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소라 형
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1 Non-invasive study for arrhythmia patients 단국대학교병원심전도실강순옥, CEPS

2 Symptom 두근거린다 목혹은가슴이꽉메인다 맥이건너뛴다 호흡곤란 어지럽다

3 Non-invasive study 12 Channel ECG( 파형분석, 부정맥감별 ) 심전도파형생성의원리와정상심전도 Holter ECG( 일과성부정맥진단 ) 홀터분석시주의할점 Exercise ECG( 운동유발성부정맥진단 ) 운동부하검사시부정맥이유발된 case

4 12 Channel ECG

5 Depolarization 세포가자극을받으면양이온이세포안으로들어가면서수축을하게된다.

6 심전도의원리 전기가 ( 탈분극이 ) + 전극을향해올때심전도에는상향파가그려진다.

7 Conduction system Bachmann 속 His 속 좌각 동결절전결절간경로중결절간경로 우심방 좌심방 좌각전섬유속 좌각후섬유속 후결절간경로 방실결절 좌심실 Purkinje 섬유 우각 우심실 Purkinje 섬유

8 Standard lead

9 Extremity lead

10 Chest lead

11 Chest lead

12 Normal sinus rhythm h1) HR 60~100 회 (II 의 QRS 갯수 x6=1 분간 HR) T( 2) Regular Rhythm(R-R, P-P) 3) 동일한 P wave (2.5mm, 0.12 sec) 4) Narrow QRS 0.06~0.10 sec 5) PR interval 0.12~0.20 sec 6) Axis 는 I, avf 가둘다상향 avr 은하향, V4~V6 상향 7) PR relation 은 1:1 관계

13 가슴이덜컹내려앉는다

14 가슴이덜컹내려앉는다 A = B Compensatory pause

15 두근거려요

16 12 Channel ECG 증상이있을때심전도검사는부정맥진단에결정적 역할을하므로아직도매우중요한비관혈적검사이므로 검사자는이상소견을인지하면서검사하여야합니다.

17 Holter ECG

18 NORMAN JEFFERIS "JEFF" HOLTER (FEBRUARY 1, 1914 JULY 21, 1983)

19 APC V5 V1 A P > B V3

20 Non-conducted APC V5 P V1 V3

21 VPC V5 V1 V3

22 Premature beats(apc, VPC) 홀터검사는 Premature beat 을정량화할수있다. 빈도나양상이심정지위험을높이지않는다. 일시적인경우가많아증상과의관계를연관지어보는것이중요하다.

23 PSVT V5 V1 V3

24 V5 V1 V3

25 Atrial tachycardia V5 V1 V3

26 Paroxysmal A fib V5 V1 V3

27 V5 V1 V3

28 V5 V1 V3

29 1. Rhythm analysis revealed paroxysmal atrial fibrillation. (percent A fib 4%). 2. There were 2 episode of patient s markers (palpitation) correlated with Paroxysmal A fib.

30 Atrial fibrillation V5 V1 V3

31 증상이있는환자에서 Rate control - Resting : HR 70~90 BPM - Mild exertion : less than 110BPM Most of the rhythm was atrial fibrillation with controlled ventricular response. (average HR 71 BPM). Most of the rhythm was atrial fibrillation with slow ventricular response. (average HR less than 60 BPM). Most of the rhythm was atrial fibrillation with rapid ventricular response. (average HR more than 100 BPM).

32 Tachycardia(PSVT, AT, A fib) Atrial fibrillation, Atrial tachycardia 같은빈맥의특성분석에홀터의중요성이커지고있다. 영구적심방세동환자에서약물치료로 rate control 하는환자들의 HR 분석에도움을줄수있다.

33 Bradycardia(SSS, block)

34 Sinus bradycardia V5 V1 V3 V 1

35 1. Symptomatic bradycardia with min HR was 35BPM while awake. 2. The patient s markers (dizziness) were correlated with sinus bradycardia. Conc> Symptomatic sick sinus syndrome.

36 Sinus pause V5 V1 V3

37 V5 V1 V3 V5 V3 V1 V5 V1 V3

38 1. There were 14 episode of pause more than 3.0 sec, longest pause 21.9 sec. 2. The patient s markers(dizziness, chest tightness) were correlated with sinus pause. Conc> Symptomatic sick sinus syndrome.

39 Sick sinus syndrome 수면중분당 35~40 회의 sinus bradycardia, 3 초전후의 pause 등이있는경우반드시이상을의미하지는않는다. 증상과연관이있을경우만이심박동기치료술의대상이된다.

40 Second degree AV block V5 V1 Mobitz type I Mobitz type II V

41 2:1 AV block V5 V1 V3

42 V5 V1 V3 1. Main rhytm was 2:1 AV block with intermittent Complete AV block. 2. There were no ST-T change during monitoring. 3. There were patient s markers (dyspnea,dizziness) during the holter monitoing. Most of the symptoms were correlated with ECG abnormality.

43 C-AV block with wide QRS V5 Wide QRS QRS width 0.12 sec 이상 V1 V3

44 Block site -Narrow QRS- Supra His block 잠재적 pacemaker 는 AV node(40~60bpm/min) -Wide QRS- Infra His block 잠재적 pacemaker 는 ventricle(20~40bpm/min) 90% 이상에서 pacemaker 시술 히스속 HIS

45 1. Complete AV block with wide QRS morphology(infra-his block). 2. Symptomatic bradycardia (Avg HR 34 BPM) 3. The patient s markers (dizziness, chest tightness, dyspnea) were correlated 24 hours ECG. Conc> Complete AV block with ventricular escape rhythm (Infra His block).

