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형범 호
5 years ago
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1 수술실의폐보호인공호흡 수술후폐합병증 감소를위한방법 이기사는수술중폐보호호흡전략에대한최근의논의를다룬것입니다. 수술후폐합병증감소를위한최근문헌에대한개괄적내용와배경정보를집약한것입니다. Drägerwerk AG & Co. KGaA 1

2 지난몇년간수술후폐합병증을최소화하기위해수술중환자인공호흡방법에대한논의가활발하게진행되어왔습니다. 다양한무작위통제실험방법론 (RCT) 과검토를통해아직밝혀지지않은부분을조명해왔습니다. 그러나아직까지는임상적동등성이란문제가완전하게해결되지않았습니다. 몇몇호흡변수의경우수술중환자의폐를보호하는수단으로입증되었으나, 일부변수는여전히불확실하여추가연구가필요합니다. 그러나무엇보다전신마취가폐기능을손상시키고이런손상의주원인이인공호흡이라는것이일반적인인식입니다. 이와관련한연구결과가모두일관되지는않지만, 지난몇년에걸쳐수집한근거에따르면, 비록모든의문점에대한답변이충분하지는않다고하더라도수술환자에게폐보호전략을적용해야한다는것입니다. 문제는최근의방법들을어떻게효과적으로시행할것인가입니다. 비록뚜렷한근거가있다고는하지만다양한임상방법을통해권장사항은물론지침조차도일반임상현장의일상적인기본과정에서충분히적용되지않고있음이밝혀졌습니다. 특수변수에대한논의폐보호에대한논의에서중점적으로연구할부분은단독또는다른변수와결합하여수술후폐합병증발생에영향을미치는특수변수입니다. 논의내용은일회호흡량 (Vt) 의크기와호기말양압 (PEEP) 의이용과수준, 흡기산소분율 2 적용과폐동원요법과고평부압, 추진압력 3 등입니다. 참고 : 기술적인자세한배경정보는 "technology insights" e-book 을참고하십시오. 일회호흡량 Vt 가높으면특히 ARDS 환자에위험하다고이미알려져있으며, Vt 가낮을때사망률이감소하는확실한근거를기초로낮은 Vt 가집중치료실에입원한환자를위한표준치료가되었습니다. 그런데낮은 Vt 는 ARDS 환자뿐아니라폐손상은없는중환자에게도도움이된다는사실이증명되었습니다. 그러나아직까지는이런환자들에게낮은 Vt 가표준치료방법은아닙니다. 2 수술실임상실험을통해감소한 Vt를포함하는폐보호전략이폐기능과수술후폐합병증 (PPC) 발병에긍정적인효과를준다는것을알수있습니다. 세번의 RCT 결과, 낮은 Vt가복부수술과척추수술을받는환자들에게긍정적인효과를미친다는사실이밝혀졌습니다. 이러한실험에서일회호흡량은 6-7ml/kg 예측체중 (PBW) 수준으로낮았습니다 2. IMPROVE와 PROVHILO로알려진두개의대규모유럽실험에서수술실폐보호호흡전략에는낮은 Vt를포함해야한다고주장했으나 PEEP와폐동원요법 (RM) 과같은폐보호의다른요소에서는상반된결과를보여주었습니다 4, 5. 최근한메타분석에서는전신수술마취중단시간의인공호흡이라도 Vt가높으면해로운결과를보인다며상대적으로낮은 Vt 6-8ml/kg 예측체중 (PBW) 을옹호한바있습니다 6. 이뿐만아니라최근폐보호호흡에대해실시한 RCT에서는복강경수술을받은건강한환자에이방식을제안했습니다 7. 일회호흡량과예측체중 (PBW) 일회호흡량은실제체중이아니라예측체중또는이상체중을기준으로해야한다는것은잘알려진사실입니다. 일회호흡량을 6-8ml/kg 수준으로낮추면많은사람들이생각했던것보다아주낮거나그보다도더낮을수도있기때문에이러한사실은중요합니다. 그리고 PBW 계산방식에대한기준이아직마련되지않은듯합니다. 문헌에나온등식은일관성이없어일회호흡량에서많은차이를냅니다. 다양한등식을비교하여그결과를실제게재한기사에서는 NIH/ NHLBI ARDSNet 의정의를권장했습니다 8. 여성 : x ([ 신장 cm] 152.4) 남성 : ,905 x ([ 신장 cm] 152.4) PEEP 일회호흡량과관련된대부분연구결과는일관되지만 PEEP 의유용성에대해서는여전히논란이있습니다. 중등도또는심각한 ARDS 환자를대상으로실시한메타분석에서는높은 PEEP 수준이유용할것이라고제시했습니다. 그러나세번별도로실시된 RCT 에서는뚜렷한유용성을제시하지못했습니다. ARDS 증상이 Drägerwerk AG & Co. KGaA 2

없는중환자의경우, 제로 PEEP(ZEEP) 와비교하여인공호흡기가유발하는폐렴발병과저산소증위험측면에서 PEEP 5-8cmH 2 O가유용하다는연구가있었으나결과를보여주지는못했습니다. 다른실험에서는 ARDS나다른합병증발병에서 PEEP 8cmH 2 O의긍정적인효과를입증하지못했습니다.

