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1 대한내과학회지 : 제 73 권부록 2 호 2007 임상강좌 당뇨병 가톨릭대학교의과대학내과학교실 유순집 서론전세계적으로당뇨병의발생빈도및유병율의급격한증가를보이고있다. 국제당뇨연맹 (IDF) 에서추산한자료를참조하여보면 2003년전세계적으로당뇨병환자는 1억 9천만명, 내당능장애는 3억 1천만명이며, 미국은전인구의약 6%, 우리나라는전체인구의약 5-8%, 30세이상성인인구의약 10% 로추산되며당뇨병의전단계도약 10% 라고추정된다.. 급격한경제성장, 서구화된생활양식, 활동양의감소, 과도한스트레스및평균수명의연장등의변화가국내당뇨병발생이급증하는중요원인으로추정된다. 당뇨병은혈당의지속적인상승을특징으로하는질환으로, 췌장인슐린분비장애와인슐린작용기능결함으로탄수화물대사장애와이에동반되는단백질및지질대사장애가발생되고, 이결과로지속적인고혈당과다갈, 다뇨, 다식, 체중감소, 의식장애, 혼수등과눈, 신장, 심혈관및신경장애등의급성혹은만성합병증이동반되는만성질환으로정의할수있다. 고혈당에장기간노출될경우급 만성합병증이발생된다. 만성합병증인뇌혈관질환 ( 뇌졸중 ), 심혈관질환 ( 심근경색 ) 등의대혈관질환과실명, 망막증, 신부전을유발하는미세혈관질환, 신경병증및발궤양등이신체여러부위에걸쳐발생된다. 따라서당뇨병으로진단된경우에는당뇨병성합병증의발병여부와진행상황및동반된대사질환여부를파악하고이를바탕으로혈당을조절하기위해서식이요법, 운동요법및당뇨병의적절한관리계획을수립하고실천함이필요하다. 철저한혈당조절은이러한합병증의발생을억제혹은지연시킬수있음이알려져적극적인혈당조절이강조되고있다. 당뇨병으로처음진단되면진단후 3개월간은적극적인생활습관개선유도를위해자기관리교육을강조하게된다. 때로심한고혈당의경우진단과동시에혈 당조절약제투여를시작할수있으며약제선택은당화혈색소의정도와임상적특성, 약제작용기전, 비용및효과등을고려하여결정한다. 경구약제단독요법의실패는단일약제최대용량으로 3-6개월이내목표달성에실패할때는적극적인병합요법을권고하는등혈당조절에있어경구혈당강하제의단계적인이용방법이일반적으로권고되어지고있다. 한종류의경구혈당강하제를사용하여조절이불량한경우엔작용기전이다른 2 가지혈당강하제병합요법사용이권고되고다시혈당조절이불량한경우삼제요법혹은인슐린사용을권하였으나최근에는증상을동반하며조절이불량한경우나, 케톤혈증이동반된경우, 임신등의경우에는초기부터인슐린사용을시작하는초기인슐린요법이권장되기도한다. 기존에사용하고있었던약물요법으로인슐린분비촉진제로설폰요소제, 메글리티나이드계약물이사용되고있으며인슐린감작제로바이구아나이드계, 티아졸리디네디온계등이있고복합탄수화물흡수지연제인알파 -글루코시다제억제제등이사용되고있다. 다양한약제의개발에도불구하고현재혈당조절정도는이상적인혈당조절의목표와는많은차이를보이고있어, 혈당조절에대한보다적극적인대처를위한인식의전환이필요할뿐만아니라, 현재일반적으로사용하는당뇨병의치료방법에있어한계가있음을의미한다. 기존약제에의한치료의한계를극복할수있는새로운약제개발에많은관심과연구로새로운종류의경구혈당강하제와주사제가개발되었으며또한많은약제들이개발중이다. 본난에서는최근에새로개발된약제중최근임상에이용되거나가까운시일내임상에적용할가능성이높은약제를중심으로고찰하고자한다. 1. GLP-1 수용체작용제인크레틴은위장관에서분비되어포도당에의존한 - S 648 -

