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정욱 매
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1 Korean Journal of Obstetrics and Gynecology Vol. 53 No. 4 April 2010 응급산후자궁절제술후재개복술을시행하였던 10예의임상분석 한림대학교의과대학산부인과학교실 박찬은 성지은 경민선 조용 노의선 A clinical analysis of 10 cases of relaparotomy after emergency postpartum hysterectomy Chan Eun Park, M.D., Ji Eun Sung, M.D., Min Sun Kyung, M.D., Yong Cho, M.D., Eu Sun Ro, M.D. Department of Obstetrics and Gynecology, Hallym University College of Medicine, Chunchon, Korea Objective: To analysis the 10 cases of relaparotomy for intractable hemorrhage after emergency postpartum hysterectomy with massive transfusion. Methods: Between January 1995 and December 2008, relaparotomies for intractable hemorrhage and unstable vital sign after emergency postpartum hysterectomy with massive transfusion were performed on 10 patients. Medical records were reviewed and detailed to collect clinical data including patients' clinical status, causes of bleeding, duration from hysterectomy to relaparotomy, bleeding sites, procedures for bleeding control, amount of transfusions, complications and prognosis. Results: In relaparotomies, the points of bleeding were identified in all cases and multiple bleeding foci than one bleeding focus were found, and procedures for bleeding control were performed. In 8 cases, the bleeding were controlled successfully and these patients recovered without long term sequales. But in the other 2 cases, although the bleeding controls were successful during relaparotomy and bleeding amount decreased after relaparotomy, but bleeding amount increased the next day and angiographic embolizations were performed. These patients died due to multi-organ failure and continued bleeding. In one of these cases, the endotracheal intubation had been done on arrival at our hospital with postpartum hemorrhage after vaginal delivery at private clinic. In another case, the cardiopulmonary resuscitation was performed on arriving at our hospital with intractable bleeding after postpartum subtotal hysterectomy in other hospital. Conclusion: In most cases, bleeding controls for intractable bleeding after postpartum hysterectomy were successful during and after relaparotomy in spite of development of dilutional coagulopthy due to massive transfusion, and resulted in rapid recovery and good prognosis. Even though dilutional coagulopthy was developed because of massive transfusion, relaparotomy was safe and effective procedure for management of intractable hemorrhage after emergency postpartum hysterectomy with clotting factor replacement. If personnel and adequate clotting factor replacement are available, relaparotomy should not be delayed for management of intractable hemorrhage and unstable vital sign after emergency postpartum hysterectomy. Key Words: Postpartum hysterectomy, Dilutional coagulopathy, Relaparotomy, Postpartum hemorrhage, Massive transfusion 접수일 : 채택일 : 교신저자 : 조용 ycho@hallym.or.kr 산과적인출혈은전세계적으로임신과관련된모성사망의주요원인이다. 