3차_JKDA 17권3호 11_( ) 장승재_저자교정없음.indd

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용선 기
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1 J Korean Diabetes 2016;17: Vol.17, No.3, 2016 ISSN 돼지감자로인해급성으로혈당이증가되었던제 2 형당뇨병환자의 1 예,,,,,,, 성가롤로병원내과 A Case of Acute Hyperglycemia Induced by Jerusalem Artichoke in a Patient with Type 2 Diabetes Mellitus Seung Jae Jang, Jung Min Kim, Jun Hee Bang, Young Gon Jung, Suk Je Jin, Yong Jin Jeong, Byung Ki Kim, Mi Yeon Kang Department of Internal Medicine, St. Carollo Hospital, Suncheon, Korea Abstract Jerusalem artichoke (JA) mainly consists of inulin. In many experimental studies, inulin has been shown to be beneficial for decreasing glucose level. Therefore, JA is lately attracting wide attention as an anti-diabetic food. Therefore, many patients ingest JA in extract form. However, there are no published clinical studies in patients with diabetes to demonstrate benefit from the use of inulin-type fructans. We experienced a diabetes inpatient with acute hyperglycemia associated with JA. We could not control the patient s blood glucose in spite of addition and increment of insulin. We found that she had taken extracts of JA and recommended cessation. After discontinuing JA extracts, her blood glucose was well controlled in spite of discontinuation of insulin. Thus, in this patient, JA had actually increased blood glucose. We suggest that JA may be dangerous for use in diabetic patients. Keywords: Diabetes mellitus, Helianthus, Inulin Corresponding author: Mi Yeon Kang Division of Endocrinology and Metabolism, Department of Internal Medicine, St. Carollo Hospital, 221 Sungwang-ro, Suncheon 57931, Korea, leerabin@hanmail.net Received: Jun. 22, 2015; Revised: Jul. 9, 2015; Accepted: Dec. 8, 2015 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Copyright c 2016 Korean Diabetes Association 212 The Journal of Korean Diabetes

2 장승재외 서론 당뇨병은눈, 신장, 말초및자율신경계와관련된미세혈관합병증뿐만아니라, 심혈관질환의합병증을유발하며, 엄격한혈당조절은이러한미세혈관합병증뿐만아니라심혈관질환의합병증발생률을감소시킨다 [1]. 따라서당뇨병환자에게적극적인혈당조절은매우중요하다고할수있다. 그러나실제임상적으로혈당조절에있어매우중요한약물치료를거부하는대신, 여러가지민간요법에의존하는경우들을흔히경험한다. 당뇨병이있는환자들과당뇨병이없는환자들에서보완대체의학의존도에대해비교분석하여 2002년도에발표된연구에따르면당뇨병이있는환자들은당뇨병이없는환자들에비해 1.6배나더많이보완대체의학에의존한다고나왔으며, 이에저자들은당뇨병이보완대체의학의존도에대한독립적인예측인자라고하였다 [2]. 또한, 서울의 4개대학병원에서 1997년 7월 1일부터 8월 30일까지제2형당뇨병환자를대상으로민간요법실태조사를한연구에서전체 73명중 39명 (53.4%) 이한종류이상의민간요법을일주일이상경험하였다고응답하였고, 연구기간동안가장선호한민간요법은누에분말의복용이었다 [3]. 최근에는많은당뇨병환자들이민간요법중하나로서돼지감자덩이줄기를말려서달인물을복용하고있다. 이러한배경에는돼지감자추출물이인슐린분비능력을정상화시켜당뇨병에긍정적효과가있을것이라는햄스터를대상으로한연구결과가있고 [4], 돼지감자달인물이공복혈당을유의한수준으로감소시켰고, 내당능장애를개선했을뿐만아니라, 식후혈당을빠르게감소시켰다는 streptozotocin 으로유도된당뇨병쥐를대상으로한보고도있다 [5]. 돼지감자가혈당조절에유익하다는일부실험실적연구보고를바탕으로현재여러매체에서돼지감자가혈당조절에많은도움이된다고광고를하고있고, 이에의해많은당뇨병환자들이당뇨병의치료를위해돼지감자를복용하고있다. 그러나저자들은돼지감자달인물을복용함으로인해급 격한혈당증가와함께다갈, 다음, 다뇨의증상이발생하여입원치료를받게되었고, 입원후인슐린추가및증량으로도조절되지않던혈당이돼지감자달인물복용중단후인슐린투여를하지않아도매우조절이잘되는환자를경험하였기에정확하게입증되지않은민간요법에대한위험성을알리기위해문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례 53세여자환자가한달전부터조절되지않는혈당과 1주전부터시작된다갈, 다음, 다뇨때문에예약된날짜보다일찍외래를방문하였다. 환자는 8년전본원에서당뇨병을진단받고, metformin 1,000 mg을하루두번, glimepiride 2 mg을하루두번복용하던중, 내원 7개월전당화혈색소가이전 7.2% 에서 8.5% 로증가되어 glimepiride 2 mg을하루두번으로유지하고 vildagliptin/metformin 50/1,000 mg 을하루두번으로증량하였다. 내원 4개월전당화혈색소도 8.6% 로증가하였으나환자가운동과식이조절에소홀하였다고하고, 간혹약을복용하지못하였다고하며환자자신이생활습관개선과함께약을잘복용하기로하여이전과동일한경구혈당강하제를처방하였다. 내원 2달전환자의자가혈당측정상공복혈당은 120~150 mg/dl, 식후혈당은 175~240 mg/dl였으며, 환자는적극적으로생활습관개선에노력하고있으며약도매일복용하려고노력하고있다고하였고호소하는불편한증상은없었다. 내원한달전부터자가혈당측정시혈당이올라가기시작하더니급기야 1주전부터는공복혈당이 220 mg/dl, 식후혈당은 380 mg/dl 이상으로올라가서떨어지지않았다고했다. 다른병원을방문한적은없었다고했으며본원에서처방받았던약외에 steroid와같은혈당을올리는약을복용한적도없었다고하였고, 본원에서처방받은경구혈당강하제는거의매일잘복용하였다고하였다. 과거력상고혈압, 뇌경색과고지혈증이있어약복용중이었다. 내원시신장 165 cm, 체중 70 kg으로체질량지수는

