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현화 해
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1 Korean Journal of Obstetrics and Gynecology Vol. 50 No. 11 November 2007 임신성당뇨병의최신지견 아주대학교의과대학산부인과학교실 Department of Obstetrics and Gynecology, Ajou University School of Medicine, Suwon, Korea Gestational diabetes mellitus (GDM) is characterized by carbohydrate intolerance first discovered or which begins during pregnancy, and there is an increasing tendency of increased frequency of GDM or type 2 diabetes mellitus due to increased rate of obesity, changes in dietary habits and living patterns in reproductive age women. The degree of glucose control affects the perinatal outcome, and therefore early diagnosis and treatment is critical. Women with GDM need to be followed and monitored for type 2 diabetes or recurrence of disease in later pregnancies. Key Words: Gestational diabetes mellitus, Perinatal outcome 서론임신성당뇨병은임신중에처음발견되거나시작되는불내당능이특징인질환이다. 미국에서는모든임신의 7% 로매년 200,000예이상발생하고국내에서는 4-6% 로알려져있지만, 전세계적으로유병율은인종, 지역, 진단검사방법에따라차이가있어모든임산부의 1-14% 까지보고되고있다. 1 현재임신성당뇨병을선별검사하는시기와방법에대해많은보고가있는데, 임신성당뇨병이생길수있는저위험, 중등도위험, 고위험군으로나누어모든군에서선별검사를해야한다는연구와중등도와고위험임신군에서만선별검사를권장하는 ADA (American Diabetes Association) 보고가있다. 1,2 임신성당뇨병을발견하고치료하는목표는산모와태아의합병증을줄이는데있다. 임신성당뇨병을가진산모는조산, 과체중, 전자간증, 제왕절개분만등의위험이증가하고, 태아는거대아, 분만외상, 견갑난산등의위험이증가한다. 분만후에도이아이들은저혈당증, 저칼슘혈증, 고빌리루빈혈증, 호흡곤란증후군, 적혈구증가증, 비만이나제 2형당뇨병으로이환될가능성이높다. 또한, 임신성당뇨병의기왕력은다음임신에서임신성당뇨병이재발되거나제 2형당뇨병으로발전할수있으며심혈관계질환의위험도증가하게된다. 혈당조절은보통운동이나식이요법으로시작하고, 약물치료가필요하면인슐린이나최근 glyburide와같은경구용혈당강하제, 다낭성난포증후군이동반된경우에는 metformin 등을사용할수있다. 1. 선별검사 임신중태아에게악영향을미칠수있고분만후에감소되는일시적인상태라는개념의임신성당뇨병이 1950년

2 대한산부회지제 50 권제 11 호, 2007 Table 1. Categorizing Groups at Risk for GDM Risk Category and Clinical Characteristics Low risk Age < 25 years No previous poor obstetrical outcomes Belongs to a low-risk ethnic group No diabetes in first-degree relatives Normal pre-pregnancy weight and weight gain during