<울혈성 심부전(congestive heart failure)>

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진기 군
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1 [ 울혈성심부전 (CHF, Congestive Heart Failure)] 1. 정의 (CHF): 심장의펌프기능장애로인하여전신정맥계에울혈을일으키는심장질환을총칭하며 심박출량감소로체내조직의대사요구를충족할수없게되는것 : 질병에대한진단명이아니라 심장질환의결과로오는병태생리학적인임상상태를의미 2. 원인및악화요인 1) 심장질환 (MI, angina, 판막성심장질환, 염증성심질환, 부정맥등 ) 과 COPD 등의폐질환 2) 이차적심부전유발요인 : 빈혈, 감염, 갑상샘중독증, 갑생샘기능저하증, 파제트병, 영양결핍, 체액과다증등 3) 심부전위험요인 : 죽상경화증, 당뇨, 고지혈증, 고혈압, 대사증후군, 흡연, 비만등 3. 병태생리 1) 심부전의발생기전 - 전부하의증가 ( 용적과부하 ): 심장의확장기말에심실의용적이최고로증대된확장기용량을전부하 (preload) 라고하는데, 전부하의증가의대표적질환으로대동맥판 (AR) 과승모판막의폐쇄부전증 (MR) 이있다. - 후부하의증가 ( 압력과부하 ): 심장의혈액을박출해내기위해심실이수축하면서받은저항, 즉수축기구출저항을후부하 (afterload) 혹은압력부하라고하는데, 대동맥압과말초혈관저항에의해결정. 후부하증가의대표적질환으로고혈압과대동맥판막이나폐동맥판막협착증 - 심실충만장애 ( 심박수의이상 ): 신진대사율의증가, 저산소증, 빈혈등이나타나면교감신경계가흥분되어심박동수가증가한다. 심박수가너무빠르면이완기가짧아져심실로혈액유입이방해받아심실충만장애로심박출량이정상으로유지할수없게된다 - 심근의수축력저하 : 심장의수축기능은심박출량감소, 허혈성심질환, 염증성심질환, 만성적인심장과부담등으로감소됨. 이러한감소를극복하기위해심근섬유가과도하게신장되므로울혈성심부전초래 2) 심장의보상기전 (cardiac compensatory mechanism) - 심장은예비능력을총동원하여자체의힘을보강함으로써조직의대사요구를충족시키게되는데이런기전을보상기전혹은대상기전이라한다. - 정상심장은신체의요구에따라휴식때의수준에비해 5배까지박출량을증가가능 - 심부전시는휴식시에도거의최대한의박출량을내보내고있어 reserve가없는경우가많다. - 심부전시에심장의보상기전은다음과같다. (1) 교감신경계의자극 1 빈맥 (tachycardia): sympathetic nervous system 자극의증가 (tachycardia) 로심박수와수축력증가로일박동량과심박출량증가 but 심실의비효율적인수축으로쇽과저혈압을유발. 문제는동맥의수축을가져와 PVR( 말초혈관저항 ) 증가. 2 심실확대 (ventricular dilatation); 문제 심근의수축력을증강시키기위해이완말기에심근 - 1 -