3 돼지감자달인물에의해유발된고혈당 kg/m 2 으로비만인상태였으며, 혈압은 160/100 mm Hg로상승되어있었으며맥박수 72회 / 분, 호흡수 16회 / 분, 체온 36.3 였다. 환자는심한입마름증상과다음, 다뇨와특히야뇨증상으로잠을잘자지못하여매우피곤하다고호소하는등의급성병색을보였다. 감염이의심되는호흡기증상은없었고배뇨곤란증상도없었다. 이학적소견은정상이었으며보행은가능하나, 뇌경색후유증으로좌측편마비 ( 상지 / 하지 manual muscle test: grade IV/IV) 를보이고있었다. 내원당일혈액검사에서 C-peptide 3.59 ng/ml, 혈액요소질소 18.9 mg/dl, 크레아티닌 1.0 mg/dl, 나트륨 137 mmol/l, 칼륨 4.29 mmol/l, 염소 96.2 mmol/l, 공복혈당 309 mg/dl (TBA-C16000; Toshiba, Tokyo, Japan) 였고, 소변검사와흉부 X-선검사에서특이소견은없었다. 내원당일당화혈색소는내원 4개월전의 8.6% 보다증가된 9.5% 였다. 환자는비록경구혈당강하제를잘복용하였다고하였으나, 실제로약을잘복용하지않았을가능성도있고, 식이조절에도소홀하여혈당이올라갔을것이라생각되어수분보충과식이조절, 경구혈당강하제복용과함께인슐린저항성이호전될때까지만기저인슐린을조금만보충하면 3~4일이내로혈당조절이잘될것으로생각하였다. 내원당일자가혈당측정상공복혈당이 310 mg/dl 였고, 내원 2일째까지공복혈당과식후혈당모두 200~300 mg/ dl대로조절되지않아 glargine 12 unit을추가하였으며, glimepiride 2 mg 하루두번복용하던것도 3 mg 하루두번으로증량하였다. 이후로도공복혈당은 169~296 mg/dl 로, 식후혈당은 284~410 mg/dl로혈당이조절되지않아 glargine을 38 unit까지증량하였고, 38 unit으로증량한다음날도혈당은호전을보이지않았다. 이에혈당조절이되지않는다른원인이있을것으로생각하고검사를하려고하였으나, 회진시환자가복용하고있는물병의물이보통의보리차보다는좀더진한갈색으로보여확인한결과돼지감자덩이줄기를말려서달인물이라고하였다. 지인이혈당조절에매우탁월하다고권유하여한달전부터돼지감자덩이줄기를말려서달인물을계속해서복용하고있었 고, 혈당이올라가서최근에는좀더농도를진하게해서달였으며하루에 1 L에서 1.5 L 정도를복용하고있었다고하였으며, 비록맛은좀씁쓸하고단맛이나지만혈당이떨어질것이라고생각하여입원실에서도계속해서복용하였다고하였다. 이에환자에게즉시복용을중단하도록하였고, 복용중단다음날부터인슐린요구량이감소하였고, 2~3일간격으로 glargine을 4~8 unit씩감량할수있었다. 돼지감자복용을중단한지 9일째되는날공복혈당이 72 mg/dl 로측정되었고, 두통, 식은땀, 어지러움등의간헐적인저혈당증상과증상호소시측정한혈당이 62 mg/dl와 66 mg/ dl로측정되어다음날부터 glargine 투여를중단하였다. glargine 중단이후로도공복혈당 140 mg/dl, 점심식후 2 시간을제외한식후혈당 100 mg/dl대로조절되어돼지감자복용중단이후 12일째되는날퇴원하였다 (Table 1). 퇴원당일은입원시증량하였던 glimepiride 3 mg을하루두번복용하던것을오전에 3 mg과저녁에 2 mg 복용하도록감량하였고 vildagliptin/metformin 50/1,000 mg 하루두번은유지하였다. 퇴원 1주일후첫외래방문시자가혈당은공복혈당 120~140 mg/dl, 식후혈당 200~230 mg/dl대로조절이잘되고있었다. 환자는이번경우를통해민간요법의위험성에대해잘알게되었으며, 주위의지인들에게도돼지감자가혈당조절에도움을주지못하고오히려혈당을올려위험하게만든다는사실을알리며먹지못하게하고있다고하였다. 말린돼지감자덩이줄기복용법에대해서는판매처마다여러가지방법을제시하고있다. 이중에서본증례의환자가선택한방법으로말린돼지감자덩이줄기 20 g을물 2 L에넣고끓인후불을줄여서뭉근한불로물의양이반이되게달였다. 이후달인물을식혀서포도당을측정하였더니 84 mg/dl가나왔다. 포도당측정은 Glucose oxidasephenol aminophenazone 효소분석법 (TBA-C16000) 을사용하였다. 214