1-3 산후출혈이발생하였을때신속한지혈과수혈이이루어지지못한다면급성신부전, 다발성장기손상그리고혈액응고장애등심각한합병증이초래되

2 대한산부회지제 53 권제 4 호, 2010 고산모이환율과산모사망률이크게증가하게된다. 보존적인여러처치와수혈을하였음에도불구하고산후출혈이계속되면대량의수혈과함께응급산후자궁절제술을하게된다. 그러나수술시행후에도일부에서는출혈이계속되어활력징후가불안정하게된다. 지속적인출혈의원인은수술부위의작은노출된혈관, 대량수혈에따른희석성혈액응고장애 (dilutional coagulopathy), 또는이두가지모두합병되어발생할수있다. 그러나지속되는대량출혈로인해혈액응고인자와혈액역동학적인상태가급격하게바뀌는상황에서주원인이어느것인지평가하기는어렵다. 재수술을결정하는데있어서혈액응고장애에의한출혈악화, 복강내압력소실에따른출혈조장가능성, 수술및마취의합병증, 두번수술에따른의료분쟁의두려움등으로수술이지연되거나꺼리는경향이있다. 이에저자는대량수혈과응급산후자궁절제술후에도지속적인출혈로불안정한활력징후, 혈액응고장애의소견을보여재개복술을시행하였던 10예의환자들에서임상적상태, 출혈의원인, 재개복술까지의시간, 재개복술시시행된처치, 예후, 수혈양그리고합병증등을분석함으로서재수술의효과와안전성을알아보고자본연구를시행하였다. 연구대상및방법 1995 년 1월부터 2008 년 12월까지한림대학교춘천성심병원과타병원에서산후출혈로대량수혈과응급산후자궁절제술시행후출혈이계속되고활력징후가불안정하여본원에서시행되었던재개복술 10예의환자들을대상으로하였다. 의무기록을검토하여연령, 출산력, 과거력, 분만주수, 분만방식, 출혈의원인, 재개복술시출혈부위및처치, 재개복술까지의시간, 수혈양그리고합병증등을분석하였다. 결과 1995 년 1월부터 2008 년 12월까지본원의총분만수는 16,534 예였고이중 18예 (0.11%) 에서분만후출혈에의해응급산후자궁절제술이시행되었다. 이중 2예에서재개복술이시행되었다. 타병원에서분만후산후출혈로전원되어대량수혈과응급산후자궁절제술이시행되었던 15예중 4예에서재개복술이시행되었다. 타병원에서응급산후자궁절제술시행후출혈이지속되고활력징후가불안정하여전원되어재개복술을시행한경우는 4예였다. Table 1. Clinical characteristics of 10 cases Characteristics Values Age, mean±sd (yr) 32.8±3.49 Parity Primipara (cases, %) 1 (10) Multipara (cases, %) 9 (90) Mode of delivery Vaginal delivery (cases, %) 5 (50) Cesarean section (cases, %) 5 (50) Causes of postpartum bleeding Uterine atony 7 (70) Abnormal placentation 1 (10) Combined (uterine atony, abnormal placentation) 2 (20) Total packed RBC transfusion, mean±sd (units) 32.7±26.74 Total whole blood transfusion, mean±sd (units) 8.1±15.34 Time from hysterectomy to the relaparotomy, mean±sd (hr) 11.8±7.36 Hospital days 10.7±

3 박찬은외 4 인. 응급산후자궁절제술후재개복술을시행하였던 10 예의임상분석 Table 2. Performed procedures after deliveries 1 st 2 nd 3 rd Cases Total hysterectomy Relaparotomy None 7 Total hysterectomy Relaparotomy Angio. embolization 1 Supracervical hysterectomy Relaparotomy Angio. embolization 1 Supracervical hysterectomy Angio. embolization Relaparotomy 1 Angio. embolization: angiographic hypogastric artery embolization. 응급산후자궁절제술을시행한환자의평균연령은 32.8± 3.49 (29~39) 세였으며초산부는 1예, 경산부는 9예로 2회출산경력은 6예, 3회출산경력은 3예였다. 질식분만후산후출혈이발생한경우는 5예 (50%), 제왕절개술후는 5예 (50%) 였다. 산후출혈의원인은자궁이완증이 7예, 태반부착이상이 1예, 태반부착이상과자궁이완증이동반된경우가 2예였다. 응급산후자궁절제술후개복술이시행될때까지의평균시간은 11.8±7.36 (5~26) 시간이었다. 