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혜인 추
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1 한국임상약학회지제 27 권제 4 호 Korean J Clin Pharm, Vol. 27, No. 4, 2017 Original Article Korean Journal of Clinical Pharmacy Official Journal of Korean College of Clinical Pharmacy pissn eissn X Korean journal of clinical pharmacy (Online) URL: 제 2 형당뇨병환자에서 Dapagliflozin 이혈당과심혈관계질환위험인자에미치는영향및안전성 이혜진 금민정 김재송 김수현 손은선 * 연세대학교세브란스병원약무국 (2017 년 10 월 2 일접수 2017 년 12 월 17 일수정 2017 년 12 월 17 일승인 ) Dapagliflozin's Effects on Glycemia and Cardiovascular Risk Factors and Incidence of Adverse Events in Patients with Type 2 Diabetes Hye Jin Lee, Min Jung Geum, Jae Song Kim, Soo Hyun Kim, and Eun Sun Son* Department of Pharmacy, Yonsei University Health System, Seoul 03722, Republic of Korea (Received October 2, 2017 Revised December 17, 2017 Accepted December 17, 2017) ABSTRACT Background: Dapagliflozin is an oral selective inhibitor of sodium-glucose cotransporter 2(SGLT2), the kidney transporter chiefly responsible for glucose reabsorption from the glomerular filtrate. Because this mechanism does not require the action of insulin, dapagliflozin rarely causes hypoglycemia. Dapagliflozin may affect blood glucose control as well as blood pressure and the body weight which are one of the cardiovascular disease risk factors. However, dehydration and ketoacidosis are reported as the side effects of the dapagliflozin treatment and the safety issues have been occurred. The aim of this study is to analyze the effectiveness and adverse events of dapagliflozin in Korean patients. Methods: From December 2014 to August 2015, we retrospectively reviewed the electronic medical records of type 2 diabetes patients who were prescribed dapagliflozin at Severance Hospital. Results: A total of 202 Korean patients were enrolled in this study. The effectiveness in the reduction of blood glucose was statistically significant(p<0.001). Dapagliflozin decreased 0.74% of HbA1c after 24 weeks. Significantly more participants achieved the target HbA1c level(hba1c<7%) after 24 weeks(n=42, 35.3%) than before taking dapagliflozin(n=21, 17.6%). Blood pressure decreased 5.7 mmhg systolic blood pressure(sbp), 1.9 mmhg diastolic blood pressure(dbp) after 24 weeks. More than one quarter of participants(n=35, 29.4%) experienced weight loss. Most common adverse event was genitourinary symptoms. Conclusion: In this study, the effectiveness of dapagliflozin in improving glycemic control, blood pressure control, and weight loss was statistically significant. However, elderly and female patients, who have higher incidence of adverse events, should use dapagliflozin cautiously. KEY WORDS: Type 2 diabetes mellitus, sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor, dapagliflozin 당뇨병은지난 30년간유병률이급격히증가한질병으로, 우리나라의당뇨병유병률은 1970년대일부지역에서 1% 미만으로추정되었으나 1) 2014년에들어서는유병률은 13.7%, 환자수는 480만명이상으로증가하였고, 2050년당뇨병환자수는 600만명에육박할것으로예측된다. 