슘길항제는흉통의빈도, 니트로글리세린설하제투여량및 ST 절의상승의빈도를감소시키는데매우효과적이다. 칼슘길항제의용량은고혈압치료시사용하는용량과유사하여, 일일용량은 verapamil 240~480 mg, diltiazem 120~360 mg, nifedipine 60~120 mg 정도로여러종류의칼슘길항제는모두유사한효과를보인다. 한가지칼슘길항제에반응이없다고해서다른종류의칼슘길항제에도반응이없는것은아니므로, 한가지약제에반응이없을때에는다른종류의칼슘길항제로교체하도록한다. 여러종류의칼슘길항제를최대용량으로사용해도증상이지속되면, 질산염제를추가한다. Aspirin은 prostacyclin 의합성을억제함으로써변이형협심증의정도를증가시킬수있고, 베타차단제는관동맥수축을유발하여증상의악화를초래함으로피해야한다. 관상동맥의고정병변이심하거나약물치료에반응이없는경우에경피적관상동맥중재술 (PCI) 또는관동맥우회수술 (CABG) 을시행할수는있으나, 전형적협심증환자에게시행하였을때보다효과가좋지않다. 4) 예후 : 변이형협심증의 5년생존율은 95% 전후로양호한예후를보인다. 적어도 6개월이상증상이없는환자들은약물치료를중단하여도증상이재발하지않는다. 장기간의예후는기저에존재하는관상동맥죽상동맥경화증의심한정도에의해결정된다. 다혈관관동맥연축을보이는경우, 좌심실기능저하, 지속적인흡연, 칼슘길항제를사용하지않은경우에예후가불량하다. 변이형협심증환자의소수에서급성심근경색증, 고도의방실차단, 치명적인심실성빈맥또는돌연심장사가발생할수있다. 2. 무증상협심증 (Silent Angina) 1) 개요 : 협착이있는관동맥질환 ( 안정형협심증 ), 불안정형협심증, 급성심근경색증등의관동맥질환이빈번하게흉통이없는무증상으로발생할수있다. 전형적인안정형협심증환자의생활심전도에서활동중에흉통과함께심전도상심근허혈 (ST 분절의변화) 이관찰되지만, 더빈번하게무증상의심근허혈현상이발생한다. 정확히밝혀져있지

35 128 내과전공의메뉴얼 않지만상당히많은관동맥질환환자에서무증상협심증을보이는것으로알려져있다. 무증상협심증이발생하는기전은 1) 전기적인역치 (threshold) 에비해흉통의역치가높거나 2) 높은레벨의 endorphin 3) 당뇨병환자의자율신경계의이상등으로설명할수있다. 진단은기본검사인운동부하심전도검사로흉통이발생하지않더라도심전도에서 ST 분절의하강으로무증상협심증을쉽게진단할수있다. 무증상협심증은일상생활중에사망이나심근경색증과같은심장사고의가능성이더높다. 2) 치료 : 치료는환자의상태에따라달라질수있으나, 일반적으로지방저하치료제 (Statin), 아스피린, 베타차단제등이무증상심근허혈을감소시키고예후를향상시킬수있다. 그러나 1) 운동부하심전도검사에서초기에양성 2) Thallium 핵의학검사에서비관류부분이넓은경우 3) 좌심실수축기능의저하 4) 운동부하검사에서전벽에해당되는심전도의 ST분절하강의관찰 5) 당뇨병, 나이, 사회의활동력등을고려하여관동맥조영술을시행하여확진후경피적관동맥중재시술 (PCI), 혹은관동맥우회수술 (CABG) 등을고려하여야한다. ST 절상승심근경색 1. 개요 ST 분절상승급성심근경색증은관상동맥에있는죽상동맥경화반의균열이나파열등에의해유발되는혈전때문에혈류가차단되어전벽성심근허혈에의한 ST절의상승이관찰되고궁극적으로심근괴사에이르는질병이다. 심부전, 쇽, 및심실부정맥등의합병증으로사망에이르게되는질환으로조기에재관류가시행되면이를감소시킬수있다. 2. 진단 세계보건기구기준에의하면급성심근경색증은다음 3가지중에 2개이상을만족할때진단을내릴수있다. - 30분이상지속되는전형적인흉통 - 심근효소의상승 - 심전도상연속되는두개의 lead에서 ST분절이 1 mm이상상승

36 분과 129 1) 증상및증후 : 협심증과비교하여급성심근경색의흉통은통증의강도가심하며, 통증의기간도 30 분이상지속된다. 또한휴식이나설하 nitroglycerin 으로통증이호전되지않는다. 신체검사에서는혈역학적인불안정성이나폐부종등의동반증상여부를확인하여심근경색에의한합병증( 심실중격결손, 승모판역류증 ) 의발생여부를확인하는것이중요하다. 신체검사의소견에따라서위험도를분류한것이 Killip classification 이다( 표 1). 표 1. Killip classification 과병원내사망률 Killip class Ⅰ. No heart failure Ⅱ. Mild CHF, rales, S3 gallop, congestion on Chest X-ray Ⅲ. Pulmonary edema Ⅳ. Cardiogenic shock CHF : congestive heart failure Hospital mortality 3% 17% 38% 81% 2) 심전도의변화 : 관상동맥이폐쇄되면초기에일시적으로 upright T파가나타날수있으며, 응급실에서초기에관찰되는변화는 ST절의상승이다. 이후에 Q 파(>40 milliseconds) 와 inverted T 파가나타난다. 급성심근경색과비슷한심전도소견을보일수있는질환으로조기흥분증후군(pre-excitation syndrome), 심낭염, 심근염, 심근병증, 만성폐쇄성호흡기질환, 폐색전증등이있다. 따라서급성심근경색이의심되는경우에이러한질환들을감별하여야한다. 심전도에서급성하벽경색증이있는경우에우흉부심전도를기록하여 V4R유도에서 1 mm이상의 ST 분절상승이관찰되면우심실경색을진단할수있다. 3) 심근효소의상승 : 손상된심근에서유리되는심근효소는종류에따라상승되거나정상화되는시간이달라그특성을이해하면급성심근경색의진단에도움이된다( 표2). 표 2. 급성심근경색의진단에사용되는심근효소의특징 Marker Myoglobin 1~4 hrs Troponin I 3~12 hrs Troponin T 3~12 hrs CK-MB 3~12 hrs Initial elevation Peak elevation Return to normal Most common sampling schedule 6 hrs 24 hrs 12~48 hrs 24 hrs 24 hrs 5~10 days 5~14 days 48~72 hrs Frequent : 1~2 hr after CP Once at least 12 h after CP Once at least 12 h after CP Every 6~12h ( 3)

37 130 내과전공의메뉴얼 4) 비침습적심장영상 : 심초음파의이상소견은급성심근경색의진단기준에포함되지는않는다. 하지만심전도에서심근경색증을시사하는소견이보이지않는경우에는심초음파로국소벽운동장애 (regional wall motion abnormality) 를확인함으로써진단에도움을줄수있다. 특히후벽경색인경우에는심전도의변화가관찰되지않을수있으므로, 임상양상이급성심근경색을의심하게하는경우에도움이된다. 급성심근경색의합병증인심실중격결손증이나급성승모판역류증등을진단하는데에도도움이된다. 이외에급성심근경색과비슷한증상을보일수있는심낭염, 심근염, 대동맥박리증, 폐동맥색전증의감별진단에도움이된다. 3. 치료 1) 재관류요법 : 급성심근경색에서제일중요한치료는재관류치료이다 (reperfusion therapy). 재관류치료는크게혈전용해요법 (thrombolysis) 과일차적관동맥중재술 (primary percutaneous coronary intervention, primary PCI) 로나누어진다 ( 급성심근경색발생후 12시간이내에재관류치료가이루어진다면사망률의감소효과를기대할수있다 ). 가) 혈전용해요법 : 혈전용해제는흉통이발생한후 1시간이내에투여하면사망률을 50% 까지감소시킬수있으며, 6시간이내에투여하면사망률을줄일수있다. 이후부터 12시간까지는일부효과를기대할수있으며, 특히흉부불쾌감이지속되거나 Q파가생성되지않으면서 ST 절이계속상승되어있는경우에유용하다. 우리나라에서시행된 TIMIKO 연구에서 accelerated t-pa 와 double bolus urokinase 는 30 일사망률에차이가없었다. 따라서어떤종류의약제를사용할것인가보다는얼마나빨리재관류를시행하는냐가사망률을줄일수있는관건이라고할수있다( 표 3). 혈전용해제의금기증은표 4 와같다. 표 3. 혈전용해제와사용방법 Recombinant tissue-type plasminogen activator (rt-pa) 15 mg+normal saline 50 ml mix bolus 0.75 mg/kg (up to 50 mg)+normal saline 100 ml mix IV infusion over 30 min 0.5 mg/kg (up to 35 mg)+normal saline 100 ml mix IV infusion over 90 min

38 분과 131 Urokinase (double bolus) 150 만IU+normal saline 100 ml mix iv 30분후 2만IU/kg+normal saline 100 ml mix iv (total 300 만 IU 이하가되게) 예) 80 kg인경우 150 만IU 투여한뒤+2 만IU/kg 을투여하면 160만 IU를투여해야하나전체용량이 300만 IU를초과하므로 150만 IU 를투여한다. TNK-tPA 30 mg+normal saline 10 ml mix IV bolus (60 kg), 35 mg (61~70 kg), 40 mg (71~80 kg), 45 mg (81~90 kg), 50 mg (90 kg) 표 4. 혈전용해제의금기사항 Contraindications Previous hemorrhagic stroke at any time, strokes or cerebrovascular events within 1 year Known intracranial neoplasm Active internal bleeding (does not include menstrual bleeding) Suspected aortic dissection Caution/relative contraindications Severe uncontrolled hypertension on presentation (blood pressure >180/110 mm Hg) History of prior cerebrovascular accident or known intracerebral pathology not covered in contraindications Current use of anticoagulants in therapeutic doses (INR 23); known bleeding diathesis Recent trauma (within 24 weeks) including head trauma or traumatic or prolonged (>10 min) CPR or major surgery (within 3 weeks) Caution/relative contraindications Noncompressible vascular punctures Recent (within 2 to 4 weeks) internal bleeding For streptokinase/anistreplase; prior exposure (especially within 5 days 2 years) or prior allergic reaction Pregnancy Active peptic ulcer History of chronic severe hypertension 나) 일차적관동맥중재술 : Meta-analysis 에의하면사망률은일차적관동맥중재술군에서 5.5%, 혈전용해제치료군에서 7.8% (p<0.001) 로일차적관동맥중재술군에서유의하게낮았으며, 주요사건 ( 사망, 심근경색의재발, 뇌졸중) 의발생빈도도일차적관동맥중재술군에서 8.0%, 혈전용해제치료군에서는 14% (p<0.001) 로일차적관동맥중재술군에서유의하게낮았다. 일차적스텐트시술은일차적풍

39 132 내과전공의메뉴얼 선성형술에비해혈관재개통률과재경색의유의한감소를보이는치료로현재는일차적스텐트시술이급성심근경색의표준치료이다. 2) 재관류요법이외의일반적인치료가 ) 절대안정, 산소 (2~4L/min, nasal prong) - SaO 2 >90% 이상유지, ECG monitoring 나) 흉통이없어질때까지금식다) 약물 (1) 항혈소판제 : 아스피린 150~350 mg qd ( 일차적인스텐트시술을고려하는경우에는 clopidogrel 300 mg loading 후 75 mg qd) (2) 질산염제 : isosorbide dinitrate 100 mg+5% 포도당용액( 혹은 normal saline) 500 cc mix iv (3 mg/hr 로시작) 혹은 nitroglycerine 50 mg+5% 포도당용액 (normal saline) 500 cc mix iv (10 ug/min 로시작) 증상과혈압을보면서계속증량. 수축기혈압이 100 mmhg 미만이면금기 (3) 베타차단제 : 소량으로시작하여증량. propranolol 20 mg qid로시작 40 mg qid, metoprolol 12.5 mg bid 시작 100 mg bid, atenolol 25 qd로시작 100 mg qd까지 (4) Morphine iv : 2~4 mg, 흉통이계속되면 5분마다반복투여가능. 서맥이있으면주의. (5) ACE 억제제 : 수축기혈압 100 mmhg 이상에서사용가능, 고위험군에서더유용. captopril 6.25 mg tid 로시작 12.5 mg tid 25 mg tid 50 mg tid 까지증량( 다른 ACE inhibitor 도사용이가능 ). (6) Antithrombin therapy : rt-pa 를사용할때에는유용. 다른약제를사용할때에는유용성이증명안됨. Heparin (UFH, 60/kg, maximum 5,000U) iv하고 heparin 25,000U+normal saline ( 혹은 5% 포도당 ) 500 ml 섞어 12U/kg/hr 속도로 iv (maximum 1,000U/h). aptt 를기저치의 1.5~2 배유지 3) Pump failure 의치료 : 일반적으로좌심실의 25% 이상에경색이발생하면심부전증상이나타나며, 40% 이상경색이발생하면심인성쇽이나타나고 ( 표 5), 이경우 70% 이상의환자가사망하게된다. 따라서경색의범위를줄여서이러한 pump failure 에빠지지않도록하는것이가장중요하다. Pump failure 가발생하면일반적으로혈압, 좌심실이완기말압력(LVEDP) 과 cardiac index (CI) 를기준으로하여치료하는것

40 분과 133 이합리적이다. 이를위해서는 Swan-Ganz catheter 를삽입하여혈역학적상태를측정하여야한다. 표 5. Cardiogenic shock 의정의 ( 혹은 criteria) Shock due to severe depression of systolic cardiac performance 1. Systolic blood pressure <90 mmhg 2. Cardiac index <2.0 L/min/m 2 3. LVEDP (left ventricular end-diastolic pressure)> 20 mmhg 4. Systemic vascular resistance >2,100 dynes-sec/cm Urine output <20 ml/hr 가 ) LVEDP<15 mmhg, SBP<90 mmhg, CI<2.0 L/min/m 2 : 이경우는 volume 부족에의한것이므로빠른속도로수액을공급하여 LVEDP 를 18 mmhg 까지올려놓아야한다. 나 ) LVEDP>15 mmhg, SBP>100 mmhg CI<2.0 L/min/m 2 : 좌심실기능부전에의한심부전상태이다. 혈압이유지되면좌심실의 afterload 를감소시키기위하여 nitroprusside, nitroglycerin 을사용할수있다. 그러나이들을사용하여혈압이떨어지고빈맥이발생하고 dobutamine 으로조절이안되면 dopamine 을사용하여야한다. 이상의치료에도반응이없으면관동맥으로혈액공급을증가시키기위하여 intra-aortic balloon pump (IABP) 를사용하여야한다. 다 ) LVEDP>15 mmhg, SBP<90 mmhg CI<2.0 L/min/m 2 : 심인성쇽크상태를의미한다. Dopamine 을투여하여야하며가급적이면즉각적으로 IABP 를삽입하여야한다. 혈압이 70~90 mmhg 로유지되면 dopamine 을사용하며, 20~30 ug/kg/min 이상요구될때에는 norepinephrine 을사용하는것이바람직하다. 혈압이안정화되면가급적 dobutamine 으로유지할수있도록하고 dopamine 의투여량은줄여야한다. 라 ) LVEDP (normal or reduced), SBP<100 mmhg, CI<2.0 L/min/m 2, RA> 10 mmhg : 우심실에심근경색이발생한경우이다. Cardiac tamponade 와유사한혈역학적소견이므로심초음파를실시하여감별하여야한다. 우심실에경색이발생한경우가장중요한것은 nitroglycerin 이나이뇨제를사용해서는안되며, LVEDP>15 mmhg 이상되도록충분하게수액공급을하여야한다. 또한 dopamine 은폐혈관의저항을증가시키므로 dobutamine 을투여하는것이바람직하며, 반응이좋지않으면 IABP 를삽입하여야한다.

41 134 내과전공의메뉴얼 심부전증 1. 개요 심부전증이란심장의기능이상으로우리몸의대사가요구하는심박출량을충족시킬수없거나, 충족시키기위하여비정상적으로심실확장기압력을증가시켜야하는상태이다. 심근수축력의감소로나타나면수축기심부전증이라하고, 심실의이완기및충만장애로나타나면확장기심부전증이라한다. 심박출량이감소되면보상기전이나타나는데이보상기전은초기에는주요장기로의혈류량을유지하는데도움이되나장기적으로는심부전증을진행시키게된다. 보상기전으로는 1) 좌심실내경의증가및심근비후, 2) 교감신경활성화와전신혈관저항증가, 3) 레닌-앤지오텐신계및 vasopressin 의활성화등이있다. 원인질환으로서양에서는고혈압과관상동맥질환이가장흔한원인이다. 우리나라에서는확장성심근병증과판막질환도주요한원인이된다. 국내에서심장이식을요하는말기심부전증의가장중요한원인은 (70% 정도차지) 확장성심근병증이다. 심부전증의악화시는다음의악화요인을고려해야한다. 1 심근허혈혹은심근경색증 2고혈압 3부정맥 4 감염 ( 특히호흡기감염) 5 빈혈 6 임신 7 갑상선기능이상 8 수분및염분의과다섭취 9 폐동맥색전증 10 해로운약제의복용 ( 비스테로이드성소염제등) 11 알코올섭취 12 치료약제내성혹은복용태만 2. 진단 심부전증의임상적특성은심부전증의진행속도, 원인질환, 연령및동반질환등에따라다르다. 일반적으로심부전증은전신, 장기들의이상을초래하여다양한증상을나타내나가장중요한증상은호흡곤란이다. 심부전증을진단하는데있어서흉부 X-선사진과심전도는정상인경우심부전증을배제하는데도움이된다. 진단에중요한검사는심초음파와같은영상적인검사이다. 혈액검사로는 CBC, 전해질검사, 신장및간기능검사, 갑상선기능검사, 혈당검사가기본적으로필요하다. 진단을위한 Framingham criteria 는다음과같다. 1) Major criteria : 1 발작성야간호흡곤란 2 경정맥확장 3 수포음 4 심비대 5 S3 gallop 6 폐부종 7 중심정맥압증가 8 간정맥역류

42 분과 135 2) Minor criteria : 1 하지부종 2 야간기침 3 노작성호흡곤란 4 간비대 5 늑막삼출 6 빈맥 ( 분당 120 회이상) 3) Major 혹은 Minor : 5일째치료시체중이 4.5 kg 이상감소 - 진단 : Major 1 개+Minor 2개이상 2001 년유럽심장학회의심부전증진단은다음과같다. 1) 안정시혹은운동시심부전증의증상이있고 2) 안정시심장기능이상의객관적인증거가있어야한다. - 그러나여기에서진단이확실치않은경우에는심부전증으로치료시반응이있으면심부전증으로진단한다. 3. 치료 1) 일반적원칙 : 심부전증치료는증상의정도, 원인질환, 급성도, 동반질환유무, 악화인자등을고려해서개별화를해야한다. 그러나치료의원칙은 1 악화인자의교정및치료 2 체내수분및염분의조절 3 심근수축력의증강 4 심실부하의감소 5 폐및전신울혈의감소이다. 심부전치료를하면서는활력징후, 체중, 소변량등을주의깊게감시해야한다. 2) 심부전증의비약물적치료가) 안정 : 급성기( 혹은악화기) 에서신체적안정은심근의부하와산소소모를줄이는데매우효과적이다. 그러나안정기에들어가면유산소성운동을지속하는것이운동능력을개선하는방법이되기도한다. 나) 체중조절 : 비만인경우는체중감소가중요하다. 그러나중증심부전증에서는적당한칼로리섭취가심장악액질 (cachexia) 을막는데필수적이다. 다) 염분및수분섭취제한 : 염분은하루 5 g 이하가도움이되고, 수분섭취는특히저나트륨혈증이있는경우는하루 1,500 cc 이하로제한하는것이도움이된다. 라) 심근수축력저하제제(verapamil, diltiazem, flecainide 등) 의사용을최소화한다. 마) 산소흡입은호흡곤란을줄여주고, 폐동맥수축을줄여주는등의효과가있다. 바) 투석및초미세여과 (ultrafiltration) 는이뇨제로염분및수분의축적

43 136 내과전공의메뉴얼 을줄일수가없을때고려된다. 3) 심부전증의약물치료( 표 1) 표 1. 심부전증에서약물치료의목표 1. 증상의호전 2. 수명의연장 1 이뇨제 2 Digoxin 3 혈관확장제 4 강심제 1 ACE inhibitors 2 Angiotensin receptor blockers (ARB) 3 Spironolactone 4 베타차단제 가) 이뇨제( 표 2) : 이뇨제는급성심부전증이나악화기의심부전증에서울혈증상을개선하는데매우효과적이다. 또한염분과수분의제한과같이사용시는경증의심부전증에서도증상의호전이가능하다. 심부전증의악화시에사용시는하루체중감소를 0.5~1.0 kg 을넘어가지않게하는것이좋다. 이뇨제를사용시주의할점은저칼륨혈증, 저나트륨혈증, 저마그네시움혈증, 혈관내체액감소및이로인한알칼리증등이다. 주기적으로특히이뇨제를처음시작시에는혈청전해질, BUN 및크레아티닌치를자주검사해야한다. 특히저칼륨혈증은디곡신의부작용발현을증가시키고심실부정맥을유발할수있다. 표 2. 심부전증에서사용되는이뇨제 Loop diuretics Furosemide Torasemide Thiazides diuretics Hydrochlorothiazide Metolazone Potassium sparing Amiloride Spironolactone 10~240 mg po qd, q 6h po or IV 도가능 5~100 mg po qd, q 6hr po or IV 도가능 25~50 mg po qd 5~10 mg po qd or bid 5~10 mg po qd 25~50 mg po qd 심부전증에서이뇨제를사용시는다음의원칙에따라사용하는것이좋다. 1 대개는 loop diuretics 로 1일 1회투여로시작하고 ACE inhibitor 혹은 ARB 와병용한다.

44 분과 Furosemide 가경구로하루 160~ 240 mg 이상이요구되면정맥주사나다른이뇨제와의병용투여가더좋다. 3 Loop diuretics 의정맥투여시는 bolus 보다지속적투여가더좋다. 4 병용투여시는 thiazides 이뇨제와병용투여한다. 5 고용량사용이나병용투여시는신기능과혈청전해질수치를자주검사한다. 나) Digitalis glycosides : 디곡신은심근수축력을증가시키면서부교감신경을활성화하고교감신경을억제하는작용을같이갖고있다. 따라서디곡신은증상이있는심부전환자에서증상의호전에확실히도움이되며 DIG 연구결과에서나타났듯이다른강심제와달리장기간사용시에도사망률의증가가없다. (1) 용법및용량 : 디곡신을사용하지않았던경우에때로는 loading 이필요하다. Loading 은처음 0.25~0.5 mg을경구혹은정맥투여후 0.25 mg을 6시간마다투여하여총 1.0~1.5 mg을투여한다. 유지용량은일일 0.125~0.25 mg 이면충분하다. 디곡신혈청수치는심부전증치료시는 1.0 ng/ml 을넘을필요가없다. 신기능저하시는용량조절이필요하다. Cholestyramine, 제산제, kaolin-pectin 등은 25% 정도생체이용율을감소시키고, erythromycin 은 10~40% 정도증가시킨다. Verapamil, flecainide, quinidne, amiodarone 도혈청디곡신수치를증가시킨다. (2) 디곡신독성 : 독성을증가시키는요인으로는저칼륨혈증, 저산소증, 갑상선기능저하, 신부전증, 탈수, 약물상호작용등이있다. 독성증상으로는소화기계증상인식욕저하, 오심, 구토가처음에나타난다. 심장에서는모든종류의부정맥이나타나는데양방향심실빈맥, 발작성심방빈맥, 비발작성이음부 (junctional) 빈맥은디곡신독성의특징적인부정맥이다. 디곡신독성이의심되면즉시디곡신을중단하고, 유발인자가있으면교정후심전도감시를해야한다. 독성증상에대하여서는보조적인치료를해야하며, 빈맥치료를위한전기적심장율동전환은치명적심실세동을일으킬수있으므로가능한피한다. 위중한중독인경우에는디곡신에특이성이있는 Fab 항체를사용하여신속히치료를할수있다. 대략 4 mg의 Fab 항체는 0.6 mg 의디곡신을중화시킬수있다. 다) 강심제 : 심부전증에서강심제의사용은급성기혹은악화기에증상의호전을위하여일시적인사용만이권장되고있다.

45 138 내과전공의메뉴얼 (1) Dopamine : Dopamine 은심부전증에사용시는쇼크가동반된경우가아니라면전신혈관저항을증가시키지않으면서신혈류량을증가시키는용량(2~8 g/kg/min) 을사용한다. (2) Dobutamine : Dobutamine 은정맥주사시심근수축력이증가되면서전신혈관저항은감소가나타난다. 대개는 1~2 g/kg/min 부터시작하며상태를보아가면서증량을하게된다. 맥박수가너무빠르거나심실부정맥이나타나면증량을중지해야한다. 장기간사용시 10 g/kg/min 이하로사용하는것이안전하다. (3) Milrinone : Milrinone 은 phosphodiesterase 를억제하여세포내 camp 를증가시킨다. 이로인해심근수축력이증가하고혈관확장이일어나서전신혈관저항이감소된다. 처음사용시는 10분간 50 g/kg 의 loading 을한후에 0.375~0.750 g/kg/min 으로정맥주사한다. 신부전증이있으면더저용량을사용한다. Milrinone 의부작용으로심실부정맥이나타날수있고, 드물게는혈소판감소가나타날수있다. 라) 혈관확장제 : 심부전증이되면혈관수축이일어나는데이는심박출량저하를보상하기위한보상기전의활성화에따른결과이다. 혈관수축은장기로의혈류량의감소를일으키게되고전신혈관저항의증가로심근부하와스트레스를증가시켜심근허혈및손상을악화시킨다. 또한정맥계의용적감소로전부하를증가시킨다. 혈관확장제는강심제와함께심부전증의혈역학적개선을유도하는중요한약제이다. 그러나지나친사용은오히려저혈압, 신기능저하등을일으킬수있다. 또한대동맥협착증, 비후성심근병증혹은제한성심근병증에서는오히려해로울수있다. (1) 경구용혈관확장제 : 현재경구용혈관확장제로심부전증에사용되는약제는 ACE 억제제, ARB와 nitrate 제제가있다. Nitrate 제제는주로정맥확장제로울혈증상을감소시키고전부하를줄이는효과가있다. 또허혈성심질환에서는관상동맥의혈관확장을일으켜서심근허혈을줄이는데효과가크다. Hydralazine 과병용투여시생존율을늘리는효과가있으나, ACE 억제제, ARB의사용이후로는병용요법은실제적으로하고있지않다. Nitrate 제제는 ACE 억제제와사용시혈역학적상승작용이있다. (2) 주사용혈관확장제 : 주사용혈관확장제는중증심부전증환자에서혹은경구투여가가능하지않은환자에서사용된다.

