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태영 방
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1 CASE REPORT 가성동맥류파열환자에서치료시점에따른상이한임상결과 2 예 성균관대학교의과대학삼성서울병원 * 중환자의학과, 외과 이대상 * ㆍ박치민 *, Different Outcomes in Two Cases with Ruptured Pseudoaneurysms Dae-Sang Lee, M.D.*, Chi-Min Park, M.D., Ph.D.*, Departments of *Critical Care Medicine and Surgery, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea 책임저자 : 박치민서울시강남구일원로 81, , 삼성서울병원중환자의학과, 외과 Tel: Fax: dr.park@samsung.com Rupture of pseudoaneurysm is a rare but serious complication after intra-abdominal surgery. A 58-year-old male patient with early gastric cancer underwent a laparoscopy-assisted distal gastrectomy. On the 31th postoperative-day (POD) he presented melena. An angiography demonstrated a splenic artery pseudoaneurysm. After angiographic embolization, the patient developed hemorrhagic shock and an urgent laparotomy was carried out. The laparotomy revealed bleeding of splanchnic artery. A 68-year-old male with common bile duct cancer underwent Roux-en-Y hepaticojejunostomy. On the 26th POD he visited our emergency department by melena for four days. Computed tomography showed 23 mm hepatic artery pseudoaneurysm. An angiography wasn t arranged immediately but arranged after hypovolemic shock. After stent graft, the laparotomy was undergone to reduce an intra-abdominal hypertension and to control bleeding. The patient at the right time treatment was survived but later one was dead because of delayed decision and treatment. Bleeding control and adequate fluid resuscitation at the right time are essential in the rupture of pseudoaneurysm. (J Acute Care Surg 213;3:63-68) Key Words: Aneurysm, Postoperative period, Hemorrhage, Resuscitation 서론 수술후나타나는가성동맥류는주요내장동맥의어느부위에서도발생할수있으며, 위십이지장동맥에서가장호발하고, 비장동맥, 간동맥, 췌동맥, 위동맥등의순으로나타난다. 이러한가성동맥류의파열은수술후발생할수있는드물지만심각한합병증이다. 대부분의환자에서증상이없지만일부환자에서가성동맥류의파열로위장관내또는췌담도계로의출혈이나, 복강내출혈에의한혈성복수등의중증합병증을초래할수있다. 누공형성에의한지연성대량출혈은췌십이지장절제술후의사망의주요원인중하나이다. 출혈을치료하기위한적절한응급혈관 조영술및색전술의시행과그결과에따른빠른응급개복술로의전환은생존율을높이는데중요하다. 저자들은가성동맥류로진단된환자에서적절한치료가이루어진시점에따른상이한치료성적을경험하였기에문헌고찰과함께보고한다. 증례증례 1 58세남자가내원당일다량의혈변을주소로타병원거쳐본원응급실로내원하였다. 환자는 31일전조기위암으로복강경하위아전절제술및비장및비장혈관보존복강경원윈부췌장 J Acute Care Surg Vol. 3 No. 2, October

J Acute Care Surg Vol. 3, No. 2, Oct. 213 절제술을 시행받았으며, 과거력 및 가족력상 특이소견은 없었다. 검사상 international normalized ratio (INR) 1.

신체검사에서 좌측 상복부의 압통을 호소하였으나 반발 맥류와 주변의 혈종이 관찰되었으며(Fig. 1) 신체검사 도중 갑작 통은 없었고, 응급실에서 경과관찰 중 복부팽만이 관찰되었다. 스러운 복부 팽만, 의식저하가 관찰되었으며, 혈압은 46/36 3 초기 말초혈액검사에서 백혈구 1,7/mm, 혈색소 1.