그러나치료목표 HbA1c 6.5% 미만에도달하는환자는 23.3%, 미국의치료목표 HbA1c 7% 미만에도달하는환자는 43.5% 에불과하기때문에 2) 새로운당뇨병치료제의등장은많은당뇨병환자와의 료진들에게주목받고있다. 2014년 1월제 2형당뇨병치료제로미국식품의약국의승인을받은 dapagliflozin은, sodium-glucose cotrasnporter 2( 이하 SGLT2) 를억제하여신장에서의포도당재흡수를감소시킴으로써혈중포도당을소변으로배설되게하여, 인슐린의분비나감수성과는무관하게혈당강하작용을나타낸다. 3) 게다가투여후빠르게흡수되어 1-2시간내에혈중최대농도에도달하며생체이용률도높고 (78%), 반감기도길어 (12.9 시간 ) 하 *Correspondence to: Eun Sun Son, Department of Pharmacy, Yonsei University Health System, 50-1 Yonsei-ro, Seodaemun-gu, Seoul 03722, Republic of Korea Tel: , Fax: sespharm@yuhs.ac 214

2 제 2 형당뇨병환자에서 Dapagliflozin 이혈당과심혈관계질환위험인자에미치는영향및안전성 / 215 루에한번만복용해도된다는장점이있다. 4) 또한, dapagliflozin의작용은혈당조절뿐만아니라다수의당뇨병환자들에게동반되는심혈관계질환의위험인자인혈압과체중에도영향을미친다. Dapagliflozin에의해포도당이소변으로배설되면열량소실을유발하여체중감소효과를볼수있고, 이뇨작용을통해서는혈압을감소시킨다고보고되었다. 5) 그러나, 2015년일본에서 SGLT2 저해제를투여한환자중 10명이탈수에의해사망하였다고보고되면서 6) 안전성에대한문제가부각되었다. 일본의약품의료기기종합기구는해당약제의허가사항을변경하였고, 우리나라의식품의약품안전처에서는안전성서한을통해 SGLT2 저해제에의한탈수에유의하여처방, 투약및복약지도를하도록당부하였으며 7), dapagliflozin의사용상의주의사항에 thiazide 또는 loop 이뇨제와병용시탈수및저혈압의위험을증가시킬수있다고명시하여이약의사용에신중을기하도록하고있다. 8) Dapagliflozin의효과와안전성에대해아시아인을대상으로수행한기존의한연구에서는, 위약군에비해 dapagliflozin 을복용한군에서 HbA1c, 체중, 수축기혈압, 이완기혈압이감소하는결과를보였으며, 안전성측면에서는유의할만한저혈당증상이나저혈압, 탈수는발생하지않았고, 생식기계감염증상이 dapagloflozin 복용군에서위약군보다유의하게높게나타났다. 9) 본연구는국내환자를대상으로한 dapagliflozin의효과와안전성을확인하고자, 세브란스병원에서 dapagliflozin을투여받은환자를대상으로 dapagliflozin의혈당강하효과, 세계심장연맹 (World Heart Federation) 에서규정한심혈관계위험인자에해당하는혈압과체중 10) 의감소에미치는영향, 병용약제, 그리고약물중단의원인이되는주요부작용을분석하였다. 이연구를통해국내제 2형당뇨병환자에있어서 dapagliflozin의안전하고효과적인약물사용에대한기초자료를마련하고자한다. 연구방법 대상환자 2014년 12월부터 2015년 8월까지세브란스병원에서 dapagliflozin 투여를시작한제 2형당뇨병환자중만18세이상성인환자를대상으로하였다. Dapagliflozin을 24주이상투여한환자와 dapagliflozin 투여를 24주이내에중단한환자로구분하여자료를수집하였으며, 진료시점상 dapagliflozin을 24주이상복용한후관련지표확인이불가능한환자는연구대상에서제외하였다 (Fig. 1). 자료수집및분석항목 2014 년 12 월 1 일부터 2015 년 8 월 31 일까지 dapagliflozin 을투 Fig. 1. Patients selection criteria. ( AE: adverse events) 여받은환자를 dapagliflozin을 24주이상복용한환자군, 24주이내에투여를중단한환자군으로나누어각각의환자군에대해환자의의무기록을후향적으로검토하여자료를수집하였다. 대상환자특성으로는성별, 연령, 진단명, dapagliflozin 투여시작시점에병용하는당뇨병용제와혈압강하제를분석하였다. Dapagliflozin을 24주이상투여한환자에대해서는혈당과관련된생화학적검사지표인 HbA1c, 공복혈중포도당농도, 식후 2 시간혈중포도당농도를분석하였고, 심혈관계질환위험인자관련지표로수축기혈압, 이완기혈압, 체중을분석하였다. Dapagliflozin 투여를 24주이내에중단한환자에대해서는투여중단의원인을분석하였다. 