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시은 목
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1 CASE REPORT 흉부둔상으로발생한심장눌림증치료중발생한허혈성뇌졸중 을지대학교의과대학 * 신경학교실, 외과학교실, 응급의학교실 김재국 * ㆍ문윤수 ㆍ권오상 ㆍ이민구 ㆍ성원영 Ischemic Stroke during Intensive Treatment of Cardiac Tamponade after Blunt Chest Trauma Jae Guk Kim, M.D.*, Yun Su Mun, M.D., Oh Sang Kwon, M.D., Min Koo Lee, M.D., Won Young Sung, M.D. Departments of *Neurology, Surgery, and Emergency Medicine, Eulji University College of Medicine, Daejeon, Korea Correspondence to: Yun Su Mun, M.D. Department of Surgery, Eulji University Hospital, 95 Dunsanseo-ro, Seo-gu, Daejeon , Korea Tel: Fax: mdearnest@naver.com Traumatic cardiac tamponade is rare after blunt chest trauma, but is a life threatening condition. Echocardiography is the primary imaging modality for the diagnosis of cardiac tamponade. Cardiac tamponade treatment is based on the clinical presentation and may need a pericardiocentesis or surgical drainage. Cardiac tamponade after blunt chest trauma may trigger paradoxical right to left shunt in the patient with patent foramen ovale. We present a case of ischemic stroke that developed during treatment of a young cardiac tamponade patient after blunt chest trauma. (J Acute Care Surg 2014;4:85-90) Key Words: Blunt Chest Trauma, Cardiac Tamponade, Ischemic Stroke Received August 18, 2014, Revised October 2, 2014, Accepted October 5, 2014 Copyright 2014 by Korean Society of Acute Care Surgery cc This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. ISSN (Print), ISSN (Online) 서론 흉부둔상으로인해발생가능한여러손상중에서심장눌림증 (cardiac tamponade) 은매우드물지만신속하고빠른치료를요한다 [1,2]. 둔상에의해발생하는심장눌림증이의심되면즉시심초음파를통해서확진하고심장막천자를통해심장막내혈액을제거해야하며, 관통상에의한심장눌림증은반드시개흉술을통해심장손상의유무를확인해야한다 [3]. 둔상에의한심장눌림증은초기치료이후에도드물지만여러합병증이발생할가능성 으로인해주의깊게관찰해야한다. 관통상이아닌둔상에의해발생하는심장눌림증은일반적으로심근좌상을동반하므로심근좌상에따르는중환자실에서모니터를하면서심전도상비특이적소견을잘관찰해야한다. 이러한심근좌상환자에따르는심전도상비특이적소견은 ST 분절의비특이성변화, 빈맥, 다발성심실주기외수축, 빈맥, 심방세동등이있다 [4]. 저자들은흉부둔상으로인해심장눌림증이발생한환자에서허혈성뇌졸중이발생한증례를경험하였기에문헌고찰과함께보고하고자한다. J Acute Care Surg Vol. 4 No. 2, October

J Acute Care Surg Vol. 4, No. 2, Oct. 2014 검사에서 증례 prothrombin time 18.3초, activated partial thromboplastin time 39초였다. 심전도 소견은 동성 빈맥(심박동수 40세 여자환자가 내원 1시간 전 발생한 교통사고로 인한 의식 130회/분) 소견을 보였다.

내원 맥관 삽입하고 적극적인 소생술 시행 30분 후 환자의 혈압이 시 활력징후는 혈압이 너무 낮아 측정되지 않았고, 맥박 120회/ 111/81 mmhg으로 상승하였다. 흉강 및 복강내의 저혈량성 쇼크 o 분, 호흡수 14회/분, 체온 35 C였으며 흉부 및 복부에 외상은 를 의심하고 원인을 찾기 위해 흉부 및 복부 전산화 단층 촬영을 없었다.

