Microsoft PowerPoint - 3 김신곤.pptx

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정안 음
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1 제 17 차당뇨병연수강좌, 2011 인슐린치료, 어떻게할까? 다양한인슐린의처방사례 고대안암병원내분비내과 김신곤

2 인슐린약동학 인슐린 작용시작 ( 시간 ) 최고작용 ( 시간 ) 효과지속 ( 시간 ) 휴먼 속효성 (RI) 30분 중간형 (NPH) 유사체 (Analog) 아스파트 10-15분 초속효성 리스프로 10-15분 지속형 글루리신 분 디터머 90 분없음 ( 용량의존적 ) 글라진 90 분없음 24 혼합형인슐린유사체 아스파트 70/30, 50/ 분 리스프로 75/25, 50/ 분

3 정상인의인슐린분비 아침점심저녁 (mu/l) 장인슐린 ( 혈장 시간 Thompson R et al. Curr Paed 2006;16:

4 이상적인인슐린요법 혈장인슐린 (mu/l) 기저인슐린 식사인슐린 75 아침점심저녁 :00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:00 시간

5 인슐린요법의실제 생활습관개선 + 경구혈당강하제병합요법 기저인슐린 식사인슐린 x 3 기저인슐린 + 식사 x1 기저인슐린 + 식사 x 2 혼합형인슐린 x 2 혼합형인슐린 x 3 기저 - 식사인슐린치료 ( 기저인슐린 + 초속효성인슐린유사체 x 3)

6 기저인슐린치료 - 기저 / 기저 - 플러스 / 기저 - 식사 분비촉진제감수성개선제기저인슐린 식사인슐린 기저인슐린 인슐린효과 인슐린효과 아침 점심저녁취침전아침아침점심저녁취침전아침

7 혼합형인슐린치료 - 2회 / 3회요법 식사인슐린 중간형인슐린 식사인슐린 중간형인슐린 인슐린효과 인슐린효과 아침 점심저녁취침전아침점심저녁 취침전 6-2 3

8 증례 남자 59 세 - 10 년전제 2 형당뇨병진단 6 개월전부터경구혈당강하제와인슐린병합치료중 현치료지속형인슐린 30 단위 + 글리메피라이드 4mg, 메트포르민 2000 직업 사무직직장인 키 mg 174 cm 검사결과 몸무게 80 kg 체질량지수 26.4 kg/m² 혈당 : 126 mg/dl( 공복 ), 188 mg/dl( 식후 2시간 ) 당화혈색소 : 8.4% 허리둘레 98 cm C-peptide: 1.3 ng/ml ( 공복 ) 생활습관 저녁식사시간이불규칙하고외식이잦음 경구혈당강하제와인슐린병합, 당화혈색소 8.4%, 불규칙한생활습관

9 자가혈당측정기록 아침 아침 점심 점심 저녁 저녁 식전 식후 식전 식후 식전 식후 취침전 월요일 X X X X X 화요일 X X X X X 수요일 X X X X X 목요일 X X X X X 금요일 X X X X X 토요일 X X X X X 일요일 X X X X X

10 다음으로적당한선택은? 기저인슐린에속효성인슐린추가 Premix 2 회요법으로전환 식사인슐린 3 회요법으로전환 기저 - 식사인슐린요법으로전환

12 3 가지군으로무작위배정 혈당목표 : A1C 6.5% 이하 1 일1 회 ( 또는 2 회 ) 기저인슐린추가 * 혈당목표미달성시식사인슐린추가 경구혈당강하제를투약하는 700 명의제2형당뇨병환자 R 1일2회혼합형인슐린추가 * 혈당목표미달성시점심식사인슐린추가 1일3회 혈당목표미달성시 식사인슐린추가 * 기저인슐린추가 무작위배정방문 1 년 2 년 3 년 * 임상적으로필요할경우에만더집중적인인슐린요법으로진행. 설폰요소제를투여중이라면중지

13 인슐린주사와혈당측정 혈당목표 공복, 식전 : mg/dl 식후 2시간 : mg/dl 혼합형식사 * * * * * * * * * 기저 < > * * 주사 N Engl J Med 2007;357: * 자가측정혈당

