untitled

Size: px

Start display at page:

Download "untitled"

성은 장
4 years ago
Views:

1 Anesth Pain Med 2017; 12: 증례보고 pissn ㆍ eissn 전신마취유도직후발생한심방조동과심방세동으로의전환 - 증례보고 - 광주기독병원마취통증의학과, *KS 병원마취통증의학과 송진철ㆍ석은하ㆍ조재형ㆍ주완ㆍ이철승ㆍ임용석 * Development of atrial flutter after induction of general anesthesia and conversion to atrial fibrillation A case report Jin Chul Song, Eun-Ha Suk, Jae Hyung Cho, Wan Ju, Chul Seung Lee, and Yong Seok Lim* Department of Anesthesiology and Pain Medicine, Kwangju Christian Hospital, *Department of Anesthesiology and Pain Medicine, KS Hospital, Gwangju, Korea The most frequent perioperative cardiovascular event is cardiac dysrhythmia, defined as an abnormality of cardiac rate, rhythm or conduction. Although the occurrence of arrhythmia during the perioperative period is not uncommon, a case of newly developed perioperative atrial flutter which spontaneously converts to atrial fibrillation is rare. We report a case of atrial flutter that developed immediately after induction of general anesthesia, in a 70-year-old male patient who previously had a normal sinus rhythm. Atrial flutter changed spontaneously to atrial fibrillation after discharge to the recovery room. Dysrhythmia was unresponsive to drug therapy, and the atrial fibrillation disappeared after electric cardioversion. (Anesth Pain Med 2017; 12: 62-67) Key Words: Atrial fibrillation, Atrial flutter, Cardioversion, General anesthesia. Received: July 20, Revised: 1st, October 20, 2016; 2nd, November 21, Accepted: November 22, Corresponding author: Eun-Ha Suk, M.D., Ph.D., Department of Anesthesiology and Pain Medicine, Kwangju Christian Hospital, 37, Yangnim-ro, Nam-gu, Gwangju 61661, Korea. Tel: , Fax: , eusuk@medigate.net This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 주술기에발생하는가장흔한심혈관계이상은부정맥이며비심장수술을받은성인환자에게서도흔하게나타난다. 수술전부정맥의기왕력이없이새롭게발생하는상심실기원의부정맥은마취제의투여전이나수술중에도생길수있으나술후 3일이내에발생하는경우가가장많다. 하지만이전에없던심방조동 (atrial flutter) 이수술전이나수술중에새로이나타나는경우는흔하지않다 [1]. 심방조동의위험인자로는고령, 고혈압, 관상동맥질환, 판막질환, 심부전등과같은심혈관계질환외에도당뇨병, 갑상선질환과같은내분비질환, 만성폐쇄성폐질환과같은폐질환과과도한알코올섭취등이알려져있다. 심방세동 (atrial fibrillation) 은심방조동과발생기전은다르지만유사한위험인자를가지고있으며두부정맥이같은환자에게서나타날수있는데이는이들부정맥사이에밀접한상호관계가있음을의미한다 [2-4]. 저자들은수술전심전도상정상이고부정맥의경력이없었던환자에서전신마취유도직후발생한심방조동과약물치료에도지속되던심방조동이회복실퇴실이후에는심방세동으로자발적으로전환됨을경험하여문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례키 165 cm, 몸무게 70 kg의 70세남자환자가후두개곡양성종양 (vallecular benign neoplasm) 으로덩이제거술 (mass removal) 을위해입원하였다. 과거력상환자는고혈압과당뇨로약물치료중이었으며 2년전왼쪽상하지근력약화가발생하였고검사결과오른쪽목동맥협착 (carotid artery stenosis) 으로인한뇌의다병소성허혈 (multifocal ischemia) 진단하에오른쪽목동맥내막절제술 (carotid endarterectomy) 을시행받았다. 이후 clopidogrel을복용중이었으며수술 1주전부터복용을중단하였다. 고혈압으로경구복용중이던 hydrochlorothiazide와안지오텐신 II 수용체길항제인 telmisartan 은수술당일아침까지복용하였다. 입원시검사한심전도는심박수분당 64회로정상동율동 (normal sinus rhythm) 이었고 (Fig. 1) 병동에서의혈압은 / mmhg였다. 62