8 g/dl, aspartate aminotrans- PA, USA)를 대퇴정맥에 삽입하였으며, Level 1 (Fast Flow Fluid ferase (AST)/ alanine aminotransferase (ALT) 28/22 IU/L, total Warmer; Smiths Medical, Dublin, OH, USA)을 이용하여 본원의

2 J Acute Care Surg Vol. 3, No. 2, Oct. 213 절제술을 시행받았으며, 과거력 및 가족력상 특이소견은 없었다. 검사상 international normalized ratio (INR) 1.18, activated partial 본원 응급실 내원 당시 혈압은 1/45 mmhg, 맥박수는 분당 thromboplastin time (aptt) 34.8초였다. o 74회, 호흡수는 분당 2회였다. 체온은 37.8 C였으며, 의식은 명료 타 병원에서 시행한 전산화 단층촬영에서 비장동맥의 가성동 하였다. 신체검사에서 좌측 상복부의 압통을 호소하였으나 반발 맥류와 주변의 혈종이 관찰되었으며(Fig. 1) 신체검사 도중 갑작 통은 없었고, 응급실에서 경과관찰 중 복부팽만이 관찰되었다. 스러운 복부 팽만, 의식저하가 관찰되었으며, 혈압은 46/36 3 초기 말초혈액검사에서 백혈구 1,7/mm, 혈색소 1. g/dl, 3 mmhg로 감소하며, 맥박은 분당 142회까지 증가하였다. 즉시 헤마토크리트 3.3%, 혈소판 315,/mm 이었고 혈청 생화학검 RIC (Rapid Infusion Catheter Exchange Set; Arrow, Limerick, 사에서는 총단백 5.5 g/dl, albumin 2.8 g/dl, aspartate aminotrans- PA, USA)를 대퇴정맥에 삽입하였으며, Level 1 (Fast Flow Fluid ferase (AST)/ alanine aminotransferase (ALT) 28/22 IU/L, total Warmer; Smiths Medical, Dublin, OH, USA)을 이용하여 본원의 bilirubin.6 mg/dl, blood urea nitrogen (BUN)/creatinine 13.1/ 대량수혈지침에 따라 농축적혈구, 신선동결혈장, 혈소판을 3:2:2.58 mg/dl, amylase 32.1 IU/L, lipase 23.1 IU/L였으며, 혈액응고 의 비율로 응급수혈을 시행하였다. 2여분 뒤 환자의 혈압은 72/4 mmhg, 맥박 12회/분으로 회복하며 의식을 회복하였으 며, 응급혈관조영술 및 색선술을 위하여 혈관조영술실로 이동하 였다. 혈관조영술상 비장동맥에서의 조영제 누출을 확인하였으 며, 색전술을 시행하고 중환자실로 이동하였다(Fig. 2). 중환자실 에 도착하자마자 의식소실과 함께 pulseless electrical activity (PEA) 소견으로 2분간 심폐소생술을 시행하며, 대량의 수액공급 후 회복하였으며, 추가적인 출혈 부위에 대한 조절 및 복강내 구획증후군에 대한 치료목적으로 응급개복술을 시행하였다. 응 급수술소견상 복강내 다량의 혈종을 확인하였으며, 비장동맥 원 위부에서의 출혈과 하부장간막동맥 분지에서의 출혈을 확인하였 다. 출혈부위를 결찰 후 출혈은 현저히 감소하였으나 출혈과 대량 수혈로 인한 파종성혈관내증고증(disseminated intravascular coa- Fig. 1. Preoperative axial computed tomography image of the abdomen showing a spenic artery pseudoaneurysm (arrow) and hematoma (arrowheads). gulalopathy)으로 인한 복강내의 전반적인 출혈소견이 관찰되었 다. 비장동맥을 결찰함에 따라 전위절제술 및 식도공장문합술을 시행하였으며, 유착박리과정에서 횡행결장손상이 있어 손상부위 Fig. 2. Splenic artery angiographic finding. (A) There is active bleeding from the splenic artery (arrow). (B) After embolization with steel coil (arrow). 64

이대상ㆍ박치민 : 가성동맥류파열환자에서치료시점에따른상이한임상결과 2 예 절제및단단문합술을시행후수술을종료하고중환자실로이동하였다. 이후본원의대량수혈지침에따라농축적혈구, 신선동결혈장, 혈소판을 3:2:2의비율로공급하였으며, 중환자실입실당시 ph 6.78, 체온은 35.7 o C였으며산증의교정을위하여지속적신대치요법과가온담요를이용한저체온의교정을함께시행하였다.