입원기간은평균 10.7±4.16 (4~18) 일이었다 (Table 1). 재개복술은모든예에서응급산후자궁절제술후적극적인내과적처치에도불구하고출혈이계속되어정상적인활력징후를유지할수없어서시행되었다. 모든예에서재개복술시행전에혈액응고장애검사실소견, 즉 prothrombin time (PT) 연장 (INR 1.5 이상 ), activated partial thromboplastin time (appt) 연장 (40 초이상 ), 혈소판감소 (50,000/μL 이하 ), fibrinogen 감소 (150 mg/dl 이하 ), D-dimer 증가 (0.5 mg/l 이상 ), 그리고 FDP 증가 (10 μg/l 이상 ) 에서적어도하나이상의비정상소견을보였다. 또한출혈양의변화와농축적혈구 (packed red blood cells, packed RBC), 신선냉동혈장 (fresh-frozen plasma, FFP), 그리고혈소판수혈에따라혈액응고장애검사결과가정상과비정상소견을반복하였다. 농축적혈구의평균수혈양은 32.7±26.74 units (17~ 107 units) 였다 (Table 1). 재개복술이끝날때까지평균 22.1±6.59 units (15~35 units) 가수혈되었고개복술후에는평균 10.6±21.78 units (0~72 units) 가수혈되었다. 전혈 (whole blood) 의총수혈양은평균 8.1±15.34 units (0~46 units) 였다 (Table 1). 재개복술이끝날때까지평균 2.5± 4.67 units (0~15 units) 가수혈되었고개복술 후에는평균 5.6±11.89 units (0~31 units) 가수혈되었다. 신선냉동혈장의평균수혈양은 27.2±25.41 units (12~ 107 units) 였다. 재개복술이끝날때까지평균 16.8± units (18~33 units) 가수혈되었고개복술후에는평균 10.4± units (0~72 units) 가수혈되었다. 시행되었던시술은전자궁절제술후재개복술이시행되었던경우가 7예, 전자궁절제술 -재개복술 -경피적양측내장골동맥색전술순으로시행되었던경우가 1예, 부분자궁절제술- 경피적양측내장골동맥색전술 -재개복술순으로시행되었던경우가 1예, 부분자궁절제술- 재개복술- 경피적양측내장골동맥색전술순으로시행되었던경우가 1예였다 (Table 2). 모든 10예의개복술에서출혈부위가확인되어출혈혈관결찰및삼출성출혈부위봉합술이시행되었고 2예에서추가적인자궁밑둥제거술이시행되었다. 재개복술시출혈은다양한부위에서그리고한곳보다는여러곳에서발견되었고출혈양상은노출된작은동맥에서혈액이분출되거나, 수술부위에서삼출성출혈을보였다. 출혈부위는질절단부, 방광의박리한부위, 남아있는자궁밑둥, 광인대부위혈관노출, 복직근막하혈종등으로다양하였으며가장흔한부위는질절단부와방광의박리된부위였다. 재개복술후 8예에서성공적인지혈로문제없이회복되었다. 1예에서는재개복술에서혈관결찰술과우측골반복막아래혈종부위에거즈압박이시행되었다. 재개복술후다음날출혈이많아지고활력징후가불안정하여경피적양측내장골동맥색전술을시행하였다. 이후에출혈은농축적혈구, 신선냉동혈장그리고농축혈소판수혈에따라호전과악화를반복하였다. 재개복술후 3일째보호자의요청으로타대학병원으로전원하였고전원된병원에서대량수혈과개복술을시행하였음에도불구하고사망하였다 (Table 3)

4 대한산부회지제 53 권제 4 호,

5 박찬은외 4 인. 응급산후자궁절제술후재개복술을시행하였던 10 예의임상분석

6 대한산부회지제 53 권제 4 호, 2010 나머지 1예에서는재개복술에서혈관결찰술과추가적인자궁밑둥제거술이시행되었다. 재개복술후다음날출혈이재발되어경피적양측내장골동맥색전술을시행하였으나출혈은계속되었다. 급성신부전, 저산소성뇌손상, 폐부종, adult respiratory distress syndrome (ARDS), 간부전, 저혈당증, 상부소화기계출혈, 그리고폐혈증등의합병증으로재개복술후 4일째사망하였다 (Table 3). 합병증은재개복술후 9예 (90%) 에서폐부종소견을보였고, 4예 (40%) 에서늑막삼출, 2예 (20%) 에서급성신부전증, 2예 (20%) 에서다장기손상을보였다. 방광열상은 1예 (10%) 로재개복술에서발견되어봉합술을시행하였고문제없이회복되었다. 1예 (10%) 에서재수술후 3일째경련이발생하였다. 컴퓨터단층촬영에서양측시상부에저음영밀도를보여고혈압성뇌병변이의심되었으나이후에경련은재발하지않았고문제없이회복되었다 (Table 3). 고찰산후출혈은우리나라에서고혈압, 감염과더불어임신과관련된산모사망의 3대원인중하나이다. 4 일반적으로산후출혈의정의는질식분만후 500 ml 이상, 제왕절개술후 1,000 ml 이상의출혈을말한다. 5 그러나질식분만의거의절반에서 500 ml 정도이상출혈을하는것으로되어있으며임상적으로출혈양을평가하는데있어서부정확하고과소평가되는경향이있다. 6 출혈양이 500 ml 이상으로평가된다면산모가출혈을많이하여주의를기울여야한다는것을의미하고위험한출혈이임박했다는것으로받아들여야한다. 6 또한전체혈액양의 40%, 즉 2,000~3,000 ml 이상출혈이된경우에는언제나농축적혈구수혈이필요하다. 7 산후출혈처치에서가장중요한점은실혈에대한신속한혈액보충과그원인에대한처치가동시에시행되어야하는것이다. 산후출혈의처치가지연되거나부적절하면출혈성쇼크에의한급성신부전, 범발성혈액응고장애 (disseminated intravascular coagulation), 간부전 (hepatic failure), 성인호흡부전증후군 (adult respiratory distress syndrome), 그리고다장기손상등의합병증발생으로산모사망률과이환율이크게증가된다. 