Microsoft Word - 순5-8.doc

Size: px

Start display at page:

Download "Microsoft Word - 순5-8.doc"

현수 왕
6 years ago
Views:

1 Original ORIGINAL Article ARTICLE Korean Circulation J 2005;35: ISSN c 2005, The Korean Society of Circulation 폐동맥혈전색전증의진단과중증도판정에서심전도의역할 전남대학교의과대학내과학교실, 전남대학병원심장센터 윤남식 조정관 박형욱 고점석 이민구 홍영준김주한 김원 안영근 정명호 박종춘 강정채 Usefulness of the 12-Lead Electrocardiography in the Diagnosis and Evaluation of Severity of Pulmonary Thromboembolism Nam Sik Yoon, M.D., Jeong Gwan Cho, M.D., Hyung Wook Park, M.D., Jum Suk Ko, M.D., Min Goo Lee, M.D., Young Joon Hong, M.D., Ju Han Kim, M.D., Weon Kim, M.D., Young Keun Ahn, M.D., Myung Ho Jeong, M.D., Jong Chun Park, M.D. and Jung Chaee Kang, M.D. Department of Internal Medicine, The Heart Center of Chonnam National University Hospital, Gwangju, Korea ABSTRACT Background and Objectives:Aggressive medical management, such as thrombolytic therapy, is necessary to save the lives of patients with acute severe pulmonary thromboembolism (PTE). The ECG changes associated with PTE are usually nonspecific, but severe PTE can produce some specific ECG findings. The purpose of this study was to determine the role of 12-lead ECG in the diagnosis of PTE, as well as the evaluation of its severity in therapeutic decision making. Subjects and Methosds:We analyzed 42 patients (60.5±14.9 years, 17 men), in whom PTE had been confirmed by chest CT angiography or radionuclide ventilation-perfusion scan, and 63 control patients (60.3±16.5 years, 21 men), who had various cardiovascular diseases, with the exception of PTE. The systolic pulmonary artery pressure (spap) was estimated by Doppler echocardiography. Results:Among the finding derived from the 12-lead ECG, the sinus tachycardia (35.7 vs. 12.7%, p=0.005), a QRS axis over 90 degree (28.5 vs. 7.9%, p=0.005), the S 1 Q 3 T 3 sign (45.2 vs. 23.8%, p=0.021) and T-wave inversion at V2-4 (31.0 vs. 14.3%, p=0.040) were more common in the PTE than the control group. There were no significant ECG changes in 3 patients (7.1%) in the PTE group. In the PTE group, the T-wave amplitudes at leads II and avf showed correlation with the spap (r=-0.400, p=0.009; r=-0.321, p=0.038, respectively). A T-wave amplitude greater than 0.5 mm at lead II was predictive of severe pulmonary hypertension (50 mmhg) in patients with PTE, with a sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value of 59.3, 86.7, 88.9 and 54.2%, respectively (OR=6.532, 95% CI, to ). Conclusion:The use of common ECG abnormalities as diagnostic tools of PTE was limited, due to their low sensitivity, despite the high specificity. However, the T-wave amplitude (cut-off value=0.5 mm) at lead II was very simple and useful in distinguishing patients with severe pulmonary thromboembolism from those without. (Korean Circulation J 2005;35: ) KEY WORDS:Electrocardiography;Thromboembolism, pulmonary. 서 폐동맥혈전색전증은비만, 흡연, 경구피임약사용, 임신, 론 수술, 암등의위험인자가있는환자에서원인모를호흡곤란과흉통이있을때의심할수있고폐관류환기주사, 흉부전산화단층촬영, 폐동맥조영술등의영상진단방법을 논문접수일 :2005 년 1 월 19 일심사완료일 :2004 년 3 월 18 일교신저자 : 조정관, 광주광역시동구학동 8 번지전남대학교의과대학내과학교실, 전남대학병원심장센터전화 :(062) 전송 :(062) chojg@unitel.co.kr 389

390 Korean Circulation J 2005;35:389-395 통해 확진할 수 있다. 이들 검사는 비교적 특이도와 민감도 가 높은 것으로 알려져 있으나 시행하는 데 시설과 장비가 는 새로운 지표를 찾아 폐동맥 혈전색전증의 진단과 중증 도 판정에 어떤 역할을 하는지 알아보고자 본 연구를 시행 필요하고 더 많은 시간이 소요된다.