2 섬유의길이가더늘어나는것으로심근의수축력을증가시키는데는한계가있음, 길어진섬유는더많은산소를요구하므로심장에과부담을초래하여결국심근의저산소혈증으로수축력이감소 3 심근비대 (ventricular hypertrophy); 문제 심근섬유의직경이굵어지고심방과심실의벽이두꺼워짐으로심장자체의무게가증대되는상태로비대해진근육에충분한혈액이공급안되어 hypoxia 상태가가능 (2) 신장의보상기전 : renal blood flow를감소되면 rennin-angiotensin system이활성화, aldosterone 분비되어 fluid retention 신장에서의사구체여과율이감소하고그결과소변생성을줄여체액보전하려는보상작용발현 (3) 기타신경호르몬반응 (Neurohormonal response). endothelin( 강력한혈관수축제 ) 생산이증가하여 ADH, cathecholamine, angiotensinⅡ 생산을자극한다.. cytokinin, TNF, interleukin1: 심근비대, 수축성기능부전, 심근세포의괴사를초래 (4) 조혈기관의기전. 피부와복부장기내의큰정맥들이수축하여혈압상승시켜뇌와신장, 간과같은주요기관으로혈류량을증가. 간이나비장에서저장해놓았던적혈구를대량방출. 골수에서적혈구같은혈구를대량생산하여혈류보상 but 혈액점도증가하여혈전위험 (5) 역조절기전 (counterregulatory mechanism): 나트륨이뇨펩티드 (natriuretic peptide, 심근이생산하는정맥과동맥계혈관확장호르몬 ): 세뇨관의여과율을높이고이뇨를촉진, 또한심근비대를억제하고항염작용을함 (6) 대상부전 : 위의보상기전에도불구하고심장의과부담이계속되면결국심장은조직의대사요구에적절히대처할수없게되는데이를대상부전 (cardiac decompensation) 이라한다. 4. CHF의종류구분 - AHF vs CHF: 발생시기에따라급성및만성으로분류 - LVF vs RVF: 손상부위에따라분류 - Backward vs forward: 울혈상태로분류 - High output vs low output: 심박출량에따라분류 1) 좌측및우측심부전 1 좌심부전 (left ventricular failure, LVF) - 고혈압이있을때흔하다. Ischemic heart disease, valvular질환 - 처음 LVF가있으면보상기전이작용. 보상이안되면 수축후남는혈액량 ability to receive blood from L. atrium ability to receive blood from pul. vein pul. congestion, pul. edema, and resp. symptoms rt. ventricular failure 2 우심부전 (right ventricular failure) - LVF로인해 pul. congestion이있으면 Rt. ventricle의 workload Rt ventricular failure 정맥의 engorgement congestion of GI tract & edema - 2 -

3 - 대개는 LVF가먼저오고 RVF가따라온다. * RVF가단독으로오는경우 - RV이 infarction( 우심실심근경색 ); 드물다 - COPD와같은 pul. disease때 ; 폐울혈이있음 - Constrictive pericarditis(rt side); 억제성심낭염 - 삼첨판과폐동맥판의이상이생기면 RV myocardium에부담이커짐 2) 후방성과전방성부전 (backward vs forward failure-심장을중심으로구분 ) 1 Backward failure는정맥울혈상태이다 (forward와같이나타나기쉬움 ) - backward failure는심장에 forward failure가있을때심장으로들어가야하는정맥혈이정체될때생김 hydrostatic pressure fluid shift to interstitium edema 2 Forward failure is inadequate perfusion; forward failure는 stroke volume이감소되고 CO 가감소될때나타난다. 3) 고박출량및저박출량부전 (high vs low output failure) 1 고박출량부전 : 심장의 CO이정상에서매우많이증가되어도신체의요구가너무많으면충분히감당하지못함 심한 fever, anemia, hyperthyroidism 2 저박출량부전 : 심장의 output 절대량이부족한상태로심장의박출기능에문제 5. CHF의증상과징후 1) 좌심부전 ; pul. congestion으로 resp. 조절기전에장애가생긴다. dyspnea: orthopnea, paroxysmal nocturnal dyspnea, periodic respiration(cheyne-stokes respiration). 맥박이상 : pulsus alterans( 교대맥박 ), paradoxical pulse( 기이맥 ). pul. edema, cough & bloody streaked sputum, renal change(renal blood flow 감소로인한부종및체중증가 ), cerebral hypoxia(irritability), fatigue 2) 우심부전 ; 정맥혈 return이문제로주로 peripheral edema와 venous congestion의문제이다.. liver congestion( 심인성간경화 ), RUQ pain, anorexia & nausea(gi 장애 ), ascites, pitting edema of leg, cyanosis of nail bed(hypoxia 상태의반영 ), 심리적불안 6. 심부전증의진단 1) 신체검진 : 호기성천명음, 심인성부종 ( 하지의요흔성부종 ), 복수, 간비대, 황달등 2) 임상검사 : electrolyte, BUN/Cr, BNP(B-type natriuretic peptide), ABGA 3) Chest X-ray - 심장의크기, 큰혈관의크기, lung tissue의밀도 (density) 등을볼수있음 - 처음에폐정맥울혈 (pul. venous congestion) 이있으면 upper pul. vein이커진다. - 심장흉곽비 (CTR): 증가 4) EKG: heart failure 여부를보는데는별로도움이안됨. 그러나다른심질환이나치료제에의한부작용을찾아낼수있음 (arrhythmia from myocardial ischemia or digitalis toxicity 등 ) 5) Cardiac cath: 중심정맥압상승, 폐모세관압상승 - 3 -

