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1 당뇨진료지침시리즈 4 당뇨병의심혈관합병증치료지침 보건복지부지정 2 형당뇨병임상연구센터편

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3 머 리 말 서구화된생활양식과노인인구의증가로당뇨병인구는폭발적으로증가하고있고, 현재우리나라성인인구의약 10% 정도가당뇨병을가지고있는것으로추정되고있다. 심혈관질환은증가하는당뇨병환자에서가장중요한사망원인중하나이다. 심혈관질환위험인자에대한코호트연구인 Framingham 연구에따르면당뇨병이있는경우허혈성심질환에의한사망원인이 2~3배이상증가하는것으로나타났으며, 다른연구에서는특히 30세이전에당뇨병을진단받은여성은심근경색이나치명적인관상동맥질환의위험률이 12배나증가함을보여주고있다. 따라서당뇨병환자에서심혈관질환의예방과치료는무엇보다중요하다. 당뇨병환자에서발생하는심혈관질환은당뇨병이없는경우와비교하여특징적인차이점들을가지는데, 첫째로더젊은나이에심혈관질환이생기고, 둘째로증상이없거나비특이적인경우가많으며, 셋째로대부분의병변이다발성이고광범위하고미만성이다. 이와같은특징들때문에당뇨병에서심혈관질환의진단과치료는당뇨병이없는경우와는차이가있다. 그러므로이러한점들을고려한당뇨병환자들에게적용하기적합한심혈관질환에대한치료지침이필수적이다. 따라서이와같은필요성에의해서표준화된진료지침을마련하게되었다. 보건복지부지정 2 형당뇨병임상연구센터

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5 작성위원 김성운김상필김철호노정현도준형손일석신원철이병완이학영정인경 경희의대내분비내과을지의대흉부외과경희의대신경과인제의대내분비내과인제의대순환기내과경희의대순환기내과경희의대신경과한림의대한강성심병원내분비내과경희의대신경과경희의대내분비대사내과 편집위원 우정택백세현박용수남문석이관우 경희의료원고려대학교의료원구로병원한양대병원인하대병원아주대학교의료원 자문위원 민헌기최영길이태희허갑범신순현 전서울의대내과중문의대차병원내과전전남의대내과광주의원전연세의대내과허내과중앙의대내과 실무위원 서수경이현경 2 형당뇨병센터 2 형당뇨병센터

6 인준학회 대한당뇨병학회대한내분비학회대한비만학회대한가정의학회

7 C.o.n.t.e.n.t.s. I. 당뇨병환자에서관상동맥질환의치료지침 Section 01 정의및병태생리 3 02 당뇨병환자에서만성안전성협심증의위험도분류 (risk stratification) 9 03 당뇨병환자에서만성안정성협심증의내과적치료 당뇨병환자에서급성관동맥증후군의위험도분류 (risk stratification) 심근경색의내과적치료 당뇨병에동반된허혈성심장질환의혈류재소통술지침 : 관동맥중재시술 당뇨병에동반된허혈성심장질환의혈류재소통술지침 : 관상동맥우회술 당뇨병환자에서급성심근경색증의위험도관리와이차예방 39 II. 당뇨병환자에서뇌혈관질환의치료지침 Section 01 당뇨병환자에서뇌졸중의예방 당뇨병환자에서급성뇌졸중의진단 급성뇌졸중에서의고혈당 당뇨병환자에서급성뇌졸중의치료 뇌졸중환자의신경학적합병증의치료 84

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9 Ⅰ 당뇨병환자에서관상동맥질환의치료지침 01. 정의및병태생리 02. 당뇨병환자에서만성안전성협심증의위험도분류 (risk stratification) 03. 당뇨병환자에서만성안정성협심증의내과적치료 04. 당뇨병환자에서급성관동맥증후군의위험도분류 (risk stratification) 05. 심근경색의내과적치료 06. 당뇨병에동반된허혈성심장질환의혈류재소통술지침 : 관동맥중재시술 07. 당뇨병에동반된허혈성심장질환의혈류재소통술지침 : 관상동맥우회술 08. 당뇨병환자에서급성심근경색증의위험도관리와이차예방

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11 01 S e c t i o n 정의및병태생리 A. 정의허혈성심장질환은안정한협심증, 조용한허혈증, 불안정한협심증, 심근경색증, 심부전증, 그리고급사로이어지는임상양상을보인다. 불안정한협심증은중간증후군으로불리기도하며, 안정된만성협심증과심근경색증의중간단계로이해된다. 그러나이들의병태생리는모두가달라서동맥경화반의파열이나침식의정도가다르고혈관내의염증정도와원위부의혈전현상이다르기때문이다. 의사들이위험인자와혈관치료의방침을빠른시간에올바르게결정하기위하여임상적인기준을마련하기에이르렀다. 임상적인기준은실제적인치료를위하여환자를두개의영역으로나누었다. 1) 환자가지속되는흉통과함께심전도에서지속적인 ST-구획의상승 ( 또는새로생긴좌각블록 ) 을보이는경우이다. 지속적인 ST-구획의상승은관상동맥의완전폐쇄를의미하므로만약금기가아니라면혈전용해치료와가능하다면혈관성형술을빠르고완벽하며지속적으로관상동맥이열려있도록치료하여야한다. 2) 환자가지속되는흉통과함께심전도의이상을보였다면허혈성심장질환을의미한다. 이들은지속적인 ST-구획의상승은없고, 대신 ST-구획의지속적이거나일시적인하강또는 T-파의역전, 평평한 T-파, T-파의거짓정상화, 또는비특이적인심전도의소견을보인다. 대개는의사가환자를보게되는시점에서정상심전 01_ 정의및병태생리 3

12 도를보일수있다. 또한아무런증상이없으면서허혈성심장질환의심전도소견을보이는환자도이에포함된다. 이러한경우에는환자의허혈성증상을개선하고, 시간차이를두는일련의심전도검사와심근괴사의표지자인트로포닌이나 CK-MB를연속적으로측정하여관찰하여야한다. 만약진단에대한확신이서면지체없이치료를시작하여야한다. B. 병태생리지난 10년동안급성관상동맥증후군병태생리의복잡함이많은부분풀어졌다. 간단히설명하면급성관상동맥증후군은염증이동반된동맥경화반의파열에의하여심근에급성또는아급성으로산소공급의부족에의하여생기는것이다. 1) 동맥경화반의파열과부식동맥경화증은지속적으로진행하는질환이아니고안정기와불안정기를교대로걸치면서진행하는병이다. 따라서동맥경화반의파열에의한불안정한증상이갑자기예기치않게발생할수있다. 파열이잘되는동맥경화반은큰지방질핵이있고, 성근불수의근육세포가있으며, 대식세포가응집되고, 얇은섬유뚜껑-치밀하지않은콜라겐과조직인자들이모여있는형태로구성되어있다. 지방질핵은경화반의콜라겐매트릭스에세포덩어리가응집된형태로되어있다. 거품세포가죽으면, 금속단백효소 (metalloproteinase) 에의하여콜라겐이왕성하게분해되고지방질핵이만들어진다. 파열되기쉬운지방질핵은복합불완전지방산이풍부한고농도의콜레스테롤에스터로구성되어있다. 이러한중심조직에비하여파열된주변부에는지방산이풍부하지않다. 이렇게비교적낮은지방산이포함된바깥부분에국소적인혈소판이모여들고혈전이형성되는것이다. 경화반의파열은다양한양상을보인다. 적극적인파열은대식세포에서많은양의단백분해효소가분비되는데이는섬유소뚜껑을약하게만든다. 소극적인파열은정상적인혈관벽과경화반이인접한부위에서발생하는데, 대개는물리적인힘에의하여약하고얇아진섬유소뚜껑부분에서일어난다. 따라서경화반의불안정성이야기되는데, 4 당뇨병의심혈관합병증치료지침

13 혈관벽둘레의벽에미치는스트레스, 지방질핵의위치, 크기, 구성요소, 그리고경화반의겉에받는혈액의압력등에따라서달라진다 1). 경화반의파열이외에도경화반의부식이문제가되는데, 여성, 당뇨병환자, 그리고고혈압환자에서더욱흔한양상을보인다. 또한혈관의협착이심할수록, 그리고우측관상동맥에잘생긴다고보고되었다 2,3). 만약이렇게경화반의파열이생긴다면 40% 에서사망에이른다고보고하였으며, 여성에게서 25% 는심근경색증으로발전한다고보고하였다. 이러한경과는남성에서 18% 인것에반하여여성에는 37% 로 2배나높은것으로나타났다 4,5). 만약이렇게경화반의파열이생긴다면 40% 에서사망에이른다고보고하였으며, 여성에게서 25% 는심근경색증으로발전한다고보고하였다. 이러한경과는남성에서 18% 인것에반하여여성에는 37% 로 2배나높은것으로나타났다 4,5). 만약경화반의부식이일어나면혈전이경화반의표면에만생기는반면, 파열이일어나면혈전이지방질핵을넘어서서깊은곳까지진행하기때문에혈전을제거하는혈관의리모델링이일어나기어렵다. 따라서경화반은새롭게형성되고발전해나가는것이다. 2) 염증섬유소뚜껑은만약찢어지지만않는다면단단히붙어있게되는데고농도의제1형콜라겐으로구성되어있다. 이구조물은항상성장인자에의한콜라겐생성과대식세포에서분비되는단백분해효소에의하여분해되는과정의균형점에있다. 더욱이불수의근육세포의자연사는섬유소뚜껑을약하게하고경화반의파열을조장한다. 대식세포의침윤은안정된경화반에비하여파열된경화반에서 6~9배더많음을보인다 6). 대식세포가많다는것은염증반응이왕성히일어나고있다는것이며, T-세포를자극하고, 자극된 T-세포는다양한사이토카인을분비하여대식세포를다시자극하여, 불수의근육세포를증식시킨다. 이파열된경화반에자극된 T-세포가있다는것을의미한다, 이들은단백분해효소를분비하여세포외벽의기질들을분해하기시작한다. 실험실연구에서대식세포의기능은사람의동맥경화반의콜라겐을녹이며, 단백분해효소차단제가이과정을차단함이밝혀졌다. 더욱이비만세포가경화반의언저리에서발견되었다는것이다 7). 수술로얻은불안정성경화반의 40% 에서동맥내막의증식이관찰되었다 8,9). 이러한현상은세포외벽의기질이풍부하며섬유소가엉성하다는것이특징인데, 내피세포나, 혈전 01_ 정의및병태생리 5

14 또는불수의근육세포에서분비하는성장인자에의하여이루어진다는것이다. 3) 혈전증혈전은동맥반의파열이나부식이있는곳에생긴다. 이는혈관의협착정도에따라빨리반응하여나타나고, 혈관을거의막는것으로진행한다. 지방질이풍부한내핵은경화반의파열에의하여노출이되는데이는혈전증을형성하기쉽게되며, 조직의고농도의여러가지인자들에노출되어서혈전증을잘일으키게된다 10). 더욱이조직인자의활성과대식세포의존재는관련이있으며, 전신단핵구의혈액응집활성은불안정한경화반에서더욱왕성하다. 혈전증을만드는전신적인요소를살펴보면, 고콜레스테롤혈증, 피브리노젠, 피브린용해의결핍, 그리고감염등이작용한다. 급성관상동맥증후군에서혈전증이발생하는것은단연혈소판의응집에따라일어난다. 자발적인혈전용해의현상은이미혈관이혈전에의하여폐쇄가있었다는것을의미하며, 연관되는증상과심전도의변화를일으킨다. 경화반이파열된곳의혈전은작은조각으로분리된다. 이렇게작아진혈전의조각이더먼곳의소동맥이나말초혈관을막게된다. 이러한혈소판의색전들은조그마한심근타격이나조그마한경색증을일으키는데조직의괴사가이를유도하며큰혈관인관상동맥의폐쇄를동반하지는않는다. 4) 혈관수축혈소판이풍부한혈전은세로토닌이나트롬복산 A2 등의혈관수축물질을분비하여, 미세혈류나경화반이파열된곳에혈관수축을일으킨다. 이러한혈관수축은심근의더이상산소요구없이일시적이나강력하게관상동맥의일부를수축시켜서발생하는프린츠메탈협심증을일으킨다. 이러한수축은국소적으로관상동맥의심근허혈을일으키며, 한개또는그이상의관상동맥을수축하는기폭제가된다. 5) 심근 지속적인 ST- 구획의상승없이오는급성관상동맥증후군의병변은병이생긴혈관에 6 당뇨병의심혈관합병증치료지침