pregnancy No history of abnormal glucose tolerance Average risk Neither low or high risk High risk Marked obesity Diabetes in first-degree relative Current glycosuria Previous history of GDM or glucose intolerance Previous infant with macrosomia Low-risk ethnic groups are those other than Hispanic, African American, Native American, South or East Asian, Pacific Islander, or Indigenous Australian. 대에이미알려진이후, 1973 년에 O Sullivan 등에의해임신성당뇨병의선별검사로 50 g 경구당부하검사가제안되었다. 3 여러연구들에의해위험인자가소개되었고이를표 1에정리하였다. 4 임신성당뇨병의위험인자로는임신전과체중 (BMI>25 kg/m 2 ), 당뇨병을가진일촌, 당뇨병이나내당능장애의기왕력, 이전에거대아나과체중아를분만한과거력, 다낭성난포증후군, 25세이상, 임신성당뇨병의높은유병율을가진민족등이있다. 산모가처음으로산전진찰을위해방문하면먼저위험인자를고려하여평균위험인자에속하면보통임신 24-28주에 50 g 경구당부하검사를시행한다. 우리나라의경우는저위험군에속하는인종이아니므로평균위험인자에준하여선별검사를시행하면된다. 고위험군에속하는산모는선별검사를임신초기에시행하는것이바람직하다. 다뇨증이나조갈증 (polydypsia) 과같은심한고혈당증증상을보이는환자는무작위혈당치가 200 mg/dl 이상인경우당뇨병으로진단해도좋다. 과거에는소변검사를통한당뇨 (glycosuria) 를선별검사로사용했지만, 이는민감도와특이도가좋지않아최근영국의 NICE (National Institute of Clinical Excellence) 권고안에서는당뇨를선별검사로추천하지않는다. 5 현재사용하는 50 g 경구당부하검사는환자가금식에관계없이 50 g 설탕물을마신후 1-2시간후에혈중당농도를측정하는데임계치가기관마다각각다르다. ADA (American Diabetes association) 에서는기준치를 1시간후 140 mg/dl (7.8 mmol/l) 로하면임신성당뇨병을 80% 진단할수있고, 130 mg/dl (7.2 mmol/l) 로하면 90% 진단할수있다고하였다. 6 Weiner 등은 1시간후기준치를 140 또는 150 mg/dl (7.2 또는 8.3 mmol/l), 2시간후기준치를 118 mg/dl (6.6 mmol/l) 로하면진단검사의필요를 34% 감소시키고, 비용면에서도 200달러를줄일수있다고하였다. 7 한편공복혈당을이용한선별검사는 70-90% 의민감도와 50-75% 의특이도를보여적절한선별검사로이용되지않고, 8 공복혈당단독만으로는 2시간후비정상혈당수치를보이는여성의 60% 를찾을수없다. 9 그밖에흔하지는않지만, 당화혈색소 (glycosylated hemoglobin), 태아복부둘레, breakfast test, lunch test 등이있다. 당화혈색소는낮은민감도때문에임신동안에는추천되지않고, 10 태아복부둘레는임신성당뇨병환자의 43% 는진단되지않을뿐만아니라거대아가이미발생했을때는치료를통한효과가불분명하기때문에적절하지않다. 11 Breakfast test나 lunch test도인공적인설탕물대신에표준화된식사를사용하는이점이있지만, 많은연구가없어널리이용되고있지않다 진단임신성당뇨병을진단할때는 1) 아직진단되지않은제 2형당뇨병인지, 2) 임신전에는경한비정상내당성이임신동안증가된인슐린저항으로악화되었는지, 3) 임신전에는정상내당성이임신이진행됨에따라비정상으로변하였는지, 4) 드물지만임신이진단되지않은제 1형당뇨병의전구시기와일치하였는지등을고려해야한다. 4 임신성당뇨병을진단하는표준은 100 g 경구당부하검사로알려져있으나, 최근에는 75 g 경구당부하검사를이용하기도한다. WHO에서권장하는 75 g 경구당부하검사는주로유럽이나일본에서사용되고, 100 g 경구당부하