4 6) Echocardiogram: 심부전증진단에여러가지도움이됨 ( 심장의크기, 심실기능, valve 기능, 심박출량등 ) * EF(ejection fraction): EDV 중에서한번의 stroke volume으로내보내는혈액량의비율로서정상 55-70%. 심근수축력의지표가된다. 7) 심장환자의기능적분류 (functional classification of heart disease) - ClassⅠ: 신체활동에제한이없음 - ClassⅡ: 휴식시에는문제가없으나심한활동시피로감과 palpitation 등이있음 - ClassⅢ: 매우간단한활동만해도피로감, 가슴통증이있음 - ClassⅣ: 휴식중에도불편감, 피로감이있음 수술을요하는심장질환인경우 2, 3단계가심장수술을위한적절한시기 7. 심부전증의치료 * 치료방향 : 원인질환의치료와위험요인관리, 심근의 workload 감소 (preload 감소, afterload 감소 ), 과잉염분과수분조절등으로울혈성심부전상태호전시키고심박출량증가 1) 원인질환과위험인자조절 2) 안정및체위 : 안정, 신체적, 감정적스트레스의감소 - 심부전환자의가장기본적인치료는안정 ; 조직의산소요구도감소시킴으로심장부담을줄이고이차적으로이뇨작용과호흡증진, 정맥환류의감소, 혈압저하, 심박수감소로심장의확장기를연장하여심근의수축력을증강시킴 - 불안감소와충분한수면증진을위해소량의진정제, 수면제투여 - 반좌위나좌위 : 폐의신장성을높여주고폐울혈을경감시켜숨쉬기편하도록함. 호흡곤란 (SOB) 을줄이기위해다리를내리고앉는자세는정맥환류량감소.. thoracic expansion이잘되도록베개를받치고앉히는것이좋다 3) 염분제한식이 - 염분은조직내의수분을저류시켜순환혈량을증가시킴으로심부전악화시킴 - 환자교육 : 대부분의 CHF 환자는저염식이필요 ( 일반적한국인식사에 15-20g salt 포함, 미국일반식사는 6-8 salt(2.4-4g Na+) 포함. 대용소금을이용할수있으나대용소금은 K+ 가들어있으므로신장상태를평가하고사용해야함. 서울대병원의저염식 salt 6g(Na+2.4g 정도 ) - 풋과일이나야채, 양배추류, 밀가루식품, 소다수같은음식물은장내에서가스생성시켜위의팽만감을주므로피한다. 4) 수분제한및단백질공급 - 경구, 비경구수분섭취를관찰한다. - 심한심부전환자인경우 1000ml/day 이하 - 중증심부전환자 : 500ml/day: 전날 24시간소변배설량이하로수분공급할것 - 구갈이심하면얼음조각, 얼음과자등을제공 - wt. check daily, 개인의순환, 수분상태를계속적으로사정한다. - 부종예방위해혈청알부민수치가 3g/dl 이하이면치료필요, 열량충분히공급 5) 산소공급 - 4 -