15 속해있는심근에다양한변화를일으킨다. 심근은정상이거나또는다양한정도의조직괴사를동반한다. 이러한변화는반복되는혈전의색전현상에의한것으로판명되었다 11~13). 이러한경우에작은부분의심근경색에는정상이거나정상의상한값을보이는 CK나 CK-MB보다는심장의트로포닌 T나 I가특이적표지자로서훨씬유용하다. 이러한현상은심근경색이미미하다는것을시사한다. 또한환자의치료를위한방법을결정하는데지대한역할을하기때문에중요한이론으로받아들이고있다. 참고문헌 1. Fuster V, et al. The utility of magnetic resonance imaging in cardiac tissue regeneration trials. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2006;3 Suppl 1:S Burke AP, et al. Coronary risk factors and plaque morphology in men with coronary disease who died suddenly. N Engl J Med 1997;336(18): Davies MJ. Stability and instability: two faces of coronary atherosclerosis. The Paul Dudley White Lecture Circulation 1996;94(8): Farb A, et al. Coronary plaque erosion without rupture into a lipid core. A frequent cause of coronary thrombosis in sudden coronary death. Circulation 1996;93(7): Arbustini E, et al. Plaque erosion is a major substrate for coronary thrombosis in acute myocardial infarction. Heart 1999;82(3): Moreno PR, et al. Macrophage infiltration in acute coronary syndromes. Implications for plaque rupture. Circulation 1994;90(2): Kaartinen M, et al. Mast cell infiltration in acute coronary syndromes: implications for plaque rupture. J Am Coll Cardiol 1998;32(3): Arbustini E, et al. Comparison of coronary lesions obtained by directional coronary atherectomy in unstable angina, stable angina, and restenosis after either atherectomy or angioplasty. Am J Cardiol 1995;75(10): Arbustini E, et al. [Histopathologic features in atherectomy samples obtained from patient with unstable angina, stable angina and restenosis. Directional Atherectomy Lombardi Group]. G Ital Cardiol 1996;26(6): Toschi V, et al. Tissue factor modulates the thrombogenicity of human atherosclerotic plaques. Circulation 1997;95(3): Falk E. Morphologic features of unstable atherothrombotic plaques underlying acute 01_ 정의및병태생리 7

16 coronary syndromes. Am J Cardiol 1989;63(10):114E-20E. 12. Falk E, Fuster V. Angina pectoris and disease progression. Circulation 1995;92(8): Falk E, Shah PK, Fuster V. Coronary plaque disruption. Circulation 1995;92(3): 당뇨병의심혈관합병증치료지침

17 02 S e c t i o n 당뇨병환자에서만성안정성협심증의위험도분류 (risk stratification) 여기에서위험도 (risk) 는심혈관질환으로인한사망과아울러, 심근경색증및기타다른심혈관질환으로인한사고를말한다. 이러한위험도분류의목적은환자와의료인에게질병의예후에관한정보를제공하며, 적절한치료를선택하는데도움을주고자함이다. 최근적극적인약물치료와중재시술의급격한발전으로협심증을포함한허혈성심장질환의치료에서상당한진전과함께향상된생존율과예후를보이고있다. 따라서일반적인위험도의환자들보다는당뇨병환자와같이나쁜예후가예상되는고위험군에서위험도를분류하고조기에적극적으로평가및치료를하는것이의미가있을것이다. 허혈성심장질환에서위험도를예상하고분류할때는예측가능한모든요인들을고려하여이상적으로위험도를분류해주는지표가없기때문에축적된대규모임상연구자료를이용하는것이일반적이다. 이러한증거자료를토대로기존의표준치료방법이얻을수있는절대적인위험도수준을평가하고, 이에따라보다적극적이고집중적인치료를선택하게되는것이다. 일반적인협심증환자에서심혈관질환으로인한사망률은연간 1% 이하이지만, 당뇨병환자의경우에는연간사망률이 2~2.5% 로보고되었다. 따라서당뇨병이있는자체만으로고위험으로분류되고보다적극적인치료가필요하게된다. 만성안정성협심증이의심되거나진단받은당뇨병환자에서위험도분류는임상적평가, 심부하 (stress) 검사, 심장기능평가및심혈관촬영의 4단계로나누어볼수있다. 물론심부전이심하거나불안정성협심증같은경우에는임상적평가에서곧바로심혈관촬영을하는단계로들어갈수있겠지만, 위험도분류에서는충분한임상적평 02_ 당뇨병환자에서만성안정성협심증의위험도분류 (risk stratification) 9

18 가와심장허혈및심장기능상태를비침습적으로평가한후에일부선택된군에서심 혈관촬영을하는단계를거친다. 그림 1. 협심증환자에서초기위험도분류에따른치료방향 표 1. 협심증환자에서비침습적검사를통한위험도분류 고위험 ( 연간심혈관사망률 > 3%) 1. 심한좌심실기능저하 ( 좌심실구혈률 < 35%) 2. 운동부하심전도에서고위험점수 (score -11) 3. 운동후심한좌심실기능저하 ( 좌심실구혈률 < 35%) 4. 심부하후큰관류결손 5. 심부하후중간크기의다발성관류결손 6. 좌심실확장과폐섭취증가 (thallium-201) 를동반한크고고정된관류결손 7. 심부하후좌심실확장과폐섭취증가 (thallium-201) 를동반한중간크기의관류결손 8. 저용량도부타민 ( 10 mg/kg/min) 이나낮은심박수 (< 120회 / 분 ) 에서생긴심장초음파의벽운동장애 ( 두분절초과 ) 9. 심부하심장초음파에서광범위한심근허혈이있는경우 중간위험 ( 연간심혈관사망률 1~3%) 1. 경, 중등도의좌심실기능저하 ( 좌심실구혈률 = 35~49%) 2. 운동부하심전도에서중간위험점수 (-11 < score < 5) 3. 좌심실확장이나폐섭취 (thallium-201) 증가없이심부하후유발된중간크기의관류결손 4. 고용량도부타민에서두분절이하의벽운동장애를보이는심부하심장초음파상의심근허혈 저위험 ( 연간심혈관사망률 < 1%) 1. 운동부하심전도에서낮은위험점수 (score 5) 2. 안정시혹은심부하시정상혹은작은관류결손 3. 심부하심장초음파에서정상벽운동이거나심부하후변화가없는미미한벽운동장애 10 당뇨병의심혈관합병증치료지침

19 A. 임상적평가를통한위험도분류 모든만성안정성협심증환자에서증상, 과거력, 가족력을비롯한자세한병력청취와체질량지수혹은허리둘레를포함하는이학적검사를기록한다. ( 등급 I, 증거 B) 모든환자에서심전도를시행한다. ( 등급 I, 증거 B) 모든환자에서흉통이있는기간에심전도를시행한다. ( 등급 I, 근거수준 B) 주기적으로심전도를시행한다. ( 등급 IIb, 증거 C) 공복시혈중지질농도를매년측정한다. ( 등급 IIa, 증거 C) 일반적으로알려진허혈성심장질환의위험인자인고혈압, 흡연, 고지혈증, 비만및고령은협심증환자에서나쁜예후와관련있기때문에반드시고려해야할항목이다. 심부전의증상은없는지, 이전에심근경색을앓았었는지, 현재협심증의증상이심해지거나새로이생기지는않았는지에대해자세한병력청취가필요하다. 전형적인협심증증상을보이는경우가그렇지않은경우보다예후가좋지않으며, 협심증의발생빈도와강도및심전도에서 ST 분절변화가예후를평가하는데또한중요하다. 전형적인흉통이새롭게발생하거나점점심해지고빈도가잦아지는불안정성협심증의경우에는보다적극적인관심과조사가필요하다. 이학적검사에서는심부전의소견들을살펴보는것이중요하며, 심장판막질환, 경동맥협착이나말초혈관질환이동반되어있는지확인하는것이또한중요하다. 안정시심전도에서과거심근경색, 좌각차단, 좌심실비대, 2도혹은 3도방실차단, 심방세동이있는경우에정상심전도를보인경우보다심장혈관사고가많은것으로알려져있다. 그러나특별한임상적변화가없는경우에주기적으로심전도를시행하는것은바람직하지않다. 고지혈증은협심증환자에서독립적인나쁜예후인자로주기적인모니터를통하여관리가필요하며, 혈당관리는당연히중요한사항이다. 02_ 당뇨병환자에서만성안정성협심증의위험도분류 (risk stratification) 11

20 B. 심부하검사를통한위험도평가 운동할수있는경우 - 모든협심증환자에서초기평가로운동부하심전도를시행한다. ( 등급 I, 증거 B) - 의미있는증상변화가있는경우운동부하심전도를시행한다. ( 등급 I, 증거 C) - 중재술을받은환자에서의미있는증상의악화가있을때운동부하 ( 심전도혹은심장초음파, 심근관류 ) 검사를시행한다. ( 등급 IIa, 증거 B) - 안정시심전도이상, 좌각차단, 1 mm 이상의 ST 분절하강, 심박동기를하고있는경우, WPW 증후군환자에서는운동시심전도변화를해석하기가어려우므로운동부하영상 ( 심장초음파혹은심근관류검사 ) 을시행한다. ( 등급 I, 증거 C) - 운동부하심전도에서결론을내리기힘든경우질환이강하게의심되면운동부하영상 ( 심장초음파혹은심근관류검사 ) 을시행한다. ( 등급 I, 증거 B) 운동할수없는경우 - 약물부하영상 ( 심장초음파혹은심근관류검사 ) 을시행한다. ( 등급 I, 증거 B) 심부하검사는운동혹은약물을통하여시행하며, 심전도혹은영상 ( 심장초음파혹은심근관류핵의학검사 ) 을얻어평가하게된다. 이러한검사를통하여허혈성심질환의여부를알수있을뿐만아니라운동능력과심근허혈의심한정도를측정하고이것이예후평가에도움이된다. 심부하검사를통하여심근허혈을증명하는것이앞으로일어날심장사건을다예측하는것은아니다. 여러연구에의하면취약성동맥경화반 (vulnerable plaque) 은파열되기전에는대부분검사에서음성으로나오는경우가많다. 심부하검사에서음성이나왔던환자에서급성관동맥증후군이발생하는경우가종종있다. 따라서심부하검사단독으로위험도분류를하는것은부족하며, 위험도평가에부가적인정보를제공하는것이다. 어떤종류의심부하검사를시행할것인지는환자증상의유무, 운동능력, 병원의여건에따라결정한다. 1) 운동부하심전도환자가운동할여건이된다면운동부하심전도를시행하는것이추천된다. 안정시정상심전도를보이고운동부하심전도에서저위험군으로판정이되면예후는좋다고평가한다. 운도부하심전도에서예후와관련된지표들은최대운동능력 ( 운동시간및최 12 당뇨병의심혈관합병증치료지침

21 대부하 ), 혈압과심박동반응, 운동유발심근허혈 ( 심전도 ST 분절변화및흉통 ) 등이다. 1단계나 2단계까지만운동할수있거나, 2단계이내에서저명한 ST 분절하강이있거나, 과거심근경색증이없이 ST 분절상승이보이면고위험군으로판정한다. 대표적인지표로사용되는것이 Duke Treadmill Score이며, 운동시간과심전도에서최대 ST분절변화및흉통을지표로점수를매기고각점수에따라위험도를분류하고예후를예측해볼수있다. Duke Treadmill Score (DTS) = Exercise time (minutes) - 5 (Maximum ST depression, mm) - 4 (Angina index) Angina index (0, No angina during exercise; 1, Non-limiting angina; 2, Limiting angina) Score Risk 1-year mortality +5 Low 0.25% +4 to -10 Intermediate 1.25% -11 High 5.25% 2) 운동부하심장초음파운동부하심장초음파는운동부하심전도에비하여예민도와특이도가조금더우수한것으로알려져있으며, 검사결과가음성으로나온경우 1년사망률은 0.5% 미만이다. 운동부하심전도에서는양성소견을보이나운동부하심장초음파에서벽운동장애가관찰되지않는경우에추적관찰해보면심혈관사고가매우낮은것으로알려져있다. 벽운동장애가심한경우에는고위험군으로판정한다. 3) 운동부하심근관류검사운동부하심근관류에서이상소견을보이면심한관상동맥질환과관련있다. 심근관류이상부위가큰경우, 여러관상동맥영역에심근관류이상을보이는경우, 운동후허혈성변화로좌심실확장을보이는경우에나쁜예후를보인다. 이러한고위험군은연간사망률이 3% 이상으로조기에심장혈관촬영을고려해야한다. 약물부하보다운 02_ 당뇨병환자에서만성안정성협심증의위험도분류 (risk stratification) 13

22 동부하가증상이나운동능력, 운동에대한혈역학적변화등예후에관한정보를더욱훌륭하게제공해준다. 심전도에서좌각차단이나 1 mm 이상의 ST분절하강을보이는경우, 심박동기를하고있는경우, WPW 증후군환자에서는운동시심전도변화를해석하기가어려우므로운동부하심근관류검사를시행한다. C. 심장기능평가를통한위험도평가 과거심근경색증환자, 심부전의증상이나징후를보이는환자, 혹은안정시심전도에서이상을보이는협심증환자의경우심장기능평가를위하여안정시심장초음파를시행한다. ( 분류 I, 증거 B) 고혈압을동반한경우심장초음파를시행한다. ( 분류 I, 증거 B) 모든협심증을동반한당뇨병환자에서심장초음파를시행한다. ( 분류 I, 증거 C) 안정시심전도가정상이고이전에심근경색증병력이없는경우심장초음파를시행한다. ( 분류 IIa, 증거 C) 협심증환자에서가중중요한예후인자는좌심실기능이다. 좌심실기능이저하될수록사망률이증가한다. 안정시좌심실구혈률이 35% 미만인경우연간사망률은 3% 를넘는다. 과거심근경색증을앓았거나심부전소견이있는환자에서심장초음파를시행하여좌심실기능과구조를평가하는것이예후를예측하는데도움이된다. 고혈압을동반한경우에도좌심실비대여부, 좌심실구조와기능을평가하여위험도를구분하는것이필요하다. D. 심장혈관촬영을통한위험도평가 비침습적검사를통하여고위험군으로판정된경우에심장혈관촬영을시행한다. ( 분류 I, 증거 B) 내과적치료에도반응하지않는심한흉통이있는경우에심장혈관촬영을시행한다. ( 분류 I, 증거 B) 14 당뇨병의심혈관합병증치료지침

