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홍정 위
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1 제 8 회분당서울대학교병원내과연수강좌 CPR (Cardio Pulmonary Resuscitation) Guidelines 서울대학교의과대학응급의학교실분당서울대학교병원응급의학과 이중의 놀라운 PAD 의효과 -1 카지노연구 N Engl J Med. 2000;343(17): % 목격, ~AED 부착 3.5±2.9 분, ~1 st 제세동 4.4±2.9 분, ~911 도착 9.8±4.3 분 생존퇴원율 : 전체 53%, 3 분안에제세동 74%, 3 분후에제세동 49%, 생존자중 CPC 1 & 2 100% <1 분안에 CPR + 3 분안에 AED> 할수만있다면, 생존퇴원율 >70%, 걸어서퇴원하는사람 >90% 분당서울대학교병원 1

2 2010 CPR (Cardio Pulmonary Resuscitation) Guidelines 놀라운 PAD 의효과 -2 시카고공항연구 N Engl J Med. 2002;347(16): 첫목격자가 AED 사용안함 9.5%, AED가근처에없었음 19%, Vf 86%, non-vf 0% 생존퇴원율 : 전체 52%, Vf 61.1%, Vf 중 5분안에제세동이된경우 78.5%, 생존자중 CPC 1&2 91% 구조자 : 교육 (-) 일반인 54.5%, 교육 (+) 일반인 18.2%, & 의사 27.3% <2 분안에 CPR + 5 분안에 AED> 할수만있다면, 생존퇴원율 >50%, 걸어서퇴원하는사람 >80% 놀라운 PAD 의효과 -3 고등학교연구 Circulation. 2009;120: 년 년 7월까지최근 6개월간사건을조사 AED가적어도 1대이상설치된 1,710개고등학교를대상 83% 는심정지에대한대응체계를확립함 40% 만이매년 1회이상연습하고대응체계를재점검함 환자의39% 는학생 ( 모두운동부 ), 61% 는교직원 / 방문자 목격됨 97%, 목격자 CPR 94%, 현장 AED 사용됨 83% 생존퇴원율 64%( 학생 64.3%, 교직원 / 방문자 63.6%) 2 분당서울대학교병원

3 제 8 회분당서울대학교병원내과연수강좌 2012 새로운내용 1. 고품질 CPR 가슴압박깊이 / 빈도 / 완전이완 / 연속압박 적절한폐환기 2. 효과적인 ( 자동 ) 제세동기사용법 3. 가슴압박만하는심폐소생술 4. 저체온요법 분당서울대학교병원 3

4 2010 CPR (Cardio Pulmonary Resuscitation) Guidelines 2010 CPR 지침의주요변경내용 (1) 심정지환자식별방법의다양화 (2) C-A-B: 호흡확인과정생략 (3) 고품질의가슴압박 기준의강화 (4) 생존사슬고리의추가 4 분당서울대학교병원

제 8 회분당서울대학교병원내과연수강좌 2012 심정지환자식별방법의다양화 심정지환자의초기상태를 3 가지로변경하었다. 1. 반응 / 호흡 / 움직임이전혀없는환자 2. Agonal respiration 을하는환자 3.

5 제 8 회분당서울대학교병원내과연수강좌 2012 심정지환자식별방법의다양화 심정지환자의초기상태를 3 가지로변경하었다. 1. 반응 / 호흡 / 움직임이전혀없는환자 2. Agonal respiration 을하는환자 초간경련을보이다잠잠해지는환자 2 와 3 의경우는심정지가발생한지얼마경과되지않은환자로서, CPR 이더욱적극적으로필요한환자이다. C-A-B: 호흡확인과정생략 기존의 A-B-C 순서에서 C-A-B 순서로변경하였다. 보고 - 듣고 - 느끼는 호흡확인단계가생략되었다. 더빠른가슴압박의시작을 강조한조치이다. 반응이없으면, 도움을요청하고목동맥촉진은 10 초이내로시행한다. 분당서울대학교병원 5

