에 의한 실신 발작이 관찰되는 경우는 흔하지 않다. 또 을 중지하였고, 다른 약제의 복용 생략은 없었다. 내원 한 영구형 심박조율기 이식후 조율 변수들의 조정에 있 당시 병색은 없었고, 혈압 170/110 mmhg, 맥박은 어서도 통상적인 경우와는 달리 서맥과 연관된

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문영 종
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1 Case Reports Korean Circulation J 1998;284: 고도 방실전도차단 환자에서 실신을 초래한 Torsade de Pointes 1 차광수 1 박태호 1 이철종 1 정치영 1 이성원 1 문창훈 1 김진호 1 이겸철 2 김형권 1 김무현 1 김영대 1 김종성 Torsade de Pointes in Advanced Atrioventricular BlockA Cause of Syncope Kwang Soo Cha, MD 1, Tae Ho Park, MD 1, Cheol Jong Lee, MD 1, Chi Young Jeong, MD 1, Sung Won Lee, MD 1, Chang Hoon Moon, MD 1, Jin Ho Kim, MD 1, Gyum Cheol Lee, MD 2, Hyeong Kweon Kim, MD 1, Moo Hyun Kim, MD 1, Young Dae Kim, MD 1, Young Dae Kim, MD 1 and Jong Seong Kim, MD 1 1 Department of Cardiology, Dong-A University Hospital, Department of Internal Medicine, 2 Pusan Adventist Hospital, Pusan, Korea ABSTRACT Advanced or complete atrioventricular AV block is frequently regarded as a cause of informed syncopal attacks even though escape rhythm is maintained. Torsades de pointes TdP may be a significant complication of AV block associated with QT prolongation. Maintaining ventricular rate over 70 beats/min is known to be important to normalize QT interval and to reduce the possibility of bradycardia-related TdP recurrence after pacemaker implantation. We report one case of syncopal attacks associated with TdP in a 70 year old female patient with advanced AV block and prolonged QT interval. She was referred to evaluate palpitation and syncope. Advanced AV block and QT interval prolongation were seen with electrocardiography, but junctional escape rhythm was maintained. Syncopal attacks occurred during temporary pacemaker insertion. Multiple episodes of nonsustained polymorphic ventricular tachycardia and TdP related to syncopal attacks were demonstrated by 24-hour Holter monitoring. A permanent pacemaker was implanted and ventricular rate was set over 70 beats/min resulting in no recurrence of TdP and syncope. Korean Circulation J 1998;284: KEY WORDSTorsade de pointes Atrioventricular block Permanent. 서 론 626

Lee, MD 2, Hyeong Kweon Kim, MD 1, Moo Hyun Kim, MD 1, Young Dae Kim, MD 1, Young Dae Kim, MD 1 and Jong Seong Kim, MD 1 1 Department of Cardiology, Dong-A University Hospital, Department of Internal

2 에 의한 실신 발작이 관찰되는 경우는 흔하지 않다. 또 을 중지하였고, 다른 약제의 복용 생략은 없었다. 내원 한 영구형 심박조율기 이식후 조율 변수들의 조정에 있 당시 병색은 없었고, 혈압 170/110 mmhg, 맥박은 어서도 통상적인 경우와는 달리 서맥과 연관된 TdP의 64회/분으로 규칙적이었다. 신체검사에서 특이한 사항 재발 가능성을 감소시키기 위하여는 조율 심박수를 은 없었다. 신체검사 직후 응급실에서 실신 발작을 하 QT간격이 정상(440 ms 이하)이 되도록 70회/분 이상 였으나 자연 회복되었다. 9-13) 으로 유지해야 하는 것으로 알려지고 있다. 발작 직후의 표면 심전도에서 동성 빈맥(100회/분) 저자들은 torsades de pointes에 의하여 실신 발작 과 완전 방실전도차단이 보였고 접합부 이탈 율동은 50 이 초래되는 QT간격이 연장된 고도 방실전도차단 환 회/분으로 안정적이었다. QRS간격은 정상이었고, QU 자에서 영구형 심박조율기를 이식하고 심실 조율 심박 간격은 전흉부 유도에서 600 msec로 연장되어 있었다 수를 70회/분 이상으로 조정하여 치험한 1예를 보고하 (Fig. 1). 내원 1년전과 6개월전의 심전도에서 심박수 는 바이다. 가 각각 72회/분, 78회/분일 때 QT간격은 각각 440 msec, 480 msec로 정상이었다. 임시형 심박조율기를 증 례 삽입하고 조율 형식을 40회/분 요구형(demand mode) 으로 조정한 후 24시간 홀터 심전도기록을 하였다. 67세 여자가 실신을 주소로 전원되었다. 내원 1년전 홀터 심전도검사 동안에도 지속 시간이 짧은 의식 소 부터 발작적인 호흡곤란과 수초 내지 수분씩 의식 소실 실이 수차례 있었다. 홀터 심전도에서 고도 방실전도차 이 있었으나 치료없이 지내다가 내원 2개월전부터 발 단과 40 45회/분의 접합부 이탈 율동이 보였다. QT 작의 빈도가 증가하고 내원 당일 약 5분간 지속되는 간격은 640 msec로 연장되었고, T파는 비정상적으로 실신으로 정밀검사를 위해 전원되었다. 고혈압으로 이 역위되어 이상한 형태였다(Fig. 2-A). Couplets, 뇨제를 간헐적으로 복용한 병력은 있었으나 최근 투약 triplets 형태의 심실기외수축과 불규칙한 비지속성 심 Fig. 1. Surface electrocardiogram obtained immediately after syncope at emergency room. Basic rhythm was sinus tachycardia (about 100beats/min) and complete atrioventricular block with stable junctional escape rhythm (about 50 beats/min) was seen. QU interval was markedly prolonged (600ms) in precordial leads. 627