3 없는중환자의경우, 제로 PEEP(ZEEP) 와비교하여인공호흡기가유발하는폐렴발병과저산소증위험측면에서 PEEP 5-8cmH 2 O가유용하다는연구가있었으나결과를보여주지는못했습니다. 다른실험에서는 ARDS나다른합병증발병에서 PEEP 8cmH 2 O의긍정적인효과를입증하지못했습니다. 그러나, 또다른 RCT에서는 ARDS 증상이없는중환자에서 Vt 6과 10ml/kg PBW을비교하니폐손상의발생과높은 PEEP 수준사이에연관이있다는 2, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18. 사실이밝혀졌습니다 수술전과정의인공호흡에서이상적인 PEEP 수치에대해명확한답변을제시하는연구결과는없습니다. 위에언급한세번의 RCT 에서는다양한 PEEP 수준을포함하여여러폐보호조치를비교했습니다. 그래서이변수에대한개별결과에대해어떠한결론을내리기가거의불가능한것입니다 2. PEEP 은대규모두유럽실험인 PROVHILO 와 IMPROVE 의비교에서도논쟁이되었습니다 4, 5. IMPROVE 에서는폐개방을동원하고추가폐허탈을예방하기위해중간정도의 PEEP 을권장한반면, PROVHILO 실험에서는 2cmH 2 O PEEP 와 4cmH 2 O PEEP 을비교할때후자에서어떠한장점도증명하지못했으며 PEEP 수치가높으면수술중저혈압이발생하여혈관작용약물을더많이투여해야했습니다 4, 5. 위에서언급한메타분석에서는최근발견사실을인용하면서 PEEP 수치 (10-12cmH 2 O) 가높으면 PPC 를보호하지않고심지어비만이아닌일반환자에게는해가될수도있다고제시하고있습니다 6. 복강경수술을받는환자에게폐보호호흡을실시한최근 RCT 결과, 중간정도인 5cmH 2 O PEEP 에낮은 Vt 를적용할경우, RM 과높은 Vt 를적용하고 PEEP 은적용하지않은기존의호흡전략에비해폐합병증발병률이낮다는사실을알수있었습니다 7. 이에따라최근중간및낮은수준의 PEEP 에대한논의가시작되고있습니다 3, 11. 일부저자들은적절한 PEEP 을정해야한다고언급하지만그적정치가얼마인지는연구해야할과제입니다. 최근인용에따르면 Pelosi 와 Ball 은맞춤형폐보호호흡에대해논의할시기인지의문을제기하고환자별맞춤 PEEP 설정기능에대해추가연구를요청했습니다 3. 환자의특성, 수술방식, 환자의자세에따라 PEEP 을정해야한다는최근 종합적인검토결과가이를뒷받침합니다 11. 호주시드니에있는 Royal Prince Alfred Hospital 의선임전문의이며시드니대학의임상교수인 Chris Thompson 박사는뉴질랜드에서개최된 2015 ANZAC Congress 에서임상과정의측면에서이주제를언급했습니다. 그는강의에서환자개인 PEEP titration 을포함한폐보호호흡과관련전략에대한실제적인통찰을제시했습니다 10. 유투브를통해그의강의를시청할수있습니다 ( 링크 ). 고평부압과추진압력이두변수는폐보호호흡에대한논의에는거의등장하지않았습니다. 고평부압과고평부압에서 PEEP 을뺀것으로정의되는추진압력. 최근한병원연구에따르면 2007 년에서 2014 년사이병원에등록한환자를대상으로전신마취와기관내삽관으로비심장수술을받은 6 만 9 천 265 명을분석한결과, 폐합병증위험과고평부압수준사이에어느정도수치상중요한주입량상관관계가있음이밝혀졌습니다. 추진압력은고평부압에비교하여폐합병증발병에영향을미친다고명시되었습니다. 16cmH 2 O 미만의중간수준의고평부압은폐를보호하고인공호흡기로인한수술후폐합병증위험을높이지는않는다고밝혀졌습니다. 매우흥미로운사실은 Vt 와 PPC 발병사이에는통계상중요한연관성은없다는것입니다 9. Drägerwerk AG & Co. KGaA 3