6 2010 CPR (Cardio Pulmonary Resuscitation) Guidelines 고품질의가슴압박 을더욱강조 가슴압박깊이 : 4-5 cm 최소 5 cm, 가슴압박빈도 : 약 100 회 / 분 최소 100 회 / 분 완전이완 : 손바닥이떨어지지않는한최대한 손바닥의 일부가약간떨어지는것도허용 생존사슬고리의추가 기존 4개의고리 5개의고리 심정지후통합치료 가 5번째고리이다. 저체온유도요법 : PCI 시행 ICU 통합치료 6 분당서울대학교병원

7 제 8 회분당서울대학교병원내과연수강좌 2012 성인심정지환자의생존사슬 어린이심정지환자의생존사슬 심정지후통합치료 치료적저체온요법 병원밖심정지 : 심실세동 / 심실빈맥 (Class I) PEA/Asystole (Class IIb) 병원안심정지 : 모든심전도소견 (Class IIb) 심정지의원인치료 : 최대다수는 ACS 자발순환회복직후 12- 전극 ECG 촬영 : STEMI 확인 STEMI 가없어도응급 CAG 가도움이되기도한다. 분당서울대학교병원 7

8 2010 CPR (Cardio Pulmonary Resuscitation) Guidelines! 고품질의 CPR (1) 압박빈도 : 빠르게 (2) 압박깊이 : 깊게 CPR 의 5 대핵심요소 (3) 이완 : 완전하게 (4) 압박중단금지 (5) 과도폐환기금지 심폐소생술 = 산소공급 = 심박출량 심박출량 (CO) = 일회박출량 (SV) 심박수 (HR) 깊이누를수록 완전히이완할수록 적절한빈도로누를수록 과도한폐환기를안할수록 빠르게누를수록 중단을안할수록 자발순환회복률 = 관동맥관류압 관동맥관류압 (CoPP) = BP AoD BP RAD 깊이누를수록 빠르게누를수록 중단을안할수록 완전히이완할수록 과도한폐환기를안할수록안 8 분당서울대학교병원

9 제 8 회분당서울대학교병원내과연수강좌 2012 압박빈도 : 빠르게 회 / 분이적절하다. 30 회의가슴압박을 초사이에시행한다. 대부분은느리게 압박하기쉽다. 너무빠르게누르면구조자의피로도가급격히증가하고, 심장 충혈시간이짧아져심박출량이감소한다. 사람들은너무얕게압박한다. 병원밖 병원안 너무얕은압박 62.0% 36.3% JAMA 2005 분당서울대학교병원 9

10 2010 CPR (Cardio Pulmonary Resuscitation) Guidelines 갈비뼈골절이우려되어서? 어차피대부분골절이된다. 불가피한합병증 인가? 골절이되는원인은과도하게깊은가슴압박이라기 보다는부적절한손의위치일가능성이높다. 치명적이지않은 골절 이우려되어서, 얕은가슴압박을시행하는것은치명적인잘못이다. Lederer W, et al. Resuscitation, 이완 : 완전하게 손바닥의일부가약간떨어지는것도허용 할정도로완전하게이완한다. 손바닥이완전히떨어지면압박위치가변하므로안된다. Aufderheide et al Resuscitation (2005) 분당서울대학교병원

11 제 8 회분당서울대학교병원내과연수강좌 2012 불완전이완을하면관동맥관류압이현저히떨어진다. ǂ 동물실험 : 돼지 * p<0.05 Critical pressure Ɨ for p<0.05 ROSC (Paradis et al. JAMA 1990;263:3257-8) ǂ Diastolic (Ao-RAP) Yannopoulos D et al. Resuscitation 2005;64: 불완전이완의악영향은이후에완전이완을해도지속된다. Yannopoulos D et al. Resuscitation 2005;64: 분당서울대학교병원 11

2010 CPR (Cardio Pulmonary Resuscitation) Guidelines 압박중단금지 30 회가슴압박후 2 회의인공호흡을시행하고다음 30 회의가슴압박을 시작하기까지, 가슴압박을중단하는시간을가장짧게해야한다. 가능하면 5 초이내, 길어도 10 초이내 가슴압박은연속적으로시행할수록효과적이다. 중단횟수와중단시간을최소화해야한다.