23 비침습적검사에서애매한결과가있거나여러검사에서상반되는결과를보일때심장혈관촬영을한다. ( 분류 IIa, 증거 C) 심장혈관촬영을통하여관상동맥협착의유무와정도, 부위를확인할수있으며, 이런소견들은협심증환자에서중요한예후인자이다. 여러연구에의하면다혈관질환인경우, 좌주 (left main) 관상동맥이나좌전하행지 (left anterior descending artery) 근위부병변인경우에예후가좋지않은것으로알려져있다. 따라서비침습적검사를통하여고위험군으로판정된경우와내과적치료에반응하지않는심한흉통이있는경우에심장혈관촬영을통하여확인하여예후를예측하고중재시술을고려하는것이필요하다. 심장혈관촬영에서의미있는관상동맥내협착을보이는경우는대부분동맥경화반의파열위험성은낮으며, 오히려정상관상동맥조영을보이는경우에서취약성동맥경화반이존재하고이후에파열되어급성관동맥증후군을유발한다고알려져있다. 따라서심부하검사같은비침습적검사에서음성이나왔어도전반적인임상평가에서고위험군으로분류되는경우에는보다적극적인검사와치료가필요하다. 참고문헌 1. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur Heart J 2006;27: European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2003 Dec;10(Suppl 1):S ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with chronic stable angina. J Am Coll Cardiol 2003;41: ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing. Circulation 2002;106: _ 당뇨병환자에서만성안정성협심증의위험도분류 (risk stratification) 15

24 03 S e c t i o n 당뇨병환자에서만성안정성협심증의내과적치료 A. 선별검사및치료 증상이없는환자에서는 10 년위험성에의한환자의위험도분류를위해위험인자평 가와이에따른치료를고려해야한다. B. 항혈소판제메타분석에서혈소판억제제치료는 31% 의비치명적재경색의감소, 42% 의비치명적뇌졸증그리고 13% 의심혈관사망률을감소시켰다. 아스피린은당뇨병을동반한관상동맥질환환자에게정기적이고지속적으로투여하여야한다. 대규모의무작위대조실험의아연구분석에서아스피린에 clopidogrel을 3~13개월간추가투여한경우관상동맥질환의과거력을가진급성관동맥증후군 ( 심전도상 ST분절상승을보이지않은 ) 환자의치명적혹은비치명적심근경색혹은뇌졸증이 20% 감소하였다. 당뇨병과과거관상동맥질환을가진급성관동맥증후군환자에서는통상적인아스피린에하루 75 mg clopidogrel을추가투여하는것을반드시고려해야한다. 16 당뇨병의심혈관합병증치료지침

25 C. 항고혈압제제고혈압의동반유무와상관없이 55세이상인당뇨병환자들은 ACE 억제제에금기사항이없는한심혈관발작의위험을줄이기위해 ACE 억제제투여를고려하여야한다. 과거심근경색의과거력혹은주요수술을진행중인환자는사망률의감소를위해추가로베타차단제를고려하여야한다. D. 항이상지질혈증제제2형당뇨병에서의가장흔한이상지질혈증은중성지방 (TG) 상승, 고밀도지단백 (HDL) 콜레스테롤감소, 작고치밀한저밀도지단백 (LDL) 콜레스테롤의증가등의조합이다. Scandinavian Simvastatin Study (4S) 연구는총 4,444명의환자중 204명이당뇨병환자이다. 콜레스테롤저하약제는심혈관사망, 심혈관발작, 그리고혈류관류조치의필요성을감소하는데매우효과적이었다. 이러한효과는당뇨병이없는환자에비해당뇨병 ( 위험감소 55% vs. 32%) 환자에서더큰효과를보였다. statin 약제의시작은총콜레스테롤 > 5.0 mmol/l 그리고 / 혹은 LDL 콜레스테롤 > 3.0 mmol/l이였다. 4S연구와비슷한 Cholesterol and Recurrent Events study(care) 연구에서, 비록북미연구에서는 4S보다효과의폭이적었으나, pravastatin이당뇨병환자에서통계적으로유의하게관상동맥발작의감소를보였다. Long Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) 연구는관상동맥발작의재발을감소시키는경향을보였으나통계적차이를나타나기엔환자의수 (782명의당뇨병환자 ) 가불충분하였다. 만약총콜레스테롤이 > 5.0 mmol/l이면, 콜레스테롤감소를위해 statin치료를시작해야하며총콜레스테롤이 < 5.0 mmol/l로유지하도록약을조절한다. 관상동맥질환과낮은고밀도지단백 (HDL) 이상지질혈증을가진남성을대상으로관상동맥발작의 2차예방을위한 gemfibrozil 효과성연구 (VA-HIT연구) 는 5.1년간의평균관찰기간동안 74세미만의당뇨병을동반한남성에서관상동맥발작의의미있는 03_ 당뇨병환자에서만성안정성협심증의내과적치료 17

26 감소를보였다. Statin을복용하지않으면서총콜레스테롤이 < 5.0 mmol/l, HDL-콜레스테롤 < 1.0 mmol/l인기존의심혈관질환환자는 gemfibrozil투여를고려해야한다. 관상동맥질환의위험성이증가된환자는아스피린을복용해야하며 ACE억제제복용을고려해야한다. 18 당뇨병의심혈관합병증치료지침

27 04 S e c t i o n 당뇨병환자에서급성관동맥증후군의위험도분류 (risk stratification) A. 선별검사및치료 당뇨병은급성관동맥증후군환자에서독립적인위험인자이다. ( 등급 I, 증거 A) 급성기내과적치료와심부하검사및심장혈관촬영과중재술의시행여부결정은당뇨병과당뇨병이아닌환자에서같아야한다. ( 등급 I, 증거 C) 엄격한혈당조절에주의를기울여야한다. ( 등급 I, 증거 B) 여기에서는급성관동맥증후군중에서불안정성협심증과비 ST분절상승심근경색증 (UA/NSTEMI) 에대한위험도분류를기술하고자한다. 당뇨병환자의사망원인중 75% 가관상동맥질환이고, UA/NSTEMI의 20~25% 정도가당뇨병환자이다. UA/NSTEMI 환자중에서당뇨병환자가더심한관상동맥질환이있으며, 당뇨병자체는독립적인나쁜예후인자이다. 당뇨병은또한고혈압, 좌심실비대, 심근병증이나심부전, 말초혈관질환이나경동맥협착같은나쁜예후인자들과관련성이많다. 아울러자율신경장애가동반되는경우심박수와혈압에영향을주어흉통을인지하는데장애가있어좌심실기능저하와관련되기도한다. UA/NSTEMI가의심되는환자는정확한진단과예후판정을위하여신속하게평가와결정이내려져야한다. 초기평가를통하여즉각적이고생명을위협하는징후를알아내고보다적극적인치료에들어가게하는것이중요하다. 04_ 당뇨병환자에서급성관동맥증후군의위험도분류 (risk stratification) 19

28 급성관동맥증후군이의심되는모든환자에서위험도분류가필요하다. ( 분류 I, 증거 C) 흉부불쾌감으로내원한환자에서흉통, 신체검사소견, 심전도와심근손상표지자를통하여조기에위험도분류를한다. ( 분류 I, 증거 B) 현재흉부불쾌감이진행되는경우즉각적인 12 유도심전도를시행한다. ( 분류 I, 증거 C) 모든급성관동맥증후군환자에서심근손상표지자 (cardiac markers) 를측정한다. 심근에특이적인 troponin 이선호된다. 표지자가음성인경우 6-12 시간후에재검한다. ( 분류 I, 증거 C) 증상발현후 6 시간이내의환자는 troponin 외에도심근손상의조기표지자로 myoglobin 이나 CK-MB 를고려한다. ( 분류 IIa, 증거 C) C 반응단백 (CRP) 과다른염증표지자를측정한다. ( 분류 IIb, 증거 B) A. 병력 UA/NSTEMI가의심되는모든환자에서병력청취를통하여흉통의양상, 이전에관상동맥질환의여부, 성별, 나이및일반적인관상동맥질환의위험인자여부를파악하는것이중요하다. 1) 흉통이전형적인양상을보이는지, 안정시혹은운동중에생긴것인지, 점차심해지는양상인지, 최근에새롭게생긴흉통인지반드시확인해야한다. 2) 급성관동맥증후군환자중에서이전심근경색의병력이있는경우에는관상동맥폐쇄의고위험이면서동시에다혈관질환의위험과도관련이있다. 3) 급성관동맥증후군이의심되는환자중에서여자가남자보다관상동맥질환을가질확률이적고, 관상동맥질환이있더라도남자보다덜심한경향이있다. 4) 고령은관상동맥질환및다혈관질환의고위험이면서젊은나이에비하여나쁜예후와관련있다. 고령환자는또한비특이적인증상으로발현되는경우가많다. 5) 급성관동맥증후군이의심되는경우고혈압, 고지혈증, 흡연등일반적인관상동맥질환의위험인자들은특징적인증상이나심전도, 심근표지자보다는덜중요하지만, 이러한위험인자들을가진경우에도나쁜예후와관련있다. 특히당뇨병자체가급성관동맥증후군에서나쁜예후의주요위험인자이며, 동반된말초혹은경동맥질환또한나쁜예후와관련있다. 당뇨병환자는관상동맥질환이더광범위하고, 좌심실기능저하가더심하여보다예후가좋지않은것으로알려져있다. 20 당뇨병의심혈관합병증치료지침

29 B. 이학적검사급성관동맥증후군환자에서신체검사의주된목적은조절되지않는고혈압이나갑상선중독증같이심근허혈을조장하는원인이나동반질환을찾아보고, 심근허혈로인한혈역학적상태를평가하는것이다. 급성관동맥증후군이의심되는모든환자에서혈압, 심박수같은활력징후와함께철저한신체검사가필요하다. 수포음이나 S3 심음같이좌심실기능저하소견을보이거나급성승모판역류증의심잡음이청진되는경우에관상동맥질환이심하고예후가나쁜것을시사한다. 신체검사는또한기흉이나대동맥박리같은흉통의다른원인을찾는데도움이될수있다. C. 심전도 UA/NSTEMI 환자에서심전도소견은관상동맥질환을의심하게되는정보를제공하기도하지만, 장기간예후를예측하는데또한유용하다. 특히흉통이있는동안에기록된심전도가가치가있다. 흉통이발생한동안에 ST 분절변화가 0.05 mv 이상이다가증상이소실된뒤에정상화되는경우심각한관상동맥질환이있을것을시사한다. 따라서현재흉부불쾌감이진행되는경우즉각적인 12유도심전도를시행한다. 좌각차단이있는경우에도사망률이높은것으로알려져있다. D. 심근손상표지자 UA/NSTEMI 환자에서심근손상표지자는심근괴사를진단하고예후를평가하는데중요하다. ST분절상승이없는환자에서진단이불확실할때심근표지자가심근경색증진단에도움이된다. 또한표지자상승정도가심한경우예후가좋지않아심근손상표지자는예후에대한정보도제공한다. 심근세포가괴사되면서세포내물질들이말초순환으로나오게되는데, 이상적인표지자는심근손상후빠른시간안에순환으로나오고, 심근손상정도에비례하여측정되어야하며, 혈류에충분한시간동안남아서간편하고빠르게측정되어야한다. 물론이렇게이상적인표지자는없지만, CK-MB보다 04_ 당뇨병환자에서급성관동맥증후군의위험도분류 (risk stratification) 21

30 더특이적이고민감한 troponin은매우유용한표지자이다. CK-MB 혹은 myoglobin은 6 시간이내초기심근경색진단에도움을줄수있다. Troponin 은증상발현후 6시간정도에는상승하지않을수있기때문에 6시간미만에 troponin 정상치를보이면 8-12시간후에검사를반복해야한다. 최근염증반응과관련된 C반응단백 (CRP), 백혈구, CD40 ligand 같은표지자들이높은사망률과관련된보고가있어새로운표지자로연구되고있으나, 유용성에대해서는아직연구가더필요할것이다. E. 여러위험인자에대한포괄적접근 UA/NSTEMI 환자에서신속한진단만큼이나중요한것은고위험군을분류하여조기에적극적인치료를하는것이며, 앞에기술한여러인자들을함께반영하는점수방식의지표가있다. 대표적으로 TIMI risk score가있으며임상에서많이이용되고있다. * TIMI risk score UA/NSTEMI 환자에서여러임상적지표중예후와관련있는 7가지예후인자들을평가하여그개수가많을수록사망, 심근경색등이많은것으로알려져있다. 그 7가지지표는 1) 나이 65세이상 2) 관상동맥질환의위험인자 3개이상 3) 심장혈관촬영에서증명된관상동맥질환 ( 혈관내강협착 > 50%) 4) 심전도에서 ST 분절변화가 0.5 mm 이상 5) 최근 1주내에아스피린사용력 6) 이전 24시간내에 2회이상의흉통 7) 심근손상표지자의상승이다. 22 당뇨병의심혈관합병증치료지침