기도삽관 직후 나간 동맥혈가스분석 우측 3번째부터 7번째, 좌측 2번째부터 6번째까지 늑골 골절(Fig. 검사는 ph 7.19, PaCO2 35 mmhg, PaO2 101 mmhg, HCO3 1B) 및 심한 양측 폐좌상 소견을 보이고 있었으며(Fig. 1C) 양측의 13.4 meq/l, O2 saturation 96%, lactate 6.

두부 전산화 단층 촬영에서는 두개 aspartate aminotransferase (AST)/alanine aminotransferase (ALT) 강 내 출혈 및 두개골 골절 소견은 보이지 않고 있었다.

2 J Acute Care Surg Vol. 4, No. 2, Oct 검사에서 증례 prothrombin time 18.3초, activated partial thromboplastin time 39초였다. 심전도 소견은 동성 빈맥(심박동수 40세 여자환자가 내원 1시간 전 발생한 교통사고로 인한 의식 130회/분) 소견을 보였다. 흉부 단순촬영 검사에서 우측 5번째와 저하 및 전 흉부 통증을 주소로 응급실로 내원하였다. 사고 당시 6번째 늑골 골절과 양측 폐좌상이 의심되는 소견을 보였다. 중심정 환자는 승용차 보조석에 있었으며 안전벨트를 하고 있었다. 내원 맥관 삽입하고 적극적인 소생술 시행 30분 후 환자의 혈압이 시 활력징후는 혈압이 너무 낮아 측정되지 않았고, 맥박 120회/ 111/81 mmhg으로 상승하였다. 흉강 및 복강내의 저혈량성 쇼크 o 분, 호흡수 14회/분, 체온 35 C였으며 흉부 및 복부에 외상은 를 의심하고 원인을 찾기 위해 흉부 및 복부 전산화 단층 촬영을 없었다. 의료진은 환자 내원 직후 기도삽관을 시행하고 말초 혈관 시행하였다. 흉부 전산화 단층 촬영에서 혈심낭(hemopericardium) 두 곳과 우측 쇄골하 정맥에 중심 정맥관을 확보하여 수액을 이 관찰되었으나 활동성 출혈 소견은 보이지 않았다(Fig. 1A). 주며 소생술을 시작하였다. 기도삽관 직후 나간 동맥혈가스분석 우측 3번째부터 7번째, 좌측 2번째부터 6번째까지 늑골 골절(Fig. 검사는 ph 7.19, PaCO2 35 mmhg, PaO2 101 mmhg, HCO3 1B) 및 심한 양측 폐좌상 소견을 보이고 있었으며(Fig. 1C) 양측의 13.4 meq/l, O2 saturation 96%, lactate 6.8 mg/dl으로 대사성 소량의 기흉 및 종경동 기종이 관찰되었다(Fig. 1D). 복부 전산화 산증 소견을 보였다. 일반 혈액 검사는 혈색소 9.5 g/dl, 백혈구 단층 촬영에서 경도의 간 좌상과 간문맥주위 부종(periportal ,340/mm, 혈소판 182,000/mm 였다. 혈청생화학 검사에서 edema) 소견이 보이고 있었다. 두부 전산화 단층 촬영에서는 두개 aspartate aminotransferase (AST)/alanine aminotransferase (ALT) 강 내 출혈 및 두개골 골절 소견은 보이지 않고 있었다. 363/200 IU/L, alkaline phosphatase (ALP) 46 IU/L, total protein 전산화 단층 촬영을 한 직후 환자 혈압이 60/40 mmhg으로 4.5 g/dl, albumin 2.6 g/dl, blood urea nitrogen (BUN) 13 mg/dl, 떨어져서 즉시 농축적혈구 수혈을 시작하였으며 전산화 단층 creatinine (Cr) 0.95 mg/dl, sodium 137 meq/l, potassium 4.8 촬영상에서 확인된 혈심낭에 대해 초음파 유도 하에 중심정맥 meq/l, creatine kinase (CK) 127 IU/L, creatine kinase-mb 카테터(two lumen central venous catheterization set with Blue (CK-MB) 5.56 IU/L, troponin T ng/ml였다. 혈액 응고 Flex Tip; ARROW; Asheboro, NC, USA)를 이용하여 응급 심장막 Fig. 1. The computed tomography (CT) scan taken on admission. (A) Chest CT scan taken on admission shows high density fluid collection in pericardial cavity, but no active bleeding. (B) Chest CT 3-dimensional reconstruction scan taken on admission shows both multiple rib fractures. (C) Chest CT scan taken on admission shows severe both lung contusion, bilateral pneumothorax and pneumomediastinum. (D) Abdomen CT taken on admission shows multifocal hepatic contusion, periportal edema, edematous wall thickening of gallbladder. 86

