일차 의료용 고혈압 권고활용 매뉴얼 고혈압 권고활용 매뉴얼 개발 및 발행 고혈압 권고활용 매뉴얼 개발 주관학회 고혈압 권고활용 매뉴얼 개발 참여학회 대한의학회 대한고혈압학회 대한내과학회 대한비만학회 대한신장학회 대한심장학회 한국지질 동맥경화학회 대한개원의협의회 본 자료

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1 발간등록번호 일차 의료용 고혈압 권고활용 매뉴얼

2 일차 의료용 고혈압 권고활용 매뉴얼 고혈압 권고활용 매뉴얼 개발 및 발행 고혈압 권고활용 매뉴얼 개발 주관학회 고혈압 권고활용 매뉴얼 개발 참여학회 대한의학회 대한고혈압학회 대한내과학회 대한비만학회 대한신장학회 대한심장학회 한국지질 동맥경화학회 대한개원의협의회 본 자료집은 진료현장에서 보다 쉽고, 빠르게 고혈압의 진단기준, 치료 및 고혈압 환자의 특정 질환 관리를 위한 권고를 확인하고, 근거에 기반하여 고혈압 환자들을 지속적으로 관리하는 데에 참고할 수 있도록 개발된 권고활용 매뉴얼임.

3 hypertension manual 고혈압 임상진료지침 제정위원회 2015 구분 추천 학회명 성명 소속 전문과목 위원장 대한고혈압학회 김철호 분당 서울대병원 노인병(순환기)내과 위원 대한심장학회 박성하 연세의대 세브란스병원 심장내과 근거수준의 등급화 권고초안 도출의 근거자료로 사용된 문헌(혹은 지침)은 다음의 기준을 적용하여 진료지침개발그 룹에서 근거수준 등급을 네 가지로 분류하여 제시하였음. 근거수준 정의 위원 대한내과학회 최범순 가톨릭의대 서울성모병원 신장내과 위원 대한신장학회 장제현 가천의대 길병원 신장내과 위원 한국지질 동맥경화학회 최성희 분당 서울대병원 내분비내과 위원 대한비만학회 김종화 부천 세종병원 내분비내과 위원 대한개원의협의회 김원중 김원중 내과의원 내과 개원의 간사 대한의학회 신인순 대한의학회 연구센터 보건학 (방법론) A B C D 권고도출의 근거가 명백한 경우 1개 이상의 무작위임상연구(RCT) 혹은 메타분석(Meta-analysis) 혹은 체계적 문헌고찰(SR) 권고도출의 근거가 신뢰할 만한 경우 1개 이상의 잘 수행된 환자 대조군 연구 혹은 코호트 연구와 같은 비 무작위임상연구(Non-RCT) 권고도출의 근거가 있으나 신뢰할 수는 없는 경우 관찰연구, 증례보고와 같은 낮은 수준의 관련근거 권고도출의 근거가 임상경험과 전문성을 기반으로 한 전문가 의견(expert opinion)인 경우 고혈압 임상진료지침 집필위원회 2015 추천 학회명 성명 소속 전문과목 대한심장학회 박성하 연세의대 세브란스병원 심장내과 한국지질 동맥경화학회 이해영 서울대학교병원 순환기내과 대한고혈압학회 임상현 가톨릭대 부천성모병원 순환기내과 대한내과학회 최범순 가톨릭대 서울성모병원 신장내과 대한신장학회 장제현 가천의대 길병원 신장내과 한국지질 동맥경화학회 최성희 분당 서울대병원 내분비내과 대한비만학회 김종화 부천 세종병원 내분비내과 대한비만학회 김대중 아주대학교병원 내분비대사내과 대한뇌졸중학회 박종무 을지의대 을지병원 신경과 대한개원의협의회 김원중 김원중 내과의원 내과 개원의 권고의 등급화 및 표기 권고의 등급화 기준은 modified GRADE (Grading of Recommendations Assessments, Development and Evaluation) 방법을 사용하였으며, 진료지침개발그룹에서 근거수준, 편익과 위해, 진료현장에서의 활용도와 같은 요소들을 종합적으로 반영하는 방법으로 권고등급을 분류하 여 제시하였음. 근거수준은 낮지만 편익이 명백하거나 혹은 사용자 의견조사 결과 진료현장에서 의 활용도가 높은 것으로 평가된 권고에 대해서는 제정위원회 및 집필위원회에서 합의하여 권고 등급을 일부 상향조정하여 제시하였음. 권고등급 정의 권고의 표기 Class I 근거수준(A)과 편익이 명백하고, 진료현장에서 활용도가 높은 권고의 경우 권고함 (Is recommended) Class IIa 근거수준(B)과 편익이 신뢰할만하고, 진료현장에서 활용도가 높거나 보통인 권고의 경우 고려함 (Should be considered) 고혈압 근거검색 및 지침개발 실무지원 2015 성명 소속 신의수 서울아산병원 의학도서실 근거검색 연지윤 연구원, 대한의학회 연구센터 임상진료지침 연구사업단 행정 및 실무지원 Class IIb Class III 근거수준(C 혹은 D)과 편익을 신뢰할 수 없으나, 진료현장에서 활용도가 높거나 보통인 권고의 경우 근거수준(C 혹은 D)을 신뢰할 수 없고, 위해한 결과를 초래할 수 있으면서, 진료현장에서 활용도가 낮은 권고의 경우 고려할 수 있음 (May be considered) 권고되지 않음 (Is not recommended) 04 05

4 hypertension manual 일차 의료용 고혈압 권고활용 매뉴얼 목 차 Ⅰ. 알고리즘 미리보기 Ⅱ. 알고리즘 관련 권고안 1. 고혈압의 진단 및 치료계획 2. 고혈압의 치료 및 추적관찰 3. 특정질환 고혈압 관리 1: 당뇨병 4. 특정질환 고혈압 관리 2: 만성콩팥병 Ⅲ. 부록 Ⅰ. 알고리즘 미리보기 Ⅳ. 별첨자료 1. 고혈압 가이드라인 일차 의료용 요약정보 2. 고혈압 환자 관리 체크리스트 표 및 그림 목차 표 1. 혈압의 분류 표 2. 대표적 이차성 고혈압 원인질환의 임상양상 및 일차 선별검사 방법 표 3. 심혈관질환의 위험요인 표 4. 가정혈압 및 활동혈압에서의 고혈압 기준 표 5. 고혈압 약제의 절대적/상대적 금기 표 6. 고혈압 약제의 대표적인 부작용 그림 1. 권고되는 적절한 고혈압 약제 병용요법 29 hypertension manual 06 07

5 Ⅰ. 알고리즘 미리보기 알고리즘 1. 고혈압의 진단 및 치료계획 혈압측정, 병력청취, 신체검사, 기본검사 고혈압의 진단* : 진료실 혈압 140/90 mmhg 이차성고혈압 의심 심혈관 질환 위험요소 및 표적장기 손상 평가 아니오 백의고혈압 의심 가정혈압 < 135/85 mmhg* 또는 일일 활동혈압 < 130/80 mmhg* 없음 있음 예 이차성고혈압 확진 1기고혈압 2기고혈압 고위험군** 백의고혈압 확진 생활습관 개선 후 약물치료 시작 생활습관 개선과 함께 약물치료 시작 원인에 따른 치료 추적관찰 * 가급적 진료실 이외 혈압 (가정혈압 또는 24시간 활동혈압)을 재어 고혈압 유무를 정확히 진단하여야 한다. ** 고혈압 고위험군: 표적장기손상, 심혈관 질환이 있을 경우 알고리즘 2. 고혈압의 치료 및 추적관찰 고혈압의 진단 1기 고혈압 2기 이상 또는 고혈압 고위험군* 고려할 수 있음 권고함 * 고혈압 고위험군: 표적장기손상, 심혈관 질환이 있을 경우 기전이 다른 약제 투여 단일약 용량 증가 소량 두 가지 복합약 용량 증가(두 개) 셋 째 약 추가 세 가지 약 용량 증가 08 09