5 - 폐정맥울혈은호흡곤란, 산소부족을일으킬수있다. - 효과적인산소요법은 40-60% 의산소를 6-9L/min 으로해주는것이효과적 6) 약물투여 (1) 심근수축력강화 1 Digitalis제투여 : digitalis는심부전상태의심장의심근수축을강화하는데유익한직접적효과를가지고있다. - 심실수축력을강화시키고심장의불응기를연장케하여심박수를느리게한다 - 심장의자동성을항진시켜심장활동을강화한다. - CO와 stroke volume을증가, 이뇨작용촉진 * 디지탈리스포화요법 (digitalization): 초기에는약리효과를얻기위해서혈중농도를포화시킬수있는충분한양의 digitalis를적당한횟수로나누어투여하고, 그이후부터는분해되어배설되는양을보충할정도로유지량을주는것으로이렇게심근에 digitalis를포화시킴으로써치료적효과를기대하는방법을디지탈리스포화요법이라한다 * Digitalis 제제의약품이여러가지가있는데각각의작용시간, 신체에서의배설시간, 위장관자극에차이가크다. Digitoxin: 간에서분해되고 long action이므로간기능이나쁜사람은피한다. Digoxin(Lanoxin): 흔히사용함. Deslanoside: 응급시 IV로사용 * 금기 : high cardiac output(anemia, thyrotoxicosis) 부전시나 constrictive pericarditis or cardiac temponade에도사용하면안됨 : 심장부담이증가됨 * 간호 : digitalis 투여시독성 sign을사정할것 - digoxine 투여전에는 1분간 apical pulse를측정한다. - pulse rate와리듬을측정- 심박동수가매우빠르거나, 60/min이하이거나, 불규칙적인경우약을주지말고의사에게보고 - digoxin 독성 sign(anorexia, nausea, vomiting, bradycardia 등 ) 을관찰하고심한증상이있으면약투여전에의사와상의 - 환자와가족에게맥박수를매일관찰하도록한다. 또한지시된 K + 제제 (supplement) 를잘섭취하도록교육 (K + 부족시 digoxin 중독증유발 : digitalis는심근세포내로칼륨이통과하는것을방해함으로써심장기능에장애유발 ) 2 β 교감신경효능제 (β-adrenergic agonist) - dopamin(intropin), dobutamine(dobutrex), epinephrine, norepinephrine - 중환자실에서단기간악화된울혈성심부전치료제로쓰임 - dopamine: 심한울혈성심부전이나심장쇼크시사용 - 심장수축력강화로심박출량증가, 소변배설을촉진, 그러나장기치료에는도움안됨 - Milrinone(Primacor): 급성심부전에효과적인약물로혈관이완과심근수축작용 3 β 교감신경차단제 : 카테콜라민의작용을직접억제하여심장부담완화 - carvedilol, metoprolol, bisoprolol: 약물을서서히증가, 부작용 : 어지러움, 부종 - 5 -

6 (2) 전부하감소 1 이뇨제투여 - CHF가있을때신장의병리적증상이나타나는데, Na + 와수분 retention에의해말초부종, 폐울혈, 심실비대등이나타남. - 이뇨제는신장에서 Na + 를배설시키고 (H 2O 동시에 ) 순환혈액량을감소시키며, preload를줄여결국폐울혈을줄일수있다. - 이뇨제의종류. thiazide 이뇨제 : 원위신세뇨관에서 Na와수분의재흡수를막고칼륨배설촉진경한심부전시사용 ( 사구체여과율이 30ml/min 이하에서는효과없음 ) KCl 5-10mg 투여, 바나나, 복숭아, 포도, 오렌지, 토마토, 시금치등칼륨함유음식권장. loop 이뇨제 : Henle의상행 loop에서 Na의재흡수를막고 K 배설촉진. 심한심부전증, 급성폐수종, PCWP가 18mmHg 일때사용. 고질성심부전증및신장기능이저하된경우이뇨제중가장강력하고작용시간이빠르다.. 칼륨보존이뇨제 : 원위세뇨관에서 Na과 K를교환하고 Na의재흡수를억제하여 K를보유 * 이뇨제부작용 - mild to severe electrolyte imbalance 특히 hypokalemia( 정상 K + : mg%, digoxin 독성을심화시킴 ): lasix의경우유의, aldactone의경우 K + 부족문제없다 - 심한이뇨치료는 hypovolemia나 hypotension 유발 2 정맥확장제 : 정맥이확장되어혈관내용적이늘어나심장으로귀환하는혈액량감소하여심장부담이줄고좌심실기능향상됨 - venous dilator(nitroglycerin, isosorbide dinitrate): 혈관벽의평활근에직접작용 : 일차적으로정맥이완으로심장으로의혈액 return을감소시킴 (preload 감소 ), 동맥의탄성을증가 - 급성울혈성심부전과폐수종을치료하는대표적인정맥혈관확장제 : nitroprusside (3) 후부하감소 1 안지오텐신전환효소억제제 (angiotensin converting enzyme inhibitors: ACEI) - 최근에많이사용, 울혈성심부전의 1단계약물 - captopril(capoten), benezepril(lotensin), enalapril(vasotec): 좌심실의구출률증가시킴 - 강력한혈관수축물질인안지오텐신Ⅱ 합성억제, 알도스테론함량감소 : 전신혈관저항감소는심박출량의증가 - 부작용 : 저혈압, 만성기침, 고용량투여시신장기능부전 2 안지오텐신수용체차단제 (angiotensin receptor blocker: ARB): 혈관벽에존재하는안지오텐신 Ⅱ 수용체차단하여혈관확장, 이뇨증가, 혈관저항을낮춰심부전예방 - ACEI에부작용이있는경우사용혹은추가적으로장기간사용, 예 losartan(cozaar) 3 동맥확장제 (arterial dilator): hydralazine, phentolamine, nifedipine은심장의후부하에작용 4 Human B-type Natriuretic Peptides(hBNP) - BNP는급성심부전을치료하는최신약물중하나로, 심박출량이감소되면분비됨 - 혈관을확장시키면서동시에신세뇨관의나트륨이뇨를촉진 - Nesiritide(Natrecor): 초기투여량을 1분이상걸쳐 IV로투여한후이어서 48시간지속적인 - 6 -

