Minicase 부정맥(Arrhythmias)

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은혜 영
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1 실신원인에대한 진단적접근 김준수 성균관대학교의과대학내과학교실 삼성서울병원심장. 혈관센터순환기내과

2 실신 (syncope) 임상적으로흔히보는증상 dizziness, lightheadedness, vertigo, drop, seizure, cardiac arrest 등과혼동하여사용됨 실신은예기치않게의식을잃고쓰러지나특별한조치없이수십초내저절로회복하는경우로정의

3 실신의임상적문제점 다양한실신원인 실신원인에따른예후의큰차이 실신당시외상이나사고의위험성 실신자주발생시일상생활장애및정신질환초래 실신진단을위한많은의료비용지출 실신당시사지경련, 안구편위로간질로진단및치료 여러가지검사후에도원인불명의실신

4 실신의발생빈도 모든연령층에서발생 남녀에서비슷한발생비율 젊은연령및노인연령에서발생빈도증가 실신환자의 1/3에서증상재발 발생빈도 정상성인의 3%~3.5% 응급실내원환자의 3% 입원환자의 1%~6%

5 연령과성별에따른실신발생빈도 Rate per 1000 Person- Years Men Women >80 Age Group (yr) _ (Soteriades et al. NEJM 2002;347: )

6 실신의발생원인 심장신경성실신 (neurocardiogenic syncope) 혈관미주신경성실신 (vasovagal syncope) 상황성실신 ( 기침, 배뇨, 배변, 연하, 기도자극등 ) 경동맥동실신 기립성저혈압에의한실신 특발성기립성저혈압 Shy-Drager 증후군 당뇨병 약인성기립성저혈압 심혈관계및폐질환에의한실신 심박출장애로인한실신 ( 대동맥판협착증, 폐동맥판협착증, 비후성심근증 ) 부정맥으로인한실신 ( 서맥성부정맥, 빈맥성부정맥 ) 다른심혈관계질환및폐질환에의한실신 ( 심근경색증, 대동맥박리, 폐동맥색전증 ) 신경계질환에의한실신 추골뇌저동맥질환 경동맥질환 쇄골하동맥도류증후군 편두통 기타요인이나정신과질환에의한실신 대사장애나내분비질환 정신과적질환 원인불명의실신

7 실신원인별분포 원인백분율 (%) 혈관미주신경성 21.2 상황성실신 7.5 기립성저혈압 9.4 약물 6.8 심질환 9.5 뇌졸중혹은일과성뇌허혈 4.1 간질 4.9 원인불명 36.6 (Soteriades et al. NEJM 2002;347: )

8 실신의발생기전 실신발생원인또는질환 -> 일시적인혈압저하나심박동정지 -> 대뇌혈류 10초정도감소 -> 뇌간망상체활성화계의허혈상태초래-> 최종적으로실신발생

9 심장신경성실신발생기전 (1) Bezold-Jarisch Reflex Standing Peripheral venous pooling Venous return Left ventricular volume Mechanoreceptor stimulation Left ventricular contractility Vasomotor center Sympathetic tone Vagal tone Sympathetic tone Peripheral vasodilation Hypotension Bradycardia or asystole Syncope

10 심장신경성실신발생기전 (2) Neurocardiogenic syncope Afferent pathways Brain Efferent pathways Medulla Vasovagal faint Cerebral cortex nucleus tractus solitarius Carotid sinus syndrome Cough syncope Head-up tilt Cardiac &/or Cardiopulmonary Baro/mechanoreceptor IX,X Heart Heart rate Myocardial ischemia Airway stimulation Swallow syncope Cardiac chemoreceptors +mechanoreceptors Airway/pulmonary receptors V,VII, VIII Parasympathetic Sympathetic Bradycardia/ hypotension Defecation syncope Micturition syncope GI/GU mechanoreceptors X, Spinal cord Blood vessel Vasodilation (Benditt DG, et al., 1995)

11 실신원인에대한 진단적접근

12 (1) 일차적으로병력조사, 신체검사, 기립성혈압유무, 심전도검사 -> 적절한검사 일차적접근에서원인불명의실신 -> 심질환유무 심질환의심 -> 심초음파검사, 운동부하검사 부정맥의심 -> 홀터검사, 사건기록기검사, 심전기생리학적검사 여러가지검사상실신원인불명, 드물게실신발생 -> 이식형루프기록기시술

13 (2) 심질환없고, 나이 65세미만, 심장신경성실신의심되고, 빈번한실신또는심한외상, 교통사고초래한한번실신한경우 -> 기립경사검사 심장신경성실신의심, 위의사항에해당되지않고실신처음발생 -> 검사없이경과관찰 젊은연령층환자로실신외다양한신체증상호소 -> 정신과자문 고령의실신환자 -> 한가지이상요인이실신발생에관여 병력조사, 신체검사및진단적검사에도실신의원인불명인경우 -> 과정재검토