발작 직후의 표면 심전도에서 동성 빈맥(100회/분) 저자들은 torsades de pointes에 의하여 실신 발작 과 완전 방실전도차단이 보였고 접합부 이탈 율동은 50 이 초래되는 QT간격이 연장된 고도 방실전도차단 환 회/분으로 안정적이었다.

3 고 안 Fig. 2. Holter electrocardiographic recording showed advanced atrioventricular block and junctional escape rhythm 4045beats/min. The QT interval was prolonged 640msec. The T wave exhibited an abnormal and bizarre contour A. Note the typical electrocardiographic features of the torsade de pointeslong-short RR cycle sequences preceded the onset of tachycardia and late premature ventricular complex occurring in the downslope of T wave initiated episode of tachycardia B. 628 Korean Circulation J 1998;284:

The QT interval was prolonged 640msec. The T wave exhibited an abnormal and bizarre contour A.

4 Fig. 3. Holter electrocardiographic recording showed a typical long episode of torsade de pointes (TdP). A sinus beat was followed, after a pause after a ventricular couplet, by a TdP. The tachycardia was terminated spontaneously with progressive prolongation of cycle length and larger and more distinctively formed QRS complexes. Motion artifact was noted at the end of the tachycardia as the patient lost consciousness. 고 알려져 있다.14-26) TdP는 일반적으로 일과성이지만 다형 심실 빈맥과 유사하여 심실 빈맥의 치료에 사용되 는 일반적인 항부정맥제재로 치료할 경우 발작의 빈도 가 증가하므로 정확하게 진단하고 기저질환 또는 상태 를 치료 또는 교정하는 것이 임상적으로 중요하다. TdP가 동반되기 쉬운 방실전도차단의 심전도 특징 본 증례처럼 torsade de pointes(tdp)는 방실전도 차단 환자에서 실신의 주요한 원인이 될 수 있으므로 실신에 대한 자세한 병력, 심전도 또는 Holter 심전도 Fig. 4. Relation between QT interval and heart rate in this patient. The QT interval increased linearly when the heart rate was decreased. When the heart rate was decreased to 60beats/min, the QT interval was markedly increased. QT prolongation was more prominent at 50beats/min. 검사 등을 통하여 방실전도차단 환자에서 TdP의 동반 유무 또는 TdP의 발생 가능성에 대한 평가가 필요하 다. Strasberg 등과 Kurita 등의 연구에서 완전 방실전 도차단 환자중 TdP가 발생한 군은 발생하지 않은 군 629

Motion artifact was noted at the end of the tachycardia as the patient lost consciousness. 고 알려져 있다.

5 TdP가 동반된 방실전도차단에서 심박조율기 치료의 특징 630 요 중심 단어 REFERENCES 1) Krikler DM, Curry PVL. Torsade de pointes, an atypical ventricular tachycardia. Br Heart J ) Kossman CE. Torsade de pointes An addition to the nos-ography of ventricular tachycardia. Am J Cardiol : ) Singh BN, Gaarder TD, Kanegae T. Liquid protein diets 약 Korean Circulation J 1998;284:

2) Kossman CE. Torsade de pointes An addition to the nos-ography of ventricular tachycardia.

