주간건강과질병 제 11 권제 4 호 1998년에는 1% 미만이었으나, 21년에는 2.5% 수준으로빠르게증가하고있다 [5]. 심혈관질환의발생률은동일한방법으로지속적으로모니터링하지않으면그변화를알기더욱어려우며, 이때문에질병예방대책을수립하고그효과를평가하기도어렵다. 다만건강보험청

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승리 박
6 years ago
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1 주간건강과질병 제 11 권제 4 호 연구단신, Brief report 1 효과적인심혈관질환의예방을위한국가적보건정책제안 대한심장학회미래정책연구소오동진, 정익모, 김병옥 *, 김장영, 김현창 질병관리본부질병예방센터만성질환예방과최수미, 안은미, 강성현, 이강희 * 교신저자 : byungokim@paik.ac.kr, National health proposal for the effective prevention of cardiovascular diseases Oh Dong-Jin, Chung Ickmo, Kim Byung Ok, Kim Jang Yung, Kim Hyeon Chang Research Institute for New KSC Choi soo mi, Ahn eun mi, Kang Sung Hyun, Lee Kang Hee Division of Chronic Disease Prevention, Center for Disease Prevention, KCDC Although preventable, atherosclerotic cardiovascular disease remains a leading cause of morbidity, mortality, and increased health care costs in the Republic of Korea. The increased prevalence of risk factors such as obesity, hypertension, and hypercholesterolemia among young adult men was reported in the 216 National Health and Nutrition Survey by the Korea Centers for Disease Control and Prevention. These risk factors arise from inadequate implementation of lifestyle modifications that include smoking cessation, exercise, and a healthy diet. Published Korean health data reinforce the need for a healthy lifestyle and control of risk factors, with a focus on elevated blood pressure, cholesterol, and glucose, to prevent adverse cardiovascular outcomes, especially in busy adults. In this article, we advocate nationwide program to maintain health and improve cardiovascular outcomes. Keywords: cardiovascular disease, healthy lifestyle, risk factor control 들어가는말 심혈관질환은전세계사망원인 1위질환으로연간 1,7만건이상의사망을일으키는것으로추정된다 [1,2]. 다행히선진국에서는심혈관질환사망률이감소하고있으나, 저개발또는개발도상국가에서는심혈관질환이빠르게증가하고있기때문에전세계적규모는계속증가할것으로예상된다 [2,3]. 통계청사망원인통계자료를이용하여 1983년부터 216년까지우리나라의순환기질환사망률변화를파악할수있다 [4]. 관상동맥질환으로인한사망은계속증가하여 216년관상동맥질환사망률은남자 1만명당 31명, 여자 1만명당 26명에달한다. 그러나이기간동안인구고령화영향을배제한연령보정사망률은 2년대초 중반에최고조에달하였고그이후로는감소하기시작하였다 (Figure 1). 심혈관질환의유병률과발생률은사망률같은국가단위통계자료가없어그변화를알기어렵다. 1998년에시작된국민건강영양조사자료에따르면 3세이상성인인구의뇌졸중유병률은 3% 전후로보고되고있으며, 관상동맥질환유병률은

