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찬기 변
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1 대한내과학회지 : 제 93 권제 4 호 양측슬와동맥혈전폐색증에서성공적인내혈관치료 1 예 고려대학교의과대학구로병원순환기내과 박수형ㆍ장원영ㆍ현학준ㆍ최성지ㆍ김민정ㆍ나승운 Successful Endovascular Therapy for ilateral Popliteal Thrombotic Occlusions Soo Hyung Park, Won Young Jang, Hak Jun Hyun, Seong Ji hoi, Min Jung Kim, and Seung-Woon Rha Division of ardiology, Department of Internal Medicine, Korea University Guro Hospital, Korea University ollege of Medicine, Seoul, Korea The popliteal artery is a relatively short vascular structure, but acute occlusion can decrease blood flow into the lower extremities and cause subsequent critical limb ischemia, amputation, and even mortality. Further, peripheral artery disease patients frequently have combined cardio-cerebrovascular disease. Here, we report a rare case of sudden bilateral thrombotic total occlusion in the popliteal arteries of a patient with dilated cardiomyopathy and left ventricular thrombi. This patient has been successfully managed by endovascular therapy and subsequent intra-arterial thrombolytic therapy. (Korean J Med 2018;93: ) Keywords: Popliteal artery; Thromboembolism; ngioplasty 서론말초동맥질환의유병률은서구의경우 40세이상에서 3-4%, 70세이상에서 13-14% 로추정되고있다 [1]. 이질환은고령, 흡연, 당뇨, 신장질환, 심장질환위험인자와큰관련성을갖는것을고려할때, 우리나라에서도말초동맥질환환자는크게증가할것으로보인다. 대퇴-슬와동맥은말초혈관질환으로가장흔히치료되는혈관이다. 슬와동맥은다른주요혈관들에비하여비교적길이가짧은편이지만, 비골동맥과경골동맥이나누어지는분 지와바로연결되기때문에색전증에의하여혈류장애가생기기쉬운해부학적구조를가지고있다. 이러한환자들에게있어서이를가능한빨리진단, 치료하는것은삶의질에있어서중요한문제이다. 주요하지절단술을시행하였던환자들군에서기대여명이더낮았으며사망원인은주로심혈관질환과관련성이크다고알려져있다 [2]. 양하지의파행으로 63세남자가내원하였다. 이환자는좌심실내혈전을동반한확장심근병이있었고, 이에기원한양측슬와동맥의폐쇄성혈전색전증이있음을진단하여성공적으로혈관내치료를시행하여회복된 1예를보고한다. Received: Revised: ccepted: orrespondence to Seung-Woon Rha, M.D., Ph.D., F, FH, FES, FSI, FPSI ardiovascular enter, Korea University Guro Hospital, 148 Gurodong-ro, Guro-gu, Seoul 08308, Korea Tel: , Fax: , E mail: swrha617@yahoo.co.kr opyright c 2018 The Korean ssociation of Internal Medicine This is an Open ccess article distributed under the terms of the reative ommons ttribution Non-ommercial License ( which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

- The Korean Journal of Medicine: Vol. 93, No. 4, 2018 - 증례 63세남자가 3일전부터발생한양하지의파행과지속적인저린감으로내원하였다. 환자는확장심근병, 고혈압, 당뇨, 만성신장질환의과거력이있었다.