연구결과 대상환자의특성연구기간동안조건을만족하는환자 202명의환자정보를수집하였다. 이중 24주이상 dapagliflozin을복용한환자는총 119명이었고이들의평균연령은 52.6±12.2세였다. 연령분포를살펴본결과 40대, 50대환자가가장많았으며성비는남성과여성이비슷했다. Dapagliflozin 투여를 24주이내에중단한환자는총 83명이었다. 이들의평균연령은 56.4±11.4세였으며, 50대환자의비율이가장높았다. 이중부작용으로인해 dapagliflozin 투여를 24주이내에중단한환자의평균연령은 60.9±11.4세였다 (Table 1). 연구시작시점을기준으로 dapagliflozin과병용한약제를분석한결과, 두군모두인슐린과경구용혈당강하제를병용하는환자보다경구용혈당강하제만을복용하는환자가더많았고, 병용하는경구용혈당강하제종류로는 metformin이가장많았다. Dapagliflozin을 24주이상지속복용한군에서는 2제요법을사용하는환자가많았으며, dapagliflozin 복용을중단한군

3 216 / Korean J Clin Pharm, Vol. 27, No. 4, 2017 Table 1. Baseline characteristics of patients Take dapagliflozin over 24 weeks(n=119) within 24 weeks(n=83) within 24 weeks due to AE (n=34) Age, years mean±sd 52.6± ± ±11.4 Patient distribution by age Gender Men 63 (52.9%) 15 (44.1%) 48 (57.8%) Women 56 (47.1%) 19 (55.9%) 35 (42.2%) AE: adverse events 에서는 3제요법을사용하는환자가많았다. 혈압강하제를병용하는경우에는두군모두 angiotensin converting enzyme inhibitors( 이하 ACE-Is), angiotensin II receptor blockers( 이하 ARBs) 의병용이가장많았으며, calcium channel blockers, thiazide 이뇨제, beta blockers가그뒤를이었다 (Table 2). 임상결과본연구에서는혈당조절효과검증을위해 dapagliflozin 복용전과복용 24주후의 HbA1c, 공복혈중포도당농도, 식후 2 시간혈중포도당농도를변화를분석하였다. 평균 HbA1c 수치는 dapagliflozin 복용전 8.17±1.34% 에서복용 24주후 Table 2. Patterns of concomitant treatment of diabetes mellitus and hypertension Take dapagliflozin over 24 weeks(n=119) within 24 weeks(n=83) within 24 weeks due to AE (n=34) Type of diabetes mellitus treatment, n (%) Oral antihyperglycemic agent 100 (84) 72 (86.7) 29 (85.3) Oral antihyperglycemic agent + insulin 19 (16) 11 (13.3) 5 (14.7) Number of oral antihyperglycemic agents, n (%) 1 1 (0.84) 6 (7.2) 3 (8.8) 2 50 (42.0) 17 (14.1) 6 (17.6) 3 45 (37.8) 26 (31.3) 7 (20.6) 4 23 (19.3) 18 (21.7) 8 (23.5) Type of concomitant oral antihyperglycemic agents, n (%)* Metformin 108 (90.8) 71 (85.5) 29 (85.3) Sulfonylurea 72 (60.5) 39 (47.0) 19 (54.3) DPP4 inhibitor 28 (23.5) 34 (41.0) 13 (37.1) Thiazolidinedione 5 (4.2) 3 (3.6) 2 (5.7) Acarbose 5 (4.2) - - Hypertension, n (%) 74 (62) 40 (48.2) 16 (45.7) Type of concomitant antihypertensive agents, n (%)* ACE-Is or ARBs 50 (42.0) 30 (36.1) 13 (37.1) Calcium channel blockers 17 (14.2) 19 (22.9) 8 (22.9) Thiazide diuretics 8 (6.7) 10 (12.0) 5 (13.5) Beta blockers 3 (2.5) 5 (6.0) 4 (11.4) Loop diuretics 2 (1.7) 1 (1.2) - K-sparing diuretics 2 (1.7) 2 (2.4) - *duplicate possible AE: adverse events

68 129.32±32.25 0.002 2-h postprandial glucose, mean±sd (mg/dl) 243.74±43.45 194.54±57.53 <0.001 Blood pressure SBP, mean±sd (mmhg) 125.94±12.88 120.27±13.46 0.001 DBP, mean±sd (mmhg) 75.78±10.34 73.