2 주간건강과질병 제 11 권제 4 호 1998년에는 1% 미만이었으나, 21년에는 2.5% 수준으로빠르게증가하고있다 [5]. 심혈관질환의발생률은동일한방법으로지속적으로모니터링하지않으면그변화를알기더욱어려우며, 이때문에질병예방대책을수립하고그효과를평가하기도어렵다. 다만건강보험청구자료를이용한최근연구결과들을근거로추정하면, 급성심근경색증연간발생률이남자 1만명당 5건, 여자 1만명당 2건정도로추정된다 [6-8]. 심혈관질환의발생규모에가장큰영향을주는것은심혈관질환위험요인의변화이다. 흡연, 이상지질혈증, 고혈압 세가지위험요인분포만으로지역별심혈관질환기대사망률을예측해보면, 실제로관찰된심혈관질환사망률과매우높은상관성을보인다 [9]. 우리나라에서뇌혈관질환은줄어들고관상동맥질환은증가한이유중하나도이상지질혈증의증가와고혈압관리수준의향상일것이다. 이상지질혈증이많아지면뇌혈관질환도증가시키지만관상동맥질환의위험을더많이증가시킨다 [1]. 고혈압은관상동맥질환보다뇌혈관질환의위험을더많이증가시키는데, 2년대고혈압의유병률은크게변하지않았지만치료율과조절률이크게향상되어뇌혈관질환발생 Non age-adjusted mortality Age-adjusted mortality (215 population) 5 5 Mortality rate (per 1, persons) Mortality rate (per 1, persons) Figure 1. Coronary artery disease mortality trend, (Source: Cause of death, Statistics Korea) Figure 2. Trend of smoking rate in Korean adults,

3 주간건강과질병 제 11 권제 4 호 감소에기여하였을것이다. 앞으로우리나라의전체심혈관질환사망률은감소하지만, 환자의생존기간이연장되어유병환자의숫자는오히려빠르게증가할것이며, 관상동맥질환이심혈관질환의대표적인질환이될것으로예상된다. 몸말 1. 심혈관질환의위험요인 담배 : 23년기준으로전세계 12억명이흡연자로추정되며, 23년에는 16억명까지증가할것으로예상된다. 특히저소득및중간소득국가에서흡연자가빠르게증가하고있다 [11]. 우리나라는성인남성의높은흡연율때문에관상동맥질환의 41%, 뇌혈관질환의 26% 가담배가원인인것으로추정된다 [12]. 성인남성의흡연율은 198년 79% 에서 27년 45% 까지빠르게감소하였지만그이후로는감소속도가둔화되었다. 국민건강영양조사보고서에따르면 216년성인남성의흡연율은 4.7%, 성인여성의흡연율은 6.4% 를기록하고있다 [13](Figure 2). 영양및신체활동 : 경제수준이향상되고산업화되면서일인당총칼로리섭취량은증가하지만, 신체활동량은감소하는경향을 보인다. 특히동물성포화지방과트랜스지방섭취증가, 단당류섭취증가, 채소섭취감소등은심혈관질환의위험을증가시킨다. 국민건강영양조사결과에따르면 1998년부터 216년사이에남자의총칼로리섭취량은증가하였으나, 여자는변화가없었다. 지방섭취량은남녀모두꾸준히증가하고있다. 216년유산소신체활동실천율 ( 만19세이상 ) 은남자 52.5%, 여자 46.4% 이며, 연령별로는 2대에서가장높았고연령이높을수록감소하였다. 근력운동실천율 ( 만19세이상 ) 은남자 27.% 로여자 14.5% 보다 2배정도높았으며, 연령별로는남녀모두 2대에서가장높았다 ( 남자 37.5%, 여자 22.2%). 유산소신체활동과근력운동을모두실천한성인 ( 만19세이상 ) 은남자 19.%, 여자 9.9% 에불과하였다 [13](Figure 3). 콜레스테롤 : 전세계적으로고콜레스테롤혈증이허혈성심장질환의 56%, 뇌졸중의 18% 의원인이며, 대부분지역에서평균혈중콜레스테롤농도는증가하는경향을보이고, 도시화가많이된곳일수록콜레스테롤농도가높은경향이있다 [11]. 우리나라국민건강영양조사결과에서는고콜레스테롤혈증유병률이 25년까지도 1% 미만이었으나, 216년 2% 로빠르게증가하고있다 [13](Figure 4). 고혈압 : 고혈압은그자체로도중요한혈관질환이지만 (A) Aerobic physical activity 1 (B) Muscle strength excise Figure 3. Practice rate of aerobic physical activity and muscle strength excise in Korean adults,