2 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 93, No. 4, 증례 63세남자가 3일전부터발생한양하지의파행과지속적인저린감으로내원하였다. 환자는확장심근병, 고혈압, 당뇨, 만성신장질환의과거력이있었다. 이전에시행한심혈관조영술에서는세혈관의모든관상동맥들이중등도이상의협착증을보였으나현재심혈관증상은심하지않아 stent 삽입술은추후선택적으로진행하기로하였다. 활력징후는혈압 100/80 mmhg, 맥박 72회 / 분, 호흡수 18회 / 분, 체온 36.6 였으며흉통이나호흡곤란등의증상은호소하지않았고흉부청진상특이소견은없었다. 이학적검사상양측하지피부의뚜렷한색조변화는보이지않았다. 근력검사상 grade 5로확인되었으나보행시심한파행과저린감을호소하였다. 대퇴부위와슬와부, 발목, 족배동맥부위에서는모두맥압과박동이촉지되지않았다. 말초혈액검사에서백혈구 11,400/mm 3, 혈색소 13.7 g/dl, 혈소판 307,000/mm 3 였다. K-M 8.78 ng/ml, troponin-i 0.04 ng/ml, creatine phosphokinase 857 IU/L 로상승소견을보였고생화학검사에서 ST 33 IU/L, LT 28 IU/L, UN 17.6 mg/dl, r 1.43 mg/dl, Pro-NP pg/ml, 혈액응고검사에서 PT 13.8초 (INR 1.06), aptt 33.8초로측정되었다. 심전도결과는 정상동리듬이었으며좌심실비대소견이관찰되었다. 흉부단순촬영에서는경도의심비대외에다른이상소견은보이지않았다. 흉부경유심초음파소견상좌심실박출률이 22% 로감소되어있었으며, 좌전하행관상동맥및우관상동맥영역의수축기운동장애가확인되었다. 좌심방과좌심실확장이보여, 허혈성확장심근병증으로소견으로보였다. 또한좌심실첨부에혈전으로생각되는원형 (round-shaped) 의고해상도종괴 (14 11 mm, mm) 가발견되었다 (Fig. 1). 입원후시행한양하지컴퓨터단층혈관조영술 (Fig. 2) 에서는대동맥과양측장골동맥에서동맥경화성석회화병변이관찰되었으며, 양쪽깊은넙다리동맥, 양쪽슬와동맥, 양쪽경골-비골동맥에서저음영의충만결손 (filling defect) 및혈류장애가보여혈전색전증으로판단되었다. 내원 2일째말초혈관조영술을시행하였고, 양측원위대퇴동맥부터다수의혈전으로인한완전폐쇄가확인되었다 (Fig. 3). 양쪽순방향천자술 (anterograde puncture) 을시행하였으며, 우측원위대퇴동맥에서경골- 비골동맥까지카테터를통한반복적인혈전흡입술후후경골동맥에서족배동맥까지, 그리고전경골동맥, 비골동맥슬와동맥에각각연속적인풍선확장술을진행하였다. 마찬가지로좌측하지도같은방법으로혈전흡입술과풍선확장을이용한혈관확장술을시행하였다. 시술 Figure 1. Echocardiography showed () round-shaped mobile echogenic mass (arrow) (14 11 mm, mm) on left ventricular (LV) apex in an apical four-chamber view, suggesting LV thrombi, and (), a decreased ejection fraction of 22%

The cross-sectional image showed filling defects considered to be thrombo-embolic occlusions in both () the right popliteal artery and () the left popliteal artery (arrows). D E F Figure 3.

3 Soo Hyung Park, et al. Endovascular therapy for bilateral popliteal thromboembolism Figure 2. () omputed tomography angiography of the lower extremities showed bilateral total occlusion of the popliteal arteries. The cross-sectional image showed filling defects considered to be thrombo-embolic occlusions in both () the right popliteal artery and () the left popliteal artery (arrows). D E F Figure 3. Peripheral angiography revealed total occlusion from the distal superficial femoral artery due to multiple thrombotic burden in both () the right leg and (D) the left leg. In each side, from the superficial femoral artery to the tibio-peroneal trunk, posterior tibial artery, anterior tibial artery, and peroneal artery, manual catheter thrombectomy and thrombus aspirations through the catheter were done in () the right leg and (E) the left leg. There was residual thrombotic burden in () the right leg, compared with the left leg (F). (-) right anterior oblique and cranial views, (D-F) left anterior oblique and cranial views)