31 표 1. 불안정성협심증환자에서사망이나비치명적심근경색의위험도분류 특징 병력 흉통 임상소견 고위험 ( 다음특징중최소 1개이상있을때 ) 이전 48시간동안점차심해지는흉통 20 분이상지속되는안정시흉통 - 심근허혈에의한폐부종 - 새롭게생겼거나심해지는승모판역류의심잡음 - S3 심음혹은새롭게생겼거나심해지는폐수포음 - 저혈압, 서맥, 빈맥 - 나이 > 75 세 심전도 - 일시적인 ST 분절변화 (> 0.05 mv) 를동반한안정시흉통 - 새롭게생긴각차단 - 지속적인심실빈맥 심근표지자 상승 (TnT/ TnI > 0.1 ng/ml) 중간위험 ( 고위험의특징은없으나다음중 1 개가있을때 ) 과거심근경색, 말초혹은뇌혈관질환, 관동맥우회수술, 아스피린기왕력 20 분이상지속되는안정시흉통이있다가현재는없는경우 나이 > 70 세 - T 파역전 (> 0.2 mv) - 병적인 Q 파 약간상승 (0.01 < TnT/TnI < 0.1 ng/ml) 저위험 ( 고위험, 중간위험의특징은없으나다음에해당할때 ) 지속되는안정시흉통은없으나최근 2 주이내새롭게생기거나심해지는흉통 흉부불쾌감동안에심전도가정상이거나변화가없는경우 정상 표 2. Braunwald 분류 (UA/NSTEMI) 정도 Class I Class II Class III 임상상황 A (2차성) B (1차성) C ( 경색후 ) 정의새롭게생긴심한흉통혹은심해지는흉통, 안정시흉통은없음안정시흉통 ( 이전 48시간과 1달사이 ) 안정시흉통 ( 이전 48시간이내 ) 심근허혈을악화시키는심장외문제가있을때발생심장외문제가없이발생급성심근경색후 2주내에발생 1 년사망이나심근경색 (%) _ 당뇨병환자에서급성관동맥증후군의위험도분류 (risk stratification) 23

32 표 3. UA/NSTEMI 환자에서고위험인자 병력고령 (> 70세 ) 당뇨병심근경색후발생한협심증말초혈관질환병력뇌혈관질환병력임상양상 Braunwald 분류 II 혹은 III ( 안정시흉통 ) 심부전이나저혈압, 심실성부정맥심전도 ST 분절변화 0.05 mv 이상 T 파역전 0.3 mv 이상좌각차단심근표지자 Troponin T, troponin I, CK-MB 상승 CRP, 백혈구수상승 BNP 상승 CD40 ligand 상승고혈당혹은 HbA1c 상승, 크레아티닌상승심혈관촬영혈전, 3혈관질환, 좌심실구혈률저하 참고문헌 1. ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 2002;40(7): Management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2002;23: Unstable Angina: A classification. Circulation 1989;80: The TIMI risk score for unstable angina/non-st elevation MI: A method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA 2000;284(7): European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2003 Dec;10(Suppl 1):S 당뇨병의심혈관합병증치료지침

33 05 S e c t i o n 심근경색의내과적치료 A. 레닌 - 안지오텐신 - 알도스테론시스템 안지오텐신전환효소억제제는저혈압 ( 수축기혈압이 100 mmhg 미만혹은기저치보다 30 mmhg 미만 ) 혹은약제에알려진금기가없는경우전벽경색, 폐부종혹은 LVEF 이 40 미만인 ST 분절상승심근경색환자에서 24 시간내에경구로투여해야한다. ( 분류 I, 증거 A) 안지오텐신수용체억제제는안지오텐신전환효소억제제에불용이거나, 임상적혹은방사선적심부전, 혹은좌심실박출계수가 40 미만인 ST 분절상승심근경색환자에게투여해야한다. Valsartan 와 candesartan 은권고하기에효과가입증되었다. ( 분류 I, 증거 C) 안지오텐신전환효소억제제는저혈압 ( 수축기혈압이 100 mmhg 미만혹은기저치보다 30 mmhg 미만 ) 혹은약제에알려진금기가없는경우, 전벽경색, 폐부종혹은좌심실박출계수가 40 미만이아닌 ST 분절상승심근경색에서첫 24 시간내에경구로투여해야한다. 이러한환자에서의치료의기대효과 (1,000 명의치료환자중 5 명이생존 ) 는좌심실기능부전환자보다적다. ( 분류 IIa, 증거 B) 저혈압위험때문에 ST 분절상승심근경색환자에게첫 24 시간안에정맥내안지오텐신전환효소억제제투여는하지말아야한다. ( 분류 III, 증거 B) 1) ACE 억제제급성심근경색후 36시간내에안지오텐신전환효소 (ACE) 억제제복용을시작하여적어도 4주이상지속한 100,000 환자들의메타-분석에서 ACE 억제제는사망률을감소시켰다. 대부분의이익들은가장높은사망률을보인복용 2~3일간에나타났으며, 가장고위험환자들에게더큰정도의이득을보였다. 05_ 심근경색의내과적치료 25

34 3대대규모연구에서 (AIRE, SAVE, TRACE) 임상적으로심부전혹은심박출량이감소한급성심근경색환자에게 ACE 억제제를투여하였을때, 일치하는사망률을보였다. 보다대규모인 SOLVD연구에서, 4.5년간의평균추적관찰기간동안만성심부전을동반한당뇨병환자에서절대적사망률의위험성이 4.5% 감소하였다. 다국적무작위대조실험인 HOPE연구에서 ramipril이 3,477명의당뇨병환자에서이득을보였다. Ramipril은심근경색, 뇌졸중혹은심혈관사망의위험성을 25% 감소시켰으며, 심근경색은 22%, 뇌졸중은 33%, 심혈관사망률은 37% 그리고총사망률은 24% 감소시켰다. 수축기 (2.4 mmhg), 이완기 (1.0 mmhg) 혈압의변화를교정한후에도 ramipril은심근경색, 뇌졸중혹은심혈관사망의위험성을 25% 감소시켰다 (95% CI 12~36%, P = ). ACE 억제제는다음과같은부류의당뇨병환자에게투여하여야한다. - 좌심실수축부전을동반혹은동반하지않은심근경색후 - 좌심실수축부전에의한심부전 - 흡연, 총콜레스테롤 > 5.2 mmol/l, HDL 콜레스테롤 0.9 mmol/l, 미세단백뇨혹은고혈압을동반한 55세초과 좌심실부전을동반한심근경색후, ACE 억제제는증상시작 48시간내에투여를고려하여야한다. 양측신동맥협착증환자에서는 ACE 억제제는급성신부전을일으킬수있으므로사용하지말아야한다. B. 포도당-인슐린축에대한대사조절 1) 인슐린의사용당뇨병을동반한심근경색후집중적인슐린치료의장기생존율을연구한전향적무작위대조실험에서집중적인슐린치료는심근경색 1년후의사망률을줄였다. 최소 24 시간동안인슐린주입후최소 3개월간의하루 4번의인슐린주사는 11% 의절대적사 26 당뇨병의심혈관합병증치료지침

35 망률의감소와장기생존율의향상을보였다. 당뇨병을동반한모든환자에서급성심근경색후철저한인슐린치료를고려해야만 한다. 2) 급성심근경색발작중철저한혈당조절 ST 분절상승심근경색과합병증의경과를밟는환자에게는지속적인슐린주입으로정상화된혈당조절을권고한다. ( 분류 I, 증거 B) ST 분절상승심근경색초기치료과정 ( 첫 24 시간부터 48 시간 ) 동안비록합병증의경과를보이지않는환자일지라도고혈당이있는경우지속적인슐린주입으로혈당을정상화하는것이합리적이다. ( 분류 IIa, 증거 B) ST 분절상승심근경색초기치료과정후, 최상의혈당조절과수용할수있는인슐린, 인슐린아날로그그리고경구혈당강하제의병합요법의선택을통한개별화된당뇨병환자의치료가합리적이다. ( 분류 IIa, 증거 C) C. 베타차단제당뇨병이베타차단제의사용의금기사항은아니며, 베타차단제는급성심근경색후사망률, 급성심장사그리고심근재경색위험을낮춘다. 그러므로베타차단제는심근경색후모든환자에서고려되어야한다. D. 마그네슘 ST 분절상승심근경색발생전, 특히이뇨제를사용하는환자에서기록화된마그네슘결핍을교정하는것은합리적이다. ( 분류 IIa, 증거 C) Prolonged QT interval 과동반된 torsade de pointes 형태의심실빈맥의발생시 5 분간 1~2 mg 마그네슘을정맥내투여하는것이합리적이다. ( 분류 IIa, 증거 C) 기록화된전해질결핍혹은 torsade de pointes 형태의심실빈맥이없는경우, 어떤위험성의단계에서도 ST 분절상승심근경색환자에게 magnesium 정맥내주사는하지말아야한다. ( 분류 III, 증거 A) ST 분절상승심근경색발생전, 특히이뇨제를사용하는환자에서기록화된마그네슘결핍을 05_ 심근경색의내과적치료 27

36 교정하는것은합리적이다. ( 분류 IIa, 증거 C) Prolonged QT interval 과동반된 torsade de pointes 형태의심실빈맥의발생시 5 분간 1~2 mg 마그네슘을정맥내투여하는것이합리적이다. ( 분류 IIa, 증거 C) 기록화된전해질결핍혹은 torsade de pointes 형태의심실빈맥이없는경우, 어떤위험성의단계에서도 ST 분절상승심근경색환자에게 magnesium 정맥내주사는하지말아야한다. ( 분류 III, 증거 A) 울혈성심부전, 좌심실기능부전혹은방실차단이없는 ST 분절상승심근경색후지속적인허혈손상을방지하거나, 심방세동혹은조동에대한심실반응을조절하기위해베타억제제가비효율적이거나금기사항 ( 기관수축질환 ) 인환자에서 verapamil 혹은 diltiazem 을주는것은합리적이다. ( 분류 IIa, 증거 C) 수축성좌심실기능부전과울혈성심부전이동반된 ST 분절상승심근경색환자에게는 verapamil 혹은 diltiazem 이금기다. ( 분류 III, 증거 A) 신속형 nifedipine 은반사교감신경활성화, 빈맥, nifedipine 사용과관련된저혈압을유발할수있으므로 ST 분절상승심근경색치료시금기이다. ( 분류 III, 증거 B) 28 당뇨병의심혈관합병증치료지침

37 06 S e c t i o n 당뇨병에동반된허혈성심장질환의혈류재소통술지침 : 관동맥중재시술 당뇨병환자의허혈성심장질환 ( 또는관상동맥질환 ) 의발병률은비당뇨병환자보다높고, 당뇨병환자의관상동맥질환발병은당뇨병예후악화의요인이다. 당뇨병의유병률은전세계적으로증가하고있으며우리나라도식생활과생활습관의서구화에따라당뇨병유병률이증가하고있다. 당뇨병환자들가운데관상동맥질환의발병으로인한관상동맥우회술 (CABG: coronary artery bypass graft) 또는관동맥중재시술 (PCI: percutaneous coronary intervention) 과같은혈류재소통술 (coronary revascularization) 도대폭증가하고있지만, 성적과예후는비당뇨병환자에비하여불량하다. 이것은당뇨병환자들의죽상동맥경화증발병의병태생리가비당뇨병환자에비해독특하고특징적이기때문인데이에대한철저한이해를바탕으로관상동맥혈류재소통술을시행하여야치료결과의향상을기대할수있다. 저자들은당뇨병에동반된허혈성심장질환의다양한치료방법가운데혈류재소통술의유용성, 효과및안전성의근거를살펴보고당뇨병환자에서현재시행되고있는관동맥중재시술과관상동맥우회수술의성적과특성을검토하여당뇨병에동반된관상동맥질환혈류재소통술의지침은어떠하여야하는지를제시해보고자하였다. 본문에서는관동맥중재시술을중심으로고찰하고자한다. A. 당뇨병에동반된관상동맥질환에서혈류재소통과관련된문제점미국의경우매년 150만건의관상동맥혈류재소통술이이루어지는데그중당뇨병환자는 25% 를차지한다. 당뇨병환자들의경우비당뇨병환자들에비해관상동맥우회수술연관이환율과사망률, 장기예후가불량하며이는인슐린사용이요구되는환자 06_ 당뇨병에동반된허혈성심장질환의혈류재소통술지침 : 관동맥중재시술 29

38 군에서뚜렷하다. 관동맥중재시술의경우에는비당뇨병환자에비하여목표혈관재협 착으로인한반복적혈류재소통술의빈도가높고장기성적이불량하다. B. 당뇨병환자의관상동맥질환은고위험군질환의특성을보인다고혈당을비롯한당뇨병의특징적병태생리에기인한혈전형성경향, 내피세포장애, 고혈압으로인한동맥경화가속화라는특성을보이고당뇨성신증의발병시에는혈류재소통관련생존율의급격한저하를보인다. 당뇨병환자에서는좌주간부질환, 다혈관질환및미만성관동맥질환의발병률이더높으면서협착혈관주변의참조혈관의직경도가늘고완전폐색병변의발병빈도가더높다. 당뇨병환자의죽상동맥경화반은지질이풍부한불안정성죽종의경향성을보이기때문에급성관동맥증후군의발현위험성이더높다. 그리고관상동맥폐색시에우회혈관형성능력이비당뇨환자에비해떨어지고, 동맥경화에따른혈관재형성능력도저하되어있다. C. 당뇨병관상동맥질환의혈류재소통술의효과에대한근거 CABG vs. 풍선성형술 : 다혈관질환의혈류재소통술을연구한 BARI 연구서원내사망률과 5년생존율은비슷하였으나풍선성형술환자의반복적혈류재소통이많았고상대적으로 CABG군에서 15% 의 5년생존율이득이있었다. 이후의연구들에서도비슷한결과를보여주었다 (Table 1). CABG 성적이우수했던요인은풍선성형술에비하여완전혈류소통률이높았고장기개통성이우수한내흉동맥을사용하였기때문에이후에발생한허혈성손상으로부터심장을보호할수있었을것으로추정된다. 당뇨환자는비당뇨환자에비하여혈류재소통술후새로운병변발생이쉽게일어나고, 중재시술후에는완전폐색형태의재협착이더흔하게발생하는경향을보였다. 30 당뇨병의심혈관합병증치료지침