3 이대상ㆍ박치민 : 가성동맥류파열환자에서치료시점에따른상이한임상결과 2 예 절제및단단문합술을시행후수술을종료하고중환자실로이동하였다. 이후본원의대량수혈지침에따라농축적혈구, 신선동결혈장, 혈소판을 3:2:2의비율로공급하였으며, 중환자실입실당시 ph 6.78, 체온은 35.7 o C였으며산증의교정을위하여지속적신대치요법과가온담요를이용한저체온의교정을함께시행하였다. 산증과저체온이교정되고혈액응고인자의지속적인보충이이루어짐에따라서환자의수혈요구량은점차감소하였으며, lactic acid 수치도수술직후검사실최대수치인 15 mmol/l 에서수술 3일째절반이하인 6.6 mmol/l 로감소하였고, 더이상의농축적혈구수혈도필요하지않았다 (Table 1). 환자는수술후 16일째기계호흡을이탈하였으며, 수술후 52일째일반병실로전동하였으며, 118일째휠체어로퇴원하였다. 말초혈액검사에서백혈구 12,4/mm 3, 혈색소 11.5 g/dl, 헤마토크리트 33.5%, 혈소판 26,/mm 3 이었고혈청생화학검사에서는총단백 7.6 g/dl, albumin 3.7 g/dl, AST/ALT 26/11 IU/L, total bilirubin 1.4 mg/dl, BUN/creatinine 23./1.5 mg/dl였으며, 혈액응고검사상 INR 1.48, aptt 38.4초였다. 전산화단층촬영상간동맥의동맥류가확인되었으며 (Fig. 3), 이에대한색전술을시행하기로하고응급실에서 2시간째대기중갑작스런복통과혈압이 47/1 mmhg로감소하고, 맥박이 138회 / 분으로증가하였다. 이후의식소실을동반한간질양행동을보였으며, 자발호흡 증례 2 68세남자환자가 3일간의혈변을주소로타병원거쳐본원으로전원되었다. 환자는과거력상 2년전간문부담관암으로우간절제수술을시행받았으며, 내원 26일전총담관암으로위유문보존췌장십이지장절제술을시행받고, 간농양및복강내감염으로치료받고퇴원한병력이있었다. 본원응급실내원당시혈압은 158/8 mmhg, 맥박수는분당 84회, 호흡수는분당 2회였다. 체온은 37. o C였으며, 의식은명료하였다. 신체검사에서우측상복부의압통을호소하였으나반발통은없었다. 타병원에서시행한초기혈소판수치는 6.4 g/dl이었으며, 본원에서시행한초기 Fig. 3. Preoperative axial computed tomography image of the abdomen showing a 23 mm pseudoaneurysm of hepatic artery proper (arrow) with surrounding hematoma. Table 1. The amount of blood components and fluid for resuscitation in chronological order Case 1 prbc (unit) FFP (unit) Platelet (unit) Cryoprecipitate (unit) Crystalloid (ml) Colloid (ml) Case 2 prbc (unit) FFP (unit) Platelet (unit) Cryoprecipitate (unit) Crystalloid (ml) Colloid (ml) Emergency room 15 5, , During operation ,2 2, ,2 2, Immediate postoperative period , 1, ,34 1,85 Postoperative day , Postoperative day 2 prbc: pack red blood cell, FFP: fresh frozen plasma, crystalloid: normal saline or hartmans solution, colloid: 5% albumin and volulyte, : not applicable ,

첫번째심폐소생술후 1시간이지나서대퇴정맥에 RIC를거치하고대량수혈및수액공급을시행하며활력징후는안정화되었으며, 혈관조영술상에서고유간동맥의 23 mm 크기의가성동맥류를확인하고 8 5 mm stent graft를삽입한후 (Fig. 4), 중환자실로이동하였다. 중환자실입실당시체온은 34.8 o C, ph 7.4이었다.