14 실신원인진단적과정 Syncope History, PE, CSM, ECG Etiology - clear or suggested Appropriate work up and treatment Yes Clinical heart disease No Admit Echocardiogram Exercise testing Yes Age>65 Echocardiogram Holter recorder Dx Non Dx SHD+ Holter recorder Negative SHD- No Recurrent symptoms Yes No Observe Appropriate workup and treatment EPS Positive Treatment HUT test Loop recorder Treatment (Henderson MC & Prabhu AD, 1997)

15 병력조사 환자및목격자로부터실신상황청취 환자의연령 실신횟수및발생빈도 유발요인및실신상황 관련된순환기혹은신경학적증상유무 의식회복시의식혼돈유무 선행혹은동반된질환유무 복용중인약물조사 가족력

16 신체검사 체위변화에따른혈압및심박동측정 심혈관계청진 경동맥동과민반응평가 신체외상파악

17 진단적검사 (1) 혈액검사 비침습적심혈관계검사 12유도심전도검사 활동중심전도검사 연속심전도기록 ( 홀터 ) 간헐적심전도기록 ( 이벤트기록기, 루프기록기 ) 신호평준화심전도검사 운동부하검사 심초음파검사

18 심방세동종료시동정지소견

19 진단적검사 (2) 침습적심혈관계검사 기립경사검사 심전기생리학적검사 이식형루프기록기시술 심도자술및좌심실조영술 관동맥조영술 신경학적검사 뇌파검사 경동맥도플러초음파검사 뇌단층검사 뇌자기공명상검사

20 히스속전기도상방실차단소견

26 이식형루프기록기

27 기립경사검사 (Head-up Tilt Test)

29 기립경사검사시실신발생기전 Upright tilt Peripheral venous pooling Venous return Left ventricular volume Mechanoreceptor stimulation Left ventricular contractility Vasomotor center Sympathetic tone Vagal tone Sympathetic tone Peripheral vasodilation Hypotension Bradycardia or asystole Syncope

30 기립경사검사시조건 검사실환경실내조명, 온도가적절해야하며소음이없어야함 환자준비적어도 4 시간금식하고, 검사전정맥확보 기립경사검사테이블발지지대, 안전벨트, 경사테이블 15 초이내수평 생체신호기록장치심전도기록기및모니터링혈압측정기 + 비침습적연속혈압기록및모니터링 인력 전문간호사 + 의사 심폐소생술장비 이동

31 기립경사검사방법 기립경사각도 60 o -80 o 기립경사검사시간 10 분 60 분 기립횟수 1-5 약물투여 isoproterenol, nitroglycerine, esmolol,adenosine

32 기립경사검사결과 양성반응률 passive tilt : 49%(26% - 90%) isoproterenol tilt : 64%(39% - 87%) 재현률 67% - 85% higher rate of reproducibility in negative cases 예민도 67% - 83% 특이도 75%(35% - 100%) poor specificity in younger patients, tilt> 70 o, isoproterenol infusion > 3mcg/min

33 심장신경성실신치료

34 예방적조치 실신유발요인이나상황을피한다. 장시간서있거나과도한운동피한다. 전구증상발생시그자리에즉시앉거나눕고바로일어나지않는다.

35 치료 약물치료 심박조율기시술 기립경사훈련

36 약물치료 다양한종류의약물사용 beta-blockers theophylline midodrine fluoxetine, sertraline, paroxetine others fludrocortisone, scopolamine patch, disopyramide, pseudoephedrine, etilefrine, ergotamine, dextroamphetamine, methylphenidate 불규칙한실신발생으로약물치료효과평가의문 대규모전향적인약물비교가없음 장기간약물투여시발생하는부작용

37 인공심박조율기치료 적응증 기립경사검사시심장기능억제형태의양성반응을보이고약물치료에도불구하고실신증상이재발하는환자 인공심박조율기시술로위한위약효과 추적관찰시실신재발감소효과 최근이중맹검의전향적연구에서는인공심박조율기시술에의한실신재발방지의문

38 기립경사훈련효과 ( 기립경사훈련전 ) ( 기립경사훈련후 ) SBP DBP HR SBP DBP HR Blood pressure (mmhg) / HR(bpm) Blood pressure (mmhg) / HR(bpm)

39 기립경사훈련결과 Pt. Tilt training No 1 st 2 nd 3 rd 4 th 5 th 6 th 7 th 8 th 9 th : positive response, -: negative response (Choe et al. Korean Circulation J 2001;31:801-8)

40 증례 1

41 증상 19 세여자환자로반복되는실신 질문 : 문진시환자에게물어볼사항은?

42 실신환자문진사항 실신병력 발생빈도, 자세, 유발요인및상황, 전구증상, 실신지속기간, 의식회복후증상, 신체적외상 환자및목격자로부터직접병력청취 환자의연령 선행질환 ( 특히심장질환 ) 약물, 음주 가족력

43 병력및진찰소견 환자는비교적건강하였고입원 4 개월전처음으로실신발생함. 서있는상태에서갑자기가슴이답답하고, 속이메스껍고, 눈앞이흐려지면서의식잃고쓰러짐. 목격자증언에의하면쓰러지기전환자의얼굴이창백하였고, 의식소실은 30 초정도였고, 의식회복후다른증상은없었음. 비슷한상황에서 3 차례더실신발생함. 한번은실신시머리에외상을입음. 과거특별한질환을앓지않았음. 환자는피부알레르기로항히스타민제약물을복용하고있음. 가족력상돌연사병력은없었음. 진찰소견상특이소견은없었음. 질문 : 이환자에서병력및진찰소견을토대로일차적으로필요한검사는?