2 - 유순집 : 당뇨병 - Table 1. 제2형당뇨병에서 GLP-1 치료효과혈당및당화혈색소감소. 저혈당이적다. 용량조절이필요없다. 중등도체중감소효과가있거나혹은체중이증가하지않는다. 중증부작용은없다. 췌도재생혹은신생에대한긍정적인효과가기대된다. 인슐린분비를촉진하는호르몬으로서포도당을정맥으로주사했을때보다경구로투여했을때더강한인슐린분비작용을갖는데, 이는직접장관에서분비된호르몬이인슐린분비에영향을주는인크레틴효과로설명된다. 대표적으로 GLP-1(glucagon-like eptide-1) 과 GIP (Glucose-dependent insulinotropic polypeptide) 가있다. GLP-1은 30개의아미노산으로구성된폴리펩티드로소장의원위부위와대장의 L 세포에서분비된다. GLP-1의분비는음식물이장내로도달하기전부터증가하며신경, 내분비모두의자극에의해조절되는것으로보인다. Proglucagon 은췌장알파세포에서 PC-2에의해 29개의아미노산으로구성된글루카곤으로전환된다. 그러나장에서는글루카곤으로전환되지않고 L 세포에서 PC1 에의하여 glicentin, oxyntomedullin, GLP-1, GLP-2로전환된다. 활성 GLP-1은 GLP-1(1-37) 으로부터생기며 GLP-1(7-37), GLP-1(7-36) 두가지모두같은활성도를가진다. 사람에서는 GLP-1(7-36) 이주된 GLP-1로알려져있다. GLP-1은 Dipeptidyl peptidase(dpp)-4에의해 2번째 alanine 이분해되어수분내불활성화되어치료약제로서한계가있다. Exenatide(exendin 4, Byetta R ) 는 Gila monster 에서분리된 39개의아미노산으로구성된자연에존재하는강력한 GLP-1 수용체작용제로서 GLP-1의모든특성을가지고있으며, 사람 GLP-1과 53% 동일한아미노산구조를가지며 2번째아미노산이 glycine 으로되어있어 DPP-4에의해서분해되지않는다. Exenatide 의효과는당뇨병이있으며비만한 336명의환자 ( 평균 BMI, 34; 평균체중 100 kg) 를대상으로 30-주간시행한연구에서 metformin으로적절한혈당조절이불량한환자에서 exenatide (5 g 혹은 10 g 매일하루 2회 ) 군과대조군으로무작위배정하여 metformin에추가로투여하였다. 30주에당화혈색소는기저치에비해각각대조군은 0.08 증가하였으나, exernitide 5 g투여군 은 0.40, 10 g군은 0.78% 감소하였다 (P=0.002). 조사대상자중 exenatide 10g군의 46% 와 exenatide 5g군의 32% 에서당화혈색소목표치인 7% 에도달하였다. Exenatide 치료환자는 progressive 약물의존적인체중감소를보여 10g 투여군에서 2.8 kg이었고 5g군에서는 1.6 kg 감소되었다. 일반적으로모두잘순응하였으며 metformin에반응이저하된제2형당뇨병환자에서 exenatide 는저혈당의빈도를증가시키지않고당화혈색소와체중을감소시켰다. Liraglutide(LN2211) 는 fatty acylated GLP-1으로더작용시간이긴 DPP4 저항 GLP 유도체로개발되었으며혈중알부민과비공유결합함으로써하루일회주사가가능하다. 제2형당뇨병환자에서 Liraglutide 투여로체중감소와당화혈색소및베타세포기능이호전되었다. Liraglutide 의순응도는좋았으며일시적인구역과설사가가장빈번히부작용으로보고되었다. 2. DPP-4(CD 26) 억제제 DPP (Dipeptidyl peptidase)-4는세포표면에서펩티다아제로작용하는복합효소로, 신체의모든부분에존재하며, 다양한기능을가지는 homodimeric glycoprotein으로영양, 대사, 면역, 내분비, 골수의동원, 암성장및세포부착에등에관련된다. DPP-4 리간드로 adenosine deaminase, kidney Na + /K + ion exchanger 3 및 fibronectin 등이있다. 활성형의 GLP-1(7-36 amide) 에서불활성형의 GLP-1 (9-36 amide) 로대사시키는 DPP를억제하여 GLP-1의작용이지속되도록한다. liptins' 으로명명되며경구투여가가능하다. 