12 2010 CPR (Cardio Pulmonary Resuscitation) Guidelines 압박중단금지 30 회가슴압박후 2 회의인공호흡을시행하고다음 30 회의가슴압박을 시작하기까지, 가슴압박을중단하는시간을가장짧게해야한다. 가능하면 5 초이내, 길어도 10 초이내 가슴압박은연속적으로시행할수록효과적이다. 중단횟수와중단시간을최소화해야한다. 관동맥관류압은점진적으로쌓이고, 압박을중단하면급속히소멸한다. C O PP = Aortic Pressure RA Pressure Berg RA, Sanders AB, Kern KB, et al. Adverse hemodynamic effects of interrupting chest compressions for rescue breathing during cardiopulmonary resuscitation for ventricular fibrillation cardiac arrest. Circulation. 2001;104: 분당서울대학교병원

13 제 8 회분당서울대학교병원내과연수강좌 2012 연속압박은관동맥관류압을높이는효과가가장좋다. (swine model) 10 번 20 번 30 번 50 번 Delayed rise in coronary perfusion pressures Ewy GA. Circulation 2005;111: Hands-off Time 을 5 초이내로할수있으면이상적이다. Ewy GA. Circulation 2005;111: 분당서울대학교병원 13

3 2 = 2,100 ml/ 분표 100회 / 분으로 30회압박 (18초) + 2회호흡 (5초) 이라면, 2분에 5 cycles + 8회압박을시행함 10회의호흡 (25초) 과 158회의압박 (95초) 을제공함 심박출량 = 158 70 0.

14 2010 CPR (Cardio Pulmonary Resuscitation) Guidelines 실제로 Hands-off Time 은 10 초가넘는다. 15 초 Ewy GA. Circulation 2005;111: Hands-off Time 에따른심박출량계산법 체중 70 Kg 남자 : 맥박수 70 회, SV 70 ml 정상심박출량 = = 4,900 ml/ 분 준심폐소생술CCC 심박출량 = = 2,100 ml/ 분표 100회 / 분으로 30회압박 (18초) + 2회호흡 (5초) 이라면, 2분에 5 cycles + 8회압박을시행함 10회의호흡 (25초) 과 158회의압박 (95초) 을제공함 심박출량 = = 1,659 ml/ 분 33.9% 100회 / 분으로 30회압박 (18초) + 2회호흡 (10초) 이라면, 2분에 4 cycles + 13회압박을시행함 8회의호흡 (40초) 과 133회의압박 (80초) 을제공함 심박출량 = = 1,397 ml/ 분 100 회 / 분으로압박만계속한다면, 2 분에 200 회의압박을시행함 28.5% 42.9% 14 분당서울대학교병원

제 8 회분당서울대학교병원내과연수강좌 2012 과도폐환기금지 CPR 중에는 기관삽관 (+):

10-12 회 / 분 기관삽관 (-): 10-12 회 / 분 우리가실제로어떻게 CPR

Compression:Ventilation Ratio = 2:1 Ventilation

15 제 8 회분당서울대학교병원내과연수강좌 2012 과도폐환기금지 CPR 중에는 기관삽관 (+): 8-10 회 / 분 기관삽관 (-): 30:2 로 ROSC 획득후 기관삽관 (+): 회 / 분 기관삽관 (-): 회 / 분 우리가실제로어떻게 CPR 을하고있는가? 과도폐환기는사망을유발한다. Compression:Ventilation Ratio = 2:1 Ventilation rate = 47 breaths/minute Aufderheide et al. Crit care med 32(9):S345-51, 2004 분당서울대학교병원 15