3 변영지외 1 인. 임신성당뇨병의최신지견 Table 2. Various threshold values for the diagnosis of GDM Fasting 1 Hour 2 Hour 3 Hour 100 gm OGTT 95 mg/dl or 180 mg/dl or 155 mg/dl or 140 mg/dl or [C&C] mmol/l 10.0 mmol/l 8.6 mmol/l 7.8 mmol/l 100 gm OGTT 105 mg/dl or 190 mg/dl or 165 mg/dl or 145 mg/dl or [NDDG] mmol/l 10.6 mmol/l 9.2 mmol/l 8.0 mmol/l 75 gm OGTT 126 mg/dl or 140 mg/dl or [WHO] mmol/l 7.8 mmol/l 75 gm OGTT 95 mg/dl or 180 mg/dl or 155 mg/dl or [ADA] mmol/l 10.0 mmol/l 8.6 mmol/l C&C: Carpenter and Coustan; NDDG: National Diabetes Data Group; WHO: World Health Organization; ADA: American Diabetes Association 검사는미국에서이용된다. 이검사모두검사전에는 8시간에서 14시간동안금식하고적어도 3일은하루탄수화물 150 g 이상을포함한식사를한후에시행해야한다. 또한, 검사하는동안에는흡연이나걷는것도삼가고검사후에는 rebound hypoglycemia 를막기위해음식을섭취해야한다. Mahan과 O Sullivan 에의해정해진진단임계치는전혈에서근거한것이었으나, 현재는주로혈장에서측정한값을사용하고있으며표 2에여러기관에서사용되는기준치를정리하였다. 6,13-15 또한, 75 g 경구당부하검사결과 2시간후혈당치가 140에서 200 mg/dl 사이면내당능장애 (IGT [impaired glucose tolerance]), 200 mg/dl 이상이면임신성당뇨병으로진단한다. 이러한구분을통해소수에서발생하는심한혈당상승은모체나태아에영향을끼칠수있고, 대다수에서나타나는경한정도의혈당상승은악영향의위험이적을수있다는것을알수있다. 15 한연구에서성인에서의잠재성자가면역당뇨병 (latent autoimmune diabetes in adults [LADA]) 의진단기준을소개하였는데 1) 50세이전에당뇨발병, 2) 다뇨증, 조갈증및체중감소등의갑작스런증상발현, 3) 자가면역질환의개인력, 4) 자가면역질환의가족력, 5) BMI <25 kg/m 2 이고, LADA 환자의 75% 와제 2형당뇨의 24% 에서두개이상의기준을보였다 병태생리 임신성당뇨병은고혈당증의한형태로혈당조절에따른인슐린요구량을충족시키지못하여발생하는것이다. 임신중에는중반기부터인슐린저항성이증가하여임신제 3 삼분기까지진행하며임신말기에는인슐린민감도가 50% 까지감소한다. 이는임신동안모체내지방성분이증가하고, 태반에서형성되는많은호르몬들의영향으로인슐린민감도가감소하기때문이다. 특히분만후인슐린의저항성이급감하는것으로보아이주된요소가태반호르몬이라는것을알수있다. 17 태반은이전에 human placental lactogen이라고불렸던 human chorionic somatomammotropin (HCS), cortisol, estrogen, progesterone을생성한다. HCS는태아췌장에서인슐린분비를자극하고, 모체에서는말초조직에서당흡수를방해한다. 18 임신이진행됨에따라태반크기는증가하고상기호르몬분비는증가하여더욱인슐린저항상태로만든다. 당뇨병이없는정상산모는인슐린민감도가감소하는것에대한보상으로 β- 세포가증식하고비대해진다. 하지만, 임신성당뇨병에서는 β- 세포의기능부전으로인해혈당조절에실패하게된다. 임신성당뇨병으로진단된여성의 β- 세포의기능부전은 1) 자가면역 (autoimmune), 2) 단일유전자 (monogenic), 3) 인슐린저항성으로나눌수있다. 19 1) 자가면역제 1형당뇨병은췌장 β- 세포의자가면역파괴로인해발생하는데, pancreatic islets (anti-islet cell antibo