4 제 2 형당뇨병환자에서 Dapagliflozin 이혈당과심혈관계질환위험인자에미치는영향및안전성 / 217 Table 3. Clinical indicators changes before vs. after dapagliflozin (n=119) Before taking dapagliflozin After taking dapagliflozin (24~36weeks) P-value HbA1c, mean±sd (%) 8.17± ±1.02 <0.001 Fasting plasma glucose, mean±sd (mg/dl) ± ± h postprandial glucose, mean±sd (mg/dl) ± ±57.53 <0.001 Blood pressure SBP, mean±sd (mmhg) ± ± DBP, mean±sd (mmhg) 75.78± ± ±1.02% 로통계적으로유의하게감소하였다 (p<0.001, Table 3). 미국당뇨병학회에서규정한목표 HbA1c 수치인 7.0% 미만에도달한환자수도 dapagliflozin 복용전 21명 (17.6%) 에서복용 24주후 42명 (35.3%) 으로통계적으로유의한증가를보였다 (p<0.001, Fig. 2). 공복혈당의경우 dapagliflozin 복용전 ± mg/dl 에서복용 24주후 ±32.25 mg/dl로 mg/ dl 감소하였으며 (p=0.002), 식후 2시간혈당은복용전 ± mg/dl에서복용 24주후 ±57.53 mg/dl로 mg/ dl 감소하였다 (p<0.001, Table 3). Dapaglilfozin이심혈관계질환위험인자인혈압과체중에미치는영향을살펴본결과, 수축기혈압은 dapagliflozin 복용전 ±12.88 mmhg에서복용 24주후 ±13.46 mmhg로 5.67 mmhg 감소하였고 (p=0.001), 이완기혈압도 dapagliflozin 복용전 75.78±10.34 mmhg 에서복용 24주후 73.12±10.60 mmhg 로 2.66 mmhg 감소하였다 (p=0.063, Table 3). Dapagliflozin 복용 Fig. 2. Changes in ratio of HbA1c<7% patients after take dapagliflozin. 24주후이뇨제및혈압강하제의종류및용량변경여부를분석한결과, 항고혈압약제를복용하는환자 73명중해당약제의변경이없는환자가 58명 (79.5%), 용량을감량한환자는 11명 (15.1%), 용량을증량하거나이뇨제및혈압강하제의종류를변경한환자는 4명 (5.5%) 으로확인되었다. 전체 119명의환자중에서체중감소효과를본환자는총 35명 (29.4%) 이었다. 남 Fig. 3. The number and distribution of weight loss patients according to sex and age.

5 218 / Korean J Clin Pharm, Vol. 27, No. 4, 2017 Fig. 4. Causes of discontinue dapagliflozin (n=83, duplicate possible). 성 (13명, 37%) 보다여성 (22명, 63%) 에서의체중감소효과가두드러졌으며 50대환자의비율이높았다 (Fig. 3). 24주이내에 dapagliflozin 복용을중단한환자 83명을대상으로복용을중단한원인을분석한결과, 부작용발생으로인해복용을중단한환자는 34명이었으며, 그중비뇨기계소양감, 빈뇨, 배뇨량증가를포함하는비뇨기계증상이가장많았고 (11명, 13.3%), 비뇨기계증상을호소한 11명중 9명 (81.8%) 이여성이었다. 이외에도무력감, 피로, 신기능저하등이 dapagliflozin 복용중단의원인으로나타났다. 49명 (59.0%) 의환자는전자의무기록미비로투여중단의원인을알수없었다 (Fig. 4). 24주이상 dapagliflozin을지속복용한환자 119명을대상으로 2017년 6월까지장기간추적관찰한결과, dapagliflozin을 2년이상지속복용한환자는 81명 (68.1%) 이었고, dapagliflozin 이외의 SGLT2 저해제로약물을변경한환자가 11명 (9.2%, empagliflozin 9 명, ipragliflozin 2명 ) 이었으며, 다른계열의경구용혈당강하제또는인슐린으로전환한환자는 10명 (8.4%), dapagliflozin 을중단한환자가 6명 (5.0%) 이었다. 다른약제로변경하거나 dapagliflozin 복용을중단한환자중부작용이발생한환자는 4명 (3.4%) 이었다. 환자가호소한부작용으로는비뇨기계감염 (1명), 속쓰림등위장관계증상 (1명), 혈당조절문제 (1명), 다뇨 (1명) 가있었다. 더이상내원기록이없어추적관찰이불가능했던환자는 11 명 (9.2%) 이었다. 