14 1 년간의평균변화 화율 (%) 평균변 p= p<0.001 p<0.001 p<0.001 p< 저혈당 2 등급또 10 는3등급 - ( 발생건수 / 환자 / 년 ) HbA1C 8.5% 공복혈당 173 mg/dl 식후혈당 227 mg/dl 체중 85.8 kg 혼합형식사기저 N Engl J Med 2007;357:

15 3 년간의상대적변화와저혈당 화율 (%) 평균변 평균 ± 1SD 시작전값 혼합형인슐린 ± 식사식사인슐린 ± 기저기저인슐린 ± 식사 HbA1C 공복혈당식후혈당체중 8.5% 173 mg/dl 227 mg/dl 85.8 kg 발생건수 / 환자 / 년 저혈당 2 등급또는 3 등급 p 값 < < 년째 HbA1C 7% 비율 : 혼합형인슐린 (49.4%), 식사인슐린 (67.4%), 기저인슐린 (63.2%)

16 요약 환자의 4 분의 3 은두번째인슐린필요 기저인슐린및식사인슐린군환자들의혈당목표달성비율이혼합형인슐린군보다높았음 기저인슐린으로시작한환자들은저혈당발생과체중증가가더적었음 N Engl J Med 2009;361:

17 기저 - 플러스인슐린치료 장점 식습관에따라유연성이있음 기저 - 식사인슐린치료로진행용이 단점 고령에서상대적으로어려워함 매식후고혈당이있다면조절이어려움 다회인슐린주사가어려운환자 적응증 인슐린분비가남아있는비교적젊은환자 공복혈당은조절되어있으나특히공복혈당은조절되어있으나특히특정시간대식후고혈당이심한환자

18 인슐린요법 ADA/EASD 알고리즘 목표범위 : mg/dl 취침전중간형인슐린이나취침전 / 아침지속형인슐린투여 (10 U 혹은 kg 당 02U 0.2 으로시작 ) 공복혈당을체크, 목표범위에도달할때까지매 3일마다 2 U 증량 저혈당혹은공복혈당 < 70 mg/dl : 취침전용량을 4 U 줄임 ( 용량이 60 U 이상이면 10% 줄임 ) HbA1c 7% 미만 HbA1c 7% 이상 현재치료법을유지하면서 3개월마다 HbA1c 측정 목표공복혈당범위로조절되면점심및저녁식전, 취침전혈당을체크혈당수치에따라두번째인슐린을추가 (4 U 이내로시작, 목표범위에도달할때까지매 3일마다 2 U씩조절 ) 점심식전혈당 > 목표범위 아침에초속효성인슐린추가 저녁식전혈당 > 목표범위아침에 NPH 인슐린투여하거나점심에초속효성인슐린추가투여 취침전혈당 > 목표범위 저녁에초속효성인슐린추가 HbA1c 7% 미만 HbA1c 7% 이상 현재치료법을유지하면서 3개월마다 HbA1c 측정 식전혈당다시체크하여목표범위를벗어나면인슐린추가 HbA1c가계속목표범위를벗어나면식후 2시간혈당을측정하고식전초속효성인슐린조절 Nathan DM et al. Diabetes 2009;32:

19 증례계속 초속효성인슐린시작 저녁식전 4 단위주사 혈당보면서 3 일마다 2 단위씩증량하도록교육 설폰요소제는중단 ( 저용량설폰요소제병합가능 ) 6 개월후결과 지속형인슐린 40 단위 + 초소효성인슐린 8 단위 ( 저녁식전 ) + 메트포르민 2그램 점심식사양이많을때초속효성인슐린 4 단위추가 당화혈색소 7.4%

20 기저 - 식사인슐린치료 장점 단점 식전, 식후혈당조절가능 주사횟수증가 철저한혈당조절을원하는환자 적응증 저혈당방지를위한간식 ( 탄수화물 ) 섭취를줄이고자하는환자 융통성있는주사스케줄을원하는환자 ( 식사시간불규칙, 교대근무자 )

21 기저 - 식사인슐린치료 일일인슐린용량배분 - 진단시 A1C 11% 혹은 2(3) 제사용시 A1C 9% 기저, 식사인슐린 : 각각 U/kg - 2(3) 제사용시 A1C < 9% 기저, 식사인슐린 : 각각 0.1 U/kg - 이미 2회인슐린요법시행중인경우 기저, 식사인슐린 : 기존용량을반으로나누어시작 인슐린감작제사용가능 인슐린분비촉진제사용중단