4 대한산부회지제 50 권제 11 호, 2007 dies [ICAs]) 이나 β- 세포항원 (glutamic acid decarboxylase [GAD]) 에대한혈중면역표지자들이특징적이다. 임신성당뇨병에서도 10% 미만에서이와같은표지자들이발견되는데, 아직까지이에대한연구는부족하지만아마도자가면역에의한손상과파괴로췌장 β- 세포에서인슐린의분비가부적절하기때문으로생각된다 임신성당뇨에서발견되는 anti-islet cell 이나 anti-gad 항체는제 1형당뇨병이호발하는민족에서발견되고, 이런환자군은마른체형이며임신후에는현성당뇨병으로빨리진행될수있다. 22 한연구에서임신성당뇨병여성을 5.7 년이상추적한결과 4.6% 에서제 1형당뇨병으로, 5.3% 에서제 2형당뇨병으로진행하였다. 또한, 제 1형당뇨병으로진행한여성의 2/3에서 ICAs에양성을보였고, 56% 에서 GAD 자가항체양성을보였다. 23 2) 단일유전자단일유전자당뇨병은임신과관계없이두가지형태로나눌수있는데, 상염색체우성유전의일종으로흔히 maturity-onset diabetes of the young (MODY) 이라고불리는특수한유전적형태와종종청력소실을보이는 mitochondrial DNA의변성 (mutation) 형태로분류된다. 두가지모두비면역성당뇨병의다른형태에비해상대적으로조기에발병하며, 보통비만하지않거나인슐린저항성을갖지않는경향이있다. 임신성당뇨병을가진여성에서도 glucokinase (MODY 2), hepatocyte nuclear factor 1α (MODY 3), insulin promoter factor 1 (MODY 4) 와같은 MODY subtype의변성을보이며, 이러한단일유전자형태가임신성당뇨병의약 10% 미만에서발생한다. 21, ) 인슐린저항성임신성당뇨병여성의대부분은만성적인슐린저항상태에서발생하는 β- 세포의기능부전을보인다. 임신은정상적으로도인슐린저항성을유발하지만, 임신성당뇨병여성에서는더욱인슐린저항성이증가하는경향이있다. 임신성당뇨병여성에서제 3 삼분기동안에실제인슐린민감도를측정해보면, 인슐린의당유용능 (glucose utilization) 이나당이나지방산생성을억제하는작용에대한저항성이증가해있고, 분만후에도임신중획득한인슐린저항능이정상여성보다는높다. 27,28 이는임신성당뇨병이 발병했던여성은임신후에도만성적으로인슐린저항상태에남아있다는것을알수있다. 임신성당뇨병여성이비만한경향을보여비만을촉진하는기전과인슐린저항성을연관짓는가설에대한연구들이보고되고있다. 즉임신성당뇨병을가진여성에서혈중 leptin이나염증성표식자인 TNF-α와 C-reactive protein이증가되었고, adiponectin은감소되었으며, 32 임신성당뇨병기왕력이있는여성에서간이나근육의지방함량이증가되었다. 33,34 이런결과들은비만과관련된인슐린저항성을이해시키는증거들이다. 4. 모체와태아에끼치는영향임신성당뇨병선별검사의목적은가능한임신초기에발견하여진단하고치료함으로써임신중혈당상승에따른모체나태아의합병증을예방하는것이다. 1) 거대아거대아는임신성당뇨병과연관된가장흔한문제점중의하나이다. 모체의고혈당증으로태아는혈당에과다노출되고이로인해발생한태아고인슐린혈증이나모체의비만및고농도의지방, 아미노산으로태아성장이가속화되어거대아가발생할수있다. 35 아직까지진단기준은명확하게정해지진않았지만, 대부분체중의임계치를주수의 90 percentile 이상을사용하거나태아체중이 4,000 g 이상인경우로정의한다. 혹은 4,500 g 이상인경우를사용하기도한다. 36,37 보고된거대아 ( >4,000 g) 의빈도는임신성당뇨병여성에서 16-29% 이며, 38,39 상대적으로당뇨병이없는여성에서는 10% 로알려져있다. 이와는반대로, 4,500 g 이상거대아를분만한산모의 5% 만이임신성당뇨병을가졌고, 37 4,000 g 이상태아를분만한산모의 10% 에서임신성당뇨병에이환되었다는보고도있어, 40 임신성당뇨병이거대아의단독인자는아니다. Casey 등은거대아의최대 12% 에서모체임신성당뇨병으로설명될수있고, 나머지는산모나이, 체중, 분만력이라고하였다. 41 2) 제왕절개술거대아자체로는산모나태아에게해를끼치지않지만,