4 대한내과학회지: 제 93 권 제 4 호 통권 제 683 호 2018 후 시행한 혈관조영술에서는 우측 슬와동맥의 혈전이 남아있 동맥에 대한 stent 삽입술을 시행할 예정이다. 었다. 이후 환자는 잔여 혈전들의 치료를 위하여 urokinase 20만 고 단위를 동맥내 대량 주입하였고 주입 펌프를 이용하여 첫 한 찰 시간 동안 10만 단위, 혈관 재관류까지 시간당 3,500단위를 주입하였다. 또한 heparin 투여와 함께 aspirin 100 mg, clopidogrel 75 mg 등의 항혈소판제를 유지하였다. 슬와동맥의 혈류 장애의 원인은 동맥경화증, 슬와동맥류, 동맥색전증, 외상, 슬와동맥 포착 증후군 등이 주요하다. 하 내원 3일째 시술 후 양 하지의 추적 혈관조영술을 시행하였는 지동맥 혈전색전증의 가장 큰 원발 부위는 심장이다[3]. 심 데, 우측 슬와동맥, 우측 후경골동맥 그리고 우측 비골동맥에서 장 질환 중에서, 심방세동, 승모 판막 혹은 대동맥판막 질환, 혈전에 의한 폐색 증상이 보여 카데터를 이용한 혈전 흡입술 심방점액종, 심내막염, 심근경색, 좌심실 혈전 그리고 인공 및 풍선확장술을 재시행하였고 이후 혈류가 원활히 유지되는 판막 등이 색전증의 원인으로 알려져 있으며, 대부분의 경우 것을 확인 후 시술 종료하였다(Fig. 4). 이후 시행한 추적 심초음 심장초음파 소견으로 확인할 수 있다[4]. 또한 심방세동이 파검사 상에서 남아있는 혈전은 확인되지 않았다. 동반된 심근병증 혹은 심근경색증 환자의 경우, 심실이나 심 환자는 충분한 지혈 후 10일째 퇴원을 하였으며, 이전보다 방의 운동 장애가 있는 부위에 혈전이 발견되면 이것을 폐색 증상이 호전된 상태로 현재 주기적으로 경과 관찰하며 관상 의 원인으로 생각할 수 있다[3]. 동맥색전증이 의심되는 경 D E F Figure 4. Post-procedural angiography showed remaining thrombotic burden in the right popliteal artery () and the right peroneal artery (). Multiple balloon dilatation was performed in the right popliteal artery (), and from the right anterior tibial artery to the plantar arch and posterior tibial artery (D). Finally, some residual thrombi were observed, but distal run-off was good (E). Distal run-off in the left leg was also good. (F). (-) right anterior oblique and cranial views, (D-F) left anterior oblique and cranial views