4 수술 후 폐합병증 감소를 위한 방법 이번 연구와 관련해서 앞서 언급한 Ball과 Pelosi는 이번 결과에서 폐의 부담을 반영하는 폐합병증과 관련된 고평부압의 증가로 일회 호흡량의 동적압박의 해로운 결과가 완화될 수 있음을 제시한다고 언급했습니다3. 흡기산소분율(FiO2) FiO2가 높으면 산소 투여를 개선하고 PONV와 수술현장감염 발생을 감소시킨다고 알려져 있었습니다. 그러나 지난 몇 년 동안 이러한 전통적인 견해에 의문을 제기하며 흡기산소분율에 대한 비판적인 논의가 전개되었습니다. 이런 논의의 일부 내용은 FiO2가 높으면 폐기능 장애를 유발할지 모른다는 것입니다. 예를 들어 불안정한 폐포와 폐손상 부위에서 적어도 자연 항산화물질을 방어하는데 과부하를 일으키고 세포 구조를 손상시킬 수 있는 활성 산소의 방어 수준이 강화되면서 산화스트레스를 야기하는 부위에서 흡수성 무기폐가 유발된다는 것입니다. 또한, 혈중산소가 높고 FiO2가 높을 경우 중환자의 사망률이 증가한다는 근거가 있습니다2. 수술 중 인공호흡에서 Güldner 등은 저산소증의 경우 우선 (다른 이유가 없다면) FiO2를 0.4 이상 사용하여 SpO2를 92% 이상으로 유지하고 FiO2를 늘릴 것을 권고합니다11. 이것은 비만이 아닌 건강한 일반 환자에게도 적용됩니다. 높은 산소분율이 환자나 수술 절차에 따라 다르다는데 그럴만한 충분한 이유가 있을 것입니다. 동원 여기서 인용한 대부분의 연구에서는 동원을 언제 어떻게 어떤 환자를 위해 하는 것이 최선인지에 대해서는 자세히 다루지 않았습니다. 그러나 이전에 동원술을 시행한 경험이 있으면 PEEP이 가장 효과적이라고 설명되어 있습니다. Güldner 등은 환기호흡 시 고평부압을 15-20cmH2O로 일정하게 유지하면서 압력조절호흡과 함께 증분 분석법을 사용하고, PEEP을 점차 늘려 단계별 30-60초 간격으로 5cmH2O씩 20cmH2O로 늘릴 것을 권장합니다. PEEP과 일회 호흡량은 5번 호흡 뒤부터 원하는 수치를 조정하여 목표 흡기압에 도달할 때까지 조정합니다. 무기폐 폐 부분의 동원에서는 40mbar 이상의 기도압이 필요할 수 있습니다11. 이 방식은 Chris Thompson이 제안한 PEEP titration 접근과 유사성을 보입니다10. 그러나 우리는 수술 중 폐보호에 대한 논의에서 가장 중요한 주제는 동원이라고 생각하며 추후 이와 별도 문헌 내용을 소개하겠습니다. Drägerwerk AG & Co. KGaA 4

5 문헌에서권장하는사항 Ball과 Pelosi는현재근거를바탕으로다음변수들이폐보호호흡전략에포함되어야한다고제안하며 Filho와 Serpa가최근출간한자료 1, 3 와 Güldner 등이최근발표한내용에서이를지지하고있습니다 11. 1, 3, ml/kg PBW의낮은일회호흡량 가능한항상 16CMH2O 미만의고평부압과낮은추진압력 1, 3 5cmH 2 O 3 이하또는동원없는 2cmH 2 O 11 3, 11 의낮은 PEEP 비만환자와 4시간 3 분이상트렌델렌베르크자세로복강경수술을받는환자에게는 5-10cmH 2 O의 PEEP을고려함 92% 이상의 SpO 2 를유지하기위해 FIO 2 는 0.4 이상임 11 초기조치로폐동원요법은고려하지않음 11 저산소증의경우 ( 다른요인을배제되거나금지하지않는다면 ), 초기에 FiO 2 를늘리고이어서 PEEP을높이고폐동원요법을증강합니다 11. 자세한내용은웹사이트를참고하십시오. 마취회복 / 각성기의폐보호호흡에대한추가정보 마취유지기의폐보호호흡에대한추가정보 마취유도기의폐보호호흡에대한추가정보 폐보호호흡전반에대한개괄적내용 발행 독일 Drägerwerk AG & Co. KGaA Moislinger Allee Lübeck Drägerwerk AG & Co. KGaA 5