5 변영지외 1 인. 임신성당뇨병의최신지견 이로인해제왕절개술, forcep이나 vaccum을이용한분만, 상완총마비나쇄골골절과같은분만손상, 신생아저혈당증등을야기할수있다. 하지만, 임신성당뇨병을가진산모는제왕절개술에대한역치가낮기때문에이는단순히 labeling 효과일수도있다. 즉, Naylor 등에의하면임신성당뇨병을가진여성의경우제왕절개분만율은 30% 로정상혈당을보이는대조군 (20%) 보다높았고, 치료를통해태아체중이정상화된여성도제왕절개분만율이 33% 로임신성당뇨의진단이제왕절개분만의역치를낮춘다고하였다. 38 3) 견갑난산과분만손상견갑난산역시그자체는산모나태아에게해를주지않지만, 그결과발생하는쇄골골절이나상완총손상이문제가된다. 상완총손상의빈도는불내당능과함께출생체중이증가하거나수술적질식분만이있을때증가한다. 42 그러나, 후향적연구결과, 임신성당뇨병산모의단 6% 에서상완총손상이발생하였고쇄골골절의 86% 에서견갑난산의언급은없었다. 43 상완총손상은매우심각한합병증이며 5-22% 에서영구적인후유증을남길수있고, 44 동시에의료분쟁의큰원인의하나이지만, 예방적제왕절개분만을통해견갑난산을예방할수는있어도상완총손상을피할수있는것은아니다. 당뇨병여성을대상으로단 1명의영구적인상완총손상을예방하기위해서는예상태아체중이 4,000 g 이상에서는 489명, 4,500 g 이상에서는 443명을제왕절개분만하여야하는데이는일반군에서비용-효과를고려할때타당하지않다. 45 4) 신생아대사성문제임신성당뇨병은신생아저혈당증, 고빌리루빈혈증, 저칼슘혈증, 적혈구증가증등이증가하고, 46 이로인해신생아집중치료실입원도증가한다. Jensen 등에의하면저혈당증의빈도는임신성당뇨병산모에서태어난신생아의 24% 임에비해정상산모에서는 0% 였다. 47 하지만, 이연구역시후향적연구이며, 임신성당뇨병산모에서태어난아이는당뇨병이없는산모에서태어난무증상의아이들보다저혈당증검사를보다많이시행받기때문에논란의여지가있다. 게다가, 신생아저혈당증은모체의임신성당뇨병 보다는거대아와훨씬더연관이있다는보고도있다. 48 다행히, 고빌리루빈혈증은적절히치료하면오래지속되지는않고, 49 신생아의저혈당성경련이나재발성저혈당증의경우도적었다. 50 5) 고혈압성질환임신성당뇨병여성의산전이환은대부분고혈압성질환이나자간전증의높은발생위험때문이다. 51 한연구에서임신성당뇨병여성의고혈압성질환빈도는 20%, 대조군은 10% 였으나, 47 다른연구에서는치료되지않은임신성당뇨병이나치료된임신성당뇨병, 제1형당뇨병, 제2 형당뇨병의자간전증빈도는모두 9% 정도로유사하였다. 38,52 따라서, 임신성당뇨병치료는임신중고혈압성질환의빈도는감소시키지않아보이며, 임신성당뇨병환자에서고혈압의증가는체질량지수나산모나이의증가와같은기존의임신성당뇨병의위험인자와관련될것으로여겨진다. 한편, 제2형당뇨병의가족력을가진여성에서임신성당뇨병은심혈관질환의유병율 (15.5 vs. 12.4%) 뿐아니라보다젊은나이에심혈관질환을발생시켰다. 53 6) 주산기사망률주산기사망률은과거에는임신성당뇨병과연관된가장중요한합병증으로간주되어왔다. 54 하지만, 이들연구는소수를대상으로하였고, 사망률의증가가당뇨병치료에따라영향을받지않는결과를보였다. 최근다수를대상으로한연구결과는사망률의증가를확인할수없었다. 41 이러한주산기사망률의차이를밝히기위해서는보다많은수를대상으로하는대단위무작위연구가필요하다. 7) 후기합병증임신성당뇨병으로진단받았던여성에서제 2형당뇨병유병율이당뇨병이없었던여성보다증가하며, 55 22% 의여성에서분만 6주후까지혈당이증가되어있다. 56 물론, 제 2형당뇨병으로진행될위험이나주산기예후는인종마다다르지만, 태아사망, 견갑난산, 태아곤란증, 적혈구증가증, 호흡곤란증후군, 신생아패혈증등은인종간의차이를보이지않았다. 57 한연구에서임신성당뇨병을가졌던 302명을대상으로

6 대한산부회지제 50 권제 11 호, 2007 분만후 11년간조사하였더니, 8년후당뇨병에이환될위험성은 52.7% 였다. 위험도는 ICAs 양성여성에서분만후수년내에거의 100% 이고, 인슐린치료를필요로하는 ICAs 음성여성, 비만한여성의순서이고, 가장낮은위험도는인슐린치료룰요하지않는비만하지않은여성으로분만 8년이내에 14% 에서발견되었다. 58 임신중에임신성당뇨병을치료함으로써추후제 2형당뇨병이발생하는것을낮춘다는근거는아직까지없다. 하지만, 임신성당뇨병을가진산모에서태어난아이들은성인이되어비만과제 2형당뇨병에이환될위험성이있고, 59 종종이아이들에게서정신신경학적문제가발생하였다 치료과거부터임신성당뇨병의치료를위한많은연구가있었고, 식이요법과운동, 약물치료가대표적이다. 특히많은연구에서식이나운동요법단독으로적절한혈당조절이되지않는경우약물요법으로보다나은예후를얻을수있다고하였다. 1,000명의임신성당뇨병여성에서사망, 견갑난산, 골절, 신경마비등과같은심각한주산기합병증의빈도는약물치료를받은 490명에서 4% 에서 1% 로감소하였다. 61 집에서의혈당추적관찰은중요하며, 하루에 4번체크하는것이혈당조절에유용하다. 62 임신성당뇨에대한제 4 차 international conference에서는식전혈당을 95 mg/dl 미만, 식후 1시간과 2시간에각각 140 mg/dl, 120 mg/dl 미만으로유지할것을권고하고있다. 63 식후 1시간에혈당조절이정상범위로조절되면신생아저혈당증, 거대아, 제왕절개분만의빈도가감소한다. 62 물론, 대다수의여성에서식이나운동요법으로혈당이조절되지만, 30-40% 는약물적요법이필요하다. 따라서, 대부분환자들은식이와운동요법으로치료를시작하게되고, 약물요법이필요한경우인슐린이나 glyburide, metformin과같은약제를병용할수있다. 또한임신제 3 삼분기에인슐린이나 glyburide를사용하는경우비수축검사나생물리학계수측정과같은태아안녕평가검사를하도록한다. 1) 식이와운동요법 적절한치료의첫단계는식이요법으로목표는탄수화물섭취를하루열량의 35-40% 로제한하는것이다. BMI가 30 이상인환자는탄수화물섭취를 30-33% 로더낮추어체중킬로그램당약 25 Kcal로조절한다. 64 열량을너무많이제한하면모체는케토산증에빠지고, 태어난아이들은정신신체장애나낮은지능지수와연관이있기때문에주의를요한다. 65 ADA에서도임신후반기에정상체중산모는 kcal/kg의열량섭취와탄수화물섭취도전체열량의 40% 미만으로제한하고낮은당지수를가진음식을섭취하라고권고하고있다. 66 과체중여성에서는요구량을 25 kcal/kg으로줄여야한다. 67 2) 약물요법 (1) 인슐린전통적으로인슐린은태반을통과하지않고혈당조절에성공적이기때문에임신성당뇨병치료에 gold standard 로여겨져왔다. 예전에는임신성당뇨병치료로인간인슐린을사용했으나, 최근에는생리적인슐린과작용이유사하고태반을통과하지않는새로운인슐린유사제 (analog) 가소개되고있다. Lispro와 aspart와같은인슐린유사제는 regular insulin보다혈당조절이잘되고거대아의위험성을줄이는효과가더좋다고입증되었다. 68 이제재는 regular insulin보다빨리작용하고작용시간이짧기때문에식후혈당증조절에효과가있고, regular insulin으로인한식후저혈당증에빠지는것을줄일수있다. 인슐린치료는거대아와주산기이환율의빈도를낮춘다. Lispro 혹은 regular insulin을사용하는 19명의임신성당뇨병여성에서, 임신제 3 삼분기에 lispro 사용군에서저혈당증이나식후혈당증이개선되고낮은 hemoglobin A1c를보였다. 69 전통적으로 NPH (neutral protamine Hagedorn) 와같은지속성인슐린이임신성당뇨병치료에이용되었다. 공복시혈당이 90 mg/dl 이상이면 NPH 0.2 unit/kg을취침전에사용하고다음날공복과식전혈당이올라가면속효성인슐린을식사에첨가한다. 70 (2) 경구용혈당강하제임신성당뇨병과제 2형당뇨병은특징적으로인슐린저항성과비교적인슐린분비가적기때문에경구용혈당강하제를이용한치료는매우흥미롭다 ( 표 3). 71 대부분의후