$심초음파상에서박출률 (ejection fraction) 72% 로심장벽의운동은정상이었고약간의삼첨판역류와함께우심방수축기압력 (right ventricular systolic pressure, RVsP) 이 44 mmhg 으로폐동맥고혈압이관찰되었으며좌심방확장의소견은보이지않았다.$ 수술 2일전시행한적혈구침강속도 (erythrocyte sedimentation rate), C-반응단백 (C-reactive protein), 갑상선기능검사를포함한혈액검사상특이사항은없었고칼륨 4.9 meq/l이며기타전해질도정상범위였다. 흉부방사선소견에서도특이사항은발견되지않았다.

수술 2일전시행한적혈구침강속도 (erythrocyte sedimentation rate), C-반응단백 (C-reactive protein), 갑상선기능검사를포함한혈액검사상특이사항은없었고칼륨 4.9 meq/l이며기타전해질도정상범위였다. 흉부방사선소견에서도특이사항은발견되지않았다.

2 송진철외 5 인 :Atrial flutter after induction 63 Fig. 1. Electrocardiogram taken one day before surgery. Regular sinus rhythm without arrhythmia was observed. 심초음파상에서박출률 (ejection fraction) 72% 로심장벽의운동은정상이었고약간의삼첨판역류와함께우심방수축기압력 (right ventricular systolic pressure, RVsP) 이 44 mmhg 으로폐동맥고혈압이관찰되었으며좌심방확장의소견은보이지않았다. 수술 2일전시행한적혈구침강속도 (erythrocyte sedimentation rate), C-반응단백 (C-reactive protein), 갑상선기능검사를포함한혈액검사상특이사항은없었고칼륨 4.9 meq/l이며기타전해질도정상범위였다. 흉부방사선소견에서도특이사항은발견되지않았다. 환자는수술전약 8 시간금식하였고금식시작시간부터탈수방지를위해 Hartman solution을시간당 100 ml 주입받았다. 마취전투약으로수술실도착 30분전에 famotidine 20 mg 정주, glycopyrrolate 0.2 mg을근주하였고수술당일아침체온은 36.3 o C였다. 수술실도착후심박수가분당 103회로동성빈맥 (sinus tachycardia) 을보였고혈압은 133/95 mmhg, 경피적산소포화도 (SpO 2) 는 94% 였다. 마취유도를위해 fentanyl 50 g과 midazolam 1 mg을정주하였고 lidocaine 40 mg을정주후 propofol 80 mg을투여하였다. propofol과 rocurinium 투여시환자가통증을느낄때보이는움직임은보이지않았고마취유도과정에서 Hartman solution 약 200 ml가투여되었다. 의식소실과함께자발호흡감소를확인하고 rocuronium 40 mg을정주하였다. 안면마스크를이용해 100% 산소로용수환기를시행하였는데약 30초후갑자기심박수가분당 155회로상승하며혈압이 80/50 mmhg로감소하였다. 이에 esmolol 20 mg을투여후 phenylephrine 100 g씩 2회분할정주하였으나심박수는여전히분당 회를유지하였고수축기혈압은일시적으로 mmhg로감소하다즉시 80 mmhg 이상으로회복되었다. 아나필락시스 (anaphylaxis) 를의심할만한피부발진이나기도내압의증가는관찰되지않았으나마취유도약제에의한아나필락시스의가능성을완전히배제할수없고마취약제와항고혈압제제, 저혈량증등에의한일시적인혈역학적반응의가능성도있어일단기도확보를위해근이완확인후기관삽관을시행하였다. Fig. 2. Monitoring screen with lead II electrocardiography during anesthesia in operating room. 기관삽관직후심박수는분당 166회, 혈압은 165/110 mmhg 로일시적으로상승하였으나점차감소하여삽관 5분후에는심박수분당 149회, 혈압 87/54 mmhg로감소하였으며흡입산소농도 (FIO 2) 1.0에서 SpO 2 99% 였다. 요골동맥에 20 G 카테터를거치하여동맥압을지속해서관찰하였고마취모니터에부착된 lead II의심전도출력장치가없어일단모니터상으로만심전도를관찰하게되었다 (Fig. 2). Fig. 2의심전도리듬은마취유도직후처음발생한리듬과변함없이동일하였다. 저자들은처음에는발작성상심실성빈맥으로생각하고 esmolol 20 mg을추가투여하였으나전혀반응이없어 adenosine 3 mg과 6 mg을 1분간격으로순차적으로정주하여도반응하지않아 1분후 adenosine 6 mg을추가정주하였으나심박수는여전히분당 회였고혈압은 75 90/40 60 mmhg였다. 이후부정맥이심방조동임을의심하여 amiodarone 150 mg을식염수 100 cc에혼합하여약 10분에걸쳐주입하였으나심박수와혈압의변화는보이지않았다. 저자들은수술진과상의후에수술을연기하고순환기내과와협진하여부정맥을치료하기위해회복실로환자를옮기기로결정하였다. 환자의자발호흡을확인한후 sugammadex 100 mg을정주하였고완전한각성을확인하고기관내튜브를발관하였다. 수술실퇴실직전심박수는분당 154회, 혈압 128/68 mmhg, SpO 2 99% 였다. 마취유지는 sevoflurane 1.5% 로하였으며마취시간은총 40분이었다. 회복실도착시심박수는분당 154회, 혈압 115/75 mmhg, SpO 2 99% 였으며환자는두근거림외에다른증상은호소하지않았다. 회복실도착직후시행한 12 전극심전도에서규칙적인 RR 간격과 QRS파사이에상어이빨모양 (saw-toothed) 의빠른 P파로보아 2:1의방실전도를갖는심방조동으로진단하였다 (Fig. 3). 회복실에서시행한동맥혈가스검사상 ph 7.387, po mmhg, pco mmhg 였고칼륨 (3.76 mmol/l), 마그네슘 (0.50 mmol/l) 을포함한