6 참고문헌 1. Filho RR, Serpa Neto A. One more brick in the wall of protective ventilation in surgical patients. Ann Transl Med Dec;3(21):339. Link 2. Serpa Neto A, Schultz MJ, Gama de Abreu M. Intraoperative ventilation strategies to prevent postoperative pulmonary complications: Systematic review, meta-analysis, and trial sequential analysis. Best Pract Res Clin Anaesthesiol Sep;29(3): Link 3, Ball L, Pelosi P. Intraoperative mechanical ventilation in patients with non-injured lungs: time to talk about tailored protective ventilation? Ann Transl Med 2016 Jan;4(1):17. Link 4. Hemmes SN, Gama de Abreu M, Pelosi P, et al. on behalf oft he PROVE Network Investigators for the Clinical Trial Network of the European Society of Anaesthesiology. High versus low positive end-expiratory pressure during general anaesthesia for open abdominal surgery (PROVHILO trial): a multicentre randomised controlled trial. Lancet Aug 9;384(9942): Link 5. Futier E, Constantin JM, Paugam-Burtz C, et al; IMPROVE Study Group. A trial of intraoperative low-tidal-volume ventilation in abdominal surgery. N Engl J Med Aug 1;369(5): Link 6. Serpa Neto A, Schultz MJ, Gama de Abreu M. Intraoperative ventilation strategies to prevent postoperative pulmonary complications: Systematic review, meta-analysis, and trial sequential analysis. Best Pract Res Clin Anaesthesiol Sep;29(3): Link 7. Park SJ, Kim BG, Oh AH, et al. Effects of intraoperative protective lung ventilation on postoperative pulmonary complications in patients with laparoscopic surgery: prospective, randomized and controlled trial. Surg Endosc Feb 19. Link 8. Linares-Perdomo O, East TD, Brower R, Morris AH. Standardizing Predicted Body Weight Equations for Mechanical Ventilation Tidal Volume Settings. Chest Jul;148(1):73-8. Link 9. Ladha K, Vidal Melo MF, McLean DJ, et al. Intraoperative protective mechanical ventilation and risk of postoperative respiratory complications: hospital based registry study. BMJ Jul 14;351:h3646. Link 10. Dr. Chris Thompson, Senior Staff Specialist at Royal Prince Alfred Hospital, Clinical Lecturer at the University of Sydney, Australia, lecture at the ANZCA Congress 2015 in New Zealand, Ventilation Techniques A Practical Workshop ; URL: viewed Link 11. Güldner A, Kiss T, Serpa Neto A, et al. Intraoperative protective mechanical ventilation for prevention of postoperative pulmonary complications: a comprehensive review of the role of tidal volume, positive end-expiratory pressure, and lung recruitment maneuvers Anesthesiology Sep;123(3): Link 12. Determann RM, Royakkers A, Wolthuis EK, et al. Ventilation with lower tidal volumes as compared with conventional tidal volumes for patients without acute lung injury: a preventive randomized controlled trial. Crit Care. 2010;14(1):R1. Link 13. Brower RG1, Lanken PN, MacIntyre N, et al; National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network. Higher versus lower positive end-expiratory pressures in patients with the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med Jul 22;351(4): Link 14. Mercat A, Richard JC, Vielle B, et al. Expiratory Pressure (Express) Study Group. Positive end-expiratory pressure setting in adults with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA Feb 13;299(6): Link 15. Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, et al. Lung Open Ventilation Study Investigators. Ventilation strategy using low tidal volumes, recruitment maneuvers, and high positive end-expiratory pressure for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA Feb 13;299(6): Link 16. Briel M, Meade M, Mercat A, et al. Higher vs lower positive end-expiratory pressure in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: systematic review and meta-analysis. JAMA Mar 3;303(9): Link 17. Manzano F, Fernández-Mondéjar E, Colmenero M, et al. Positive-end expiratory pressure reduces incidence of ventilator-associated pneumonia in nonhypoxemic patients. Crit Care Med Aug;36(8): Link 18. Pepe PE, Hudson LD, Carrico CJ. Early application of positive end-expiratory pressure in patients at risk for the adult respiratory-distress syndrome. N Engl J Med Aug 2;311(5): Link Drägerwerk AG & Co. KGaA 6

황지웅

황지웅 Comparison of Laparoscopy and Exploration in the Distal Pancreatectomy BACKGROUND: To determine the benefits of laparoscopic surgery compared with exploration, the clinical outcomes of open and laparoscopic