7 변영지외 1 인. 임신성당뇨병의최신지견 Table 3. Oral hypoglycemic agents 71 Drug Peak action Category Glyburide (second generation sulfonylurea) Metformin (biguanide) Bind to specific receptors in the plasma membrane of the pancreatic beta cell that trigger the release of insulin Reduce hepatic glucose output and increase peripheral glucose disposal in muscle and adipose tissue FDA use in pregnancy ratings: B=No evidence of risk in humans. Adequate, well-controlled studies in pregnant women have not shown increased risk of fetal abnormalities despite adverse findings in animals, or, in the absence of adequate human studies, animal studies show no fetal risk. The chance of fetal harm is remote but remains a possibility. C=Risk cannot be ruled out. Adequate, well-controlled human studies are lacking, and animal studies have shown a risk to the fetus or are lacking as well. There is a chance of fetal harm if the drug is administered during pregnancy, but the potential benefits may outweigh the potential risk. C B 향적연구에서 glyburide와 metformin을이용한임신성당뇨병치료에서신생아저혈당및합병증의위험이증가하지않았다. 1 Sulfonylureas Sulfonylurea 는식이요법에실패한임신성당뇨병환자의인슐린대체제재로제 2 삼분기와제 3 삼분기에비교적안전하게사용할수있는경구용혈당강하제이다. 또한, 인슐린분비를촉진하는작용을하며인슐린보다경제적이며편리하고통증이없는비침습적인제재이다. 하지만, 적정효과를보기까지는약 1주일의시간이걸리고태반을미미하게통과하여제 1 삼분기에도사용해도되는근거가아직까지는부족한실정이다. 제 1 세대 sulfonylurea 제재는신생아의저혈당증을증가시킨다는보고가있었지만, 현재 glyburide로유명한 2 세대 sulfonylurea는신생아저혈당증이나다른이환율에는영향을미치지않는다고알려져있다. 404명의임신성당뇨병환자를대상으로 glyburide와인슐린의효과를비교하는무작위연구결과두군모두혈당조절에성공하였고유사한주산기예후를얻었다. 또한, 거대아나신생아저혈당증, 신생아집중치료실입원등도양군간에차이가없었다. 72 또다른 glyburide의효과에대한연구를보면, 식이요법에실패하고 glyburide를복용한 197명의임신성당뇨병환자의 80% 에서혈당조절 ( 공복혈당 < 90 mg/dl, 식후 1시간혈당 <135 mg/dl) 에성공하였고, 73 특히임신 30주이후에식이요법에실패하거나, 공복혈당 110 mg/dl 미만, 식후 1시간혈당 140 mg/dl 미만인경우 glyburide 치료의성공을예측할수있다. 74 그러나, glyburide 복용 군에서인슐린치료군에비해전자간증이나광선치료를요하는고빌리루빈혈증, 신생아집중치료실재원기간이증가하여아직은 glyburide에대한더많은전향적연구가필요하다고본다 Biguanides Metformin은다낭성난포증후군을가진가임기여성에서생식능력을정상화하고고인슐린혈증의치료에이용되는약물이다. 하지만, 임신성당뇨병이나제 2형당뇨병이동반된임산부에있어 metformin 의효용성이나안전성은아직정확하게평가되지않았다. 