46 분과 139 사용시는중심정맥압 ( 혹은폐모세혈관쐐기압 ), 동맥압등의감시가흔히필요하다. Nitroglycerin 의정맥주사는경구제제와마찬가지로주로정맥확장을일으킨다. 대개는급성심근경색증이나불안정형협심증에동반된심부전증에서선호된다. Nitroprusside 는주로동맥확장을일으키나정맥확장도일어난다. 주기능은후부하감소로주로고혈압성심부전증이나중증의대동맥판혹은승모판폐쇄부전증에사용된다. 초기용량은 10 g/min 로시작해서최대 300~400 g/min 까지증량이가능하다. 신기능저하시는대사산물인 thiocyanate 의독성을유의해야하며혈청수치가 20 mg/dl 를넘지않게한다. 마) 레닌 : 앤지오텐신계억제제 (1) ACE inhibitor ( 표 3) : 앤지오텐신 I이 II로전환되는데관여하는전환효소(ACE) 를억제하는약제이다. 앤지오텐신 II는강력한혈관수축을유도하고, 성장인자증가로심실재형성을일으키고, 교감신경계를활성화시키고, 알도스테론분비를일으킨다. 심부전증에서 ACE 억제제를충분한용량사용시혈중앤지오텐신치는 50% 정도감소된다. ACE 억제제사용시는처음에는저용량부터시작해서 1~4 주에걸쳐최대용량까지증량시킨다. 사용도중저혈압이문제가되면이뇨제용량감소를시도해본다. ACE 차단제의부작용으로는신기능의저하, 고칼륨혈증, 백혈구감소증, 피부발적, 미각이상기침등이있고드물게는치명적인혈관부종이나타날수있다. 따라서 1 고칼륨혈증(>5.5 meq/l) 2 증상있는저혈압 3 양측신동맥협착증 4 혈관부종의기왕력등이있으면 ACE 억제제는사용하지않는것이좋다. 표 3. 현재심부전증에사용되는 ACE inhibitors Captopril Enalapril Lisinopril Moexipril Ramipril Perindopril 초기용량반감기 (hrs) 목표용량( 일일) 6.25~12.5 mg q 8hr 2.5~5 mg qd (bid) 2.5~5 mg qd (bid) 5.0~7.5 mg qd (bid) 1.25~2.5 mg bid 1 mg po qd < ~ mg 20~40 mg 20~40 mg 15~30 mg 10~20 mg 4~8 mg

47 140 내과전공의메뉴얼 (2) Angiotensin II Receptor Blocker (ARB, 표 4) : 심부전증이되면앤지오텐신 II의형성에전환효소외다른경로가있고이로인한형성이 50~70% 에달한다. 앤지오텐신 II 수용체에직접작용하는 ARB는 ACE 억제제와는달리혈중 bradykinin 의농도증가가없으므로이로인한기침의부작용은없으나혈관확장, 항혈전효과또한갖지못한다. 표 4. 현재사용되는 ARB Candesartan Eporsartan Irbesartan Losartan Telmisartan Valsartan 초기용량반감기 (hrs) 목표용량( 일일) 4~8 mg qd 200~400 mg qd (bid) 75~150 mg qd 25 mg qd 20~40 mg qd 80 mg qd (bid) 5~9 5~9 11~15 6~9 24 6~9 16~32 mg 400~800 mg 150~300 mg 50~100 mg 40~80 mg 160~320 mg ACE 억제제와사용방법과부작용은거의같으나, 혈관부종과기침은거의없다. 현재심부전증에서 ABB의사용은 ACE 억제제를사용하지못하는경우로제한권장되고있다. ACE 억제제에추가해서사용하는것은아직더연구결과를두고보아야한다. (3) Spironolactone : 혈중앤지오텐신 II를충분히감소시켜도혈중 aldosterone 은 60% 이상유지된다. 따라서심부전증에서알도스테론의나쁜작용을차단하려면알도스테론수용체차단제인 spironolactone 을사용해야한다. 현재 spironolactone 은 NYHA class III와 IV 의심부전증에서사용이권장된다. ACE 억제제 ( 혹은 ARB) 에추가해서사용시는초기 12.5 mg po qd로시작해서 25~50 mg po qd 로증량시킨다. 부작용으로는고칼륨혈증과여성형유방증이있다. 바) 베타차단제( 표 5) : 심부전증시심박출량을유지시키고장기로의혈류량을유지시키기위한보상기전중가장중요한것이교감신경계의활성화이다. 그러나항진된교감신경계는심부전증의진행을초래하게된다. 심부전증에서의베타차단제의효과는대규모연구에서이미증명되었다. 현재인정되는베타차단제의심부전증에서의사용은다음과같다.

48 분과 기존의심부전증치료를받고있는 NYHA II-IV의안정된수축기심부전증을갖고있는모든환자에서권장됨 2 급성심근경색에의한수축기심부전증시는무증상의환자에서도권장됨 3 초기사용량은목표량의 1/8 이하로시작해서 2주이상의간격을두고증량한다. 4 사용도중심부전증증상의악화시는다른요인을먼저찾아서치료한다. 현재까지심부전증에서효과가증명된연구가있는약제는 metoprolol, bisoprolol, carvedilol 이있다. 표 5. 현재심부전증에서사용되는베타차단제 특성초기용량목표용량 (1 일) 대표적인연구 Metoprolol β 1 -선택성 Bisoprolol β 1 -선택성 Carvedilol Nonselective - 차단, 항산화효과 α ~25 mg qd 1.25 mg qd 3.125~6.25 mg bid 100~200 mg qd 10 mg qd 25~50 mg bid MDC, MERIT-HF CIBIS, CIBIS-II US carvedilol study MOCHA, COPERNICUS 4. 심성폐부종 (Cardiogenic Pulmonary Edema) 1) 진단 : 좌심방압력증가로인한폐모세혈관압의증가로나타난다. 매우빨리진행해서수시간내에최고조에이르기도한다. 환자는심한호흡곤란, 좌위호흡, 말초혈액순환저하소견이나타난다. 흉부 X-선검사상폐울혈및늑막삼출이보인다. 치료가늦어지면치명적이므로신속한진단이매우중요하다. 2) 치료가) 초기치료 : 초기치료로는동맥산소분압유지(60 mmhg 이상) 와심근과부하를줄이는것이중요하다. 나) Morphine sulfate : 불안감을줄이고전부하를줄여서울혈을줄인다. 2~5 mg 을수분간정주한다. 다 ) Furosemide : 신속한이뇨와정맥확장으로울혈을줄인다. 20~40 mg 을수분간정주한다. 최대 200 mg 까지사용한다. 라) Nitroglycerin : 전부하감소로울혈을줄인다. 정맥주사가효과가신속하다. 마) Nitroprusside : 고혈압이나급성판막폐쇄부전증에동반된폐부종에유용하다.

49 142 내과전공의메뉴얼 바) 강심제및혈관수축제 : 저혈압이나쇼크가동반시사용한다. 사) 투석및초미세여과 : 신기능저하나이뇨제에반응이없는경우사용한다. 아 ) 원인질환및악화인자교정 : 심성폐부종을일으키는원인질환및악화인자로는 1 악성고혈압 2 급성심근경색증혹은심근허혈 3 급성판막폐쇄부전 4 부정맥 ( 빈맥증등) 5 원래심부전증의악화등이있다. 이들에대한충분한평가와치료가중요하다. 심장판막질환 1. 승모판협착증 승모판협착증은대개류마티스성열의후유증으로발생하며드물게는선천성심질환승모판륜석회화등에의해서도발생한다좌심방의점액종,. 이나삼방심도승모판협착증과유사한임상양상을보인다. 1) 병태생리 : 승모판협착증이진행하여정상적으로 4~6 cm 2 인승모판구면적이 2 cm 2 이하로감소하면, 좌심방압, 폐정맥압, 폐동맥쐐기압이증가하게되어결국폐울혈을초래한다. 이러한압력의증가는협착의중증도, 승모판막을통한혈류의양, 이완기의기간, 심방수축력등에의해결정된다. 따라서빈맥, 운동, 발열, 임신등으로혈류가증가하고, 이완기가짧아지게되면증상이악화된다. 특히심방세동이동반된경우좌심방내에혈전이잘발생하는데, 이로인해전신색전증의높은발생률( 약 20%) 을보인다. 2) 진단 : 운동시호흡곤란, 기좌호흡, 기침, 객혈이주증상이다. 그외에폐정맥울혈, 우심장의압력과부하에의한여러증상이나징후가나타난다. 청진상제1 심음의항진, 이완기개방음, 윤전양이완기잡음 (diastolic rumbling murmur) 이특징이다. 심초음파도검사가진단과중증도의평가를위해가장흔히이용된다. 경식도심초음파는경흉부심초음파가미흡한경우나좌심방내의혈전유무를평가하는데유용하다. 심도자술은동반된관상동맥질환의진단에유용하며, 심초음파도로정확한진단이어려운경우시행할수있다.

50 분과 143 3) 치료 : 증상이없고경증인경우치료가필요하지않으나류마티스성열의재발과감염성심내막염의예방이필수적이다. 빈맥, 발열등좌심방압을증가시킬수있는요인이있으면교정한다. 이뇨제는폐울혈과부종을줄이는데가장효과적이다. 심방세동이동반된경우전신색전증의예방을위한항응고요법이필수적이며, 일차적으로 heparin 정맥주사로시작한뒤장기적인 warfarin 치료로전환한다. 전신색전증의과거력이나좌심방혈전이있는경우가아니라면동율동을가진환자에서는항응고요법이필요하지않다. 심방세동에의한혈역학적변화가심하여, 숔, 폐부종, 협심증등의소견을보이는경우즉각적인전기적인동율동전환이필요하다. 혈역학적변화가심하지않은경우에는심박수의조절이일차적으로필요하며, 발생 6개월미만이고좌심방의확장이심하지않은경우동율동으로전환하고장기적으로유지하는약물치료를고려할수있다. 동율동전환시전신색전증의위험을줄이기위해 3 주간의항응고요법이필요하다. 증상이심해지면내과적치료와아울러경피적승모판륜확장술이나수술에의한승모판교련절개술, 승모판대치술등이필요하다. 경피적승모판륜확장술은심도자술을이용한중재시술로비교적좋은성적을보이고시술후하루이틀이면퇴원할수있다. 하지만폐쇄부전이중등도이상이거나판막의변형이나석회화가심한경우에는성적이좋지않아개심술이불가피하다. 좌심방의혈전도경피적승모판륜확장술의금기증이되는데, 이경우 3~4개월간의항응고요법후재시도가가능하다. 2. 대동맥판협착증 성인에서대동맥판협착증은주로판막의퇴행성변화나류마티스성판막염에의한변형에의해나타나는데, 판막의퇴행성변화는정상판막에서도연령의증가에따라발생하며특히이판성대동맥판막의경우더욱심하게나타난다. 1) 병태생리 : 대동맥판막이일정크기이하로작아지면수축기에좌심실과대동맥사이에압력차가발생하고이는좌심실의압력과부하를유발한다. 따라서, 좌심실은동심성비대가나타나고이는좌심실의유순도를감소시키고이완말기압을상승시키며, 산소요구량을증가시킨다. 이완기말압의상승과산소요구량의증가는결국심내막하허혈을유발한다.

51 144 내과전공의메뉴얼 2) 진단 : 전형적인 3 증상(triad) 은흉통, 실신, 호흡곤란이나, 대동맥판협착은오랜기간에걸쳐서서히진행하므로 40~50 대까지는증상이나타나지않는다. 신체검사상경동맥파가느리고지연되는소지맥(pulsus parvus et tardus) 을보이며, 청진상거친수축기잡음이수축기중기나후기에최고조에달하는특징을보이는데, 좁아진판막에의한좌심실과대동맥사이의수축기압력차는대동맥판구면적과심박출량에비례하므로질환이심하여좌심실의기능이저하되고심박출량이저하되는경우잡음은오히려감소하게된다. 이면상및도플러심초음파는대동맥판막의모양을평가하고, 대동맥판막을통한압력차, 대동맥판구면적의평가에유용하다. 수술을고려하는경우대개동반된관상동맥질환의진단을위해심도자술이필수적이다. 3) 치료 : 감염성심내막염의예방이필수적이다. 중등도이상의대동맥판협착증환자는 6~12개월간격으로정기적인추적관찰을하며증상이없더라도격렬한신체활동이나운동은제한하여야한다. 심부전이동반되면 digitalis, 염분섭취제한, 이뇨제로치료할수있다. 심한대동맥판협착증환자에서 nitrate 제제는흉통해소에도움이된다. 심부전치료를위해이뇨제나혈관확장제를과량사용하는경우좌심실의충만압을감소시키고혈압을떨어뜨릴수있으므로, 유의하여야한다. 심방성부정맥은증상을급격히악화시킬수있으므로적극적으로치료하여야한다. 대동맥판협착증환자에서증상이발생하는경우수술을해야하는데, 이때심초음파검사를통한판막병변의평가를시행하고필요한경우경식도심초음파검사도고려한다. 수술전남자 40 세, 여자 50세이상인경우관상동맥조영술을시행하고, 흉통이있는경우에도관상동맥조영술을시행한다. 대동맥판구면적이 0.7 cm 2 이하이거나평균압력차가 50 mmhg 이상인심한협착의경우증상여부에관계없이수술을고려할수있으나, 자연경과의개인차가심하므로신중히결정하여야한다. 특히좌심실의확장이나수축기능저하가동반된경우에는증상여부에관계없이수술을시행한다. 경피적풍선확장술은큰위험없이대동맥판막을통한압력차를낮추고증상을호전시키지만, 6개월내에 50% 정도의환자에서재협착이발생하므로, 동반된질환에의해개심술의위험이매우높은경우에한해선택적으로고려할수있다.

52 분과 승모판폐쇄부전 만성승모판폐쇄부전은다양한원인에의해발생할수있는데, 류마티스성심질환, 판막의점액종성변성 (myxomatous degeneration) 에의한승모판탈출증, 승모판륜석회화, 관상동맥질환에의한유두근의기능부전, 심내막염, 말판증후군등의결체조직질환등이대표적인원인질환이다. 판막의이상소견없이좌심실의확장에의한기능성폐쇄부전이발생하기도한다. 1) 병태생리 : 만성승모판폐쇄부전은좌심방으로역류되는혈류에의해만성적인좌심실의용적과부하를유발하게된다. 점진적인좌심실의확장으로전방심박출량이유지되나, 결국에는좌심실의심한확장과기능부전을일으키고, 결국심부전을유발하게된다. 2) 진단 : 운동시호흡곤란, 기좌호홉, 전신쇠약감을흔히호소한다. 심첨부에서청진되는범수축기잡음이특징이다. 이면상및도플러심초음파검사는폐쇄부전의중증도평가는물론, 좌심실기능의평가, 판막병변의원인질환감별에매우유용하다. 3) 치료 : 감염성심내막염의예방이필수적이다. 염분섭취의제한과이뇨제투여로호흡곤란을개선시킬수있고, 혈관확장제와 digitalis 는전방박출량을증가시키는데도움이된다. 심방세동이동반된경우항응고요법이필요하다. 증상이심하지않은경우에는 6~12개월간격의추적관찰이가능하다. 약물치료에반응하지않는뉴욕심장협회기능분류 2급이상의증상이있고좌심실의구혈율이 30% 이상인경우수술의적응증이된다. 별다른증상이없더라도, 좌심실의수축기말직경이 45 mm를넘거나좌심실의구혈율이 60% 이하로감소되어좌심실의수축기능저하가우려되는경우에도수술을시행하여야한다. 좌심실의구혈율이 30% 미만인경우에는수술후에도비가역적인좌심부전이진행할수있어신중을기해야하는데, 판막병변이승모판성형술에적합한경우조심스럽게고려할수있다. 그밖에심방세동이동반되거나폐동맥고혈압이동반되는경우에도수술을적극고려한다. 4) 급성승모판폐쇄부전 : 급성승모판폐쇄부전은심근허혈이나심근경색에의한유두근의기능부전이나파열, 심내막염에의한 flail mitral valve 나판막천공, 점액종성변성이나외상에의한건삭파열등에의하여발생한다. 만성승모판폐쇄부전과는달리보상적인좌심실과좌심방의확장이나타나지않으므로급격한폐정맥압상승과폐부종이발생하고결국심인성숔에이르게된다. nitroprusside 정주를즉각시작

53 146 내과전공의메뉴얼 하여후부하를감소시켜역류량을감소시키는것이중요한데, 약 50% 의환자에서증상의호전을기대할수있고좀더안정적인상태에서수술을시행할수있다. 이뇨제나 nitrate 제제는폐울혈을감소시키는데효과적이다. 혈역학적으로매우불안정한경우에는대동맥내풍선펌프를삽입하여체혈관저항을줄이고전방박출량을증가시킬수있다. 내과적치료로혈역학적인안정을얻을수없는경우즉각적인수술이필요하다. 4. 대동맥판폐쇄부전 대동맥판폐쇄부전은판막병변과대동맥병변에의해발생할수있는데, 류마티스성, 심내막염, 선천성이판막등이판막병변의주요원인이며, 대동맥병변은고혈압, 대동맥박리, 말판증후군등에의한상행대동맥의확장이대표적이다. 1) 병태생리 : 이완기에대동맥으로부터역류되는혈류에의해좌심실의용적과부하와압력과부하가발생하게되고, 이는좌심실의확장과비후를유발하고궁극적으로는좌심부전을일으키게된다. 보상적인좌심실의확장이발생할수없는급성대동맥판막폐쇄부전의경우에는좌심실이완기말압의급격한상승과심인성숔을일으킬수있다. 2) 진단 : 맥압의증가, 도약맥 (bounding pulse) 과함께특징적인이완기잡음으로대동맥판폐쇄부전을의심할수있으며, 확진을위해서는이면상및도플러심초음파검사가유용하다. 3) 치료 : 감염성심내막염의예방이필요하다. 심한대동맥판폐쇄부전과좌심실의수축기능부전이있는경우격렬한운동이나신체적활동은제한하여야한다. 염분섭취의제한, 이뇨제, digitalis, 혈관확장제등이치료의중요한근간이된다. 급성대동맥판폐쇄부전의경우수술을시행하기전 nitroprusside 가유용하다. 뉴욕심장협회기능분류 2~3급이상의증상이있는경우수술을시행한다. 증상이심하지않더라도좌심실의확장이심하거나 ( 좌심실수축기말직경>55 mm), 수축기능이저하된경우( 좌심실구혈율 <50%) 수술을시행한다. 급성대동맥판폐쇄부전의경우에는즉각적인수술이필요하다.

54 분과 147 심근증 심근증이란심혈관계외의여러원인에의한심근기능장애와는구별되는심장기능장애를동반한심근자체의질환으로정의할수있다. 임상적으로흔히사용하는허혈성심근증은관동맥질환에의한심근경색및심근섬유화로유발된심실확장과심부전을지칭하는것으로일차적인심근질환과구분된다. 심근증은원인불명의심장근육질환으로정의되어확장성심근증, 비후성심근증, 제한성심근증으로분류되고, 임상상은표 1 과같다. 1. 확장성심근증확장성심근증은좌심실, 우심실또는양심실의확장과수축기능장애가동반된증후군으로울혈성심근증 (congestive cardiomyopathy) 으로명명되기도한다. 원인으로는 1) 원인불명 ( 원발성 ), 2) 가족성 / 유전질환, 3) 바이러스, 4) 면역기전, 5) 알코올 / 독성등이다. 비특이적조직학적소견을보이며, 대개는심실확장이선행되고심부전의증상이나중에발현되지만, 일부환자에서심실확장없이수축기능장애만보이기도하고, 증상이없는경우도있다. 부정맥, 혈전색전증및심급사를유발할수있다. 이차적원인으로감염, 약물, 내분비장애, 산욕기등이있다. 이중에서회복가능한원인으로는알코올성, 산욕기, 내분비성 ( 갑상선기능저하 ), 저칼슘혈증, 저마그네슘혈증, 셀레니움결핍등이있다. 확장성심근증의자연경과는확실하지않으나장기예후는극히나빠일단증상이생기면점점진행하여환자의절반이 5 년이내사망한다. 그러나, 초기에진단하고적절한치료를받은환자의장기생존율은좋아지고있고, 심장이식을고려해야할환자의약 25% 에서치료없이좋아지는경우도있다. 예후와관련된여러인자들이알려져있으나, 정확한예측인자는아직없다. 심실확장이심할수록, 수축기능장애가심할수록예후가나쁘고, 특히심폐기능을반영하는최대산소섭취율의감소는생존율과심장이식을고려해야하는중요한예후인자이다. 표 1. 심근증의기능상분류및임상상 Common first symptoms Congerstive symptoms 1 확장성심근증제한성심근증비후성심근증 Exertional intolerance Exertional intolerance, Exertional intolerance may have chest pain Left before right, except right Primary exertional Right often exceeds left prominent in young adults dyspnea

55 148 내과전공의메뉴얼 확장성심근증제한성심근증비후성심근증 Physical examination Moderate to severe cardiomegaly, S3 and S4, Atrioventricular valve regurgitation especially mitral Moderate to severe cardiomegaly, S3 or S4, Atrioventricular valve regurgitation, Kussmaul's sign Mild cardiomegaly, Apical systolic thrill and heave, S4 common, Systolic murmur that increases with Valsalva maneuver Chest Roentigenogram Moderate to marked cardiac Mild cardiac enlargement especially left enlargement, Pulmonary ventricular (LV), Pulmonary venous hypertension venous hypertension Moderate to marked cardiac enlargement, Left atrial enlargement Sinus tachycardia Low voltage Atrial and ventricular Intraventricular Electrocardio arrhythmia conduction defects gram Intraventricular conduction defects Atrioventrivular ST-segment and T-wave conduction defects abnormalities Left ventricular hypertrophy Abnormal Q wave ST-segment and T-wave abnormalities Risk for arrhythmia Ventricular uncommon Ventricular tachyarrhythmia, except in sarcoidosis, Ventricular Conduction block in Chagas' disease, Atrial fibrillation Conduction block in sarcidosis and amyloidosis, Atrial fibrillation tachyarrhythmia, Atrial fibrillation Decreased LV wall thickness Increased LV wall Asymmetrical septal hypertrophy (ASH) LVdilatation and dysfunction thickness and mass Narrow LV outflow tract Abnormal diastolic mitral valve Small or normal-sized Echocardiogram Small or normal-sized motion secondary to abnormal LV cavity LV cavity compliance and filling Normal systolic function Systolic anterior pressures Pericardial effusion motion (SAM) of mitral valve Ejection fraction <30% 25~50% >60% (normal>55%) 1

56 분과 149 Cardiac catheterization 확장성심근증제한성심근증비후성심근증 LV enlargement and dysfuction Mitral and/or tricuspid regurgitation Elevated left- and right-sided filling pressure Diminished cardiac output Diminished LV compliance "Square root sign" in ventricular pressure recording Preserved systolic function Elevated left- and right-sided filling pressure Diminished LV compliance Mitral regurgitation Vigorous systolic function Dynamic LV outflow pressure gradient 1 1) 병태생리및임상증상 : 수축기심실기능의저하로인한좌심실확장기압(LVEDP) 의상승, 좌심방압의상승, 폐동맥쐐기압 (PCWP) 상승으로인해호흡곤란, 피로, 허약감등이흔히나타난다. 심부전에의한증상과부정맥에의한심계항진, 흉통등이나타날수있고, 심강의확장으로인한삼첨판및승모판폐쇄부전또한흔히발생한다. 2) 진단 : 심초음파를통해확장된심강의크기와감소된구혈율을확인하여진단할수있고, 비후성심근증과제한성심근증, 심막질환, 판막질환등과도감별할수있다. 심전도는전형적인소견이없으므로도움이되지않고, 심근생검은확장성심근증의치료에별영향을미치지않기때문에추천되지는않는다. 3) 치료 : 확장성심근증에대한특별한치료보다심부전에대한일반적인치료를하면된다. 식이요법과이뇨제를통해염분및체액량을조절하고, 혈관확장제를통해전부하및후부하를줄일수있다. 베타차단제는증상의개선, 운동능력및좌심실기능의향상으로환자의생존을증가시키므로환자의순응도가좋고다른금기증이없다면사용하도록한다. 가) 부정맥치료 : 확장성심근증환자에서심실성빈맥(non-sustained) 는흔히나타나는부정맥으로심부전과동반할경우급사의위험이큰것으로알려져있다. 그러나예방적항부정맥제의사용이생존율을향상시킨다는증거가없고, 오히려약물로인해심실기능이저하되고부정맥을유발할수있으므로선별적으로사용해야한다. 확장성심근증환자가무증상의심실성빈맥이나타날경우, 심부전의증상과심근허혈을개선시키기위해적극적인약물치료를해야하고, 전해질교정과부정맥유발약물의중단또한필요하다. 특히, 삽입형제세동기를통해생존율을증가시킬경우는 1)

57 150 내과전공의메뉴얼 심급사의가족력, 2) 심실성빈맥(sustained), 3) 허혈성심근증 ( 구출율< 25%) 중심실성빈맥이있는경우, 4) 비허혈성심근증( 구출율 <35%) 중심실성빈맥이유발되는경우등이다. 나) 항응고제치료 : 심실기능장애가있는환자에서장기적인항응고제의사용이혈전색전증의위험을줄인다는증거는없지만, 혈전색전증의과거력, 심방세동, 좌심실내혈전의증거가있을경우에는 INR을 2.0~3.0 으로유지하는것이추천된다. 다) 수술적치료: 확장성심근증환자에서일차적인판막질환이나관상동맥질환이있을경우수술을고려해볼수있다. 특히관상동맥의재관류는심근의허혈을줄이고심실의수축기능을개선시킬수있다. 심장이식을대기하거나약물치료에반응하지않으면대동맥풍선펌푸나심실보조장치 (ventricular assist device) 를사용하여야한다. 2. 비후성심근증 비후성심근증의특징적인소견은대동맥판협착증또는전신성고혈압등의심근비후의명백한원인없이발생한, 심실확장없이역동적인심실기능을보이는좌심실의심실중격을주로침범하는부적절한심근비후이다. 즉좌심실은압력이높은심첨부와압력이낮은대동맥판하부로나뉘며, 대동맥판하부에동적인압력경사가있다. 이런특징에의해 75개이상의여러이름으로이병을칭해왔는데, 가장흔하게알려진것이특발성비후성대동맥판하협착증, 근육성대동맥판하협착증이다. 최근비후성심근증이란용어가선호되는이유는대부분의환자에서좌심실유출로압력경사나좌심실유출로에협착이없기때문이다. 특발성인경우는조기에고혈압이없이나타나고, 약반수의환자에서상염색체우성인 4 가지이상의염색체 ( 염색체 1, 11, 14 및 15 번) 에있는유전자들에의하여유전하는질환으로알려져있다. 후천적인경우는노인에게서고혈압을동반하여나타난다. 1 1) 병태생리 : 심실의모든영역에서심실비후가나타날수있으나주로심실중격의비대칭적인비후(asymmetrical septal hypertrophy) 가주원인이다. 심실중격비후로좌심실유출로가좁아져수축기초기에좌심실의강한수축으로유출로에빠른혈류가지나갈때음압이걸리면서승모판전엽이심실중격쪽으로끌려와서좌심실유출로를더욱막게된다(systolic anterior motion of anterior mitral valve leaflet). 이는심