혈전색전에 의한 폐 전남대학교병원에서 2003년 6월부터 1년간 폐동맥 혈전 동맥의 폐쇄로 야기되는 폐동맥압의 상승은 우심실 벽 긴 색전증으로 진단된 환자 42명과 폐동맥 혈전색전증을 제외 장도를 증가시켜 우심실 확장과 기능부전을 일으키고 확장 된 우심실은 심실중격과 우관동맥을 압박하여 우심실 허혈 한 다양한 심장병을 가진 대조군 63명에 대해 후향적으로

폐동맥 혈전색전증에 특징적인 심전도 이상은 동성 빈맥, 새로 생긴 심방세동 또는 심방조동, 유도 I에서 S파 영에서 폐동맥 주분지나 첫째 가지에서 내강을 50%이상 막 고 있는 혈전을 관찰하거나 폐관류환기 주사에서 폐혈전색 출현, 유도 III에서 Q파 출현 및 T파 역전, QRS파 우축편위, 전증의 가능성이 높다고 판정된 경우에 진단하였다.

이들 중 급성 관동 맥 증후군은 8명, 본태성 고혈압 9명, 서맥성 부정맥 1명, 염, 천식, 만성 폐쇄성 폐질환의 급성 악화 등과 혼동하기 빈맥성 부정맥 15명, 울혈성 심부전 7명, 심장 판막 질환 9 쉽다. 폐동맥 혈전색전증과 유사한 질환을 가진 이들 환자 명, 대동맥 박리 1명, 기타 12명이었다.

2 390 Korean Circulation J 2005;35: 통해 확진할 수 있다. 이들 검사는 비교적 특이도와 민감도 가 높은 것으로 알려져 있으나 시행하는 데 시설과 장비가 는 새로운 지표를 찾아 폐동맥 혈전색전증의 진단과 중증 도 판정에 어떤 역할을 하는지 알아보고자 본 연구를 시행 필요하고 더 많은 시간이 소요된다. 심전도는 혈역학적으로 하였다. 불안정한 환자를 이동하지 않고도 병상에서 바로 시행할 수 대상 및 방법 있고 폐동맥 혈전색전증의 특징적인 소견을 통해 진단에 도 움을 받을 수 있기 때문에 임상에 널리 이용되고 있으나 그 1) 진단적 가치에 대해서는 논란이 많다. 혈전색전에 의한 폐 전남대학교병원에서 2003년 6월부터 1년간 폐동맥 혈전 동맥의 폐쇄로 야기되는 폐동맥압의 상승은 우심실 벽 긴 색전증으로 진단된 환자 42명과 폐동맥 혈전색전증을 제외 장도를 증가시켜 우심실 확장과 기능부전을 일으키고 확장 된 우심실은 심실중격과 우관동맥을 압박하여 우심실 허혈 한 다양한 심장병을 가진 대조군 63명에 대해 후향적으로 조사하였다. 폐동맥 혈전색전증은 비만, 흡연, 경구 피임약 을 일으킬 수 있다. 우심실의 압력 과부하에 따른 우심실의 사용, 임신, 수술, 암 등의 위험인자가 있는 환자가 원인 모 구조적, 기능적 변화는 심전도나 심초음파도에 변화를 일으 를 흉통이나 호흡곤란을 호소할 때 흉부 전산화단층혈관촬 킨다. 폐동맥 혈전색전증에 특징적인 심전도 이상은 동성 빈맥, 새로 생긴 심방세동 또는 심방조동, 유도 I에서 S파 영에서 폐동맥 주분지나 첫째 가지에서 내강을 50%이상 막 고 있는 혈전을 관찰하거나 폐관류환기 주사에서 폐혈전색 출현, 유도 III에서 Q파 출현 및 T파 역전, QRS파 우축편위, 전증의 가능성이 높다고 판정된 경우에 진단하였다. 대조군 흉부유도 V1-4에서 T파 역전 등으로 알려져 있다. 은 같은 기간 동안 심초음파도와 12유도 심전도를 시행받은 폐동맥 혈전색전증은 주로 원인 모를 호흡곤란과 흉통으 로 표현되기 때문에 급성 관동맥증후군, 심낭염, 급성 심근 63명을 무작위로 추출하여 선정하였다. 이들 중 급성 관동 맥 증후군은 8명, 본태성 고혈압 9명, 서맥성 부정맥 1명, 염, 천식, 만성 폐쇄성 폐질환의 급성 악화 등과 혼동하기 빈맥성 부정맥 15명, 울혈성 심부전 7명, 심장 판막 질환 9 쉽다. 폐동맥 혈전색전증과 유사한 질환을 가진 이들 환자 명, 대동맥 박리 1명, 기타 12명이었다. 폐동맥 혈전색전증 는 임상 상태가 위중하고 불안정하여 진단과 치료 계획이 신속하게 이루어져야 한다. 특히 최근에 중증 폐동맥 혈전 환자 군에서 12유도 심전도는 진단시점에 시행한 것을 사용 하였고 심초음파도를 시행한 시점과 심전도를 시행한 시점 색전증의 치료에 혈전용해요법이 도입되어 생존율이 크게 의 시간 차이는 2일 이내로 하였다. 향상되어 중증 환자의 신속한 선별이 더욱 더 필요하게 되 표준 12유도 심전도에서 심박수, 율동이상, 각차단, P, 었다. 저자는 폐동맥 혈전색전증의 진단에 유용하다고 기존에 QRS, T파의 전기축, 크기, 폭 등을 측정하였다. 