산후출혈의경우우선자궁수축및산도열상을확인하고자궁수축제투 여, 봉합술, 수혈, 자궁내거즈충전, 양수자궁압박, Sengstaken- Blakemore tube 사용, 8,9 자궁동맥결찰, 내장골동맥결찰, 자궁압박봉합술, 경피적혈관색전술등자궁보존적인방법들이시행된다. 자궁의보존적치료에도반응하지않고대량출혈과불안정한활력징후를보이면산모생명을구하기위해응급산후자궁절제술을시행한다. 그러나응급산후자궁절제술은자궁및주위조직의비대와함께혈관직경과수가증가되어출혈, 방광손상, 수술후재출혈, 대량수혈에따른혈액응고장애, 혈액량과잉 (blood volume overload) 등의합병증발생률이증가한다. 13 대량의수혈과함께시행된응급산후자궁절제술의일부예에서수술후에도출혈이계속되어내과적인처치에도반응하지않는경우가발생하기도한다. 출혈의원인은수술부위에서노출된작은혈관, 대량수혈에따른희석성혈액응고장애, 또는이두가지모두에의해서발생할수있다. 대량출혈이지속되는경우혈액응고검사실검사는결과를얻기까지시간이걸리고정상적인혈액응고상태가역동적으로바뀔수있어환자의혈액응고상태를실시간반영하지못하여실용적이지못하다. 실제적으로혈액응고장애가있을경우수술적인처치는가능한피해야한다. 그리고수술전에정상범위의혈액응고상태를보인다고하더라도혈액응고인자가낮은상태에있기때문에수술중실혈에의해혈액응고상태가급격하게악화될수있다. 그래서필요한수술적처치가이루어지지못하거나지연될수있다. 또한신선냉동혈장을준비하는데시간이소요되므로적기에투여하는데어려움이따른다. 본원에서는수술적처치 ( 재개복술 ) 가이루어지지않는다면환자는결국심각한합병증발생으로인해사망하게되고또한수술부위의노출된혈관의출혈가능성이있다고판단되는경우농축적혈구, 혈액응고인자수혈을하면서재개복술을시행하였다. 재개복술에서모든예에서출혈부위가확인되었고대부분성공적인지혈이이루어졌다. 대량수혈은보통 24시간이내에전체혈액양정도를수혈하는경우를말하다. 그러나실제적으로는 24시간내에 10 units 이상의농축적혈구수혈이필요한경우, 14 1시간이내에 4 units 이상의농축적혈구수혈이필요하며이후에도추가적인수혈이예견된경우또는 3시간이내에전

7 박찬은외 4 인. 응급산후자궁절제술후재개복술을시행하였던 10 예의임상분석 혈액양의 50% 정도를수혈한경우를말하기도한다. 15 최근에는저장된혈액으로부터분리한성분수혈을하는데대량출혈의경우혈액양확장전해질용액투여와대량의성분수혈을한다. 대량의출혈에서일반적으로혈장성분수혈이적게사용되는것으로보고되고있다. 16 또한산후출혈은예기치않게갑자기발생하기때문에신선냉동혈장은준비하는데혈액형, 교차시험, 녹이는시간등으로수혈이지연되는경향이있다. 그래서대량수혈의경우희석성혈액응고장애를잘동반하게되고발생하면교정하기가어렵다. 이러한희석성혈액응고장애는범발성혈액응고장애와임상적으로감별은불가능하며또한소모성혈액응고장애 (consumptive coagulopathy) 를동반하기도한다. 이러한경우혈액응고장애뿐만아니라, 저체온증, 지속적인출혈, 그리고다장기손상을잘동반한다. 혈액응고장애는임상적으로피부, 피하조직, 그리고근막등의수술부위에서삼출성출혈, 정맥혈채취부위, 혈관카테터부위, 면도부위, 코, 그리고잇몸등에서출혈을보일수있다. 검사실소견으로는 PT 연장, aptt 연장, 혈소판감소, fibrinogen 감소, FDP 증가등이나타난다. Hirshberg 등 17 은수학적인모델을사용하여 5 units 이상의농축적혈구수혈을하게되면희석성혈액응고장애가발생될수있다고하였으며, Cosgriff 등 14 은농축적혈구가 10 units 이상투여된외상환자들의전향적인연구에서약 50% 에서혈액응고장애가발생한다고보고하였다. 농축적혈구 6~12 units 가수혈되면대부부분의환자는 PT, aptt가연장되며 15~30 units가수혈되면임상적으로의미있는혈소판감소가발생하게된다고한다. 18 Leslie 등 19 은농축적혈구 12 units 이상수혈한경우 PT 과 aptt이증가하고 20 units 이상이수혈되면혈소판감소증이초래되는것으로보고하였다. 농축적혈구 10 units 가수혈될때에는 70% 정도의혈장을잃은상태이고 10% 정도의혈장이보충된상태이다. 이때 PT와 aptt가약간연장된다 units 의신선냉동혈장투여로이러한혈액응고이상은교정되며혈중의혈액응고인자는정상의 60% 정도가된다. 신선냉동혈장 1 unit 는전혈 1 unit 로부터얻게되는데전혈혈장의약 80% 정도를포함하며여기에 20% citrate 와포도당용액이추가되어전체부피는 250 ml 정도된다. 이신선냉동혈장 1 unit 는 500 mg 의 fibrinogen 과모든혈액응고인자들을 200 U 가지고있다. 6 units 의신선냉동혈장은혈장 1,250 ml 에해당되며 70 kg 정도의성인남자의혈장의 30%, 즉혈액응고인자의 30% 를보충할수있다. 18 다행히도정상적인혈액응고를위해필요한혈액응고인자수준은적은양이어서정상적인혈액응고인자의 30% 정도만되어도 ( 신선냉동혈장 6 units 정도 ) 정상적인혈액응고를유지시킬수있다. 6 농축적혈구, 신선냉동혈장, 혈소판수혈을 1:1:1 로섞으면 Hct 29%, 혈소판 8,800 K, 혈액응고인자활성은 62% 정도를가진전혈과같게된다. 혈소판은혈액응고인자보다상대적으로더천천히떨어지는데이는혈소판의 1/3 정도가비장에격리되어있고일부는혈관벽에붙어있기때문이다. 그래서농축적혈구 12~20 units 정도가수혈될때까지 100,000/μL 아래로거의내려가지않는다. 21 혈소판의감소는출혈이심하다는것을의미한다. 외상후 3일째혈소판감소는전신염증반응점수의가장민감한구성요소이어서혈소판감소는패혈증이나광범위한미세혈관손상을고려해야한다. 