단지다낭성난포증후군을가진여성에게 metformin은임신중에도비교적안전하게사용할수있고유산이나임신성당뇨병의발병의위험성이감소되며, 태아의저혈당증이나주기형은발생하지않는다. 76 일부연구에서도임신기간동안에 metformin을복용한다낭성난포증후군산모에게서태어난신생아 126명을대상으로 18개월이상추적관찰을하였더니운동발달장애는없었으며, 신생아저혈당증이나미숙아발생율도대조군과별다른차이를보이지않았다. 77 향후임신성당뇨병이나제 2형당뇨병치료를위한안전성및타당성에대한보다전향적인연구가있어야할것이다. 6. 분만후추적관찰산모의인슐린요구량은분만후에급격하게감소한다. 임신성당뇨병환자는제 2형당뇨병발생의위험이높기때문에꾸준한선별검사가중요하다. 특히인슐린저항을최소화하기위해운동과정상체중을유지하고, 인슐린저

8 대한산부회지제 50 권제 11 호, 2007 항을유도하는약물복용은피하는것이좋다. ADA에서는 1) 매년공복혈당검사, 2) 분만 6주후 75g 경구당부하검사, 3) 선천성주기형이증가할수있는과도한고혈당증이있을때는피임할것을권고하고있다. 78 이전임신에서임신성당뇨병에이환된여성은다음임신에서도 33-50% 재발될수있고, 79 나이가증가하거나임신과임신사이에체중증가가많고다산부일수로재발의위험도도증가한다. 80 따라서, 임신성당뇨병여성은출산후 6-12주에 75 g 경구당부하검사로당뇨병발생여부를추적관찰해야한다. 또한, 경구당부하검사가정상이어도최소한 3년간격으로재검사해야하며, 불내당성이발견되면매년당뇨병검사를해야한다. 이러한환자들은운동과식이습관, 체중조절을통해현성당뇨병으로진행되는것을예방해야한다. 당뇨병예방프로그램 (Diabetes Prevention Program) 에서는집중적인생활습관개선 (intensive lifestyle intervention) 으로체중감소와육체활동을증가시켜 3년내에불내당성성인에서제 2형당뇨병발생의상대위험도를 58% 감소시켰다. 81 또한체중감소는당뇨병발생의위험을감소시키는주요한예측인자이며매킬로그램체중감소는 16% 의위험도감소를보였다. 지방을통한열량섭취감소와육체활동증가를통해체중을감소시키고, 육체활 동증가는감소된체중을유지하는데도움이되며당뇨병발생의위험을줄이기위한일차목표는체중감소이다 결론임신성당뇨병의개념은산부인과영역에서빙산의일각으로여길필요가있다. 임신성당뇨병은당뇨병의위험을깨닫지못하는사이무한한위험인자가수년간축적되어있다가임신중임상증상으로발현되기때문이다. 이는다음임신에재발될뿐만아니라추후제 2형당뇨병으로이환될위험이있음을주지해야한다. 치료는식이요법이나운동이우선이지만, 실패할경우효과적이고안전한휴먼인슐린이나인슐린유사제, glyburide, 다낭성난포증후군이동반된경우에는 metformin 과같은약물을사용할수있다. 임신성당뇨병은비교적흔하며태아나모체에여러합병증을유발할수있기때문에고위험군에맞게적절한임신주수에선별검사하여불량한예후를예방하는것이중요하다. 또한, 분만후에도지속적인추적관찰을통해당뇨병이발생하는지살피고체중조절에힘써야하며, 혈당조절이잘되지않는때는피임하는것이좋다. 참고문헌

9 변영지외 1 인. 임신성당뇨병의최신지견

10 대한산부회지제 50 권제 11 호, 2007 = 국문초록 = 최근가임기여성에서비만인구가증가하고, 식이나생활습관의변화에따라제 2 형당뇨병이나임신성당뇨병의유병율이증가하고있다. 임신성당뇨병은임신중에처음발견되거나시작되는불내당능이특징으로, 혈당조절정도에따라주산기예후에영향을미치고합병증이증가하므로조기발견및치료가중요하다. 또한, 임신성당뇨병의기왕력은다음임신에서도재발하거나추후에제 2 형당뇨병으로이환될위험성이높기때문에출산후에도지속적인추적관찰이필요하다. 중심단어 : 임신성당뇨병, 주산기예후

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DIABETES FACT SHEET IN KOREA 2012 Korean Diabetes Association (KDA) / Korea Centers for Disease Control and Prevention (CDC) DIABETES FACT SHEET IN KOREA 2012 SUMMARY About 3.2 million Korean people (10.1%)