4 주간건강과질병 제 11 권제 4 호 Figure 4. Prevalence of hypercholesterolemia in Korean adults, Figure 5. Prevalence of hypertension in Korean adults, 관상동맥질환, 뇌졸중, 말초혈관질환등더욱심각한심혈관질환의원인이기도하다. 산업화와도시화에따라평균혈압과고혈압유병률도증가하는경향을보인다. 또한저소득국가에서는고혈압의진단율과치료율이낮은것이심각한문제이며, 이런고혈압관리실패가뇌혈관질환발생률이높은이유중의하나이다 [11]. 우리나라에선고혈압유병률은크게변하지않았지만, 과거 2여년간고혈압의인지율, 치료율, 조절률이많이향상되었으며, 이러한고혈압관리수준의향상이뇌졸중사망률감소의중요한원인으로추정된다 [13](Figure 5). 비만 : 비만은고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증같은대사질환의

5 주간건강과질병 제 11 권제 4 호 Figure 6. Prevalence of obesity in Korean adults, Figure 7. Prevalence of diabetes mellitus in Korean adults, 원인이되며심혈관질환의위험도높인다. 비만은전세계적으로증가하고있지만, 특히개발도상국가에서의비만유병률증가속도가매우빠르다. 저소득국가에서는종종비만과영양결핍문제가공존하는경우도있다 [11]. 우리나라에서는 1998년부터 216년까지 증가한반면여성에서는큰변화가없었다 [13](Figure 6). 당뇨병 : 체중증가와신체활동량감소에동반하여당뇨병유병률도전세계적으로증가하고있다. 당뇨병은그자체로도중요한혈관질환의위험요인이며, 고혈압과도상관성이높다. 비만 ( 체질량지수 25 kg/m 2 이상 ) 의유병률이남자에서는빠르게 또한, 당뇨병에대한유전적감수성이인종에따라서다르며특히