6 Ⅰ. 알고리즘 미리보기 알고리즘 3. 특정 질환 고혈압 관리 1: 당뇨병 고혈압의 진단 진료실 혈압 140/90 mmhg 동반질환* 유무 확인 없음 있음 치료적 생활습관 교정으로 목표혈압(140/85 mmhg)에 도달하지 못할 경우 일차약제 선택 (ACE 억제제, ARB) 동반질환*을 고려한 약물치료 목표혈압에 도달하지 못할 경우 ( 140/85mmHg) 추가약제 선택 (CCB, BB, 이뇨제) * 동반질환: 신증, 심혈관계 질환 ㆍACE억제제: 안지오텐신전환효소억제제 ㆍCCB: 칼슘통로차단제 ㆍARB: 안지오텐신II수용체차단제 ㆍBB: 베타차단제 알고리즘 4. 특정 질환 고혈압 관리 2: 만성콩팥병 환자 고혈압의 진단 진료실 혈압 140/90 mmhg 일차약제 선택 (ACE 억제제, ARB) 알부민뇨: 30 mg/일 이상 예 아니오 목표혈압: 130/80 mmhg 미만 목표혈압: 140/90 mmhg 미만 목표혈압에 도달하지 못할 경우 추가약제 선택 (CCB, BB, 이뇨제) ㆍACE억제제: 안지오텐신전환효소억제제 ㆍCCB: 칼슘통로차단제 ㆍARB: 안지오텐신II수용체차단제 ㆍBB: 베타차단제 10 11

7 Ⅱ. 알고리즘 관련 권고안 Ⅱ. 알고리즘 관련 권고안 1. 고혈압의 진단 및 치료계획 2. 고혈압의 치료 및 추적관찰 3. 특정질환 고혈압 관리 1: 당뇨병 4. 특정질환 고혈압 관리 2: 만성콩팥병 12 hypertension manual 1. 고혈압의 진단 및 치료계획 / 13

8 Ⅱ. 알고리즘 관련 권고안 1 혈압측정, 병력청취, 신체검사, 기본검사 1. 혈압측정 알고리즘 1. 고혈압의 진단 및 치료계획 이차성고혈압 의심 이차성고혈압 확진 원인에 따른 치료 Ⅱ. 알고리즘 관련 권고안 혈압측정, 병력청취, 신체검사, 기본검사 고혈압의 진단* : 진료실 혈압 140/90 mmhg 생활습관 개선 후 약물치료 시작 심혈관 질환 위험요소 및 표적장기 손상 평가 아니오 백의고혈압 의심 없음 있음 예 생활습관 개선과 함께 약물치료 시작 가정혈압 < 135/85 mmhg* 또는 일일 활동혈압 < 130/80 mmhg* 1기고혈압 2기고혈압 고위험군** 백의고혈압 확진 추적관찰 1) 혈압 측정방법 (근거수준 D, 권고등급 I) 1 혈압 측정 전 적어도 3-5분 앉은 상태로 안정한 후 상지의 위팔에서 혈압을 측정한다. 등 받이에 등을 기대고, 다리를 꼬지 않은 상태에서 발이 바닥에 닿게 앉는다. 상지의 위팔이 심장의 높이가 되도록 높이를 조절하고, 팔을 책상 위에 힘이 들어가지 않게 약간 구부려 얹어 놓은 상태에서 측정한다. 혈압은 수은혈압계 또는 국제적으로 인증된 자동혈압계 또 는 aneroid 혈압계를 사용하도록 한다( 2 2분 정도의 시간 간격을 두고 2회 이상 측정하여 평균을 낸다. 처음 측정할 때에는 양팔의 혈압을 모두 측정한다. 정상적으로 10 mmhg 이내 범위의 양팔의 혈압 차이는 있을 수 있 으나, 양 팔 간의 수축기 혈압의 차이가 20 mmhg 혹은 확장기 혈압의 차이가 10 mmhg 이상이면 대동맥 축착증과 상지동맥 질환의 가능성을 확인해야 한다. 3 커프의 표준적인 크기는 너비 cm, 길이 35 cm이나, 팔에 비해 커프가 작은 경우에 는 혈압이 높게 측정된다. 따라서 너비는 위팔 둘레의 40% 정도, 길이는 위팔 둘레의 %를 덮을 수 있는 공기주머니를 가진 커프를 선택해야 한다. 4 위팔동맥의 박동이 사라지고 나서 30 mmhg 정도 더 올린 후에 서서히 감압한다. 매 박동 마다 2 mmhg 정도로 서서히 하강하여 측정하고, 수축기 혈압은 분명한 심박동음이 들리 기 시작하는 Korotkoff 음 1기, 확장기 혈압은 심박동음이 사라지는 Korotkoff 음 5기로 정의한다. 만약 0 mmhg까지 감압하였는데도 심박동음이 들리는 경우(임신, 동맥-정맥 단락, 만성 대동맥판 폐쇄부전)에는 심박동음이 갑자기 작아지는 시기를 확장기 혈압으로 정한다. 5 기립성 저혈압이 의심되는 경우 앉은 자세에서 혈압을 측정하고, 환자가 일어선 상태에서 1 분, 3분 후 혈압을 측정한다. 6 혈압 측정 시 30초 정도 맥박수를 측정하여 같이 기록하고, 심방 세동 등 부정맥의 가능성 을 확인한다. 7 혈압 측정 30분 전에는 카페인 섭취, 알코올 섭취, 흡연을 삼가도록 한다. * 가급적 진료실 이외 혈압 (가정혈압 또는 24시간 활동혈압)을 재어 고혈압 유무를 정확히 진단하여야 한다. ** 고혈압 고위험군: 표적장기손상, 심혈관 질환이 있을 경우 고혈압의 진단 및 치료계획 / 15

9 Ⅱ. 알고리즘 관련 권고안 2. 병력청취 및 신체검사 포괄적인 병력청취와 이학적 검사를 시행해 고혈압을 확진하고 이차성 고혈압 여부를 확인하 여 심혈관 위험성을 평가하고 장기손상과 심혈관질환 여부를 확인할 것을 권고한다. (근거수준 C, 권고등급 I) 1) 고혈압과 심혈관질환의 유전 경향을 알기 위해 가족력을 확인할 것을 권고한다. (근거수준 B, 권고등급 I) 2) 심혈관질환의 위험 요인을 확인한다(표 3). 3) 휴식시의 맥박을 촉진해 심박수와 부정맥, 특히 심방세동 확인을 권고한다. (근거수준 B, 권고등급 I) 4) 기립 자세에서 키와 체중과 허리둘레를 측정한다. 체질량지수를 산출하고 늑골 하연과 장 골능 최상방 사이의 중간에서 허리둘레를 측정한다. 5) 이차성 고혈압과 표적장기 손상에 대한 이학적 검사를 시행한다. 흉부: 심잡음, 부정맥, 심첨박동의 위치, 수포음 복부: 신장비대(다낭성신증), 복부잡음(신혈관성 고혈압) 사지: 맥박의 결손, 감소 또는 비대칭, 하지 냉감, 말초 부종, 좌우 양팔 혈압차(대동맥 협착, 쇄골하동맥 협착증) 경동맥: 수축기 잡음 3. 기본검사 기본검사는 다음을 시행하며 적어도 매 1년마다 재검한다. 1) 헤모글로빈 과/또는 헤마토크릿, 나트륨, 칼륨, 크레아티닌, 예상 사구체여과율, 요산 2) 공복 혈당과 공복 지질 검사 : 총콜레스테롤, LDL-콜레스테롤, HDL-콜레스테롤, 중성지방 3) 소변검사 a) 일반소변검사: 단백뇨, 혈뇨 b) 임의뇨 중 알부민/크레아티닌 비 4) 12-유도 심전도 5) 흉부 X-선 촬영 표 1. 혈압의 분류 혈압분류 수축기혈압 이완기혈압 정상혈압(*) <120 그리고 <80 고혈압 전단계 1기 또는 기 또는 고혈압 1기 또는 기 160 또는 100 수축기 단독고혈압 140 그리고 <90 (*) 심혈관질환의 발병위험이 가장 낮은 최적 혈압 참고 기립성 저혈압은 일어선 후 3분 이내 측정한 혈압이 앉은 상태의 혈압에 비해 수축기 혈압이 20 mmhg 또는 이완기 혈압이 10 mmhg 이상 감소할 경우로 정의한다 고혈압의 진단 및 치료계획 / 17

