외상성 호흡기계 질환

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길강 한
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1 [ 폐혈관질환 ] < 폐색전증 Pulmonary embolism> - 색전 ( 다른혈관부위에생긴혈전이나침전물이떨어져운반된것 ) 에의해폐혈관의어느부위가갑자기막힌상태 1) 병태생리 - 대부분의폐색전증은심부정맥혈전증 (deep vein thrombosis) 의혈괴가골반이나하지에서떨어져나와대정맥과우심방을걸쳐폐동맥의작은혈관을폐쇄 관류장애로폐동맥압상승 우심실의부담의커져우심부전발생 심박출량감소되어저혈압과쇼크발생 사망 - 색전위에혈소판이모임 serotonin, thromboxane A 2 분비증가 폐혈관수축 폐동맥압증가 산소화되지않은혈액이동맥순환으로들어가저산소혈증초래 - 심하면폐경색 2) 원인 - 지방, 공기, 종양세포, 양수, 이물질, 주사된입자, 감염성섬유소, 응고물, 농 - 위험요인 : 장기간부동으로정맥혈의정체, 과응고력, 혈관손상, 임신, 에스트로겐치료 3) 빈도및예방 - 노인 : 남 > 여, 55세이하인경우는남 < 여, 재발위험크다 - 예방행위. 침상안정시에정맥정체예방위해 early ambulation or active & passive leg exercise. 골반이나고관절골절, 하지외상, prolonged sitting & immobility, 꽉끼는옷등을피함 4) 증상 - 대부분무증상이지만흔한증상은 dyspnea, hemoptysis, chest pain임 - massive embolism: 특히 bifurcation of the pulm. Artery가막히면 tachypnea, chest pain, crackle, Rapid & weak pulse, fever, murmur, shock, syncope, sudden death - 심하지않을때는 mild substernal pain, anxiety, weakness, tachycardia, hypotension - 24시간이경과되면폐에서계면활성제가분비되지않아무기폐와침윤발생 5) 진단적검사 - 환기-관류스캔 (lung scanning) & pul. angiography( 폐혈관조영술 ) - chest PA( 횡격막상승, 폐동맥확장과침윤 ), EKG( 빈맥, 우심실비대 ) - ABGA( 저산소혈증, 저탄산증으로호흡성알칼리증 후에호흡성산증 ) - D-Dimer 검사 : 섬유소분해산물농도검사로혈전색전이분해될때상승 (500mg/L 이상시양성 ) 6) 치료 1 Emergency tx: massive pul. embolism은첫 2시간내에사망 a nasal oxygen to relieve hypoxemia, resp. distress & cyanosis b infusion c pulm. Angiography 등여러가지검사 (electrolyte, BUN, CBC, ABGA) d 저혈압시 foley catheter insertion, 혈압상승제 (dobutamine) 투여, 폐동맥압상승시에는혈관확장제 (nitroprusside) 투여 e EKG monitor: 우심부전관찰위해 - 1 -

2 f drugs; sod. bicarbonate(metabolic acidosis 완화위해 ), digitalis, diuretics, antiarrhythmic agent, morphine(anxiety relieve 위해 ) 2 산소요법 : 동맥혈산소분압이정상이어도산소투여, 산소분압이상승하면폐혈관이완을증진 3 Drug therapy for pul. embolism: - 항응고요법 (anticoagulation therapy): heparin, warfarin a 우심부전이없으면초기 5-7일동안 heparin IV + PO coumadin -> coumadin 3개월투여 b 우심부전이있으면혈전용해제치료우선적실시이후 heparin IV[heparin 5000u IV 후 1000u/hr, 5-7days, [PTT( 정상 :23-38/sec) 가정상의 1.5-2배또는 INR ] + PO coumadin -> coumadin 3개월투여 c coumadin(warfarin) 은 heparin 중단하기 3일전부터 PT(prothrombin time, 정상 : 11-13sec, %) 를정상의 1.5-2배로유지하면서 3개월간투여 - 혈전용해요법 (thrombolytic therapy): urokinase, streptokinase, t-pa thrombi나 emboli를분해 a 먼저 bleeding tendency check: aptt, PT, hematocrit, platelet count 등 b gauge needle 사용 : puncture후 30min 동안 compress c strict bed rest, vital sign q 4hrs during infusion 4 surgical intervention - pul. embolectomy( 색전절제술 ); persistent BP shock, resp. distress, pul. artery pressure, pul. vessel의 large part에 obstruction이있으면심폐기를이용한개흉술로시행 - 하대정맥중절술 (Interruption of the inferior vena cava, prosthetic umbrella-shaped filter insertion): 내과적치료에도불구하고 pul. emboli가재발될때 inferior vena cava로 emboli가들어오는것을예방하기위해 Rt internal jugular vein을절개하여신장동맥높이의하대정맥에다삽입하여그 wall에고정시킨다. - 경정맥도관색전절제술 (transvenous catheter embolectomy): 진공흡인력이있는도관 (vaccumcupped catheter) 을색전이있는폐동맥에삽입한후도관으로색전을흡인하는시술 6) 간호및재발예방을위한환자교육 1 체위 : 색전이혈전이면상체를올려주어호흡을도와줌, 공기색전이면좌측트렌델렌버그자세 2 심박출량증진 : Crystalloid 용액 ( 정질액 ) 또는수축력을증가시키는약물투여 3 불안감소 : 의사소통, 항불안제 4 손상위험성감소 : 출혈징후 ( 잠혈, 혈뇨등 ) 사정, 내출혈시에는 8시간마다복부둘레측정 5 Anticoagulants 복용시 bruising & bleeding 관찰 - use a toothbrush with soft bristles - coumadin 복용시에는 aspirin or antihistamine 복용을피할것 - avoid laxatives: Vit K absorption에영향을줌 - report dark, tar stools to the physician 6 avoid sitting with your legs crossed or sitting for prolonged period 7 여행을할때는 position change 자주한다 가끔 walking, leg & ankle exercise 등 8 drink plenty of liquids: avoid hemoconcentration owing to fluid loss < 폐고혈압 pulmonary hypertension> - 2 -

3 - 폐고혈압 : 휴식시평균폐동맥압 (pul. arterial pressure, PAP) 이 25mmHg( 정상 12-16mmHg) 이상 - 종류. 원발성폐고혈압 : 원인불명, 드물게발생, 20-30대발생하여평균 2-3년후사망. 속발 ( 이차 ) 성폐고혈압 : 만성심장질환이나폐질환 (COPD), 폐색전증에의해발생, 노인에게많다. 속발성위험요인 : 높은고도에만성적으로노출, 폐쇄성수면무호흡증, 혈관염등 - 병태생리 : 폐동맥혈관내피세포의과다증식으로혈관이좁아지거나딱딱해지고수축 우심부전 폐성심 (cor pulmonale) - 증상 : 점진적으로진행 ( 가장흔한증상으로운동시호흡곤란, 피로, 무기력, 흉통, 기절등 ) - 진단. 흉부X-ray( 우심실비대와폐동맥확장 ), 심전도 ( 우심비대 ). 심도자술 : 폐동맥압증가, 동맥과정맥의산소농도차이증가, PCWP(normal) - 치료 : 산소요법, 항응고제, digoxin, diuretics, Calcium channel blocker( 반응없을때 epoprostenol) [ 흉막질환 ] Pleurisy(pleuritis): inflammation of visceral & parietal pleura pleural sac내의 free fluid의 accumulation(normal-한쪽에 5-15ml lubricant) - 2 forms: pleurisy-small amount fluid(exudates가있음 ); dry pleurisy pleural effusion large amount of fluid < 건성흉막염, 늑막염 Dry pleurisy, pleuritis, fibrinous pleurisy> - 흉막의급성염증상태로흉막액이증가하지않은상태 1) 원인 : - pneumonia, pul. Tbc, - after trauma to the chest, pul infarction, pul embolism, lung cancer 2) 증상. severe sharp knifelike pain, stabbing pain(inspiration시 ) : 2 pleural가 inspiratory시 rub되므로. 