대표적인약제로 vildagliptin (LAF237, Galvus R ), sitagliptin phosphate (Januvia R ) 및 Saxagliptin (BMS477118) 등이현재개발되어임상시험중이다. vildagliptin(laf237, Galvus R ) 은경구투여 DPP-4 억제제로메트포르민투여중인제2형당뇨병환자에서 52 주동안 vildagliptin 50 mg을매일투여하며위약군과비교하여평균기저치 7.8% 로부터위약군대비 0.7% 감소하였다. 하루 100 mg씩 4주간투여한후 liglutide 결과와비교하였을때공복및식후혈당이모두감소하였다. 체중변화는없었으며특이할만한부작용은보고되지않았다. 제2형당뇨병환자에서초치료로 vildagliptin 단독, pioglitazone 단독및 vildagliptin과 pioglitazone 의 - S 649 -

3 - 대한내과학회지 : 제 73 권부록 2 호 Figure 1. DPP-4 억제제. 병합치료를 24주간시행한연구에서 vildagliptin 100mg 과 pioglitazone 30 mg 병합투여군에서당화혈색소는기저당화핼색소 % 로부터 1.93% 감소하였다. 3. 아밀린 (pramlintide, Symlin R ) 아밀린 (IAPP) 은 37개의아미노산으로구성되어있으며인슐린이분비될때베타세포에서동시에분비되는호르몬이다. 이는췌도아밀로이드증을구성하는펩티드로서처음발견되었다. Pramlintide 는베타세포펩티드인아밀린유도체로서체중감소와당조절을개선시킨다. 이펩티드는중추에작용하여여러가지효과를가지고있는데음식의위장관통과속도를지연시키고. 포만감을주며, 글루카곤분비를억제시킨다. Pramlintide 는아밀린단점인뭉침이없고용해되는성질이있으며식사후순환혈액내포도당발생율을조절하여인슐린의작용에보조적인역할을한다. Pramlintide 는제1형및 2형당뇨병환자에서식사시간인슐린에보조적으로적용할수있다. 인슐린사용으로 pramlintide 는전반적인혈당을안정시키며식후혈당조절, 혈당의변동및포만감증대등의과거고식적인당뇨병치료의결점에중점을두어체중감소를유발할수있다. 주사로투여할수있으며췌장호르몬인아밀린의작용과유사하다. 이는인슐린과함께식후혈당을조절한다. 제1형혹은제2형당뇨병환자에적응증을가지며인슐린혹은 metformin과병용하여처방할수있다. 과체중및비만한제2형당뇨병으로인슐린치료를받는환자에서 pramlintide 120 g 하루 2회투여는위약대조군과비교하여체중이 1.8 kg 감소 (P=0.0001) 하였으며, pramlintide 치료군이위약대조군에비해거의 3배의환자들에서 5% 체중감소를경험하였다. 4. 항비만제 지방조직의감소는비만인당뇨병환자에서인슐린저항성을감소시키고당조절을향상시킨다. Olistat 나 sibutramin 등과같은항비만제는제중감소를통하여당조절을개선시키는것으로보고되고있다. 개발중인항비만치료제로는 beta3-adrenoreceptor agonist, 랩틴유도체, neuropeptide Y 수용체길항제, ucoupling protein의촉진제등이다. 내인성카나비노이드체계에대한이해와연구를바탕으로최근카나비노이드수용체차단제인 rimonabant가최초로개발되어비만, 대사증후군, 제2형당뇨병환자를대상으로실시한대규모임상시험결과가보고되었다. 내인성카나비노이드는신체내존재하는카나비스 (cannabis) 와유사한물질 (endogenous cannabis-like substances) 로수용체의존성방식으로아라키돈산으로부터필요에의해서생산되는다중불포화인지질에서유도된아이코사노이드 (eicosanoids) 이다. 내인성카나비노이드체계는모든곳에존재하는지질신호전달체계로진화초기단계에나타나며모든척추동물에서중요한신체조절기능을가진다. 중추신경계에서내인성카나비노이드는시냅스에서시냅스후신경세포에서시냅스전 (presynaptic) 에존재하는 CB1 수용체로이동하는역방향으로작용하며시냅스후전달의조정자로도파민을포함한다른신경전달물질과상호작용을한다. 내인성카나비노이드는음식섭취를동기화하며음식섭취를자극하는중추인 melanocortin과 mesolimbic 경로를포함한중추신경계내의여러식욕부진및식욕유발경로와상호작용을한다. Rimonabant는최초의 CB1 수용체차단제로초기에는항비만및금연을위한두가지목적으로개발되었으나금연과관련된프로그램은중단되었다. 