김재국외 : 흉부둔상으로발생한심장눌림증치료중발생한허혈성뇌졸중 천자및심낭조루술을시행하였다 (Fig. 2). 심장막천자를시행한카테터를통해서바로혈액이 50 ml 배액되었다.

33, PaCO 2 30 mmhg, PaO 2 299 mmhg, HCO 3 15.8 meq/l, O 2 saturation 100%, lactate 4.0 mg/dl 로환자의대사성산증상태가호전되었다.

내원 2일째환자의호흡상태는신체활력징후는혈압 113/61 mmhg, 맥박 95회 / 분, 호흡수 18회 / 분, 체온 36 o C, O 2 saturation Fig. 2. Follow up chest

catheter in the pericardium). R-AP: right-anteroposterior. 100% 로유지되었으며동맥혈가스분석검사는 ph 7.

9 g/dl, 백혈구 10,810/mm 3, 혈소판 145,000/mm 3 였다. 혈청생화학검사에서 AST/ALT 621/355 IU/L, ALP 57 IU/L, total protein 5.

0 meq/l, CK 299 IU/L, CK-MB 12.04 IU/L, troponin T 0.383 ng/ml 소견을보였다.

3 김재국외 : 흉부둔상으로발생한심장눌림증치료중발생한허혈성뇌졸중 천자및심낭조루술을시행하였다 (Fig. 2). 심장막천자를시행한카테터를통해서바로혈액이 50 ml 배액되었다. 심장막천자 시행 30분후활력징후는혈압 110/70 mmhg, 맥박 90회 / 분, 호흡수 18회 / 분, 체온 36 o C이며동맥혈가스분석검사는 ph 7.33, PaCO 2 30 mmhg, PaO mmhg, HCO meq/l, O 2 saturation 100%, lactate 4.0 mg/dl 로환자의대사성산증상태가호전되었다. 심장막천자이후환자의전반적인상태가안정화되어환자는집중치료를중환자실로이동하였다. 내원 2일째환자의호흡상태는신체활력징후는혈압 113/61 mmhg, 맥박 95회 / 분, 호흡수 18회 / 분, 체온 36 o C, O 2 saturation Fig. 2. Follow up chest X-ray after pericardiocentesis using a central venous catheter by subxiphoid approach (arrow: central venous catheter in the pericardium). R-AP: right-anteroposterior. 100% 로유지되었으며동맥혈가스분석검사는 ph 7.35, PaCO 2 41 mmhg, PaO mmhg, HCO 3 29 meq/l, O 2 saturation 100%, lactate 1.5 mg/dl, 일반혈액검사는혈색소 9.9 g/dl, 백혈구 10,810/mm 3, 혈소판 145,000/mm 3 였다. 혈청생화학검사에서 AST/ALT 621/355 IU/L, ALP 57 IU/L, total protein 5.0 g/dl, albumin 3.0 g/dl, BUN 13 mg/dl, Cr 0.51 mg/dl, sodium 140 meq/l, potassium 4.0 meq/l, CK 299 IU/L, CK-MB IU/L, troponin T ng/ml 소견을보였다. 복부및흉부전산화단층촬영추적검사에서이전에보였던혈심낭은소실되어보였으며흉부및복부에활동성출혈소견은보이지않고 Fig. 3. Brain magnetic resonance image shows increased signal intensities at right cerebellar hemisphere, temporal cortex, insula and fronto-parietal cortex on diffusion weight image (A D) and decreased signal intensities on apparent diffusion coefficient map (E H). 87

