CAD(coronary artery disease), CHD(coronary heart disease), Ischemic heart disease (IHD). 1 CAD 40~59 CAD CAD 최근여성의취업증가와흡연율증가는여성에서도 CAD증가가능성시사 (1) -,,

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민하 증
5 years ago
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1 CAD(coronary artery disease), CHD(coronary heart disease), Ischemic heart disease (IHD). 1 CAD 40~59 CAD CAD 최근여성의취업증가와흡연율증가는여성에서도 CAD증가가능성시사 (1) -,, 7 -도시인 농촌인 (2) 흡연 -흡연자의 CAD 발생율이 2배많음 -흡연시 - tar- carcinogen - nicotine - epinephrine과 norepinephrine의분비항진 HR, BP, 혈관수축 혈류량 (3) 고혈압 -지속적인 HT은 intima의손상으로 cholesterol의침윤을용이하게함.

2 45세이상의남성으로 BP가 140/90mmHg 이상이거나, 여성으로 BP가 160/95mmHg 이상이면 50% Mortality 증가가있음 (4) 고콜레스테롤 ( 200mg%) * Cholesterol: 동물조직에서발견되는 sterol로서 triglycerides와단백질과결합된 phospholipids와결합하여혈중에순환한다. * Hyperlipidemia: lipoprotein의성분인 lipid가높은것을말한다 (cholesterol + triglyceride 농도로측정 ) * lipoprotein: a. chylomicrons- 식이 triglycerides, cholesterol를운반 b. very low density lipoprotein(vldl) -liver에서생산된 triglyceride의운반 c. low density lipoprotein(ldl) - Cholesterol의농도가가장높고신체에서생산된 Cholesterol을신체로운반 d. High density lipoprotein(hdl) -antirisk factor cholesterol로농도가가장낮고생산된 cholesterol을신체세포로운반 -HDL이높은사람 (LDL에비교하여 ) 은 HDL비율이낮은사람보다 CAD발생이적음. HDL은 CAD발생을예방하는역할이있는것으로보임. 또 HDL의 cholesterol은 LDL의 cholesterol처럼지방 plaque를형성하지않는다. 운동, cholesterol diet하면혈중 HDL이높아진다. (5)Diabetes: DM에서 CAD의발생율이높다 (6) 기타 : 운동부족, 스트레스가 CAD의원인이된다. 경구피임약, Type A behavior인사람에서 CAD발생이높다. 4. 동맥경화증의병태생리 1) 분류 (1) 동맥경화증 (arteriosclerosis): 넓은의미로동맥이경화되는것을모두지칭 : 주로동맥벽에변화가생긴다. fatty streak, fibrous plaque 또는복합 lesion이있다. a. fatty streak( 지방선조 ) : 노란색의약간튀어나온 smooth한줄무늬이다. 이것은주로 cholesterol로구성된 LDL lipoprotein이다. b. raised fibrous plaque: 동맥의외부에노랗고회색나는 bump이다. 구성성분은중간층의 smooth muscle세포, collagen, 내층의축적된 lipid등이다. c. 복합 lesion: fibrinous plaque, calcium deposit, plaque, 내부출혈에의한 thrombus 등으로이루어진복합층 (2) 죽상동맥경화증 (atherosclerosis): aorta, cerebral artery, coronary artery에가장흔히나타나는폐쇄성동맥질환으로대개는탄력성대혈관에생김. -죽상경화증의진행과정은동맥벽에 cholesterol과 lipid의축적이다. fatty streak atheroma( 죽종 ) 다발성황색융기 -유아에게도나타남 -동맥벽에 atheroma가형성된다.

3 -합병증 : 내막의 calcification, ulceration, 혈전형성, 내막출혈, 동맥류 (3) Monckeberg's sclerosis: 동맥의중간층에 calcium축적이일어나는것 femoral, tibial, radial, ulnar artery 등. 중간크기특히하지동맥에잘생김. ring formation이있다. 내막은원상대로유지되어별로임상적문제가없다. (4) 소동맥경화증 (arteriolar sclerosis): 작은동맥벽이두꺼워짐. 고혈압의주원인 5. CAD에의한문제 -동맥경화증자체로는증상이나타나지않는다. 증상이나타나는것은심장에요구되는산소와영양분을충분히공급하는데문제가생길때이다. -동맥경화증이느리게진행되면 collateral circulation이생겨보상작용을함으로서심장에필요한혈액요구가대개채워진다. -혈류의양은직경의 4승에비례함. 직경이 50% 가되면혈류는 94% 가감소함. -흔한 CAD에의한질환 Sudden cardiac death angina pectoris myocardial infarction A. Sudden cardiac death : 심장질환에의한 Sx 이나타나고 24 시간내에사망하는것. 주로 ventricular fibrillation 에 의해일어난다. angina 가증상으로있은후무의식으로진행, 대부분사망한다. 2) 증상 : transient, paroxysmal, substernal or precordial pain 휴식하거나 NG같은혈관확장제를쓰면제거되는통증 a. 양상 : 쥐어짜는듯한 (squeezing) 3) 관련요인 : 피로, 감정격양, 찬기온에노출등이 angina 를유발한다. -MI 와달리통증은일시적이고영구적인심근손상은없다. 담석증, 식도질환과 혼돈가능