5 - 박수형외 5 인. 양측슬와동맥혈전폐색증의치료 - 우환자는보통급성증상을호소하는데, 통증, 색조변화 ( 창백 ), 맥박의소실, 감각이상, 마비증상이대표적이다. 초기에통증과색조변화가먼저시작되며, 치료없이시간이경과하면감각이상, 마비로진행한다. 동맥색전증으로의심되는경우발목상완지수 (ankle-brachial index, I) 를시행해야하나, 완전폐쇄를동반할경우 I 측정이쉽지않고, 초음파도플러신호도감지하기어려우므로보통혈관조영술까지시행하는경우가대부분이다 [5]. 혈전에의한말초동맥색전증에서, 타장기에 systemic embolism이동반되는경우가종종있으나, 본환자는하지의파행외에는다른증상은호소하지않았으며, 다른이학적검사와신경학적검사, 말초혈액검사에서큰이상소견은보이지않았다. 급성하지허혈은다음과같이분류된다 [6]. lass 1: non-threatened extremity, 선택적재관류시술이필요하거나필요하지않은단계, lass 2: threatened extremity, 조직의손상을예방하기위하여재관류시술의적응증에해당하는단계, lass 3: 허혈이경색으로진행되어, 하지의구제가불가능한상태 ( 하지절단술이필요한단계 ). 이환자는이학적검사에따라 lass 2에해당한다. 파행증으로정상활동이어려운경우나, 병변이시술위험도가적고성공확률이높은경우수술혹은경피적시술로재관류가필요하다. 최근에는기술의발전으로경피적혈관중재시술이광범위하게사용되고있으며이환자와같이혈전색전증에의한급성폐쇄는카테터를이용하여혈전을흡입하고, 추가적으로풍선확장술및스텐트를사용한좋은결과들이있다 [7]. 이러한기계적인시술로완벽하게혈전을제거하는것은어려운일이므로, 시술후내동맥카테터를통한혈전용해요법은생존가능조직을가지고있는급성동맥혈전색전증환자들에게유용한치료방법이다 [8]. 심한동맥혈관색전증 10-12시간이후에는재관류시술이실패하는경우가종종있으며, 이후재폐색이나하지절단술로이어지는경우가많다. 하지만고용량헤파린이나 urokinase 등의 agent 사용이사망률과사지절단술시행률의감소를가져오는것으로알려져있다 [9]. 동맥혈관재관류직후헤파린을정맥내주사투여하며, 이후정맥지속주입을유지한다. 이후에는 aspirin 이나 clopidogrel과같은경구제제로항혈소판제유지요법을시행한다. 요 본증례에서는, 좌심실박출률이저하된확장심근병과관상동맥질환이있는환자에서심첨부의혈전이심장초음파로확인이되었고, 이것이밀초동맥색전증의원인으로생각되었다. 이후혈관조영술및혈관내스텐트를통하여기계적혈전흡인술, 풍선확장술그리고동맥내혈전용해제투여를한후혈관폐색부위의성공적인재개통을이룰수있었다. 전신적인혈전색전증의일환으로다발성, 양측성슬와동맥혈전색전증이발생한것은비교적드문경우이며, 이러한상황에서수술이나 Fogarty의풍선카테터를이용한혈전제거술을하지않고경피적중재시술을통하여효과적으로치료한경우로이에보고하는바이다. 약 중심단어 : 슬와동맥 ; 혈전색전증 ; 내혈관치료 REFERENES 1. Selvin E, Erlinger TP. Prevalence of and risk factors for peripheral arterial disease in the United States: results from the National Health and Nutrition Examination Survey, irculation 2004;110: Melssner O, Rieger J, Weber, et al. ritical limb ischemia: hybrid MR angiography compared with DS. Radiology 2005;235: Zieve PH, Waterbuy P. Thromboembolic disease. In: arker LR, urton JR, Zieve PH, eds. Principles of ambulatory medicine. 4th ed. altimore: Willian & Wilkson, 1994: Gossage J, li T, hambers J, urnand KG. Peripheral arterial embolism: prevalence, outcome, and the role of echocardiography in management. Vasc Endovascular Surg 2006;40: Schillinger M, Minar E. Percutaneous treatment of peripheral artery disease: novel techniques. irculation 2012;126: Rutherford R, aker DJ, Ernst, et al. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: revised version. J Vasc Surg 1997;26: hoi DH. urrent knowledge of peripheral artery disease. Korean J Med 2011; 81: van den erg J. Thrombolysis for acute arterial occlusion. J Vasc Surg 2010; 52: laisdell FW, Steele M, llen RE. Management of acute lower extremity arterial ischemia due to embolism and thrombosis. Surgery 1978;84:

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Jksvs019(8-15).hwp Grade I Grade II Grade III 12 대한혈관외과학회지 : 제 20 권 제 1 호 2004 Control Group A Group B Fig. 4. Microscopic findings of vein wall in control, group A and group B on the day of 7 after venous occlusion. The