산과영역에서는대량수혈에따른혈액응고장애의정확한발생률은알려져있지않으나산과환자에서발생률이더높을것으로생각된다. 혈액응고장애는대사성산혈증, 저체온증이있으면더욱악화될뿐만아니라추가적인농축적혈구수혈에의해혈소판과혈액응고인자들이희석되어악화될수있다. 14 정상적인혈액응고상태는출혈을어느정도조절할수있으므로혈액응고장애를최소화할수있는수혈지침들은수혈양을줄일수있고생존율을개선시킬수있다. 대량수혈의경우동반되는위험한희석성혈액응고장애를예방하는것이중요한데이를방지하고교정하기위한여러수혈지침들이제시되고있다. 일반적인원칙은대량출혈에서먼저혈액응고, 전혈구검사그리고혈액형과교차시험을위한혈액을채취하여바로검사실로보낸다. 계속되는출혈로혈액응고상태가역동적으로변하고보통은혈액응고검사가나오는데걸리는시간등으로검사결과는바로이용될수없으므로임상적판단에따라경험적으로농축적혈구, 신선냉동혈장, 혈소판수혈을하게된다. 혈액응고이상이나지속적인출혈이있을때는경험적으로우선신선냉동혈장 4 units 를신속하게투여한다. 주기적으로시행한검사실검사결과에따라농축적혈구와신선냉동혈장, 혈소판등의성분수혈을한다. 헤모글로빈은

8 대한산부회지제 53 권제 4 호, 2010 g/dl 를유지하고혈액응고장애를방지하기위해혈액응고인자들의활성은적어도정상의 40% 정도, 혈소판수는 50,000~100,000/μL를유지하여야한다. 수술을하기위해서는혈액응고이상의치료목표를 PT 15초이내, PTT 45초이내, 혈소판 50,000/μL 이상, fibrinogen 80 mg/dl 이상으로유지시켜야한다. 22 Samama 등 23 은대량수혈이예견되는경우먼저 Rh 음성, O형농축적혈구또는환자가불규칙항체를가지고있지않으면 ABO 적합농축적혈구 8 units 를공급하고신선냉동혈장은 FFP 4 units/rbc 6~8 units 비율로투여할것을제시하였다. 출혈이계속있으면 FFP/RBC 비를증가시켜 FFP 6~8 units/rbc 6~8 units 비율로공급한다. 검사소견에따라혈소판은체중 1 kg당 1 unit 비율로투여하여 50,000~70,000/μL 정도로유지시킨다. Maryland University 의 Shock Trauma Center (STC) 지침은대량출혈환자에서농축적혈구, 혈장, 혈소판을초기에사용할것을권고하고있다. O형 Rh음성농축적혈구를 12 units ( 산모의경우 14 units) 를곧바로사용할수있도록준비해놓고있으며혈액형적합성과교차시험결과가나올때까지 (35~45 분소요 ) 사용한다. 출혈이계속되면농축적혈구를 10 units, 신선냉동혈장 10 units, 혈소판성분채집술 (apheresis) 에의한 1 unit ( 농축혈소판 6~11 units 에상당 ) 를주문하고적혈구와혈장은 1:1 비율로투여한다. 적혈구 10 units 투여할때마다혈소판성분채집술 (apheresis) 에의한 1 unit 를수혈한다. 24 심한출혈의경우먼저결정질용액 (crystalloid solution) 이많은양투여되고바로이용될수있는교차시험이되지않은혈액 (O형 Rh음성농축적혈구 ) 이수혈된다. 혈액형적합성과교차시험결과가나올때까지약 35~45 분동안은이같은치료가계속되게되는데, 이때는이미혈장수혈이필요한기준에맞게된다. Armand 와 Hess 18 는이후에농축적혈구, 신선냉동혈장, 혈소판을 1:1:1 비율로투여하여도계속진행되는희석성혈액응고장애를따라잡기어렵다고하였다. Malone 등 25 은심한출혈에서초기상황은혼돈스럽고혈액성분수혈을바로이용하는데는제한이있으므로수혈지침이요구되는데희석성혈액응고장애를예방하기위해가능한혈장은많은양을투여하고혈소판수도 50,000/μL 이상유지할것을제안하였다. 처음에결정질용액이많은양투여되고곧 바로이용될수있는혈액 (O형, Rh 음성, 불규칙항체가없는경우교차시험이되지않은 ABO, Rh 적합적혈구 ) 이수혈된다. 이후혈액형적합성과교차시험결과가나오면농축적혈구, 신선냉동혈장, 혈소판을 1:1:1 비율로투여하고혈소판성분채집술 (apheresis) 에의한혈소판이사용될경우는농축적혈구 10 unit 당성분채집혈소판 1 unit 사용을제시하였다. 환자개인차가크고모든환자에들어맞는공식은없으므로계속출혈하는환자에서는임상적출혈양상을파악하고검사실검사를시행하여성분수혈을시행한다. 본연구에서경피적동맥색전술은산후출혈의자궁의보존적인치료로는활력징후가불안정하여사용하지못하였고개복술에실패한경우경피적선택적혈관조영술이시행되었다. 경피적선택적동맥색전술은숙련된방사선과의사가필요하고특수장비를설치한센터에서이용할수있다. 이방법의산부인과적적응증은자궁경부나질의열상에의한출혈, 26,27 자궁절제술이금기인경우, 28 산후혈종, 6 산과적출혈에서자궁의보존이필요한경우, 29,30 수술적인방법에의한산후출혈처치가실패한경우이며 31,32 환자의활력징후가안정되어있어야한다. 합병증은본연구에서 1예는재개복술후 3일째경련이발생되었는데 CT촬영에서양측시상부에저밀도를보여출혈과관계없는고혈압성뇌병변이의심되었다. 1예는응급산후자궁절제술후지속적인혈뇨와복강내혈액과혈종이발견되어재개복술을시행하게되었고재개복술중방광손상이발견되었는데이전제왕절개술기왕력이있는산모였다. 방광손상은거의대부분기왕제왕절개력이여러번있는경우에발생한다. 방광의자궁하절부와유착과관계되며, 기왕제왕절개력이있을때는방광을박리할때자궁하절부의중앙에서부터둔한박리보다는예리한박리가필요하다. 33 2예는사망하였는데그중 1예는개인병원에서자연분만후자궁이완성출혈로전원되어응급실에서호흡이약해져기관삽관술이시행되었고전자궁절제술, 재개복술, 경피적혈관색전술이시행되었다. 재개복술에서추가적으로우측골반복막아래혈종부위에거즈압박을시행하였다. 재개복술후출혈이감소하여활력징후가안정적이었으나다음날재출혈이발생하여불안정한활력징후를보여