4 장승재외 Table 1. Capillary plasma glucose of the patient, measured by a glucometer Admission date Time Sugar (mg/dl) Dose of glargine (unit) Admission date Time Sugar (mg/dl) Dose of glargine (unit) 1 day PP2 (L) day Fasting PP2 (S) 355 PP2 (B) day Fasting PP2 (L) 280 PP2 (B) 285 PP2 (S) 287 PP2 (L) day Fasting PP2 (S) 294 PP2 (B) day Fasting PP2 (L) 177 PP2 (B) 323 PP2 (S) 212 PP2 (L) day Fasting PP2 (S) 302 PP2 (B) day Fasting PP2 (L) 105 PP2 (B) 326 PP2 (S) 80 PP2 (L) day Fasting PP2 (S) 284 PP2 (B) day Fasting PP2 (L) 113 PP2 (B) 331 PP2 (S) 129 PP2 (L) day Fasting PP2 (S) 355 PP2 (B) day Fasting PP2 (L) 144 PP2 (B) 332 PP2 (S) 127 PP2 (L) day Fasting 80 Stop PP2 (S) 289 PP2 (B) day Fasting PP2 (L) 306 PP2 (B) 271 PP2 (S) 105 PP2 (L) day Fasting 140 PP2 (S) 274 PP2 (B) day Fasting PP2 (L) 287 PP2 (B) 311 PP2 (S) 158 PP2 (L) day Fasting 165 PP2 (S) 310 Stop eating JA JA, Jerusalem artichoke; PP2 (B), postprandial 2 hours (breakfast); PP2 (L), postprandial 2 hours (lunch); PP2 (S), postprandial 2 hours (supper). 고찰 당뇨병환자에게적극적인혈당조절은미세혈관합병증과심혈관합병증모두감소시키기때문에매우중요하다. 그러나환자들에게서혈당조절에있어가장중요한적절 한경구혈당강하제가외면당하고있는것은이미 2010년건강보험심사평가원의보고서에잘나와있다. 제2형당뇨병환자들 (40,082명) 을대상으로 2년간의투약일수를조사한결과, 매 1년 360일이상 (2년동안 720일이상 ) 당뇨병치료제를처방받고있는환자는 7.4% 에불과하였고, 2년동 215