4 J Acute Care Surg Vol. 4, No. 2, Oct 있었다. 환자의전반적인활력증후및검사소견등이안정화되어기도관발관을시행하였다. 내원 3일째환자의전반적인활력증후는안정화소견을보이고있었으며혈심낭추적검사를위해시행한경흉부심초음파검사에서정상적인심벽운동으로보이고심박출률 (ejection fraction) 이 57% 이며심낭삼출소견은보이지않고있었다. 심낭조루술을통해서나오는배액량이점차줄어들며 4일동안총 169 ml 배액되고심초음파검사상심낭삼출소견이없어내원 4일째환자의심낭조루술관을제거하였다. 심낭조루술관을제거하고환자의활력증후가지속적으로안정화소견을보이며혈색소감소등추가적인출혈을의심되는소견이없었다. 내원 4일째환자는좌측상지의근력저하를호소하였다. 신경학적검사상구음장애및좌측상지근위부 Medical Research Council (MRC) grade IV, 원위부 MRC grade I 정도의위약과감각저하가관찰되었다. 급성뇌졸중진단하에시행한확산강조자기공명영상에서우측소뇌반구및양측중대뇌동맥영역의피질부위에고신호강도를보이는다발성병변이확인되었다 (Fig. 3). 뇌 computed tomography 혈관조영검사에서양측척추동맥근위부에다초점의협착소견이관찰되었으나전방순환계혈관들에서는의미있는협착또는폐색소견은없었다. 신경학적검사및뇌영상검사소견을종합하여심인성색전 (cardioembolism) 에의한급성허혈성뇌졸중으로판단하고 24시간 Holter 모니터, 경식도심초음파및혈액학적검사를시행하였다. 경식도심초음파에서열린타원구멍 (patent foramen ovale) 이확인되었으나 Holter 모니터상에서심방세동은관찰되지않았다. 혈액학적검사에서항 antinuclear antibody 항체, 항 cardiolipin 항체, 항인지질항체는모두음성이었으며, homocystein, protein C, protein S는모두정상범위였다. 항혈소판제 (aspirin) 및수액요법시행하면서환자의좌측근력저하는원위부 MRC grade IV 정도로호전되었으나감각이상 (paresthesia) 은남아있는상태로재활치료하면서호전되어외래에서경과관찰중이다. 고찰 흉부둔상으로인한손상은흉강외부의늑골및근육으로부터내부의심장, 폐, 기도, 혈관등여러기관들까지고려하여진료및치료해야한다. 이러한흉부둔상으로인해단순타박상에서부터생명에영향을주는심장눌림증및심장파열, 대혈관손상까지다양하게나타난다 [2]. 그러나흉부둔상초기에는증상이나이학 적검사및영상의학적검사에서이상소견이나오지않지만지연성으로합병증이나타날수있으므로주의깊은경과관찰을요한다. 그중에서심장눌림증은둔상에의해서는매우드물게발생하나만일발생할경우에는신속한진단및치료를요한다 [3]. 본증례에서도교통사고로인해발생한흉부둔상에의해다발성늑골골절, 기흉, 종격동기종, 심한양측의폐좌상및심장눌림증과심근좌상까지다양한내부장기가손상될수있음을확인하였다. 심장눌림증은심근이나심근주위의혈관손상, 근위부대동맥류의절개, 심막의암종성침윤, 심막염등으로인해심장막액의급성축적으로발생한다. 심장눌림증이발생하는원인은여러가지가있으며출혈, 종양, 감염등이있으며대부분의심초음파유도심장막천자를통해서치료를시행한다 [1]. 출혈에의해발생하는심장눌림증의대표적인원인이외상에의한것이며나타나는이유는심장이파열되거나혈관손상, 혹은미만성심근의출혈등이있다. 심장눌림증의치료는환자의상태에따라달라지나혈역학적으로불안정한환자에게즉시최소침습적방법으로심초음파유도하에심장막천자을시행해야하며, 만일관통상이거나화농성, 재발성, 악성이의심되어합병증의가능성이높은경우에는수술적치료가우선되어야한다. 본환자의경우에는응급실에내원당시초기활력증후가불안정하고소생술을우선시행하였으나소생술중간에외상초음파 (focused abdominal sonography for trauma) 를시행하지못하고전산화단층촬영을통해서심장눌림증을진단하였다. 환자의초기상태가전형적인 Beck의세징후 ( 혈압저하, 목정맥팽대, 청진상심장음감소 ) 를보이지는않았으나초기소생술에반응을하는것으로판단하여저혈량성쇼크로판단하여전산화단층촬영을우선시행하였다. 그러나외상초음파는시간이많이걸리지않으며환자를이동하지않고시행하는비침습적이며간단한검사이므로본환자와같이원인이명확하지않은외상으로인한저혈압환자에게는우선시행하는것이바람직하다 [5]. 본증례에서저자들은전산화단층촬영을통해심장눌림증을진단하였고혈역학적으로불안정한상태이며전산화단층촬영에서활동성출혈이없어혈관손상이없는것으로판단되어초기에응급심장초음파유도하에심장막천자및심낭조루술을시행하여성공적으로치료하였다. 흉부둔상환자를진료하는과정에서심장눌림증이나심근좌상이환자의기왕력이나상태에따라서지연성으로발생가능하며경우에따라상복부에둔상으로도발생가능하다는것을인지하고환자를진료해야한다 [5]. 관통상에의한심장눌림증과달리둔상에의한심장눌림증은일반적으로심근좌상을동반하므로심근좌상에따른추가합병 88