46 A fib with C-AV block V5 V1 V3 1. Most of the rhythm was atrial fibrillation with slow ventricular response(avg HR 39 BPM) & complete AV block. 2. The patient s markers (dizziness) were associated 24 hours ECG Conc> Symptomatic atrial fibrillation wuth complete AV block.

47 1. Most of the rhythm was atrial fibrillation with slow ventricuar response(avg HR 39 BPM) & complete AV block. 2. The patient s markers (dizziness) were associated 24 hours ECG Conc> Symptomatic atrial fibrillation with complete AV block.

48 MI with VT

49 Lown grade 분류 (MI 후돌연사위험성판정 ) 0 도 VPC 가없음 1 도 1A - VPC 가 30 개 / 시간미만, 1 개 / 분이하 1B - VPC 가 30 개 / 시간미만, 가끔 2 개 / 분이상 2 도 VPC 30 개 / 시간이상 3 도 Multifrom VPC 4 도 4A - pair 혹은 couple 4B VT( 연속적인 3 개이상의 VPC) 5 도 R-on-T 현상

50 1. Rhythm was revealed frequent VPCs (lown grade 5) 2. Polymorphic VT was induced with R-on-T phenome none. 3. The patient s symptom not analysis due to CPR state.

51 MI with VT MI 후심실빈맥과심실세동으로인한급성심장사의위험율 (1 년내의위험율 5%). 홀터에서시간당 10 회이상의 VPC 나 high grade 의 ventricular ectopy beat 는높은사망률과관련이있다.

55 Holter ECG 홀터검사는조기수축을정량화할수있고, 빠른혹은느린부정맥의시작과끝에대한정보를얻을수있다. 특히심박동기시술예정인환자는심박동기 Indication에해당되는비정상소견을꼭출력해주어야하며환자의증상관련여부를반드시확인하여야한다.

56 EXERCISE ECG

57 최초운동시작의부하를경사도 10% 에서 1.7mph 로 3 분동안실시하며 이후매 3 분마다경사도 2%, 속도는 0.8~0.9mph 씩증가시킨다 단계별로약 2~3 mets 씩증가해서피검자가최대에도달할때까지수행

58 답차 발로밟아서강물을땅위로퍼올리는기구, 19 세기영국죄인처벌하는용도로쓰임, 에드워드스미스가운동부하검사에처음이용함

59 Indication 운동은교감신경 ( 카테콜아민상승 ) 을흥분시키고, 심근허혈을발생시키며, 심박동수를증강시켜이들기전에의해발생되는부정맥을진단할수있다. 1. 관상동맥질환진단의확인 2. 흉통의감별진단 3. 잠복기관상동맥질환의조기발견 4. 심장부정맥의운동과의관련성평가 5. 운동과관련된증상 ( 의식혼절, 심계항진, 흉통등 ) 의평가 6. 불안정성고혈압 (labile hypertension) 의조기발견 유발될수있는부정맥 -VPC, VT, PSVT, Atrial fibrillation, Pause

60 62/M 걸을때 dyspnea, OMI

61 VPC

62 VPC

63 VPC

64 VPC

66 VPC 관상동맥질환환자의 50% 에서운동시발생하며, 정상인보다낮은맥박수 (<130 회 / 분 ) 에서잘유발되며 recovery 때발생하는 VPC 는예후가나쁘다.

67 56/M 계단오를때 chest tightness

75 Idiopathic RVOT VT RVOT VT 는운동과연관이많으며, 운동검사로비교적 잘유발되어대부분이운동부하심전도검사로심실빈 맥을증명할수있다.

76 52/M 산에오를때, 목욕탕에서더우면 palpitation

80 P

81 PSVT

82 PSVT Sustained supraventricular premature beat 는운동시 1~2% 의환자에서유발이가능하다고한다.

83 64/M Chest pain 을동반하지않은 palpitation

87 Atrial fibrillation

91 Atrial fibrillation 운동시에유발가능하고, 운동이끝나는시점에체내카테 콜아민은감소하고미주신경활성도가상승하면서발생할 수있으며 1% 에서유발될수있다.

92 42/F 종합검진에서정밀검사의뢰 Second degree AV block (Mobitz type I) 280ms 200ms

93 200ms

99 77/M 대화중 syncope

100

101

102

103

104 Block site -AV block 이호전되는경우 - Supra His block 잠재적 pacemaker 는 AV node(40~60bpm/min) -AV block 이변화가없거나악화되는경우 - Infra His block 잠재적 pacemaker 는심실뿐 (20~40bpm/min) 90% 이상에서 pacemaker 시술 HIS

105 62/M 수년전부터 1 년에한번꼴로운동후심한 dyspnea, dizziness, syncope(20 분 )

106

107

108

109

110 운동후 pause 5.08 SEC

111

112

113

114

115 운동후 pause 기질적심질환이없는경우운동후회복기에발생하는 실신은과도한미주신경반응때문이다. 따라서, 유발상황을피할수있는교육과함께관찰하여볼 수있다.

116 Take home massage 부정맥을진단하기위한검사는일반적으로안전하고입원이필요없는 Non invasive study 부터시작하여, 복잡하고위험성이있고, 입원이필요한 Invasive study 순서로진행되고있습니다.

117 경청해주셔서감사합니다

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<B0E6C8F1B4EBB3BBB0FA20C0D3BBF3B0ADC1C E687770> 심전도연수강좌 : 처음시작하는사람들을위한심전도 연세대학교원주의과대학순환기내과학교실 안민수 Cardiac Electrophysiology I : Automaticity : 60-100 회 /min, His bundle : 40-60 회 /min Bundle branch : 20-40 회 /min Purkinje fiber : 20 회 /min Cardiac Electrophysiology