각 파의 크기 는 파가 역전되었을 때는 음수로 표기하였고 폭은 심박수로 알려진 심전도 소견과 중증 환자를 선별하는 데 도움이 되 보정한 값과 보정하지 않은 값을 분석하였다. 또한 Daniel A B C D Fig. 1. Panel A shows T-wave inversion in lead II. Panel B shows D-shape left ventricle during systole on parasternal short axis view. Panel C shows tricuspid regurgitation on Doppler echocardiography. Peak velocity was 3.9 m/sec. Calculated systolic pulmonary arterial pressure was 70.8 mmhg. Panel D shows thromboembolic occlusion (arrow) in main pulmonary artery on chest CT angiography.

3 Nam Sik Yoon, et al:12-lead ECG in Pulmonary Thromboembolism 391 등 2) 에의해제시된폐동맥혈전색전증의 ECG score 를계산하였다. 심초음파도에서는좌심실구혈률, 삼첨판폐쇄부전의정도, 삼첨판막역류최고속도, 폐동맥판폐쇄부전의정도, 수축기폐동맥압, 평균폐동맥압, 우심실첨부의두께, 우심실전벽두께, 심실중격두께, 수축기및이완기우심실의크기, 심박출량등을측정하였다. 수축기폐동맥압은도플러심초음파도를통해측정된삼첨판혈류속도를이용하여 수축기폐동맥압 (mmhg)=4 삼첨판혈류속도 (m/sec) 2 +10(mmHg) 라는공식으로 3)4)21)22) 산출하였다 (Fig. 1). 각군에서상기지표의통계학적차이와폐동맥압의정도와폐동맥혈전색전증의중증도와상관관계를조사하고이를폐동맥혈전색전증의진단과중증도판정에적용할수있는지확인하였다. 연속변수는평균 ± 표준편차로표기하였고통계학적분석에는통계프로그램 SPSS for Windows 10.0 을이용하여연속변수의비교는 Student t-test, 비연속변수의비교는 Chi-square test, 상관관계의규명은 simple Pearson s correlation, multivariate logistic regression 을이용하여검증하였고, p가 0.05 미만일때통계학적으로유의한것으로하였다. 결 대상환자폐동맥혈전색전증환자의평균연령은 60.5±14.9 세였으며, 남녀성비는 17 : 25 였다, 대조군의평균연령은 60.3± 16.5 세였으며, 남녀성비는 21 : 42 였다. 양군의체중, 키, BMI(body mass index) 는통계학적인차이가없었다 (Table 1). Table 1. Baseline characteristics and echocardiographic charateristics 과 Control (n=63) PTE (n=42) Age, year 060.3± ± Sex (M : F) 21 : : Height (cm) 159.3± ± Weight (kg) 055.7± ± BMI 021.9± ± CI (L/min/m 2 ) 01.60± ± EF (%) 060.8± ± TR grade 01.39± ± spap (mmhg) 040.1± ±20.1 <0.001* mpap (Mahan)(mmHg) 055.0± ± mpap (Masuyama)(mmHg) 027.0± ±20.2 <0.001* IVS (cm) 01.01± ± RVESD (cm) NA 03.50±0.97 RVEDD (cm) NA 03.60±1.34 PTE: pulmonary thromboembolism, BMI: body mass index, M: male, F: female, CI: cardiac index, EF: ejection fraction, TR: tricuspid regurgitation, spap: systolic pulmonary arterial pressure, mpap: mean pulmonary arterial pressure, IVS: interventricular septum thickeness, S: systolic, D: diastolic, RVESD: right ventricular end systolic diameter, RVEDD: right ventricular end diastolic diameter, NA: not available p 폐동맥혈전색전증환자군의수축기폐동맥압은 57.7± 20 mmhg, 대조군은 40.1±14.1 mmhg 로통계학적으로의미있는차이가있었다 (p<0.001)(table 1). 