4 J Acute Care Surg Vol. 3, No. 2, Oct. 213 Fig. 4. Celiac axis angiographic finding. (A) There is 23 mm sized pseudoaneurysm of hepatic artery proper (arrow). (B) After insertion of 8 5 mm sized stent graft (arrow). 이없어지고 PEA 소견으로 3분간심폐소생술을시행하였으며, 12분후심실세동이발생하여제세동및심폐소생술을 12분간시행하였다. 이동안추가적수액공급보다는승압제를지속적으로증량하였다. 첫번째심폐소생술후 1시간이지나서대퇴정맥에 RIC를거치하고대량수혈및수액공급을시행하며활력징후는안정화되었으며, 혈관조영술상에서고유간동맥의 23 mm 크기의가성동맥류를확인하고 8 5 mm stent graft를삽입한후 (Fig. 4), 중환자실로이동하였다. 중환자실입실당시체온은 34.8 o C, ph 7.4이었다. 보존적치료에도불구하고산증과저체온은교정되지않았고, 복강내압력이 35 mmhg로측정되어복강내구획증후군에대한치료목적으로중환자실입실 4시간째응급개복술을시행하였다. 수술도중측정한혈색소는 5.2 g/dl로감소되어있었으며, 수술장에서대량수혈지침에따라수혈을시작하였다. 수술소견상특별한출혈지점은없었으며, 거즈패킹 (gauze packing) 후수술을종료하였다. 수술종료후에도 ph 7.3으로교정되지않아지속적신대치요법을시작하였다. 출혈부위대한비수술적및수술적처치는이루어졌으나, 적극적인보존적치료에도불구하고파종성혈관내증고증, 산증및저체온은교정되지않았으며, 환자의수혈요구량또한줄어들지않았다. 환자는다발성장기부전이진행되어이튿날사망하였다. 고찰 췌장염뒤에발생하는가성동맥류의유병률은 1% 로알려져있지만, 1 복부수술후발생하는가성동맥류에대한유병률은 아직잘알려져있지는않다. 2 다만, Kalva 등 3 은췌장수술후발생한가성동맥류환자에서위십이지장동맥 (gastroduodenal) 2%, 비장동맥 (splenic) 21%, 총간동맥 (common hepatic) 13%, 하췌십이지장동맥 (inferior pancreaticoduodenal) 13%, 좌간동맥 (left hepatic) 8%, 좌위동맥 (left gastric) 8%, 뒤이자동맥 (dorsal pancreatic) 4%, 복막동맥 (epiploic) 4% 순으로가성동맥류가발생함을보고하였다. 가성동맥류에서보존적치료만시행할경우사망률이 % 를넘기때문에반드시적극적인치료와진단이필수적이다. 4 가성동맥류가의심되어시행할수있는영상진단법으로는복부초음파, 복부전산화단층촬영, 혈관조영술등이있다. 복부초음파검사는가성동맥류안의혈액양상에따라서고반향성또는무반향성으로보이기도하며, 도플러검사로가성낭종주변의혈류의흐름을관찰하는것이도움이될수있으나민감도가낮다. 복부전산화단층촬영은비침습적이며가성동맥류의진단에가장민감한검사이며가성낭종내의조영증강소견이진단의유용한소견이다. 5 혈관조영술은혈관의해부학적인구조를파악할수있으며, 가성동맥류의진단과치료를동시에시행하고, 치료방침을정하는데도움이된다. 췌장수술후에발생한비장동맥및간동맥의가성동맥류는드물지만심각한합병증이다. 복통및증상이있는환자에서도조기진단은쉽지않다. 혈관조영술과동맥색전술은진단및지혈에사용되는방법이며, 출혈성쇼크가있는환자에서수술전에시간을벌기위한방법으로사용되기도한다. 하지만, 혈역학적으로불안정한환자에서는수액및혈액공급을통한활력징후 66