9 박찬은외 4 인. 응급산후자궁절제술후재개복술을시행하였던 10 예의임상분석 경피적양측내장골동맥색전술을시행하였다. 이후에도환자의출혈양상은호전과악화를반복하였고급성신부전, 저산소성뇌손상, 폐부종, 늑막삼출등의합병증이발생하였다. 재개복술후 3일째보호자가서울의대학병원으로전원을원하여전원되었고그곳에서대량수혈과개복술을시행하였으나계속되는출혈과저산소성다장기손상으로결국사망하였다. 본원에서농축적혈구는총 107 units 로재개복술을끝날때까지 35 units, 이후에는 72 units 가수혈되었다. 신선냉동혈장은총 81 units 로재개복술을끝날때까지 31 units, 이후에는 50 units 가수혈되었다. 전혈은총 46 units 로재개복술을끝날때까지 15 units, 이후에는 31 units 가수혈되었다. 다른사망 1예는타병원에서자연분만후자궁무력증에의한산후출혈로부분자궁절제술시행후에도출혈이계속되어전원된예로응급실에서곧바로기관지삽관술그리고인공심폐소생술이시행되었다. 재개복술에서지혈과자궁밑둥제거술이시행되었고이후출혈이감소되었다가재개복술다음날부터악화되어경피적양측내장골동맥색전술을시행하였으나출혈은계속되었다. 급성신부전, 저산소성뇌손상, 폐부종, ARDS, 저혈당증, 간부전, 상부소화기계출혈, 그리고폐혈증이발생되었고재개복술후 4일째사망하였다. 농축적혈구는총 33 units 로재개복술을끝날때까지 23 units, 이후에는 10 units 가수혈되었다. 신선냉동혈장은총 63 units 로재개복술을끝날때까지 15 units, 이후에는 48 units가수혈되었다. 전혈은총 25 units 로재개복술을끝날때까지 0 units, 이후에는 25 units 가수혈되었다. 재개복술후 4일동안에많은양의신선냉동혈장과전혈의수혈에도 fibrinogen 은지속적으로아주낮은소견을보였다. Fibrinogen 은희석성혈액응고장애나범발성혈액응고장애에서보통맨처음낮아지는혈액응고인자이며혈액내에만존재하기때문에 fibrinogen 농도의수술후 1일째측정은혈액희석 (hemodilution) 을 나타내는좋은지표이며 3일째의측정은혈관손상 (vascular injury) 와간의기능사이의균형을알아볼수있다. 허혈, 무산소증에의한간손상은모든혈액응고인자의합성과이들인자들의분해산물과활성형의제거를방해한다. 또한 plasmin 과 tissue plasminogen activator의제거와 α-2 antiplasmin 의합성을방해한다. 급성신부전은혈소판의부착과결집 (aggregation) 을감소시켜혈소판기능장애를초래한다. 급성신부전과요독증은 vwf 의 GP Ⅰb/IX/V 에결합, fibrinogen 의 GP Ⅱ b/Ⅲa에결합을감소시켜혈소판의부착과응집을방해하여혈액응고장애를유발하고 bleeding time을연장시킨다. 34 사망한 2예는모두타병원에서전원된예로본원으로전원되는과정에서실혈에대한신속한보충과지혈처치가지체될수있어산후출혈에서신속한조치의중요함을말해주고있다. 결론적으로산후출혈에서대량수혈과응급산후자궁절제술후에도지속적인출혈과불안정한활력징후를보여재개복술이시행된모든예에서출혈부위가확인되어대부분성공적으로지혈되어빠른회복을보였다. 응급산후자궁절제술에서대량출혈에따른혈압의저하로혈관의수축이일어나있어서작은혈관에서의출혈은감지하기어려우므로혈압을상승시킨후출혈여부를재확인하고수술을종료하는방법도재출혈예방에도움이될것으로생각한다. 응급산후자궁절제술이시행되었더라도재출혈이발생하고활력징후가불안정하여진다면재개복술시행을지체하지않아야하며혈액응고관련인자를충분히투여함이중요한것으로생각된다. 앞으로더많은연구가필요하지만, 대량수혈과응급산후자궁절제술후에도지속된출혈로희석성혈액응고장애가발생하더라도혈액응고인자를충분히투여하면서재개복술을시행할수있다. 1. World Health Organization. Revised 1990 estimates of maternal mortality: a new approach by WHO and UNICEF. Geneva: World Health Organization; 참고문헌 2. Berg CJ, Chang J, Callaghan WM, Whitehead SJ. Pregnancy-related mortality in the United States, Obstet Gynecol 2003; 101: New estimates of maternal mortality. Wkly Epidemiol Rec 1996; 71:

10 대한산부회지제 53 권제 4 호, 서경, 박문일, 김석영, 박중신, 한영자 년 년한국의모성사망비및모성사인의변화. 대한산부회지 2004; 47: ACOG educational bulletin. Postpartum hemorrhage. Number 243, January 1998 (replaces No. 143, July 1990). American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet 1998; 61: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap L, Wenstrom KD. Williams Obstetrics. 