22 증례 여자 68 세 - 15 년전 : 제 2 형당뇨병진단 1 년전부터경구혈당강하제최대용량으로병합 과거력 글리클라자이드 (MR)120mg, 메트포르민 1500mg 직업 가정주부 키몸무게체질량지수허리둘레 158 cm 53 kg 21.2kg/m² 79 cm 검사결과혈당 : 156 mg/dl( 공복 ), 286 mg/dl( 식후 2시간 ) 당화혈색소 : 9.1% C-peptide: 0.8ng/mL ( 공복 ) 생활습관 식사시간과식사량이일정하며, 주 1 회정도외식 최대용량경구혈당강하제병합, 당화혈색소 9.1%, 규칙적생활습관

23 자가혈당측정기록 아침 아침 점심 점심 저녁 저녁 식전 식후 식전 식후 식전 식후 취침전 월요일 X X X X X 화요일 X X X X X 수요일 X X X X X 목요일 X X X X X 금요일 X X X X X 토요일 X X X X X 일요일 X X X X X

24 혼합형인슐린치료 (± 경구혈당강하제 ) 장점 식후혈당조절 주사횟수감소 (1 회주사로기저, 식사인슐린보충 ) 단점 적응증 기저인슐린보다저혈당, 체중증가위험증가 식사에따른유연성부족 식사시간과식사량이일정한환자 식후고혈당이심한환자

25 혼합형인슐린치료 시작 HbA1c < 9%: 아침, 저녁식전에각각 01U/k 0.1 U/kg HbA1c 9%: 아침, 저녁식전에각각 0.2 U/kg 인슐린감작제 ( 메트포르민 ) 병용가능 인슐린분비촉진제 ( 설폰요소제, 글리나이드 ) 중단

26 혼합형인슐린시작과용량조절 ( 예시 ) 인슐린시작용량조절간격평균식전혈당 (mg/dl) 용량조절 (U) 리스프로 U/kg 75/25 1 일 2 회 3~7 일 < <80-2 아스파트 70/ U/kg 1 일 2 회 3~7 일

27 증례계속 혼합형인슐린시작 아침과저녁식전각각 10 단위로시작 혈당보면서 3 일마다 2 단위씩증량하도록교육 설폰요소제는중단 6 개월후결과 혼합형인슐린아침 18 단위 + 저녁 12 단위 + 메트포르민 2 그램 당화혈색소 7.5%

30 인슐린요법의실제 생활습관개선 + 경구혈당강하제병합요법 기저인슐린 식사인슐린 x 3 기저인슐린 + 식사 x1 기저인슐린 + 식사 x 2 혼합형인슐린 x 2 혼합형인슐린 x 3 기저 - 식사인슐린치료 ( 기저인슐린 + 초속효성인슐린유사체 x 3)

31 경구혈당강하제가실패했을때고려할수있는인슐린요법의비교 대한당뇨병학회, 당뇨병진료지침 2011

32 Q 기저- 플러스인슐린치료가가장적절한환자는? 1 고령인경우 췌장기능이나쁜경우 식습관이규칙적인경우 철저한혈당관리를원하는경우 5 특정시간대에국한된식후고혈당이있는경우

33 요약 혈당조절이잘되지않으면어느단계에서든인슐린치료가능 인슐린치료는우리몸에서분비되는인슐린분비의패턴을흉내내는것으 로, 1 일 1 회에서 4 회주사요법까지다양한방법이가능함 기존경구혈당강하제에기저인슐린을추가하거나, 혼합형인슐린으로 시작할수있으며, 기저- 식사인슐린치료로도진행할수있음 인슐린요법은환자의생활패턴, 고혈당양상 ( 식전 / 식후 ), 저혈당발생 등을고려하여선택

34 인슐린 - 왕의귀환?

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<B0E6C8F1B4EBB3BBB0FA20C0D3BBF3B0ADC1C E687770> 2012 개원의와함께하는임상강좌 인슐린사용의심화 경희대학교의과대학내분비내과학교실 오승준 Tier 1: well-validated therapies At diagnosis: Lifestyle Metformin Lifestyle Metformin Basal insulin Lifestyle Metformin Intensive insulin Lifestyle Metformin