64 Anesth Pain Med Vol. 12, No. 1, 2017 Fig. 3. Electrocardiogram taken immediately after arrival at recovery room. Atrial flutter with 2 1 atrioventricular block and saw-toothed P wave was observed.

본 증례에서는 후두개곡 양성종양 수술을 위한 전신마취 유도 직후 심방 조동이 발생하였고 약물치료에도 지속된 심방조동은 회복 실 퇴실 이후에는 심방세동으로 자발적인 전환을 보였다.

Electrocardiogram before electric cardioversion. Atrial flutter changed to atrial fibrillation with rapid ventricular responses (ventricular rate: 160 170 bpm).

3 64 Anesth Pain Med Vol. 12, No. 1, 2017 Fig. 3. Electrocardiogram taken immediately after arrival at recovery room. Atrial flutter with 2 1 atrioventricular block and saw-toothed P wave was observed. Fig. 5. Electrocardiogram after electric DC cardioversion. Regular sinus rhythm was restored. 전신마취 전후에 심방조동이 새롭게 발생하는 경우는 비슷 한 증례를 찾기 어려울 만큼 드문 일이다[1]. 본 증례에서는 후두개곡 양성종양 수술을 위한 전신마취 유도 직후 심방 조동이 발생하였고 약물치료에도 지속된 심방조동은 회복 실 퇴실 이후에는 심방세동으로 자발적인 전환을 보였다. 심방조동은 삼첨판륜과 하대정맥 사이에 형성된 협부 (cavotricuspid isthmus)를 포함하는 심방중격과 우심방 자유 벽 사이의 거대 회귀로(macroreentry)에 의해 발생하는데[2] 심방박동이 분당 240회 이상이며 방실결절(atrioventricular Fig. 4. Electrocardiogram before electric cardioversion. Atrial flutter changed to atrial fibrillation with rapid ventricular responses (ventricular rate: bpm). node)을 통해 1 1에서 8 1에 이르는 다양한 방실전도 양 상을 보인다. 심방조동은 혈역학적으로 불안정할 때에는 전 기적 율동전환을 시행하여야 하나 혈압이 어느 정도 안정 되어 있는 경우에는 약물학적 치료를 시도해 볼 수 있다. 모든 검사수치는 정상범위였다. 회복실 도착 10여분 후 심 하지만 본 증례에서처럼 심방조동은 약물치료에는 잘 반응 리듬의 변화가 관찰되었는데 심박수가 분당 160회 이상 증 하지 않는 것으로 알려져 있다. 가되면서 불규칙한 RR 간격을 보이는 심방세동으로 전환되 심방세동은 심방조동에 비해 주술기에 발생하는 경우가 었고 혈압은 /45 60 mmhg이었다(fig. 4). 이에 5% 상대적으로 많이 보고되어 있다. 하지만 이전에 없던 심방 dextrose soultion 500 ml 수액에 amiodarone 600 mg을 혼합 세동이 심장 및 흉부수술 이외의 수술 후 새로이 발생하는 하여 시간당 24 mg을 주입하였으나 amiodarone 투여에도 경우 역시 흔하지 않으며(0.37%) 이는 사망률의 유의한 증 지속적인 심방세동을 보여 순환기내과 의사의 판단 하에 가를 야기하므로 신중히 치료되어야 한다[5]. 심방조동이 하 전기율동전환을 시행하기로 하였다. Midazolam 2.5 mg과 나의 거대 회귀로에 의해 발생하는 반면에 심방세동은 다 heparin 5,000 unit를 정주한 후 100 J로 전기율동전환을 시 수의 회귀파면(reentrant wave fronts)에 의해 발생한다[2,3]. 행하였으나 효과가 없어 150 J로 다시 시행한 후에 심박수 심방조동과 심방세동은 흔한 부정맥으로써 인구 고령화 가 분당 81회의 정상 동율동으로 전환되었고(Fig. 5) 혈압은 에 비해서도 그 유병률이 더 많이 증가하고 있다. 최근 /80 mmhg였다. 이후 환자가 호소하던 두근거림 증상은 세 이상의 환자들을 대상으로 한 대규모 연구에서 일시적 소실되었고 회복실에서 시행한 전해질 및 CK-MB, troponin 인 리듬을 제외한 심방조동 및 심방세동의 유병률은 1.12% I와 T 등의 심장효소 검사상에서도 특이사항은 없었다. 회 였으며 이중 91.6%가 심방세동 단독으로 진단되었고 2%는 복실에서 약 3시간 머무르는 동안 지속적인 정상 동율동과 심방조동, 나머지는 심방조동과 심방세동을 모두 가진 것으 함께 활력징후도 안정적이었고 다음 날 환자요구에 의해 로 보고하였다[4]. 또한, 대조군과 비교했을 때 심방조동 혹 다른 병원으로 전원될 때까지 특이사항은 관찰되지 않았다. 은 심방세동을 가진 환자군에서 심부전, 판막질환, 관상동 맥 질환 등의 심장 질환뿐 아니라 허혈성 뇌졸중, 말초 혈 고 찰 관 질환, 폐질환, 당뇨병, 고혈압, 갑상선 항진증을 제외한 갑상선질환의 유병률이 유의하게 높은 것으로 나타났으며 부정맥의 기왕력이 없는 환자에서 비심장 수술을 위한 65세 이상에서는 나이 증가에 따라 급격히 증가하였고 남

4 송진철외 5 인 :Atrial flutter after induction 65 성에서더많은빈도를보였다 [4]. Amar는 [6] 주술기에이러한빈맥성심방부정맥을야기하는악화인자로써심방과동방결절을지배하는자율신경섬유에대한수술에의한직접적인손상, 교감신경계의항진을의미하는수술전후의높은심박수, 노화에의한심근의염증성변화, 조기심방수축등을제기하였다. 본증례에서심방조동발생과관련된위험요인으로는고령, 고혈압, 당뇨, 경미한삼첨판역류와동반된폐동맥고혈압, 마취유도전빈맥을생각해볼수있다. 자율신경계의작용도심방조동의발생과연관이있다고알려져있는데 Kwak 등 [1] 은부정맥의심혈관적위험요소가없고술전정상심전도소견의 55세환자에서복강경위절제술시복압이증가하면서심방조동이발생한경우를보고하였다. 이는기저질환이없는경우에도자율신경계의활성에의해심방조동이발생할수있음을의미한다. 발작성심방조동이나타나는환자들을대상으로시행한심박수변동성 (heart rate variability, HRV) 을분석한결과, 심방조동이발생하기수분전에교감신경의활동성을시사하는저주파요소 (low frequency component) 와고주파요소 (high frequency component) 에대한저주파요소의비가증가하였고부교감신경의활동성을시사하는고주파요소는감소를보였다 [7]. 정신적스트레스도교감신경계의활성화를가져오는 norepinephrine, epinephrine 을증가시키면서부교감신경의억제와관계된고주파요소를감소시키게된다 [8]. 이러한자율신경계의변화는심근탈분극의변화를야기시켜부정맥의원인이될수있다. 본증례의환자는수술전날방문하였을때수술에대한불안이나긴장은없어보였다. 그러나수술실도착전후환자및수술확인과정과감시장비를부착하는과정에서불안과스트레스가증가할수있으며마취유도전 100회이상의빈맥을보인것으로보아불안에의해교감신경계가항진되어있을가능성이있고이로인해심방조동의발생이촉진되었을것으로도추정할수있으나명확하지는않다. 마취유도전에빈맥을유발할수있는원인으로불안에의한교감신경계의항진이외에금식등에따른저혈량증을완전히배제할수없다. 그외고열, 감염, 갑상선기능항진증등이빈맥을유발할수있으나본환자의혈액검사및활력징후상정상이어서이는배제할수있을것으로생각된다. 통증또한교감신경계를항진시킬수있는데마취유도에사용된약제중 propofol과 rocuronium은투여시통증을유발할수있다. 본환자의경우 propofol 투여전에 lidocaine을먼저투여하였고 propofol, rocuronium 투여중에환자가통증을느낄때발생할수있는움직임이없었으므로약제로인한통증이교감신경계를항진시켰을가능성은낮아보인다. 그외에도마취전투약으로 glycopyrrolate가근주되었는데이로인한미주신경의작용약화도심방조동발생에영향을줄수있었을것이다. 본원에서는고령의환 자에서마취전방문시불안을호소하는경우에만 benzodiazepine 계열의진정제를마취전투약하고있다. 이는진정제의투여가종종과다진정을보이며저명한불안해소효과는없다고판단하기때문이다 [9]. 하지만부정맥의고위험환자에서는수술전스트레스로인해서도심방성부정맥이발생할수있으므로수술전불안의정도를평가하여적절한마취전진정요법을시행하는것이도움이될수있을것으로생각된다. 심방조동과심방세동은비슷한발생위험인자를가지고있고병태생리학적으로밀접한상관관계가있다고여겨지고있으며한환자에서서로전환되어나타날수있다. 대부분심방세동이심방조동에선행하여나타나나본증례처럼심방조동이먼저나타나고심방세동이발생할수있다. 심방조동에서심방세동으로의자발적전환의정확한기전은아직명확하지않다. 그러나여러동물실험및임상연구의결과, 우심방자유벽에위치한기능성차단선길이 (length of line of functional block) 의변화나서행전도구역 (slow conduction zone) 의소실 [2], 심방조동회로의갑작스런활성순서의변화 [10], 폐정맥이나분계능선 (crista terminalis) 및상대정맥부근의이소성박동 (ectopic beats) 의활성화 [11] 등이관여하는것으로알려져있다. 또한심방조동회귀로의순환길이가짧아지면서매우빠른심방속도를갖는심방조동이지속될경우, 심방의세동성전도를활성화시켜심방세동을유발시킬수있는것으로밝혀졌는데 [12] 본증례에서도심박수분당 149회이상의심방조동이 40분이상지속된후심방세동으로의전환을보여빠른심방박동으로인해심방세동이야기되었을가능성을생각해볼수있겠다. 심방조동과심방세동의치료는크게심박수조절, 동율동전환과유지, 혈전예방으로나눌수있다. 심박수조절약물로베타차단제, 칼슘통로차단제, amiodarone, digoxin 등이있으며혈역학적으로불안정한경우에는전기율동전환이효과적이다. 동율동전환은심박수조절약물을사용하였음에도불구하고심실박동횟수가빠른경우추천되며화학적율동전환과전기적율동전환으로나눌수있다. 화학적율동전환에쓰이는약물로는 flecainide, dofetilide, propafenone, ibutilide, amiodarone 등이있다. 본증례에서마취유도직후심방조동이발생하였을때와그이후에도수축기혈압이 80 mmhg 이하로떨어진것은일시적이었고지속적으로수축기혈압이 80 mmhg, 평균동맥혈압이 60 mmhg 이상유지되어수술실에서는전기율동전환을시행하지않았으나혈역학적으로더불안정하였다면전기율동전환을시행하여야했을것으로보인다. 본환자는과거력상부정맥의경력이없고수술전에시행한심전도와심초음파상에도심방성부정맥이없고구조적이상이없었기때문에수술실에서발생한심방조동이회복실에서전환되어처음으로심

5 66 Anesth Pain Med Vol. 12, No. 1, 2017 방세동이발생한것으로보았으며 amiodarone의지속정주에도반응하지않아즉각적인동성리듬의회복을위해순환기내과와의협진하에전기적율동전환을시행하였다. 전기적율동전환을시도할때에는환자상태에따른적절한혈전예방이필요하다. 심방조동이나심방세동의발생이 48시간이상지났거나발생시간을알지못할때에는동율동전환전 3주, 동율동전환후 4주동안의 wafarin (INR ) 사용이추천되고있다. 발생시간이 48시간미만일때에는뇌졸중위험이높은환자에게는항혈전치료가필요하나위험성이낮은환자에게는동율동전환전후뿐아니라이후에도항응고요법이필요치않다 [13]. 판막질환없이심방조동이나심방세동이발생한환자에서뇌졸중의위험을평가하는지표로써울혈성심부전 (congestive heart failure), 고혈압, 고령 (65세이상 ), 당뇨, 뇌졸중과거력, 이전의심근경색등의혈관질환과거력, 성별 ( 여성 ) 로이루어진 CHA2DS2-VASc 점수를활용하는데 2점이상이면고위험군에속한다 [13]. 본증례의환자는 65이상의고령으로 1점, 고혈압 1점, 당뇨 1점, 뇌졸중과거력 2점으로총 5점이기때문에전기적율동전환전후로항혈전제사용이필요하였다. 따라서전기적율동전환직전 midazolam과함께 heparin 을정주한후에전기적율동전환을시행하였고시술후에는원래복용하던 clopidogrel을복용하였으므로추가로항혈전제를복용하지는않았다. 본증례에서는지속적인심방조동으로심박수가조절되지않는상황에서부정맥에미치는영향을최소화하기위해근이완역전용으로 sugammadex를사용하였다. 통상적으로근이완역전을위해사용되는항콜린에스테라제-항콜린성약물 (anticholinesterase-anticholinergic durgs) 의조합은심박수에영향을줄수있으므로심혈관질환이있는환자에서는주의가요구된다. Dahl 등은 [14] 심장질환이있는환자에서 sugammadex를 4 mg/kg까지투여하였을때 QTc간격과심전도에영향을주지않았고, 2 mg/kg 투여시에는위약대조군에비해초기에는심박수를유의하게낮추며투여 30 분후에는혈압을증가시키는작용이있는것으로보고하였다. 이는 sugammadex가심혈관질환을가진수술환자에서근이완역전을위해안전하게사용될수있음을의미한다. 결론적으로저자들은후두개곡양성종양제거술을위한전신마취환자에서마취유도직후술전에발견되지않은심방조동이새로이발생하였고이후심방세동으로의전환을경험하였다. 마취유도직후새로이발생한심방조동은본증례보고가처음이며이러한심방조동이심방세동으로의자발적인전환을보인보고도처음으로사료된다. 여러요인들에의해주술기에새롭게발생하는심방조동과심방세동은서로전환될수있음을인지하고이에적절한평가와처치를할수있도록숙지하여야겠다. 부정맥의위험인 자가있는환자에서는기저질환에의해서뿐만아니라술전긴장이나불안, 자율신경계의변화등에의해서도빈맥성심방부정맥이나타날수있으리라사료된다. 따라서환자개개인에맞게진정제와항콜린성약제의이익과위험성을평가하여마취전투약에신중을기하여야하겠다. REFERENCES 1. Kwak HJ, Lee KC, Lee D, Kim HS, Kim SH. Atrial flutter associated with high pressure pneumoperitoneum during laparoscopic gastrectomy: A case report. Anesth Pain Med 2010; 5: Ortiz J, Niwano S, Abe H, Rudy Y, Johnson NJ, Waldo AL. Mapping the conversion of atrial flutter to atrial fibrillation and atrial fibrillation to atrial flutter. Insights into mechanisms. Circ Res 1994; 74: Roithinger FX, Karch MR, Steiner PR, SippensGroenewegen A, Lesh MD. Relationship between atrial fibrillation and typical atrial flutter in humans: activation sequence changes during spontaneous conversion. Circulation 1997; 96: Naccarelli GV, Varker H, Lin J, Schulman KL. Increasing prevalence of atrial fibrillation and flutter in the United States. Am J Cardiol 2009; 104: Christians KK, Wu B, Quebbeman EJ, Brasel KJ. Postoperative atrial fibrillation in noncardiothoracic surgical patients. Am J Surg 2001; 182: Amar D. Perioperative atrial tachyarrhythmias. Anesthesiology 2002; 97: Wen ZC, Chen SA, Tai CT, Huang JL, Chang MS. Role of autonomic tone in facilitating spontaneous onset of typical atrial flutter. J Am Coll Cardiol 1998; 31: Lampert R, Shusterman V, Burg MM, Lee FA, Earley C, Goldberg A, et al. Effects of psychologic stress on repolarization and relationship to autonomic and hemodynamic factors. J Cardiovasc Electrophysiol 2005; 16: Maurice-Szamburski A, Auquier P, Viarre-Oreal V, Cuvillon P, Carles M, Ripart J, et al. Effect of sedative premedication on patient experience after general anesthesia: a randomized clinical trial. JAMA 2015; 313: Emori T, Fukushima K, Saito H, Nakayama K, Ohe T. Atrial electrograms and activation sequences in the transition between atrial fibrillation and atrial flutter. J Cardiovasc Electrophysiol 1998; 9: Hsieh MH, Tai CT, Tsai CF, Yu WC, Lin WS, Huang JL, et al. Mechanism of spontaneous transition from typical atrial flutter to atrial fibrillation: role of ectopic atrial fibrillation foci. Pacing Clin Electrophysiol 2001; 24: Waldo AL, Feld GK. Inter-relationships of atrial fibrillation and atrial flutter mechanisms and clinical implications. J Am Coll Cardiol 2008; 51: January CT, Wann LS, Alpert JS, Calkins H, Cigarroa JE, Cleveland JC Jr, et al AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the

6 송진철외 5 인 :Atrial flutter after induction 67 American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 2014; 64: e Dahl V, Pendeville PE, Hollmann MW, Heier T, Abels EA, Blobner M. Safety and efficacy of sugammadex for the reversal of rocuronium-induced neuromuscular blockade in cardiac patients undergoing noncardiac surgery. Eur J Anaesthesiol 2009; 26:

충북의대학술지 Chungbuk Med. J. Vol. 27. No. 1. 1~ Charcot-Marie-Tooth Disease 환자의마취 : 증례보고 신일동 1, 이진희 1, 박상희 1,2 * 책임저자 : 박상희, 충북청주시서원구충대로 1 번지, 충북대학교

충북의대학술지 Chungbuk Med. J. Vol. 27. No. 1. 1~5 2017 Charcot-Marie-Tooth Disease 환자의마취 : 증례보고 신일동 1, 이진희 1, 박상희 1,2 * 책임저자 : 박상희, 충북청주시서원구충대로 1 번지, 충북대학교의과대학마취통증의학교실, 의학연구소 (28644), happycat19@hanmail.net