장측흉막에는통증감수체가없어벽측흉막의염증시에만통증이발생. friction rub( 마찰음 ): 소량의 fluid가차게되면염증때문에늑막이긁히거나비벼지면서들리는소리이다.. shortness of breath, cough, fever, 침범받은부위호흡운동제한 3) management & nursing interventions 1 원인치료, bed rest 2 pain relief를위해서 - pleurisy를유발한원인을발견하여치료해야하고 pain를 relieve 위해 analgesics - pain이심하면 procaine hydrochloride를아픈부위에피하주사하거나늑간신경차단 - affected side positioning: painful area를지지하게하고다른 side의 rib cage를 expansion시키게한다. - heating pad - coughing시통증있는부위에손바닥을대고기침하게한다. 3 encourage to deep breathing & cough: 통증으로인해호흡을얕게하는경향때문 - 3 -

4 < 흉막삼출증, 삼출성흉막염, Pleural effusion, wet pleurisy, serofibrinous pleurisy> - 비농성흉막액이비정상적으로증가하는상태 Cf) 농흉 (empyema) 은흉막강내에화농성액체즉농이고인상태 1) 원인 1 모세혈관의압력이증가 ( 좌심부전 ) 또는모세혈관의교질삼투압이감소 ( 간부전, 신부전 ) 2 흉막에염증 ( 감염이나종양 ), 임파관의폐쇄 2) 증상 1 pneumonia에의한때는 fever, chills, pleuretic chest pain 2 dyspnea, dry coughing 3 large quantity: shortness of breath 4 dullness or flatness to percussion: affected area에서호흡음이없거나감소되어있다. 5 egophony: 폐경화일때청진으로들을수있는염소의울음소리비슷한성음 6 종격동변위 : pleural fluid가많이축적되었을때 affected side에서밀기때문에일어난다. 3) 병태생리 - 흉막액의생성과흡수 : 벽측흉막에있는모세혈관 ( 대순환의일부 ) 에서장액이흉막강으로스며나와장측흉막에있는모세혈관 ( 폐순환의일부 ) 이나임파관으로흡수됨 4) 진단적검사. chest PA: X-ray로는 ml정도 fluid가고여도잘구별하기어렵다. 그러나측와위 (lateral decubitus) 로는 ml정도고여도 fluid 축적이보인다.. pleural biopsy, thoracentesis - 누출액, 여출액transudate(protein3.0gm/dl 미만 ) : pleural fluid 형성에영향을주는어떤요인이나 reabsorption에변화가있을때발생 CHF, renal failure, ascites - 삼출액 exudate((protein3.0gm/dl 이상 ) : pleural surface를침범한 tumor 또는 bacterial products 에의한 inflammation 결과로생김 Tbc, pneumonia, carcinoma의합병증 5) 관리 : 원인을찾아서질병을치료한다. 1 thoracentesis( 흉막천자 ): to remove fluid, to collect a specimen for analysis, to relieve dyspnea. malignancy일때는수일내에다시축적된다.. chest tube drainage and water seal system 사용시매 8시간마다그양을기록. 너무많은양을천자하면 pain & coughing 유발과 collapse에빠질수있다. 2 pleurodesis( 흉막고정술, 흉곽튜브를이용하여흉막강내에 tetracycline, doxycycline, blenomycin 같은경화제점적 ): malignancy시에 fluid가 pleural space에축적되는것을방지하기위해서 tetracycline을 pleural space내로주입하여 visceral & parietal pleura 사이에 adhesion을형성하여 re-accumulation을방지한다. 이때환자는 various position을취하여 drug distribution이 pleural surface에골고루접촉되도록한다. 3 surgical pleurectomy( 외과적흉막절제술 ): 벽측흉막을장측흉막으로부터벗겨내는것으로염증반응으로치유되는과정에서유착이일어나흉막강이폐색된다. 4 radiation: malignant pleural effusion시 5 diuretic therapy - 4 -