6 주간건강과질병 제 11 권제 4 호 아시아계사람들이유럽계사람들보다당뇨병에대한위험도가더높은것으로알려져있다 [11]. 우리나라성인의당뇨병유병률은 1% 전후로추정된다 [13](Figure 7). 2. 심혈관질환의예방관리 혈관질환 ( 특히죽상경화증 ) 은평생에걸쳐진행되는만성질환으로, 대한민국에서그간의꾸준한예방치료에도불구하고단일질환으로가장높은사망원인을차지한다. 혈관질환의특징은흡연, 잘못된식이습관, 운동부족, 심신의스트레스와같은생활습관에의하며, 세계보건기구의발표에의하면전체심혈관질환자사망의 3분의 2는생활습관의적절한변화로예방이가능하다 [2]. 따라서심혈관질환은국가와사회에서주도하는공중보건의관점에서접근하는방식과개인의생활습관개선과약물치료에의해접근하는방식이동시에요구되는예방가능한질환이다. 금연의혈관질환예방효과금연의혈관질환예방효과는분명하다. 최근에발표된메타분석에의하면심근경색증을경험한환자에서, 금연에성공한사람은계속흡연자에비하여 36% 의사망률을줄이는것으로보고하였으며이런효과는나이, 성별, 추적관찰기간에관계없이일정한사망률감소추이를보였다 [2]. 금연효과는금연하자마자급속히혈관질환예방효과가생기며금연후 1~15년이지나면비흡연자와비슷하게된다. 금연은개인의강력한동기부여가중요하므로동기부여를높이기위해서는, 사회적으로는금연법추진, 담뱃값인상, 공익광고, 금연시사회적인인센티브등을통하여효과를거둘수있으며, 개인적으로는금연의동기부여가되어있는개인에게의사들의조직화된접근법으로치료동기를부여하도록한다. 고혈압관리고혈압환자는대개다른심뇌혈관질환위험인자를 동반하므로혈압조절만으로는고혈압관련위험을조절하는데충분하지않다. 고혈압이외의심혈관질환위험인자, 이차성고혈압, 무증상장기손상, 동반질환을확인하기위하여임상평가와환자교육이시행되어야한다 [14]. 고혈압전단계와같이약간증가된혈압에서는생활요법으로충분하며, 혈압약물치료를하는모든환자에서는혈압조절을위한약물을최소화하기위하여생활요법을반드시하도록한다. 생활요법의근간은금연, 과체중인환자에서는체중감량, 염분섭취제한을포함한채식위주의식습관, 술을 2잔이하로제한하고, 신체활동을일주일에 5회이상회당 3분이상의유산소운동을권유한다 ( 가능하면등장성, 등척성운동도병행한다 ). 이상지질혈증관리이상지질혈증환자도단순히혈청지질에의해치료목표를설정하는것이아니고동반된주요위험인자에의한적합한 LDL- 콜레스테롤목표치를설정한다. LDL-콜레스테롤이외주요위험요인은 (1) 연령 ( 남자 45세이상, 여자 55세이상 ), (2) 고혈압, (3) 당뇨 ( 내당능장애포함 ), (4) 흡연, (5) 관상동맥질환의가족력, (6) 낮은 HDL-콜레스테롤 (4 mg/dl 미만 ) 이다. 위험인자가 1개이하이면저위험군, 2개이상이면중등도고위험군, 당뇨병, 복부동맥류, 경동맥질환을동반하면고위험군으로분류하고, 관상동맥질환, 말초혈관질환, 허혈성뇌졸중을동반하면초고위험군으로분류하여목표 LDL- 콜레스테롤을제시하고있으며이에따른치료의기준을정한다 [15]. 이상지질혈증의모든환자에서는생활습관교정을반드시하도록한다. 생활요법의근간은식습관의변화이다. 콜레스테롤섭취를하루 2 mg 이하로권장하고있으며, 포화지방산이많은달걀노른자, 오징어, 육류의내장, 가금류의껍질부위등고콜레스테롤식품의섭취를제한하는것이좋다. 수용성섬유소를 5~1 g/ 일섭취하며, 식이섬유는총열량의 6% 이하로제한하는것을권장한다. 더불어, 과체중인환자에서는체중감량과술은하루 2잔이하로제한한다. 운동은큰근육을움직이는유산소운동을최대능력의 4~7% 정도의중등도강도로일주일에 5일이상운동을실시하도록한다