10 Ⅱ. 알고리즘 관련 권고안 2 이차성 고혈압 의심 3 심혈관질환 위험요소 및 표적장기 손상 평가 이차성 고혈압은 본태성 고혈압을 배제하고, 교정 가능한 원인 질환으로 인해 고혈압이 동반 된 경우로 정의한다. 40세 이전에 심혈관질환, 신장질환, 당뇨병 등이 없이 고혈압이 발견된 경우 또는 청소년기 이전에 발생한 고혈압은 이차성 고혈압을 고려할 수 있다. (근거수준 D, 권고등급 IIb) 갑자기 심한 고혈압이 발생한 경우 혹은 3가지 이상 혈압약제를 최고 용량으로 사용함에도 불구하고 혈압조절이 불량한 경우 이차성 고혈압을 고려할 수 있다. (근거수준 D, 권고등급 IIb) 이차성 고혈압이 의심되거나 진단된 경우 해당 전문의에게 의뢰할 것을 권고한다. (근거수준 D, 권고등급 I) 표 2. 대표적 이차성 고혈압 원인질환의 임상양상 및 일차 선별검사 방법 임상적 특징 원인질환 일차진단 임상증상 신체검사 검사소견 1. 심혈관질환 위험요소 표 3. 심혈관질환의 위험요인 위험요인 항목 성별 연령 심혈관질환의 가족력 건강행태 이상지질혈증 공복혈당 남성 남성 55세, 여성 65세 내 용 남성 < 55세, 여성 < 65세인 부모 형제 자매의 심혈관질환 발생 흡연 총콜레스테롤 230 mg/dl, LDL-콜레스테롤 150 mg/dl, HDL-콜레스테롤 < 40 mg/dl, 중성지방 200 mg/dl 100 mg/dl 체질량지수 25 kg/m 2 복부비만 남성 90 cm, 여성 85 cm 신장 질환 신혈관성 고혈압 요로감염 혹은 협착의 과거력, 진통제 남용, 가족력, 혈뇨 동반 갑작스런 발병, 3가지 이상의 약제에도 반응하지 않은 저항성 고혈압 복부내 종양 촉진 (다낭성 신장질환 경우) 복부잡음 청진 1) 요검사상 단백질, 적혈구 혹은 백혈구 검출 2) 사구체 여과율 감소 복부 초음파상 두 신장 길이가 1.5 cm 이상 차이가 나는 경우 신장 초음파 신장 도플러 초음파 2. 표적장기 손상 평가 무증상성 표적장기 손상의 평가는 혈압의 조절정도와 관계없이 심혈관계 합병증의 조기진단 과 치료를 위해 반드시 필요하다. 1) 심장 알도스테론증 쿠싱 증후군 갈색세포종 근력감퇴, 조기 발병, 고혈압의 가족력, 40세 이전에 뇌졸중 과거력 체중 증가, 다뇨, 다음 두통, 심계항진, 발한, 창백, 심한 혈압의 변화 부정맥 (아주 심한 저칼륨혈증에서 발생) 중심비만, 월상안, 자색선조, 다모증 기립성 저혈압 저칼륨혈증 고혈당 부신우연종 레닌, 알도스테론 혈중 검사 (저칼륨혈증 교정 및 레닌-알도스테론 시스템에 영향을 미치는 약제 중단 이후) 24시간 소변 코티솔 측정 24시간 소변 메타네프린 측정, 혈중 유리 메타네프린 측정 모든 고혈압 환자는 좌심실비대, 좌심방비대, 부정맥, 동반된 심장 질환을 진단하기 위 해 심전도 시행을 권고한다. (근거수준 B, 권고등급 I) 부정맥이 의심되는 고혈압 환자는 장기 심전도를 시행하며 운동유발 부정맥이 의심되 는 경우 부하 심전도 시행을 고려한다. (근거수준 D, 권고등급 IIa) 심혈관 위험성을 재정립하고 심전도로 심장질환 동반이 의심될 경우 확진을 위해 심초 음파 시행을 고려한다. (근거수준 B, 권고등급 IIa) 심근경색이 병력청취에서 의심되면 부하 심전도검사를 권장하며, 양성이나 애매할 경 우 부하 영상 검사 시행을 권고한다. (근거수준 C, 권고등급 I) 고혈압의 진단 및 치료계획 / 19

11 Ⅱ. 알고리즘 관련 권고안 2) 콩팥 모든 고혈압 환자는 크레아티닌과 사구체여과율 검사를 권고한다. (근거수준 B, 권고등급 I) 모든 고혈압 환자는 요단백검사와 미세알부민뇨 검사를 권고한다. (근거수준 B, 권고등급 I) 미세알부민뇨 검사방법은 요 크레아티닌 검사와 동시에 시행하며 1회 요검사를 권고한 다. (근거수준 B, 권고등급 I) 3) 혈관 혈관비대나 무증상성 죽상동맥경화증을 진단하기 위해, 특히 고령환자에서 경동맥 초 음파검사를 고려한다. (근거수준 B, 권고등급 IIa) 대동맥경화를 진단하기 위해 경동맥-대퇴 맥파전달속도를 고려한다. (근거수준 B, 권고등급 IIa) 발목-상완 혈압지수(Ankle-Brachial index)는 말초동맥질환을 진단하기 위해 고려한 다. (근거수준 B, 권고등급 IIa) 6 고위험군 고혈압 고위험군은 고혈압 환자에게 표적장기 손상, 심혈관질환이 있을 경우를 말한다. 7 생활습관 개선 후 약물치료 시작 심뇌혈관질환이나 표적장기 손상이 없는 1기 고혈압은 수개월간의 생활습관 개선 후 목표혈 압 이하로 혈압조절이 안된다면 약물치료를 시작할 것을 권고한다. (근거수준 D, 권고등급 I) 4 1기 고혈압 [표 1. 혈압의 분류] 참고 8 생활습관 개선과 함께 약물치료 시작 2기 고혈압 또는 고위험(표적장기손상, 심뇌혈관질환) 1기 고혈압은 생활습관 개선을 시작함 과 동시에 항고혈압제를 투여할 것을 권고한다. (근거수준 B, 권고등급 I) 5 2기 고혈압 [표 1. 혈압의 분류] 참고 고혈압의 진단 및 치료계획 / 21