39 BARI 연구이후관상동맥스텐트가개발되어사용되었고강력한당단백수용체차단 제및항혈소판제, 전환효소억제제, 베타차단제등의약물요법으로환자의예후가향상 되었다. D. 당뇨병환자의관동맥중재시술의발전과성적향상관상동맥스텐트의개발로재협착률이 20% 내외로감소하였고당단백수용체차단제의사용으로중재시술전후의혈전성합병증이감소함으로써시술성적이향상되었다. ART 연구나 AWESOME연구에서는중재시술과 CABG가비슷한생존율과성적을보였다. 당단백수용체차단제의사용으로당뇨환자의중재시술에서 2% 의절대적사망률감소효과를보았으며특히급성관동맥증후군의중재시술시에추가적으로 1.6% 의사망률감소효과를보았다. 스텐트삽입후에도신생내막증식에의한관동맥재협착은반복적혈류재소통술을시행하게되는요인인데당뇨환자의경우혈당조절이불량한 06_ 당뇨병에동반된허혈성심장질환의혈류재소통술지침 : 관동맥중재시술 31

40 경우에신생내막증식으로인한재협착의빈도가비당뇨환자에비하여높다. E. 약물용출스텐트의개발관동맥스텐트의재협착문제를대폭해결하기위한시도로스텐트에항증식약물인 rapamycin과 paclitaxel을도포한약물용출스텐트 (DES: drug eluting stent) 가임상에서사용됨으로써재협착과목표혈관의반복적혈류재소통술의빈도는극적으로감소하고있으며특히당뇨환자에있어서상대적으로더큰이득이있다는최신연구결과들이보고되고있다 (Table 2). 약물용출스텐트가특히다혈관질환을가진당뇨환자의사망률을줄이는지요장기생존율에미치는영향은확립된것이없다 (2005년과 2006년성적언급추가고려 ). 32 당뇨병의심혈관합병증치료지침

41 F. 당뇨환자의 ST분절상승급성심근경색증의일차적관동맥성형술 ST분절상승급성심근경색증을앓게되는당뇨병환자는비당뇨병환자에비해심부전발병의위험도가더높다. ST분절상승급성심근경색증치료에서일차적관동맥성형술은혈전용해제를이용한혈류재소통술에비하여우월한효과를보이는데당뇨환자의경우일차적관동맥성형술의우월한효과는더욱뚜렷하였고당단백수용체차단제와병행하였을경우에시술후 6개월심근경색재발률과반복적혈류재소통술에서가장우수한성적을보였다. G. 당뇨병에동반된관상동맥질환의혈류재소통술지침관상동맥중재시술의발전을반영하여 AHA/ACC/SCAI와 ESC는 2004년과 2005년에관상동맥중재시술의지침을발표하였는데이상의지침을근거로하여당뇨병환자의관상동맥혈류재소통술방법의선택지침은다음과같다 (Fig. 1). 지침에서는 3혈관질환이나좌주간부질환, 근위부좌전하행지의협착이동반된 2혈관질환의경우에는 CABG를근위부좌전하행지가포함되지않은 2혈관질환과 1혈관질환은중재시술을권하고있다 ( 그런데약물용출스텐트의사용과중재시술기술의발전으로실제한국에서의임상에서의시술경향과의차이가존재하는데이에대한언급여부는고민 06_ 당뇨병에동반된허혈성심장질환의혈류재소통술지침 : 관동맥중재시술 33

42 중 ). 또관상동맥혈류재소통시성적을향상시키기위한지침은아래와같다 (Box). (AHA/ACC/SCAI 및 ESC PCI guideline 및 ST 분절상승급성심근경색과급성관동맥 증후군안정형협심증치료지침을참고하여추천그룹 (classification of recommendation) 과증거순위 (level of evidences) 를매긴표구성예정 ) H. 당뇨병환자의혈류재소통술의향후전망다혈관질환이나좌주간부병변, 급성관동맥증후군과같은고위험군이아닌경도협심증이나단일혈관질환을가진당뇨환자의중재시술과 CABG성적을비교하고혈류재소통술의성적을향상시키는당뇨치료법을알기위한 BARI 2D연구와다혈관질환에서약물용출스텐트와 CABG의성적을비교하는 FREEDOM 연구등이진행되고있으며약물용출스텐트를사용한중재시술의장기성적이기대되고있다. 결론 관상동맥재소통술은당뇨병환자의관상동맥질환의치료에매우중요한위치를차 34 당뇨병의심혈관합병증치료지침

43 지하는치료방법이다. 당뇨환자에게가장적합한혈류재소통방법을적용하여치료성적을향상시키기위하여는당뇨병에서의관상동맥질환의특징적인병태생리를이해하고중재시술과관상동맥우회수술의발전된방법과최신약물을접목하여야할것이다. 또외국에서효과가있는것으로알려진혈관재소통술의도입과발전된방법에대한활발한임상연구를통하여한국인의특성에맞는맟춤형치료지침의제정이필요하다. 이번치료지침제정을위한노력은이러한노력의일환으로한국의당뇨병환자의관상동맥치료의발전에기여할수있기를기원한다. 참고문헌 1. Flaherty JD, Davidson CJ. Diabetes and coronary revascularization. JAMA 2005 Mar 23; 293(12): Smith SC Jr, Feldman TE, Hirshfeld JW Jr, Jacobs AK, Kern MJ, King SB 3rd, Morrison DA, O'Neill WW, Schaff HV, Whitlow PL, Williams DO, Antman EM, Smith SC Jr, Adams CD, Anderson JL, Faxon DP, Fuster V, Halperin JL, Hiratzka LF, Hunt SA, Jacobs AK, Nishimura R, Ornato JP, Page RL, Riegel B. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; ACC/AHA/ SCAI Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention. ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention). J Am Coll Cardiol Jan 3;47(1):e Silber S, Albertsson P, Aviles FF, Camici PG, Colombo A, Hamm C, Jorgensen E, Marco J, Nordrehaug JE, Ruzyllo W, Urban P, Stone GW, Wijns W. Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of Cardiology. Guidelines for percutaneous coronary interventions. The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005 Apr;26(8): Gwon HC, Choi SH, Choi BI, Cho SY, Ro YM, Lee WR. KORR Investigators. Percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass grafting for diabetics with multivessel coronary artery disease: the Korean Multicenter Revascularization Registry (KORR). J Korean Med Sci 2005 Apr;20(2): _ 당뇨병에동반된허혈성심장질환의혈류재소통술지침 : 관동맥중재시술 35

44 5. Brooks MM, Frye RL, Genuth S, Detre KM, Nesto R, Sobel BE, Kelsey SF, Orchard TJ. Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes (BARI 2D) Trial Investigators. Hypotheses, design, and methods for the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes (BARI 2D) Trial. Am J Cardiol Jun 19;97(12A):9G-19G. Epub 2006 Apr Dibra A, Kastrati A, Mehilli J, Pache J, Schuhlen H, von Beckerath N, Ulm K, Wessely R, Dirschinger J, Schomig A. ISAR-DIABETES Study Investigators. Paclitaxel-eluting or sirolimus-eluting stents to prevent restenosis in diabetic patients. N Engl J Med 2005 Aug 18;353(7): 당뇨병의심혈관합병증치료지침

45 07 S e c t i o n 당뇨병에동반된허혈성심장질환의혈류재소통술지침 : 관상동맥우회술 현재당뇨병환자의관상동맥질환의재관류 (Revascularization) 치료를위하여시행되고있는중재적시술 (PCI) 과관상동맥우회술 (CABG) 을비교하는대단위연구는비교적부족한편이다. Bare-metal stent를사용한 PCI와 CABG를비교한연구는있으나, drug-eluting stent를사용한 PCI와 CABG를비교한연구는진행중이다. 따라서등급과근거수준을논하는자료가부족한상황이다. 1996년의 BARI trial에서내흉동맥을사용한관상동맥우회술의장기개존율이정맥도관만을사용한관상동맥우회술의장기개존율보다좋은것으로보고되었다. 당뇨병환자의관상동맥우회술의수술결과를향상시키는권고사항으로는관상동맥의좌전행지 (left anterior descending artery) 에가급적내흉동맥을사용하여혈관문합하고, 1개이상의동맥도관을사용하여장기개존율을더욱향상시키는것이다. 좌심실기능이보존된당뇨병환자의관상동맥우회술에서양측내흉동맥을이용하여동맥도관의이용도를높이는방법이장기개존율향상에도움이된다는보고도있으나, 양측내흉동맥의사용으로종격동염발생이증가한다는보고도있다. 관상동맥우회술의방법으로심폐기 (heart-lung machine) 을이용한관상동맥우회술 (Conventional CABG) 과심장박동하관상동맥우회술 (Off-pump Coronary artery bypass, OPCAB) 등이있다. 생존율향상의차이는없다는보고가있다. 수술전후로계속적인인슐린주사요법을통하여혈청혈당이 200 mg/dl 이하로조절하는환자군에서생존율향상과재발률감소의보고가있다. 07_ 당뇨병에동반된허혈성심장질환의혈류재소통술지침 : 관상동맥우회술 37

46 참고문헌 1. BARI Investigators. Influence of diabetes on 5-year mortality and morbidity in a randomized trial comparing CABG and PTCA in patients with multivessel disease. Circulation 1997;96: James DF, Charles JD. Diabetes and Coronary Revascularization. JAMA 2005;293: Furnary AP, Gao G, Grunkemeier GL, et al. Continuous insulin infusion reduces mortality in patients with diabetes undergoing coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;125: Lazar HL, Chipkin SR, Fitzgerald CA, Bao Y, Cabral H, Apstein CS. Tight glycemic control in diabetic coronary artery bypass graft patients improves perioperative outcomes and decreases recurrent ischemic events. Circulation 2004;109: Endo M, Tomizawa Y, Nishida H. Bilateral versus unilateral internal mammary revascularization in patients with diabetes. Circulation 2003;108: Magee MJ, Dewey TM, Acuff T, et al. Influence of diabetes on mortality and morbidity: off-pump coronary artery bypass grafting versus coronary artery bypass grafting with cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 2001;72: Edward BS, Joshua DG, Sean MO, et al. Use of both internal thoracic arteries in diabetic patients increases deep sternal wound infection. Ann Thorac Surg 2007;83: 당뇨병의심혈관합병증치료지침

47 08 S e c t i o n 당뇨병환자에서급성심근경색증의위험도관리와이차예방 급성심근경색증환자중에서당뇨병이있는경우는특히나쁜예후를보인다. 따라 서급성심근경색증후에재발및사망과관련된위험인자들을파악하고적극적으로 관리하여사망이나심근경색의재발을막는 2 차예방이매우중요하다. 급성심근경색증에서생존한모든환자에게이차예방을위한관리가시작되어야한다. ( 분류 I, 증거 A) 모든급성심근경색증환자는퇴원전에이차예방을위한생활습관개선과약물요법에대하여충분한교육과계획이제공되어야한다. ( 분류 I, 증거 B) 급성심근경색증환자와가족들은퇴원후증상재발이나응급상황에대하여적절한교육을받아야한다. ( 분류 I, 증거 C) 금연, 혈압조절, 지질관리, 운동, 체중관리, 당뇨병관리, 항혈소판제 / 항응고제, 안지오텐신전환효소억제제, 베타차단제가이차예방의핵심이다. 음식중의콜레스테롤이 LDL-콜레스테롤상승에기여하므로식이요법 ( 총칼로리, 포화지방, 콜레스테롤과염분을줄이고, 과일, 야채와곡물섬유질을늘이는 ) 이포함되어야한다. 이러한것은혈압조절과지질저하에도유익하다. 생활습관변경 ( 규칙적인운동, 체중감량, 금연, 스트레스완화등 ) 은혈액응고나섬유소용해, 혈소판반응에영향을미쳐죽상동맥경화가적게일어나고혈전생성이적게일어나게하는효과가있다. 급성심근경색증후에환자와보호자에게제공되는재활혹은관리프로그램이환자가치료에더적극적으로임하게하고예후를향상시킨다는보고가있다. 08_ 당뇨병환자에서급성심근경색증의위험도관리와이차예방 39

48 A. 금연 모든급성심근경색증환자에서흡연력을조사한다. ( 분류 I, 증거 A) 흡연력이있는모든급성심근경색증환자에게금연을권고하고, 가족들중에흡연하는사람이있으면환자에게간접흡연의기회가없도록교육한다. 필요하면약물요법 ( 니코틴패취, 부프로피온등 ) 이나금연프로그램을권장한다. ( 분류 I, 증거 B) 모든급성심근경색증환자에서금연은필수이다. 흡연은관상동맥연축 (spasm) 을유발하고, 베타차단제의항허혈효과를감소시키며, 급성심근경색증후에사망률을두배로증가시킨다. 간접흡연또한알려진위험인자이므로환자가족들도금연할것을권장해야한다. 금연을장려하는가장효과적인전략은환자의금연에대한의지수준을확인하고가능한지지와정보를제공하며, 필요하면약물치료를하는것이다. 니코틴의존에대한가장효과적인약물요법은니코틴대체요법과서방형부프로피온 (bupropion) 이다. 니코틴대체요법 ( 껌, 패취 ) 은특히상담치료와병행하면금연율을증가시키는것으로알려져있다. 니코틴대체요법은니코틴금단증상을완화시킨다. 하지만니코틴성분의교감신경유사작용이있으므로입원당시권장하는것보다는껌이나패취형태로선택된환자에서퇴원하면서금연을목적으로권장할수있다. 부프로피온은니코틴에의해방출되는신경전달호르몬 ( 도파민, 노르아드레날린등 ) 이신경말단에서섭취되는것을차단해주는효과가있다. 금연한사람들에게흔한체중증가를줄이는효과도있다. B. 혈압조절 모든당뇨병환자에서혈압이 130/80 mmhg 미만이되도록조절한다. ( 분류 I, 증거 B) 혈압이 120/80 mmhg 이상인모든환자는생활습관개선 ( 체중조절, 식이요법, 운동, 저염식 ) 을시작해야한다. ( 분류 I, 증거 B) 속효성디하이드로피리딘계열칼슘길항제는고혈압치료에사용되어서는안된다. ( 분류 III, 증거 B) 40 당뇨병의심혈관합병증치료지침

49 고혈압예방과평가, 치료에관한미국합동보고서 (JNC-7) 에서는당뇨병이있는급성심근경색증에서혈압을 130/80 mmhg 미만을목표로안지오텐신전환효소억제제, 베타차단제와필요하면알도스테론길항제를사용하도록권고하고있다. 대부분환자들에서목표혈압에도달하기위해두가지이상의약물이필요하게되며, 목표혈압보다 20/10 mmhg 초과시두가지약물을사용하는것이권장된다. 베타차단제는심근경색재발과심장돌연사의위험성을감소시키므로금기가없는한모든급성심근경색증환자에서처방되어야한다. 일반적으로교감신경유사작용이없는베타차단제를사용한다. 대부분의천식환자들은심장선택성베타차단제를복용할수있다. 안지오텐신전환효소억제제는좌심실기능부전이있는고혈압환자에서심부전으로의진행억제와사망률감소를위해사용되어야한다. 안지오텐신전환효소억제제와안지오텐신수용체차단제는당뇨병성신질환의진행을막는효과가입증되었지만고칼륨혈증의발생에주의가필요하다. 지속형칼슘길항제는다른약제들을사용할수없거나혈압조절이되지않을때고려할수있으나, 속효성칼슘길항제는사용해서는안된다. JNC-7에서는혈압이 120/80 mmhg를넘는환자들모두생활습관개선 ( 체중조절, 과일과야채가많은식사, 총지방과포화지방을줄인식이, 하루 2.4 g을넘지않는저염식 ) 의중요성을강조하고있다. C. 지질관리 급성심근경색증에서회복후퇴원시부터포화지방과콜레스테롤이적은식이요법 ( 총칼로리에서포화지방 7% 미만, 콜레스테롤은하루 200 mg 미만 ) 을시작한다. 오메가 -3 지방산, 과일, 야채, 수용성섬유질, 정백하지않은곡물 (whole grain) 섭취를권장한다. ( 분류 I, 증거 A) 과거혈중지질농도를확인하거나입원중공복상태에서혈중지질농도를측정한다. ( 분류 I, 증거 C) LDL- 콜레스테롤목표는점차 100 mg/dl 미만이되어야한다. ( 분류 I, 증거 A) - LDL- 콜레스테롤 100 mg/dl 이상이면퇴원시약물 (statin 권장 ) 을처방한다. ( 분류 I, 증거 A) - LDL- 콜레스테롤 100 mg/dl 미만이거나알지못하는경우에퇴원시 statin 을처방한다. ( 분류 I, 증거 B) HDL- 콜레스테롤이 40 mg/dl 미만이면서 non-hdl 콜레스테롤이 130 mg/dl 미만이면 HDL- 08_ 당뇨병환자에서급성심근경색증의위험도관리와이차예방 41

50 콜레스테롤을증가시키기위해비약물요법 ( 예를들어, 운동, 체중감량, 금연 ) 을한다. ( 분류 I, 증거 B) Non-HDL 콜레스테롤이 130 mg/dl 이상이면점차적으로 130 mg/dl 미만으로줄이기위해퇴원시약처방을하는것이타당하다. ( 분류 IIa, 증거 B) 비약물요법후에 LDL- 콜레스테롤이 100 mg/dl 미만이고 non-hdl 콜레스테롤이 130 mg/dl 미만이지만 HDL- 콜레스테롤이 40 mg/dl 미만인환자에서 niacin 이나 fibrate 처방이타당하다. ( 분류 IIa, 증거 B) LDL- 콜레스테롤이나 HDL- 콜레스테롤수치와상관없이중성지방수치가 500 mg/dl 를넘는경우식이요법에 niacin 이나 fibrate 를추가하는것이타당하다. 이경우 LDL- 콜레스테롤보다는 non-hdl 콜레스테롤이목표가되어야한다. ( 분류 IIa, 증거 B) 대규모임상연구에서밝혀진바와같이모든급성심근경색증환자에서 statin을초기부터처방하는것이권장된다. 높은 LDL-콜레스테롤뿐만아니라낮은 HDL-콜레스테롤또한관상동맥질환의위험인자이므로모든환자에서혈중지질농도를확인하여위험도관리를하여야한다. 최근연구에의하면 LDL-콜레스테롤혈중농도와상관없이조기에고용량의 statin을투여한경우일반적인용량의 statin 보다더예후가좋다고알려져있다. D. 신체적활동 급성심근경색증에서회복한모든환자는운동부하검사를통하여운동지침을마련하는것이이상적이며, 가능하면매일, 적어도일주일에 3-4 회, 최소 30 분동안운동 ( 걷기, 조깅, 자전거, 혹은기타유산소운동 ) 하는것이권장되고보조적으로일상활동 ( 예를들어작업도중산책, 정원일, 집안일 ) 을늘리도록한다. ( 분류 I, 증거 B) 신체적활동은에너지소비를증가시키고체중유지에핵심역할을하므로체중감량에있어중요하다. 심혈관질환환자에서신체적활동은증상을감소시키고다른위험인자를호전시킨다. 따라서통합적인심장재활프로그램에는의학적평가및운동처방, 위험인자관리, 교육, 상담에관한포괄적인내용이포함되어야한다. 이러한프로그램은심장질환으로인한생리적, 정신적인문제를제한하고심장급사혹은심근경색 42 당뇨병의심혈관합병증치료지침

51 재발의위험을감소시키며, 심장병증상을조절하고, 환자의정신사회적이고직업 적인상태를향상시켜주도록계획되어야한다. E. 체중관리 모든환자에서허리둘레와체질량지수측정이추천된다. 이상적인체질량지수는 18.5~24.9 kg/m 2 이다. 허리둘레가남자에서 40 inch (101 cm), 여자에서 35 inch (88 cm) 를넘는경우대사증후군을평가하고체중관리전략을세운다. ( 분류 I, 증거 B) 비만은심혈관질환의주요위험인자로서대사증후군의중요한요소이다. 대사증후군또한관상동맥질환의위험성을증가시킨다. 이러한대사증후군의치료는우선체중조절과운동이포함된다. 급성심근경색이후에모든환자에서체질량지수와허리둘레를통한비만도를측정하고, 체중조절을위한규칙적인운동과식이요법에대한교육이필요하다. 체중감량은심혈관질환의다른위험인자인 LDL-콜레스테롤, 중성지방, 고혈당, 혈압등을낮추는데도움이된다. 처음 6개월동안체중의 10% 감량을목표로한다. F. 당뇨병관리 당화혈색소 < 7% 목표로혈당강하치료를한다. ( 분류 I, 증거 B) Thiazolidinediones 은 NYHA class III-IV 심부전상태의급성심근경색증환자에서는사용되어서는안된다. ( 분류 III, 증거 B) 당뇨병환자에서급성심근경색증이후에엄격한혈당조절을하여급성기및 1년사망률을감소시키는것으로알려져있다. 당화혈색소 7% 미만으로정의하는엄격한혈당조절은소혈관질환을감소시키므로강력하게추천된다. Thiazolidinediones은혈당조절을위해식이요법이나다른경구혈당강하제, 인슐린과병용혹은단독으로흔히사용된다. Thiazolidinediones은인슐린저항성을개선시키고 08_ 당뇨병환자에서급성심근경색증의위험도관리와이차예방 43

52 혈관및심근기능향상에도움이될수있으나, 체액저류와좌심실전부하증가와관 련있을수있기때문에 NYHA class III-IV 심부전상태의급성심근경색증환자에서 는사용되어서는안된다. G. 항혈소판제 / 항응고제 급성심근경색증에서회복한모든환자에게매일아스피린 75~162 mg 을평생복용한다. ( 분류 I, 증거 A) 아스피린알러지가있으면 clopidogrel ( 하루 75 mg) 로대체한다. ( 분류 I, 증거 C) 아스피린알러지가있는경우, 출혈위험이적은 75 세미만에서목표 INR 을위해적절하게관리가될수있는환자에서 warfarin ( 목표 INR 2.5~3.5, 스탠트삽입이되어있고 clopidogrel 병용투여하는경우에는 INR 2.0~3.0) 치료로대체할수있다. ( 분류 I, 증거 C) 급성심근경색증후에지속적이거나발작적인심방세동이있는경우에 warfarin (INR 2.0~3.0) 을처방한다. ( 분류 I, 증거 A) 영상을통하여좌심실혈전이확인된급성심근경색증환자에게 warfarin 을최소 3 개월처방한다. ( 분류 I, 증거 B) 급성심근경색증후에좌심실기능저하가있고광범위한벽운동장애가있는경우에 warfarin 처방이타당하다. ( 분류 IIa, 증거 A) 심한좌심실기능저하가있으면 warfarin 을처방한다. ( 분류 IIb, 증거 C) 대규모임상연구를종합하면심근경색증환자에서저용량아스피린투여는경색재발이나뇌졸중, 심혈관사망을 25% 감소시킨다. Clopidogrel을제외하고는다른항혈소판제는아스피린보다우월성을증명하지는못했다. 따라서모든심근경색증환자에서아스피린투여는지속되어야하며, 금기나알러지가있으면 clopidogrel을사용하도록한다. 스텐트시술을받은환자들은항응고요법의적응증 ( 심방세동, 좌심실혈전, 뇌색전증, 광범위한벽운동장애 ) 이있으면아스피린, clopidogrel, warfarin을투여하는것이타당하다. 출혈위험때문에 clopidogrel은일반금속스텐트의경우 1달후에, 약물용출스텐트의경우, sirolimus 용출스텐트는 3개월, paclitaxel 용출스텐트는 6개월후에중단하는것이권고된다. 44 당뇨병의심혈관합병증치료지침

53 H. 안지오텐신전환효소 (ACE) 억제제 금기가없는한모든급성심근경색증환자에게 ACE 억제제를투여한다. ( 분류 I, 증거 A) ACE 억제제치료용량을투여중이면서좌심실구혈률이 40% 이하인당뇨병혹은심부전환자에서심한신기능장애가없으면 ( 혈청크레아티닌이남자에서 2.5 mg/dl 이하, 여자에서 2.0 mg/dl 이하 ) 장기간알도스테론억제제를사용한다. ( 분류 I, 증거 A) ACE 억제제에견디기힘든경우에심부전징후가있고좌심실구혈률이 40% 이하면안지오텐신수용체차단제 (ARB) 를처방한다. Valsartan 과 candesartan 이효과가입증된약물이다. ( 분류 I, 증거 B) 지속적으로증상이있는심부전과좌심실구혈률 40% 미만인경우 ACE 억제제와 ARB 복합처방이고려될수있다. ( 분류 IIb, 증거 B) ACE 억제제는급성심근경색에서심실의재형성 (remodeling) 을막아서시간에따른심실확장을감소시켜줌으로써특히좌심실기능저하 ( 좌심실구혈률 40% 미만 ) 환자에서예후를향상시킨다. 이러한결과로심부전발생, 심근경색의재발이나사망이감소한다. 또한이전의심근경색환자에서심부전의임상적증거가없는경우에도심혈관질환으로인한사망률이나심근경색의재발, 심정지를감소시켜주는것으로나타났다. 급성심근경색초기에 ACE 억제제를투여하면특히전벽의광범위한경색이나좌심실기능저하환자에서장기간예후를향상시키는것으로대규모연구에서밝혀졌다. ACE 억제제에견디기힘든경우에심부전징후가있고좌심실구혈률이 40% 이하면안지오텐신수용체차단제 (ARB) 를처방한다. Valsartan과 candesartan이심부전환자에서심혈관질환으로인한사망과입원율을감소시키는효과가입증된약물이다. 아직많은연구가없지만혈청크레아티닌이 2.5 mg/dl 이하이고혈청칼륨이 5 mmol/l 이하인환자에서 ACE 억제제와 ARB를복합처방하거나혹은 ACE 억제제와알도스테론차단제를병용처방하는경우에증상이있는심부전환자에서장기치료로고려될수있다고보고되었다. 08_ 당뇨병환자에서급성심근경색증의위험도관리와이차예방 45

54 I. 베타차단제 모든심근경색증환자는특별한금기가없는한베타차단제를투여해야한다. 초기에투여되지않았다면며칠내로바로투여시작해서평생지속해야한다. ( 분류 I, 증거 A) 중등도혹은심한좌심실부전이있는경우점차적으로용량을올려가면서투여해야한다. ( 분류 I, 증거 B) 급성심근경색증환자에서베타차단제는특히좌심실기능저하나심실성부정맥이있거나재관류가안된고위험환자들에서생존율을증가시킨다. 재관류요법 ( 관동맥우회술이나중재시술 ) 을시행받은급성심근경색증환자는장기간베타차단제를투여받아야한다. 매우예후가좋은환자들 ( 첫번째급성심근경색증, 좋은심실기능, 운동부하검사음성, 심실성부정맥이나흉통이없는환자 ) 에서베타차단제의생존율효과는덜할것이지만, 베타차단제는심근허혈증상의재발을감소시켜주고운동시심박동및혈압의급작스런상승을막아주는데도움을준다. 현재까지상대적금기로알려져있는경도의천식, 만성폐쇄성폐질환, 심한말초혈관질환, 인슐린의존성당뇨병, 1 도방실차단, 중등도의좌심실부전환자에서도베타차단제는위험보다는이득이많다. 베타차단제를언제까지쓸것인지는논란이있으나대규모연구에서는최소한 2~3년사용을권장하고있으며, 그이후에도잘견딘다면지속되는것이좋을것이다. 46 당뇨병의심혈관합병증치료지침