고 본연구는제 2형당뇨병환자에서 dapagliflozin의혈당조절효과를확인하고, 심혈관계질환위험인자인혈압과체중에미치는영향을분석하고자하였다. 또한, 투여를중단한환자를대상으로는투여중단의원인을파악하여 dapagliflozin 에의해발생할수있는부작용을확인하였다. Dapagliflozin을지속복용한환자군에서약제복용전과복용후 24주째의 HbA1c, 공복혈당, 그리고식후 2시간혈당이모두통계적으로유의하게감소하는결과를보였고, 이를통 찰 해 dapagliflozin 의혈당강하효과를확인할수있었다. 또한 dapagliflozin을지속복용한환자군에서약제복용전과복용후 24주째의체중과혈압을비교분석하여, 총 119명중 35명 (29.4%) 에서체중감소와 11명 (9.2%) 에서기존혈압강하제의용량이감량될정도의혈압감소를확인하였다. 이와같은결과는, 신장에서의포도당재흡수를감소시킴으로써혈중포도당을소변으로배설되게하는 dapagliflozin의약물학적작용기전에근거하여심혈관계질환위험인자인체중과혈압이감소된다는이론을뒷받침하는임상적결과로생각해볼수있다. 아시아인을대상으로한 Wenying YANG의연구에서도본연구결과와유사하게 dapagliflozin 투여후혈당감소뿐만아니라혈압강하및체중감소가함께나타났다. 10) 본연구와기존선행연구에서다루어진혈압과체중은, 당뇨병치료에서중요시되는심혈관계위험인자이다. 12) 고혈압은당뇨병의심각한합병증인미세혈관합병증과대혈관합병증을일으키는위험인자이고 15), 체질량지수가증가하는경우당뇨병의상대위험도가증가된다는 14) 점을고려할때, dapagliflozin의혈압및체중감소효과는당뇨병치료제로서의장점이라고볼수있을것이며, 기저질환으로고혈압또는비만과같은심혈관계관련질환이동반된제 2형당뇨병환자에게사용하기에더욱적합한약물이라는근거가된다. Dapagliflozin을 24주이상지속복용한군과부작용으로사용을중단한군의경구용혈당강하제처방패턴을분석한결과, 대부분이다른경구용혈당강하제와병용투여중이었으며함께사용되는약제로는 metformin이가장많았다. 이는제 2형당뇨병환자의경구용당뇨병치료제사용에대한국내지침중, metformin이약물병합요법의가장기본이되는약이라는점이반영된결과로사료된다. 16) 약물병합요법측면에서는, dapagliflozin을 24주이상지속복용한군은 2제요법을사용하는환자가가장많았다. 부작용으로사용을중단한군에서는 4제이상사용한환자수가가장많았으나, 2제요법부터 4제이상사용한요법까지환자분포가비슷했다. 이에따라, 병용하는당뇨병치료제의수와부작용으로인한 dapagliflozin의중단은연관성이있다고판단하기는어렵다. Dapagliflozin을 24주이상지속복용한군과부작용으로사용을중단한군에서병용투여된혈압강하제의처방패턴을분석한결과, 두군모두 ACE-Is 또는 ARBs의병용이가장많았고, 이는당뇨환자의고혈압치료제로서 ACE-Is와 ARBs가일차선택약제이므로당연한결과로사료된다. 식품의약품안전처허가사항에따르면, 이러한 ACE-Is, ARBs와 dapagliflozin 의병용은신장기능저하를초래할수있음이언급되어있다. 9) 본연구에서는 dapagliflozin과 ACE-Is 또는 ARBs를병용투여한후신기능이저하되어 dapagliflozin을중단했던환자는 2명 (3%) 에불과했다. 이 2 명의환자에서나타난신기능저하증상

6 제 2 형당뇨병환자에서 Dapagliflozin 이혈당과심혈관계질환위험인자에미치는영향및안전성 / 219 은혈청크레아티닌의상승이었고, 투여중단후모두정상으로회복되었다. 그러나급성신장손상은투석치료가필요할수도있는중대한부작용이며, 이에대한권고사항이있는만큼 ACE-Is 또는 ARBs와 dapagliflozin을병용하는경우신장기능모니터링은반드시필요하다고사료된다. 혈압강하제로서 thiazide 이뇨제나 loop 이뇨제를병용투여했던환자들도있었다. Thiazide 또는 loop 이뇨제는 dapagliflozin과병용시탈수및저혈압의위험을증가시킬수있어식품의약품안전처에서는허가기준의사용상주의사항에이약제들의병용시주의를기울이도록명시하고있다. 9) 본연구에서는이약제를병용했던환자들중탈수나저혈압이나타난환자는없었다. 그러나 2015년일본에서 SGLT2 저해제를복용한환자중탈수에의해사망한사례가있었으므로 7) 이러한부작용에대한위험성을인지하고대처할필요가있다. 따라서, dapagliflozin의투여전후탈수나저혈압에대한평가와관찰이필요하며, 환자에게복약지도시에도이러한증상에대한주의깊은설명이필요할것으로생각된다. 본연구에서는 dapagliflozin을 24주이상복용한환자에서혈압감소효과를보이고, 혈압강하제용량을감량한환자의비율이높다는점에서 dapagliflozin이고혈압을동반한당뇨병환자에서혈압을낮출수있음이확인되었다. 