7 정맥주입, 별도의정맥선을통해투여 7) 비수술요법 (1) 지속적양압요법 (CPAP): 심부전환자가수면무호흡을나타낼때이용 (2) 심장재동조성요법 (cardiac resynchronization therapy, CRT): 전기충격이용 (3) 유전자요법 (gene therapy): 좌심실에성장인자를주사해변형된유전자를대체함 8) 수술요법 : 말기심부전의최종치료법 (1) 좌심실보조기구 (LVAD) 와우심실보조기구 (RVAD) (2) 부분적좌심실절제술 (partial left ventriculectomy, PLV), 심실내부원형첩포술 (3) Acorn 심장지지장치 (acorn cardiac support device) 8. CHF의간호중재 1 심박출량증진위해안정및체위 (high-fowler s position), 조직관류증진위해적절한활동 2 가스교환증진위해산소공급 : 높은농도의산소를 mask나 cannula를이용하여주입 3 Digitalization 사용 : loading dose IV로주고바람직한혈중농도까지매 4-6hrs 마다 digoxin 투여 4 morphine 사용 : 불안과 preload와 afterload 감소 (vasodilator로 peripheral blood pooling) 5 Rotating tourniquet: BP cuff나고무토니킷을이용하여사지중 3지를묶어서동맥혈을막지는않으면서도정맥혈은막을정도의압력을가하는방법이다. 시계방향으로돌리면서묶는다-심장으로가는정맥혈의 cc 정도를감소 * Rotating tourniquet 사용시주의점. 한번에한 limb을 45분이상묶어놓지않도록주의. skin과 peripheral blood circulation을관찰. tourniquet 제거시한번에한쪽씩풀어야한꺼번에심장으로피가몰리는것을예방. automatic electric rotating tourniquet은 11 1/4분마다공기가다른 cuff로움직임 6 정맥절개 (phlebotomy): 심부전이심한경우 cc의혈액을말초정맥에서제거하면우심실로들어가는혈액이감소되어폐울혈을줄인다. 그러나최근에는다른약물로충분한경우가많다. 9. CHF의합병증에대한간호 1 Immobility로인한합병증 2 acute pul. edema: 응급사태인데대개 LV failure에의해발생하며즉각치료가요함 3 고질성심부전 (refractory heart failure): 만성울혈성심부전이있는대상자중에서식사요법, 약물치료, 기타치료로도증상이완화되지않는극도로심한심부전상태 - 7 -

Ⅲ. NURSING PEOPLE EXPERIENCING CHRONIC CHF ( 울혈성심부전과간호 ) 정의 : 신체조직에서의대사요구에심장이충분한양의혈액을공급하지못함으로써순환계에불균형을초래하는심근의기능장애심장의보상기전 정상심장은신체의요구에따라휴식때에비해 5배까지박출량을증

Ⅲ. NURSING PEOPLE EXPERIENCING CHRONIC CHF ( 울혈성심부전과간호 ) 정의 : 신체조직에서의대사요구에심장이충분한양의혈액을공급하지못함으로써순환계에불균형을초래하는심근의기능장애심장의보상기전 정상심장은신체의요구에따라휴식때에비해 5배까지박출량을증가할수있다 심부전시에는 rest시에도거의최대한의박출량을내보내고있어 reserve가없는경우가많다