55 표 1. 급성심근경색증환자를위한이차예방 목표 흡연목표 : 완전금연혈압목표 : < 130/80 mmhg 지질관리 1 차목표 : LDL < 100 mmhg 지질관리 ( 중성지방 200 mg/dl) 2 차목표 : non-hdl < 130 mg/dl 신체적활동최소목표 : 1주에 3~4일하루 30분씩최적목표 : 매일운동체중관리목표 : 체질량지수 18.5~ 24.9 kg/m 2 당뇨병관리목표 : HbA1c < 7% 항혈소판제 / 항응고제 안지오텐신전환효소 (ACE) 억제제 권장사항 흡연상태를파악하고, 환자와가족에게절대적으로금연할것을권고한다. 필요하면약물치료와상담, 금연프로그램을이용한다. 모든환자에서혈압이 130/80 mmhg 를넘는경우에생활습관개선 ( 체중조절, 운동, 적당한음주, 저염식, 과일과야채섭취권장 ) 을시작하게한다. 목표혈압에도달하지않는경우혈압강하제를추가한다. 모든환자에서식이요법 ( 포화지방 7% 미만, 콜레스테롤하루 200 mg 미만 ) 과운동, 체중관리를시작한다. Omega-3 지방산섭취를권장한다. 모든환자에서입원 24 시간내에공복시지질을측정하고 LDL 콜레스테롤 (LDL-C) 수치에따라약물치료를한다. LDL-C < 100 mg/dl: statin 사용 LDL-C 100 mg/dl: 적극적인약물 (statin 권장 ) 치료 중성지방 150 mg/dl, 또는 HDL < 40 mg/dl: 체중관리와운동권장. 금연권고중성지방 200~499 mg/dl: LDL-C 저하치료후에 fibrate 또는 niacin 고려중성지방 500 mg/dl: LDL-C 저하치료전에 fibrate 또는 niacin 고려보조제로 omega-3 지방산고려 가능하면운동부하검사를통하여운동능력과위험도평가가능한매일, 아니면 1 주에 3~4 일최소한 30~60 분정도운동 ( 걷기, 조깅, 자전거, 기타다른유산소운동 ) 하도록하고, 보조적으로일상생활동작 ( 정원일, 살림등 ) 을늘리도록권장. 체질량지수와허리둘레를측정하고치료에대한반응을관찰. 체중관리와적절한운동을시작. 체질량지수가 25 kg/m 2 넘으면허리둘레목표는남자 < 101 cm, 여자 < 88 cm 공복혈당이거의정상화되도록적절한약물요법 금기가없는한저용량아스피린 ( 하루 75~162 mg) 을평생사용아스피린금기시 clopidogrel 하루 75 mg 이나 warfarin 고려 ( 목표 INR 2.5~3.5) 모든환자에서영구히사용. 안정적인고위험환자 ( 전벽경색, 이전의심근경색, Killip 2 단계이상, 좌심실구혈률 < 40%) 에서조기에투여시작. 베타차단제모든환자에서투여하고영구히사용, 금기사항확인. 08_ 당뇨병환자에서급성심근경색증의위험도관리와이차예방 47

56 참고문헌 1. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction?Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction). J Am Coll Cardiol 2004;44: AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2006 Update. J Am Coll Cardiol 2006;47: European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2003 Dec;10(Suppl 1):S Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force on the Management of Acute Myocardial infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2003;24: AHA/ACC Guidelines for Preventing Heart Attack and Death in Patients With Atherosclerotic Cardiovascular Disease: 2001 Update; A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association and the American College of Cardiology. Circulation 2001;104: 당뇨병의심혈관합병증치료지침

57 Ⅱ 당뇨병환자에서뇌혈관질환의치료지침 01. 당뇨병환자에서뇌졸중의예방 02. 당뇨병환자에서급성뇌졸중의진단 03. 급성뇌졸중에서의고혈당 04. 당뇨병환자에서급성뇌졸중의치료 05. 뇌졸중환자의신경학적합병증의치료

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59 01 S e c t i o n 당뇨병환자에서뇌졸중의예방 A. 일차예방뇌졸중을위시한관상동맥질환, 말초동맥질환같은심혈관계통의허혈성질환을예방하기위해쓰는항혈소판제의효과는주지의사실이다. 당뇨병은심혈관질환의위험을증가시키는주요한인자로잘알려져있으며이위험요인을적절하게조절한다면뇌졸중의상당부분을예방할수있을것이다. 또한이와더불어저용량의아스피린을쓰는것이추천되고있기도하다 1,2). 최근의대규모연구에따르면고혈압, 고지혈증, 당뇨병, 비만, 조기심근경색의가족력, 고령의나이중하나이상의위험인자를가지고있는사람이하루 100 mg의아스피린을복용할때심혈관질환의예방에도움이된다고하였다 3). 이연구 (Primary Prevention Project, PPP) 는중간분석에서심혈관계통의사망이나뇌졸중을포함한심혈관계질환을유의하게낮추었기때문에조기에종료되었다. 하지만이러한결과를당뇨병이있는환자들에게국한시켜본다면그리좋지만은않다. 즉, 이전의연구와 4) 앞서발표한 PPP 연구의아형분석에서는 5) 저용량의아스피린을쓰는것이심혈관계질환이나이로인한사망을유의하게낮추지못했다. 당뇨병환자에서이러한결과가나타나는데는지금까지몇가지가설이제시되고있다. 그가설로는아스피린의저항성이당뇨병환자에서높다는점과당뇨병이고혈압이나고지혈증같은다른심혈관계의위험인자를동시에가지고있을확률이높다는점, 그리고현재까지의연구들이저용량의아스피린을사용하였다는점등이대두되고있다 5). 따라서이러한제한점을극복한당뇨병환자들을대상으로한대규모의전향적인연구가필요한실정이다. 01_ 당뇨병환자에서뇌졸중의예방 51

60 가장최근의연구 (Women s Health Study, WHS) 에서는약 4만명의건강한 45세이상의여자에게서 10년동안하루 100 mg의아스피린을처방했을때심근경색이나주요심혈관계통의사망을낮추지는못했지만허혈성뇌경색의위험을 24% 낮춘다고보고하였다 6). WHS 연구는당뇨를가진환자가전체의 2.6% 정도로많은수를차지하지는않았지만, 전체그룹뿐만아니라당뇨병환자그룹에서도아스피린의예방효과가있었고뇌졸중과허혈성뇌경색의위험도를의미있게감소시켰다 (64% vs 68%). 하지만이는어디까지나여자들을대상으로한것이므로남자와다수의당뇨환자를포함한대규모의전향적인연구가필요하다고본다. B. 이차예방고혈당을조절하는것은당뇨병환자들에게있어미세혈관합병증 ( 당뇨병성신장병증, 신경병증, 망막병증 ) 을예방하는데있어필수적이다 7,8). 미국당뇨협회에서는금식후혈당을정상에가깝게조절하고 HbA1c를 7% 미만으로조절할것을추천하고있다 9). 그동안몇몇아스피린을사용한이차예방연구에서당뇨병환자들을포함하여그결과를발표한적이있다. 하지만이연구들은당뇨병환자들만따로모은아형분석에서항혈소판제의효과를분석하지는않았다 10~14). 1) CURE CURE 연구에서는급성관상동맥증후군 (acute coronary syndrome) 을가진환자에서아스피린을포함하는표준치료와더불어 clopidogrel을추가사용할때, 심혈관계질환으로인한사망이나심근경색, 뇌졸중을예방하는데더효과가나타남이증명되었다 15). 그효과는당뇨병환자 2,840명을대상으로한아형분석에서도효과가입증되었으며상대적인위험감소율은 16% 였다. 흥미로운것은당뇨병환자에서 clopidogrel의절대적인위험감소율은당뇨병이없는집단과비교해서도증가되었다는점이다 (absolute risk reduction = 2.5 vs. 2.0%). 이는다음에언급할 CAPRIE 연구결과와일치된다 16). 52 당뇨병의심혈관합병증치료지침

61 2) CAPRIE CAPRIE 연구는최근의허혈성뇌경색, 심근경색, 말초동맥질환을가지고있는환자들에서 clopidogrel과아스피린이허혈성뇌경색, 심근경색, 혈관질환으로인한사망률의위험을낮출수있는지보고자대규모로진행되었다 17). Clopidogrel은일차종료점 (primary endpoint) 에있어서아스피린보다우월하여 8.7% 의 (95% CI, 0.3~16.5) 추가적인위험률감소를보였지만통계적으로의미는없었다. 하지만최근의허혈성뇌경색이있었던환자들에서는 clopidogrel의상대적위험률감소가 7.3% 로 (95% CI 5.7~18.7) 의미있게낮았다. CAPRIE 연구집단의 2차분석에서는이러한 clopidogrel의우수성이당뇨병환자같은고위험군에서더효과가있게나타났다 16,18~20). CAPRIE연구에서는총 3,866명의당뇨병환자들이포함되었으며, 해마다일어나는뇌졸중, 심근경색, 혈관질환으로인한사망률이나재입원율이 clopidogrel 그룹에서는 15.6% 인반면아스피린그룹에서는 17.7% 였다. 이는상대적위험감소율은 12.4% 이며절대적위험감소율은 2.1% 에해당하는것이다 (P = 0.042). 3) MATCH MATCH는무작위배정, 위약대조, 이중맹검, 다국적시험으로하루아스피린 75 mg 에 clopidogrel 75 mg을주는복합요법이뇌졸중환자에게서 clopidogrel 단독요법보다효과가있는지를보는연구였다 20). MATCH 연구에서의주요한환자의선택기준은이전 3개월내에허혈성뇌경색이나일과성뇌허혈발작 (transient ischemic attack, TIA) 를경험한환자였으며과거뇌경색, 과거심근경색, 협심증, 증상이있는말초혈관질환그리고당뇨병중적어도한가지이상의위험인자를가지고있는 40세이상의환자였다. 일차종료점은허혈성뇌경색, 심근경색, 혈관질환으로인한사망이나급성허혈성질환으로인한재입원을지표로삼았다. 총 7,599명을대상으로하였으며관찰기간은 18 개월이었다. 양쪽그룹에서의인구학적요인이나 TIA의분포, 질환발생후연구대상등록까지의시간, 뇌졸중과연관된장애정도, 뇌졸중의원인적분류에서는모두비슷하였다. 가장흔한위험인자는고혈압이었으며 (78% in both groups) 다음으로당뇨병 (68%) 이었다. 18개월간의추적기간을완료한환자들을대상으로한분석에서는복합요 01_ 당뇨병환자에서뇌졸중의예방 53

62 법그룹은 513 (13.65%) 명의환자가발생했고단독요법그룹에서는 577 (15.26%) 명이있었다. 복합요법시상대적위험감소도는 9.5% (95% CI, -2.0~19.6, P = 0.101) 였다. 하지만, 일차종료점과이차종료점모두아스피린과 clopidogrel을혼합해서쓰는것이 clopidogrel 단독으로쓰는것과통계적인차이를보이지않았다 21). 아형분석에서도역시복합요법이 clopidogrel 단독치료군보다더나은결과를보여주지못했다. 오히려아스피린에다가 clopidogrel을추가하는것이출혈의합병증을더야기시켰다. 생명을위협할정도의심한출혈은위장관출혈 (1.4 vs. 0.6%) 과두개강내출혈 (1.1 vs. 0.7%) 모두복합요법을쓰는그룹에서더많았다. 결론적으로 MATCH 연구결과는최근허혈성뇌경색과 TIA가있었던고위험군의환자들에게아스피린과 clopidogrel 복합요법이혈관성질환을예방하는데조금더나은경향은보였지만통계적으로의미는없었으며내부장기의심한출혈은더많았다. 4) CAPRIE와 MATCH 연구에서당뇨병환자들의임상적특징위에서언급한 CAPRIE나 MATCH 연구결과들을놓고해석할때는뇌졸중의종류, 뇌졸중의아형, 심혈관계의위험인자들, 출혈성합병증을보는기준이서로다르기때문에매우신중을기해야한다. 왜냐하면위의연구들이근본적으로일반적인인구집단을대표하지않고무작위배정에의해편향되어있을수도있기때문이다. 또한처음부터당뇨병을가지고있는환자들과그렇지않은환자들사이의차이점을보려고고안되지도않았다. 반면에, 위의결과는대규모의뇌졸중환자집단에서당뇨병을가지고있는그룹 (MATCH n = 5,197; CAPRIE n = 1,192) 과없는그룹사이의흥미로운결과를비교해볼수있다. MATCH 연구에서는당뇨병환자들에서허혈성뇌경색이차지하는비율이더높았다. 이러한차이는제1형당뇨와제2형당뇨병모두에서나타났다. 뇌경색의아형분석에서는당뇨병이있는환자들에서는당뇨병이없는환자들보다소동맥폐색에따른뇌경색비율이더많았고대혈관질환에의한뇌경색은더적었다. 이러한자료는 CAPRIE 자료와일치하였다. 또한 MATCH와 CAPRIE 연구에서당뇨병환자들이이전병력에서허혈성질환 ( 뇌경색, TIA, 심근경색 ) 이더적었음을알수있다. 또한, 두연구모두당뇨병환자들은고혈압을더많이갖고있었고말초동맥질환이나협심증은적었다. 당 54 당뇨병의심혈관합병증치료지침