5 김재국외 : 흉부둔상으로발생한심장눌림증치료중발생한허혈성뇌졸중 증발생가능성을고려해야한다. 심근좌상환자의 20 40% 정도에서 ST 분절의비특이성변화, 빈맥, 다발성심실주기외수축, 빈맥, 심방세동등과같은심전도상의변화가나타난다 [4,6,7]. 이러한부정맥은허혈성뇌졸중의원인이될수있다. 본증례에서환자는흉부둔상발생 2일간혈역학적불안정상태여서기도삽관을시행하고안정제를투여하고있는상태이었기에정확한신경학적증상호소및검사가어려웠다. 환자의혈역학적상태가안정화된수상후 4일째환자의좌측상지근력저하를호소하여적극적인신경학적검사를통해뇌졸중을진단하였다. 수상초기부터적극적인신경학적체크검사를통해서환자의신경학적이상소견을발견하였다면환자의뇌졸중의진행을막을수있었을것이다. 본증례에서환자는흉부둔상발생 4일째급성허혈성뇌졸중이발생하였다. 뇌혈관질환의위험인자로알려진고혈압, 당뇨, 고지혈증등의병력이없었고 2개이상의뇌혈관영역에다발성으로뇌경색이발생했기때문에심장탓뇌경색으로생각하고심인성색전원인을찾고자하는검사를진행하였다. 하지만열린타원구멍외에심방세동과같은심장탓뇌경색의고위험인자들은발견되지않았다. 젊은사람에발생하는뇌졸중은여러가지검사를통해서도원인을찾지못하는경우가약 43% 정도된다고알려져있다 [8]. 원인불명의젊은뇌졸중환자중에서반이상의환자에게열린타원구멍이존재한다 [9]. 열린타원구멍은정상적인사람에서 27% 에서나타나는것으로태아시기에열려있던좌우심방사이의타원구멍이막히지않고남아있는것을말하며남아있는타원구멍사이로심방간압력차가역전되는상황이일어나면정맥혈전이전신순환으로넘어가서기이성색전 (paradoxical embolism) 이일어나게된다 [10]. 이러한색전이원인이되어동맥경화같은위험인자가없는젊은사람에게서도뇌졸중이발생하게된다. 본증례의환자는외상발생전에열린타원구멍을가지고있었지만양쪽심방간의압력차이가발생하는상황이없어서뇌졸중발병없이지내왔던것으로추정된다. 심장눌림증은좌심방보다는주로우심방을압박하게되며이로인해심방간압력차이가역전되게된다. 따라서본증례의환자는열린타원구멍이있는상황에서심장눌림증에의한우심방압박으로심방간압력차이가역전되게되었고이로인해발생한기이성색전이뇌졸중발병의원인으로생각된다. 물론환자의좌측위약에대한증상호소가입원 4일째이고심장눌림증은입원초기에해결된상태였기에뇌졸중발병과심장눌림증사이의인과관계는불명확하다고할수있다. 하지만 입원초기환자의활력징후가불안정했으며의식상태가명료하지않았기때문에환자는신경학적증상을인지하지못했을수있다. 또한의료진역시신경학적진찰을자세히하지않았기때문에 MRC grade IV 정도의위약을발견하지못했을것이다. 따라서심장눌림증이생겨서좌우심방간압력차이가역전되었을때뇌졸중이발생했는데초기에는환자가증상을인지하지못했다가의학적상태가안정화되면서신경학적이상증상을호소하게된것으로추정할수있다. 결론 흉부둔상으로내원한환자에게는단순타박상에서부터심근좌상및심장눌림증까지다양한가능성을염두하면서진료해야한다. 또한흉부둔상환자에서심장눌림증이의심되는경우에는외상초음파검사를초기에시행하여적극적인진단및응급심장막천자및심낭조루술을통해서치료해야한다. 