폐동맥혈전색전증환자에서심전도상이상소견의빈도폐동맥혈전색전증환자군의심전도에서 S 1Q 3T 3 형태가가장많이나타났다 (45.2%). 다음으로동성빈맥 (35.7%), 흉부유도 V1-4 에서 T파의역전 (31.0%), QRS파우축편위 (28.6%), 우각차단 (23.8%), 심방세동 (16.7%) 순이었다 (Table 2). 심전도에서동성빈맥 (35.7% vs 12.7%, p=0.005), QRS 파우축편위 (28.6% vs 7.9%, p=0.005), 유도 I에서 S파 (73.8% vs 52.4%, p=0.027), 유도 III 에서 Q파 (45.2% vs 25.4%, p= 0.035), 유도 III 에서 T파역전 (45.2% vs 23.8%, p=0.021), 흉부유도 V2에서 T파역전 (54.8% vs 19.0%, p<0.001), 흉부유도 V3에서 T파역전 (45.2% vs 17.5%, p=0.002), 흉부유도 V4에서 T파역전 (31.0% vs 14.3%, p=0.040) 이폐동맥혈전색전증환자군에서더흔히나타났다. Daniel 등 2) 의 ECG score 는양군에차이가없었다 (6.3±3.8 vs 5.0± Table 2. Incidence of characteristic ECG findings in patients with pulmonary thromboembolism ECG findings Present study (n=42) S 1Q 3T 3 pattern 45.2% Sinus tachycardia 35.7% T inversion in V % QRS axis > % RBBB 23.8% Atrial fibrillation 16.7% S 1Q 3T 3: S wave in lead I, Q wave and T wave inversion in lead III, RBBB: right bundle branch block Table 3. Comparison of ECG parameters between PTE group and non-pte group Control (n=63) PTE (n=42) p Notched P wave 18/63 (28.6%) 18/42 (42.9%) <0.133 QRS axis 038± ±66.5 <0.123 QRS axis>90 05/63 (07.9%) 12/42 (28.6%) <0.005* QTc 440± ±28.7 <0.206 Sinus tachycardia 08/63 (12.7%) 15/42 (35.7%) <0.005* Atrial fibrillation 16/63 (25.4%) 07/42 (16.7%) <0.294 RBBB 10/63 (15.9%) 10/42 (23.8%) <0.286 S wave in I 33/63 (52.4%) 31/42 (73.8%) <0.027* Q wave in III 16/63 (25.4%) 19/42 (45.2%) <0.035* T inversion in III 15/63 (23.8%) 19/42 (45.2%) <0.021* T inversion in V1 25/63 (39.7%) 24/42 (57.1%) <0.080 T inversion in V2 12/63 (19.0%) 23/42 (54.8%) <0.001* T inversion in V3 11/63 (17.5%) 19/42 (45.2%) <0.002* T inversion in V4 09/63 (14.3%) 13/42 (31.0%) <0.040* Kurt s ECG score 10) 05.0± ±3.8 <0.066 PTE: pulmonary thromboembolism, QTc: corrected QT interval, RBBB: right bundle branch block