6 and torsade de pointes. JAMA ) Schwartz SP, Orloff J, Fox C. Transient ventricular fibrillation I. The prefibrillatory period during established auriculoventricular dissociation with a note on the phonocardiogram obtained at such times. Am Heart J ) Schwartz SP, Hallinger LN, Imperialli A. Transient ventricular fibrillation IV. The effect of procainamide on patients with transient ventricular fibrillation during established auriculoventricular dissociation. Circulation ) Schwartz SP, Margolies MP, Firenze A. Transient ventricular fibrillationv. The effect of the oral administration quinidine sulfate on patients with transient ventricular fibrillation during established auriculoventricular dissociation. Am Heart J ) Schwartz SP, Hallinger LN. Transient ventricular fibrillation VI. Observations on peripheral arterial pulse pressures in the course of transient ventricular fibrillation during established auriculoventricular dissociation. Am Heart J ) Steinbrecher UP, Fitchett DH. Torsade de pointes A cause of syncope with atrioventricular block. Arch Intern Med ) Kurita T, Ohe T, Marui N, Aihara N, Takaki H, Kamakura S, Matsuhisa M, Shimomura K. Bradycardia-induced abnormal QT prolongation in patients with complete atrioventricular block with torsade de pointes. Am J Cardiol ) Disegni E, Klein HO, David D, Libhaber C, Kaplinsky E. Overdriving pacing in quinidine syncope and other long QT-interval syndromes. Arch Intern Med ) Eldar M, Griffin JC, Abbott JA, Benditt D, Bhandari A, Herre JM, Benson DW, Scheinman MM. Permanent cardiac pacing in patients with the long QT syndrome. J Am Coll Cardiol ) Eldar M, Griffin JC, Van Hare GF, Witherell C, Benditt D, Scheinman MM. Combined use of beta-adrenergic blocking agents and long-term cardiac pacing for patients with the long QT syndrome. J Am Coll Cardiol ) Cho JG. Indications of artificial pacemaker. In Subeommittee of cardiology. editor. Cardiology Symposium1997 Apr. p ) Dessertenne F. La tachycardie ventriculaire a deux foyers opposes variables. Arch Mal Coeur ) Schwartz PJ, Periti M, Malliani A. The long QT syndrome. Am Heart J ) Moss AJ, Qchwartz PJ. Sudden death and the idiopathic long QT syndrome. Am J Med ) Schwartz PJ. Idiopathic long QT syndrome Progress and questions. Am Heart J ) Moss AJ, Schwartz PJ, Crampton RS. The long QT syndrome A prospective international study. Circulation ) Zipes DP. Specific arrhythmias Diagnosis and treatment, in Heart Disease. Braunwald E, 5th Ed. p685, Philadelphia, WB Saunders Co, ) Lee CW, Doo YC, Song JK, Kim JJ, Park SW, Park SJ, Lee JK. A case of astemizole induced Torsade de Pointes. Kor J Int Med ) Roh HK, Chang BC, Park YH, Kang MS, Hong SN, Kim SS. Torsade de Pointes associated with hypomagnesemia after open heart surgery A report of 2 cases. Kor J Thorac Cardiovasc Surg ) Lee CW, Kim JJ, Song JK, Park SW, Park SJ, Lee SJK. Magnesium sulfate in the treatment of Torsade de Pointes. Kor Cire J ) Doo YC, Hahn TH, Kim DK, Cho BD, Koh SH, Han KR, Oh DJ, Ryu KH, Rim CY, Koh YB, Lee Y. Torsade de Pointes ventrieular tachycardia associated with Piprinhydrinate Diphenylpyraline, Plokon. Kor Cire J ) Kim SK, Jeon JW, Kim CH, Lee SW, Choi TM, Kwon YJ. Two cases of Torsade de Pointes after astemizole overdose. Kor Cire J ) Choi SH, Cho MJ, Park MJ, Hong JP, Lee SH, Shim WB. A case of Phenothiazine-induced Torsade de Pointes. Kor J Int Med ) Yun SM, Won JY, Kim YD, Jo YH, Heu SH, Lee DH, Lee SM, Jung TH. A case of idiopathic long-qt syndrome. Kor Cire J ) Strasberg B, Kusniec J, Erdman S, Lewin RF, Arditti A, Sclarovsky S, Agmon J. Polymorphous ventricular tachycardia and atrioventricular block. PACE ) Rosenbaum MB, Acunzo RS. Pseudo 2 1 atrioventricular block and T wave alternans in the long QT syndrome. J Am Coll Cardiol ) Fontaine G. A new look at torsades de pointes. Ann N Y Acad Sci 1992;644: ) Nurnberg M, Pottler A, Frohner K, Podczeck A, Stellwag C, Steinbach K. Sudden death in pacemaker patients. J Electrophysiol ) Deboets DC. Les torsades de pointes Contribution a l Etude de ce trouble du rythme a propos de 20 cas. These Paris

5) Schwartz SP, Hallinger LN, Imperialli A. Transient ventricular fibrillation IV.

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ºÎÁ¤¸ÆV10N³»Áö A case of atrioventricular dissociation with interference ABSTRACT Interference dissociation is one of the most interesting arrhythmias. Once thought to be a rare arrhythmia, it is now considered a very