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수연 시
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1 경희의학 : 제 28 권제 1 호 증 례 J Kyung Hee Univ Med Cent : Vol. 28, No. 1, 2012 전신마취하고관절수술중발생한폐색전혈전증 Pulmonary Thromboembolism during Total Hip Replacement under General Anesthesia 김건식 박성욱 김정은 경희대학교의학전문대학원마취통증의학교실 서 론 증 례 폐동맥혈전색전증은진단이어렵지만발생후환자의사망의원인이될수있는매우치명적인질환이다. 전신마취하에서는폐색전증을알수있는증상, 징후및검사소견이비특이적이어서진단을내리기어렵지만병의진행이전격적이어서폐색전증의심한정도에따라 90% 의환자에서 2시간내에사망할수도있다. 수술전후에발생하는폐색전증을일으키는가장흔한원인은심부정맥혈전이며, 폐색전증을일으키는혈전의 80~90% 는하지의심부정맥에서유래한다. 따라서특히골반주위의정형외과수술은폐색전증의발생위험이높은수술로분류된다. 저자들은고령의고관절수술의환자가전신마취유도후갑작스러운빈맥, 저혈압, 호기말이산화탄소분압의감소를보이는임상양상을보여폐색전증에준하여치료하였고환자의안전은물론, 마취과의사와외과의사에게도좋은결과를경험하여증례보고하는바이다. 책임저자 : 김건식, 경희대학교의학전문대학원마취통증의학교실 Tel: , Fax: geri200@hanmail.com 2003년도양쪽고관절수술을하였던 69세남자환자가좌측대퇴부위의진통 (Lt. hip pain) 및탈구 (dislocation) 된느낌이있어본원정형외과에내원하였다. 환자의키는 149 cm, 체중은 73.8 kg이었다. 환자는과거력상환자는 10년전 ( 부터 7차례의 ) 고관절치환술을받았고마취기록상특이소견은없었으며 2010년부터가끔씩불면증으로수면제를복용하는것외에는과거병력없었다. 혈액검사소견상혈색소 10.9 g/dl, 헤마토크리트 34.8%, 혈소판수는 346,000/mm 3 이었고, 간기능, 신기능, 혈액응고시간, 출혈시간, PT, aptt는모두정상범위였다. 방사선검사및심전도검사에서도특이소견은없었다. 환자는수술실에입실하기 30분전 glycopyrrolate 0.2 mg을근주하였고, 수술실에도착한환자에게혈압계와심전도, 맥박산소계측기호기말이산화탄소분합계를부착하여감시하였다. 마취유도전환자의혈압은 130/70 mmhg, 심박수는 69회 / 분, 동맥혈산소포화도는 97% 였으며심전도상특이소견은나타나지않았다. 마취유도는 propofol 120 mg, Rocuronium 50 mg을정주한뒤기관내삽관을하였고, 마취유지는 N 2 O 및 O 2 를분당 2L씩투여하였으며흡입마취제로는 sevoflurane을사용하였다. 우측전박에있는 16G 카테터정맥로외에 14G, 18G 중심카

2 김건식외 2 인 : 전신마취하고관절수술중발생한폐색전혈전증 테터정맥로를추가로확보했으며직접동맥압측정을위해요골동맥을천자하였다. 요골동맥천자직후동맥혈가스분석치는 FiO 2 1.0에서 ph 7.404, PCO mmhg, PO mmHg, SaO % 이었다. 수액은 pentaspan과 plasma solution 용액으로하였으며수술중소변량측정을위해도뇨관을삽입하였다. 수술체위를앙와위에서좌측측와위 (Lt. decubitus position) 로변경후 10분뒤갑자기환자의호기말이산화탄소분압이 20 mmhg 이하로떨어졌고혈압도 60/40 mmhg로하강하였다. 맥박수는 82회 / 분에서 110회 / 분으로급격하게증가하였고맥박산소측정기의산소포화도는 84% 로떨어졌다. 즉시마취제투여를중단하고환자를앙와위로한후 100% 산소를투여하면서 Ephedrine 10 mg를두번투여하였고, 우측전박에있는 16G 카테터를통하여수액을 10분에걸쳐 500 ml를급속히투여하였다. 수축기혈압이 50~70 mmhg에머물러 phenylephrine을 40μg 을약 3분에걸쳐서 2회투여하였고, Dopamine 을 10μg/min/kg로투여하였다. 5분후환자의혈압은 120/70 mmhg 산소포화도는 92% 로돌아왔고이때의동맥혈가스분석치는 FiO 2 1.0에서 ph 7.220, PCO mmhg, PO mmhg, SaO % 이었다. 환자의수술은응급이아니었으므로수술진행을중단한뒤정형외과주치의와상의하여수술을연기하였으며환자는삽관된상태로중환자실로이송되었다. 중환자실로이송된환자는인공환기기로호흡을시켰으며호흡은동시성간헐적강제호흡 (SIMV, synchronized intermittent mandatory ventilation) 으로일회호흡량 600 ml/ 분, 호흡수 12회 / 분, 호기말양압 6 cmh 2O를유지하였고환자의활력징후는혈압 90 ~110/50~60 mmhg, 맥박은분당 90~100회 / 분, 산소포화도는 97% 로이었으며의식은없었다. 단순흉부방사선촬영검사를실시하여폐부종이나기흉이없음을확인하였다. 수술실에서나간지한시간정도후의식과자발호흡이돌아왔고, 안정적인활력징후를보이며신경학적이상소견도발견되지않았다. 수술후이틀째환자는발관하였으며 Room air에서 SpO 2 96% 이상유지되어중환자실에서일반병실로이동되었다. 그후환자는별다른증상없이안정적양상을보여 50일후척추-경막외마취 (CSE: combind spinal epidural) 하에고관절치환술을시행하였다. 고찰 폐색전증은혈전이나공기, 양수, 지방또는종양세포등에의해폐동맥혈관분지가막혀혈류가차단되는상태로조기진단과치료가이루어지지않을경우치명적인질환이다. 폐색전증은하지수술, 특히하지의정형외과적수술후에흔히발생되는합병증의하나로서고관절과슬관절수술후 2~6% 의빈도로발생하며이중치명적인폐색전증의빈도가전체수술의 1~5% 로서폐색전증이정형외과적수술후사망의주요원인중의하나인것으로알려져있다.(1) 수술실안에서폐색전증을진단하는것은힘들다. 폐색전증이경미한경우는더욱그러하다. 폐색전증이경미한경우저혈압과빈맥, 호기말이산화탄소의감소외에는증상을보이지않고폐색전증진단적검사에서도특이소견이발견되지않는경우가있기때문이다. 또한수술실에서수술도중폐색전증이발생한경우, 진단을내릴수있는장비가제한적이어서즉각적으로진단, 치료하는데있어서많은어려움이있다.(2) 그러므로의료진의빠른판단과적절한치료는환자의그어느때보다환자의안전에필수적이다. 본증례의경우는고령의고관절수술의환자가전신마취유도후갑작스러운빈맥, 저혈압, 호기말이산화탄소분압의감소를보이는임상양상을보였을때저자들은폐색전증이라고판단, 그에준하여치료하였으나환자의심초음파나흉부 CT상에서혈전을찾을수는없었던사례였다. 그러나수술실에서발생한환자의임상양상과동맥혈가스분석치, 혈액검소견을보고저자들은폐혈전색전증이라고판단, 빠르게치료하였고이는환자의안전은물론

3 경희의학제 28 권제 1 호 2012 이고마취과의사와외과의사에게도좋은결과를가져다주었다. 영국에서발표된보고에따르면폐색전증은입원환자의약 1%, 수술후사망의 3% 정도를차지함으로써그발생빈도는높지않지만치사율은매우높다. 그러나폐색전증이사망의직접적인원인이었던환자에서도폐색전증으로사망한사람의 70% 정도에서는사망전폐색전증이진단되지못하였고폐색전증으로사망한환자의 15% 만이부검결과에서혈전이발견되었다.(3) 주용선등도이러한폐색전증의진단의어려움을서술하였다. 정형외과환자중폐관류-환기주사와폐동맥혈관조영술로폐색전증으로확진한정형외과 157명의환자에서술전 8명과술후 9명중에서사망한 1예에서만흉통, 호흡곤란및심실성빈맥등의소견이있었고나머지환자에서는폐색전증의수반된임상증상및흉부방사선검사, 폐동맥가스분석, 심전도검사결과의이상소견이없었다고하였다.(4) 이처럼폐색전증은이와같이특별한증상이나증후가없고증상이있더라도비특이적이기때문에진단이어렵지만확진이되지않아치료가미뤄질경우병의진행이전격적이어서증상이나타난시점에서진단및치료를바로하지않으면폐색전증이심한정도에따라 70% 의환자에서 2 시간내에사망할수있다.(5) 폐색전증에이환될인자는여러요소가있는데혈전색전의기왕력, 정맥류, 울혈성심부전, 고령, 장기간침상안정, 악성종양, 비만, 스테로이드장기복용등이있다.(6,7) 앞에서언급한바와같이폐색전증은진단이어렵지만환자에게발생할경우치명적이므로폐색전증에이환될위험인자를가지고있는환자가수술을받는경우폐색전증발생가능성을염두에두고주의하여야한다. 본환자의경우는언급한위험요인중환자가고령이었으며통증으로인해하지의운동이없어일주일정도잘움직이지않았다는점, 여러차례의수술을했다는환자의과거력이위험인자로작용하였다. 증례의환자는폐색전증의고위험환자였고환자가수술체위를변경후갑자스런호기말이산화탄소 분압감소와함께저혈압, 빈맥, 산소포화도의감소와일시적인저산소증의발생의소견을보였다. 이때의동맥혈가스분석치는 FiO 2 1.0에서 PCO mmhg, PO mmhg, SaO % 로 CO 2 retension 소견없이 hypoxia 양상을보였기에저자들은환자가수술실에서혈역학적이상소견을보이자그즉시폐동맥색전증을강하게의심, 그에준하여빠른처치를하였다. 폐혈전색전증이의심될경우에는산소공급을늘리는것이우선이다. 대부분의폐혈전색전증에서는혈중산소량이감소하는데그이유는폐동맥이막힘으로서폐포환기-관류불균형과사강환기가증가하기때문이다. 또한폐동맥이막힘에따라우심실부하가증가되어우심실부전등이발생하여저혈압, 빈맥등의임상양상이발생한경우승압제를사용하여혈압을정상수치로올려주어야하고적절한수액공급을하여혈역학적상황을호전시켜조직으로산소의이동을원활하게해주어야한다.(9) 저자들은 FiO 2 1.0으로산소공급을늘리고 ephedrine, phenylephrine, Dopamine의승압제를사용하여혈압을높이면서 pentaspan 수액을급속주입하였다. 또한 D-dimer 검사를시행하였다. D-dimer는교차결합되어있던섬유소가플라스민에의해잘린후생성되는생성물로비용이저렴하고빠른시간내에폐혈전색전증을 screening 할수있기에많이사용되는검사법이다.(8) 증례의환자는 D-dimer가정상수치인 0.5 um/ml 이하를벗어나 um/ml로증가하였다. 환자의상태가좋아진후 50일뒤다시수술을위해입실하였을때저자들은전신마취가아닌척추- 경막외마취 (CSE: combine spinal epidural) 를실시하였다. 일반적으로척추마취는전신마취에비해대퇴골수술후심부정맥혈전의발생률을낮추고아울러이에따른폐색전증의발생률도낮추는것으로보고되고있기때문이다.(10,11) 재입실시척추-경막외마취를시행한환자는별다른증상없이안정된양상으로고관절치환술을마치고한달뒤퇴원하였다. 폐색전증은진단이어렵지만발생후환자에게발

4 김건식외 2 인 : 전신마취하고관절수술중발생한폐색전혈전증 생시바로치료하지않을경우치명적이다. 특히수술을하고있는전신마취하상황에서는더욱그러하다. 때문에수술중에발생한폐색전증은그어느때보다의료진의빠른진단과적절한치료가환자의안전에필수적이다. 본증례는고관절수술로들어온고령의환자가전신마취유도후빈맥, 저혈압, 호기말이산화탄소분압의감소를보이는임상양상, D-dimer 증가소견을보이자저자들은폐색전을강하게의심, 판단하여그에준하여치료하였고이는환자에게좋은결과를가져올수있었다. 의료진은평상시에폐색전증의임상증상을잘숙지하고폐색전증고위험군의환자에게서폐색전증이의심되는임상증상이발생하였을때시간을지연시키지말고빠르게판단, 처치를한다면환자의안전에물론마취과의사, 외과의사모두에게좋은결과를가져다줄것이다. ABSTRACT Pulmonary Thromboembolism during Total Hip Replacement under General Anesthesia Keon-Sik Kim, Sung-Wook park, Jung-Eun Kim Department of Anesthesiology and Pain Medicine, College of Medicine, Kyung Hee medical University, Seoul, Korea Pulmonary thromboembolism is one of the most important causes of morbidity and mortality in patients undergoing