16 2010 CPR (Cardio Pulmonary Resuscitation) Guidelines 우리가실제로어떻게 CPR 을하고있는가? 과도폐환기는굳어진나쁜습관이다. Milwaukee 지역 : (EMT, 간호사, 의사 ) 교육전평균폐환기빈도 : 37 회 / 분 재훈련 2 개월후상황 : 22 회 / 분 Dallas 지역 : 30 회 / 분 Tucson 지역 : 34 회 / 분 (24 60) Chicago 지역 : 30 회 / 분이상 폐환기수가높으면, 생존율이낮아진다. Mean Intrathoracic Pressure 생존률 폐환기수 16 분당서울대학교병원

효과적인 ( 자동 ) 제세동기사용법 너무긴 pre-shock & post-shock pause 수동제세동기 : 인턴선생멈춰봐 ~ 모니터보고 ~ 패들들고 ~ 젤리주세요 ~

17 제 8 회분당서울대학교병원내과연수강좌 2012 과산소혈증 (hyperoxia) 을피하라! 과산소혈증의정의 : PaO 2 >300 mmhg 사망률증가 신경학적기능회복저하 일단자발순환이획득되면, SaO 2 가 >94% 이유지되는 한 FiO 2 를최소한으로유지하는것이좋다. 효과적인 ( 자동 ) 제세동기사용법 너무긴 pre-shock & post-shock pause 수동제세동기 : 인턴선생멈춰봐 ~ 모니터보고 ~ 패들들고 ~ 젤리주세요 ~ 젤리문지르고충전시키고 ~ 다들떨어지세요 ~shock~ 모니터또보고 ~ 인턴선생다시눌러! 자동제세동기 : 분석합니다. 접촉금지!~ 제세동이필요합니다 ~ 충전중 ~ 환자로부터떨어지고반짝이는단추를누르세요 ~shock~ 필요하면심폐소생술을시작하세요. 분당서울대학교병원 17

18 2010 CPR (Cardio Pulmonary Resuscitation) Guidelines 효과적인 CPR 이선행되지않으면제세동을먼저시행하는것이해로울수있다. 미국에서응급의료체계가가장잘된지역인워싱턴주 King county 에서시행한연구 Cobb (1999) JAMA 심실세동심정지의 3- 단계모델 Electrical Phase Circulatory Phase Metabolic Phase 제세동 CPR 혈관수축제? 저체온요법 Reperfusion by CPB Arrest Time (min) 18 분당서울대학교병원

빠른떨림 70% 성공가능성 50% 성공가능성 낮은파형 & 20% 성공가능성느린떨림거의 0% 성공무수축가능성 제세동의원리 &

19 제 8 회분당서울대학교병원내과연수강좌 2012 심실세동의진행 자발순환으로회복시킬수있는제세동의 성공가능성 은높은파형 & 1분이지연될때마다현저히감소한다. 빠른떨림 70% 성공가능성 50% 성공가능성 낮은파형 & 20% 성공가능성느린떨림거의 0% 성공무수축가능성 제세동의원리 & 정확한패드위치 심장 에다량의 전류 를흘려, 무질서 한심장의전기적활동들을 거의모두 중지시킨다. 굴-결절 로부터의전기적활동이가장먼저시작되어정상적심전도를회복하기를기대한다. - 컴퓨터리셑버튼을눌러프로그램을처음부터새로시작하게하는것과같다. 분당서울대학교병원 19

20 2010 CPR (Cardio Pulmonary Resuscitation) Guidelines 심실세동의파형이크고빠를수록제세동성공률이높다. 제세동시도직전 가슴압박중단 이 1 초흐를때마다제세동성공률이감소한다. ROSC kg 돼지실험 AED 사용 Yu T, Weil MH, Tang W, et al. Circulation 2002;106: 분당서울대학교병원