63 뇨병이없는환자들과비교할때, 당뇨병환자들은심혈관계수술이나경피적관상동맥성형술또는관상동맥우회술, 경동맥혈관성형술혹은내막절제술같은심혈관계중재술을덜받는경향이있었다. MATCH 연구의당뇨병환자들에있어서일차적종료점은 clopidogrel 그룹에서 437 명 (16.8%) 이었고아스피린 + clopidogrel 그룹에서 392명 (15.1%) 이었다 (RR = 0.89, 95% CI; 0.77~1.02). 이는당뇨병환자에서두가지항혈소판제를쓰는것이더나은효과를보여주는가능성을제시한다 (Fig. 1). 또생명을위협할정도의출혈은당뇨병이있는그룹에서나당뇨병이없는그룹에서는빈도의차이는발견되지않았다 (Fig. 2). C. 당뇨병의치료와뇌졸중 1) 고혈당의치료혈당강하제를사용하여혈당을낮추는효과를보는연구결과들은종종당뇨병의유병기간, 환자의나이, 당뇨병의심한정도와같은교란변수들로인해적잖은영향을받게된다. 하지만한연구에의하면, 당뇨병이있는비만환자의 1차치료제로 metformin 을사용했을때일반적인치료를사용한그룹에비하여 42% 의뇌졸중의위험을감소시켰다는보고가있다 22). Sulphonylurea가심혈관질환의위험을증가시킨다는이전의연구는 23) 현재는정반대의결과로밝혀졌다 8,24). 2) 인슐린저항성과대사증후군최근에와서대사증후군 (Metabolic syndrome) 이새로운심혈관질환의위험인자로주목을받고있는것은주지의사실이다. 대사증후군은인슐린저항성 (insulin resistance) 에근간을두는것으로당뇨병과큰밀접관계가있다 25). NCEP/ATP III 기준에따른대사증후군과뇌졸중과의연관성은상대적위험도에있어약 1.5~2.2배로알려졌다 26). 따라서, 인슐린의저항성을낮추는약이있다면제2형당뇨병의발병을늦추고심혈관질환을감소시킬것으로기대된다. 미국에서시행된당뇨예방프로그램 (The Diabetes Prevention Program) 에서는당뇨병전단계 (prediabetes) 에있는환자들을대상으로 metformin 치료 01_ 당뇨병환자에서뇌졸중의예방 55

64 를하는것이당뇨병의발현을예방하거나지연시킬수있다고하였다 27). Thiazolidinedione 계열의 troglitazone은 metformin과동일한효과를보인다고하였으나심각한간독성으로시장에서퇴출되었다. 인슐린저항성이심혈관질환의위험과밀접한관계가있음에도불구하고, metformin이나다른어떤 thiazolidinediones도현재까지는대사증후군, 당뇨병전단계, 당뇨병환자들에있어심혈관질환의위험도를낮추지못한다. 따라서혈당을낮추는작용이외의다른효과를기대하기위해이약들을추천하는것은증거가불충분하다. 하지만최근 PROactive 연구결과에서는과거뇌졸중을포함한심혈관질환을경험했던제2형당뇨병환자들에있어서 pioglitazone이뇌졸중을위시한심근경색과모든원인의사망률을감소시키는것으로나타나주목을받고있다 28). 제2형당뇨병환자에서대사증후군이있다는것은특별히심혈관질환의고위험군임을시사한다. 두가지모두있는경우고지혈증과고혈압을적절하게치료해야함은두말할필요가없을것이다. 또한, HbA1c를 7.0% 이하로감소시키는것이심혈관질환의발생을감소시키므로혈당을잘조절하는것이무엇보다중요하다. 혈당조절을위해생활습관을교정해야하고, 약물치료는개개인의다양한임상적인상황에근거하여적절히선택되어야할것이다 Event rate (%) 10 ASA+clopidogrel Placebo+clopidogrel 5 0 DM Non-DM 그림 1. Incidence of the primary MATCH endpoint in diabetic (DM) and non-diabetic (non-dm) patients. 56 당뇨병의심혈관합병증치료지침

65 Bleeding rate (%) ASA+clopidogrel Placebo+clopidogrel 1 0 DM Non-DM 그림 2. Incidence of life-threatening bleeding complications according to diabetes status in MATCH. DM = Diabetic; non-dm = nondiabetic. D. 당뇨병환자에대한뇌졸중을위한고혈압관리 고혈압치료는뇌졸중과다른혈관성질환의일차및이차예방을위해서필요하다. ( 분류 I, 증거 A) 이효과는고혈압의유무에상관없이나타나기때문에이것은모든허혈성뇌졸중과일과성허혈성발작이있었던환자에게모두고려되어야한다. ( 분류 IIa, 증거 B) 더욱철저한혈압조절이당뇨병환자에게필요하며, 130/80 mmhg 이하로조절할것을권한다. ( 분류 IIa, 증거 B) 당뇨병환자의고혈압치료에있어서 ACEI 또는 ARB 를일차약제로하며, 필요시에 thiazide, 베타차단제, 칼슘채널저해제등을첨가할수있다. ( 분류 I, 증거 A) 고혈압과고혈당이동시에있으면뇌졸중같은당뇨합병증이증가되는것으로알려져왔다. 몇몇연구에서 2형당뇨병환자에있어서철저한혈당과혈압의관리여부에따른뇌졸중과다른심혈관계합병증에대한영향을비교하였다. 예를들어서, UK Prospective Diabetes Study Group은철저한혈압관리여부를 ( 평균혈압 144/82 mmhg vs. 154/87 mmhg) 비교해서 44% RR 감소를보였다 29). 또한, Systolic Hypertension in the Elderly Program에서당뇨병환자들에게고혈압치료를함으로써 20% 이상의위험감소율을보였다30). 하지만당뇨환자들에게혈압조절을강화시켜서뇌졸중의발생을유의하게감 01_ 당뇨병환자에서뇌졸중의예방 57

66 소시켰음에도불구하고, 9년이상의추적관찰에서당뇨병환자들에게철저한당뇨조절로뇌졸중발생이유의하게감소되지는않았다 ( 경구혈당강하제가다른작용기전으로뇌졸중의위험을감소시킬수는있지만 ) 29,31). 그러나최근발생한 1형당뇨환자에게철저하게혈당을조절시키면신장병, 망막병, 그리고말초신경병같은미세혈관합병증이감소하는것으로보고되었다 32). Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study에참여한총 9,541 환자들중에서 3,577명의당뇨병환자들대상으로분석한결과, 심혈관계질환이있거나이에대한위험인자가있는당뇨병환자들중안지오텐신전환효소억제제 (Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor, ACEI) 를사용한군에서뇌졸중이 33% (95% 신뢰구간 10~50; P = ) 감소되었다 33). 그러나이런효과가 ACEI의특수한작용때문인지혈압을낮추는효과때문인지는아직잘모른다. Losartan Intervention for Endpoint Reduction in Hypertension (LIFE) Study에서 9,193명의본태성고혈압환자를대상으로안지오텐신 II 1형수용체차단제 (Angiotensin II Receptor Blocker, ARB) 와 β adrenergic 차단제의효과를 4년이상비교하였다 34). 이중 1,195명의당뇨병환자를대상으로분석한결과, ARB를사용한군에서주요혈관성질병은 24% (RR = 0.76; 95% 신뢰구간 0.58~0.98) 감소하였고, 뇌졸중은 21% (RR = 0.79; 95% 신뢰구간 0.55~1.14) 감소한것으로나타났다 35). 대부분의당뇨병환자들에대한뇌졸중예방에대한연구는일차예방에대해서이루어져왔다. 이들결과들은 1형및 2형당뇨병환자에게뇌졸중의일차예방을위해서는 130/80 mmhg 이하의더욱철저한혈압관리가필요하다는것을보여준다 36,37). 그래서이들환자에대해서철저하게혈압관리가이루어지면뇌졸중이의미있게감소하는것으로나타났다. 비록대부분의연구에서목표혈압인 130/80 mmhg에이르지못했지만역학분석에의하면 120/80 mmhg 정도로혈압을조절하면이에따라심혈관계질병이감소하는것으로나타났다 38~40). Thiaizde 이뇨제, 베타차단제, ACEI, 그리고 ARB 모두당뇨환자에있어서심혈관계질병과뇌졸중을줄이는데효과가있다. 그러므로이들모두고혈압의초기치료로사용될수있다. 미국당뇨병협회 (American Diabetes Association (ADA)) 는당뇨병이있는고혈압환자들에게 ACEI나 ARB에바탕을둔치료법을권하고있다. 일부연구에의하면칼슘채널차단제와 ACEI를비교했을때일부심장질환 58 당뇨병의심혈관합병증치료지침

67 이칼슘채널차단제을사용한군에서증가하는것으로나타났다 41,42). 그래서 ADA에서는당뇨병환자들에대해서는칼슘채널차단제를부가 (add-on) 치료로권유하고있다. 그렇지만당뇨병환자들은대부분복합치료가필요하기때문에어떤약을사용하는것보다는효과적으로목표혈압에도달하는것이더중요하다 43). E. 당뇨병환자들의고지혈증관리 허혈성뇌졸중이나일과성허혈성발작이있는환자가고콜레스테롤혈증, 동반된관상동맥질환, 혹은동맥경화에기인한질환의증거가있으면적절히지침에따라치료해야한다. ( 분류 I, 증거 A) Statin 계약물이추천되며고위험군에서는 LDL 콜레스테롤을 100 mg/dl 이하로, 초고위험군에서는 LDL 콜레스테롤을 70 mg/dl 이하로낮추어야한다. 허혈성뇌졸중이나일과성허혈성발작의원인이동맥경과에기인한것으로추정되나다른 statin 의적응증이없어도혈관성질환의위험을낮추기위해서 statin 계약물을사용하는것을타당한적응증이된다. ( 분류 IIa, 증거 B) 허혈성뇌졸중이나일과성허혈성발작이있는환자가 HDL 콜레스테롤이낮으면 niacin 이나 genfibrozil 의사용을고려할수있다. ( 분류 IIb, 증거 B) 일반적으로고콜레스테롤혈증과고지혈증이뇌졸중의일차발생과이차발생에있어서는심장질환처럼명백한위험인자는아니다. 일반적으로콜레스테롤수치와허헐성뇌졸중과는약한상관관계가있는것으로보고되고있다. 그러나최근의임상연구에의하면관상동맥질환이있는환자에게서 statin을투여함으로써뇌졸중이감소하는것으로나타나고있다 44~46). 당뇨환자들에대해서는현재 LDL콜레스테롤을 70 mg/dl까지낮추도록권유하고있다 47). Heart Protection Study (HPS) 에서당뇨환자들을대상으로 simvastatin과대조군을비교해서지질저하효과를연구하였다. 이연구에서 simvastatin을사용한군에서 28% (95% 신뢰구간 8~44) 의허헐성뇌졸중의감소를보였으며 (3.4% simvastatin vs. 4.7% 대조군 ; P = 0.01), 심혈관질환이나뇌졸중같은주요혈관질환의첫번째질병발생률도 22% (95% 신뢰구간 13~30; P < ) 감소하였다 48). 이외에도당 01_ 당뇨병환자에서뇌졸중의예방 59

68 뇨환자들을대상으로 statin을사용한다른연구들에서도심혈관계질환및뇌졸중의발생률이비슷하게감소하는결과를보였다 49~52). National Cholesterol Education Program (NCEP) 지침에서는관상심장질환과당뇨병을포함하는이에관련된위험인자가있으면 LDL콜레스테롤을 100 mg/dl 이하로낮출것을권하고있다. 그러나최근증보된 Adult Treatment Panel III (ATP III) 에의하면초고위험군에서는 LDL 콜레스테롤을 70 mg/dl 이하로낮춰야한다고하였다. 이군에해당되는환자들은심혈관계질환이있으면서 (1) 당뇨병같은다른주요위험인자, (2) 지속되는흡연같은심각하면서도잘조절이되지않은위험인자, (3) 대사증후군의여러위험인자 ( 특히, 고중성지방혈증 > 200 mg/dl과저hdl 콜레스테롤혈증 < 40 mg/dl), 또는 (4) 급성관동맥증후군을가진환자들로언급하였다 47). 고지혈증을조절하는다른약으로는 niacin과 fibrates 등이있다. Niacin은 Coronary Drug Project에서뇌졸중을감소시켰으며, Gemfibrozil은 Veterans Administration HDL Intervention Trial (VA-HIT) 에서관상동맥질환과저HDL 콜레스테롤혈증이있는남자환자에게서총뇌졸중발생을감소시켰다 53,54). F. 당뇨병과흡연흡연과당뇨병의조합은특히해롭다. 당뇨병환자가흡연을하면이환률이증가하고혈관성합병증의발생을높이는것으로보고되고있다. 그러나당뇨병환자들의흡연에대한뇌졸중의영향에대한연구는찾아보기힘들다. 그렇지만모든당뇨병환자들은반드시금연을해야하며, 이를위한적절한교육, 지도, 약물보조요법등이필요하다. 참고문헌 1. Colwell JA. Aspirin therapy in diabetes. Diabetes Care 2003;26 Suppl 1:S McLaughlin GE. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events. Ann Intern Med 2002;137: de Gaetano G. Low-dose aspirin and vitamin e in people at cardiovascular risk: a randomised trial in general practice. Collaborative group of the primary prevention project. 60 당뇨병의심혈관합병증치료지침