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민환 자
5 years ago
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1 168 인턴수련교육및진료지침서 내과계중환자실 1. 수련목표 (1) 중환자실근무인턴은가까운거리에서중환자의임상적특성을경험하고, 담당의료진이중환자의의학적, 사회적문제에임하는과정을관찰함으로써향후본인의의료행위를의학적및윤리적으로뒷받침할수있는간접경험을얻어야한다. (2) 내과계중환자실은비외과적수기가가장다양하고빈번하게이루어지는곳으로중환자실근무기간동안의사로서기본적으로습득해야하는의료수기를익히게하는데있다. 내과계중환자실 2. 기본술기 (1) 혈액검사, 혈액배양, 수액주사및수혈을위한정맥천자 (2) 동맥천자 (arterial puncture) 와동맥캐뉼라 (arterial cannula) 삽입 (3) nasogastric tube 삽입 (4) 요도관삽입 (urethral catheterization) (5) 심폐소생술 (6) 드레싱 (dressings) (7) 기도 : (1) tracheostomy cannula 관리, (2) airway suctioning (8) 복수천자 ( 진단, 치료 ) (9) Sengstaken-Blakemore tube 삽입과 nasogastirc irrigation* (10) 흉강천자 (thoracentesis)* (11) 쇄골하정맥관삽입 (subclavian vein catheterization)* (12) 기관내삽관 (endotracheal intubation)* * 공통술기참조및상급전공의감독하시행 3. 중요질환의이해및처치 (1) 부정맥치료지침 1) Ventricular fibrillation(vf) 과 pulseless ventricular tachycardia

2 인턴수련교육및진료지침서 169 Witnessed Arrest Check Pulse - If No Pulse Precordial Thump Check Pulse - If No Pulse CPR Until a Defibrillator Is Available Check Monitor for Rhythm - if VF or VT Defibrillate, 200 Joules Defibrillate, 200~300 Joules CPR if No Pulse Establish IV Access Epinephrine 1:10,000, 0.5~1.0 mg IV Push Intubate If Possible Bretylium, 5 mg/kg IV Push (Consider Bicarbonate) Bretylium, 10 mg/kg IV Push Repeat Lidocaine or Bretylium Unwitnessed Arrest Check Pulse - If No Pulse 2) Asystole(cardiac standstill) If rhythm is unclear and possibly ventricular fibrillation, defibrillate as for VF. If Asystole is present, continue CPR Establish IV Access Epinephrine 1:10,000, 0.5~1.0 mg IV Push Intubate when possible Atropine, 1.0mg IV Push(Repeated in 5min) (Consider Bicarbonate)

3 170 인턴수련교육및진료지침서 Consider Pacing 3) Sustained ventricular tachycardia(vt) No Pulse Treat as VF Stable O 2 IV Access Lidocaine, 1 mg/kg Lidocaine, 0.5 mg/kg Every 8 min Until VT Resolves, or up to 1,000mg Procainamide, 20 mg/min Until VT Resolves, or up to 1,000mg Cardiovert as in Unstable Patients Pulse Present Unstable O 2 IV Access (Consider Sedation) Cardiovert 50 Joules Cardiovert 100 Joules Cardiovert 200 Joules Cardiovert with up to 360 Joules If Recurrent, add lidocaine and cardiovert again starting at energy level previously successful then, procainamide or bretylium (2) Shock 의치료 1) 수액의종류 1 Crystalloids 정주 20~30 분후투여한양의 25% 가혈관내에남아있다. Fluid(mEq7/L) Na + Cl - K + Ca ++ Lactate Osmolarity (mosm/l) ph Ringer s lactate Normal saline Colloid Solutions 가. Albumin 5% solution : 1L isotonic saline 내 50 g의 albumin 함유 (colloid osmotic pressure = 20 mmhg) 5% albumin 500 ml의정주는 intravascular volume을 450~500 ml 증가시킴