hip and lower extremity orthopedic surgery. Symptoms and signs of pulmonary thromboembolism included shortness of breath, rapid respiratory rate, cyanosis, chest pain, cough, and hemoptysis may be absent in the anesthetized, ventilated patient. So pulmonary thromboembolism is difficult to make a diagnosis in operation room. We should pay attention to patient who have risk of pulmonary thromboembolism in operation room and we should take early diagnosis and appropriate management that are important clinical challenges. Key Words: Pulmonary thromboembolism, Lower extremity orthopedic surgery 참고문헌 1. Dehring DJ, Arens JF. Pulmonary thromboembolism: Disease recognition and patient management. Anesthesiology 1990:73: Wilson WC, Frankville DD, Maxwell W, Carpenter T, Hasting RH. Massive intraoperative pulmonary embolus diagnosed by transesophageal echocardiography. Anesthesiology 1994;81: Warwick D, Williams MH, Bannister GC. Death and thromboembolic disease after total hip replacement. J Bone Joint Surg Br 1885;77-B: 주용선, 최승원, 김우성, 김원동, 고윤석, 이수호, 등. 고관절및슬관절수술전후의폐색전증발생빈도에관한연구. 대한내과학회지 1994;47: Gray HH, Miller GAH, Paneth M. pulmonary embolectomy: its place in the management of pulmonary embolism. Lancet 1988;1: Paltiel O. Epidemiology of venous thromboembolism: Venous Thromboembolic Disorder. Edited by Leclerc JR. Philadelphia Lea & Febiger. 1991, pp Murray MJ, Coursin DB, Pearl RG, Prough DS. Critical care medicine: Perioperative management. Philadelphia, Lippincott-Raven Publishers. 1997; 박노진, 서영익, 윤순규, 최태윤, 신정원, 어수택, 김양기. 폐색전증진단을위한 D-dimer 검사의유용성 : 대한진단검사의학회지 2008;28: Ozier Y, Dubourg O, Farcot JC, Bazin M, Jardin F, Margairaz A. Circulatory failure in acute pulmonary embolism. Intensive Care Med 1984;10: Bullingham A, Strunin L. prevention op postope

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세라뉴스-2011내지도큐

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