22nd ed. New York: McGraw-Hill Professional; Macphail C, Fitzgerald J. Massive post-partum haemorrhage. Curr Opin Obstet Gynecol 2001; 11: Katesmark M, Brown R, Raju KS. Successful use of a Sengstaken-Blakemore tube to control massive postpartum haemorrhage. Br J Obstet Gynaecol 1994; 101: 조필제, 황경진, 이지연, 최호진, 장호선, 김미령. 산과출혈의처치로서 Sengstaken-Blakemore tube 의임상적이용. 대한산부회지 2007; 50: Schnarwyler B, Passweg D, von Castelberg B. Successful treatment of drug refractory uterine atony by fundus compression sutures. Gerbultshilfe Frauenheilkd 1996; 56: B-Lynch C, Coker A, Lawal AH, Abu J, Cowen MJ. The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage: an alternative to hysterectomy? Five cases reported. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104: Hayman RG, Arulkumaran S, Steer PJ. Uterine compression sutures: surgical management of postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2002; 99: Park RC, Duff WP. Role of cesarean hysterectomy in modern obstetric practice. Clin Obstet Gynecol 1980; 23: Cosgriff N, Moore EE, Sauaia A, Kenny-Moynihan M, Burch JM, Galloway B. Predicting life-threatening coagulopathy in the massively transfused trauma patient: hypothermia and acidoses revisited. J Trauma 1997; 42: Hardy JF, De Moerloose P, Samama M; Groupe d'intérêt en Hémostase Périopératoire. Massive transfusion and coagulopathy: pathophysiology and implications for clinical management. Can J Anaesth 2004; 51: Hardy JF, de Moerloose P, Samama CM. The coagulopathy of massive transfusion. Vox Sang 2005; 89: Hirshberg A, Dugas M, Banez EI, Scott BG, Wall MJ Jr, Mattox KL. Minimizing dilutional coagulopathy in exsanguinating hemorrhage: a computer simulation. J Trauma 2003; 54: Armand R, Hess JR. Treating coagulopathy in trauma patients. Transfus Med Rev 2003; 17: Leslie SD, Toy PT. Laboratory hemostatic abnormalities in massively transfused patients given red blood cells and crystalloid. Am J Clin Pathol 1991; 96: Reiss RF. Hemostatic defects in massive transfusion: rapid diagnosis and management. Am J Crit Care 2000; 9: Slichter SJ. Identification & management of defects in platelet hemostasis in massively transfused patients. Prog Clin Biol Res 1982; 108: Practice Guidelines for blood component therapy: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy. Anesthesiology 1996; 84: Samama CM, Djoudi R, Lecompte T, Nathan- Denizot N, Schved JF; Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé expert group. Perioperative platelet transfusion: recommendations of the Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSaPS) Can J Anaesth 2005; 52: Vaslef SN, Knudsen NW, Neligan PJ, Sebastian MW. Massive transfusion exceeding 50 units of blood products in trauma patients. J Trauma 2002; 53: Malone DL, Hess JR, Fingerhut