7 주간건강과질병 제 11 권제 4 호 당뇨병의생활개선치료당뇨병발생고위험군또는당뇨병환자는임상영양사에의한임상영양요법교육을받아야하며, 이는예후를개선하며비용대비효과적이므로, 반복교육이필요하다. 일반적으로총에너지의 5~6% 를탄수화물로섭취하도록권고하나, 그섭취량은환자들의개별적목표에따라조정할수있고전곡류, 과일, 채소, 저지방우유가포함된건강한식사로구성되어야한다 [16]. 당뇨병의운동요법은혈당조절을향상시키고체중을유지하며심혈관질환위험을감소시키기위해적어도일주일에 15분의중등도강도 ( 최대심박수의 5~7%) 의유산소운동이나, 일주일에 9분이상의고강도유산소운동 ( 최대심박수의 7% 이상 ) 을실시한다. 운동은일주일에적어도 3일이상실시해야하며연속해서이틀이상쉬지않도록한다. 단, 관상동맥질환의위험이판단되는당뇨병환자는운동시작전에전문의에게운동처방을의뢰하는것이좋다. 또한당뇨병환자에서는동반된이상지질혈증및고혈압의적극적인생활개선요법과더불어약물치료가권고되고있다. 3. 심혈관질환의예방관리를위한국가적대응 심뇌혈관질환 ( 급성심근경색, 뇌졸중및고혈압 당뇨병등 ) 은우리나라전체사망원인의 24.3% 를차지하고있으며, 심뇌혈관질환의진료비와사회경제적비용이계속증가하는 주도하고지역사회가지원하는 Mission Lifeline project가시도되었으며 [18], 유럽에서도지역단위의급성심근경색증치료망시스템을구축하여대학병원, 지역병원, 원격의료시스템을활용한응급치료에협조체제가시도되고있다 [19]. 국내에서도정부와 11개권역심뇌혈관센터가참여하여병원단계의급성심근경색증 (AMI) 사망률개선등의성과가있었지만 [2], 병원전단계를포함하는지역 STEMI 연계시스템모델의개발을통하여모든국민이골든타임내에필요한처치를받을수있는심혈관질환응급체계를구축해야한다는필요성이제시되고있다 [21]. 지역사회의응급대응과더불어심혈관질환자에서장기적으로예후를호전시키고삶의질과효율적인치료및이차예방을위한생활양식의교정및다각적인분야의협조에의한체계적인예방및재활프로그램이의료기관과지역사회에서제공되어야한다. 그러나건강보험심사평가원적정성평가데이터를참고하면급성심근경색증급성기사망률 ( 입원 3일내사망률 ) 은 7% 정도까지개선되고있으나퇴원 1년내사망률은 8% 이상으로개선되지않고있으며 [22], 이는권역심뇌혈관센터 216년급성심근경색증레지스트리에서도유사한결과를보이고있다. 심뇌혈관질환의위험요인, 예방수칙등에대한중장기홍보전략의수립과실행, 환자의급성기치료및사후관리까지포괄하기위해서는지방자치단체 ( 시 도, 보건소 ) 와권역심뇌혈관질환센터, 의료기관, 연관학회의협업이보다강화되어야할것이다. 추세이다 [17]. 큰질병으로발전하기전의예방관리와함께적정 의료기관을이용할수있는기반 ( 인프라 ) 을구축하고, 급성기진료 ( 급성심근경색 뇌졸중 ) 의지역사회대응과후유증 재발을최소화할수있는사후관리가주요정책분야로제시되어야한다는공감대는형성되었다. 예방과더불어급성기심뇌혈관환자가골든타임내적절한치료를받기위해정부와지역자치단체, 의료기관, 학계가지원하는지역사회차원의응급대응시스템구축이필수적이다. 급성심근경색증 (STEMI) 치료망시스템구축 (organizing coordinated regional reperfusion plans) 을위하여미국에서는심장학회 (AHA) 가 맺는말 국민건강영양조사에의하면단일위험인자보다복합위험인자를가진환자들이급증하여 ( 지난 1여년간 1/4에서 1/2이상으로증가 ) 종합적인위험인자관리를위한치료적생활양식교정 (therapeutic lifestyle change) 이필요함을알수있다 [13]. 심혈관질환은몸말에서기술한주요위험인자인흡연, 고혈압, 이상지질혈증, 당뇨병의기여위험도가 7% 이상인질환으로이를효과적으로관리하면심혈관질환의발생과사망률을줄일

주간건강과질병 제 11 권제 4 호 Figure 8. Million Heart 222 Design (Source: https://millionhearts.hhs.gov/files/mh-framework.

8 주간건강과질병 제 11 권제 4 호 Figure 8. Million Heart 222 Design (Source: Vision National Health Proposal for Cardiovascular Disease Goal Cardiovascular disease prevention & mortality reduction Cardiovascular safety network building Improving the quality of life after disease CV disease management policy basis production strengthening Promotion strategies Improve public awareness & practice healthy life Strengthen management of high-risk & pre-existing disease Enhance community ER & treatment capabilities Construct patient management system Strengthen management infrastructure and research R&D Figure 9. Vision system of comprehebsive plan for cardiovascular disease (Source: MOHW press release. Department of Disease Policy; ) 수있으며이를위한국가적인예방시스템과관리체계가매우중요하다. 미국의경우심뇌혈관예방프로젝트 (Million Hearts 222) 가연방정부와지방정부, Medicare & Medicaid 등비정부기구와 의료계의공동참여로공공보건및임상현장에심혈관질환관리를위한전략을진행하고있다 (Figure 8). 이를통하여위험인자관리 ABCS(Aspirin when appropriate, Blood pressure control, Cholesterol management, and Smoking cessation) 및생활습관