4 392 Korean Circulation J 2005;35: , p=0.066)(table 3). 폐동맥혈전색전증환자중수축기폐동맥압이 50 mmhg 이상인환자는 27 명이었고 50 mmhg 미만인환자는 15 명이었다. 수축기폐동맥압이 50 mmhg 이상인환자에서 S 1Q 3T 3 형태 (44.4%), 동성빈맥 (44.4%), 흉부유도 V1-4 에서 T파의역전 (33.3%), 심방세동 (22.2%), 우각차단 (22.2%), QRS 파우축편위 (22.2%) 순으로나타났고, 수축기폐동맥압이 50 mmhg 미만인환자에서는 S 1Q 3T 3 형태 (46.7.0%), QRS 파우축편위 (40.0%), 흉부유도 V1-4 에서 T파의역전 (26. 7%), 우각차단 (26.7%), 동성빈맥 (20.0%), 심방세동 (6.7%) 순으로나타났다. 양군사이에통계학적인차이는보이지않았다. 폐동맥압과심전도소견과상관관계폐동맥혈전색전증환자군에서유도 II, avf의 T파의크기는수축기폐동맥압과유의한상관관계가있었다 ( 각각 r=-0.400, p=0.009; r=-0.321, p=0.038). 대조군의분석에서는유도 II에서 T파의크기와 ECG score 는수축기폐동맥압과상관관계를보였다 ( 각각 r=-0.286, p=0.027; Table 4. Correlation between systolic pulmonary artery pressure and ECG parameters Control PTE Total r p r p r p ECG Score 10) * <0.001* QRS axis <0.509 R/S in I <0.508 T amplitude in II * * <0.001* T amplitude in III <0.009* T amplitude in avf * <0.004* R/S: R wave/s wave, T: T wave, PTE: pulmonary thromboembolism spap (mmhg) r= p= T wave amplitude in lead II (mm) Fig. 2. Correlation between systolic pulmonary arterial pressure and T wave amplitude in lead II in patients with pulmonary thromboembolism (spap, systolic pulmonary arterial pressure). r=0.329, p=0.010). 전체연구대상의분석에서는유도 II, III, avf에서 T파의크기와 ECG score는수축기폐동맥압과의미있는상관관계를보였다 ( 각각 r=-0.344, p<0.001; r=-0.257, p=0.009; r=-0.282, p=0.004; r=0.312, p= 0.001). 유도 II의 T파크기와수축기폐동맥압과의상관관계는대조군에서보다폐동맥혈전색전증환자군에서더컸다 ( 대조군 r=-0.286, p=0.027; 환자군 r=-0.400, p=0.009) (Table 4)(Fig. 2). 폐동맥혈전색전증환자에서유도 II의 T파의크기가 +0.5 mm 이하일경우수축기폐동맥압이 50 mmhg 이상일가능성이높았다 ( 예민도 59.3%, 특이도 86.7%, 양성예측도 88.9%, 음성예측도 54.2%, OR=6.532, 95% CI, to )(Fig. 3). 폐동맥혈전색전증의진단에서 S 1Q 3T 3 형태의예민도는 16.7%, 특이도는 92.1% 였다. 흉부유도 V1-4 에서 T파역전의예민도는 19.0%, 특이도는 92.1% 였다. Patient number spap>50 mmhg spap 50 mmhg 8 11 Fig. 3. T wave amplitude in screening of severe pulmonary thromboembolism. T-wave amplitude in lead II (cut-off value=0.5 mm) predicted severe pulmonary hypertension (>50 mmhg) in patients with PTE with a sensitivity of 59.3%, a specificity of 86.7%, a positive predictive value of 88.9%, and a negative predictive value of 54.2% (OR=6.532, 95% CI, to ). PTE: pulmonary thromboembolism, spap: systolic pulmonary arterial pressure. Table 5. Cardiac enzyme and pro-bnp in both group Control PTE p CK (U/L) ± ± CK-MB (U/L) ± ± Troponin-T (ng/ml) ± ± Troponin-I (ng/ml) ± ± Myoglobin (ng/ml) ± ± Pro-BNP (μg/ml) ± ± BNP: brain natriuretic peptide, PTE: pulmonary thromboembolism, CK: creatinine kinase 19 >0.5 mm 0.5 mm T wave amplitude in lead II 4