21 제 8 회분당서울대학교병원내과연수강좌 2012 Post-shock Pause 도최소화하라. 현대 biphasic 제세동기는단 1 회의제세동으로성공가능한심실세동의 90% 이상을제세동한다. 만일최초제세동이실패하면, CPR을먼저하는것이제세동을반복하는것보다환자에게유리하다. 심실세동이제거되어도, 다수의환자들은수분후에야심근수축력을회복하여심박출을할수있다. 가슴압박술을통해산소를계속공급해주어야펌프기능을회복할수있다. 가슴압박만하는심폐소생술 가슴압박은쉽게배우고기꺼이시행하는데, 인공호흡은배우기도어렵 고시행하기도꺼려지는경우가많다. 심정지초기에는양쪽폐의 예비공간 에상당한산소가포함되어있어 서인공호흡을안하고가슴압박만해도 5 분정도는산소포화도 90% 를 유지할수있다. 서투르게인공호흡도시도하면서가슴압박을하는경우보다, 가슴 압박만하면더많은횟수를누를수있어소생성공률이더높일 수있다. 분당서울대학교병원 21

22 2010 CPR (Cardio Pulmonary Resuscitation) Guidelines 개동물실험 가슴압박만하는심폐소생술 이도움이안되는경우 호흡원인성심정지환자 질식, 익수, 외상, 중독 어린이 심폐소생술이 5분이상지속되는환자 폐의 예비공간 이적은환자 고도비만, 임신 3기임신부, 어린이 22 분당서울대학교병원

23 제 8 회분당서울대학교병원내과연수강좌 Minimally Interrupted Cardiac Resuscitation (MICR) 먼저 200회의중단없는가슴압박을시행 (100회/ 분의빈도 ) ECG 분석을시행하여 Shockable 리듬 이면, 1회제세동시행 제세동후즉시 200회의가슴압박을시행 기관삽관은 3 cycles의가슴압박이후로미룸 IV epinephrine(1 mg) 은가능한빨리투여하며매 cycle마다반복투여함. 양압호흡을시행하기보다는수동적 O 2 흡입을더권장 BVM 인공호흡은여전히허용됨. 단, 8회 / 분의빈도로 Cardio-Cerebral Resuscitation, CCR A Better Approach to Cardiac Arrest Ewy. Curr Opin Cardiol 2008,23: 분당서울대학교병원 23

24 2010 CPR (Cardio Pulmonary Resuscitation) Guidelines Recent Advanced in CPR Cardio-Cerebral Resuscitation Ewy et al. J Am Coll Cardiol 2009;53: 생존퇴원율 % MICR in OHCA in Adults Bentley et al. JAMA 2008, 299(10): 분당서울대학교병원

제 8 회분당서울대학교병원내과연수강좌 2012 Recent Advanced in CPR Cardio-Cerebral Resuscitation Ewy et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:149-57 Kellum et al.

25 제 8 회분당서울대학교병원내과연수강좌 2012 Recent Advanced in CPR Cardio-Cerebral Resuscitation Ewy et al. J Am Coll Cardiol 2009;53: Kellum et al. Ann Emerg Med 2008;52: 정리하기 심정지환자의소생품질을결정하는요인은 ACLS 보다는 BLS 이다. 고품질의 BLS 의 5 가지요소를실천해야한다. 효과적인 ( 자동 ) 제세동기사용법이자발순환회복에매우중요하다. 가슴압박만하는심폐소생술 을적절한환자에게만사용하는것이 현명하다. MICR 과 CCR 을개념을이해해야하다. 분당서울대학교병원 25

26 2010 CPR (Cardio Pulmonary Resuscitation) Guidelines 정리하기 심정지상태를즉시인지한다. 응급의료체계에연락하고, AED 를요청한다. 빠르고 / 강하고 /Hands-off 최소화로누른다. 올바른 paddles/pads 위치 /Pre-shock pause 최소화 / 즉각적인 CPR 재개의방법으로제세동을시행한다. 과도한폐환기는절대금기이다. 26 분당서울대학교병원

공용심폐소생술00

공용심폐소생술00 iii iv v vi vii ix x xi Part I 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Part II 18 19 제 1부 심정지의 이해와 심폐소생술 지침의 주요내용 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 제 2부 심폐소생술과 관련된 윤리 30 31 32 33 34 35 제 3부 기본 소생술 제1장 제2장