4 4) Angina pectoris의유형 a. Stable angina : 심한신체정신적피로시에만나타남대개 onset, duration, 통증의강도등이안정되어있다. b. Unstable angina(= preinfarction angina, crescendo angina(4주이내에빈번하게협심증발생 ), intermittent coronary syndrome) -예측할수없는신체적정신적피로에도발생 ( 수면中에도발생 ) -대개는 angina의횟수, 기간, 강도가점점증가한다. c. Variant angina(vasospastic angina): 주로휴식때나타나는데동맥의 spasm이주원인이다,. *b, c의정확한구분은어렵다. a. 혈관관계문제동맥경화증 : 심혈관의좁아짐이가장중요한 angina attack의원인이다 arterial spasm: 추위, 감정적스트레스, 흡연때문에생기기쉽다관상동맥염 : 감염이나자가면역질환에의해나타남순환의문제저혈압 : 척추마취, 고혈압약, 혈액손실등에의한요인 Aortic stenosis or aortic insufficiency가있을때 coronary artery의 filling pr. 가낮아짐혈액의문제빈혈 polycythemia( 다혈구혈증 ) - viscosity 증가로심혈관의혈액통과가느리다. b. 증가된 cardiac output의요구가있을때생리적요인- 신체적, 정신적피로, 과도한식사병리적요인- hyperthyroidism 6) 사정 a. 병력 - attack의양상을자세히기록해야함 b. 통증 - sensation location radiation duration relief c. 신체검진- Angina가있는사람중 24~40% 는신체검진시 cardiac disease의증상이없다 d. EKG -Angina pt. 의 25~30% 가정상 EKG -Angina attack이있을때 EKG를찍으면문제가있는혈관의위치,

5 심근장애의정도를사정할수있다. e. Exercise EKG -treadmill이나 bicycle exercise하면서 EKG함 -maximal heart rate의 85% 에도달할때까지 exercise 증가하면서검사 f. Coronary angiography -cardiac cath. 때와같다 -coronary artery에관한정보를가장잘얻을수있다. -catheter를 coronary artery까지넣고 dye를넣어혈행장애가있는혈관을찾는다. # : attack 더이상의 anginal attack 예방 # 약품을이용한중재 a. 혈관확장제 : short-acting nitrates(sublingual과 IV NTG) long-acting nitrates(isosorbide dinitrate, NTG ointment 등 ) b. beta-adrenergic blocking agents(propranolol 등 ) : 심박동은느리게하고심근수축력도약화 c. Calcium channel blockers a. 혈관확장제 1)NTG(nitroglycerin) -혈관확장제중 1867년이후계속사용됨 -SL(sublingual) 로주면 1~2min에효과가나타남 -acute setting에서 IV로줄수있다. -부작용; Headache, hypotension, dizziness, flushing 2)Isosorbide(Isodril), NTG 연고 (patch form도있음 ) : 지속적으로혈관확장 심근에혈액과산소공급 b. -blocker -심장의 work load를줄인다. -Propranolol(Inderal): β-receptor block 시키고 HR myocardium의 O 2 요구량감소. c. Calcium channel blocker(calcium ion antagonist) -smooth muscle의수축에중요심근의흥분은 cell 밖의 Ca ++ ion이세포막이 slow channel을통해 cell 내로이동하여일어나므로이 channel을차단하여심근의수축억제. -Nifedipine, Verapamil, diltiazem

6 #NTG의자가투여에대한환자교육내용 # 1언제나 NTG을휴대하고주위사람도어디에있는지알고있어야함 2처음아프기시작할때즉시혀밑에넣고녹이고녹은침도한참삼키지않는다. 3너무오래된 NTG는효과가없으니항상생산후 6개월이하인것을준비, 사용한다. : 유효할때는혀에서 burning sensation(+) 4약품의 dosage를 5~10분마다반복사용가능. 3~5정을사용후에도통증이없어지지않으면가까운병원응급실로간다. 5이전에 Angina를일으켰던상황을다시경험할것이예측되면 ( 운동, 많은음식섭취, 감정적스트레스 ) 미리 NTG를혀밑에넣는다. 6Headache, flushing이있을수있으나자꾸사용후에는문제가없어진다. 7중독성이없다- 자주사용해도괜찮음 *patch type NTG 9)Angina risk를줄이기위한교육 a. 너무 anxiety가심하면상담을하고약간정온제도사용가능하다. b. 체중과다인경우체중감소프로그램을실시 c. coronary circulation을좋게하도록운동을규칙적으로수행 d. 즉시흡연중단할것- 흡연시 carboxy hemoglobin이증가하여심근에공급되는산소의양이줄어든다. passive smoking도피한다. e. 너무과도한활동을하는사람은 angina attack이없을정도로작업활동을줄인다. 작업중의휴식, early bedtime 10) Surgical Intervention a. PTCA(Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty)( 경피적관상동맥확장술 ) femoral artery coronary artery로 catheter 삽입 balloon 팽창시켜협착부위넓혀줌.: 성공률 90%, 6개월내재협착되는경우가 30% *Stent의삽입도시도할수있다. b. Myocardial Revascularization( 심근재혈관화술 ) :Coronary artery bypass graft(cabg) : 복재정맥이나내유선동맥의일부를이용하여혈류를 open하려는수술

7 coronary artery disease.