9 주간건강과질병 제 11 권제 4 호 개선 (reducing sodium consumption, tobacco use, and physical inactivity) 그리고고위험심혈관환자관리의개선이진행되고있다. 국내에서도매년 9월첫째주를심뇌혈관질환예방관리주간으로지정하여전국단위합동캠페인 ( 자기혈관숫자알기, 레드서클캠페인 ) 이지방자치단체및권역심뇌혈관질환센터, 전문학회등의참여로진행되어대국민인식개선과건강생활실천을강화해나가고있다. 또한 217년 심뇌혈관질환의예방및관리에관한법률 이시행되어심혈관질환과위험인자를체계적으로예방 관리할수있는법적근거와종합계획 (Figure 9) 을마련하였으며, 심혈관질환예방관리를위한국가적프로젝트에중앙정부, 지방자치단체, 의료계, 학회등민관학이참여하는구체화노력이필요하다고하겠다. 참고문헌 1. World Health Organization. Global Health Observatory (GHO) data [Internet]. Geneva: World Health Organization; 212 [cited 216 Apr 25]. Available from: mortality_morbidity/ ncd_total/en/index.html. 2. World Health Organization. Preventing chronic diseases: a vital investment [Internet]. Geneva: World Health Organization; 25 [cited 216 Apr 25]. Available from: chronic_disease_report/en. 3. Beaglehole R, Bonita R, Horton R, et al. For the Lancet NCD Action Group; NCD Alliance. Priority actions for the non-communicable disease crisis. Lancet. 211;377: Korean Statistical Information System. National Statistical Office, Korea. Available from: 5. 질병관리본부. 212 국민건강통계 : 국민건강영양조사제5기 3차년도 (212) Hong JS, Kang HC, Lee SH, Kim J. Long-term trend in the incidence of acute myocardial infarction in Korea: Korean Circ J. 29;39: Kim RB, Kim BG, Kim YM, Seo JW, Lim YS, Kim HS, et al. Trends in the incidence of hospitalized acute myocardial infarction and stroke in Korea, J Korean Med Sci. 213;28: 연세대학교, 질병관리본부. 212년도심근경색증발병률산출민간경상보조사업 The World Health Organization MONICA Project. Ecological analysis of the association between mortality and major risk factors of cardiovascular disease. Int J Epidemiol. 1994;23: 질병관리본부. 217 만성질환현황과이슈-만성질환 Factbook Gaziano TA, Gaziano JM. Harrison s Principle of Internal Medicine, 18th Edition. Chapter 225. Epidemiology of Cardiovascular Disease. McGraw Hill Professional, Jee SH, Suh I, Kim IS, Appel LJ. Smoking and atherosclerotic cardiovascular disease in men with low levels of serum cholesterol: the Korea Medical Insurance Corporation Study. JAMA. 1999;282(22): 질병관리본부. 216 국민건강통계 대한고혈압학회, 질병관리본부. 고혈압진료지침 한국지질동맥경화학회. 이상지질혈증진료지침 대한당뇨병학회. 당뇨병진료지침 er=672&mode=view 17. 보건복지부질병정책과. 보건복지부보도자료 Regional systems of care Demonstration Prdoject [AHA Mission: lifeline STEMI systems]. Circulation. 216;134: DOI: /CI RCULATIONAHA Garcia-Garcia C, et al. In-hospital prognosis and long-term mortality of STEMI in a reperfusion network. BMC Cardiovascular Disorders 217;17: DOI /s 김희숙. 심뇌혈관질환국내외관리현황-영국, 캐나다, 한국의심뇌혈관질환센터사례중심으로. 주간건강과질병. 213;6(34): 김윤. 대한심혈관중재학회 (KSIC) E-Newletter 218; Vol. 4 No. 3: 급성심근경색증응급진료의지역불균형해소방안 23. 김석일. 허혈성심질환평가개선방안연구

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