5 [ 호흡부전증 ] < 급성호흡부전 acute respiratory failure> - 중요한기관의기능을위협할정도로호흡기기능이나빠져산화나 CO 2 기능이비정상이된상태 - PaO 2 가 50mmHg 이하, PaCO 2 가 50mmHg 이상, 또는심각한산증 (ph<7.3) 일때 - 만성적으로과탄산증인경우원래 PaCO 2 보다 5mmHg정도만증가되어도급성호흡부전으로간주 1. 원인 : 동맥혈 CO 2 상승 1 환기부전 (ventilator failure): 관류는정상이나환기가부족, 즉호흡사강은정상인데분당환기량이감소되어폐포과소환기가온경우 : 폐는정상인데약물이나호흡에영향을주는신경근육장애인경우 6 산화부전 (oxygen failure): 환기는정상이나관류가부족, 즉분당환기량은정상인데호흡사강이증가한경우 : COPD나심한폐렴등폐내질환이있을때 7 환기부전과산화부전의혼합 2. 병태생리 - 폐포, 모세혈관의광범위한손상으로가스교환장애 폐포부종, 계면활성제생성방해 폐포허탈 심한저산소혈증 3. 증상및징후 - 호흡곤란 - 저산소혈증 : 청색증, 불안, 빈호흡, 빈맥 - 과탄산증 : 호흡곤란, 두통 - 의식장애, 유두부종 4. 진단 : ABGA 5. 치료및간호관리 : 중환자실에서치료 - 원인질병치료 - 충분한가스교환을위한산소공급 : 과잉탄산혈증은고농도산소투여하지않아야한다. - 기도청결을위해 suction - 기관지경련이있으면기관지확장제, 부신피질호르몬 - 일단환기가회복되면 digitalis나이뇨제 - 탄수화물이많은음식 (CO 2 생성 ) 은피한다 - 마약성진통제나진정제금기 : 호흡중추가기침중추를억압하기때문 < 급성 ( 성인 ) 호흡장애증후군acute(adult) respiratory distress syndrome, ARDS> - 전신혹은폐손상후급성호흡부전이발생하는상태 - 특징적으로호흡장애, 양측폐의침윤, 저산소혈증, 폐신장성감소, FRC 감소가나타난다. 1. 원인 - 심각한임상사건후에발생 ; 패혈증, 위내용물흡인, 쇽, 감염, 폐타박상, 독가스흡입, 익수등 2. 병태생리 - 사고나부상같은위독한상태발생 정상폐기능이얼마간유지 6-48시간이지나면저산소혈증이급속하게발생하고폐신장성감소 - 특징 : X선상에뿌옇고광범위한침윤, 폐모세혈관의투과성이증가 과량의수분이폐간질과 - 5 -

6 폐포로들어가폐의탄성과신장성이감소되며계면활성제생성이방해받아폐포기능손상 * ARDS의병리단계 - 손상및삼출기 : 폐손상후 24-48hr이며보통 1-7일사이에발생, 혈관내피세포손상, 모세혈관투과성증가, 간질부종, 계면활성제생산이결핍되어폐포허탈 - 증식기 : 폐손상후 1-2주후의기간, 호중구, 단핵구가폐내로유입되어염증반응, 섬유아세포증식, 폐혈관파괴하여폐고혈압유발 - 섬유소형성시기 : 폐손상후 2-3주후의기간, 만성기또는 ARDS후기로폐포와간질은 collagen 과섬유소로완전히대체된반흔을형성 3. 증상및징후 - 호흡곤란, 빈호흡, 청색증, 빈맥, 저산소혈증, 저탄산증 4. 진단 : ARDS는특정한질환이기보다는생리학적측면이나증후군 - 폐모세혈관투과성이정상인심인성폐수종 (PCWP: 20mmHg 이상상승 ) 과구별하는것이필요 - ARDS는비심인성폐수종 (PCWP: 18mmHg이하 ) 5. 치료 - 원인치료 : 중환자실에서치료 - 기관지삽관후인공호흡기사용 : PEEP or CPAP 적용 - 산소공급 : PaO 2>60mmHg, SaO 2>90% 유지 - 수액공급 : 폐모세관압이증가하면폐수종이악화되므로심박출량은충분히유지하되폐모세관압은가능한최소화하며수액공급 - 약물 : corticosteroid, antibiotics, diuretics < 폐수종pulmonary edema> - 폐수종은폐간질과폐포강에비정상적으로수액이축적된상태 1. 원인 1 심인성폐수종 : 좌심부전으로인한울혈성심부전의합병증 2 비심인성폐수종 : 약물, 과다한정맥주입, 저알부민혈증 2. 증상및징후 1 심인성폐수종 : 심장비대, 경정맥울혈, 좌심실제 3심음, 폐모세혈관압증가, 폐포강과폐간질에물이차면폐계면활성제가변화하여신장성과탄력성이감소하여산소확산장애가발생 2 비심인성폐수종 : 호흡곤란, 기침, 흉통 3. 병태생리 - 폐수종은폐순환에서정수압과교질삼투압의불균형상태로발생 4. 치료 - 폐수종은응급상황이므로즉각적인치료 - 산소투여 ( 동맥산소분압이 60mmHg 이상되도록 ) - 호흡곤란이심하면기관지삽관후 CPAP나 PEEP 이용하여인공호흡시킨다. - 모르핀 : 정맥의용량을증가시키고좌심방압을감소, 불안완화하여호흡을효과적으로하게함 - 이뇨제투여및정맥절개술시행 - 기관지경련이있는경우기관지확장제, 울혈성심부전이면 digitalis( 강심제 ) 와수분제한 - 6 -