A. Massive transfusion practices around the globe and a suggestion for a common massive transfusion protocol. J Trauma 2006; 60: S Yamashita Y, Harada M, Yamamoto H, Miyazaki T, Takahashi M, Miyazaki K, et al. Transcatheter arterial embolization of obstetric and gynaecological bleeding: efficacy and clinical outcome. Br J Radiol 1994; 67: Lédée N, Ville Y, Musset D, Mercier F, Frydman R, Fernandez H. Management in intractable obstetric haemorrhage: an audit study on 61 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001; 94: Kirsop R, Jakubowicz D. Management of haemorrhage in a case of acute fatty liver of pregnancy by internal iliac artery embolisation. Br J Obstet Gynaecol 1992; 99: 윤보현, 김미하, 신희철, 문정빈, 전종관, 오수영등. 산과적출혈의처치에있어서경피적혈관색전술의이용. 대한산부회지 2000; 43: 강천식, 박소연, 이지영, 오지영, 주원덕, 김석권등. 산과적출혈의처치에있어서경피적혈관색전술의적용실례와효과. 대한산부회지 2004; 47: Collins CD, Jackson JE. Pelvic arterial embolization following hysterectomy and bilateral internal iliac artery ligation for intractable primary post partum haemorrhage. Clin Radiol 1995; 50: Oei PL, Chua S, Tan L, Ratnam SS, Arulkumaran S. Arterial embolization for bleeding following hysterectomy for intractable postpartum hemorrhage. Int J Gynaecol Obstet 1998; 62: Plauché WC, Gruich FG, Bourgeois MO. Hysterectomy at the time of cesarean section: analysis of 108 cases. Obstet Gynecol 1981; 58: Noris M, Remuzzi G. Uremic bleeding: closing the circle after 30 years of controversies? Blood 1999; 94:

11 박찬은외 4 인. 응급산후자궁절제술후재개복술을시행하였던 10 예의임상분석 = 국문초록 = 목적 : 응급산후자궁절제술후대량수혈에도지속적인출혈과불안정한활력징후를보여추가적인재개복술이시행되었던 10 예의환자들에대한임상적특성, 재개복술에서출혈의원인및처치, 수혈양, 합병증, 그리고예후등을분석함으로서재개복술의안전성과효과를알아보기위해본연구를시행하였다. 연구방법 : 1995년 1월부터 2008년 12월까지대량수혈과산후응급자궁절제술후에도지속적인출혈과불안정한활력징후를보여대량수혈과재개복술이시행되었던 10예의환자들에서임상적상태, 출혈의원인, 재개복술까지의시간과효과, 수혈양, 합병증, 그리고예후등을후향적으로분석하였다. 결과 : 10예모두에서재개복술에서출혈부위가확인되어출혈혈관결찰및삼출성출혈부위봉합술, 2예에서추가적인자궁밑둥제거술이시행되었다. 출혈은재개복술시다양한부위에서그리고한곳보다는여러곳에서발견이되었고출혈양상은노출된작은동맥에서혈액분출, 또는수술부위에서삼출성출혈을보였다. 8예에서는성공적인지혈로활력징후의안정을보였고정상적인혈색소수치와혈액응고검사소견을유지하는데필요한농축적혈구, 신선냉동혈장양이크게감소하였고문제없이회복되었다. 나머지 2예에서는재개복술후출혈이감소하였으나다음날다시악화되어경피적동맥색전술을시행하였으나계속된출혈과다장기손상으로사망하였다. 이 2예는타병원에서전원되었으며응급실에서인공심폐소생술과기관지삽관술이각각시행되었던예였다. 결론 : 대량수혈과응급산후자궁절제술후에도지속적인출혈로시행된개복술에서모두출혈부위가확인되어대부분성공적으로지혈되어빠른회복을보였다. 응급산후자궁절제술에서대량출혈에따른혈압의저하로혈관의수축이일어나있어서작은혈관에서의출혈은감지하기어려우므로혈압을상승시킨후출혈여부를재확인하고수술을종료하는방법도재출혈의예방에도움이될것으로사료된다. 응급자궁절제술이시행되었더라도재출혈이발생하고활력징후가불안정하여진다면재개복술시행을지체하지않아야하며혈액응고관련인자를충분히투여함이중요한것으로사료된다. 중심단어 : 산후출혈, 재개복술, 희석성혈액응고장애, 대량수혈, 응급산후자궁절제술

노영남

노영남 Purpose: Delayed massive hemorrhages from pseudoaneurysm rupture of the peripancreatic large arteries, after pancreaticoduodenectomy, are fatal. We reviewed the clinical course and outcome of bleeding