44 외래심전도소견 질문 : 다음으로이환자에게필요한검사는?

45 외래검사소견 혈액검사상실신진단에단서가될이상소견은없음. 흉부 X- 선촬영상심장크기정상임. 심장신경성 ( 혹은혈관미주신경성 ) 실신을진단하기위하여기립경사검사를시행함.

46 기립경사검사소견 기립경사검사 18 분에환자어지럼증호소하고얼굴창백해짐. 혈압은 110/70 mmhg 에서 85/60 mmhg 로떨어졌으나심박동수는분당 70 회유지. 기립경사검사 24 분에환자증상이심해지고심한메스꺼움을호소함. 수축기혈압이 75 mmhg 로떨어지고심박동수는분당 84 회에서 42 회로갑자기느려짐 ( 심전도참조 ). 질문 : 이환자에서향후어떠한치료가필요한가?

47 입원경과및치료 (1) 기립경사검사후다시외래방문시환자는헛구역질증상과함께심한어지럼증을계속호소하여입원함. 입원시심전도 monitoring 에서간헐적으로심실조기박동소견만보임. theophylline 130mg 을하루 2 번투여하고 4 일뒤환자가약물복용중인상태에서다시기립경사검사를시행함. 2 번째기립경사 1 단계검사 12 분만에혈압이 70 mmhg 로떨어지면서의식을잃음. 당시심전도상에는분당 92 회정도의동성율동으로방실차단소견은보이지않았음. 질문 : 이환자에서향후어떠한치료가필요한가?

48 입원경과및치료 (2) theophylline 에 midodrine 2.5 mg 을하루 3 번추가투여하고 4 일뒤 3 번째기립경사검사를시행함. 3 번째기립경사검사에서는특별한증상없었음. 다음날퇴원후 theophylline 과 midodrine 을 10 개월복용하는상태에서특별한증상이없었음. 그이후현재까지 6 개월간간헐적으로약을복용하고있으나실신재발하지않음.

49 증례 2

50 증상및심전도소견 19 세남자가반복되는실신을주소로외래를방문함. 환자는 10 년전부터총 20 회정도의실신을경험함. 환자는서있는상태에서갑자기식은땀이나고앞이아득해지면서쓰러짐. 신체검사상특이소견이없고외래에서찍은심전도는정상이었음. 질문 : 다음단계로필요한검사는?

51 기립경사검사소견 환자의연령, 병력, 실신상황을고려할때심장신경성실신일가능성있어외래에서기립경사검사를먼저시행함. 기립경사검사 30 분에환자는전구증상이없이갑자기의식을잃었다. 당시심전도상이탈박동없이 16 초동안심정지발생함. 기립경사검사테이블을수평으로하고심장마사지를하는동안심박동회복되면서환자의식회복함.

52 기립경사시심전도소견 의식소실 심정지 이탈박동없음 심장마사지시작 심장마사지계속 의식회복 동율동나타남 질문 : 향후어떠한치료가필요한가?

53 치료경과 (1) 검사후외래방문시 atenolol50 mg 하루 1 번 2 주간투여후약물복용상태에서 2 번째기립경사검사를실시함. 2 번째기립경사검사 9 분에갑자기의식을잃음. 심전도모니터링상심정지소견을보였고심장마사지 54 초후동율동이돌아오고의식을회복함. 질문 : 향후어떠한치료가필요한가?

54 치료경과 (2) atenolol 을중단하고 theophylline 100mg 을하루두번투여하는상태에서 3 번째기립경사검사를실시함. 3 번째기립경사검사 30 분동안은특별한증상이없고혈압및심박동수도큰변화없었음. 그러나 isoproterenol 3 mcg/min 정주시 5.6 초동안심정지발생하면서환자의식을잃었음.

55 Theophylline 복용후시행한기립경사시심전도소견

56 치료경과 (3) 3 번째기립경사검사후 theophylline 130mg 을하루 2 번 1 달간처방함. 환자는 1 달간복용후에실신재발이없어외래를방문하지않음. 그후전화통화한결과환자약물복용없이도실신재발하지않음.

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<4D F736F F F696E74202D20BFA1C4DA5FC0D3BBF3C3CAC0BDC6C42E BC8A3C8AF20B8F0B5E55D> 심장 (Heart) 심초음파 서울대병원내과 김용진 심장은평생몇번이나뛸까요? 1) 3 백만번 2) 3 천만번 3) 3 억번 4) 30 억번 30 억박동, 2 억리터의혈액 Cause 심장질환 6.2 12.4 11.1 16.2 뇌졸중 4.3 8.5 7.7 11.3 기타심혈관질환 2.6 5.1 6.0 8.8 심혈관질환 13.1 26.0 24.8 36.3 총사망 50.4