5 이대상ㆍ박치민 : 가성동맥류파열환자에서치료시점에따른상이한임상결과 2 예 의안정화가최우선되어야하며, 영상학적검사및혈관조영술을시행함에있어수축기혈압이 6 mmhg 이하로떨어지는경우에는응급개복술을고려하여야한다. 6 첫번째증례에서는급속수액주입후혈역학적상태가혈관조영술을시행할정도가되었으며, 수술이가능한시점까지기다리는시간동안혈관조영술및색전술을시행하여출혈의정도를최소화할수있었다. 비수술적치료방법인동맥색전술은수술적접근이용이하지않은경우나수술의위험성이높은환자에서, 그리고진단과동시에시행하는이점때문에초기치료의방법으로사용된다. 과거에는주로수술이어려운환자에서선별적으로색전술이시행되었으나, 최근에는시술경험의축적과색전물질및미세도관의발달로경도관동맥색전술이수술에비해안전하고효과적인치료방법으로널리이용되고있다. 가성동맥류출혈의궁극적인치료방법은수술이나시술을통한출혈부위의제거이다. 하지만그전에비가역적인쇼크를예방하기위한적절한수액공급을통한체내순환량의확보가선행되어야한다. 58명의저혈압환자를대상으로한 Bickell 등 7 의연구는, 사고시점부터 2.5 L의수액을공급받은군이수술시작시점부터 35 ml의수액을공급받은군에비하여생존율의증가를보여주었다 (7% vs 62%, p<.5). 첫번째증례에서는출혈이발생한시점부터바로적절한수액공급이이루어진반면에, 두번째증례에서는본원응급실도착후발생한재출혈에대한인지가늦었으며, 적절한수액공급이지연됨에따라좋지않은결과에이르게되었다. 이는응급실담당의가환자상태악화의원인을간질양행동으로판단하였고, 쇼크상태가지속되어다발성장기부전이진행된이후동맥류재출혈로인한저혈량성쇼크에대하여인지하고교정을시작했기때문으로생각한다. 또한초기응급실도착당시바로색전술을고려하였지만새벽시간으로인하여즉각적인시술이이루어지지못하여응급실대기중에재출혈이발생하였으며, 재출혈발생후에도환자의간질양행동을상태악화의원인으로오인한것이환자상태악화에결정적원인이된것으로판단한다. 출혈시가장중요한것은출혈의근본적인교정이다. 동시에혈장량의확보또한중요한요소이다. 혈장량의확보를위해서가장중요한것은적혈구의수혈이지만, 혈액응고인자를포함한혈장의공급도동시에이루어져야한다. 이라크육군전투진원병원에서 246명의출혈환자를대상으로한 Borgman 등 8 의후향적연구는대량수혈시에신선동결혈장과농축적혈구의비율을 1:1.4, 1:2.5, 1:8로 3가지그룹으로나누어생존율을비교하였을때생존율이 81%, 66%, 35% 로유의한차이를보임을밝혀내었 다. 이러한결과는대량수혈에있어농축적혈구와신선동결혈장의비율을맞추었을때유리함을보여주고있다. 수액이나수혈이빠르게이루어질경우심부체온을갑자기저하시켜부정맥을일으킨다. 4 o C의농축적혈구 6단위는 7 kg 남자의체온을 1 o C 감소시킨다. 복부수술시수술부위로부터의증발열로인하여 4분마다 1 o C의심부체온감소가있으며, 한시간의수술동안 1개의농축적혈구가투여될경우심부체온은 3 o C 감소하고, 저체온으로인한혈액응고장애가초래된다. 3단위이상의수혈을시행할경우에는혈액가온기를사용하여야하며, 저체온을피하려는노력을하여야하고, 최대한빨리정상체온으로돌리려는노력을하여야한다. 저혈량성쇼크환자에선불충분한조직관류로인하여산증이초래되며, 과도한 chloride 공급이나혈액제재의투여로더욱악화될수있다. ph 7.2 이하의산증은응고장애를일으키며, ph 7.2, 7., 6.8에따라 factor Xa/Va/phospholipid/prothrombin complex의활동성이 5%, 7%, % 감소하게된다. 1 첫번째증례에서는출혈성쇼크가발생한시점에서바로적절한수액공급과수혈이대량수혈지침에따라서이루어졌으며, 혈관조영술및수술을통한즉각적인출혈부위의교정, 그리고산증과저체온의적극적인교정을통하여성공적인결과를이끌어내었다. 반면에두번째증례에서는재출혈에대한인지가늦어짐에따라적절한수액공급과수혈이늦어졌으며, 산증과저체온저체온에대한적극적인교정이늦어지면서좋지않은결과에도달하였다. 결론 복부수술후발생한가성동맥류는드문합병증으로대부분무증상이지만파열되면복강, 후복강또는위장관으로대량출혈을일으키므로치명적일수있다. 출혈에서는적절한혈장량의확보를위하여충분한수액공급이필수적이며, 출혈원인을교정하려는적극적이고신속한노력이필요하다. 또한대량수혈지침을적용하고, 출혈뿐만아니라산증과저체온을교정이함께이루어져야한다. 저자들은가성동맥류파열에서의적절한수액치료와적극적인원인교정과보존적치료의중요성을본증례를통하여경험하였기에문헌고찰과함께보고한다. 참고문헌 1. White AF, Baum S, Buranasiri S. Aneurysms secondary to 67