5 Nam Sik Yoon, et al:12-lead ECG in Pulmonary Thromboembolism 393 폐동맥혈전색전증환자에서심근효소와 pro-bnp 진단시점에서시행된심근효소와혈장 pro-bnp 의경우 creatinine kinase, creatinine kinase-mb, troponin-t, troponin-i, myoglobin 등의심근효소와혈장 pro-bnp 는양군사이에통계학적으로의미있는차이가없었다 (Table 5). 전체대상에서유도 II에서 T파역전이있는군과없는군을구분하여심근효소를비교했을때에도통계학적인차이가없었다. 고 심초음파도, 폐관류환기주사, 폐동맥혈관조영술등폐동맥혈전색전증의진단에도움이되는새로운진단방법이많이나오면서심전도에대한의존도와관심은많이감소하고있는실정이다. 심전도는병상에서환자의혈역학적상태에관계없이시행할수있어폐동맥혈전색전증의진단에이용하려는연구가많이시행되었으나낮은양성예측도와낮은예민도때문에사용에한계가있음이밝혀졌다. 1)8) 본연구에서는폐동맥혈전색전증에비교적특이적인소견이라고알려진심전도변화중 S 1Q 3T 3 형태가폐동맥혈전증환자의 45.2% 에서관찰되어가장흔한소견이었다. Lenegre 등 6) 은동성빈맥 (90%), 흉부유도 V1-4 에서 T파의역전 (89%), S 1Q 3T 3 형태 (52%), 우각차단 (24%) 순으로나타난다고했다. 그러나이들심전도소견의빈도는보고자에따라차이가있는데이는심전도를실시한시점과대상환자의차이또는심전도소견에대한정의의차이에의한것으로생각되고 5) Lenegre 등 6) 이결과를발표한 1970 년도에는상대적으로진단기술이발달되지않아경증의폐동맥혈전색전증환자는연구대상에서누락되었을가능성이많다. 폐동맥혈전색전증에서나타나는동성빈맥은비교적조기에발생하며일시적인경우가많다. 따라서심전도실시시기가색전증발생으로부터 48시간이상경과되었다면동성빈맥의빈도와색전증의연관성은떨어지게된다. 본연구에서심전도는대부분내원직후바로시행한것을이용하였으나, 환자의증상발생부터내원까지경과시간은환자사이에차이가많았다. 빈맥의정의에서도차이가있어일부연구에서는분당 90회이상으로정의하였으며, 다른연구에서는 100 회이상으로정의하였다. 본연구에서동성빈맥을분당 100 회이상으로정의하였고 35.7% 에서나타났다. 본연구에서폐동맥혈전색전증환자의 7.1% 에서특이적인심전도변화가나타나지않았다. 이는정상심전도라고하더라도폐동맥혈전색전증을배제하는것은적절치않다는것을의미한다. 폐동맥혈전색전증에서 T파의변화는 1938 년에처음보고되었는데비교적흔히관찰된다. 9) 그러나아직도기전에대해서는이견이많다. 일부연구자들은폐동맥혈전색전증환자에서우심실경색을확인하여 T파의변화가관동맥의 찰 관류장애에기인한다고주장했다. 7)10-13) 이에반해 Stein 등 7) 은폐동맥혈전색전증환자에서관동맥혈류가잘유지된다고하였다. T파의변화가실제로관동맥의관류장애와관련이있는가를확인하기위해 T파의변화가나타난폐동맥혈전색전증환자를대상으로 MIBI 심근관류주사를시행하였으나심근관류장애는없었다고하였다. 본연구에서는심근관류장애의존재여부를체계적으로확인하지는않았으나유도 II에 T파역전이있는군과없는군사이에심근효소치의차이가없어심근허혈과관계가없을가능성을시사해주었다. T파의변화가폐동맥혈전색전증의혈역학적변화의결과이든, 신경생리학적변화의결과이든폐동맥혈전색전의정도와상관관계가있다고보고된바있다. 14) Daniel 등 2) 은흉부유도에서 T파의변화는혈전용해요법의치료효과를판정하는데참고가될수있다고하였다. 혈전용해제투여후 6일째까지 T파역전이남아있는군에서는 Miller index 와평균폐동맥압이높았고, T파의역전이사라진군에서는 Miller index 와평균폐동맥압이낮았다. 15)16) S 1Q 3T 3 형태, 우각차단, 동성빈맥도폐동맥혈전색전증의중증도와연관이있을것으로추측이되나특이도와양성예측도는높으나예민도와음성예측도가낮았다. 따라서하나의심전도변화만으로폐동맥혈전색전증의중증도를평가하는데무리가있다고생각되어도입된것이 ECG score 이다. Horak, 17) Iles 등 18) 은높은 ECG score 는폐동맥혈전색전증에합병하여중증의폐동맥고혈압이있음을시사한다고주장했다. 최근에 Iles 등 18) 은폐동맥을막고있는혈전이작은경우에는심장의보상기전이작용하여 ECG score 가낮으나혈전이큰경우에는심장이더이상보상을할수없어 ECG 변화와함께높은 ECG score 를보인다고했다. 본연구에서저자들은폐동맥혈전색전증환자의유도 II 에서 T파의크기와수축기폐동맥압과상관관계를확인할수있었고 (r=-0.400, p=0.009), T파의크기가 0.5 mm 이하일경우수축기폐동맥압이 50 mmhg 이상일가능성이높다는것을확인하였다 ( 예민도 59.3%, 특이도 86.7%, 양성예측도 88.9%, 음성예측도 54.2%, OR=6.532, 95% CI, to ). 이는혈전용해요법을받은폐동맥혈전색전증환자에서치료효과를평가하는데이용할수있을것으로추측된다. 유도 II에서 T파의크기는대조군에서도폐동맥압과상관관계가있었다 (r=-0.286, p=0.027). 그러나그상관계수가폐동맥혈전색전증환자군에비해상대적으로낮았고 T파의크기는폐동맥혈전색전증환자에서만특이적으로상관관계를갖는다기보다는기저질환에관계없이수축기폐동맥압을반영한다고생각된다. 영상학적진단방법을통한폐동맥혈전색전증의중증도평가방법은여러가지가있다. 폐동맥혈관촬영에서는폐동맥협착정도를 Miller index 로계산할수있다. 15) 흉부

6 394 Korean Circulation J 2005;35: 전산화단층촬영에서는 CT 폐쇄지표 (CT obstruction index) 를계산할수있다. 이지표는혈전이막고있는폐동맥원위부의구획분지 (segmental branch) 의수와혈전이있는폐동맥의폐쇄정도점수 (score 1, 부분폐쇄 ; score 2, 완전폐쇄 ) 로계산한다. 19)20) 폐관류환기주사에서는관류장애분획을계산할수있다. 18) 도플러심초음파도에서는삼첨판혈류속도를이용한수축기폐동맥압을측정할수있고이것은폐동맥혈전색전증의중증도를간접적으로반영한다. 21)22) 본연구에서폐동맥혈전색전증환자 42명중 29명은흉부전산화단층촬영을통해진단되었고 16명은폐관류환기주사를통해진단되었으며 42명모두에서심초음파도가시행되었다. 본연구에서도플러심초음파도로측정한폐동맥혈전색전증환자의수축기폐동맥압은 57.7±20.1 mmhg 였고심전도상유도 II의 T파와유의한상관관계가있었다. 또한유도 II에서 T파의크기 (0.5 mm) 로중증폐동맥혈전색전증을예측할수있었다. 따라서유도 II에서 T파크기의측정은매우간단하면서도폐동맥혈전색전증의중증도를평가하는지표로사용할수있을것으로생각된다. S 1Q 3T 3 형태에서각각 16.7%, 92.1%, 흉부유도 V1-4 에서 T파역전에서각각 19.0%, 92.1% 이었다. 환자군 42명중 3 명 (7.1%) 에서는의의있는심전도변화가없었다. 폐동맥혈전색전증환자에서 II, avf 유도에서 T파의크기는수축기폐동맥압과의미있는상관관계가있었다 ( 각각, r=-0.400, p=0.009; r=-0.321, p=0.038). 유도 II에서 T파의크기가 0.5 mm 이하로심한폐동맥고혈압 ( 수축기폐동맥압Ì50 mmhg) 을예측할때예민도 59.3%, 특이도 86.7%, 양성예측도 88.9%, 음성예측도 54.2% 를보였다 (OR=6.532, 95% CI, to ). 결론 : 폐동맥혈전색전증에서흔한심전도이상은 S 1Q 3T 3 형태, 동성빈백, 우축편위, 전흉부유도에서 T파역위등이었으나진단특이도는높았으나예민도가낮아서진단방법으로사용하는데에는한계가있었다. 폐동맥혈전색전증환자의유도 II에서 T파크기 ( 기준값 : 0.5 mm) 는중증폐동맥혈전색전증과비중증폐동맥혈전색전증을구분하는데유용하게사용할수있을것으로생각되었다. 요 약 중심단어 : 심전도 ; 폐동맥혈전색전증. 배경및목적 : 중증급성폐동맥혈전색전증환자에서혈전용해요법과같은적극적인치료는환자의생사와직결된다. 폐동맥혈전색전증에서나타나는심전도소견은대부분비특이적이나중증폐동맥혈전색전증에서는특징적인심전도변화가나타날수있다. 본연구의목적은중증폐동맥혈전색전증환자의진단과중증도판정및치료계획수립에있어서 12 유도심전도의역할을규명하는것이다. 방법 : 2003 년 6월부터 1년간폐동맥혈전색전증으로치료받은 42명 ( 남 : 17, 여 : 25, 60.5±14.9 세 ) 과폐동맥혈전색전증을제외한다양한심장질환을가진대조군 63명 ( 남 : 21, 여 : 42, 60.3±16.5 세 ) 을대상으로하였다. 혈전색전증은흉부전산화단층촬영이나폐관류환기주사로진단하였다. 수축기폐동맥압은도플러심초음파도를시행하여 수축기폐동맥압 (mmhg)=4 삼첨판역류최고속도 (m/s) 라는산출공식을이용하여추정하였다. 양군에서기록된심전도로부터여러지표들과측정치들의차이를분석하였다. 결과 : 대조군에비해폐동맥혈전색전증환자군에서동성빈맥 (35.7% vs 12.7%, p=0.005), QRS 파우축편위 (Ì90 )(28.5% vs 7.9%, p=0.005), S 1Q 3T 3 형태 (45.2% vs 23.8%, p=0.021), 흉부유도 V2-4 에서 T파역전 (31.0% vs 14.3%, p=0.040) 이더흔히나타났다. 폐동맥혈전색전증을진단하는데각심전도지표의예민도와특이도는동성빈맥에서각각 35.7%, 87.3%, QRS 파우축편위에서각각 19.0%, 85.7%, REFERENCES 1) Ribeiro A, Lindmarker P, Juhlin-Dannfelt A, Johnsson H, Jorfeldt L. Echocardiography Doppler in pulmonary embolism: right ventricular dysfunction as a predictor of mortality rate. Am Heart J 1997;134: ) Daniel KR, Courtney DM, Kline JA. Assessment of cardiac stress from massive pulmonary embolism with 12-lead ECG. Chest 2001;120: ) Oh JH, Yoon HS, Jeong JW. Comparison of various Doppler echocardiographic methods for estimation of pulmonary artery pressure. Korean Circ J 1995;25: ) Kim SK, Jeon ES, Kim YH, et al. Noninvasive estimation of pulmonary arterial pressure by a pulsed Doppler echocardiography. Korean Circ J 1987;17: ) Cutforth RH, Oram S. The electrocardiogram in pulmonary embolism. Br Heart J 1958;20: ) Lenegre J, Gerbaux A, Gay J. L electrocardiogramme dans l embolie pulmonaire. In: Denolin H editor. L embolie Pulmonaire Paris. Masson; p ) Stein PD, Alshabkhoun S, Hawkins HF, Hyland JW, Jarrett CE. Right coronary blood flow in acute pulmonary embolism. Am Heart J 1969;77: ) Konstantinides S, Geibel A, Heusel G, et al. Heparin plus alteplase compared with heparin alone in patients with submassive pulmonary embolism. N Engl J Med 2002;347: ) Lowe WS, Brugler GW, Winslow N. Electrocardiographic studies in clinical and experimental pulmonary embolization. Ann Intern Med 1938;11: ) Dack S, Master AM, Horn H. Acute coronary insufficiency due to pulmonary embolism. Am J Med 1949;7: ) Myers G. QRS-T patterns in multiple precordial leads that may be mistaken for myocardial infarction. Circulation 1950;2: ) Oram S. Acute pulmonary embolism with electrocardiographic changes mimicking coronary artery disease. Lancet 1962;2: ) Ferrari E, Imbert A, