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홍진 용
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1 대한중환자의학회지 : 제 26 권제 1 호 Vol. 26, No. 1, March, 2011 / DOI: /kjccm 증례 다발골수종환자에서발생한우심방의유동적혈전에의한급성폐동맥색전증 증례보고 가천의과학대학교길병원마취통증의학교실, * 연세대학교의과대학마취통증의학교실 조윤이ㆍ최용선 * ㆍ소사라 * ㆍ고신옥 * Acute Pulmonary Embolism Due to Free-floating Right Atrial Thrombus in a Patient with Multiple Myeloma A Case Report Youn Yi Jo, M.D., Yong Seon Choi, M.D.*, Sa Ra So, M.D.* and Shin Ok Koh, M.D.* Department of Anesthesiology and Pain Medicine, Gil Medical Center, Gachon University of Medicine and Science, *Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea Although venous thrombosis is one of the most frequent complications of malignant disease including multiple myeloma, massive pulmonary embolism is an uncommon complication. Free-floating intracardiac thrombus has been rarely reported as a cause of acute pulmonary embolism in patients with multiple myeloma. We report a case presenting acute pulmonary embolism due to free-floating right atrial thrombus in a patient with multiple myeloma. Key Words: multiple myeloma, pulmonary embolism, right atrial thrombus. 심부정맥혈전은 (deep vein thrombus) 다발성골수종을비롯한혈액암종혹은수반된항암치료로인해발생하는빈번한합병증이며폐동맥색전증의약 70% 에해당하는원인으로보고된바있다. 1,2) 폐동맥색전증의사망률은진단후첫 3개월내에 15% 를넘어설정도로심각하며대부분우심실부전으로사망에이른다. 3) 폐동맥색전증은호흡곤란, 흉통, 심계항진등의증상을수반하며, 그경중에따라산소포화도의감소, 전신혈압저하및심인성쇼크를동반한다. 다발성골수종에서는탈리도미드등항암요법과관련된혈전성향이보고되고있으며, 면역치료로사용되는정맥면역글로불린또한혈전성향을일으키는것으로밝혀진바있다. 4-6) 그러나다발성골수종환자에서심부정맥혈전에의한우심방의유동적혈전은지금까지보고된바 논문접수일 :2010 년 11 월 13 일, 승인일 :2011 년 1 월 4 일책임저자 : 최용선, 서울시서대문구신촌동 134 번지연세대학교의과대학마취통증의학교실, 마취통증의학연구소우편번호 : Tel: , Fax: yschoi@yuhs.ac 24 가없다. 이에본저자들은다발성골수종환자에서우심방의유동적혈전에의한심각한급성폐동맥색전증을경험하였기에이를보고하는바이다. 증례 9년전다발성골수종을진단받고항암제치료중인 62세여자환자가호흡곤란과열감을주소로응급실을경유하여내원하였다. 과거력상 9년전요통으로검사하던중다발성골수종진단받고, 항암치료와정맥면역글로불린치료를시행받고있었다 (Table 1). 내원당시혈압은 108/64 mmhg, 맥박은분당 120회, 체온은 37.3 o C였다. 심전도상동성빈맥과 T파의역위가관찰되었고단순흉부촬영상특이소견없었다. 검사실소견은혈색소 5.0 g/dl, 백혈구 5,750/mm 3, 혈소판 13,000/mm 3 였고, 프로트롬빈시간 15.4초 (INR, 1.34), 활성부분트롬보플라스틴시간은 24.5초, 동맥혈가스분석 상 ph 7.454, PaCO mmhg, PaO mmhg, HCO mmol/l, BE 8.0, 산소포화도 95.5% 였다. 혈액화학검사상총단백 5.3 g/dl, 알부민 2.8 g/dl, 혈액요소질소 56.9

Partial remission 6 years ago Interferon Increased immunoglobulin 1 3 years ago Thalidomide Stage III (A) 20 days before admission VD (6 th ), VAD (2 nd ), MP (2 nd ) Stage III (B) 1 day after

2 조윤이외 3 인 :Acute Pulmonary Embolism in the Multiple Myeloma 25 Table 1. Progress of Treatment and the Response Time course Treatment Event and response 9 years ago Radiation therapy, VAD (3 rd ), ECAD (1 st ) Stage III (A) 8 years ago Peripheral stem cell transplantation Partial remission 6 years ago Interferon Increased immunoglobulin 1 3 years ago Thalidomide Stage III (A) 20 days before admission VD (6 th ), VAD (2 nd ), MP (2 nd ) Stage III (B) 1 day after admission Heparin, Alteplase Right atrial thrombus Acute pulmonary embolism 26 days after admission IVC filter, heparin Diagnosis of deep vein thrombosis Asymptomatic at 3 months follow-up All time points are from the events of acute pulmonary embolism. VAD: Vincristine, adriamycin, dexamethasone; ECAD: etoposide, cisplatin, Ara-C, dexamethasone; VD: vincristine, dexamathasone (6 th ); MP: melphalan, prednisolone (2 nd ). Fig. 1. (A) Transthoracic echocardiography before heparinization. (B) The apical four chamber view showed the free floating thrombus through tricuspid valve (arrow). mg/dl, 크레아티닌 2.86 mg/dl였으며내원 4개월전부터우측쇄골하정맥에케모포트카테터를삽입중이었다. 입원다음날호흡곤란증상이심해지며, 심방세동과단순흉부촬영상심비대, 폐문부의확장과폐하엽의혈관음영의증가가진행되었다. 당시체온 38.3 o C, 심박수 158회심방세동지속되어디곡신투여시작하였으며심초음파를시행하였다. 심초음파상우심방에 cm, cm의혈전으로의심되는종괴가관찰되었고종괴는우심방벽에붙어있지않고유동적으로삼첨판막을통하여심방수축시우심실과우심방사이에서움직이는양상을보였다. 또한우심실의확장과함께폐고혈압 ( 우심실수축기압, 54 mmhg) 소견관찰되었으며, 좌심실박출계수는 74% 였다 (Fig. 1). 이에헤파린투여를 ( 목표활성부분트롬보플라스틴시간, 56 60초 ) 시작하였으나투여시작 2시간후갑자기산소포화도 70% 로감소되고맥박이촉지되지않았고, 의식저하발생하여기관삽관을시행하였다. 기관삽관직후 norepinephrine 1.5 ug/kg/min과 vasopressin 4 IU/h 투여하며환 자의혈압은 127/ 80으로측정되었으며바로중환자실로이송되었다. 중환자실입실직후전신동맥혈압은 82/46 mmhg 심박수는 112회였으며흡입산소분율 1.0, 일회호흡량 360 ml, 분당호흡수 18회, 호기말양압 8 mmhg, 용적조절환기보조에서동맥혈가스분석상 ph 7.157, PaCO mmhg, PaO mmhg, HCO mmol/l, BE 11.5, lactate 20 mmol/l, 산소포화도 85.9% 였다. 중환자실입실직후시행한심초음파상우심방의혈전으로의심되던종괴는보이지않았으며우심실압력및용적과부하에의한 D-모양의좌심실소견을보였다. 폐색전컴퓨터단층촬영상양측주폐동맥에다발성혈전소견이관찰되었다 (Fig. 2). 이에 alteplase 50 mg을투여하였고 2일후에환자혈역학상태가호전되어투여하던혈압상승제를중단하였다. 이어시행한심초음파상우심실의수축력과크기가정상으로돌아왔으며좌심실박출계수는 68% 였으나중등도의폐동맥고혈압 ( 우심실수축기압, 50 mmhg) 은지속되는소견을보였다. 그러나환자의의식이회복되지않아서시행한뇌단

26 대한중환자의학회지 : 제 26 권제 1 호 2011 층촬영상, 1년전뇌단층촬영에서보이지않았던저산소성뇌손상또는화학요법에의한뇌병변으로추정되는양측백질, 시상과뇌간의음영감소소견을보였다.

기관내 관발관후시행한정맥조영도상좌측슬와정맥과, 경골정맥에서심부정맥혈전이발견되었다.

500단위를투여하여목표활성부분트롬보플라스틴시간, 50 60초유지하며 3개월간경과관찰중이다. 고찰 Fig. 2.

저자들은다발성골수종환자에서심부정맥혈전에서기원한우심방의유동적혈전의이동으로발생한치명적인폐동맥색전증을적절히진단치료하였기에이를보고하는바이다.

3 26 대한중환자의학회지 : 제 26 권제 1 호 2011 층촬영상, 1년전뇌단층촬영에서보이지않았던저산소성뇌손상또는화학요법에의한뇌병변으로추정되는양측백질, 시상과뇌간의음영감소소견을보였다. 이어시행한뇌자기공명영상에서는다발성색전증에의한급성뇌경색소견이관찰되었다 (Fig. 3). 이후보존적치료를하면서환자의식점차회복되어, 중환자실입실 12일째에환자의식명료하며, 감각이나운동이상없이완전히회복되어인공호흡기이탈및기관내관발관시행하였다. 기관내 관발관후시행한정맥조영도상좌측슬와정맥과, 경골정맥에서심부정맥혈전이발견되었다. 이에하지정맥혈전의확산을방지하기위하여하대정맥필터를삽입하였으며, 특별한증상없이헤파린하루에 2,500단위를투여하여목표활성부분트롬보플라스틴시간, 50 60초유지하며 3개월간경과관찰중이다. 고찰 Fig. 2. Chest computed tomography, the low density mass (arrow) was seen in the right pulmonary artery, and seemed to be an embolus. 저자들은다발성골수종환자에서심부정맥혈전에서기원한우심방의유동적혈전의이동으로발생한치명적인폐동맥색전증을적절히진단치료하였기에이를보고하는바이다. 다발성골수종은형질세포의이상증식에의한악성혈액질환으로, 응고이상과관련하여출혈성향과더불어색전성향이함께나타나며이에의한합병증이동반된다. 혈전색전증의기전은명확히밝혀지지는않았으나면역글로블린이나루푸스항응고인자등의단백질이섬유소원의구조에영향을주어혈전의용해를방해하거나, 혈전생성을막는인지질을방해하고, 인터루킨-6, 종양괴사인자등의염증성사이토카인의분비를촉진하여응고경로를활성화하여발생하는것으로추측되고있다. 4,7,8) 또한 C-단백의저항성과혈관내벽손상이빈번하여응고경로에영향을미친다. 9) 본증례의환자는다발성골수종의이러한응고장애와더불어항암치료, 케모포트카테터의삽입상태등을심 Fig. 3. (A) Brain magnetic resonance imaging showing the multiple cerebral infarctions, (B) apical four chamber view showing normalized cardiac chambers size, (C) deep vein thrombosis at left thioperoneal vein and left popiteal vein in venogram.