12 Ⅱ. 알고리즘 관련 권고안 9 백의고혈압 의심 1. 가정혈압 및 활동혈압 측정의 의의 (근거수준 B, 권고등급 IIa) 1) 가정혈압, 활동혈압은 기존 진료실 혈압보다 고혈압 환자의 심혈관질환 발생을 예측하는데 더 유용하고, 의료 경제적 측면에서 유용성이 높다는 보고가 있다. 2) 가정혈압을 측정하면 가면 고혈압, 백의 고혈압과 저항성 고혈압의 평가에 도움이 되고, 고 혈압 약물치료를 받는 환자에 있어서 고혈압 약이 과도하거나 불충분한지를 알 수 있다. 또한 환자의 순응도와 치료의 적극성을 높일 수 있다. 3) 활동혈압 측정은 낮 시간에 활동할 때와 수면 중의 혈압에 대한 정보를 제공한다. 3. 가정혈압 측정법 가정혈압 측정법은 다음과 같다. (근거수준 B, 권고등급 IIa) 1) 위팔 혈압계의 사용을 고려한다. 2) 측정 시간 아침: 기상 후 1시간 이내, 소변 본 후, 아침 식사 전, 고혈압 약물복용 전, 앉은 자세에 서 최소 1-2분 안정 후 저녁: 잠자리 들기 전, 앉은 자세에서 최소 1-2분 안정 후 이외 측정이 필요하다고 판단되는 경우 3) 측정 빈도: 측정당 1-3회 측정하여 평균한다. 맥박 수를 같이 기입한다. 2. 가정혈압 및 활동혈압 측정이 필요한 경우 1) 백의 고혈압이 의심될 때 백의 고혈압은 진료실 혈압이 140/90 mmhg 이상이면서 가정혈압 또는 평균 주간 활동혈 압이 135/85 mmhg 미만인 경우로 정의한다. (근거수준 A, 권고등급 I) 진료실에서 1기 고혈압 정도로 고혈압의 정도가 심하지 않을 때 긴장에 의한 일시적 혈압 상승을 배제하기 위해 권고한다. (근거수준 D, 권고등급 I) 진료실 혈압이 높지만 표적장기 손상이 없으며, 기타의 심혈관 위험도가 높지 않을 때 측정 하는 것을 권고한다. (근거수준 A, 권고등급 I) 2) 가면 고혈압이 의심될 때 가면 고혈압은 진료실 혈압이 140/90 mmhg 미만이지만 가정혈압 또는 평균 주간 활동혈 압이 135/85 mmhg 이상인 경우로 정의한다. (근거수준 A, 권고등급 I) 진료실 혈압이 정상이나 표적장기 미세 손상이 있거나 심혈관 위험도가 높을 때 권고한다. (근거수준 A, 권고등급 I) 진료실에서 혈압이 경계선일 때 권고한다. (근거수준 D, 권고등급 I) 3) 진료실 혈압의 변동이 심할 때 권고한다. (근거수준 D, 권고등급 I) 4) 약제 치료에 반응이 적을 때 권고한다. (근거수준 A, 권고등급 I) 4. 측정방법에 따른 고혈압의 진단기준 표 4. 가정혈압 및 활동혈압에서의 고혈압 기준 위험요인 항목 수축기혈압(mmHg) 이완기혈압(mmHg) 진료실 혈압 시간 활동혈압 일일 평균 혈압 주간 평균 혈압 야간 평균 혈압 가정혈압 추적 관찰 고혈압 전단계는 약물치료의 적응이 안되며 적극적인 생활습관 개선과 추적관찰을 권고한다. (근거수준 A, 권고등급 I) 고혈압의 진단 및 치료계획 / 23

13 Ⅱ. 알고리즘 관련 권고안 1 고혈압의 진단 [알고리즘 1 고혈압의 진단 및 치료계획] 참고 알고리즘 2. 고혈압의 치료 및 추적관찰 고혈압의 진단 2 1기 고혈압 1기 고혈압 단일약 2기 이상 또는 고혈압 고위험군* 심뇌혈관질환이나 표적장기 손상이 없는 1기 고혈압은 수개월간의 생활습관 개선 후 목표혈 압 이하로 혈압조절이 안된다면 약물치료를 시작할 것을 권고한다. (근거수준 D, 권고등급 I) 일반적인 치료 목표는 140/90 mmhg 미만으로 권고한다. (근거수준 A, 권고등급 I) 고려할 수 있음 권고함 * 고혈압 고위험군: 표적장기손상, 심혈관 질환이 있을 경우 기전이 다른 약제 투여 용량 증가(두 개) 용량 증가 소량 두 가지 복합약 셋 째 약 추가 세 가지 약 용량 증가 3 2기 이상 또는 고혈압 고위험군 고혈압 고위험군은 고혈압 환자에게 표적장기 손상, 심혈관질환이 있을 경우를 말한다. 2기 고혈압 또는 고위험(표적장기손상, 심뇌혈관질환) 1기 고혈압은 생활습관 개선을 시작함 과 동시에 항고혈압제를 투여할 것을 권고한다. (근거수준 B, 권고등급 I) 심뇌혈관, 관상동맥질환이 동반된 고혈압의 치료 목표는 140/90 mmhg 미만으로 권고한다. (근거수준 A, 권고등급 I) 고혈압의 치료 및 추적관찰 / 25

14 Ⅱ. 알고리즘 관련 권고안 4 단일약 표적장기 손상이 없는 1기 고혈압은 단일제로 시작하고 2-3개월 후 목표혈압 이하로 조절이 안되면 약제의 용량을 올리거나 약제를 추가하는 병용요법을 고려한다. (근거수준 D, 권고등급 IIa) 고혈압의 일차약제는 안지오텐신전환효소억제제, 안지오텐신수용체차단제, 칼슘 통로 차단 제, 티아지드계 이뇨제, 베타 차단제를 사용하도록 권고한다. (근거수준 A, 권고등급 I) 베타 차단제는 심부전증, 심근경색증, 관상동맥질환에서 심혈관질환의 발생을 유의하게 감소 시켜 주는 효과가 입증된 약물이나 55세 이상의 고혈압 환자들에서 뇌졸중 예방효과가 상대 적으로 적은 것으로 보고되고 있다. 또한 인슐린 저항성을 증가시켜 혈당상승, 이상지질혈증 등이 발생할 확률이 높은 약물이다. 3세대 베타 차단제는 혈당이나 지질대사에 유리한 작용 기전을 가지고 있으나 고혈압 환자를 대상으로 한 대규모 임상연구에서 효능이 입증되지 않 았다. 5 기전이 다른 약제 투여 특별한 적응증이 없는 경우 약제의 선택은 [4. 단일약]에서 언급한 일차약제를 이용한 적절한 조합으로 사용할 것이 권고되며, 아래에 기술한 특수 적응증에 해당하는 경우에는 그에 따라 아래에 기술된 약물을 우선 선택할 것을 고려해야 한다. 대동맥류: 베타 차단제 말초혈관질환: 안지오텐신전환효소억제제, 칼슘 통로 차단제 수축기 단독 고혈압: 이뇨제, 칼슘 통로 차단제 대사증후군: 안지오텐신전환효소억제제, 안지오텐신수용체차단제, 칼슘 통로 차단제 당뇨병: 안지오텐신전환효소억제제, 안지오텐신수용체차단제 임신: 베타 차단제, 메틸도파(국내 가용하지 않음), 칼슘 통로 차단제 2) 고혈압 약제의 금기증 고혈압 약제의 절대적인 금기에 해당될 경우 회피할 것이 권고되며 상대적 금기는 약물 사 용의 득과 실을 고려하여 선택하도록 권고한다. (근거수준 A, 권고등급 I) 표 5. 고혈압 약제의 절대적/상대적 금기 약물 절대적 금기 상대적 금기 티아지드계 이뇨제 통풍 대사 증후군, 내당능장애, 임신, 고칼슘혈증, 저칼륨혈증 칼슘 통로 차단제 없음 빈맥증, 울혈성 심부전증 베타 차단제 안지오텐신전환효소억제제 안지오텐신수용체차단제 알도스테론 차단제 천식, 2,3도 방실차단 임신, 혈관부종, 고칼륨혈증, 양측 신동맥 협착증 임신, 혈관부종, 고칼륨혈증, 양측 신동맥 협착증 급성 신부전증, 고칼륨혈증 대사증후군, 내당능장애, 운동선수, 만성 폐쇄성 호흡기 질환 가임기 여성 가임기 여성 1) 특수 적응증에 따라 고려되는 약제 단백뇨, 신기능장애: 안지오텐신전환효소억제제, 안지오텐신수용체차단제 무증상 죽상동맥경화증: 칼슘 통로 차단제, 안지오텐신전환효소억제제 심실비대: 칼슘 통로 차단제, 안지오텐신차단제, 안지오텐신전환효소억제제 심근경색증: 베타 차단제, 안지오텐신전환효소억제제, 안지오텐신수용체차단제 협심증: 베타 차단제, 칼슘 통로 차단제 심부전증: 베타 차단제, 안지오텐신전환효소억제제, 안지오텐신수용체차단제, 이뇨제, 알도스테론 차단제 고혈압의 치료 및 추적관찰 / 27