5 돼지감자달인물에의해유발된고혈당 안투약순응군 (582일이상투약 ) 에속한환자는 29.4% 로 70% 이상의환자가투약비순응군에포함되어있다고한다 ( 투약순응군은투약순응도가 80% 이상이되는환자로, 1 년 [365일] 기준 291일이상처방받은환자를의미함 ) [6]. 실제외래에서여러가지민간요법에의존하는대신약을거부하는환자를흔히경험한다. 최근본원진료실에서가장많이경험하는환자들의민간요법중하나는돼지감자를말려서물로끓여먹는경우이다. 국화과의돼지감자 (Jerusalem artichoke L.) 는북아메리카가원산지인귀화식물이다 [4]. 이러한돼지감자는주성분인이눌린때문에현재당뇨병에유익하다고알려져있다. 이눌린은과당 (fructose) 의중합체로서돼지감자건조중량의약 75% 를차지하며 [7], 돼지감자는보통의식물들과는달리탄수화물의대부분을녹말의형태로저장하지않고이눌린으로저장하고있고, 이눌린은인간의소화효소에의해분해되지않고대장에도달하여장내미생물에의해발효되어에너지를발생시키기때문에설탕과같은당질에비해 25~35% 정도의낮은칼로리를가지고있다고한다 [8]. 환원당의카보닐그룹과단백질의아미노산그룹의비효소성반응 (non-enzymatic reaction) 을통하여형성되는 advanced glycation endproducts (AGEs) 가몇몇의연구를통해인슐린저항성과연관되며, 췌장의베타세포의기능장애를일으킨다는것이밝혀졌고 [9], 이눌린이제2 형당뇨병이발생할위험이있는환자에게서이러한 AGEs 의축적을억제시킨다는보고가있다 [10]. 또한이눌린이혈당지수 (glycemic index) 를감소시킨다고하며, 이눌린으로부터장내미생물에의해형성되는 propionate에의해 adipocytes에서 G-protein coupled receptor 43이활성화되어지방분해가억제되고, 혈당을낮춰준다는보고도있었다 [10]. 뿐만아니라, 햄스터의베타세포인 HIT-T15 세포를대상으로한연구에서돼지감자추출물이 HIT-T15 세포의생존율을향상시킴으로써인슐린분비능력을정상화시켜, 당뇨병에긍정적효과가있을것이라고보고하고있고 [4], streptozotocin으로유도된당뇨병쥐를대상으로한연구에서도돼지감자달인물이공복혈당을유의한수준으 로감소시켰고, 내당능장애를개선했을뿐만아니라, 식후혈당을빠르게감소시켰다고했다 [5]. 이렇듯돼지감자가당뇨병에있어혈당조절에유익하다고보고한실험실적연구는많으나, 실제로당뇨병환자들을대상으로혈당조절에유익하다는임상적인연구가발표된바는아직은없고, 실제당뇨병환자를대상으로하지않은돼지감자와당뇨병에대한연구결과들은그한계를갖고있다. 이에대해 2011년 Bonsu 등 [11] 이 13개의무작위임상연구를메타분석하여과당중합체 (fructan) 를복용하였을때당뇨병환자의혈당을더낮출수있을까연구한것이있지만, 이연구에서도이눌린과같은과당중합체가실제사람의혈당을유의하게더감소시킨다는근거가부족하여더많은연구가필요하다고하였다. 현재로서는당뇨병환자에게과당중합체가유익한가에대해장기적으로연구된것은없다고도발표되었다 [12]. 심지어다른논문에서는이눌린은인슐린의분비를향상시키거나, 인슐린저항성을감소시키는효과는없으며, 단지인체내에서흡수만잘안될뿐이라고하였다. 따라서돼지감자는당뇨병환자에게혈당저하를위한약이될수없다고하였다 [8]. 뿐만아니라, 35명의제2형당뇨병환자를대상으로돼지감자의치료적및예방적효과를확인하기위해시행된연구에서는오히려돼지감자를복용한군에서식후혈당이증가되었을뿐만아니라, 혈중중성지방의상승을보였다고발표하였다 [13]. 저자들은본증례를통해돼지감자복용이급격하게혈당을올려다갈, 다음, 다뇨등의고혈당의증상을유발하여입원치료가필요한상태로환자를위험하게만들었으며, 인슐린추가및증량에도혈당조절을어렵게하였으며, 이를중단하도록한결과추가및증량하였던인슐린을중단하고도혈당이점차잘조절되는것을확인할수있었다. 이를통해, 본저자들은앞서보인이눌린에대한긍정적인연구결과들과는다르게실제돼지감자복용은오히려제2형당뇨병환자에게혈당을증가시키는원인이될수있다고생각하며, 무분별한복용은환자들을위험에빠뜨릴수있다고생각한다. 216