당뇨병환자의혈압조절과관련된기존연구결과를살펴보면, INVESTdiabetes 연구의당뇨환자만을대상으로한하위분석에서수축기혈압을 130 mmhg 미만으로엄격하게조절하는경우총사망률이증가할수있다는결과가나왔고 16), ACCORD-BP 연구에서는제 2형당뇨환자의수축기혈압을 120 mmhg 미만으로조절하는경우심혈관계질환에의한사망율을낮추는데임상적으로유의하지않다는결과가있어, 당뇨병환자의수축기혈압목표를 130 mmhg 미만으로조절할근거는존재하지않는다. 17) 따라서, 고혈압을동반한당뇨병환자중에서혈압강하제와 dapagliflozin을병용하는환자는과도한혈압강하효과에대한모니터링과혈압강하제의용량조절이필요할것으로사료된다. Dapagliflozin 복용을중단한환자군에서부작용이발생한환자들의평균연령은 60.9±11.4세로 24주이상복용을지속한군보다 8.3세더많았으며, 60대이상의고령환자비율도 24.8%, 여성환자의비율은 8.8% 더높다는점에서고령환자, 여성환자가상대적으로부작용발생에취약했다. 따라서, 해당환자들에게는신중한사용이필요하다. 또한, 복용중단의가장큰원인은비뇨기계증상이었고, 이증상을호소한대부분의환자들이소양감등을동반한비뇨기계감염으로의심되어복용을중단하였다. 이는포도당배설로인한삼투성이뇨로소변내포도당증가로인한비뇨기계감염위험이증가할수있다 18) 는이론적근거를뒷받침할수있다. 이러한결과와이론적인배경을바탕으로, dapagliflozin 투여시비뇨기계감 염발생가능성에대한의료진의인식이필요하며, 환자에게도이러한증상에대해미리알고예방하거나증상발생시의료진에게알리도록설명하여, 안전하고적절한약물사용이될수있도록해야할것이다. 본연구는단일기관에서소수의환자를대상으로진행된후향적연구라는점이한계로작용하였다. 이러한한계점은추후다기관대규모전향적임상연구를통해보완되어야할것이다. 그러나, 본연구의결과는다수의아시아인을대상으로진행한 Wenying YANG의연구와비교할때혈당감소효과와혈압강하효과, 체중감소효과, 부작용발생경향이유사하게나타나 9), 국내환자를대상으로한 dapagliflozin 연구의기초적자료로이용될수있을것이다. 또한, dapagliflozin을복용한환자에서혈압의변화뿐만아니라병용하는고혈압약제의변화추이를분석하였고, 2년이상지속복용여부와부작용발생여부를추적하여분석한점에서다른연구들과차별점이있다고사료된다. 결 본연구는 dapagliflozin이혈당조절효과와더불어심혈관계질환위험인자인혈압, 체중감소효과도있다는점에서고혈압, 비만을동반한당뇨병환자에게효과적으로사용할수있는약제임을확인하였다. 또한고령환자나여성환자에서전반적인부작용발생률이증가하므로해당환자들에게는신중하게투여되어야하며, 특히비뇨기계부작용에대한면밀한관찰과주의도필요할것으로판단된다. 본연구는소수의환자를대상으로진행된후향적연구이므로, 이를보완한다기관대규모전향적임상연구의진행이필요하다. 론 참고문헌 1. Park Y, et al. Prevalence of diabetes and IGT in Yonchon County, South Korea. Diabetes Care 1995;18: Korean Diabetes Association. Diabetes fact sheet in Korea. 2016; Plosker GL. Dapagliflozin: A Review of Its Use in Patients with Type 2 Diabetes. Drugs 2014;74: Scheen AJ. Pharmacodynamics, Efficacy and Safety of Sodium-Glucose Co-Transporter Type 2 (SGLT2) Inhibitors for the Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus. Drugs 2015;75: Ptaszynska A, et el. Effects of Dapagliflozin on Cardiovascular Risk Factors. Postgraduate Medicine 2013;3: Kosuke Tauchi. 10 deaths reported following use of newly marketed diabetes drugs. The Asahi Shimbun, 2015, Jan. 7. Korean Food and Drug Administration. Pharmaceuticals and Medical Devices Agency(PMDA) SGLT2 inhibitors permitted articles. 2015, Jan. 8. Korean Food and Drug Administration. Forxiga permitted articles Available from Accessed April 24, 2017

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