58 분과 151 실의수축력을증가시키거나 ( 운동, 강심제사용-digitalis, isoproterenol) 심실의전부하가감소하면 (Valsalva maneuver, 기립, 이뇨제, 나이트로글리세린제제사용) 더욱악화된다( 표 2). 비후성심근증의병태생리적이상은심실충만의장애를동반한좌심실의비정상적경직 (stiffness) 이특징으로수축기기능부전보다는이완기기능부전이유발된다. 이런이완장애는좌심실이완기말압을상승시켜폐울혈을가져와역동적인좌심실수축기기능에도불구하고비후성심근증의가장흔한증상인호흡곤란을가져온다. 심근허혈은비후성심근증에서흔하게볼수있다. 주요원인들에는두꺼워지고협착된소형벽내관동맥의혈관확장기예비능의저하, 특히유출로압력경사를지닌환자들의산소요구량의증가, 심내막하허혈을유발하는충만압의상승등이있다. 표 2. 비후성심근증에서유출로압력경사와수축기잡음에미치는영향 압력경사와잡음의증가 수축력전부하후부하 발살바조작( 힘을가할때) 기립 심실기외수축직후 이소프로테레놀 디지탈리스아밀니트라이트 니트로글리세린 운동 빈맥 저혈량 (-)* (-) 증가증가증가 (-) 후증가 (-) 증가증가증가 감소감소증가감소감소감소후증가감소증가감소감소 감소 (-) (-) 감소 (-) 감소감소증가 (-) 감소 압력경사와잡음의감소 뮬러조작 발살바조작( 힘을뺀후) 웅크리고앉음 알파교감신경자극( 페닐에프린 ) 베타교감신경억제전신마취 등척성손쥐기 (-) (-) (-) (-) 감소감소 (-) 증가증가증가 (-) 증가 (-) (-) 증가증가증가증가 (-) (-) 증가 * (-) 감소 1

59 152 내과전공의메뉴얼 심첨부형비후성심근증은심첨부가주로두꺼워지는변이형으로일본에흔하며, 일본의비후성심근증환자의약 1/4 에달한다. 세계의다른지역에서는심첨부형비후성심근증은그렇게흔하지않다. 전형적인소견은혈관조영시좌심실의스페이드형모양을보이고, 심전도의전흉부유도에서거대음성 T 파를보이며, 심실내압력경사가없고, 증상이경하며, 대체적으로경과가양호하다. 2) 진단 : 증상은호흡곤란, 협심증, 부정맥, 실신, 심부전, 급사등다양하게나타날수있다. 심급사는 10세에서 35세사이의젊은성인이나어린이들에게서격한운동중에가장흔하게나타난다. 심급사의위험이증가하는경우는 1 30 세이하, 2 심실성부정맥 (Holter 검사) 3 심한심실벽비후 4 실신 5 급사의가족력이있을때등이다. 증상의심한정도나좌심실유출로의압력차정도는예후와무관하다 ( 표 3). 좌심실유출로에기능적인협착이있을때 rapidly rising bisferious carotid pulse 가촉지되고, 좌심실유순도의감소로인한현저한수축기전심첨부박동이나타날수있다. 이보다더독특하지만보다빈도가낮게나타나는이상은 3 중심첨부박동이다. 심첨부와좌측 4늑간흉골연에서수축기심잡음이들리는데심잡음의크기는전부하가감소하는경우더욱크게들린다. 심전도소견중좌심실비대와 ST 분절및 T파이상이가장흔하지만, 약 15% 에서는정상소견이다. 심실중격비후에의한비정상적인 Q 파를발견할수있고, 심첨부비후성심근증의경우에는큰 T파역위가특징적인소견이다. 심초음파로확진할수있다. 심실중격및전측벽부에국한된비후소견과수축기에좌심실유출로의기능적인협착, 승모판전엽이심실중격쪽으로끌려가는모습이심초음파의소견이다. 3) 치료 : 증상호전과심내막염, 부정맥, 급사의예방을목표로하고, 무증상의환자에서약물치료는아직그효과가입증되어있지않다. 그리고증상의유무와관계없이모든환자는급격한운동을절대로피해야한다. 심내막염에대한예방이필요하다. 베타차단제는심근의수축력과심박수를감소시켜증상을호전시킨다. 장기적인사용으로증상이재발하지만, 대개 propranolol 160~320 mg을하루에투여한다. 증상이재발하거나반응이없는경우용량을 480 mg 까지증량할수있다. 칼슘길항제 (verapamil, diltiazem) 는확장기심실충만을증가시켜증상 1

60 분과 153 을호전시키는데도움이된다. 혈관을확장시킬수있는 dihidropyridine 계열의약제는피해야한다(nifedipine 등). 좌심실유출로의협착이있는환자에서초기에저용량으로시작해서점차증량하도록한다. 이뇨제는폐울혈에의한호흡곤란이있는환자에서사용할수있으나, 심각한좌심실유출로의폐색이있을경우, 전부하를과도하게줄여서폐색을더욱악화시킬수있으므로조심해서사용해야한다. 나이트레이트제제와혈관확장제는좌심실유출로의압력차를증가시킬위험이있으므로사용해서는안된다. 부정맥의치료로상심실성빈맥과심실빈맥의경우 amiodarone 을사용할수있으나혈역학적으로불안정할때에는제세동기를사용한다. 심방세동의경우 diltiazem, verapamil, β-blocker, amiodarone 으로심실박동수을조절할수있다. 그러나 digoxin 은심실의수축력을증가시키므로사용해서는안된다. 비약물법으로는 DDD형심장박동기를삽입하여방실전도시간 (conduction time) 을적당히짧게하여좌심실유출로의압력차를줄일수있고, 증상을호전시킬수있다. 또최근에는 alcohol 을관동맥의심실중격가지에주입하여비후된심실중격의경색및괴사를유도하여좌심실유출로의압력차를줄이는시도도하고있다. 수술요법으로비후심실중격을칼로잘라주거나 (septal myotomy) 잘라내기(myectomy) 도한다. 3. 제한성심근증 제한성심근증은확장성, 제한성, 비후성심근증중빈도가가장작은심근증이다. 혈역학적변화의주된혈역학적장애는심실벽이딱딱하여심실충만기에심실확장이제한되는이완기능장애이다. 하지만심실벽심근세포에여러물질이침윤되는경우수축기능의장애도동반될수있다. 제한성심근증은비정상적인물질이심장에축적되어일어나는데 amyloidosis, sarcoidosis, glycogen storage disease, hemochromatosis, endomyocardial fibrosis, hypereosinophilic syndromes 등여러물질의침윤(infiltrative) 이주로심근세포사이의세포간질에, 저장(storage) 의경우는주로심근세포내에비정상적인물질들이축적된다고할수있다( 표 3). 1 1) 병태생리 : 제한성심근증의혈역학적변화는교액성심낭염의혈역학적변화와유사하여감별이필요하다. 제한성심근증의가장특징적인심실압력곡선의변화는심실이완기압이초기에급격히감소(dip) 한

61 154 내과전공의메뉴얼 후심실이완기초기에심실압력이급격히증가하여평형(plateau) 을이루는 square-root sign 이다. 심방압력곡선의 y강하가급격히감소하고다시증가하여평형에이르고, x강하역시기울기가급해져심방압력곡선의모양이특징적인 M 또는 W 형태로그려지고, 중심정맥압과폐정맥압은증가된다. 교액성심낭염에서양심실이완기말압의차이는대개 5 mmhg 이하이지만, 제한성심근증에서는좌심실이완기말압은우심실보다 5 mmhg 이상증가하여있고, 운동, 수액공급, 발살바법등으로양심실압력차이가증가할수있다. 제한성심근증에서폐동맥고혈압(50 mmhg 이상) 이자주관찰되는데, 교액성심낭염에서는폐동맥고혈압은대개 50 mmhg 를넘지않는다. 양심실이완기말압의차이, 폐동맥고혈압의동반여부, 우심실이완기/ 수축기압력비등이제한성심근증과교액성심낭염을감별하는중요한소견이기는하지만 1/4 의환자에서이러한혈역학적차이로만감별이불가능하다. 2) 진단 : 제한성심근증의주된증상은호흡곤란, 쇠약감이다. 운동시심실이완장애에의한심박출량의감소로운동능력이현저히감소하고, 운동시흉통을호소할수있다. 심근증이진행된경우중심정맥압상승에의한우심부전의증상즉전신부종(anasarca), 간비대, 복수등이생긴다. 이학적검사상경정맥종창, 제3 심음, 제4 심음등이관찰된다. 흡기시경정맥압이증가하는쿠스마울징후가나타나지만, 교액성심낭염과달리심첨부박동은촉지할수있다. 심근생검, 전산화단층촬영, 자기영상공명등은교액성심낭염과감별하는보조적인검사들이다. 단순흉부방사선촬영에서관찰되는심외막석회화는교액성심막염의특이적소견은아니지만제한성심근증보다심막염의가능성이높다. 심초음파도소견에서심근비후와심실질량이크면제한성심근증중침윤성질환을의심할수있다. 교액성심낭염의경우호흡에따른등용성이완시간간격의변화와승모판혈류의 E파가증가하는데이는제한성심근증과감별되는특징적인소견이다. 표 3. 제한성심근증의분류및원인질환 침윤성질환 Amyloidosis Sarcoidosis Gaucher's disease-glucocerebroside-laden macrophage Hurler's disease-mucopolysaccharide-laden macrophage 1

62 분과 155 저장성질환섬유화질환대사성질환심내막심근질환확장성심근증과겹치는질환원인불명의일차성제한성심근증 Hemochromatosis Fabry's disease Glycogen storage disease Radiation Scleroderma Carnitine deficiency Defect in fatty acid metabolism Possibly related disease Tropical endomyocardial fibrosis Hypereosinophilic syndrome (Loeffler's disease) Carcinoid syndrome Radiation Doxorubicin Early stage ("minimally dilated cardiomyopathy") Partial recovery from dilated cardiomyopathy Myocardial metabolic defects 3) 치료 : 칼슘길항제의효과가보고된바있으나, 특이적인치료법은아직없다. Cardiac amyloidosis 환자는 digoxin toxicity 가잘발생하므로사용해서는안된다. 기저질환에대한치료로혈색소증 (hemochromatosis) 경우는저장철을줄이기위해 deferoxamine 과 phlebotomy 를시도해볼수있고, cardiac sarcoidosis 경우는 glucocorticoid 에반응을보일수있다. 제한성심근증의예후는원인에따라다양하지만, 증상의악화가예외없이진행하고사망률이높다. 심실상성부정맥 심실상성부정맥이란동결절 (sinus node), 심방및방실접합부 (AV junction) 에서발생하는부정맥으로 QRS는대부분정상이나 P파모양이나 PR간격이정상이아닌특징이있다. 부정맥의발생위치에따라동성(sinus), 심방 (atrium) 성및방실접합부 (atrioventricular junction) 성으로구분한다. 1

63 156 내과전공의메뉴얼 1. 동빈맥 (sinus tachycardia) 정상 P파를보이며분당 100~160 회인경우이다. 운동이나고열, 흥분, 빈혈, 알코올이나카페인함유음식섭취, 갑상선기능항진증및심부전등의상태에서나타나며시작과종료가분명하지않고완만하다. 특별한치료를요하지않으나술, 카페인등을피하고이로인한증상이심하면 propranolol (10~40 mg을하루에 3~4 회) 등의베타차단제또는 verapamil (40~80 mg을하루에 3~4 회) 등을쓰기도한다. 2. 심방조기수축 (atrial premature beat, APB) 정상 P-P 간격보다짧은간격으로비정상적인 P' 파가조기에나타난다. 연결간격 (coupling interval) 은조기수축과바로앞의정상박동과의간격으로써연결간격이너무짧으면방실결절과심실이불응기에있어심실로의전도가차단된심방조기수축 (nonconducted APB) 이될수있으며심실내전도중일부가불응기에있으면편위전도 (aberrant conduction) 되어 QRS 가비정상적으로넓어진형태를띈다. 정상인에서도흔히나타나며알코올, 흡연, 카페인, 과식, 소화불량, 정신적스트레스등이원인이되며고혈압, 감염, 심근허혈등에의해유발되고심방빈맥또는심방세동을촉발하는요인이되기도한다. 증상이심할때는베타차단제, 칼슘길항제등을쓰고원인제거가필수적이다. 3. 이소성심방빈맥(ectopic atrial tachycardia) P파의모양이다른이소성 P' 파가분당 120~200 회로나타나며 QRS 는대부분정상이다. 발작성회귀성빈맥(paroxysmal reentrant tachycardia) 에비해약간느리며빈맥진행중에도심박수가느려지거나빨라지는특성이있으며대부분방실전도가 1:1 이나심방횟수가빠르면방실차단(atrioventricular block) 을동반하기도한다. 정상인에서도나타날수있으며심근증, 심근염, 갑상선기능항진증, 폐색전증및 Digitalis 중독증에서흔히나타난다. 원인질환의치료와 digitalis (digitalis 중독증제외 ), propranolol, procainamide 를쓰며고주파에너지에의한전극도자절제술로완치가가능하다. 4. 심방조동 (atrial flutter) 1 1) 개요 : 심방조동은 2 가지종류가있다. 제 1형은이소성 F 파( 조동파) 가

64 분과 157 분당 250~350 회의심방율을보이고회귀회로가우심방내에국한되며 II, III, avf 유도에서톱날모양의음성 F 파를보인다. 심실에는방실전도차단에의해 2:1 또는 4:1 로전달된다. 제 2형은비전형적인심방조동으로서심방율이빨라분당 350~450 회정도이고조동파가 II, III, avf 유도에서음성파를보이지않는것이특징이다. 심방조동이 1:1로방실전도되면조동파가 QRS 에묻혀진단이쉽지않은데경동맥동압박, adenosine (6~12 mg) 또는 verapamil (5~10 mg) 정주로방실전도차단을유도하여조동파를구분해낼수있다. 2) 치료 : 급성기의치료로는전기적심율동전환요법이나우심방내빠른전기자극 (overdrive suppression) 으로억제시킬수있다. 전기적심율동전환은심전도상 QRS 와동시성 (synchronous) 모드에서하며 50 joule 로부터시작한다. 빠른심실반응을조절하는데는 verapamil, digitalis 또는 propranolol 정주가효과적이다. 재발방지목적으로는약물요법, 영구적항빈맥박동기, 전극도자절제술및수술요법이있는데전극도자절제술이약 90~95% 이상의성공률을보여완치를위해가장효과적이다. 만성심방조동은심방세동에서와같이적절한항응고요법을요한다. 5. 심방세동 (atrial fibrillation) 1 1) 개요 : 심방세동은심방내동시다발적으로매우빠른전기파형이불규칙적으로뛰어효과적인심방수축이없어진상태로서매우불규칙적인세동파 (f 파) 가분당 350~600 회으로나타나며 QRS 는 100~160 회/ 분정도로불규칙적이다. 심방세동에서완전방실차단이동반되면 RR간격이분당 30~60 회정도로느려지면서규칙적으로나타나는데디지탈리스중독이이의흔한원인이다. 심방세동중 RR간격이길어지면심실의불응기가길어져다음에따라오는 QRS는편위전도되어 QRS가비정상적으로넓어진모양을하게되는데이를 Ashman 현상이라하고심실에서발생된박동과감별을요한다. 경정맥파에서 a파가소실되고경동맥에서의맥압이불규칙적이고제1 심음의강도가심박동마다다르다. 심실반응이매우빠른심방세동에서는심박동의일부가말초동맥으로까지전달이안되어말초동맥에서촉지된맥박수가심장청진에의해측정된심장박동수에비해

65 158 내과전공의메뉴얼 적은현상(pulse deficit) 이생긴다. 심방세동시 1) 빠른심실횟수에기인한저혈압및폐부종에의한증상과이때동반된심계항진및이로인한불안, 2) 심방세동의소실직후나타나는동휴지에의한실신또는어지러움증, 3) 뇌색전증등의전신색전증및 4) 심방수축기능의소실로인한심장박출량의감소에동반된전신무기력감과호흡곤란등이주증상이다. 심방세동이자연적으로소실되고유발되는양상이발작적으로반복되는유형을발작성 (paroxysmal) 이라하고최대지속시간이 48시간또는최고 7 일이내인경우이다. 반면한번시작된후 7일이상지속되는경우를지속성 (persistent) 또는만성으로분류한다. 내원시처음부터심방세동을보이는경우에서와같이시작시기를예측할수없을때에는처음발생형(first-onset) 으로분류한다. 발작성은정신적인스트레스, 격심한운동, 수술, 급성알코올중독및자율신경계이상등이흔한원인인반면지속성은고혈압, 판막질환, 심근허혈, 심근증, 심부전, 선천성심질환및만성폐질환등이원인이된다. 갑상선기능항진증은처음발생형심방세동의흔한원인의하나이다. 원인질환이없는경우를고립성 (lone) 또는일차성 (primary) 이라한다. 2) 치료 : 심방세동의치료는심방세동의원인이나촉발인자인고열, 폐염, 알코올중독, 갑상선기능항진증, 폐색전증, 심부전또는심낭염등을먼저교정하는것이다. 저혈압또는쇼크와같이혈역학적으로불안정하거나심근허혈이지속되는상황에서는직류전기에의한심율동전환 (electrical cardioversion) 을먼저시행한다. 안정적인심방세동의치료는크게가) 심실반응수의조절(rate control), 나) 정상동율동전환및유지요법 (rhythm control), 다) 혈전에의한색전증을예방하기위한항응고요법(anticoagulation) 및라) 비약물적치료로나눌수있다. 가) 심실반응수의조절(Ventricular rate control) : 심실반응수의조절은심방세동의치료에있어서가장기본이되는치료이다. 적절한심실박동수란안정상태에서심실을안정시키고심실수축력을회복시킬수있는최저심실박동수로서분당 85 회이하이다. 만약약물치료만으로어려울때에는심도자에의한방실결절의절제법과같은비약물적치료를고려해볼수있다. 1

66 분과 159 (1) 약물요법 : 칼슘차단제, 베타차단제, digitalis 등이효과적인약제들이다. 심실반응수를빠른시간내에조절해야할상황에서는 digoxin 보다효과가신속한베타차단제나칼슘길항제(verapamil or diltiazem) 가일차약으로적당하다. 반면심부전이나심근기능장애가동반된경우에제일먼저시도할수있는약제는 digoxin 이다. 급성폐부종이나심인성쇼크상태에서는베타차단제나 verapamil 이금기가되므로작용시간이늦더라도 digoxin 을처음부터정맥주사하는것이좋으며베타차단제중작용시간이짧은 esmolol ( 부하용량 : 0.5 mg/kg/min IV, 유지용량 : 50~300 μg/kg/min IV) 도효과적이다. Verapamil ( 부하용량 : 5~10 mg IV, 유지용량 : 5 μg/kg/min IV) 은좌심실비대를동반한고혈압과폐질환에합병된심방세동에서일차적으로쓸수있으며심방세동이 WPW 증후군에합병된경우에는칼슘차단제, 베타차단제및 digitalis 등이방실우회로를통한전도를억제하지못해오히려심실반응을증가시켜심실세동을촉발할수도있기때문에금기이다. 심박수조절을위한경구용약제로서 digoxin (0.125~0.25 mg) 이많이이용되고있는데안정시심실반응을조절하는데에는효과가있으나활동시심실반응을조절하는데에는칼슘차단제나베타차단제에비해효과가적다. 따라서안정시뿐만아니라활동중심실반응의적절한조절을위해서는금기가없는한베타또는칼슘차단제를우선적으로사용하는것이바람직하다. Digoxin, verapamil 및베타차단제약제하나만으로심실반응수의조절이안될때에는 digoxin+(verapamil 또는베타차단제 ) 등도효과적인치료법이다. 특히심기능이저하되어있을때에는 digoxin 에베타차단제나칼슘차단제인 diltiazem 을병용하는것이효과적이다. (2) 비약물요법 : 약물요법에심실반응수가잘조절되지않을때에는우선직접적인원인이있는지를찾아서제거하고나아가전극도자로방실접합부의완속회로절제또는 His속의유도하에방실결절절제후영구형심박조율기삽입시술도효과가있다. 나) 동율동전환및유지요법 : 심한좌심방비대 (>6 cm) 를동반한만성심방세동, 조절되지않은갑상선기능항진증, digitalis 중독증, 급 1

67 160 내과전공의메뉴얼 성심근염및급성알코올중독등에의한심방세동은정상율동으로전환된다고해도유지가어렵고부작용이많아동율동전환요법의시도를피한다. 혈역학적으로불안정하거나심근허혈이계속되는긴박한상태에는즉시전기적심율동전환요법을시행하고안정적인경우에는항부정맥제의투여또는보다효과적인율동전환을위해전기적전환요법을시행한다. (1) 약물요법 : 항부정맥제를이용한동율동전환에는 class I 이나 III 의약물이흔히이용되는데 class IC (propafenone, flecainide) 가 sotalol 이나 amiodarone 보다급성전환에는효과가더우수하다. 기질적심장질환이없는환자의율동전환에일차적으로쓸수있는약제는 propafenone, flecainide, disopyramide 등의 class I 약물들이며기질적심장질환( 관상동맥질환, 심근증등) 이있는경우에는 amiodarone 과 sotalol 등이효과적이다. 심방세동의신속한율동전환에는 flecainide (200~300 mg) 또는 propafenone (600 mg) 의일회경구요법이나 flecainide (1.5 mg/kg), propafenone (2.0 mg/kg), ibutilide (1 mg), amiodarone (5 mg/kg) 및 sotalol (20 mg) 등의정주요법이효과가있다. 정주요법은대개 10분이내에투여할때효과가가장우수한것으로알려져있다. (2) 전기적율동전환요법 : 직류전기(Direct current, DC) 에의한전기적율동전환은성공률이 80~95% 로매우효과적이고안전한방법이다. 심방세동에합병된저혈압, 폐부종, 심근허혈이지속될때는응급으로시행하나계획적으로는항부정맥제투여후동율동전환에실패한경우또는처음부터일차적으로시행하기도한다. 전신마취또는깊은수면상태를유지한상태에서시행하게되는데 QRS 에정확히동시화 (synchronize) 시켜 T 파를감지하지않도록한다. 일반적으로요구되는 1차에너지는 100~200 J이며가장흔한최초에너지량은 200 J 이다. 최근에이용되고있는이면상파형 (biphasic waveform) 은종래의단상파형 (monophasic waveform) 에비해적은에너지 (50~70 J) 로도율동전환이가능하며보다효과적이다. 전기적율동전환에실패할경우에는시행전충분한기간동안항부정맥제로전처치한후재시도해볼수있다. 1

68 분과 시간지속된심방세동은시행전 3주동안과시행후 3~4 주간프로트롬빈시간이 INR 2.0정도를유지하기위한항응고요법을시행해야한다. 시행전경식도초음파를시행하여좌심방에혈전이없다는것을확인하면충분한항응고요법없이도율동전환요법을시행해도무방하다. 이때에도율동으로전환된후적절한항응고요법을해야한다. 시행전항응고요법이나경식도심초음파를시행할수없는응급상황에서는 heparin 정주후시행하고 4주간항응고요법을유지시킨다. 심방세동의지속기간이 24시간이내인경우에는 heparin 을 bolus 로주입한후바로율동전환을시도할수있는데이때는정상으로돌아온후 4~6시간정도까지 heparin 을유지하는것이안전하다. (3) 동율동유지요법 : Flecainide, propafenone 과 sotalol 이안전한약물로알려져있다. 동율동전환에서와같이기질적심질환이없는경우는 class IC계가일차약제로좋으며 sotalol 은허혈성심질환에서, amiodarone 은심부전증에서적절한약제이다. Flecainide (100~200 mg) 는심방세동의재발예방효과가 quinidine 과비슷한정도이고 propafenone 은 flecainide 에비해효과는약간떨어지나베타차단작용이있기때문에재발시심실반응이잘조절되는장점이있다. Amiodarone 은심방세동의율동전환과재발예방에가장효과적인약제이나치명적인부작용의우려때문에일차약제로이용되지는못하고있다. 그러나일일 100~200 mg 정도의소량에도재발예방효과가우수하고부작용의발생빈도도 5% 이내로낮은것으로알려지고있어현재는 amiodarone 이 flecainide, propafenone 과함께가장많이사용되고있다. Dofetilide (125~500 mcg bid) 는기타약제에비해심방세동의재발방지에효과가나은 Class III 약제의하나이다. 만성심방세동에있어동율동유지를위해항부정맥제는한번시작하면적어도 1년은유지하는것이좋은데 1년후에도재발이없을때약제의중단을고려해볼수있다. 다) 항응고요법 : 전신색전성합병증의발생율은지속성심방세동의경우, 발생후첫해에발현율이높고동율동으로전환된첫 24시간내에 1~2% 로가장높다. 1

69 162 내과전공의메뉴얼 만성심방세동중 65 세이상, 심부전, 관상동맥질환, 승모판막질환등의판막증, 당뇨, 색전증의경력, 좌심방의크기가 50 mm 이상, 경식도심초음파상좌심방내의혈전또는스모그현상이있는환자에서는 warfarin 에의해프로트롬빈시간을 INR 2~3의수준으로유지해야한다. (1) 색전증의위험이낮은 65 세이하의젊은환자, 기저심질환이없고좌심방의크기가정상인경우에는 aspirin (325 mg) 이항응고요법을대신할수있다. (2) 75세이상환자에서는항응고요법이우선이며이때는출혈의위험이있으므로 INR이 3이하가되게하고출혈의위험이높을때는 INR을 1.5~2.0 정도로조절한다. (3) 65~75 세인경우에는 INR 2~3 의유지가원칙이나색전증위험인자가전혀없는경우에는아스피린도무방하다. 발작성의모든환자가항응고요법의적응이되는것은아니며심방세동의지속기간이 24시간이상이거나색전증의경력, 기저심질환이있는경우에한하여항응고요법을시행한다. 라) 심방세동의비약물적요법 : 심방세동의치료중흔히이용되고있는비약물적요법은 1) 심박동기 (pacemaker therapy) 요법 2) 심도자를이용한절제(catheter ablation) 및 3) 수술적치료로분류되는데이들은심방세동의 2대치료원칙인심실반응수의조절과정상율동으로의전환요법에서약제만으로는적절한치료가잘안되거나심방세동에동반한심한서맥에서와같이약물요법자체가적응이되지않는경우에효과적인대체치료법이다. 6. 다소성심방빈맥(Multifocal atrial tachycardia) 3개이상의다른형태를띄는 P파가관찰되며 R-R 간격은빠른것이특징이다. 만성폐쇄성폐질환에서저산소증과함께흔히발생한다. 그외에도심부전, 당뇨, 저칼륨혈증등의전해질이상및수술후에합병된다. 산소투여로저산소증을교정하고 magnesium, potassium 투여도효과가있으나베타차단제, 칼슘길항제등은사용하지않는것이좋다. Digitalis 는직접다소성심방빈맥을호전시키는약제는아니나심폐기능의개선에의해이차적으로효과를보이기도한다. 항부정맥제는큰효과가없으며전기충격요법, 전극도자절제술도적응이되지않는다. 1