심장눌림증이발생한경우에는심근좌상까지발생하였을가능성이높으므로이에따른다발성심실조기수축, 빈맥, 심방세동등이발생할수있다는것을염두하면서정기적인심전도검사및심장초음파검사를시행하여이차적으로발생가능한허혈성뇌졸중등을미리예방하고조기에예측및치료할수있도록해야할것이다. References 1. Collins D. Aetiology and management of acute cardiac tamponade. Crit Care Resusc 2004;6: Wanek S, Mayberry JC. Blunt thoracic trauma: flail chest, pulmonary contusion, and blast injury. Crit Care Clin 2004; 20: Gumrukcuoglu HA, Odabasi D, Akdag S, Ekim H. Management of cardiac tamponade: a comperative study between echo-guided pericardiocentesis and surgery-a report of 100 patients. Cardiol Res Pract 2011;2011: Bansal MK, Maraj S, Chewaproug D, Amanullah A. Myocardial contusion injury: redefining the diagnostic algorithm. Emerg Med J 2005;22: Valette S, Nouette-Gaulain K, Chardon P, Roustan JP, Ryckwaert Y, Capdevila X. Delayed tamponade and traumatic myocardial contusion: evaluate the risk after blunt chest trauma. Ann Fr Anesth Reanim 2007;26: Tenzer ML. The spectrum of myocardial contusion: a review. J Trauma 1985;25: Sakka SG, Huettemann E, Giebe W, Reinhart K. Late cardiac arrhythmias after blunt chest trauma. Intensive Care Med 2000;26: Leys D, Bandu L, Hénon H, Lucas C, Mounier-Vehier F, 89

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<4D F736F F F696E74202D20BFA1C4DA5FC0D3BBF3C3CAC0BDC6C42E BC8A3C8AF20B8F0B5E55D>

<4D F736F F F696E74202D20BFA1C4DA5FC0D3BBF3C3CAC0BDC6C42E BC8A3C8AF20B8F0B5E55D> 심장 (Heart) 심초음파 서울대병원내과 김용진 심장은평생몇번이나뛸까요? 1) 3 백만번 2) 3 천만번 3) 3 억번 4) 30 억번 30 억박동, 2 억리터의혈액 Cause 심장질환 6.2 12.4 11.1 16.2 뇌졸중 4.3 8.5 7.7 11.3 기타심혈관질환 2.6 5.1 6.0 8.8 심혈관질환 13.1 26.0 24.8 36.3 총사망 50.4