6 J Acute Care Surg Vol. 3, No. 2, Oct. 213 pancreatitis. AJR Am J Roentgenol 176;127: Kim DY, Joo JK, Ryu SY, Kim YJ, Kim SK, Jung YY. Pseudoaneurysm of gastroduodenal artery following radical gastrectomy for gastric carcinoma patients. World J Gastroenterol 23;: Kalva SP, Yeddula K, Wicky S, Fernandez del Castillo C, Warshaw AL. Angiographic intervention in patients with a suspected visceral artery pseudoaneurysm complicating pancreatitis and pancreatic surgery. Arch Surg 211;146: Stabile BE, Wilson SE, Debas HT. Reduced mortality from bleeding pseudocysts and pseudoaneurysms caused by pancreatitis. Arch Surg 183;118: Vujic I. Vascular complications of pancreatitis. Radiol Clin North Am 18;27: Malhotra AK, Fabian TC, Katsis SB, Gavant ML, Croce MA. Blunt bowel and mesenteric injuries: the role of screening computed tomography. J Trauma 2;48: Bickell WH, Wall MJ Jr, Pepe PE, Martin RR, Ginger VF, Allen MK, et al. Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries. N Engl J Med 14;331: Borgman MA, Spinella PC, Perkins JG, Grathwohl KW, Repine T, Beekley AC, et al. The ratio of blood products transfused affects mortality in patients receiving massive transfusions at a combat support hospital. J Trauma 27; 63: Engström M, Schött U, Romner B, Reinstrup P. Acidosis impairs the coagulation: A thromboelastographic study. J Trauma 26;61: Martini WZ, Dubick MA, Pusateri AE, Park MS, Ryan KL, Holcomb JB. Does bicarbonate correct coagulation function impaired by acidosis in swine? J Trauma 26;61:

노영남

노영남 Purpose: Delayed massive hemorrhages from pseudoaneurysm rupture of the peripancreatic large arteries, after pancreaticoduodenectomy, are fatal. We reviewed the clinical course and outcome of bleeding