70 분과 방실접합부조기박동또는방실접합부율동 (Junctional premature beats and rhythm) 방실접합부에서형성된자극이앞으로전달되어심실을자극시키고역으로전달되어심방을자극시키는경우이다. P파는 II, III 및 avf에서뒤집히게되며 QRS와의관계는심방과심실중어느쪽으로먼저전달되느냐에따라 QRS 앞또는뒤에보일수있다. 방실접합부율동에서 QRS는동율동에서와같이정상이대부분이다. 원인과치료는심방조기수축 (APB) 에서와유사하다. 8. 발작성심실상성빈맥(Paroxysmal SupraVentricular Tachycardia, PSVT) RR간격이규칙적이고분당 150~220 회이며 P파는 QRS 에묻혀보이지않거나 QRS의뒤또는앞에선행하기도하고 QRS는대부분정상적이고시작과종료가명확한특징이있는빈맥이다. 이의기전은대부분회귀인데동방회귀(sino-atrial reentry), 방실내회귀(intraatrial reentry), 방실결절회귀 (AV nodal reentry) 와방실회귀 (AV reentry) 의종류가있으며, AV nodal reentry 와 AV reentry 가 PSVT 의가장흔한형태이다. 1 1) 방실결절회귀성빈맥(AV Nodal Reentrant Tachycardia, AVNRT) : 심전도상 P파가 QRS에묻혀보이지않거나 QRS 바로다음에뒤집힌 P 파를보이는경우(RP<50% R-R) 가대부분이다 (common type). 이로인해 V1유도에서 R파의끝에 small r 파(pseudo R) 또는 V5, 6에서 small s 파(pseudo S) 가보이며이는 AVNRT 진단에매우특이적인소견이다. 이보다드물긴하지만 RP가 PR보다길고 P파가 QRS에선행되기도한다(uncommon type). 심박수는대개분당 150~250 회이다. 방실접합부내전기생리적속성이다른이중회로가회귀를형성한다. 이중회로중전도속도가느린회로(slow pathway, α) 는불응기가짧은반면전도속도가빠른회로(fast pathway, β) 는불응기가길다. 평상시에는빠른회로만을통해전도되다가심방조기수축이발생하면빠른회로로의전도가차단되고대신느린회로를통해자극이서서히전도된다. 이와같이느린회로를통해자극이전도되는동안이전에차단된빠른회로가회복되면빠른회로를통해역으로자극이전도되어회귀가형성되게된다. 빠른회로를통해올라온자극이다시느린회로로내려가는회귀가반복되면서빈맥이지속된다. 이러한형태가 slow-fast 형으로서가장흔한 common type (85 ~90%) 이며가끔이와반대로 fast-slow 형또는 slow-slow 형의 uncommon type 이관찰되기도한

71 164 내과전공의메뉴얼 다 (10~15 %). 급성기치료는 (1) 방실접합부내전도를억제할수있는경동맥동압박, Valsalva 호흡및양쪽안구압박등의미주신경자극과 (2) adenosine (6~12 mg), verapamil (5~10 mg) 및베타차단제는 90% 이상의환자에서효과가있다. 환자의증상이심하고혈역학적으로불안정할때는전기적심율동전환(50 joule) 을한다. 재발방지에는일차적으로 verapamil 등의 Ca 통로차단제, 베타차단제및 digoxin 이며 procainamide, amiodarone, sotalol 등이이차적인약제이다. 그러나장기적인약물치료를요하거나약제투여중에도빈맥이지속될때는고주파에너지를이용한전극도자절제술을권유하는것이좋다. 전극도자절제술의시술방법이간편해지고약 95~100% 의높은성공률을보여방실결절회귀성빈맥을완치시킬수있는방법이다. 2) 방실회귀성빈맥(AV reentrant tachycardia, AVRT) : 자극이방실접합부를통해내려가고우회로를통해올라오는형태 (orthodromic tachycardia) 가주된형태이다. 이와반대로우회로를통해내려가고방실접합부를통해올라가는형태(antidromic tachycardia) 의조기흥분형의빈맥도이보다는드물지만방실회귀빈맥의한예이다. 이경우는전자에비해자극이우회로를통해먼저심실로내려가므로 QRS가넓고동율동시보이는조기흥분증후군 (preexcitation syndrome or Wolf-Parkinson-White syndrome) 의형태와유사한모습을띄는것이특징이다. 그러나자극이방실접합부를통해먼저내려가면 QRS는정상이므로빈맥중에는우회로의유무를식별하기가쉽지않다. 그러나빈맥중뒤집힌 P파가 QRS 다음에뚜렷이관찰되거나 2 mm이상의현저한 ST절하강이관찰될때는우회로에의한역행전도를의심케하는소견이다. 방실회귀성빈맥역시 AVNRT 과같이발작적으로유발되고갑자기소실되는것이특징이다. 급성기치료는방실접합부가회귀회로의한축을형성하고있기때문에 AVNRT 에서와같이방실접합부의전도를억제할수있는미주신경자극요법, adenosine, verapamil 및베타차단제가이용된다. 또우회로의전도를선택적으로억제시키는 flecanide, procainamide, quinidine 또는 amiodarone 등의약제도효과가있다. WPW 증후군에심방세동이합병되었을때가장짧은 RR간격이 220 ms 이하일때에는심실세동으로의전환될위험이높은것으로알려져있다. WPW증후군에심방세동이동반되어있을때에는전기충격요법 1

72 분과 165 (100~200 joule) 이가장안전하고효과적이며혈역학적으로안정되어있다면방실우회로의전도를선택적으로억제시킬수있는 procainamide, flecainide, propafenone 등의약제를쓸수있다. 이와같은방법으로심방세동을치료한다음방실우회로의절제를위해전극도자절제술을받도록권유하는것이바람직하다. WPW 증후군에서방실접합부 (AV junction) 를전향적으로이용하는규칙적인방실회귀성빈맥(orthodromic tachycardia) 시에는 verapamil 이나 digitalis 를투여하여도문제가없으며권장되는치료법이다. 우회로의완전절제를위해서는전극도자절제술과수술적요법이쓰이는데적극도자절제술이높은성공률과낮은합병증을보이므로최근에는거의모든환자에서전극도자절제술에의해우회로절제를시행하고있다. 3) PSVT 에서의편위전도(aberrancy) 와심실성빈맥과의감별 : Wide QRS tachycardia 의감별진단에서 QRS형태만으로심실빈맥과상심실성빈맥의편위전도를구별하는것은쉽지않다. 그러나 P' 파가선행하고 V1 유도에서 rsr' 유형즉, 우각차단의형태를보일때편위전도를의심해보아야한다. 일반적으로심실빈맥은기질적인심장질환이있을때주로발생하여치명적인원인이될수있는반면상심실성빈맥은심실로편위전도가되든안되든간에정상심장에서주로발생하며치명적인경우는매우드물기때문에이들의감별진단은매우중요하다. Wide QRS tachycardia 에서심실빈맥과상심실성빈맥의편위전도의감별이어려운경우의응급처치는다음과같다. 가) 경동맥동압박또는 Valsalva 호흡등과같은미주신경자극요법을시행하여빈맥이갑자기소실되는지를보자. 소실되었다면상심실성빈맥이다. 나) 미주신경자극이효과가없을때는 adenosine 을투여하여빈맥이소실되는지를보자. 소실되었다면역시상심실성빈맥에가깝다. 다) 이상의요법이나약제에반응을하지않고이전에시행한심전도자료가없는환자의경우에서는우선심실빈맥에준해서 lidocaine, amiodarone, procainamide 등의약제를투여하여소실여부를알아본다. 1

73 166 내과전공의메뉴얼 9. 자동적 (automatic) 또는비발작성 (nonparoxysmal) 방실접합부빈맥 (junctional tachycardia) 방실접합부내에서자극이자동적으로형성되는예로서늦게는분당 70 회에서빨리는분당 130 회정도의심박수를보인다. 분당 70회에서 100회정도인경우에는방실접합부빈맥대신가속성방실접합부율동 (accelerated junctional rhythm) 으로명명하기도한다. 비발작성으로이름을붙힌이유는발작성빈맥에서와같이갑자기유발되고소실되는특성이없이서서히시작되어소실되는경우가대부분이기때문이다. AVNRT 또는 AVRT 와다른점은다음과같다. - 흔히동율동으로부터해리되어 P파가 QRS 전후로보였다안보였다한다. - 심박수가분당 70회에서최고 130 회정도로발작성빈맥에비해늦다. - 빈맥이서서히유발되고빈맥유발시특이한증세가없는경우가많다. - 디기탈리스제중독시흔히관찰된다. 심실성부정맥 1. 심실조기수축 (VPC) 심장부정맥으로의뢰되는환자에서가장빈번하게접하는심전도소견은심실조기수축이다. 급성심근경색증, 심근증이나좌심실기능저하환자에서심실조기수축이발견되면상대적으로불량한예후를의미한다. 그러나이런환자에서심실조기수축을억제하는노력으로환자의예후를호전시키지못하며, 오히려기저심질환에대한치료가환자의예후를결정하는더중요한요소이다. 기저심질환이없으며좌심실기능이정상인환자에서는심실조기수축이있더라도예후가양호하다. 따라서심실조기수축이확인된환자에서는심장질환이동반되었는지를확인할필요가있으며, 좌심실기능의평가도중요하다. 또한환자가느끼는증상이부정맥 ( 심실조기수축) 과연관된것인지를확인할필요가있다. 심실조기수축의치료는환자의원인질환과좌심실기능, 연관된증상유무와정도에따라서치료및관리지침을다음과같이결정하는것이바람직하다 ( 표 1). 1

74 분과 167 표 1. 심실조기수축의치료지침 1. 기저심질환이있는경우 기저심질환에대한치료를적극적으로시행하며, 단순히심실조기수축을억제하기위하여항부정맥제를사용하면 CAST 연구결과처럼환자의예후를오히려악화시킬수있다. 허혈성심질환이있는경우는베타차단제를반드시사용한다. 2. 기저심질환이없으나좌심실기능이저하된경우 좌심실기능부전에대한치료를실시한다 ( 전환효소억제제, 베타차단제등) 3. 기저심질환이없으면서좌심실기능이정상인경우 예후가양호한것을환자에게충분히설명하고가능한적극적인치료를하지않는다. 환자가호소하는증상이객관적으로심실조기수축과연관된것이며이로인하여생활에지장을받는경우약물치료를대증적으로시행한다 ( 신경안정제나베타차단제를우선사용해보고, 이어서항부정맥제를단계적으로사용한다 ) 2. 심실빈맥 1 1) 심실빈맥의심전도진단 : 심실빈맥은표면심전도에서넓은 QRS파를보이는빈맥의일차적인감별진단이다. 심전도에서넓은 QRS파빈맥을발견하였을경우심실성빈맥과상심실성빈맥의변형전도 (aberrant conduction) 를감별하는기준은다음과같다. 첫째는방실( 혹은실방) 해리의소견이다. 심방에서전기신호가시작되어심실로전도되면 ( 상심실성빈맥의변형전도 ) 심방의탈분극(P 파) 의수가심실의탈분극(QRS 파) 의수보다많거나같으며, 거꾸로심실에서전기신호가시작되어심방으로전도되면 ( 심실빈맥 ) QRS파의수가 P 파의수보다많거나같다. 따라서심전도나임상적으로방실해리소견이있으면확진이가능하다. 두번째는심방에서형성된전기신호가정상전도체계를통하여심실로전도되면서각차단 (bundle branch block) 이나분지차단 (hemiblock) 이동반된경우( 변형전도 ) 와심실조직의일부에서전기현상이발생하여나머지심실근육으로전기신호가전도되는심실빈맥의경우심실의전기현상을반영하는 QRS 파의형태( 심실전체가탈분극하는데걸리는시간<QRS 파의폭> 과 3 차원적인탈분극의진행방향 <QRS파의 Vector>) 가상이하다는사실에근거한감별기준이다. 이를위해서는전형적인우각차단이나좌각차단의 12유도표면심전도소견을숙지하고있어야한다. QRS 파의모양으로감별진단하는기준들은위음성, 위양성의가능성이적지않다. 특히우회로를통하여방실전도가되는경우

75 168 내과전공의메뉴얼 ( 심실조기흥분 ), 약물이나전해질이상으로심실세포의탈분극에영향을받는경우와심실의광범위한섬유화와기능저하로심실전도장애가정상맥상태에도있는경우에는 QRS 파의모양으로감별하기어렵다. 세번째는정상맥과빈맥이발생하였을때 12유도표면심전도를비교할수있으면결정적으로도움이된다. 따라서혈역학적으로불안정하여즉각적인제세동이필요한경우를제외하고는넓은 QRS파빈맥이확인되면 12유도표면심전도를얻은후에치료를시작하는것이원칙이다. 2) 심실빈맥의임상적인분류 : 심실빈맥은심전도소견과원인심장질환에따라서임상적으로분류한다 ( 표 2). 표 2. 심실빈맥의임상적인분류 심전도소견에따라서 원인질환에따라서 비지속성 vs 지속성단형 vs 다형 허혈성비허혈성특발성 심전도에근거한분류는분당 100회이상의빠르기로심실에서발생하는 QRS파가 3개이상연속적으로관찰되고 30초이내자연소실되는비지속성심실빈맥과 30초이상지속되거나혈역학적으로불안정하여즉각적인치료가필요한지속성심실빈맥으로구분하며, QRS 파의모양으로단형심실빈맥과다형심실빈맥으로구분한다. 원인질환에따른구분은관동맥질환과연관된허혈성심실빈맥, 기질적인심질환이있거나좌심실기능이저하된비허혈성심실빈맥, 심장질환이없으면서좌심실기능이정상인특발성심실빈맥으로대별한다. 따라서심실빈맥이심전도에서확인된후에는운동부하검사, 관동맥조영술등허혈성심질환에대한철저한검사가필요하며, 좌심실기능을평가하기위하여심초음파검사를실시해야한다. 필요한경우에는심전기생리학검사를실시하여예후를예측하고치료방침을결정하는데필요한정보를얻는다. 3) 심실빈맥의치료 : 기저심장질환이있는경우가많고심장마비와연관될수있다는사실때문에진단과치료에정확성이필요하다. 심실빈맥은기저심장질환의유무와좌심실기능에따라서환자의예후가결정되므로이에대한적절한검토가치료에필수적이다. 심실빈맥의 1

76 분과 169 치료는빈맥이발생하였을때정상맥으로전환시키는급성기치료와심실빈맥의재발방지를위한예방치료로구분할수있다( 표 3). 표 3. 심실빈맥의치료동율동전환재발방지 심율동전환및제세동항부정맥제유발인자의확인과치료원인질환이나유발인자에대한치료전극도자절제술항부정맥제삽입형제세동기 가) 동율동전환 : 환자가혈역학적으로불안정한경우에는즉각적인심율동전환이나제세동을한다. 혈역학적으로안정된환자는 12유도표면심전도를기록한후에심전도감시하에서항부정맥제를사용한다. 항부정맥제에반응하지않거나항부정맥제의사용이불가능한경우에는정맥마취상태에서심율동전환시킨다. 이러한치료에도심실빈맥이동율동으로전환되지않거나반복적으로재발하는경우에는환자의원인질환이나심실빈맥의유발/ 악화요인이있는지찾아서교정하는것이필요하다. 환자가혈역학적으로견딜수있는상태이면조급한치료( 반복적인심율동전환이나제세동, 여러항부정맥제의투여) 를시행하기보다는시간을가지고원인질환이나유발인자에대한확인과치료를병행하면서경과를관찰하는것이바람직하다 ( 표 4). 표 4. ( 심실 ) 빈맥의발생기전 기질 (substrate) 우회로, 방실결절의이중전도로, 심근경색, 심근비후, 심근증 유발/ 악화인자자율신경계, 심근허혈과재관류, 전해질이상, 심부전, (Modulating/precipitating factor) 저산소증및대사산증 방아쇠 (Trigger) 심실조기수축, 심방조기수축, 비지속성심실빈맥, 서맥 1 나) 재발방지 : 장기적으로심실빈맥의재발을방지하기위한조치들로는원인질환이나유발인자에대한치료와더불어서항부정맥제, 삽입형제세동기, 전극도자절제술이있다. 일반적으로빈맥은기질(Substrate) 과유발/ 악화인자 (Modulating/Precipitating factor), 방아

77 170 내과전공의메뉴얼 쇠(Trigger) 의요소들이복합적으로작용하여서발생한다. 상심실성빈맥중에서우회로나방실결절의이중전도로처럼빈맥의기질을해부학적으로국소화시켜이를임상적으로제거할수있는경우에는빈맥을완치시킬수있다. 그러나심실빈맥에서는특발성심실빈맥이나지속적인 (incessant) 심실빈맥이있으면서혈역학적으로안정적인일부환자들을제외하고는전극도자절제술로빈맥의기질을제거할수없다. 따라서대부분의심실빈맥환자에서빈맥의재발방지를목적으로항부정맥제를투여하여빈맥의발생조건을어렵게변화시키거나, 심실빈맥이발생할경우이를감지하여전기적으로동율동으로전환시켜심장마비나쇼크를예방할목적으로삽입형제세동기 (ICD) 를시술한다. 항부정맥제를지속적으로투여하는것이급성심근경색환자나좌심실기능이떨어진환자에서는환자의예후를오히려나쁘게만들수있다는사실이전향적인연구들에서확인되었으며, 대조군에비하여환자의생명을연장시킬수있는항부정맥제는현재까지베타차단제를제외하고는없는실정이다 ( 아미오다론은초기의단편적인임상연구에서효과가기대되었으나전향적인연구에서대조군과차이가없었다 ). 더욱이심장급사의이차및일차예방에있어서삽입형제세동기가항부정맥제에비하여더효과적인것으로여러연구결과에서확인된후에는항부정맥제의적응증은점차감소되고있다. 항부정맥제는심실빈맥이발생한후에도혈역학적으로안정된환자와좌심실기능이정상인환자에서안전하게사용할수있으며, 허혈성심질환이있거나좌심실기능이저하된환자에서는치료의기대효과와부작용을저울질한후에치료효과를판단할수있는객관적인지표를가지고사용하는것이바람직하다. 삽입형제세동기는심실빈맥발생후에혈역학적으로불안정하여즉각적인치료가필요했던환자와심실빈맥이발생할경우에비슷한상황이예상되는환자군에서시술의적응증이있다. 3. 다형심실빈맥 다형심실빈맥을단형심실빈맥과임상적으로구별하여야하는이유는발생즉시환자가혈역학적으로불안정하여심장마비로바로이어지는경우가빈번하며, 가역적인유발요인이있는경우가많아서이에대한확인과 1

78 분과 171 교정이없으면제세동후에도반복적으로재발하기때문이다. 따라서이러한유발요인에대한분명한규명과치료가필수적이다. 다형심실빈맥이확인되면 QT간격의연장이있는경우와 QT간격이정상인경우로구분한다 ( 표 5). 전자는선천적인 QT 연장증후군 (Congenital Long QT Syndrome) 이나후천적으로전해질이상이나약제에의해서 QT간격이늘어나고다형심실빈맥이발생하는 Torsades de Pointes (TdP) 이있으며, 드물게서맥( 완전방실차단등) 에의해서유발되는경우가있다. QT 간격이정상인다형심실빈맥은 ( 주간동맥이나좌선하행지의기시부가폐쇄되려는 ) 심한심근허혈에의한경우가많으며, Brugada 증후군이나특발성심실세동의경우도있다. 심근허혈에의해서다형심실빈맥이발생하는경우는즉각적인관동맥재관류치료 ( 경피적관동맥확장술이나관동맥우회로술 ) 를시행하지않으면대부분의환자들이사망한다. 따라서 IABP를삽입하고응급관동맥조영술을시행한다음에그결과를바탕으로적극적인치료를진행하여야환자를소생시킬수있다. 이런환자들은대부분좌심실기능이정상에가깝기때문에관동맥재관류가성공적으로이루어지면장기적인예후가비교적양호하다. 표 5. 다형심실빈맥의흔한유발인자 연장된 QT간격선천성 QT 연장증후군 Torsades de Pointes (TdP) 정상 QT간격 교감신경항진약제, 전해질이상, 서맥 심근허혈 4. 심실세동과돌연심장사돌연심장사의원인질환은다양하며, 이의병태생리도복잡하다. 그러나최종적인심전기생리현상은대부분의환자에서심실세동이다. 기본적인혈류의유지와산소공급을위하여심폐소생술을실시하면서, 가능한빨리제세동을실시하는것이최선의치료이다. 심폐소생과제세동이성공적으로이루어지면, 심정지의재발에대한대비를하면서뇌, 심근등중요장기의허혈손상을치료한다. 심정지의병태생리에대한철저한검사와판단이필요하며, 재발가능성이높다고판단되면원인질환에대한치료와더불어서삽입형제세동기의적응증을판단하여시술한다 ( 표 6). 1

79 172 내과전공의메뉴얼표 6. 삽입형제세동기의시술적응증 (ACC/AHA 지침서, 제 1 급 ) 1. 심실세동 / 심실빈맥에의한심정지로일시적이거나가역적인원인이없는경우 2. 자발적인지속성심실빈맥이구조적인심장질환이있는환자에서발생한경우 3. 원인이분명치않은실신환자가임상적으로관련되고, 혈역학적으로불안정한지속성심실빈맥 / 심실세동이전기생리학적검사로유발되지만약물치료의효과가없거나, 약물치료를견디기힘들어하거나원치않을경우 4. 비지속적성심실빈맥이관동맥질환, 진구성심근경색, 좌심실기능부전이있는환자에서관찰되면서전기생리학적검사에서심실세동 / 지속성심실빈맥이유발되면서 I급항부정맥제로억제되지않는경우 5. 구조적인심장질환이없으면서자발적인지속성심실빈맥이발생했는데다른방법으로치료가불가능한경우 (Brugada's syndrome, Congenital long QT syndrome, idiopathic (primary) ventricular fibrillation 등) 서맥성부정맥및실신 1. 개요 서맥성부정맥은임상에서비교적흔히마주치는부정맥으로서심장자극생성및전도조직자체의내인성기능장애나외부요인에대한반응으로나타나며크게동기능이상과방실전도차단두개의형태로구분한다. 임상증상으로는매우특징적인증상으로서간헐적으로반복되는실신을들수있으며임상적으로중요한의미를지닌다. 실신외에도정신을잃을것같이느끼는전실신 (presyncope) 으로부터만성적이면서간헐적으로반복되는중추신경계의혈류부족에의한어지러움, 지각장애, 피로감, 호흡곤란등의증상이있을수있다. 그러나정상인에서도다양한정도의서맥은관찰가능하여수면중에는심박동수가분당 30~35 회정도로늦어질수있으며, 이경우접합부율동, 2.5 초정도지속되는동정지, 동방차단, 방실전도차단등다양한형태의서맥이발생할수있다. 이러한사실에근거하여미국심장학회의심박동기치료지침에서는증상이동반되지않는분당 30 회정도의서맥, 3초미만의동정지나 Wenckebach 형방실전도차단등은정상인에서도관찰될수있는것으로간주하고있다. 더욱이심방세동환자의경우에는다양한정도의심정지가동반될수있어수면중약 4.0초의심정지소견정도는동반증 10

80 분과 173 상이없는경우특별한치료없이임상경과를관찰할수있다. 2. 서맥성부정맥 1) 동기능이상 (sinus node dysfunction) : 동기능이상은동결절과보조심박동기( 잠재성조율기, subsidiary pacemaker) 의기능장애로동서맥이나동정지가반복되는상태를말하고증상이동반될경우동기능부전증후군(sick sinus syndrome) 이라고부른다. 일반적으로나이가많은고령층사람에서발생빈도가높다. 동결절조직의특발성섬유화가주된원인이나우심방절개를요하는개심술, 약물( 베타차단제, 칼슘길항제, 디곡신, 항부정맥제 ) 부작용, 전해질불균형, 저체온증, 갑상선기능저하증, 뇌압상승, 미주신경긴장도항진등다양한원인에의해서발생된다. 동기능부전을시사하는대표적인심전도소견은가) 지속적인심한동서맥(sinus bradycardia) 나) 동정지(sinus pause 혹은 sinus arrest) 다) 동방차단 (sinoatrial block) 라) 빈맥과서맥의반복성발작(tachy-bradycardia) 등인데간혹느린심실반응을동반한만성심방빈맥성부정맥으로나타나기도한다. 동서맥은정의에의하면동율동수가분당 60회이하인경우를의미하나동기능장애를시사하는경우는환자의신체적상황을고려하여당시신체상황에맞지않는서맥을뜻한다. 동정지는동결절자동능의장애로동율동이 2초이상정지되는것을말하며심전도에정상 PP 간격의정수배가되지않는 PP 간격의연장으로나타난다 ( 그림 1). 그림 1. 동정지는동결절자동능의장애로동율동이 2초이상정지되는것을말하며심전도에정상 PP간격의정수배가되지않는 PP간격의연장으로나타난다 ( 그림 1). 동정지를보여주는심전도소견으로서일시적인동기능의정지로인하여 P 파의출현없이일시적인심정지소견을보인다. 10 동방차단은동결절에서전기자극이정상적으로만들어짐에도불구

81 174 내과전공의메뉴얼 하고동결절주변심방조직으로전도되지못하여 P파가생성되지못하는것이다. 동방차단은동율동정지기간이정상동율동간격(PP 간격) 의정수배가된다( 그림 2). 그림 2. Mobitz II형동방차단을보여주는그림으로동율동정지기간은정상동율동간격 (PP 간격) 의정수배가되는특징을보인다. 빈맥서맥증후군은다양한형태의빈맥과서맥이교대하는특징을보인다. 빈맥서맥증후군에서가장흔히관찰되는선행빈맥은심방세동이다. 빈맥이멈추면빈맥에의해억제된동결절과보조심박동기가자동능을즉각회복하지못하여동정지가뒤따르게된다( 그림 3). 그림 3. 심방세동이갑자기종료되면서빈맥에의해억제된동결절과보조심박동기가자동능을즉각회복하지못하여동정지에의한긴휴지기를거쳐접합부율동에의한탈출박동으로심정지가종료되는소견을보여주는그림으로빈맥서맥증후군을시사하는심전도소견이다. 10 2) 방실전도차단 (atrioventricular block) : 방실전도차단은방실전도계의병적인불응상태나절단에의해심방자극이심실로전도되는것이지연되거나차단되는것을말하며 1 도, 2 도, 3도및고도방실전도차단으로구분한다. 방실전도지연이나차단은방실결절, 히스속, 각분지어느곳에서도발생할수있다. 히스속이하부전도차단은각차단(bundle branch block) 이나섬유속차단 (fascicular block) 을동반하는경우가흔하다. 방실전도차단도동기능부전에서와같이내인성또는외인성원인에의해발생되나동결절과는달리방실결절과히스속에서는심근경색, 감염, 도자절제술등국소성조직손상에의해서도전도장애가나

82 분과 175 타날수있으며히스속전기도로전도차단의해부학적위치를정확히파악할수있다. 가 ) 1도방실전도차단 : PR간격이일정하게연장되어있으나모든 P파는매번심실로전도되어 P파와 R파는 1:1 관계를유지한다. 심전도상 PR간격이 200 msec 를초과하는경우로정의된다. 예후는비교적양호하나 PR간격이심하게연장된경우에는방실조화의상실로인한증상이생길수있다.. 나) 2 도방실전도차단 : 방실전도의간헐적인전도차단에의해 P파와 R파가 1:1 의관계를유지하지못하는경우를말한다. 두가지유형이있다. (1) Mobitz I 형 : P파의일부가심실로전도되지못하여 R파를만드는데실패한 2도방실전도차단가운데 PR간격이점진적으로증가하다전도차단이나타나는경우를 Mobitz I형또는 Wenckebach 형방실전도차단이라고한다( 그림 4). 그림 4. 이도방실차단 (Mobitz type 1) 을보여주는그림으로서점진적 PR 간격의연장을보이다결국에는방실전도차단의결과 P파는 QRS 파를만들어내지못한다. 위그림에서전도차단된 P파는선행 QRS파를따르는 T파에묻혀 T파의형태변화를일으키고있다. 10 PP간격은일정하나 RR간격은점차짧아지다가연장되는데이는 PR간격연장정도가점차감소하기때문에나타나는현상이다. 방실전도차단후첫번째 PR간격은원래간격으로다시짧아진다. 증상이없고구조적심장질환이없는경우는대부분특별한치료가필요하지않으며예후또한양호하다. (2) Mobitz II 형 : Mobitz I형과달리 PR간격의점진적인연장없이방실전도차단이발생하는경우를말한다 ( 그림 5). 방실결절, 히스속, 히스속이하부전도장애에의해발생한다. 히스속이나히스속이하부전도장애가원인인경우에는완전방실전도차단으로진행하는경우가자주있으므로증상이없더라

83 176 내과전공의메뉴얼 도예방적심박동기삽입이적응된다. 그림 5. Mobitz II형방실차단은 Mobitz I형과달리 PR간격의점진적인연장없이갑자기방실전도차단이발생하며위의그림의경우 QRS 파의폭이넓은소견으로미루어이경우전도장애부위는히스속내지는그이하부위에존재할가능성이높겠다. (3) 3 도방실전도차단 : P파가하나도심실에전달되지못하는경우를말한다. P파가심실에하나도전달되지않음에도불구하고나타나는 QRS파는전도차단아래부위에존재하는잠재성심박조율기에서만들어진자극에의해만들어진것이다 ( 그림 6). 따라서 QRS파는 P파보다느리게그리고 P파와무관하게출현한다. 그림 6. 3 도방실전도차단의심전도소견이다. P파와 QRS 파는완전해리되어있으며, QRS파에선행하는 P파와의연관성을살펴볼때 PR 간격은일정하지도않으며 P파와 R 파사이에어떠한규칙성도보이지않는다. 10 전도차단의위치는심실율동을유지시켜주는이탈박동 (escape beat) 의특징에근거하여추정할수있다. QRS 파폭이좁으면서박동수가분당 40~60 회정도이고 atropine 에반응을보이면방실결절전도차단을시사하고, QRS파폭이넓고박동수가 40회이하로느리면히스속이하부전도차단일가능성이매우높다. 원인은후천성인것과선천성인것이있다. 후천성방실전도차단의원인은약물, 허혈성심질환의합병증, 대동맥판막

84 분과 177 질환이나세균성심내막염등여러원인이있을수있으나상당수에서원인확인이불가능하다. 선천성완전방실전도차단은태생기발생이상에의한것으로심방과방실결절사이의연결이끊어지거나방실결절자체가형성되지않아서생긴다. 전도차단의위치는대부분히스속상부이기때문에 QRS파는정상이다. 증상이전혀없는소아는치료할필요가없으나성장하면서증상이생기는경우가있다. 증상이발생하거나 QRS 파폭이넓은경우, 동반된증상이없더라도박동수가분당 40 회이하인경우에는심박동기가필요하다. 후천성완전방실전도차단에서는증상이있으면심박동기가적응된다. 증상이없더라도박동수가분당 40회미만이거나 3초이상심실무수축이동반되거나전도차단이히스속이나히스속이하부인경우에는예방적인심박동기시술이필요하다. 3. 실신 실신은갑작스럽게발생하는일시적인의식소실을의미하는증상으로서여러가지선행질환이나외부자극에의해발생가능하나특히기질적인심장질환을동반한경우에는높은사망률과돌연심장사의위험성을시사하므로실신환자에서는무엇보다도기질적인심질환의동반유무와그정도를우선평가하여야한다, 그러나임상적으로는일시적인자율신경계의불균형에의한심장신경성실신 (neurocardiogenic syncope) 이가장흔하다. 실신의원인별분류 1. 심장신경성실신 (neurocardiogenic or neurally mediated syncope) - 혈관미주신경성실신 - 상황성실신 (situational syncope) - carotid sinus syncope(hypersenstivie carotid sinus syndrome) 2. 기립성저혈압 3. 부정맥 4. 심질환 - 판막질환 - 심근경색 - 폐쇄성심근병증 - 심낭질환 - 폐동맥색전증 - 폐동맥고혈압 6. 신경성실신 7. 기타 10

85 178 내과전공의메뉴얼 실신의감별진단을위해서는자세한병력청취와신체검사가그무엇보다중요하다. 이과정을통해가장의심되는실신의원인과확진을위해필요한진단및검사방법의선택이이루어지기때문이다. 심장신경성실신의진단을위해서기립경사검사 (Head-Up tilt Test) 가진단및치료에도움이될수있다 4. 서맥환자의평가및진단 병적인서맥이확인되었거나의심될경우에는반드시약물이나, 전해질이상, 기저심질환의변화등가능한모든외적인요인들의작용내지연관성을조사해야한다. 일과성으로발생하는서맥의경우에도유발요인이나동반된증상에대한조사특히환자의증상과서맥의분명한연관성을입증하여야한다. 1) 심전도 2) 24 시간활동중심전도 : 환자의증상발작이나서맥의발생빈도에따라증상출현이비교적잦은경우 3) 사건기록심전도 (event recorder) : 환자의증상발작이드문경우 4) 기립경사검사 (head-up tilt test) : 환자의주증상이실신인경우 5) 심전기생리검사 (electrophysiology study) 가) 서맥의정체가심전도기록으로확인된경우에심전기생리학적검사 (electrophysiology study) 의진단적가치는크지않다. 나) 환자의서맥에대한진단이애매한경우나치명적인부정맥이우려되는경우 6) 기타 : 운동부하검사, Valsalva maneuver ( 미주신경흥분수기 ) 나목동맥마사지와같은수기, atropine, propranolol, isoproterenol 과같은약물에대한심율동의변화, 내인성심박수 (intrinsic heart rate) 의측정, adenosine 투여후심율동의변화 5. 서맥환자의치료 1) 가역적인확실한원인이있는경우에는원인을제거함으로써치료할수있다. 2) 일시적으로 atropine (0.5~2.0 mg, IV) 이나 isoproterenol 과같은약물을정맥투여하여심실율동을임시로개선시킬수있으나이러한약물투여는대개임시형또는영구형심박동기삽입의전처치로시행된다. 3) 임시형심박동기는심근경색증이나약물중독혹심한전해질이상에 10

86 분과 179 동반된증상을호소하는 2 도, 3도방실전도차단의경우에주로시도되며기타동기능부전에의한심한서맥의경우에서도영구형심박동기시술직전에일시적으로이용될수있다. 4) 증상이있고비가역적인지속성서맥의유일한치료법은영구형인공심박동기시술이다. 6. 심박동기의적응증 1) 동결절기능장애 : 동결절기능장애의경우심박동기시술은환자의증상동반여부에따라결정된다. 가) 환자의증상과연관된동기능장애가증명된경우나) 대체할치료방법이없는치료에의한서맥과이에동반된증상이확인된경우다) 실신환자에서증상과기록으로확인된서맥과의관계가불분명한경우로서심전기생리검사로동결절의심각한기능장애가확인된경우 2) 방실전도차단가 ) 1도방실전도차단은일반적으로심박동기적응증에해당되지않는다. 나) 2도방실전도차단 (1) 증상이동반된경우 (2) 증상이없을경우넓은 QRS가동반된경우 II형 2도방실전도차단과고도방실전도차단다) 3도방실전도차단 (1) 증상이있는경우 (2) 증상이없는경우 RR간격이 3초이상이탈율동수가분당 40회이하전극카테터절제술에의한방실전도차단수술후발생된경우로회복가능성이없는경우신경근육질환에동반된경우는적응증이된다. 3) 만성다다발차단 (multi-fascicular block) 가) 우각분지와좌각분지의가지인좌전다발과좌후다발가운데 2개이상의섬유속에전도차단이있으면서간헐적인 2도 II형및 3도방실전도차단을보이는경우 10

87 180 내과전공의메뉴얼 나) 교대성우각차단과좌각차단이보이는경우다 ) 실신이있으나다른모든가능한원인( 특히심실빈맥 ) 이배제된경우증상이없더라도심전기생리검사에서 HV간격의 100 msec 이상연장이나비생리적인 His속이하부차단이확인된경우는 class IIa 적응증이된다. 7. 인공심박동기의종류 1) 인공심박동기분류기호(code) : 심박동기조율방식은 1974 년에제정된 3~5 개알파벳을조합한기호로표시한다. 가) 첫글자는심근조율이이루어지는부위나) 두번째글자는감지기능이작동되는심방이나심실을의미하며심방 A, 심실 V, 양쪽모두이면 D, 없으면 O 로표시한다. 다) 세번째글자는심박동기가감지한전기적활동에대하여심박동기가어떠한반응을시행하도록되어있는지를의미한다. 감지후자극방출이억제되면 I (inhibited), 감지된전기신호에의해자극방출이촉발되면 T (triggered), 이두가지기능이모두작동되면 D로표시한다. 라) 네번째글자는원격조정기에의한심박동기의기능변경가능성을표시하였으나현재는신체의대사성요구에부응하여조율박동수를조절할수있는조율박동수반응능 (R: rate-responsiveness) 여부를표시하는데이용된다. 마) 다섯번째글자는항빈맥기능을가지고있는지를표시한다. 2) 심박동기의유형 : 현재가장많이사용하고있는대표적인심박동기유형은 VVI, AAI, DDD, 단일유도 VDD 등이다. 가) VVI 형 : 심실만을조율할수있고심실의자발박동만을감지할수있는기능적으로간단하고안정성이높기때문에임상에서널리사용되고있다. 그러나심방율동을감지할수없으므로심방과심실의조화(synchrony) 를유지할수없는단점이있다. 나) AAI 형 : 심방만을조율할수있고심방의전기적활동만을감지할수있는즉 VVI형과작동주기간격과기능이비슷하나조율유도를심실대신심방에위치시킨것으로이해하면된다. 방실전도에이상이없는동기능장애에이용된다. 다) DDD 형 : 조율유도를심방과심실에각각한개씩삽입하여심방과심실의전기적활동모두를감지하고조율한다. DDD형심박동 10

88 분과 181 기에는심방조율이나심실조율외에심방과심실조율이순차적으로일정한시간을두고이루어지도록방실조율간격이라는작동주기가설정된다. 심방조율이나자발적심방율동이감지되면입력된방실조율간격이가동되고방실조율간격내에심실의자발적율동이없으면방실간격이완료된후심실조율자극이방출된다. DDD형심박동기는만성심방빈맥성부정맥이없는방실전도차단환자에서주로이용된다. 간헐적인심방빈맥성부정맥이있는환자에서는조율방식이자동으로 DDI나 VVI 로전환되는기능(automatic mode switch) 이있는 DDD 형심박동기를시술하여야한다. 라) VDD 형 : VDD형은 DDD형과거의유사하나심방조율은불가능하고심실만조율이가능하다는점이다르다. 그러므로심방조율이필요없는동기능이정상인방실전도차단환자에서주로이용된다. 8. 심박동기의선택 10 1) 만성심방빈맥성부정맥의유무와방실전도장애의유무를고려한다. 2) 방실조화유지와심박수변속기능필요성을평가한다. 비후형심근변증과같은심실의순응도(compliance) 가저하되어있거나심실의이완기장애가있는경우, 실신을동반한경우에는방실조화가유지되는두심강심박동기를선택하는것이바람직하다 ( 그림 8). 3) 동기능부전증후군가) 방실전도계에이상이없으면 AAI 형심박동기를선택한다. 동기능장애환자에서방실결절의전도장애가발생하여방실전도차단으로진행될가능성은연간 1% 미만이므로방실전도차단의발생가능성을우려하여 DDD 형심박동기를선택할필요는없다. 나) 완전각차단이동반된경우에는 DDD형을선택하는것리바람직하다. 다) 심박수변속기능이상 (chronotropic incompetence) 이동반된경우, 증상이주로활동할때생기는경우심박수반응형심박동기를선택한다. 라) 방실조화가중요하지않는환자의경우 VVI 또는 VVIR형도사용할수있다. 4) 방실전도차단 : 방실전도차단에서는 VVI, DDD, 단일유도 VDD형심박동기를사용할수있다. 가) 방실조화가유지되지않는 VVI형심박동기는심박동기증후군이

89 182 내과전공의메뉴얼 생길수있어 DDD 또는 VDD 형심박동기가더추천된다. 나) 동기능이저하된경우에는 VDD 형심박동기는추천되지않는다. 다 ) 간헐적인심방빈맥성부정맥이있으면 DDD형심박동기가운데자동으로조율방식이 DDI형으로기능전환이가능한기종을선택한다. 방실전도 정상 비정상 심방율동 운동시심박수반응정상비정상 정상 발작성빈맥 만성심방세동 AAI DDD DDDR VVIR AAIR DDDR DDDR VVIR 그림 8. 심박조율기의선택 심낭질환 심낭은안쪽으로장측심낭과바깥쪽의비교적단단한섬유성의벽측심낭으로구성되어있으며그사이심낭강에는 15~50mL 정도의심낭액이있어윤활제역할을한다. 심낭은반드시필수적이지는않다. 하지만적정한심장의모양유지, 심방심실상호작용의증진, 심장의과팽창의방지, 심장과주위장기와의마찰감소, 감염에대한생체적보호막, 심장위치유지의기능을담당하고있다. 1. 급성심낭염 1) 개요 : 가장흔한원인은바이러스이고대부분의특발성심낭염의원인이된다( 표 1). 최근다제내성결핵(multi drug resistant TB) 에의한결핵성심낭염이증가추세에있어문제시된다. 후천성면역결핍증 10

90 분과 183 (AIDS) 환자의경우는바이러스감염이나기회감염의결과로심낭염이나심장압전이발생한다. 심낭염은전층을침범한심근경색의 7%~23% 에서발견되며, 발생정도는경색의크기에비례한다. 세균성심낭염은심장밖의감염특히흉강내의감염에의해생기기도한다. 표 1. 급성심낭염의원인 특발성바이러스 (Coxsackie B5,B6, Echovirus, adenovirus, influenza, AIDS 등) 화농성 (Pneumococcus, Streptococcus, Staphylococcus, G(-)bacilli, fungi) 결핵 sarcoidosis 유분증요독증심근경색 Dressler 증후군대동맥박리증신생물 ( 폐암, 유방암, 흑색종, 림프종, 백혈병등 ) 방사선치료외상약제항응고요법 2) 진단 : 급성심낭염의중요한임상양상은흉통, 심낭의마찰음, 심전도의변화등이다. 흉통의위치는주로흉골후방혹은좌측전흉부이며등이나승모근능(trapezius ridge) 으로방사되기도한다. 날카로운통증이숨을들여마시거나기침할때그리고몸의자세를바꿀때악화되는양상을보이며, 특징적으로앉거나상체를앞으로기울임으로써완화될수있다. 심낭의마찰음은주로청진기의막부(diaphragm) 를밀착시켰을때잘들리며, 고조음의긁는듯한소리이다. 특징적으로세가지소리로구성되지만보통은한두가지소리밖에들리지않는다. 수축기의소리는일관되게존재하며, 환자의자세를변화시켜청진하는것이필요하다. 흉부방사선소견은심낭삼출액이 250 ml 이상인경우심비대소견을보일수있다. 급성기의순차적(serial) 심전도는진단적가치가있으며, 시간경과에따라 4 단계가특징적으로나타난다 ( 표 2). 심전도의변화는 90% 의 10

91 184 내과전공의메뉴얼 환자에서발견되지만특징적인 4단계의심전도의변화는 50% 의환자에서만나타난다. 초기심전도는정상조기재분극과심근허혈및심근경색의심전도와감별되어야한다. V6유도에서 ST:T 비율이 4분의 1 이하인경우는정상에서나타나는조기재분극, 4분의 1 이상인경우는심낭염의가능성이높다. 표 2. 급성심막염에서나타나는심전도의연속적인변화 제 제 제 제 1기수일에서 2주 2기 1주에서 3주 광범위한 PR 분절의하강(depression) (I, II, III, avl, avf, V2-6) 광범위한 ST 분절의상승(elevation) (I, II, III, avl, avf, V2-6) ST 분절의정상화 T 파의평편화 3기 3주에서수주 T파의역위 4기수주이상 정상화기저심전도로의복귀 심근경색의변화와달리 ST분절이상방으로오목하며 avr과 V1을제외한모든 lead 에나타난다 ( 그림 1). 또한 T파가역위되기전 ST분절의정상화가나타나는반면, 심근경색에서는 ST분절이상승해있는동안 T 파의역위가일어난다. 그림 1. 급성심낭염과심근경색의심전도소견 A: 금성심낭염환자의심전도 : PR 분절의하강과오목(concave) 한모양의 ST 상승 B : 급성심근경색에서의볼록(convex) 한 ST 분절의상승 10 심초음파는심낭삼출의진단에가장중요한검사이지만급성심낭염의감별진단에비특이적이다. 반복적인검사로심낭삼출의위치와양의변화를기록할수있다. 세균성또는결핵성심낭염이의심되는경우진단적심낭천자를시

92 분과 185 행해볼수있다. 결핵성심낭염을앓고있는환자의 1/3~1/2 만이염색이나배양으로진단이가능하다. 증가된 adenosine deaminase (ADA) 는결핵성심낭염에특이한검사이며이수치가 40 IU/L이상인경우결핵성심낭염을시사한다. 3) 치료 : 심낭염의치료원칙은동반된원인질환의치료와증상의완화이다. 가) 특발성바이러스성심낭염 : 특별한치료는필요가없다. 흉통의완화를위해아스피린과같은항염제를사용할수있으며( 필요하다면 900 mg를 1일 4 회까지), 대개 24시간이내에증상의호전을보인다. 효과적이지못한경우에는비스테로이드성항염증제제인 indomethacin (25~75 mg 1일 4 회) 이나 glucocorticoid 제(prednisone, 1 일 20~80 mg) 가효과적으로사용할수있다. 환자가 1주일동안증상이없고열이없으면항염증제의용량을서서히감소시킨다. 대부분의환자에서는후유증없이치료되나, 15~32% 의환자에서는수주또는수개월후재발된다. Colchicine (1 mg/d) 은재발된심낭염의치료에부수적으로사용될수있다. 그러나일부에서는심장눌림증이나만성교착성심낭염으로진행될수있다. 재발이빈번하고증상이있으며 2년이상지속되면심낭절제술이고려된다. 나) 세균성, 결핵성심낭염 : 세균성심낭염은응급상황으로항생제와배액이꼭실시되어야하며사망률은 56~77% 이다. 결핵성심낭염은치료하지않을경우에사망률이 80% 에이른 다. 치료는 3종류의항결핵제를적어도 9~12개월간투여해야한다. 결핵성심막염환자에게서의스테로이드와초기심낭절제술 (pericardiectomy) 의효용성은아직논란이많다. 완전개구배액 (open drainage) 은반복되는응급심낭천자의빈도를낮추지만사망률과심막의교액발생에영향을주지는못하였다. 다) Uremia : 투석을시행하기전발생하는심낭염은 1~2주내에투석에반응한다. 집중투석에반응하지않는환자에게는비스테로이드성항염제를사용할수있다. 특히 indomethacin 은발열을조절하는데는효과적이지만흉통의기간, 심낭마찰음, 심장눌림증의발생에영향을주지는않는다. 라) 심근경색후생기는심낭염 : 심낭염은심근경색으로오인될수있고이로인해혈전용해요법을시행받는경우치명적인결과를초 10

93 186 내과전공의메뉴얼 래할수있다. 심낭염은혈전용해요법과항응고요법에상대적금기증이다. 심근경색의합병증으로발생하는심낭염은질병후기에나타나므로, 혈전용해요법의사용을결정하게되는병의초기에는혼돈의요인으로작용하지않는다. 대개진통제외에다른치료가필요하지않다. 심근경색후열, 권태감(malaise), 흉수, 심낭삼출과흉통을동반하는드레스러증후군(Dressler's syndrome) 의빈도는감소경향을보이며, 이는심근경색환자들에게서항응고제사용기간의감소에기인된것으로생각된다. 2. 만성심낭삼출 10 급성심낭염의선행병력이없는환자에서도적지않게볼수있다. 1) 개요 : 아직까지우리나라에서가장흔한원인은결핵이다. 이외에점액부종 (myxedema), 종양질환, 전신성홍반성낭창, 류마티스양관절염, 진균성감염, 방사선치료, 화농성감염, 심한만성빈혈, 암죽심낭증 (chylopericardium) 에서발생될수있어감별을요한다. 2) 진단 : 많은양의삼출은주위를눌러기침, 딸꾹질, 호흡곤란, 쉰목소리, 배부름, 식욕부진등의증상을일으킨다. 이학적소견으로는빈맥, 경정맥확장, 간비대, 말초부종등이관찰되고청진상심음이멀게느껴지며, 좌측폐기저부가심낭삼출물에의한압박으로밀리게되어, 심첨부뒤쪽좌측견갑골하부에심장탁음이들릴수있다(Ewart 증후 ). 흉부방사선검사상심음영이커져있고, 물병모양으로비대된모습이관찰될수있다. 심전도는정상이거나심낭염시나타나는특이한변화를보일수있으며, 전흉부유도의저전압과전기적교대맥 (electrical alternance) 소견을보일수있다. 심초음파는가장정확한검사법으로심낭내에코유리공간(Echo free space) 으로보이게된다. 적은양의삼출은오직심장후부위에만에코유리공간(echo free space) 으로관찰되며심장외막하지방(subepicardial fat) 과감별을요한다. 3) 치료 : 심낭삼출의치료는심장내압력의증가에의한혈역학적이상의유무와기저심장질환이무엇인가에따라달라진다. 혈역학적변화를수반한경우는진단즉시심낭천자를시행하야한다.. 심낭절제술은악성삼출이의심되는경우에는심낭의조직생검을시행할수있으며, 계속적배액을위해도관을설치할수있다. 악성삼출의경우에는화학요법, 방사선요법, 수술, 지속적심낭내배관삽입술(indwelling pericardial drainage catheter) 의설치, 심낭유착술등이

94 분과 187 필요하다. 3. 심장압전 심장압전은과량의심낭삼출이심장을압박하여심실내이완기충만에장애를일으킴으로써발생한다. 혈역학적특징은심장내압의상승, 확장기심실충만의제한, 심박출량의감소의 3 가지이다. 심장압전의발생은삼출액의절대량뿐만아니라삼출액의축적속도, 심낭의유순도, 심근수축력, 전신적혈량상태등에의해영향을받는다. 1) 개요 : 가장흔한세가지원인으로는악성종양, 특발성심낭염, 요독증이다. 그밖에도심장수술, 외상, 결핵, 항응고제치료등으로인한심낭출혈에의해서도생길수있다. 2) 진단 : 가장흔한증상은급성호흡곤란이다. 특징적인이학적소견으로는저혈압, 경정맥압상승, 작고희미한심음으로특히심장외상이나심장파열에서동반되는급성심장압전에서전형적으로보일수있다. 그외에도빈맥, 빈호흡, 기이맥 (pulsus paradoxus) 등이관찰된다. 경정맥압파를그려보면특징적으로 x 하강이저명해지고교액성심낭염과는달리 y 하강이소실된다 ( 표 3). 표 3. 심낭압전시의이학소견 이학적소견빈도 (%) 경정맥압상승빈호흡빈맥기이맥동맥압 (<40 mmhg) 심음의감소수축기혈압 (<100 mmhg) 심막마찰음 ~97 77~100 77~ ~88 36~42 22~29 10 기이맥박은흡기시호기시에비해수축기혈압이 10mmHg 이상으로크게감소하는현상으로흡기시심박출량의감소와관련된다. 그러나심한좌심실부전이있거나, 심방중격결손, 심한대동맥폐쇄부전이동반된경우에는기이맥박이없을수도있다. 반대로심장압전이없이심한폐색전증, 제한성심근증, 교액성심막염의일부에서기이맥박이관찰되기도하므로감별을요한다. 급성심장압전에서흉부방사선사진과심전도는정상적소견을보

95 188 내과전공의메뉴얼 일수있으나대개의경우만성심낭막삼출의소견을보인다. 이면성심초음파에서심장이마치물속에떠다니는듯하며, 이완기말기의우심방의하탈및이완기초기의우심실의허탈, 흡기시 50% 이상내경이줄지않는하대정맥의충만등의소견이관찰된다. 도플러심초음파상호흡에따른승모판의혈류유입( 흡기시혈류유입속도가 25% 이상감소), 삼천판의혈류유입 ( 흡기시혈류유입속도가 40% 이상증가), 그리고간정맥의혈류유입속도의변화를일으킨다. 이는교액성심막염에서도볼수있다. 심도자에서심낭압을측정하면우심방압과같은정도로증가하고, 좌우심방과심실의충만압이동일시되며심박출량이감소하는소견을보인다. 심방의압력검사시현저한 x 하강과교착성심낭염과대조적으로 y 하강의소실을보인다. 3) 치료 : 심장압전은응급상황으로중환자실에서치료되어야한다. 우선다리를높게하고 0.9% 식염수나콜로이드 (colloid) 액등으로충분한수액을공급함과동시에즉각적인심낭천자를통한심낭삼출액을배액하여야한다. 심낭막천자는적어도 1 cm 가량의에코유리공간 (echo free space) 이심장과심막사이에존재하여야한다. 심초음파나 X- 선투시설비가갖추어진심도자실에서시행되는것이좋다( 심낭천자술참조 ). 대동맥질환 대동맥의해부학적이해 * 대동맥의직경은기시부위에서약 3 cm, 흉부의하행부분에서 2.5 cm, 복부에서 1.8~2 cm * 높은박동성압력과전단력에지속적으로노출되며, 대동맥벽의긴장도가본질적으로높기때문에다른어떤혈관보다파열되기쉬우며특히동맥류의확장이동반된경우에는파열이더욱잘생긴다. 1. 대동맥류 (AORTIC ANEURYSM) 10 1) 개요가) 정의 (1) 동맥류 : 동맥의중막약화로인하여혈관의한부분이병적으로 1.5 배이상확장된것.

96 분과 189 (2) 호발부위 : 복부대동맥, 하행흉부대동맥, 상행대동맥, 대동맥궁순이다. 1 진성동맥류 (true aneurysm) : 혈관벽의전층이확장된경우 2 가성동맥류 (pesudoaneurysm) : 혈관벽의내막과중막층이찢어져확장된부분이오직외막으로만둘러싸인경우. 외상후에발생하는경우가대부분. 나) 병태생리 : 원인; 동맥경화증, 낭포성중막괴사, 감염, 매독, 결핵성동맥류, 기타혈관염, 외상성동맥류, 선천성대동맥류 2) 흉부대동맥류가) 원인 : 상행대동맥류 - 낭포성중막괴사대동맥궁과하행흉부대동맥의동맥류 - 동맥경화증나) 임상증상및자연경과 (1) 파열의위험성 : 동맥류의크기및증상의유무와연관 6 cm 이상의상행대동맥류와 7 cm 이상의하행흉부대동맥류에서위험성이증가 (2) 대부분의흉부대동맥류는증상이없다. 흉통이가장흔한증상, 호홉곤란, 기침( 기관지압박), 목소리변성( 회귀후두신경압박), 연하곤란 ( 식도압박) 다) 진단 : 흉부 X 선, 경식도심초음파도, 조영증강컴퓨터단층촬영이나자기공명영상, 대동맥조영술라) 치료 (1) 베타차단제 : 흉부대동맥류, 특히대동맥기시부에확장을동반한마르팡증후군환자 (2) 혈압조절 (3) 수술적치료 : 6 cm 이상크기의대동맥류, 5 cm 이상의마르판증후군의대동맥류 (4) 수술시기 : 동맥류가빠르게확장되거나주위조직을압박하는증상이있을때, 대동맥판의폐쇄부전이심해서심부전의발생가능성이있을때등. 일단증상이생긴환자에서파열까지의평균기간은약 2년이다. 3) 복부대동맥류가) 병태생리 (1) 남성에서호발(3 ~4 배), 연령이증가함 (60~70 대) 에따라유병률도증가. 10

97 190 내과전공의메뉴얼 (2) 90% 이상의복부대동맥류가동맥경화증과관련되며대부분신동맥하방에발생. 때때로외상성, 선천성, 감염성, 대동맥박리의후유증등이원인. 나) 증상및임상경과 (1) 복부대동맥류는대개증상이없다. (2) 통증 : 흔히파열의조짐이며내과적응급상황 (3) 예후 : 대동맥류의크기와동반된관상동맥질환및뇌혈관질환의심각도에의해결정 (4) 파열의위험성 : 크기가증가함에따라증가 5 cm 미만의동맥류가 5년내파열될확률은 1~2 % 5 cm 이상의대동맥류가파열될확률은 20~40 % 파열시주로후복막강으로파열되는경우가많아진단과수술에필요한시간을벌수있으며복통, 발열, 빈혈등의증상이나타나므로 2 차파열이일어나기전에빠른치료를요함. 다) 진단 : 복부방사선촬영, 복부초음파, 조영증강컴퓨터단층촬영이나자기공명영상, 대동맥조영술라) 치료 (1) 내과적치료 : 절대적금연, 고혈압의조절및동맥경화위험인자치료 (2) 수술적치료의적응증 1 증상이없는환자에서도흔히파열을일으킬수있다. 크기가 5 cm 이상 : 수술적치료크기가 5 cm 미만 : 수술의위험도를고려하여수술적치료를권장하거나비침습적인방법에의한순차적인추적관찰을시행 2 증상이있거나크기가빨리증가하는복부대동맥류는크기에관계없이수술 (3) 경피적혈관내스텐트삽입술 ( 그림 1) : 신동맥하방의복부대동맥류의치료방법으로선택된환자를대상으로시술. 초기결과는양호. (4) 수술의위험인자 : 선행하는관상동맥질환, 울혈성심부전, 폐질환, 당뇨, 고령등. Elective 수술사망률은 1~2 %. 급성파열후응급수술의사망률은 50 % 이상. 10

98 분과 191 그림 1. 복부대동맥류의경피적혈관내스텐트삽입술 2. 대동맥박리(AORTIC DISSECTION) 10 1) 개요가) 병인 (1) 내막이원주상또는드물게횡으로찢어짐으로써발생 (2) 상행대동맥의우측벽을따라발생하며, 동맥관인대직하방의하행흉부대동맥에서도호발 (3) 내막파열 중막으로박리, 혹은중막출혈 내막으로박리. 박동성대동맥혈류가탄력층판을따라박리를일으켜가성내강(false lumen) 형성. (4) 급성대동맥증후군 : 두가지의병리학적, 방사선학적변형 1 벽내혈종 (intramural hematoma) : 내막피판이없으며, 임상적양상과치료방법은전통적인대동맥박리와유사. 2 관통성궤양(penetrating ulcer) : 대개국소적이며확장성진행은보이지않음. (5) 호발연령은 60대와 70 대, 남성에서 2:1정도로여성보다많이발생나) 분류( 그림 2) (1) DeBakey 분류: Ⅰ형 : 상행대동맥에서 intima tear가발생하나하행대동맥까

99 192 내과전공의메뉴얼 지박리가진행된경우 Ⅱ형 : 박리가상행대동맥에만국한된경우 Ⅲ형 : 내막열리가하행대동맥에위치하며하방혹은상행으로박리가진행된경우. 분류 (2) Stanford A 형 : 상행대동맥이침범된경우( 상부박리) B 형 : 하행대동맥에국한된경우( 하부박리). 치료적관점에서보면 A 형, B형의분류가더욱실용적이고유용하여최근에는거의 Stanford 분류법이사용. Type A B 그림 2. 대동맥박리의분류 Type (3) 급성 : 증상발현후 2주이내에진단만성 : 증상발현후 2 주가경과하여진단. 대개대동맥류변화를보여 chronic dissecting aortic aneurysm 으로불려진다. 다) 원인 : 고혈압(70% 에서동반) 그외에결체조직질환 ( 마르팡증후군, Ehrlers-Danlos 증후군, 가족성 fibrinopathy), 염증성대동맥염 ( 타카야수동맥염, 거대세포동맥염, 매독등), 선천성대동맥판막이상( 이첨대동맥판막, 대동맥축착증 ), Trauma, Iatrogenic, 정상여성의임신 3 기. 2) 진단가) 임상증상 : 매우심하고찢어질듯하며발한을동반한갑작스러운통증( 통증부위 : 흔히양견갑골사이, 흉부의앞또는뒤쪽에위치, 박리가진행됨에따라이동), 실신, 호흡곤란, 쇄약감, 박리로인한 10

100 분과 193 주요동맥분지의폐쇄로인한합병증, 인접구조물의압박증상, 심막출혈과심낭압전, 박리가역방향으로진행된 A 형에서합병, 급성대동맥판역류증 나) 검사진단 : 흉부방사선검사, 심전도, 경식도심초음파, 전산화단 층촬영( 그림 3) 과자기공명영상, 대동맥조영술 그림 3. 대동맥박리증. 흉부전산화단층촬영사진에서하행흉부대동맥의확장과찢어진피판(intimal flap) 을관찰할수있다. 3) 치료가) 내과적치료 (1) 혈역학적동태와소변량을감시하기위해중환자실에입원 (2) 치료의방향 : 심근수축력과전신동맥압을감소시켜서전단력을줄이는것, 통증감소를위해 morphine, 혈압조절 ( 목표 110 mmhg) 위해베타차단제, Nitroprusside, ACE 차단제 1 베타차단제 : proplanolol, metoprolol, 반감기가짧은 esmolol 을심박수가거의분당 60 회에이르도록정주. 2 sodium nitroprusside, labetalol, 칼슘길항제 (verapamil, diltiazem) 3 금기약물 : diazoxide, hydralazine, minoxidil 등(dP/dt 증가) 나) 수술적치료 (1) 적응증 1 A형대동맥박리 2 B 형대동맥박리 : 박리의진행, 주요대동맥분지의상실, 10

101 194 내과전공의메뉴얼 파열의임박, 지속적인통증등이합병. 마르판증후군에서의박리 (2) 수술의사망률 : 약 15~20% 수술전후의사망률의원인 : 심근경색, 전신마비, 신부전, 심낭압전, 출혈, 패혈증다) 도관내스텐트삽입술(stent-graft) (1) 선택적인 B 형대동맥박리환자에서적용 : 효과가입증되고있음 (2) 적응증은수술적적응증과같으며최근 type B dissection 에서는수술보다우수한결과를보여줌. 그림 4. 도관내스텐트삽입술 (stent-graft) 의원리. 스텐트그라프트의삽입으로가성내강으로가는혈류를차단하여 가성내강내혈전형성을유도하는것이원리이다. 라) 만성대동맥박리 : 베타차단제와함께안지오텐신전환효소억제제나칼슘길항제와같은다른항고혈압제제를추가하여고혈압의조절과심근수축력을감소시키는것. 박리의진행여부를발견하기위해외래에서매 6~12 개월마다조영증강전산화단층촬영이나자기공명영상을실시. 4) 예후 : 치료받은대동맥박리의장기적인예후: 10년생존율이약 60%. 10

102 분과 195 말초동맥질환 1. 허혈성사지질환 (Ischemic limb disease) 1) 개요 : 말초동맥질환은관상동맥질환을제외한전신의말초질환을의미하는용어이지만좁은의미로는죽상동맥경화에의한허혈성사지질환(ischemic limb disease) 을일컫는다. 동맥질환의진단과치료를위하여는첫째, 문진과이학적검사를통하여의심되는예비진단을내리고, 둘째, 비관혈적인검사를이용하여확진과기능적인장애정도를파악하며, 셋째, 중재적치료의위험도와이득을분석하여, 넷째, 중재적치료가필요한경우혈관조영술을실시하고, 중재적시술이필요하지않은경우에는추적관찰한다 2) 진단가) 임상양상 : 가장흔한특징적인증상은간헐적파행증(intermittent claudication) 이다. 파행증은근육의통증, 경련, 저림, 피로감을가져와환자들은다리에쥐가나는것같은증상을호소한다. 어떤일정거리를걸으면양쪽혹은한쪽다리에증상이시작되고, 이때운동및보행을중지하고쉬면, 국소혈액공급의수요가줄어듬과함께파행의증상이없어진다. 허혈이더욱진행하게되면휴식기통증 (rest pain) 이발생한다. 통증은매우심하며감각의이상을동반한다. 통증은주로밤에다리가수평위치에있을때발생하며발을심장보다낮은위치로하면혈류증가와함께다소증상이나아지므로앉아서밤을새우는경우가흔히있다. 대개의경우다리가창백하거나, 청색증을보이며조직소실이임박한상황에이르게된다. 나) 이학적소견 : 가장중요한이학적소견은맥박이만져지지않던가 6 약하며, 운동을하게되면휴식기에만져지던맥박이만져지지않음이특징이다. 좁아진혈관부위에청진상잡음(bruit) 이들리며완전히막히면들리던잡음이없어지게된다. 근육의퇴화와함께피부는얇고매끄럽고건조하며, 발톱은두껍고기형적으로변하여쉽게부서지고, 또한피부의털도빠지게된다. 피부는차고창백혹은청색증을보인다. 허혈성신경증 (ischemic neuropathy) 에의하여감각둔화와반사저하가나타날수있다. 허혈이더욱심해지면하지의궤양(ulceration) 과괴저(gangrene) 가발생한다. 피부손실을동반한개방창은손쉽게세균침입이가능하고감염시대사 10

103 196 내과전공의메뉴얼 가증가되므로더욱허혈상태가악화되어조직을급속히파괴하고진행하여다리절단에까지이르게된다. 만성하지허혈의정도를평가하는임상적기준은 Fontaine 분류가널리쓰인다( 표 1). Stage III와 IV의상태를 critical limb ischemia (CLI) 라하며적절한치료를받지못하면 amputation 에까지이르게된다. 표 1. Fontaine 분류 Stage I II II-a II-b III IV Symptoms Asymptomatic Intermittent claudication Pain-free, claudication walking >200 m Pain-free, claudication walking <200 m Rest/nocturnal pain Necrosis/gangrene 10 다) 검사실소견 (1) 비관혈적검사 : 말초동맥질환의진단은문진과이학적검사만으로도손쉽게이루어진다. 혈관이좁아진부위와정도및기능적인장애정도를알기위하여비관혈적검사를우선적으로실시한다. 1 부분압력측정검사 (segmental pressure measurement): 혈압측정낭대를하지의해당부위에감고수축기혈압을측정한다. Ankle-brachial index (ABI) 는발목에서측정된수축기압을상완수축기압중가장높은값으로나눈것이다. ABI는하지허혈의진단과정도파악에가장중요하고널리쓰이는비관혈적검사법이다. 정상적인 ABI는발목의혈압이상박부보다높아그비가 1.0 이상이어야하고, 이수치의감소에따라허혈상태의악화를평가할수있다. 수치가 0.9 이하이면파행증이발생하고, 0.6 이하이면심한파행증이나타나고, 0.3 이하이면심한하지허혈 (critical limb ischemia; CLI) 을의미한다. 2 duplex scan : 도플러를이용한혈류속도는협착이심하여질수록압력차에의하여혈류속도가증가하다가완전폐쇄되면측정되지않는다. 하지동맥의도플러검사에서협착정도에따른파형과혈류속도는각각그림 1 과같다..

104 분과 197 그림 1. 협착정도에따른도플러검사에서파형. a) 정상적인 3-파형 (triphasic pattern); 확장초기에음의파형이보이고확장말기에작은양의파형이보인다. b) 의미있는협착이있는경우 2-파형 (biphasic pattern); 음의파형이소실된다. c) 심한협착시 1-파형 (monophasic pattern); 전반적으로작고느린파형이관찰된다. 3) 치료가) 대증적치료 (1) 발관리 : 철저한피부관리를통한세균감염예방및외상방지 (2) 동맥경화의위험인자조절 : 금연, 체중조절, 철저한당뇨관리, 고콜레스테롤관리, 고혈압치료 (3) 주기적인운동 : 하루 30~45 분걷는운동을하며, 파행증상이나타날때까지걷고, 증상이없어지면다시걷는것을반복하여파행거리를서서히증가시키며치료반응을보아운동량을조정한다. 운동은다리근육의퇴화를막고대사효율을높이고측부혈관 (collateral vessel) 을발달시켜걸을수있는거리를증가시킨다. 나) 약물요법 (1) 항혈소판제 : 동맥경화합병증억제. Aspirin; 100~200 mg qd (if not contraindicated) or Clopidogrel; 75 mg qd or Ticlopidine; 250 mg bid (2) 파행개선제 : Cilostazol; 100 mg bid or Pentoxifylline; 400 mg tid ( 혈액점조를감소시켜미세순환혈류를증가시킨다고알려져있으나파행개선에대한객관적인연구결과없음 ), (3) 프로스타글란딘 : critical limb ischemia 환자에서통증감소, 궤양치료를촉진시킨다는보고가있으나객관적인연구결과미흡 Prostaglandin E 1 : alprostadil 5~10 ug iv for 7~14 days, limaprost (Opalmon) : 10 ug (2T) tid Prostaglandin I 2 (prostacyclin) : Beraprost (Berasil) : 40 ug (2T) tid 10

105 198 내과전공의메뉴얼 다 ) 경피적경혈관혈관성형술 (percutaneous transluminal angioplasty; PTA) : 큰혈관일수록성공률이높고장기개존율이우수하다. 장골동맥의경우국소병변의경우스텐트삽입술을시행하며, 대퇴동맥의경우장기적인효과를기대할수있는환자에서 PTA를시행하고, 슬와동맥이하의경우수술이불가능한경우에만선택적으로시행한다. CLI 의경우 total occlusion 에대하여새로운 PTA 방법인 subintimal angioplasty 를수술에앞서우선적으로고려할수있다. 라) 혈관재건수술 : 혈관재건술의장기적예후는큰혈관을재건할수록, 우회술상부의 inflow 와하부의 outflow 에협착이없을수록우수하다. 무릎상부의우회수술에는 PTFE graft 가주로사용되며, 무릎이하의 bypass 에는 great saphenous vein 을이용한자가정맥이사용된다. 합병증으로는심근경색과뇌졸중, 이식편의감염, 말초색전증, 골반내자율신경절단에의한성기능장애등이있으며수술사망률은 1~3% 이다. 4) 예후 : 동맥경화성말초동맥폐색질환환자의예후는말초동맥폐색질환자체보다는공존하는관상동맥질환과뇌혈관질환에의하여결정되어진다. 혈관조영술을이용한국내연구결과에의하면말초동맥폐색질환환자의 45% 에서관동맥협착이있었고, 약 35% 에서경동맥협착이동반되었다. 파행증환자의 5년생존율은 70%, 10년생존율은 50% 정도이며, 대부분의사망은급사또는심근경색에의하여일어난다. 경도또는중증도의파행증환자의 70% 는증상이안정되게남으며, 10~15% 에서는호전되고, 나머지에서는진행되어, 약 5% 는결국하지절단술을받는다. 계속적으로흡연하는환자와당뇨병환자는예후가더나쁘다. 표 2. 중재술후장기예후 Iliac diffuse focal Femoral diffuse focal Intrapopliteal Aortobiilial bypass PTA(stent) Femoro-popliteal bypass with PTFE PTA(stent) Bypass with GSV 5 year patency 90% 80% 70% 60% 60% PTFE : polytetrafluoroethylene, GVS : greater saphenous vein, PTA : percutaneous transluminal angioplasty 10

106 분과 199 Peripheral arterial disease Assess cardiovascular risk factors Risk-factor modification Smoking cessation LDL cholesterol<100 mg/dl Glycosylated hemoglobin<7.0% Blood pressure<130/85 mmhg Angiotensin-convertionenzyme inhibition Antiplatelet therapy Assess severity of claudication Treadmill MWD and PFWD SF-36 and WIQ questionnaires Therapy for claudication Supervised exercise Cilostaol Symptoms improve Continue Symptoms worsen Localize the lesion Critical leg ischemia Hemodynamic localization Duplez ultrasonography Magnetic resonance angiography Revascularization Angioplasty Bypass surgery 그림 2. 말초동맥질환자의평가와치료 (MWD: maximal walking distance, PFWD: pain-free walking distance, SF-36 :Short Form 36 questionnaire, WIQ: disease-specific walking impairment questionnaire, ACEI : angiotensin converting enzyme inhibitor) <N Eng J Med 2001;344: > 2. 두개외경동맥협착(Extracranial Carotid Stenosis) Extracranial carotid stenosis 는 TIA 와뇌졸중의중요한원인으로, 대부분죽상경화위험인자를가진환자에서죽상경화에의해발생한다. 경동맥협착환자의 50~75% 가 transient monocular blindness (amaurosis fugax) 나 transient hemispheric attack 와같은 TIA 를경험하며뇌졸중의기전으로는색전과 low flow theory 가있다. Low flow infarct 이 embolic infarct 에비해일과성허혈발작의빈도가높으며같은증상의반복인경우가많고수시간또는수일에걸쳐서서히나빠지지만임상적결손정도는 embolic infarct 에비해가벼우며회복도빠른경향을보인다. 치료의첫째목표는 carotid plaque 의진행을억제하는것으로위험인자의조절, ACE 억제제와항혈소판제의사용이있으며, 둘째로 carotid endarterctomy (CEA) 나 angioplasty & stenting 를통해경동맥협착을제거하는것이다. Carotid stent 는최근 distal protection device 의이용으로합병증의발생이 CEA 의수준으로감소하였고, 특히 1) 80 세이상, 2) 심한심장질환이 10

107 200 내과전공의메뉴얼 나폐질환, 3) CEA 후재협착, 4) 이전에목에수술이나방사선치료, 5) 일반적인경우보다근위부혹은원위부에병변의경우와같이수술위험이높은경우에추천된다. Asymptomatic Extracranial carotid stenosis Symptomatic Stensis <60% Stensis 60% Mild stenosis Moderate stenosis (<50%) Severe stenosis Age>79 years Unstable cardiac disease Procedure risk Age 79 years Stable cardiac disease Experienced surgon availabble Procedure risk <30% Carotid stent or Endarterectomy Less severe stenosis Age<75 years Kamale sex Stroke>3 mo earlier Lower risk of carotid streke More severe stenosis Age 75 years Male sex Stroke 3 mo earlier or less Hemispheric cymptoms Higher risk of Carotid stent or Endarterectomy Medical therapy (risk-factor contol, antiplatelet drugs, statings and angiotensin-converting-enzymeingibitors) 그림 3. 두개외경동맥협착치료의단계 <Modified from N Eng J Med 2001;345: > 3. 타카야수동맥염 (Takayasu's arteritis) 1) 개요 : 혈관염 (vasculitis) 의종류는표 3 과같다. 타카야수동맥염은대동맥과그주분지들을침범하는원인미상의만성염증성질환으로 1980 년일본의안과의사인타카야수에의하여처음알려졌다. 표 3. 혈관염의종류 Type Arteries Commonly Affected Histology Polyarteritis nodosa Takayasu's arteritis Small-medium size (especially PMN infiltration, acute fibrinoid renal, coronary, hepatic, skeletal necrosis, aneurysmal dilatation muscle) Aorta and its branches Granulomatous arteritis with fibrosis; marked luminal narrowing 10

108 분과 201 Temporal arteritis (Giant cell arteritis) Thromboangiitis obliterans (Buerger's disease) Medium-large size (especially Lymphocyte infiltration, intimal cranial vessels, aortic arch and its branches) fibrosis, granuloma formation Small size (especially arteries of the distal extremities) Inflammation and thrombosis without necrosis 동양의젊은여성에호발하며 ( 남: 여 = 1:10, 진단시평균나이; 29 세) 발병원인은아직밝혀지지않고있다. Panarteritis 로서급성기에는 intimal hyperplasia, medial and adventitial granulomatous arteritis 을일으키며만성기에는섬유화에의하여폐쇄를유발한다. 침범부위는대동맥과주간분지를침범하며, 원위부위보다는대동맥분지기시부위에현저한변화를일으킨다. 2) 진단가) 임상소견 (1) 급성기 : 전신증상 ; 발열, 식욕부진, 체중감소, 피로감, 침범된동맥부위의국소적통증, 압통 (2) 만성기 : 침범된혈관의협착, 폐쇄로인한허혈증상따라서젊은여자환자가목이아프거나, 말초맥박이약하거나만져지지않고, 양측혈압에차이가있거나동맥에잡음이들리면반드시타카야수동맥염을의심해야한다. 나) 검사소견 (1) 검사실소견 : acute phase 에는 ESR, CRP 상승, IgG, IgM 상승 (2) 혈관영상 ; Carotid duplex scan, CT angiography, MR angiography, Conventional angiography 3) 치료가) 급성기 : 면역억제제 (steroid, methotrexate, cyclophosphamide) 나) 경피적혈관성형술 (percutaneous transluminal angioplasty; PTA) 다) 혈관수술 4. 버거씨병(Buerger's disease, TAO; thromboangiitis obliterans) 10 1) 개요 : 버거씨병은손발의동맥과정맥을침범하는원인미상의염증성질환으로 1908 년 Leo Buerger 가처음 TAO 라명명하였다. 동양의젊은남성에호발하며 ( 남: 여 = 10:1), 흡연이발병과증상의악화에밀접한관계가있다. 급성기에는폐색성혈전을동반한급성염증반응과

109 202 내과전공의메뉴얼 거대핵세포의출현, 중간기에는혈전의기질화와재개통및거대핵세포의소실, 만성기에는혈관주위의섬유성유착의소견을보인다. 사지의 medium-small sized artery, medium sized superficial vein 을잘침범한다. 2) 진단가) 임상소견 : 흡연력이있는젊은남자가팔꿈치관절과무릎관절이하부위의혈관폐색소견과함께맥박이만져지지않으면버거씨병을의심해야한다. (1) 동맥폐색 : 파행, 궤양, 괴저, 피부색조의변화; 상하지를내리면손가발발가락이비정상적으로붉어지며 (rubor) 거상시키면이붉은색조가소실된다. (2) 정맥폐색 : 표재성이동성정맥염 (superficial phlebitis migrans) ; 발적압통이나타나고수주간에걸쳐급성염증은서서히회복되어침범된정맥이폐색되고줄같이만져지다가검은갈색의색소침착이일어난다. 나) 검사소견 (1) 검사실소견 : acute phase에는 ESR, CRP 상승 (2) 혈관영상 1 Duplex scan, CT angiography, MR angiography, Conventional angiography 2 죽상경화 (artherosclerosis) 에의한 arteriosclerosis obliterans (ASO) 와는달리큰동맥들은침범되지않아내경이매끈하다. 표 4. 죽상동맥경화에의한말초동맥폐쇄와버거씨병의비교 Patient characteristics Age at presentation Male : Female History of tobacco use Other risk factors Upper extremity involvement Proximal vessel involvement Migratory superficial thrombophlebitis Arteriosclerosis obliterans Buerger's disease >40 6: / : invariably present, + : usually present, +/-: occasionally present, -/+: uncommonly -: not a feature of the disease 20~40 9:1 ++ +/- + -/+ + 10

110 분과 203 3) 치료가) 비수술적치료 : 금연, 운동, 발관리, aspirin, cilostazol 나 ) 교감신경절제술 : 치료효과는불확실하다다) 우회수술 : 혈관이작아성공율이낮다. 라) 절단 심부정맥혈전 1. 개요 심부정맥혈전은심부정맥에발생하는혈전으로폐색전증이나만성정맥부전이란합병증으로나타날수있기때문에중요한질환이다. 이질환은주로하지정맥에주로발생하나최근에는각종침습적시술이증가하므로상지에서도나타난다. 상지에발생한정맥혈전의중요성은하지정맥혈전과같다. 심부정맥혈전의 80% 는장단지에서발생하나장단지에만혈전이있으면폐색전증으로진행되는경우는드물다. 하지만치료를하지않으면약 25% 에서장단지의근위부로 1 주일이내에이동하여폐색전증의위험이있다. 근위부심부정맥혈전이있는데치료하지않으면 50% 에서폐색전증이동반될수있다. 치료로는주로항응고요법인데, 부적절한치료는오히려혈전의이동을도와줄수있기때문에적당한시기에적절한치료가필수적이라할수있다. 저류(stasis), 과다응고 (hypercoagulability), 혈관벽의국소적손상에의해생긴다 (Virchow's triad). 표 1 에서와같은경우에잘발생한다. 표 1. 정맥혈전의위험도가증가하는조건 Surgery Neoplasms Trauma Immobilization Orthopedic, thoracic, abdominal, and genitourinary procedures Pancreas, lung, ovary, testes, urinary tract, breast, stomach Fractures of spine, pelvis, femur, or tibia; spinal cord injuries Acute myocardial infarction, congestive heart failure, stroke, postoperative convalescence 10

111 204 내과전공의메뉴얼 Pregnancy Estrogen use (for replacement or contraception) Hypercoagulable states Venulitis Resistance to activated protein C; deficiencies of antithrombin III or protein S; antiphospholipid antibodies; myeloproligerative diseases; dysfibrinogenemia; disseminated intravascular coagulation Thromboangiitis obliterans, Behcets disease, homocysteinuria Previous deep vein thrombosis 2. 진단 10 1) 이학적소견 : 주로하지정맥 (iliac vein, femoral vein, popliteal vein) 에생기며혈전이발생한쪽의부위에부종, 온기, 발적등을관찰할수가있고혈전이생긴정맥을따라압통이있거나줄같은것을촉진할수도있다. 표재성정맥의확장이나측부정맥 (collateral vein) 의발달이나타나기도한다. 발목을뒤굽힘 (dorsiflexion) 에저항이있거나장단지에통증이있으면(Homan's sign) 장단지심부정맥혈전을의심하나결정적인소견은아니다. 2) 검사소견가) 하지정맥초음파검사(compressive ultrasonography) : 가장흔히사용되는검사법이며 ( 민감도 95%, 특이도 95%), 혈관내혈전이저에코신호로보인다. 압박되지않는(non-compressible) 정맥이있으면진단할수있다. 장단지심부정맥혈전 (calf vein thrombosis) 에서는민감도가떨어진다 (50~75%). 나) 정맥방사선촬영법(Venogram) : 확진에이용되며 5% 의정맥염의위험이있다. 다) D-dimer : Plasmin 의작용에의한 cross-link fibrin 의분해산물로폐색전증과정맥혈전증에서 90% 이상이양성으로나타나지만 (ELISA 법, 500 ng/ml 이상), 특이도가낮아음성일때정맥혈전과폐색전증을배제하는데주로이용한다. 라) 교류저항혈량측정법 (impedance plethysmography) : 생리적조작에따른정맥용량의변화를측정하는방법이다. 대퇴부에압박띠에공기를넣거나빼서정상적인변화에이상여부를관찰하는것이다. 근위부정맥폐쇄를진단하는데양성예측치는 90% 정도이다. 장단지심부정맥혈전에서는예민하지못하다. 마) 자기공명영상촬영법 : 근위부심부정맥혈전의진단의정확도에서는

112 분과 205 이중정맥초음파검사와유사하다. 상하대정맥혹은골반정맥내에있는혈전을진단하는데유용하다. 3. 치료 근위부심부정맥혈전의치료는 heparin 으로시작한다. unfractionated heparin 정주와 low molecular heparin 을피하주사할수있다. 1) unfractionated heaparin 은 80U/Kg 를한번에정주하고 18U/Kg/hr 를지속적으로정주한다. Activated partial thromboplastin time (aptt) 은 heparin 투여후 4~6시간에측정하며대조검체에비해 1.5~2.5 배가되도록정주량을조절해야한다( 헤파린노모그람을이용). 2) low molecular heparin (enoxaparin, dalparin, tinzaparin, reviparin) 은 unfractionated heparin 과동등한효과를보이며부작용도비슷하거나적다. Enoxaparin 의용량은매 12시간마다 1 mg/kg 혹은매일 1.5 mg/kg 을피하주사한다. 입원환자와주출혈위험증, 신부전, 동반질환이없는선별된환자에서는외래에서도사용할수있다. 3) 경구용항응고제로는 warfarin 이사용된다. Heparin 으로 aptt 가목표치에도달하면 ( 대개 24 시간이내 ) 안정하게 warfarin 을투여할수있다. Warfarin 의항응고효과를나타내는데최소한 5일이걸리므로 5일이상 heparin 과동시투여가필요하다. Warfarin 은보통유지용량인 5 mg/d 로시작한다. INR(international normalized ratio) 의초기목표는 3.0 이다. 헤파린동시투여로인하여 0.5가추가되므로헤파린투여를중지하면 2.5 가된다. 회복될수있는위험인자가있을경우도최소한 3 개월이상, 특발성정맥혈전색전증이있는경우는최소한 6 개월이상, 반복적인정맥색전증이있거나악성종양이있는경우는장기간와파린을투여해야한다. 4) 항응고제의절대금기와폐색전증인경우 IVC (inferior vena cava) filter 의적응이된다. 5) 혈전용해제 (streptokinase, urokinase, tpa) 는폐색전증을예방하는데항응고제와차이가없고출혈의위험이높다. 혈전초기에혈전을용해시켜정맥판막을보호하며만성정맥주전증을예방하기위해사용한다. 6) 침상안정이꼭필요하지않으며다리를높여두는것이도움이된다. 4. 예방(DVT prophylaxis) 10 심부정맥혈전의위험이높은정형외과적 (50% 정도위험), 복부혹은흉

113 206 내과전공의메뉴얼 부수술 (10~40%) 등장기간안정이요구되는경우에항응고요법과하지공기압박장치 (external pneumatic compression device) 를적용할수있다. 저용량 unfractionated heparin 은수술전 2시간전에 5,000 units 를주고수술후매 8~12 시간마다 5,000 units 를준다. Low molecular heparin 을사용하면 unfractionated heparin 보다효과적으로예방할수있다. Warfarin 사용시에는 INR 을 2~3 으로유지하는용량을사용해야하므로수술전날밤에첫용량을시작하며회복기까지계속적으로투여한다. 신경외과적비뇨기과적수술등의출혈이높은환자에하지공기압박장치를적용한다. 내과적질환특히심근경색증과심부전이있는환자에서저용량 unfractionated heparin 혹은 low molecular heparin 을주고장기간혈관내설치된카테터가있을경우 warfarin 1mg/d 을주거나 low molecular heparin 을하루에한번투여한다. 우리나라에서는아직도이런예방조치는논란이있다. 성인의기본생명유지술 BLS는호흡정지나심정지가발생하였을때즉시인식하고처치하는술기로서기도유지를통한호흡유지및순환을유지시킨다. 정상적인심박동과호흡이유지될수있을때까지심장과뇌에산소를공급해주기위함이며, 호흡정지가발생하였을때기도확보와환기를즉각실시하거나심정지시에는 4분이내에심폐소생술을실시하는경우에생존률을향상시킬수있다. 인공심폐소생술은 1974 년미국의사협회지 (JAMA) 의 Standards for CPR and ECC 가시발점이되었으며이후로미국심장학회 (AHA) 에서 3회에걸쳐 (1980, 1986, 1992 년) 개정판을냈다 년이후로급성허혈성뇌졸중과급성관상동맥증후군등의치료에급격한변화가있었기때문에 2000 년의새로운지침에뇌졸중에대한치료등이보강되었고비전문가구조자의자동제세동기 (AED) 사용에대해서도기술이되었다. 이곳에서는 2000년도의 AHA 의새로운지침을기준으로기술하였다. 1. 변화된주요지침들 10 1) 뇌졸중과급성관동맥질환자에서의기본생명유지술가) 구조자는무반응환자에대해구조전화를먼저해야한다. 그러나

114 분과 207 익수, 외상, 약물중독의경우에는구조전화를가능하면빨리한다 ( 즉심폐소생술을먼저시행한다 ). 나) 병원전단계의기본생명유지술시행자는뇌졸중의척도등을이용하여뇌졸중환자일가능성을파악하여빠른후송을하고병원에미리알려서도착즉시혈전용해술이가능하게한다. 다) 뇌졸중이의심되는환자는급성심근경색이나큰외상환자들과동등한우선순위로취급한다. 라) 허혈성뇌졸중이의심되는환자는도착후 1시간내에혈전용해술이가능한곳으로후송되어야한다. 2) 기본생명유지술단계가) 구강대마스크나 bag-mask 환기에대해서 ventilation volume 과 inspiratory time 을다음처럼조절한다. (1) 산소가없으면 : 2초이상 tidal volume 을 10 ml/kg (700~1,0 00 ml) 로. (2) 산소가있을때(>40%) : 1~2 초에걸쳐 tidal volume (6~7 ml/kg) 을공급. 나 ) 대체기도기구 (laryngeal mask airway and esophageal-tracheal combitube) 등이있고구조자가사용할줄안다면사용하는것이좋다. 다) 비전문가구조자가흉부압박을시작해야하는신호는순환의증거( 정상호흡, 기침, 움직임) 가없을때이다. 의료인은순환의증거와함께맥박을체크해야한다. 라) 성인심폐소생술에대한압박속도는약 100 회/ 분이다. 마) 한명이나두명구조자가있을때환자의기도가기도삽관등으로보호되어있지않다면 15회압박에 2 회환기를시킨다. 바) 구조자가구강대구강호흡을할수없는경우에흉부압박만으로심폐소생술을실시한다. 사) 이물질에의한기도폐쇄가의심되면비전문가구조자는심폐소생술을실시해야한다. Breathing 을실시할때이물이입에있는지파악하고바로제거한다. 2. BLS Response to Cardiopulmonary Emergencies 10 1) Phone First (Adult)/Phone Fast (Infants and Children) : 대부분의성인에서갑작스러운비외상성심정지는심전도에서심실세동으로판명된다. 이경우심정지로부터제세동까지의시간이생존의최대결정요소이다. 심실세동에의한심정지의생존률은분당대략 7~10% 씩감소한

115 208 내과전공의메뉴얼 다. 12 분이상이되면, 심정지의생존률은 2~5% 밖에되지않는다. 응급구조시스템(EMS) 은초기제세동을통해심장마비사의생존률을높여왔다. 어른에서의심정지와대조적으로, 유아또는소아(1 세~8 세) 에서는심폐정지의원인은갑작스런심정지보다는기도문제와관련되어있다. 이런환아에서는 EMS 를부르기전에먼저소생술이시도되어야한다. 따라서이는심폐소생술에있어 전화를빠르게 에대한이유가된다. 구조자는약 1분간의 CPR 후에 EMS 를가동시키게된다. 이러한지침은성인과 8 세이상의소아에서 전화먼저, 8세이하의반응이없는소아에서는 전화를빠르게 를추천한다. 전화먼저/ 전화를빠르게 " 법칙의예외는다음과같다. 가) 익수/ 물에빠짐( 전화를빠르게, 모든연령에서 ) 나) 외상과동반된심폐정지 ( 전화를빠르게, 모든연령에서 ) 다) 약의과다복용 ( 전화를빠르게, 모든연령에서 ) 라 ) 심부정맥의고위험군으로알려진소아에서의심정지 ( 전화먼저, 모든연령에서 ) 2) 병원밖에서의응급치료( 응급상담원을포함한 ) : 응급상담원 (Emergency Medical Dispatch, EMD) 은환자와주변인, EMS 요원간의첫번째고리를만든다. 훈련받은응급상담원은주변구조자에게의학적인지시를 EMS 도착전에전화상으로지시한다. 그리고프로토콜 ( 기도관리, 이물의기도폐쇄로부터의구조, 자동화외부제세동기의사용등에대한전화상지시를포함한) 을사용한다. 응급상담원은초기환자분류와급성심근경색을가진환자에대한치료에중요한역할을한다. 심정지에대한프로토콜에기반을둔다면, 응급상담원은전화를건사람에게질문을할수있고, 환자의상태를빠르게평가하며, 필요한응급서비스를가동할수있다. 심정지에대해환자의반응여부, CPR 이진행중인지여부, AED가사용중인지의여부를알필요가있다. 만일주변구조자가 CPR 을할줄모르거나, 어떤단계인지모른다면, 응급상담원은적절한응급처치를구조자에게지시할수있다. 응급상담원도움하의 CPR 은실용적이고효과적이며, 주변인 CPR 이수행된심정지률을증가시킬수있다. 응급상담원의지시는생명을구할수있기에, 응급상담원의도움은 EMS 시스템의표준으로빠르게되어가고있다. 10

116 분과 BLS 의적응증 1) 호흡정지 : 호흡정지는익수/ 물에빠짐, 뇌졸중, 이물의기도폐쇄, 연기흡입, 후두개염, 약의과다복용, 전기충격, 질식, 손상, 심근경색, 번개맞음, coma 등의많은원인에의해일어날수있다. 호흡정지가일어나거나, 자발적호흡이부적절할경우, 환자의기도를확보하고, 구급호흡하는것은산소공급을유지하고, 심정지를막음으로써생명을구할수있다. 2) 심정지 : 심정지에서순환의정지와주요기관의산소부족을초래한다. 부적절한헐떡거림은심정지의초기에일어날수있으며, 효율적인호흡과혼동되면안된다. 3) AED 사용 : 심실빈맥과심실세동의심정지박동은초기의 defibrillation 으로치료된다. AED의사용은현재 BLS 에부가적인생명을구하고, 중요한것으로고려되며, 훈련된구조자와치료자들에게생존의 3개고리를연결하는도구가된다( 초기평가, 초기 CPR, 초기 defibrillation). 4. 기본생명유지술 (BLS) 의행동순서 1) A B C D (Airway-Breathing-Circulation-Defibrillation) 가) 먼저구조자자신과환자의안전을확보한후환자의반응여부를확인한다. 환자의어깨를흔들면서 괜찮습니까? 하고물어본다. 나) 만일환자가반응을보이면환자의원래자세를움직이지말고상태를점검한다. 필요하면도움을요청하거나회복자세를취하게하고는상태를정기적으로반복하여재평가한다. 만일환자가반응이없다면응급구조시스템에도움을요청한다. 다) 환자의자세를교정하여소생술에적합한장소와자세로옮긴다. 환자를반듯이단단하고편평한장소에눕힌다. 경추손상을의심해야하는환자, 외상후의식상태가저하된환자, 쇄골상방두경부에외상의흔적이있는환자등은검사에서확인될때까지는경추손상으로간주하고경추고정을실시한다. 10

117 210 내과전공의메뉴얼 2) Airway : 기도를확인하고확보한다 ( 그림 1). 그림 1. 무의식환자에서의기도폐쇄 입을벌리고, 구강내를살펴이물질이나토물이있으면제거한다. 입을벌릴때는수지교차법을사용해야혹시환자가물어도손가락을다치지않으며나머지한손을토물을훑어내는데사용할수있다. 가) 입벌리기 : 무의식환자의 30% 는비강폐색을보이는데, 특히호기시에심한폐색현상이나타날수있어입을벌리는것이중요한기도확보법이된다. 나) 머리젖히기및턱들기술식(head tilt & chin-lift maneuver, 그림 2) : 기본적인기도확보법으로경추손상의가능성이없을때 70% 이상에서이방법만으로기도가간단히확보된다. 가능하면환자의원래자세를유지한채로한손을환자의이마에대고머리를뒤로부드럽게젖힌다. 동시에다른손의손가락을환자의턱뼈밑부위에대고턱을들어올린다. 이때이마쪽손의엄지와검지손가락은인공호흡때환자의콧구멍을막을수있도록자유로워야한다. 머리를젖히면목과턱의연부조직을팽팽하게만들게되어구강내의혀를끌어올려혀가하인두후벽에서떨어지게한다. 이방법은경추손상이우려될때는사용할수없다. 환자의원래자세가나쁘면자세를교정한후기도확보법을시행한다. 10 그림 2. 머리젖히기및턱들기술식 (head tilt & chin lift maneuver)

118 분과 211 다) 아래턱밀기술식(jaw-thrust maneuver, 그림 3) : 양손의엄지손가락으로입이닫히지않게아래턱을밀어서입을벌리면서나머지손가락으로하악의각(mandible angle) 을잡고앞으로밀어낸다. 경추손상이우려될때에도사용할수있다. 라) 삼중기도술식(triple-airway maneuver, 그림 3) : 머리젖히기및턱들기 로기도확보가충분히되지않을때아래턱밀기를추가하는방법이다 ( 삼중= 입벌리기 + 머리젖히기 + 아래턱밀기 ). 그림 3. 삼중기도술식및아래턱밀기술식 (triple & jaw thrust) 마) 기도유지기(airway) 의사용 : 혀와하인두후벽사이에삽입되어혀가하인두후벽에붙지않도록받쳐준다. 구역반사가살아있는환자에게삽입하면구역질을유발하여불편을주며토물에의한흡인성폐렴의위험성을높이므로금기이다. 3) Breathing 가) 호흡을확인한다 ( 그림 4). 그림 4. 무호흡의확인 10

119 212 내과전공의메뉴얼 환자의기도를확보한자세에서, 귀와뺨을환자의코와입가까이대고환자의흉부와상복부를눈으로관찰하면서호흡이있는지확인한다. (1) 흉곽및상복부에호흡운동에의한움직임이있는지눈으로본다. (2) 호흡음이들리는지귀로듣는다. (3) 숨결이느껴지는지뺨과귓불의솜털로느낀다. 5 초~10 초간보고, 듣고, 느꼈는데도호흡이없으면무호흡으로판단한다. 나) 호흡을확인하여 (1) 만일환자의호흡이있으면 : 환자가회복자세를취하게하거나기도확보만계속유지하며기다린다. 이후계속적인호흡유무를반복적으로확인한다. (2) 만일환자의호흡이없으면 : 인공호흡을실시해야하는데아직도움을요청하지않았다면응급구조시스템에구조를요청한다. 환자의자세를교정하고구강이물질을제거하고 2회의효과적인인공호흡을실시한다. 흉곽이오르내려야효과적인인공호흡이다. 다) 인공호흡법의종류는 (1) 구강대구강호흡법 ( 그림 5) : 머리젖히기와턱들기 등의기도확보를확실히유지한상태에서환자의이마에댄손의엄지와검지로환자의콧구멍을잡아서막고숨을깊이들이마신상태에서환자의입술에구조자입술을공기가새지않게확실히붙인다. 약 1.5~2.0 초에걸쳐서환자의폐속으로숨을일정하게불어넣는다. 이때, 환자의흉곽이올라가는지눈으로관찰하면서불어넣는다. 입을떼고숨을내쉬도록약 1.5~2.0 초간쉰다. 동일한방법으로총 2회의인공호흡을실시한다. 세고빠르게불어넣으면, 구강내압력이높아지면서일부의공기가식도를열고위장으로유입되어위장팽만을일으킨다. 위장팽만은폐를압박하여호흡을방해하고, 위장내용물역류를일으켜질식이나흡인성폐렴을유발할수있다. 10

120 분과 213 그림 5. 구강대구강호흡법과구강대비강호흡법 (2) 구강대비강호흡법 : 구강구조물 ( 치아, 입술, 턱뼈등) 의외상이심해구강대구강호흡법이적절치않을때환자의입을막고시술자의입을환자의코에대고불어넣는다. (3) 구강대절개구호흡법 : 후두절제술또는기관절개술시행한환자에서시행한다. (4) Bag-Mask 기구호흡법 1 장점 : 질병전염위험성이없음. 고농도산소공급이가능함. 2 단점 : 잘사용하려면숙련이필요함. 구강대구강호흡법보다 tidal volume 이적음. 식도공기유입량이많아흡인위험성이높음. 기도내압력이높아지기쉬움. 마스크의마찰에의한각막손상이발생가능함. 라 ) 회복자세 : 환자를거의측와위로하고머리를아래로하여침이나물이자연스럽게흘러나오게한다. 안정적인자세를유지하게하고호흡을방해할수있으니흉부에압박이가해지지않게한다. 마 ) Sellick maneuver (cricoid pressure, 그림 6) : 윤상연골 (cricoid cartilage) 을엄지와검지로잡고경추쪽으로압박하여식도를폐쇄하는술식으로위장내용물의역류를방지하고인공호흡시공기의위장내유입을방지할수있다. 의식이있는환자에서시행하면구토를유발할수있다. 이술식을가하는중에환자가구토를하면압박을풀어주어야한다. 따라서완전히의식이없는환자에서만사용하는것이좋다. 10

121 214 내과전공의메뉴얼 그림 6. Sellick maneuver 바) 만일상기인공호흡법들로효과적인폐환기가되지않으면환자의입속을다시확인하고이물질이있으면제거한다. 기도확보법을다시정확하게실시하고 2회연속인공호흡이효과적으로시행될때까지총 5 회까지재시도한다. 만일그래도효과적인인공호흡법을성공하지못하면순환의평가로바로진행한다. 4) Circulation 가) 혈액순환이되고있는지확인한다 : 경동맥의맥박을촉진해보고 ( 그림 7) 어떤신체의움직임이있는지찾아본다. (1) 만일 10 초이내에혈액순환의증거가확인되면 : 환자의자가호흡이회복될때까지인공호흡을계속한다. 매 1분마다혈액순환의증거를재확인한다. 만일환자가자가호흡을회복한후에도의식이없으면환자를회복자세로위치시킨다. 회복자세는호흡상태확인이항상가능하며필요시다시돌려눕힐수있는자세여야한다. 환자가자가호흡을멈추면바로눕히고인공호흡을다시시작한다. 그림 7. 맥박의촉지 10

122 분과 215 (2) 만일환자에게혈액순환의증거가전혀없거나확신이안서면흉곽압박술을시행한다 ( 그림 8, 그림 9). 1 환자를단단한곳에위치시킨후흉골의하부 1/2에한쪽손바닥의뒤꿈치를대고다른한손은먼저손의손등에겹쳐놓는다. 양손의손가락들을깍지껴서젖혀올린다. 환자의늑골부위, 상복부나흉골의하단부를압박하면안된다. 이완 압박 4~5 cm 고관절꼭지점 그림 8. 흉곽압박술에서의손의위치 2 환자흉골의수직상방에시술자의어깨가오도록하여수직압박을가한다. 압박과이완을반복하는데압박은 80~100 회/ 분으로압박: 이완의시간은 50:50 으로동일해야한다. 그림 9. 흉곽압박술 인공호흡과흉곽압박을번갈아시행한다. 구조자가 1 명인경우, 15회의흉곽압박후에기도확보를하고 2회의효과적인인공호흡을실시한다. 구조자가 2명이상인경 10

123 216 내과전공의메뉴얼 우, 흉곽압박시술자와인공호흡시술자로나누어 5회의흉곽압박후 1 회의인공호흡을실시한다 ( 그림 10). 인공호흡중에는흉곽압박을멈춘다. 그림 10. 한명의구조자와두명의구조자에의한심폐소생술 인공호흡과흉곽압박을시행한지첫 1분에환자의입과코가까이귀와뺨을대고동시에경동맥을촉진하여자가호흡과자가순환이회복되었는지확인한다. 회복되었으면회복자세를취하게하고반복적으로맥박과호흡을확인한다. 회복되지않았으면이후매 2~3분마다호흡과맥박을확인하면서인공호흡및흉곽압박을계속한다. 5) Defibrillation : 제세동을실시한다. 자동화외부제세동기 (AED : automated external defibrillator) 를사용하여심실세동이확인되면제세동을실시한다. 대부분성인의갑작스런비외상성심정지의원인이심실세동이므로조기의 defibrillation 이생존의가장큰결정인자라고볼수있다. 6) 구조자가 1명인경우와 2 명인경우의심폐소생술 : 구조자가 1명인경우, 15회의흉곽압박후에기도확보를하고 2회의효과적인인공호흡을실시한다. 이후흉곽압박 : 인공호흡의비율을 15:2 로계속한다. 구조자가 2 명이상인경우, 흉곽압박시술자와인공호흡시술자로나누어 5회의흉곽압박후 1 회의인공호흡을실시한다. 7) 이물질의발견과치료 : 이물질의기도폐쇄에의한질식의징후는다음그림과같이표현된다 ( 그림 11). 10

124 분과 217 그림 11. 기도폐색시증상 : 한손혹은양손으로목을움켜잡고말을못하면서차츰청색증을보인다. 가 ) Heimlich maneuver( 그림 12) : 횡격막을흉강쪽으로밀쳐올림으로써흉강내압을상승시켜기도를막고있는이물질을배출시킨다. 그림 12. Heimlich maneuver (1) 환자가의식이없을때 : 환자의머리쪽을쳐다보는방향으로환자의허벅다리를타고앉아복부정중선의배꼽과검상돌기중간에서배꼽가까운곳에손바닥을대고다른손은그위에겹쳐놓은후흉강쪽을향해 6~10회정도강하고빠르게밀쳐올린다. 즉시환자의머리쪽으로이동하여입을벌리고이물질이배출되었으면제거한다. 다시기도확보를하고인공호흡을시도한다. 그래도안되면인공호흡이될때까지 Heimlich maneuver 를다시반복한다. (2) 환자가의식이있을때: 기도폐색의증후를보이는환자의등뒤로돌아가서주먹진한손을복부정중선의배꼽과검상돌기중간의배꼽가까운곳에엄지손가락쪽을대고다른한 10

125 218 내과전공의메뉴얼 손으로주먹쥔손을움켜잡은뒤, 흉강쪽을향해서이물질이배출될때까지양팔로졸라서압박한다. 나 ) chest thrust : 임신후기산모나심한비만인환자에게사용한다. 진행된생명유지와소생술후치료 기본생명유지를시행한후에적절한호흡을유지하고, 부정맥을조절하며, 혈압을안정화시켜각조직에관류를회복시키기위한과정이다. 이를위해서는 1) 기관지내관을삽입하고, 2) 제세동, 부정맥의조절혹은심박동유지, 3) 정맥통로를확보하여약제를투여한다. 이중 1) 과 2) 는각각다른부분을참조한다. 1. Advanced Life Support 에자주사용되는약제 10 1) Epinephrine : 비선택적 alpha, beta agonist 로혈압, 맥박수를증가시키고, 기관지확장을일으킨다. 뇌, 심장의관류를증가시켜도움을준다. 신동맥수축을일으켜신혈류량을감소시킬수있다. 1 mg을 3~5 분간격으로반복정맥주사한다. 고용량 (5.0 mg 또는 kg 당 0.1 mg) 이더효과적이진않은것으로보이며신경학적이상소견을악화시킬수있다. 2) Vasopressin : 고용량의 vasopressin 은비아드레날린성말초혈관수축제로작용하며, 심정지시혈액순환회복에에피네프린보다더효과적이다. 40 단위정맥주사로한번만사용한다. 3) Atropine : 증상을동반한서맥과무수축 (asystole) 에사용된다. 방실차단과 slow PEA (Pulseless Electrical Activity) 에도도움이된다. 증상을동반한서맥에서는 0.5~1.0 mg 정맥주사하고, 필요시 3~5 분간격으로반복투여가능하다. 무수축또는 PEA일때는 1 mg을 3~5분간격으로반복정맥주사한다. 최대용량은 0.04 mg/kg 이며, 이용량에서완전한미주신경차단이일어난다. 심근허혈또는경색에서 atropine 은지나친맥박상승으로허혈을더악화시킬수있어신중하게사용해야한다. 4) Amiodarone : 지속적인심실빈맥이나심실세동을동반한 cardiac arrest 에서제세동및승압제사용후에사용한다. 심기능이심하게저하된

126 분과 219 환자에서심방및심실부정맥의치료에효과적이다. 혈역학적으로안정된심실빈맥과원인을알수없는 wide complex tachycardia 의조절에도효과적이다. 조기흥분증후군 (pre-excitation syndrome) 에서발생한상실성빈맥에서우회로전도를차단하여빠른심실맥박수를감소시키는데에도도움이된다. 심폐소생술시에는 Amiodarone 300 mg을 20~30 ml 생리식염수또는포도당에희석하여급속주사한다. 반복적또는불응성심실빈맥또는심실세동에는부가적으로 150 mg 을급속정주한다. 이후 6시간동안은 1mg/min 을지속적정맥주사, 이후에는 0.5 mg/min 을 2 g/day 까지투여할수있다. Amiodarone 에의한저혈압과서맥은투여속도를줄이거나, 수액투여, 승압제, chronotropic agents 또는일시적심박동기로처치한다. 5) Lidocaine : 제세동과 epinephrine 투여후에도지속되는심실빈맥또는심실세동의치료에사용될수있다. 또한혈역학적으로안정적인심실빈맥에도도움이된다. Lidocaine 1.0~1.5 mg/kg 을정맥주사하여포화치료농도에도달시킨다. 필요하면 0.5~1.5 mg/kg 을 5~10 분간격으로총 3 mg/kg 까지추가투여가능하다. 심정지시에는 bolus 투여는한번만한다. 관류(perfusion) 가회복되면 2~4 mg/min 의유지용량이추천된다. Lidocaine 독성을예방하기위해혈중농도를측정해야한다. 독성은심박출량이감소된환자( 예로, 급성심근경색, 쇼크, 울혈성심부전), 70 세이상의고령자, 간기능장애환자에서자주나타난다. 이러한경우는초기용량은변경할필요없고, 유지용량을반으로줄인다. 6) Procainamide hydrochloride : Lidocaine 이금기이거나효과가없는재발성심실빈맥의치료에효과적이다. AMI가없는혈역학적으로안정적인 monomorphic VT에서는 lidocaine 보다더효과적이다. Procainamide 는심실빈맥과구분되지않는 wide-complex tachycardias 의치료로사용할수있다. Procainamide 는 bolus 없이 20~50 mg/min 을다음상황이나타날때까지정맥주사한다 ; 부정맥소실, 저혈압, QRS 50% 이상확장, 총투여량 17 mg/kg. 이후유지량은 1~4mg/min 이며신장또는심장기능이손상된환자에서는반으로줄여야한다. 이후유지량은혈중약물농도에따라조정한다. Pre-existing QT prolongation, 저칼륨혈증, hypomagnesemia, torsades de pointes 에서는금기이다. 투여속도가빠르면저혈압이발생할수있어주의해야한다. 10

127 220 내과전공의메뉴얼 7) Magnesium sulfate : 저마그네슘혈증과연관된 torsade de pointes, 심실빈맥, 심실세동의치료에도움이된다. 1~2 g/1~2 min을정맥으로총 4~6 g 까지투여한다. 8) Adenosine : 상심실성빈맥에 1 차투여약제이다. 6 mg을 1~3초에걸쳐급속정맥주사하고이후즉시 20 ml의생리식염수를정주한다. 1~2분내에효과가없으면 12 mg을추가투여하고또효과가없으면 18 mg 을같은방식으로추가투여한다. 중심정맥을사용할경우에는용량을반으로줄여야하며, 필요시반복투여할수있다. 테오필린 (theophylline) 은 adenosine 의작용을억제시키므로, 이런약제를복용하는환자는좀더많은용량의아데노신을투여해야한다. 디피리다몰 (dipyridamole) 과카바마제핀 (carbamazepin) 은아데노신의작용시간을연장시킨다. 아데노신은이러한약제를사용하는환자나심장이식환자에서주의하여사용해야한다. 9) Diltiazem, Verapamil : 심방세동, 조동또는 multifocal atrial tachycardia 의조절에효과적이다. 혈역학적으로안정되고 narrow QRS complex 의 PSVT 환자에서 adenosine 이실패한경우투여할수있다. Diltiazem 은 0.25 mg/kg 을 bolus 로정맥주사하고필요시 0.35 mg/kg 을 15 분뒤에추가투여할수있다. 유지용량은 5~15 mg/hr 이며, 심실박동수에따라양을조절한다. Verapamil 은 2.5~5.0 mg을 bolus 로정맥으로주사하고, 필요시추가로 5~10 mg 을정맥주사하며, 20 mg 까지투여할수있다. 칼슘의정맥투여는이러한약제들의저혈압을예방할수도있다. 10) Isoproterenol : 마그네슘및 overdrive electrical pacing 에반응하지않는 torsades de pointes 에유용하다. 또한심장이식환자 (denervated heart) 의심한서맥에서 pace maker 를삽입할때까지효과적으로사용할수있다. Isoproterenol 은 2~10 μg/min 정맥주사로투여한다. Isoproterenol 은뇌혈관및심장관류압을떨어뜨리므로가능한한피해야하며, 잘반응하지않는서맥에서는 epinephrine, dopamine 이더낫다. 11) Sodium bicarbonate : 소생술시 routine 으로권장되지않는다. 확실한필요근거가있는경우에만사용한다. 고칼륨혈증, 증명된산혈증, 삼환계항우울제의과다사용, 약물과다복용환자에서소변을알칼리화하는데사용된다. 1.0 meq/kg 을 bolus 로정맥주사하고이후 10분간격으로 0.5 meq/kg 을투여한다. Basic Life Support 가제대로된경우라면심정지환자에 10

128 분과 221 서산혈증은흔하지않다. 만약산혈증이있다하더라도환기장애에의한 respiratory acidosis 가대부분이므로 ventilation 을증가시켜산혈증을교정해야한다. 또한산혈증이제세동효율, 아드레날린성약제에대한반응및생존에나쁜영향을미친다는확실한증거는없다. 심정지발생후처치가지연된환자에서 bicarbonate 의사용법도잘알려져있지않다. Bicarbonate 는 hypoxic lactic acidosis 에선효과가없다. 12) Calcium : Calcium 을사용한다고해서심정지환자의생존율이높아지지않는다. Cacium 의정맥투여는고칼륨혈증, 저칼슘혈증그리고칼슘길항제독성등의절대적인적응증이있을때만사용되어야한다. 적응증에해당되는경우는 10% calcium chloride 5~10 ml (500~1,000 mg) 을 bolus 로정맥주사한다. 칼슘에의해디지털리스독성이증가하기때문에디지털리스를복용하는환자에서는주의해서사용해야한다. 2. 심폐소생술후치료 성공적으로소생된이후원인질환의치료와심장의리듬, 혈역학및호흡기의안정을유지하는데중점을두어야한다. 자주그리고신중하게환자를평가해야한다. 초기에는중환자실에서관리하는것이좋다. 혈청전해질, 순환 volume 상태를잘평가하고조절해야한다. 또한예전에시행하던치료( 예, 항부정맥제및박동기 ) 를제대로시행함으로서환자의장기생존율을높일수있다. 저혈압이심폐소생술이후잘발생한다. 이때에는그원인을신속히찾아야한다. 대개는환자의혈관내 volume 저하, 맥박수변화, 심장기능의악화등이원인이되며필요하면 invasive monitor 가필요하다. 쇄골하정맥삽관법 1. 적응(indication) 10 중심정맥압측정, 고농도정맥주사, 승압제투여, 응급용정맥주입로확보 2. 비품(Equipment) 1) 피부소독 : 소독면봉, 알코올- 아세톤용액, 포비돈- 아이오다인용액 2) 무균처리 : 마스크, 까운, 장갑, 소독포, 반절쉬트, 소독포집게

129 222 내과전공의메뉴얼 3) 국소마취 : 3 ml 플라스틱주사기, 22G 주사침, 리도카인 1% 5 ml 4) 카뉼라삽입비품 : 3 ml 플라스틱주사기, 14G 쇄골하정맥카테터세트, 주사용생리식염수, 가위, 봉합사 3-0 silk 5) 드레싱 : 포비돈- 아이오다인연고, 스펀지, 벤조인팅크, 반창고등 6) 수액 : 주사용수액, 수액세트및스텐드 3. 요령(Technique) 1) 체위 : 바로눕히고 10~20 도 trendelenburg 위치로하고머리는반대편으로돌린다음, 어깨밑으로낮은베게를댄다. 2) 목의소독과준비 : 해부학적위치를확인한다. 3) 마스크, 까운, 장갑을낀다. 4) 국소마취제주사 : 주사침을쇄골중간에서약간바깥에쇄골아래 2~3 cm 되는곳에서쇄골아래까지들어가도록한다. 5) Intracath 를마취제넣은자리로찔러넣고흉골상부오목 (suprasternal notch) 쪽을향해진입한다. 환자가인공호흡기에정착되어있으면조작중에는잠시중단한다. 6) 주사침을밀어넣으면서가볍게흡인하다가정맥혈이역류되면주사기를빼고주사침속의카뉼라를정맥안으로밀어넣는다. 주사침을축으로 360 도돌리면서도혈액역류가되는지확인한다. 박동성저항이느껴지면쇄골하동맥이므로주사침을빼고 5번항목을반복한다. 카뉼라를넣을준비를할때는주사침머리를손가락으로막아서출혈과공기흡인을예방한다. 카뉼라를밀어넣을때는머리를같은쪽으로돌리게한다. 상체를낮춘체위(Trendelenburg position) 를유지해서주사침머리로혈액역류가계속되게한다. 카뉼라를상공정맥안으로밀어넣는다( 성인에서약 15 cm). 저항이느껴지면카뉼라진입을중지한다. 7) 주사침을빼내고카뉼라와주사침머리를함께고정한다. 8) 주사기로카뉼라를흡인해보고생리식염수로채워준다. 개통여부를확인하기위하여혈액을확인해보고카뉼라속안에혈전이생기지않도록세척한다. 9) 카뉼라를피부에봉합고정한다. 8 번항목을다시한번반복한다. 10) 드레싱 : 천자부위에포비돈연고를바르고, 벤조인팅크를주변피부에바른다음, 소독꺼즈로주사침과머리(Hub) 를덮고반창고로고정한다. 10

130 분과 ) 수액시작 : 주사기를빼고카뉼라를수액세트에연결한다. 12) 머리쪽을높여주고호흡곤란이있는지본다. 13) 흉부X 선촬영 : 혈흉이나기흉이생기지는않았는지또는카뉼라위치가상공정맥내에있는지를확인한다. 4. 합병증 (Complications) 기흉, 혈흉, 혈종, 수흉, 종격수종, 공기색전, 카뉼라가내경정맥으로 들어감, 쇄골하정맥혈전, 카테터색전, 감염, 심근천자. 내경정맥및폐동맥삽관법 1. 내경정맥삽관법 (Internal jugular vein cannulation) 시술전에심전도, 혈압, 맥박산소측정기등의감시장치가준비되어있어야한다. 1) 환자의자세는베개를하지않은채바로누운자세로머리는약간왼쪽으로돌리고오른쪽목부위를노출시킨다. 이때턱은시술에방해가되지않도록위치시킨다. 머리는환자에따라약간높일수도낮출수도있다. 그러나목을너무뒤쪽으로제끼거나왼쪽으로돌리게되면경동맥과내경정맥이겹쳐져경동맥천자가될수있다. 2) 안정된자세를만든후천자지점을설정해야하는데이때해부학적인기준점은복장패임 (sternal notch), 빗장뼈 (clavicle), 목빗근 (sternocleidomastoid, SCM muscle) 이며, 소독을하기전에기준점과경동맥을확인하여야한다( 그림 1-A). 경동맥은기관(trachea) 의외측에위치해있으며, 내경정맥 (internal jugular vein) 은목빗근의 sternal head 와 clavicular head 사이의고랑(groove) 에위치해있으며, 또한경동맥의약간앞쪽, 외측에위치해있다. 10

131 224 내과전공의메뉴얼 그림 1. 내목정맥천자술 3) 천자부위를충분히소독한후소독포로덮은다음천자부위에국소마취를시행한다. 왼손의손가락으로경동맥의맥박을촉지하면서 ( 그림 1-B) 목빗근의 two head 에의해형성되는해부학적인삼각형의꼭지점에피부와약 30도각도로피부천자후오른쪽젖꼭지를향하여음압을가하면서천천히삽입한다 ( 그림 1-C). 천자전에작은바늘의주사기로미리확인한다면더안전할것이다. 천자가되지않으면바늘을조금외측으로돌려다시시도할필요가있고시술중반드시경동맥의맥박을촉지하면서시행해야한다. 만약이러한시도에도천자가되지않으면바늘을완전히제거하고다시한번해부학적구조를살펴야한다. 4) 내경정맥이천자되면유도철선을삽입하고 ( 그림 1-D) 혈관확장기 (vessel dilator) 를이용하여피하조직을확장시킨후정맥카테터를삽입한다 ( 그림 1-E). 카테터의끝단은상대정맥과우심방의경계에위치하는것이이상적이며천자부위에서길이는약 15~18 cm 정도된다. 10

132 분과 폐동맥삽관법 폐동맥카테터 (Pulmonary Artery Catheter, Swan-Ganz Catheter) 는풍선을이용하여혈류를타고폐동맥에카테터를위치시켜폐동맥쐐기압을측정할수있는기구로중환자치료에있어매우중요한역할을하고있다. 폐동맥카테터는 110 cm의길이와 2.3 mm (7 French) 의직경를가진카테터로끝부분에 1.5 ml 용적의풍선이달려있다. 기본적인형태는다음그림 2 와같다. 카테터의삽입은쇄골하정맥또는내경정맥을통하여이루어진다. 삽입전에카테터는압력변환기등의모니터와연결되어있어야한다. 카테터가혈관내로들어가면모니터에진동파가기록되게된다. 이러한진동파가생기면 1.5 ml 가량의공기를주입하여풍선을확장시킨다. 풍선을확장시키면서카테터를진행하게되면카테터는먼저우심방에위치하고이때의압력은상대정맥내의압력과같다. 카테터를더진행시키면카테터는혈류를타고삼첨판막을지나우심실에위치하게되며우심실의수축기와이완기혈압이모니터에표시된다 ( 그림 3). 카테터가폐동맥판을지나폐동맥에위치하게되면이완기압이상승된다. 이후카테터를폐동맥을따라더진행시키면압력의파형이소실되며이때나타나는압력이폐동맥쐐기압이다. 이렇게파형이없어지면카테터의진행을멈춘다. 이때풍선을수축시키면다시폐동맥압의파형이나타나게된다. 그림 2. 폐동맥카테터 10

133 226 내과전공의메뉴얼 그림 3. 카테터삽입중의압력의변화 제세동 심실세동이발생한환자의생존여부는얼마나빨리제세동을시행하는가와직접적인연관이있다. 제세동이 1분늦어짐에따라생존율이 7~10% 감소한다. 따라서중환자실과같이즉시제세동이가능한상황에서는일반적인심폐소생술을시행하기전에우선제세동을시행하는것이권장된다. 제세동과정은 1) synchronized mode 의 off, 2) 에너지양의결정, 3) 충전, 4) 제세동실시의단계로구분할수있다. 1. Synchronized mode 이는심실빈맥이나다른빈부정맥에서심율동전환 (cardioversion) 을시행할때에제세동기가심전도의 QRS파를인지하여에너지가방출되는시간을조정함으로써 R on T 현상에의해심실세동이나타나는것을막기위한것이다. 이를 off시키지않으면심실세동에서는 QRS파가존재하지않으므로기계가에너지를방출하지않는다. 따라서심실세동에서제세동을할때에는이를 off 시켜야하며, 반면에심실빈맥이나다른빈부정맥에서는 on 시켜야한다. 10

134 분과 227 2, 에너지양의결정 적절한에너지의양은심장조직의세동을완전히제거시키면서전기에의한심장의손상을최소화할수있는양이다. American Heart Association 에서는초기에너지양을 200J 로할것을권장하고있다. 실패하면 200~300J 로, 다시실패하면 360J 의에너지를사용한다. 첫번째시도가실패하였을때에꼭에너지를늘려제세동을할필요는없다. 같은에너지로반복하더라도성공할수있다. 이는한번제세동을시행할때마다일정비율의환자에서제세동이되기때문이다. 3. 제세동의시행 제세동을시행할때에는충분한양의 gel을 paddle 의전체에고루발라피부에서의저항을적게하여충분한양의전류가심장에전달되게하고피부에화상이발생하지않도록한다. Paddle 은역시충분한양의전류가심장에전달되게하기위해하나는흉골우측의위쪽, 쇄골의바로아래에, 다른하나는유두의좌측, 중간겨드랑이선에위치시킨다. 이때에주의할것은 gel이흉부넓은부위에퍼져있어두 paddle 사이에연결되어있으면안된다. 이때에는피부의 gel을통하여전기가흘러제세동이되지않는다. 4. 제세동의실패시 위에제시된에너지로 3회제세동을시행하였으나실패한경우에는계속제세동을반복하여도성공가능성이매우낮다. 따라서이때에는심폐소생술을시행하면서 1 mg의 epinephrine 을 3~5분간격으로정맥내주사한후에 360J 의에너지로제세동을시행한다 ( 그림 1). 심실세동이지속되면 epinephrine 의용량을올리거나, lidocaine (1.5 mg/kg) 이나 amiodarone (10 분에걸쳐 150 mg) 등의항부정맥제를투여하고 360J 의에너지로제세동을시행한다. 계속실패하는경우에는마지막과정을반복한다. 10

135 228 내과전공의메뉴얼 심실세동시 200J, 200~300J, 360J 로 3회제세동 심폐소생술을계속, 1 mg epinephrine IV 360J 로제세동 실패시 실패시 epinephrine 증량 실패시 항부정맥제 * Lidocaine 1.5 mg/kg * Amiodarone 150 mg 10 분에걸쳐정주 실패시 NaHCO 3 1 meq/kg 360J 로제세동 그림 1. 심실세동에서제세동과정 심낭천자 1. 개요 심낭천자는다량의심낭삼출액 ( 이면성심초음파상최소심장전방부에 1 cm 이상의에코유리공간존재) 이존재하여심낭압전 (cardiac tamponade) 의소견을보이거나교착성심장염을예방하기위해시행하는치료적적응증과심낭삼출의원인을알고자시행하는진단적적응증이있다. 비록응급상황인급성압전의경우라도심낭천자를위한준비와경험이중요하다. 따라서급성외상성심낭압전이나관상동맥중재술과경피적승모판확장술시합병증으로발생하는초응급상황이아닌경우에는우선충분한응급수액요법과승압제를사용하여혈역학적안정을위한노력이필요하다. 동시에진단과치료의적응및인적, 시설적, 시간적요소를고려 10

136 분과 229 하여심낭압을감소할수있는다른방법에대한고려도있어야겠다. 다른방법으로는수술적방법이있다. 이방법은심낭천자와비교하여직접시야가확보되어비교적안전하며, 심낭의조직을얻을수있다. 2. 준비 초응급상황이아닌경우에는가능한심도자실에서시술하는것이좋다. 이는심장내압및심낭내압을측정하여심낭압전을진단할수있고, X선투시하에천자침의진행방향과위치를파악할수있으며, 시술중환자의혈역학적감시가가능하고, 시술후동반된질환의감별진단이용이하기때문이다. 심도자실을사용할수없는경우는 X 선투시를이용한다. 또한이면성심초음파의사용은합병증을줄일수있다. 심낭삼출액의양과위치, 그리고시술중천자침과배액도관의위치를알수있다. 생리식염수나조영제를주입하여천자침이나배액도관이심낭내위치함을정확히알수있어천공의위험성을줄일수있다. 심낭천자용키트(pericardiocentesis kit) 를사용하는것이유리하다. 이는키트내포함된도관이일반돼지꼬리도관보다내경이크고측면구멍이많으며부드럽고동시에키트내내장된천자침또한끝이예리하지않아심근손상의정도가적다. 이외에천자침과연결할수있는접지가확실한심전도그리고 3way stopcock 와연결된압력측정도관이필요하다. 또한출혈성심낭증등을고려하여 blood typing 과 X-matching 이필요하며, 흉부외과에알리는등응급상황에대한대비가필요하다. 3. 방법 천자부위는늑막강이없고주위동맥의손상이적은검상하접근이주로이용된다. 10 1) 환자의등쪽으로베게를놓아등이펴지면서상체가평면에서 30~40 도되게눕힌다. 2) 1% 리도카인으로검상돌기와좌측하늑골연 (left subcostal margin) 사이의지점에서아래쪽으로 0.5내지 1cm 되는곳을마취한다. 3) 11번수술용칼로피부를 0.5cm 정도절개한후, cramp 를이용하여절개부위를넓힌다. 4) 8인치길이의 18번게이지천자침을이용하여흉골하부를통과하게한후에천자침을눕혀횡격막쪽으로전진시킨다. 천자침은시술전

137 230 내과전공의메뉴얼 시행한심초음파에서제시된방향즉환자의두부나좌우견갑골쪽으로진행시킨다. 5) 1% 리도카인이담겨진주사기를이용하여계속흡입하면서전진시키며또한리도카인을주사하여천자침의막힘을막고심층조직의마취를동시에해나간다. 6) 천자침이심낭을뚫을때에갑자기손에뚫림기분(give) 을느낄수있다. 만약심전도상에 ST변화나심실기회수축이나타나면이는천자침이 epicardium 에닿은것이므로조심스럽게천자침을조금빼서심전도변화가없어지는곳에서흡입한다. 만약흡입이안될경우에는천자침을빼서 flushing 하고다시시도한다. 흡입이되면위치를확실히하기위해방사선조영제나초음파조영제를이용하여위치를확인할수있다. 즉심장을천자하였을때에는조영제가심장박동과함께빨리사라지는것을볼수있다. 7) 천자침이심낭내에위치함을확인한후에 0.038인치유도철선을천자침을통하여심낭내에삽입하고천자침을제거한다. 8) 유도철선을따라심낭도관을삽입한다. 심낭도관과압력측정도관이연결된 3 way cock를연결시켜심낭내압을측정하여심낭압전의유무를확인한다. 9) 배액하여배액물을생화학, 미생물학그리고세포검사를위해검사실로보낸다. 심낭천자및배액이성공하면심방내압과우심방압이감소되고심박출량이증가하며기이맥이사라지게된다. 그러나삼출교액성심낭염이동반된경우에는우심방및우심실압이계속높은상태로유지하며확장기압동일화가관찰된다. 대개수시간내에완전배액이가능하나계속적인심낭삼출의소견이보일때에는 24~48 시간까지도관을위치시킬수있다. 그러나그이상은감염의위험으로제거하는것이바람직하다. 배관삽입후하루정도는중환자실에서심낭압전의재발과잠재된좌심실부전이있는환자에게급격한혈류의증가에의한급성폐부종의발생에대해관찰한다. 4. 합병증과거 20% 내외였던치명적합병증이최근심초음파의이용으로 5% 이하로감소한것으로알려졌다. 심낭천자중발생하는관상동맥, 심낭동맥 10

138 분과 231 혹은내유동맥의열상이나심장천자로인한급성출혈이중요한합병증이다. 또한심근경색증과박리성대동맥류에서시행될경우에도급격한출혈을야기시킬수있다. 그외드물게는급성폐부종이일어날수있다. 동맥천자 1. 적응증동맥혈가스분석(ABGA) 을위한동맥혈채취, 동맥압측정, 심혈관조영술, 대동맥내풍선펌프(IABP) 의설치 2. 금기증 심한동맥경화로인하여동맥관삽입부위의원위부로심한혈류감소가예상될때, 출혈경향이있거나혈전용해치료를받은경우 3. 합병증 출혈, 혈종형성, 말단부위의허혈또는괴사, 혈전증, 색전증, 감염, 혈관염, 동맥박리등 4. 동맥천자와삽관부위 요골동맥 (radial artery), 상완동맥 (brachial artery), 액와동맥 (axillary artery), 대퇴동맥(femoral artery) 등 5. 요골동맥의천자및삽관 10 1) 해부학적구조 : 상완동맥에서기시하여전완부의외측부를따라주행하며손목의요골외측부위에위치하며맥박을촉지할수있다. 2) 환자의준비 : 요골동맥의천자전에반드시 Allen test를시행하여야한다. 가) 검사자의양손엄지손가락을이용하여요골동맥과척골동맥 (ulnar artery) 을압박한후환자에게주먹을쥔후펴게한다. 나) 압박후환자의손이창백해지면척골동맥의압박을풀고환자손

139 232 내과전공의메뉴얼 전체의색깔을관찰한다. 다) 환자의손이 5초이내에붉게정상화되면음성으로요골동맥삽관이가능하나, 압박을푼후에도계속환자의손이창백하게색깔의변화가없으면양성으로요골동맥삽관의절대적금기증이된다. 3) 요골동맥천자법가) 손목을약 60 정도로신전시키고요골동맥의맥박과주행방향을촉지한후요골의 styloid process 에서 3~4 cm 상부를 lidocaine 으로국소마취를한다. 나) 11번 scalpel 을이용하여피부를 1~2 mm 정도절개하고한손으로는맥박을촉지하고반대손으로 20 G needle 을 20 정도의각도로요골동맥을관통하여천자한다. 다) 내부의 stylet 을제거한후 needle 을서서히빼면서혈액이잘나오는것을확인한후, 유도철선을조심스럽게삽입한다 (Medicut 이나 Gelco 를이용하는경우에는혈액이잘나오는지점에서요골동맥의주행방향으로직접밀어넣는다 ). 라) 저항없이유도철선이삽입되면 dilator 와함께도관을유도철선을따라요골동맥으로삽입하고 dilator 와유도철선은제거한다. 마) 주사기를이용하여혈액이잘흡입되는것을확인한후, 헤파린으로처리된용액으로채워넣는다. 10

140 분과 대퇴동맥의천자와삽관 1) 해부학적구조 : 대퇴동맥은외장골동맥으로부터기시하며 symphysis pubis 와 ASIS (anterior superior iliac spine) 을연결하는 inguinal ligament 의중앙부위에서약 3~4 cm 하방에위치한다. 대개이부위는서혜부의피부선과일치하는부위이다. 동맥의내측으로손가락한마디정도떨어진부위에대퇴정맥이평행하게주행한다. 2) 대퇴동맥천자법가) 좌측손의세손가락을이용하여대퇴동맥의주행방향과위치를확인한후 lidocaine 으로국소마취를시행한다. 나) 11번 scalpel 을이용하여 2~3 mm 크기로피부를절개하고 curved Kelly forcep 을이용하여도관의삽관경로로예상되는피하조직을박리한다. 다) 좌측손으로지속적으로대퇴동맥의맥박을촉지하면서천자바늘을 inguinal ligament 의 3~4 cm 아래에서 45 각도로 10~20 정도내측방향으로대퇴동맥위에위치시킨다. 라) 바늘을진행하여대퇴동맥을천자하고혈액이박동하면서역류하는것을확인하여혈관내강에바늘끝이위치한것을확인한다. 마) 유도철선을조심스럽게저항이없는것을확인하면서삽입한다. 바) 바늘을제거한후유도철선을따라도관을삽입한다. 사) 주사기를이용하여혈액이잘흡인되는것을확인하고헤파린으로 10