15 Ⅱ. 알고리즘 관련 권고안 3) 약물의 부작용 고혈압 약제를 처방할 때는 다음과 같은 부작용을 고려하여 선택할 것을 권고한다. (근거수준 A, 권고등급 I) 안지오텐신전환효소억제제 안지오텐신수용체차단제 베타 차단제 표 6. 고혈압 약제의 대표적인 부작용 약물 부작용 티아지드계 이뇨제 통풍, 고요산혈증, 저칼륨혈증, 저나트륨혈증, 고칼슘혈증, 이상지질혈증, 내당능장애, 발기장애 베타 차단제 천식, 방실차단, 서맥, 이상지질혈증, 내당능장애, 발기장애 칼슘 통로 차단제 말초부종, 두통, 안면홍조, 잇몸비대 칼슘 통로 차단제 티아지드계 이뇨제 안지오텐신전환효소억제제 안지오텐신수용체차단제 알도스테론 차단제 고칼륨혈증, 양측 신동맥 협착증에서 투약 시 급성 신부전증, 이상미각, 백혈구 감소증, 혈관부종, 발진 고칼륨혈증, 양측 신동맥 협착증에서 투약 시 급성 신부전증, 이상미각, 백혈구 감소증, 혈관부종, 발진 급성 신부전증, 고칼륨혈증, 여성형 유방(남성의 경우) 그림 1. 권고되는 적절한 고혈압 약제 병용요법 참고 굵은 실선은 1차로 권고되는 약물의 조합이고, 보통 실선은 조합은 할 수 있으나 1차로는 권고되지 않는 약물의 조합이며, 점선은 권고되지 않는 약물의 조합이다. 6 소량 두 가지 복합약 7 셋 째 약 추가 표적장기 손상이 있는 1기 고혈압 또는 2기 고혈압은 처음부터 2제 이상의 병용요법을 고려 한다. (근거수준 B, 권고등급 IIa) 적절한 병용요법은 안지오텐신전환효소억제제(또는 안지오텐신수용체차단제)/칼슘 통로 차 단제, 안지오텐신전환효소억제제(또는 안지오텐신수용체차단제)/티아지드계 이뇨제, 칼슘 통로 차단제/티아지드계 이뇨제를 고려한다. (근거수준 D, 권고등급 IIa) 베타 차단제/티아지드계 이뇨제 병용요법은 혈압강하 측면에서는 효과적이나 인슐린 저항성 의 증가에 따른 혈당상승, 이상지질혈증 발생의 위험이 증가된다. 또한 혈압강하 측면에서는 안지오텐신전환효소억제제(또는 안지오텐신수용체차단제)/베타 차단제 병용요법은 권고되지 않으며 안지오텐신전환효소억제제/안지오텐신수용체차단제의 병용요법은 권고되지 않는다 (그림 1). (근거수준 A, 권고등급 III) 2제요법을 사용함에도 목표혈압 이하로 조절이 되지 않는다면 금기가 있지 않은 이상 티아지 드계 이뇨제를 포함한 3제요법의 사용을 고려한다. (근거수준 D, 권고등급 IIa) 고혈압 약제의 절대적인 금기에 해당될 경우 회피할 것이 권고되며 상대적 금기는 약물 사용 의 득과 실을 고려하여 선택하도록 권고한다. (근거수준 A, 권고등급 I) 고혈압의 치료 및 추적관찰 / 29

16 Ⅱ. 알고리즘 관련 권고안 1 고혈압의 진단 알고리즘 3. 특정 질환 고혈압 관리 1: 당뇨병 고혈압의 진단 [알고리즘 1 고혈압의 진단 및 치료계획] 참고 당뇨병 환자의 고혈압의 치료목적은 당뇨병 합병증(망막증, 신증 및 심혈관계 합병증) 및 사 망률을 줄이는 데 있다. (근거수준 A, 권고등급 I) 진료실 혈압 140/90 mmhg 동반질환* 유무 확인 2 치료적 생활습관 교정으로 목표혈압(140/85 mmhg)에 도달하지 못할 경우 없음 치료적 생활습관 교정으로 목표혈압(140/85 mmhg)에 도달하지 못할 경우 있음 당뇨병 환자의 목표 혈압은 140/85 mmhg 미만으로 권고한다. (근거수준 A, 권고등급 I) 고혈압이 동반된 당뇨병환자에게 나트륨 섭취의 감소, 음주의 최소화 및 운동량 증가 등 지속 적인 치료적 생활습관 교정을 권고한다. (근거수준 B, 권고등급 I) 일차약제 선택 (ACE 억제제, ARB) 동반질환*을 고려한 약물치료 목표혈압에 도달하지 못할 경우 ( 140/85mmHg) 3 일차약제 선택 (ACE 억제제, ARB) 추가약제 선택 (CCB, BB, 이뇨제) * 동반질환: 신증, 심혈관계 질환 ㆍACE억제제: 안지오텐신전환효소억제제 ㆍARB: 안지오텐신II수용체차단제 ㆍCCB: 칼슘통로차단제 ㆍBB: 베타차단제 약물치료는 진단 시 수축기혈압 140 mmhg 이상 또는 이완기혈압 90 mmhg 이상인 고혈압 또는 3개월간의 치료적 생활습관 교정으로 목표혈압에 도달하지 못한 경우에 시작할 것을 권 고한다. (근거수준 A, 권고등급 I) 일차약제는 안지오텐신전환효소억제제나 안지오텐신수용체차단제를 고려한다. (근거수준 B, 권고등급 Ⅱa) 특정질환 고혈압 관리 1: 당뇨병 / 31

17 Ⅱ. 알고리즘 관련 권고안 4 추가약제 선택 (CCB, BB, 이뇨제) 일차약제로 혈압조절이 충분치 않은 경우 서로 다른 기전의 약물들의 병용요법을 권고하며, 이차약제로는 칼슘통로차단제가 이뇨제보다 심혈관질환 예방에 도움이 된다. (근거수준 B, 권고등급 I) 안지오텐신전환효소억제제, 안지오텐신Ⅱ수용체차단제, 또는 이뇨제 사용 시 혈청 크레아티 닌, 칼륨 수치 모니터링을 고려할 수 있다. (근거수준 D, 권고등급 Ⅱb) 5 동반질환을 고려한 약물치료 심혈관질환 예방 효과를 유지하기 위하여 고혈압 약물치료는 지속적으로 하는 것을 권고한다. (근거수준 Ⅰ, 권고등급 B) 특정질환 고혈압 관리 1: 당뇨병 / 33

18 Ⅱ. 알고리즘 관련 권고안 1 고혈압의 진단 알고리즘 4. 특정 질환 고혈압 관리 2: 만성콩팥병 환자 [알고리즘 1 고혈압의 진단 및 치료계획] 참고 만성콩팥병 환자에서 고혈압의 치료목적은 신기능의 악화를 예방 또는 완화하고, 빈발하는 심혈관계 합병증 및 사망률을 줄이는데 있다. (근거수준 B, 권고등급 I) 고혈압의 진단 예 진료실 혈압 140/90 mmhg 일차약제 선택 (ACE 억제제, ARB) 알부민뇨: 30 mg/일 이상 아니오 2 일차약제 선택 (ACE 억제제, ARB) 단백뇨가 있는 만성콩팥병 환자의 고혈압은 안지오텐신전환효소억제제나 안지오텐신수용체 차단제를 일차약제로 권고한다. (근거수준 A, 권고등급 I) 단백뇨가 조절되지 않는 경우 안지오텐신전환효소억제제나 안지오텐진수용체차단제의 용량 증량을 고려한다. (근거수준 D. 권고등급 IIa) 목표혈압: 130/80 mmhg 미만 목표혈압: 140/90 mmhg 미만 목표혈압에 도달하지 못할 경우 추가약제 선택 (CCB, BB, 이뇨제) ㆍACE억제제: 안지오텐신전환효소억제제 ㆍCCB: 칼슘통로차단제 ㆍARB: 안지오텐신II수용체차단제 ㆍBB: 베타차단제 3 알부민뇨: 30 mg/일 이상 모든 고혈압 환자는 요단백검사 또는 미세알부민뇨 검사를 권고한다. (근거수준 B, 권고등급 I) 미세알부민뇨 검사방법은 요 크레아티닌 검사와 동시에 시행하며 1회 요검사를 권고한다. (근거수준 B, 권고등급 I) 특정질환 고혈압 관리 2: 만성콩팥병 / 35