8 onset peak returns Myoglobin 1~4 hr 6~7 hr 24 hr CK-MB 4~12 hr 24 hr(12-18) 2-3 D 3-12 hr 24 hr(16 hrs) 5-10 D LDH 1 4 hr 48 hr D EKG change Onset Disappear Tall T Immediate 6 hr - 1D ST elevation Immediate 1-2 wk Q wave 6 hr - 1D Mo-Yrs

9 β

10 (1) -급성 MI는즉시중재가필요하다. -통증경감, shock의교정, 불안과공포의감소. -휴식 -산소공급 -정맥수액공급 -계속적심장관찰 -첫 48시간의생명유지가 critical (2) MI환자의 CCU(Coronary Care Unit) 관리 -CCU가생기고사망률이 30% 10% 로감소 -CCU에서의관찰, 응급시즉시대처 -반좌위 -24시간절대침상안정 -침상옆에 commode 사용 -완화제사용 -최면, 수면제사용 -산소공급 -활력증후측정- BP가중요 Sys 90mmHg 미만, 또는전에비해 30mmHg 이상하강은위험 -EKG monitoring -부정맥( 서맥, 빈맥등 ) -위험증상: PVC -I/O- oliguria -IV fluid -clear liquid diet for 48시간 -진통제사용 -약품이용한치료 (thrombolytic agents) streotokinase plasminogen 흔한간호진단 : 1)alteration in tissue perfusion 2)Alteration in comfort 3)Fear due to impending death 4)Sleep pattern disturbance 5)Activity intolerance 6)Decreased cardiac output (3) 합병증의치료와예방 1) 부정맥 -특히 PVC는위험. -원인: 심근의심한허혈부위나손상부위에서 ectopic rhythm을낸다.

11 손상된심근이전도계장애를가져오기도한다. -중재: 심장 monitor PVC가흔할때는 ventricular tachycardia ventricular fibrillation 위험 Call Dr. lidocaine IV heart block 2)shock -MI시의사망중 9% 는 shock에의함. -원인: 심한통증과심근의수축력저하 -사정: 수축기혈압, 발한, 맥박증가, 찬피부 -중재: vasopressor 투여 3) 심부전및폐부종 -MI후에어느정도의심부전과폐부종이있는것이보통 -사정: 호흡곤란, orthopnea -예방: 저염식, 수분섭취제한 -중재: 휴식약품 4) 폐색전 (pulmonary embolism) -다리나골반의정맥에휴식중생긴 phlebitis가이동하여폐동맥에이동하는 2차발생이쉽다. -원인: 장기적인휴식 -사정: 흉통, 호흡곤란, 빈맥, 기침, pulmonary rales, cyanosis 다리정맥 thrombosis가있는경우는통증과 swelling이있다. -예방: 다리와팔은자주움직이게한다. -중재: sedation, Ⅳ anticoagulation치료, 산소, pulmonary artery embolectomy 9) 재활 (1) 환자재활의목표 -신체활동을점차적으로증가 -관상동맥질환에대한교육 -재발위험요소를피한다 (2) MI후일반적인활동수준의증가 -첫24시간 -24시간후 -제2주 -제3주후장기계획 (3) 심장질환과운동 -규칙적운동은심근의효율을높여 CAD가생길가능성을줄인다운동부족은가장크게심장질환과연결되어있다. -운동의이득 -혈압저하 -우울감소 -혈중 catecholamine 저하

12 -HDL증가 심장질환예방에도움을주는운동 : -심장과폐에운동을하게하는것- 걷기, 달리기, 수영, 줄넘기, 자전거타기. -빈도: 1주에적어도 3번이상 -운동시간: 심혈관훈련에 15~60분의계속적운동 -강도: 환자의최대맥박수의 70~80% 강도 * 최대맥박수 : 220-나이 운동의순서 : warm up exercise : 스트레칭, 맨손체조 aerobic exercise : 달리기등본체조 20~60분 cool down exercise - 6~12. -합병증발생이증가하는경우 : 고연령, 다른심혈관질환존재, 저혈압 ( 특히수축기혈압이 55mmHg이면사망률이증가 ) -첫 MI에서완전히회복한사람도 50% 는 5년내에사망한다. 10년내사망률이 75% 나된다.

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March 2005_Vol.12 Living Remedy March 2005_Vol.12 elixir 04 SPECIAL THEME 08 Special Theme I 12 Special Theme I I 16 Special Theme I I I 20 23 26 30 36 38 40 42 45 47 Cover Story 04 05 Special Theme Special