현재 Rimonabant는 EMEA에서는승인을획득하고현재 FDA 승인을기다리는상태이다. Rimonabant는 CB2 수용체에비해 CB1 수용체에 1000배이상친화력을가지고있는강력한선택적인 CB1 배위자이다. 이약제는간에서대사되며담즙으로배설된다. 말초에분포되는양이큰관계로비만인에서비비만인에비해 2배의긴반감기 (16 일 ) 를보인다. Rimonabant는다양한설치류모텔에서용량의존적으로섭식감소를유발하는데, 이작용은중추및말초 - S 650 -

4 - 유순집 : 당뇨병 - Table 2. CB1 수용체부위와 CB1 수용체차단효과및부작용 작용부위 항비만작용과대사효과및작용기전 주된부작용 중추신경계 섭식 우울증, 불안, 현기증, 불면증 뇌간 (brainstem) 콜레시스토키닌과미주포만신호 지방조직 아디포넥틴 지방형성 지방세포성숙 골격근 포도당섭취 열발생 간 지방형성 위장관 포만신호 구역, 설사 Table 3. rimonabant의약물학적특성 약물학적특성 Rimonabant 작용기전 CB1 수용체차단 용량 하루일일 20 mg 흡수 밝혀지지않았음 혈장단백질결합 99 9% 최대농도까지의시간 2 시간 대사 간시토크롬 3A4* 과 aminohydrolase 경로 제거 담즙배설및배변 (86%) 제거반감기 6.9 일 ( 비만환자에서 16 일 ) 모두에서작용하는것으로알려져있으며 ( 그림 ), 골격근에서산소소모증가를통한열생산향상, 간과지방세포에서지방형성감소및아디포넥틴농도증가, 미주신경에의해매게된콜레시스토키닌에의하여유도된포만, 전지방세포증식억제및지질축적을동반하지않은지방세포성숙의증가등이말초작용기전으로추정된다. RIO-North America 및 RIO-Diabetes 를통해 1년간연구결과를보고하였으며, RIO-North America 는 rimonabant 로 1년간치료한환자에서 1년후약물군과위약군으로다시무작위분류하여후속연구를지속하였고, rimonabant 20 mg 용량결과만을재검토하였다. RIO 프로그램은 BMI 가 30 kg/m2 이상이거나혹은 BMI가 27 kg/m2 이상이면서고지혈증 ( 주로고중성지방혈증혹은낮은 HDL- 콜레스테롤농도 ), 제2형당뇨병혹은고혈압이동반된경우를포함하였다. 중년의여성은가장흔히포함되었으며주요동반이환이없는환자들을중점적으로엄격하게선별하여등록하였다. 위약군과비 교하여 rimonabant 사용으로체중이 4.6 kg(95% CI ) 유의하게감소하였으며, 허리둘레감소, 중성지방과 HDL- 콜레스테롤호전되었다 ( 표 4). 5% 및 10% 체중감소를보인환자의비율은 rimonabant 투여군이위약군에비해 29 39% 와 17 25% 각각더많았다 (p<0 001). RIO-North America 에서 rimonabant로치료한환자에서 1년후다시무작위로재분류하였을때위약군은체중이회복되어증가된반면 20 mg으로계속치료한군은체중감소를지속적으로유지하였다. 4개의연구모두에서 rimonabant 투여는위약군에비교하여대사증후군의발생빈도를유의하게감소시켰다. RIO-Diabetes 에서 rimonabant 투여는위약군에비해당화혈색소를 0 7% 감소시켰다 (p<0 001). 하지만 LDL- 콜레스테롤농도는호전되지않았으며혈압은변화없거나, 다소감소되었다. 가장빈번한부작용은구역, 현기증, 설사및불면증으로각각은위약군보다 1.9% 더빈번히발생하였다. - S 651 -

- 대한내과학회지 : 제 73 권부록 2 호 2007 - rimonabant 20 mg dose 을복용하는군의 13.16% 에서부작용으로투여약제를중단하였다. RIO-Europe, RIO-North America, 및 RIO-Lipids에서정신과질환들 ( 주로우울증 ) 에의한약제의중단은 rimonabant 치료군의 6.