4 조윤이외 3 인 :Acute Pulmonary Embolism in the Multiple Myeloma 27 부정맥혈전의위험인자로생각할수있다. 혈액암종이있는환자에서중심정맥도관과관련된혈전증은 % 까지보고되고있으며 2/3의환자에서무증상으로조기발견이힘들다. 10) 중심정맥도관과관련된혈전증의원인은기계적자극에의한혈관의손상과도관을통하여들어가는항암약제의영향과더불어도관에의한혈류장애가있다. 10) 또한환자는 melphalan과 prednisolone으로항암치료를받았다. 환자가과거에투여받았던탈리도미드와정맥면역글로불린은높은빈도의혈전성향이보고되고있으며 melphalan과 prednisolone 또한탈리도미드와함께사용한경우와비슷한빈도의혈전성향이보고된바있다. 4-6,11) 따라서본환자에서는다발성골수종과항암및면역치료로인한혈전성향의증가에의한심부정맥혈전과이의이동후케모포트카테터의혈행방해및혈관손상으로인한우심방혈전의성장을생각해볼수있다. 이전연구에의하면폐동맥색전증의가장흔한임상증상은호흡곤란 (83%) 이며, 흉통, 기침, 발열, 저혈압등이동반될수있다. 12) 본증례에서는환자가내원당시호흡곤란과열감을주소로내원하였으며동성빈맥에서내원다음날심방세동으로의전환된점과, 항암및면역치료를받고있는다발성골수종환자임을고려하였을때좀더빨리폐동맥색전증의가능성을의심하고진단과치료를시행하였다면우심방혈전에의한치명적폐동맥색전증의발현과뇌색전증을방지할수있었을것이다. 심초음파의발달로우심방의혈전진단이점차증가하고있다. 13) 우심방혈전은그유래에따라크게두가지로분류할수있는데 A형은심부정맥으로부터유발된것으로더유동적이며, 비정형의종괴모양으로, 심각한폐동맥색전증의위험성이높고, 사망률이높기때문에수술이나혈전용해제의사용이고려되는고위험군으로분류되고있으며. B형은우심장에서기원한것으로더유동성이적으며사망률또한낮은저위험군으로분류된다. 13) 본증례의환자역시좌측경골및슬와정맥의심부정맥혈전이발견되었으며유동성의비정형종괴로초음파상칼슘화는진행되지않은부서지기쉬운성상의종괴로형성된기간이길지않은고위험군의 A형우심방혈전임을알수있었다. 본환자는혈액검사상출혈성향이관찰되었고, 심초음파후헤파린를사용하였으나빠르게우심방혈전이폐와뇌혈관으로확산되어치명적인합병증을발생하였다. 치명적인부동성의우심방혈전의경우혈전용해제의사용에금기이거나치료에반응이없을경우수술적방법이고려될수있으나혈전용해제의사용이첫번째로적용된다. 14) 본환자의경우조직형플라스민노겐활성제를사용후증상이빠르게호전되었다. 다발성골수종의환자에서혈전색전증을예방하기위하여탈리도미드와덱사메타손의병용투여시에는예방적으 로항응고제와헤파린을사용할것이권고되고있다. 9) 본환자에서는탈리도미드를사용하고있지는않았으나항암치료를받고있는환자로혈전색전증의위험이높으나출혈성향과낮은혈색소수치로인하여예방적항응고제요법을시행하지않았다. 그러나혈전색전증이발생할경우치명적이합병증이발생할수있으며일상적인혈액검사상의출혈성향으로는부단백질이나사이토카인등에의한혈전성향을완전히배제할수없다. 그러므로위험인자와임상양상으로폐동맥색전증의고위험군인경우혈전성향을예측하고심부정맥혈전을예방하기위한스타킹이나점진적하지압박술, 저용량의헤파린또는저분자량헤파린으로적절한예방적항응고요법을시행하는것이필요할것으로생각된다. 15) 참고문헌 1) Perrin MC, Jaubert J, Reynaud C: High incidence of thrombotic events in myeloma patients. Br J Haematol 1998; 102: ) Browse NL, Thomas ML: Source of non-lethal pulmonary emboli. Lancet 1974; 1: ) Piazza G, Goldhaber SZ: The acutely decompensated right ventricle: pathways for diagnosis and management. Chest 2005; 128: ) Zangari M, Elice F, Fink L, Tricot G: Thrombosis in multiple myeloma. Expert Rev Anticancer Ther 2007; 7: ) Paran D, Herishanu Y, Elkayam O, Shopin L, Ben-Ami R: Venous and arterial thrombosis following administration of intravenous immunoglobulins. Blood Coagul Fibrinolysis 2005; 16: ) Zangari M, Anaissie E, Barlogie B, Badros A, Desikan R, Gopal AV, et al: Increased risk of deep-vein thrombosis in patients with multiple myeloma receiving thalidomide and chemotherapy. Blood 2001; 98: ) Carr ME Jr, Dent RM, Carr SL: Abnormal fibrin structure and inhibition of fibrinolysis in patients with multiple myeloma. J Lab Clin Med 1996; 128: ) Fox EA, Kahn SR: The relationship between inflammation and venous thrombosis. A systematic review of clinical studies. Thromb Haemost 2005; 94: ) Hussein MA: Thromboembolism risk reduction in multiple myeloma patients treated with immunomodulatory drug combinations. Thromb Haemost 2006; 95: ) Boersma RS, Jie KS, Verbon A, van Pampus EC, Schouten HC: Thrombotic and infectious complications of central venous catheters in patients with hematological malignancies. Ann Oncol 2008; 19: ) Waage A, Gimsing P, Fayers P, Abildgaard N, Ahlberg L, Björkstrand B, et al; Nordic Myeloma Study Group: Melphalan and prednisone plus thalidomide or placebo in elderly patients with multiple myeloma. Blood 2010; 116:

5 28 대한중환자의학회지 : 제 26 권제 1 호 ) Al Sayegh F, Almahmeed W, Al Humood S, Marashi M, Bahr A, Al Mahdi H, et al: Global risk profile verification in patients with venous thromboembolism (GRIP VTE) in 5 Gulf countries. Clin Appl Thromb Hemost 2009; 15: ) Mularek-Kubzdela T, Grygier M, Grajek S, Cieśliński A: Right atrial thrombosis--a difficult diagnostic and therapeutic problem. Przegl Lek 1997; 54: ) Hou X, Liu W, Zhang Z, Li Z: Free-floating right atrial thrombus with acute pulmonary embolism. Thorax 2009; 64: ) Le Gal G, Righini M, Roy PM, Sanchez O, Aujesky D, Bounameaux H, et al: Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score. Ann Intern Med 2006; 144:

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Jksvs019(8-15).hwp Grade I Grade II Grade III 12 대한혈관외과학회지 : 제 20 권 제 1 호 2004 Control Group A Group B Fig. 4. Microscopic findings of vein wall in control, group A and group B on the day of 7 after venous occlusion. The