6 장승재외 저자들은이론적으로돼지감자의이눌린이소화효소에의해분해가되지않아흡수도되지않음에도불구하고실제로혈당을상승시킨것에대해확인해보기위해환자들이복용하는방식으로돼지감자를달여서직접포도당을측정하였더니예상과는다르게포도당이 84 mg/dl로측정이되는것을확인할수있었다. 이것은돼지감자달인물을복용하면포도당이직접흡수가되어서혈당을상승시킨다는것을입증하기에충분하다고생각한다. 그러나돼지감자덩이줄기말린것을물에넣고열을가하는것에의해포도당이생성되는기전에대해서는참고문헌을찾을수가없었다. 이에대해서는향후연구가더필요하리라생각된다. 따라서본증례를통해서돼지감자를당뇨병치료제로오인하여복용하고있는많은당뇨병환자들과입증되지않은돼지감자의효용성을과대광고하고있는여러매체에돼지감자복용의위험성에대해알리고자한다. 돼지감자달인물의복용으로급격하게혈당이올라가서다갈, 다음, 다뇨의증상이발생되어입원치료를받게되었고, 인슐린의추가및증량으로도혈당조절이되지않던환자가돼지감자복용중단으로인슐린의투여도중단하게되었으며혈당조절이잘되는경우를경험하였기에무분별한돼지감자복용의위험성에대해이증례를통해알리고자한다. 또한돼지감자를달인물에는혈관으로흡수가되는포도당이들어있어서복용시혈당을상승시킨다는것을본연구에서입증하였다. CONFLICTS OF INTEREST No potential conflict of interest relevant to this article was reported. REFERENCES 1. Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH, Pedersen O. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358: Egede LE, Ye X, Zheng D, Silverstein MD. The prevalence and pattern of complementary and alternative medicine use in individuals with diabetes. Diabetes Care 2002;25: Cho MR, Choue R. A study of folk remedies in type II diabetic patients. Korean J Nutrition 1998;31: Kim JL, Bae CR, Cha YS. Helianthus tuberosus extract has anti-diabetes effects in HIT-T15 cells. J Korean Soc Food Sci Nutr 2010;39: Kim HS, Han GD. Hypoglycemic and hepatoprotective effects of Jerusalem artichoke extracts on streptozotocininduced diabetic rats. Food Sci Biotechnol 2013;22: Hong JS, Kang HJ, Park JH, Lee EM. Analysis of prescribing pattern and drug compliance in patients with diabetes mellitus. Wonju: Health Insurance Review and Assessment Service; Kim CG, Kim SI, Shin HK. Effect of fructooligosaccharideinulin of Jerusalem artichoke on the growth of intestinal microorganisms of pig. Korean J Food Sci Technol 1993;25: Kim SH. Jerusalem artichoke and inulin. J Korean Diabetes 2014;15: Henle T. Protein-bound advanced glycation endproducts (AGEs) as bioactive amino acid derivatives in foods. Amino Acids 2005;29: Kellow NJ, Coughlan MT, Savige GS, Reid CM. Effect of dietary prebiotic supplementation on advanced glycation, insulin resistance and inflammatory biomarkers in adults with pre-diabetes: a study protocol for a double-blind placebo-controlled randomised crossover clinical trial. BMC Endocr Disord 2014;14: Bonsu NK, Johnson CS, McLeod KM. Can dietary fructans lower serum glucose? J Diabetes 2011;3: Evert AB, Boucher JL, Cypress M, Dunbar SA, Franz MJ, 217

7 돼지감자달인물에의해유발된고혈당 Mayer-Davis EJ, Neumiller JJ, Nwankwo R, Verdi CL, Urbanski P, Yancy WS Jr; American Diabetes Association. Nutrition therapy recommendations for the management of adults with diabetes. Diabetes Care 2013;36: Meshcheriakova VA, Plotnikova OA, Sharafetdinov KhKh, Iatsyshina TA. Use of Jerusalem artichokes in diet therapy of patients with type II diabetes mellitus. Vopr Pitan 1995;(3):

Pharmacotherapeutics Application of New Pathogenesis on the Drug Treatment of Diabetes Young Seol Kim, M.D. Department of Endocrinology Kyung Hee Univ

Pharmacotherapeutics Application of New Pathogenesis on the Drug Treatment of Diabetes Young Seol Kim, M.D. Department of Endocrinology Kyung Hee Univ Application of New Pathogenesis on the Drug Treatment of Diabetes Young Seol Kim, M.D. Department of Endocrinology Kyung Hee University College of Medicine & Hospital E mail : ycell2@yahoo.co.kr Abstract