5 - 대한내과학회지 : 제 73 권부록 2 호 rimonabant 20 mg dose 을복용하는군의 13.16% 에서부작용으로투여약제를중단하였다. RIO-Europe, RIO-North America, 및 RIO-Lipids에서정신과질환들 ( 주로우울증 ) 에의한약제의중단은 rimonabant 치료군의 6.7% 에서발생하였으며이는위약대조군에비해 2.5% 는절대적으로증가된수치였다. RIO 프로그램에서는유의한정신질환을가진사람을제외하였기때문에이약제로인한정신과적인부작용의가능성에대한주의를필요로한다. 따라서특히우울증혹은불안등의정신과적인질환및간기능장애등이있었던환자에서사용은각별한주의를필요로한다. 5. 새로운인슐린유사체기존의인슐린제재가가지고있는여러문제점을보완한인슐린제재가개발되어임상에서사용되고있다. 이들새로운인슐린제재는인슐린구조를변경시킨인슐린유사체로개발되었다. 새로운인슐린은피하주사후인슐린흡수속도를조절함으로서최대농도와작용시간을개선하였으며인슐린치료의가장큰부작용인저혈당빈도를감소시킨것이특징이다. 췌장세포의정상적인생리적인기능과좀더유사한작용시간을가지고있는인슐린글라진 (Lantus R ), 초속효성인슐린유도체로인슐린아스파트, 인슐린글루리신등이개발되었다. 1) 장기간지속형인슐린글라진 (Lantus R ) Glargine 은인슐린 A-chain 의 21번째아미노산인 asparagine을 glycine 으로치환하여안정성을도모하였고 B-chain 의카르복시말단에 2개의 arginine을추가하여약산성 ph에서 soluble 하도록하였다. 산성용액 (ph 4.0) 으로투여하면피하조직에서미세침전 (microprecipitation) 을형성하고인슐린 glargine hexamer인미세침전으로부터서서히용해되어유리되어작용시간이길어진다. 작용발현시간은 15-30분?? 이며최대작용이없으며, 작용지속시간은 24시간?? 이다. 2) 장기간지속형인슐린 Determir(NN304) 이는장시간작용하는인슐린으로 14개의탄소로구성된지방산사슬이 B 사슬 29번위치에결합되어있으며, 사람인슐린 B 사슬 30번째위치의아미노산기가탈락된구조를가지고있다. 지방산부분은간질액과혈장 Figure 2. 인슐린글라진 (Lantus R ) 구조. 내알부민의유리지방산결합자리와결합하여유리및알부민결합유사체사이의균형을유지한다. 인슐린 detemir 의유리된부분만이모세혈관벽을통과하여혈중으로들어가알부민과다시결합한다. 표적말초조직인근육과지방에도달하기위해서는인슐린 detemir 의유리된부분은반드시모세혈관벽을통과해야만한다. 작용시간을연장하는원칙은알부민으로부터서서히방출되며주사부위에강력히결합하는방법을기반으로한다. 3) 초속효성인슐린 Aspart(Novolog R, NovoRapid R ) Aspart 는인슐린 B-chain 의 28번째아미노산인 proline 을 aspartic acid로치환하였다. 작용발현시간은 분이며최대작용시간은 30-90분, 작용지속시간은 4-6 시간이다. 기존의초속효성인슐린 Lispro(Humalog R ) 와마찬가지로식후혈당상승을효과적으로억제하며식전혹은야간저혈당의빈도를유의하게감소시켰으며, 식사직전주사할수있다. 4) 초속효성인슐린 glulisine(apidra R ) 인슐린 glulisine은 B-chain 의 3번째아미노산인 asparagine을 lysine 으로, 29번째 lysine을 glutamic acid 로치환하였다. 작용발현시간은 15-30분이며최대작용시간은 30-90분, 작용지속시간은 4-6시간이다. 2. 흡인인슐린 (inhaled insulin) 폐는미세한혈관으로이루어진장기로폐포 (alveoli) 에도달할수있는분자물질은은체순환이가능해진다. 폐내에효과적인분포를위해서는분자의크기는 1-5 um 사이의공기역학적인직경을필요로한다. 많은흡입약제들은약제투여량에대한정밀도를필요로하지않는다. 흡입약품전달체계를위한휴대용기기는흡입 - S 652 -

- 유순집 : 당뇨병 - Figure 3. 초속효성인슐린구조 : 인슐린 Lispro(Humalog R ), 인슐린 Aspart(Novolog R, NovoRapid R ), 인슐린 glulisine(apidra R ) 공기유속의차이로인한용량간차이가존재한기때문이다. 이들장치는인슐린등과같이용량의일관성이결정적인중요성은가지는약제의투여에는부적절하다.

6 - 유순집 : 당뇨병 - Figure 3. 초속효성인슐린구조 : 인슐린 Lispro(Humalog R ), 인슐린 Aspart(Novolog R, NovoRapid R ), 인슐린 glulisine(apidra R ) 공기유속의차이로인한용량간차이가존재한기때문이다. 이들장치는인슐린등과같이용량의일관성이결정적인중요성은가지는약제의투여에는부적절하다. 따라서적합한흡입용기의개발이임상적으로유용하며신뢰성있는흡입인슐린개발에제한점이었다. 현재까지미국 FDA(the Food and Drug Administration) 에승인된제품은 Exubera(Pfizer) 한가지이다. 이는사람인슐린을재결합 DNA 기술로만든건조가루용법 (dry-powder formulation) 이다. 사함인슐린의일회용량의흡인으로폐의깊은부위 (deep lung) 에투여량의 40% 가도달하며총량의 10% 가생물학적이용효능을가진다. 입인두에남거나혹은삼킨약제의용량은임상적인효과를가지지않을것으로생각된다. 흡인인슐린은빠른작용시작으로인해기저인슐린보다는식전사용이적합하다. FDA에서 EMA(European Medicines Agency) 에서는제1형및제2형당뇨병에서 Exubera inhalation delivery system 사용을허가하였다. 당뇨병환자중경구혈당강하제로혈당이적절하게조절되지않는경우에 NPH 혹은인슐린 glargine을일회피하주사로공복혈당을 100 mg/dl 가되도록조절할경우매우성공적으로조절할수있다. 만일이와같은기저인슐린치료후에도당화혈색소가목표치이상으로유지되어추가적인식전인슐린치료를필요로하는경우에흡인인슐린이가장적당할수있다. 즉기저인슐린으로공복혈당을조절한뒤당화혈색소가증가된환자들에서흡인인슐린치료는가장적당하다. 흡인인슐린치료는주사에공포심를가지고있는환자혹은피하에 extensive lipodystrophy를보이는환자들에서특히유용하다. 흡인인슐린은임심, 소아혹은청소년에서사용에대한허가는받지못하였다. 담배는흡인인슐린사용에절대금기이다. 흡연은인슐린흡수율및정도를증가시킨다. 따라서흡연환경에서일하거나거주하는환자들에서흡인인슐린을처방할경우주의를요한다. 천식혹은만성폐색성폐질환환자에서흡인인슐린의사용시인슐린흡수를예측하기어려워권고되지않는다. REFERENCES 1)Nielsen LL. Incretin mimetics and DPP-IV inhibitors for the treatment of type 2 diabetes. Drug Discov Today 10:703-10, ) Deacon CF. Therapeutic strategies based on glucagonlike peptide 1. Diabetes 53: , ) Nauck MA, Meier JJ. Glucagon-like peptide 1 and its derivatives in the treatment of diabetes. Regul Pept. 128: , ) Mest HJ, Mentlein R. Dipeptidyl peptidase inhibitors as new drugs for the treatment of type 2 diabetes. Diabetologia. 48: ) Aronne LJ. Therapeutic options for modifying cardiometabolic risk factors. Am J Med. 120:S26-34, ) McMahon GT, Arky RA. Inhaled insulin for diabetes mellitus. N Engl J Med. 356: , ) Chatterjee S, Tringham JR, Davies MJ. Insulin glargine and its place in the treatment of Types 1 and 2 diabetes mellitus. Expert Opin Pharmacother. 7: , ) Hiley CR, Ford WR. Cannabinoid pharmacology in the cardiovascular system: potential protective mechanisms through lipid signalling. Biol Rev Camb Philos Soc. 79: , ) Schwartz MW, Woods SC, D Porte Jr, RJ Seeley and DG Baskin, Central nervous system control of food intake. Nature 404: , ) Di Marzo V, Bifulco M, De Petrocellis L, The endo- - S 653 -

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Microsoft PowerPoint - 3 김신곤.pptx 제 17 차당뇨병연수강좌, 2011 인슐린치료, 어떻게할까? 다양한인슐린의처방사례 고대안암병원내분비내과 김신곤 인슐린약동학 인슐린 작용시작 ( 시간 ) 최고작용 ( 시간 ) 효과지속 ( 시간 ) 휴먼 속효성 (RI) 30분 2-3 6.5 중간형 (NPH) 1-3 5-8 18 유사체 (Analog) 아스파트 10-15분 1.0-1.5 3-5 초속효성 리스프로