4 인턴수련교육및진료지침서 171 나. Plasma protein fraction 5% 용액으로사용되며 albumin이 83% 이고, 그외 alpha 및 beta globulin으로구성다. Dextrans ( 가 ) Dextran 70(Macrodex) : 생리식염수 (normal saline) 6% 용액으로사용되고있음. : 수액정주 3시간후에도준용적의 70% 는혈장내에남아있다. : 1L를투여시 790 ml의혈장증가효과가있음. ( 나 ) Dextran 40(Rheomacrodex) : 생리식염수 5% 용액이나 dextrose 10% 용액으로사용됨. : 10% dextran 40용액 500 ml를정주하면 1시간뒤투여양보다 1~1.5배의 volume expansion의효과가있으나그효과는 1.5시간밖에지속되지않는다. 라. Low-Molecular-Weight Hydroxyethyl Starch(Pentastarch) 혈류량의증가는준용적의 1.5배정도이며 12시간정도지속된다. 10% pentastarch solution(pentaspan) 으로사용됨. 2) 숔 (Shock) 치료의지침 1 Hypovolemic shock 가. 수액보충 : 초기혈류량의회복을위해 crystalloid와 colloid를투여비 3:1로유지하면서정주하고유지기에는 crystalloid를주로사용한다. 나. 유지기치료전략 ( 가 ) 치료목표 : 혈압을유지하고조직으로충분한산소를공급한다. ( 나 ) 검사항목 : hemoglobin/hematocrit, 동맥혈가스, Swan-Ganz catheter ( 다 ) 치료개념 Oxygen transport = cardiac output arterial oxygen content Oxygen content = % saturation(hb 1.39) PaO 2 - 혈색소 (hemoglobin) 는 11~13 gm/dl 유지 - PaO 2 는 70 mmhg 이상유지 ( 단 FiO 2 가 0.5 이하인경우에서만 ) - 좌심실의 preload 강화 : PAWP를 12~15 mmhg 유지

5 172 인턴수련교육및진료지침서 Guidelines for Fluid Challenge Utilizing Pulmonary Arterial Diastolic or Pulmonary Arterial Wedge Pressure Monitoring : 7/3 Rule for Fluid Challenge Steps : Observe PAWP/PA PAWP/PADP* Fluid Infusion Rate For 10 min before challenge < 12 < ml 10 min 100 ml 10 min 50 ml 10 min During 10-min infusion Change > 7 Stop Immediately after 10-min infusion Change 3 Continue infusion without interruption After 10-min wait Change > 3, 7 Change > 7 Change 3 Wait 10 min Stop Repeat fluid challenge * PAWP = pulmonary arterial wedge pressure(mmhg) : PADP = pulmonary arterial diastolic pressure(mmhg). Adapted from Weil MH, Henning RJ : New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 58:124, Septic shock 가. 수액보충이우선 : 특히 PAWP < 10 mmhg 인경우나. 혈색소 (hemoglobin) 는 11~13 gm/dl 유지다. 수축촉진제 (inotrope agents) : dopamine, dobutamine, levophed 라. septic focus 치료마. 산증 (acidosis) 의치료 : ph < 7.3인경우 3 Cardiogenic shock(cardiac index 2.2 L/min/m 2 ) 가. 치료전략 ( 가 ) PaO 2 > 65 mmhg 유지 ( 나 ) 산염기및전해질교정 ( 다 ) 통증관리 ( 라 ) 부정맥치료 ( 마 ) 폐부종이없으면수액투여를고려하고, 폐부종이있으면 dopamine 투여 ( 바 ) 이상의치료에도숔이지속되면 - PAWP 18 mmhg 이면 fluid challenge 호전이있으면수액요법지속 만약저혈압이지속되면 - Preload : 이뇨제, morphine, nitroglycerine

6 인턴수련교육및진료지침서 173 Contractility : dopamine 5~15 μg /kg/min Afterload : nitroprusside 호전이없으면 - 수술로서호전될수있는병변이있는지찾아보고, intra-aortic balloon pulsation 고려 - 위치료로서호전을보이면치료를지속하되 4~6시간간격으로모니터링을계속 ( 라 ) 치료에반응이없는 shock의원인들 - Unrecognized pneumothorax - 애디슨병 (Addison s disease) - Unrecognized pericardial effusion - Shock secondary to intestinal ischemia - Cold septic shock - Shock secondary to brainstem dysfunction (3) 인공호흡기관리 : 공통술기참조

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<C0CEC5CFBCF6B7C3B1B3C0B0C1F6C4A7BCAD2D28C3D6C1BEC3E2B7C2C8AEC0CE292D312DC3D62E687770> 인턴수련교육및진료지침서 113 1-3. 순환기내과 1. 수련목표 (1) 협심증및급성심근경색증, 부정맥, 심부전증, 심장판막질환, 고혈압, 심낭질환, 대동맥질환등주요심장질환에대하여진단과치료에관한임상경험을습득한다. (2) 심전도, 심초음파검사, 운동부하심전도와심근관류스캔, 관동맥조영술및경피적관동맥성형술, 홀터검사및 head-up tilt test 등심장질환의진단에이용되는기본검사를이해한다.