19 Ⅲ. 부록 4 목표혈압: 130/80 mmhg 미만 단백뇨(소변 알부민 배설량 >300 mg/일, 하루 단백뇨 배설량 >500 mg)가 있는 만성콩팥병 환자의 혈압은 130/80 mmhg 미만으로 조절하는 것을 고려한다. (근거수준 B, 권고등급 IIa) 미세알부민뇨(소변 알부민 배설량 mg/일)가 있는 만성콩팥병 환자의 혈압은 130/80 mmhg 미만으로 조절할 것을 고려할 수 있다. (근거수준 C, 권고등급 IIb) Ⅲ. 부록 5 목표혈압: 140/90 mmhg 미만 만성콩팥병 환자의 혈압은 최소 140/90 mmhg 미만으로 유지하는 것을 권고한다. (근거수준 A, 권고등급 I) 6 추가약제 선택 (CCB, BB, 이뇨제) 1. 개발개요 2. 개발방법 3. 사용자 의견조사 및 결과의 반영 4. 편집의 독립성 5. 갱신의 원칙과 방법 6. 관련정보 찾아보기 7. 참고문헌 목표혈압을 달성하기 위해 안지오텐신전환효소억제제나 안지오텐신수용체차단제에 추가로 다른 계열의 항고혈압제 병용투여를 권고한다. (근거수준 A, 권고등급 I) 이뇨제를 투여한다면 사구체여과율 30 ml/min/1.73 m 2 인 경우 티아지드계 이뇨제를 고려 하고 <30 ml/min/1.73 m 2 인 경우 루프이뇨제를 고려한다. (근거수준 B, 권고등급 IIa) 안지오텐신전환효소억제제나 안지오텐신수용체차단제의 병용요법은 단백뇨가 조절되지 않 는 경우에만 선택적으로 사용을 고려할 수 있다. (근거수준 D, 권고등급 IIb) 알도스테론차단제의 만성콩팥병 환자에게 투여는 신기능 악화와 고칼륨혈증의 위험성을 고 려하여 선택적으로 사용하는 것을 고려할 수 있다. (근거수준 C, 권고등급 IIb) 36 hypertension manual 37

20 Ⅲ. 부록 3. 사용자 의견조사 및 결과의 반영 의견조사 기간: ~ Ⅲ. 부록 일차 의료용 가이드라인의 주 사용자인 개원의 패널 43명을 대상으로 일차 의료용 고혈압 권 고활용 매뉴얼 의 필요도와 활용도에 대한 의견조사를 실시하여 외부검토를 수행하였으며, 진료지침개발그룹에서 최종적으로 외부검토 결과를 수렴하고 논의하여 내용에 반영함. 1. 개발 개요 개발자 사용자 권고적용 대상 외부검토 목적 개발영역 예상편익 2015 고혈압 임상진료지침 제정위원회 및 집필위원회 일차 개원의 고혈압 환자 개원의 패널 43명 권고활용 매뉴얼은 진료 흐름도를 기반으로 기 개발 관련 권고들을 발췌하고 연계하여 진료현장에서 가이드라인 권고를 가능한 쉽고 빠르게 적용할 수 있도록 도움을 주기 위 한 목적으로 개발된 가이드라인 활용 도구임. 4개 영역의 알고리즘(고혈압 진단 및 치료계획, 치료 및 추적관찰, 특정질환 고혈압 관리 1: 당뇨병, 특정질환 고혈압 관리 2: 만성콩팥병) 심혈관질환 발생감소, 합병증 발생지연 및 예방, 사망률 감소, 의료의 질 향상과 치료비 용 감소, 고혈압환자의 삶의 질 향상 4. 편집의 독립성 재정지원: 질병관리본부 만성질환관리과의 만성질환 예방 관리 가이드라인 개발 기술지원 사업의 일환으로 2015년도 국민건강증진기금 민간경상보조사업비를 지원받았으며, 재정지원 자가 본 진료지침의 내용이나 지침개발 과정에 직접적인 혹은 잠재적인 영향을 주지 않음. 진료지침 개발에 참여한 모든 구성원들의 잠재적인 이해상충 관계유무를 확인하기 위하여 지 난 2년 동안 지침개발 내용과 관련된 주제로 1,000만원 이상의 후원을 받거나, 사례금을 받 고 자문을 한 경우, 특정기관 혹은 제약회사의 지분이익이나 스톡옵션과 같이 경제적 이익에 대한 권리를 제공받는 경우, 그리고 특정기관 혹은 제약회사에서 공식/비공식적인 직함을 가 지고 있는지의 여부까지 자기기입식 조사표를 개발하여 조사한 결과 상충되는 혹은 잠재적인 이해관계가 없음. 5. 갱신의 원칙과 방법 2. 개발방법 의사용 가이드라인(일차 의료용 고혈압 임상진료지침 근거기반 권고요약본 2014)과 같은 근 거자료(Same Evidence Body)를 사용하였고, 이를 바탕으로 다학제 전문가들에 의해 개발됨. 새로운 약제, 치료법 등에 대한 양질의 근거가 명백한 경우에만 부분적으로 권고를 수정, 보 완 혹은 삭제하는 방법으로 매 3~5년마다 의사용 진료지침을 갱신할 경우 같은 근거자료를 사용하여 본 일차 의료용 고혈압 권고활용 매뉴얼 의 갱신을 계획하고 있음. 근거표 및 개발관련 정보 : 임상진료지침 정보센터( 접속 일차의료용 고혈압 가이드 라인 및 환자정보 클릭 좌측 메뉴의 고혈압 Evidence & Information 클릭 38 39

21 Ⅲ. 부록 6. 관련정보 찾아보기 7. 참고문헌 대한의학회. 고혈압 임상진료지침 일차 의료용 근거기반 가이드라인 대한의학회. 일차 의료용 고혈압 임상진료지침 근거기반 권고 요약본 대한의학회. 일차 의료용 당뇨병 임상진료지침 근거기반 권고 요약본 대한고혈압학회. 고혈압 진료지침 대한당뇨병학회. Essential Guideline to Diabetes Management (EGDM): 당뇨병환자의 고 혈압 관리와 항혈소판제 사용 일차 의료용 고혈압 권고활용 매뉴얼 PDF 다운로드 방법 : 임상진료지침 정보센터( 접속 일차의료용 고혈압 가이드 라인 및 환자정보 클릭 일차 의료용 고혈압 권고요약본 PDF 다운로드 방법 : 임상진료지침 정보센터( 접속 일차의료용 고혈압 가이드 라인 및 환자정보 클릭 급여기준 확인 방법 : 건강보험심사평가원( 바로가기서비스 요양 기관 업무포털(서비스) 심사정보 급여기준 각종급여기준정보 혹은 심사기준조회 고혈압 급여기준 및 Q&A 정보 : 임상진료지침 정보센터( 만성질환 가이드라인 고혈압 Evidence & Information 40 41

22 Ⅲ. 부록 Ⅳ. 별첨자료 1. 고혈압 가이드라인 일차 의료용 요약정보 2. 고혈압 환자 관리 체크리스트 42 hypertension manual 43

23 고혈압 가이드라인 일차 의료용 요약 정보 Summary for Primary Practice 고혈압 가이드라인 개발 주관 학회 대한고혈압학회 고혈압 가이드라인 개발 참여 학회 대한가정의학회 대한내과학회 대한뇌졸중학회 대한당뇨병학회 대한비만학회 대한소아과학회 대한신장학회 대한심장학회 한국지질 동맥경화학회 대한개원의협의회 고혈압 예방과 조절의 중요성 혈압은 수축기혈압 mmhg, 이완기혈압 mmhg 범위를 최하점으로 하여 상승할수록 심혈관질환, 만성콩팥병, 망막증의 발생위험과 사망률이 증가된다. 50세 이상에서는 이완기혈압보다 수축기혈압, 맥압이 심혈관 합병증에 대해 더 큰 예측력을 가진다. 혈압의 분류 기준 고혈압은 수축기혈압 140 mmhg 이상 또는 이완기혈압 90 mmhg 이상으로 정의한다. 정상혈압은 수축기혈압과 이완기혈압 모두 120 mmhg과 80 mmhg 미만일 때로 정의한다. 특히 2기 고혈압전단 계는 향후 고혈압으로 발전 가능성이 높아 적극적인 예방이 필요하다. 혈압분류 수축기혈압(mmHg) 이완기혈압(mmHg) 정상혈압* < 120 그리고 < 80 고혈압 전단계 고혈압 1기 또는 기 또는 기 또는 기 160 또는 100 수축기 단독고혈압 140 그리고 < 90 *심혈관질환의 발병위험이 가장 낮은 최적 혈압 측정 방법에 따른 고혈압의 진단 기준 수축기혈압(mmHg) 이완기혈압(mmHg) 진료실혈압 시간 활동혈압 일일 평균 혈압 주간 평균 혈압 야간 평균 혈압 가정혈압 가정혈압 및 활동혈압 측정이 필요한 경우 1 1) 백의 고혈압이 의심될 때 백의 고혈압은 진료실혈압이 140/90 mmhg 이상이면서 가정혈압 또는 평균 주간 활동혈압이 135/85 mmhg 미만인 경우로 정의한다. 진료실에서 1기 고혈압 정도로 고혈압의 정도가 심하지 않을 때 긴장에 의한 일시적 혈압 상승을 배제하기 위해 권고한다. 진료실혈압이 높지만 표적장기 손상이 없으며, 기타의 심혈관 위험도가 높지 않을 때 측정하는 것을 권고한다. 가정혈압 및 활동혈압 측정이 필요한 경우 2 1) 가면 고혈압이 의심될 때 가면 고혈압은 진료실혈압이 140/90 mmhg 미만이지만 가정혈압 또는 평균 주간 활동혈압이 135/85 mmhg 이상인 경우로 정의한다. 진료실 혈압이 정상이나 표적장기 미세 손상이 있거나 심혈관 위험도가 높을 때 권고한다. 진료실에서 혈압이 경계선일 때 권고한다. 2) 진료실혈압의 변동이 심할 때 권고한다. 3) 약제 치료에 반응이 적을 때 권고한다. 고혈압 환자에서 확인해야 할 심혈관질환의 위험요인 위험요인 내 용 성별 남성 연령 남성 55세, 여성 65세 심혈관질환의 가족력 건강행태 흡연 이상지질혈증 남성 < 55세, 여성 < 65세인 부모 형제 자매의 심혈관질환 발생 총콜레스테롤 230 mg/dl, LDL- 콜레스테롤 150 mg/dl, HDL- 콜레스테롤 < 40 mg/dl, 중성지방 200 mg/dl 공복혈당 100 mg/dl 체질량지수 25 kg/m 2 복부비만 남성 90 cm, 여성 85 cm 고혈압 환자의 기본 검사 기본검사는 다음을 시행하며 적어도 매 1년마다 재검한다. 헤모글로빈 과/또는 헤마토크릿, 나트륨, 칼륨, 크레아티닌, 예상 사구체여과율, 요산 공복 혈당과 공복 지질 검사 (총콜레스테롤, LDL-콜레스테롤, HDL-콜레스테롤, 중성지방) 소변검사 a) 일반 소변검사: 단백뇨, 혈뇨 b) 임의뇨 중 알부민/크레아티닌 비 12-유도 심전도 흉부 X-선 촬영 44 45

24 고혈압 약제의 절대적/상대적 금기 약물 절대적 금기 상대적 금기 대사 증후군, 내당능장애, 티아지드계 통풍 임신, 고칼슘혈증, 저칼륨혈증 이뇨제 칼슘 통로 없음 빈맥증, 울혈성 심부전증 차단제 대사증후군, 천식, 내당능장애, 운동선수, 베타 차단제 2,3도 방실차단 만성 폐쇄성 호흡기 질환 임신, 혈관부종, 안지오텐신전 가임기 여성 고칼륨혈증, 환효소억제제 양측 신동맥 협착증 임신, 혈관부종, 안지오텐신 가임기 여성 고칼륨혈증, 수용체차단제 양측 신동맥 협착증 급성 신부전증, 알도스테론 고칼륨혈증 차단제 고혈압 약제의 대표적인 부작용 약물 부작용 통풍, 고요산혈증, 저칼륨혈증, 저나트륨혈증, 고칼슘혈증, 이상지질혈증, 내당능 장애, 발기장애 티아지드계 이뇨제 천식, 방실차단, 서맥, 이상지질혈증, 베타 차단제 내당능장애, 발기장애 칼슘 통로 차단제 말초부종, 두통, 안면홍조, 잇몸비대 고칼륨혈증, 양측 신동맥 협착증에서 투약 시 급성 신부전증, 이상미각, 백혈구 감소증, 혈관부종, 발진 안지오텐신전환효소 억제제 고칼륨혈증, 양측 신동맥 협착증에서 투약시 급성 신부전증, 이상미각, 백혈구 감소증, 혈관부종, 발진 안지오텐신수용체 차단제 급성 신부전증, 고칼륨혈증, 알도스테론 여성형 유방(남성의 경우) 차단제 고혈압 환자 관리 체크리스트 주기 항목 기준/목표/권고사항 첫 방문시 문진 및 기초검사 이학적 검사 심혈관질환 위험요인 확인 키/체중/BMI/허리둘레 맥박 촉진 진료실 혈압 이차성 고혈압과 표적장기 손상에 대한 검사 부록 표 참조 키, 체중, 허리둘레 : 기립자세에서 측정, BMI 산출 허리둘레 : 늑골하연과 장골능 최상방 사이의 중간에서 측정 심박수, 부정맥, 심방세동 확인 고혈압 진단기준 : 진료실혈압 140/90 mmhg 이상 흉부 : 심잡음, 부정맥, 심첨박동의 위치, 수포음 복부 : 신장비대(다낭성신증), 복부잡음(신혈관성 고혈압) 사지 : 맥박의 결손, 감소 또는 비대칭, 하지 냉감, 말초부종, 좌우 양팔 혈압차(대동맥협착, 쇄골하동맥 협착증) 경동맥 : 수축기 잡음 고혈압 환자의 약물치료 원칙 2기 고혈압 또는 고위험(표적장기손상, 심뇌혈관질환) 1기 고혈압은 생활습관 개선을 시작함과 동시에 항고혈압제를 투여할 것을 권고한다. 심뇌혈관질환이나 표적장기 손상이 없는 1기 고혈압은 수개월 간의 생활습관 개선 후 목표혈압 이하로 혈압조절이 안된다면 약물치료를 시작할 것을 권고한다. 표적장기 손상이 없는 1기 고혈압은 단일제로 시작하고 2-3개월 후 목표혈압 이하로 조절이 안되면 약제의 용량을 올리거나 약제를 추가하는 병용요법을 고려한다. 표적장기 손상이 있는 1기 고혈압 또는 2기 고혈압은 처음부터 2제 이상의 병용요법을 고려한다. 고혈압 환자의 약물선택의 일반지침 1) 고혈압의 일차약제는 안지오텐신전환효소억제제(ACEI), 안지오텐신수용체차단제 (ARB), 칼슘 통로 차단제(CCB), 티아지드계 이뇨제(D), 베타 차단제(BB)를 사용하도록 권고한다. 2) 특수 적응증에 따라 우선 고려되는 약제 무증상 죽상동맥경화증: CCB, ACEI 대동맥류: BB 단백뇨, 신기능장애: ACEI, ARB 말초혈관질환: ACEI, CCB 심실비대: CCB, ACEI, ARB 심부전증: BB, ACEI, ARB 심근경색증: BB, ACEI, ARB 당뇨병: ACEI, ARB 수축기 단독 고혈압: D, CCB 협심증: BB, CCB 대사증후군: ACEI, ARB, CCB 임신: BB, CCB 고혈압 약제의 병용요법 안지오텐신전환효소 억제제 베타 차단제 안지오텐신수용체 차단제 칼슘 통로 차단제 티아지드계 이뇨제 (참고) 굵은 실선은 1차로 권고되는 약물의 조합이고, 보통 실선은 조합은 할 수 있으나 1차로는 권고되지 않는 약물의 조합이며, 점선은 권고되지 않는 약물의 조합이다. 매 방문시 자가관리 권고 문진 및 기초검사 자가관리 확인/권고 생활습관 파악 및 개선권고 금연, 금주, 운동, 균형잡힌 식사 권고 자가관리 교육 실시 가정혈압 측정법, 혈압수첩 기록방법(가정혈압 측정치, 식사기록, 운동기록 등) 의료기관 교육 프로그램 키/체중/BMI/허리둘레 맥박 촉진 진료실 혈압 (고혈압 치료의 목표혈압) 생활습관 개선 관찰/확인 참여 권고 관리목표 : BMI 25 kg/m 2 이내 / 허리둘레 : 남자 90 cm, 여자 85 cm 이내 심박수, 부정맥, 심방세동 확인 일반적 치료 목표 : 140/90 mmhg 미만 노인성 고혈압 : 80세 미만 140/90 mmhg 미만, 80세 이상 150/90 mmhg 미만 임신성 고혈압 : 150/100 mmhg 미만 당뇨병 동반환자 : 140/85 mmhg 미만 심뇌혈관, 관상동맥질환 동반 : 140/90 mmhg 미만 만성콩팥병 환자 : 140/90 mmhg 미만 (단백뇨가 있는 경우는 130/80 mmhg 미만) 금연, 금주, 운동, 균형잡힌 식사 자가관리 실천 관찰/확인 혈압수첩 기록 확인(가정혈압 측정치, 식사기록 등) 의료기관 교육 프로그램 참여 확인 (공복)혈당검사 관리목표 : mg/dl 표적장기 손상평가 뇌: 뇌졸중, 일과성허혈발작, 혈관성 치매 심장: 좌심실비대, 협심증, 심근경색, 심부전 콩팥: 미세알부민뇨( mg/day), 현성 단백뇨( 300 mg/day), 만성신부전(eGFR <60 ml/min/1.73 m 2 ) 혈관: 죽상경화반, 대동맥질환, 말초혈관질환, 목동맥 내-중막 비후, 맥파전달속도 증가 망막: 3-4 단계 고혈압성 망막증 고혈압 관리의 목표혈압 일반적인 치료목표는 140/90 mmhg 미만으로 권고한다. 심뇌혈관, 관상동맥질환이 동반된 고혈압의 치료목표는 140/90 mmhg 미만으로 권고한다. 노인성 고혈압의 목표혈압을 80세 미만은 <140/90 mmhg, 80세 이상은 <150/90 mmhg으로 고려한다. 고혈압전단계는 약물치료의 적응이 안 되며 적극적인 생활습관 개선과 추적관찰을 권고한다. 고혈압 환자의 생활요법에 따른 혈압감소 효과 혈압감소 효과 권고 사항 수축기/확장기 (mmhg) 생활요법 소금섭취 제한 -5.1/-2.7 하루 소금 6 g 이하 체질량지수(BMI) 25 kg/m 2 미만 및 허리둘레 남성 90 cm 미만, 여성 85 cm 미만 유지 -1.1/-0.9 (매 1 kg 감소시) 체중감량 하루 2잔 이하 (남자 g, 여자 g의 알코올) 절주 -3.9/-2.4 하루 30-50분, 일주일에 5일 이상 운동 -4.9/-3.7 식사조절 -11.4/-5.5 채식 위주의 건강한 식습관 매년 필요시 기본검사 합병증 조기진단 검사 확인/권고 지 질 검 사 HDL-콜레스테롤 중성지방(TG) LDL-콜레스테롤 소변검사 혈액/혈청검사 12-유도 심전도 표적장기 손상평가(심장) 표적장기 손상평가(콩팥) 표적장기 손상평가(혈관) 관리목표 : 남자 40 mg/dl, 여자 50 mg/dl 이상 관리목표 : 150 mg/dl 미만 관리목표 : 100 mg/dl 미만 본 체크리스트와 관련된 근거 및 관련정보는 임상진료지침 정보센터( 고혈압 권고 요약본 및 고혈압 임상진료지침 을 다운받아 확인하실 수 있습니다. 일반소변검사 : 단백뇨, 혈뇨 임의뇨 중 알부민뇨(알부민/크레아티닌 비) 사구체여과율 : 알부민뇨, 혈청 크레아티닌 측정하여 계산 헤모글로빈과/또는 헤마토크릿 나트륨, 칼륨, 크레아티닌, 요산 심전도, 장기심전도, 부하심전도, 심초음파(확진), 부하영상검사(확진) 크레아티닌, 사구체여과율, 요단백, 미세알부민뇨 검사 경동맥 초음파검사, 경동맥-대퇴 맥파전달속도, 발목-상완 혈압지수 46 47

25 고혈압 환자 관리 체크리스트 [부록] 심혈관질환의 위험요인 위험요인 항목 내 용 성별 연령 조기심혈관질환의 가족력 건강행태 이상지질혈증 공복혈당 남성 남성 55세, 여성 65세 남성 < 55세, 여성 < 65세인 부모 형제 자매의 심혈관질환 발생 흡연 총콜레스테롤 230 mg/dl LDL-콜레스테롤 150 mg/dl HDL-콜레스테롤 < 40 mg/dl 중성지방 200 mg/dl 100 mg/dl 체질량지수 25 kg/m 2 복부비만 남성 90 cm, 여성 85 cm 권고되는 적절한 고혈압 약제 병용요법 안지오텐신전환효소억제제 안지오텐신수용체차단제 베타 차단제 칼슘 통로 차단제 티아지드계 이뇨제 굵은 실선은 1차로 권고되는 약물의 조합이고, 보통 실선은 조합은 할 수 있으나 1차로는 권고되지 않는 약물의 조합이며, 점선은 권고되지 않는 약물의 조합이다. 48

26 일차 의료용 고혈압 권고활용 매뉴얼 펴 낸 곳 : 대한의학회 초판발행 : 2016년 01월 주 소 : 서울특별시 용산구 이촌로 26길 33(이촌동) 전 화 : / 팩스 이 메 일 : guidelines@kams.or.kr 일차 의료용 고혈압 권고활용 매뉴얼 은 질병관리본부 만성질환관리과의 만성질환 예방 관리 가이드 라인 개발 기술지원 사업의 일환으로 2015년도 국민건강증진기금 민간경상보조사업비를 지원 받아 제작되었습니다.

27 일차 의료용 고혈압 권고활용 매뉴얼 비매품 KAMS 연구센터 / 임상진료지침 연구사업단 ISBN (PDF)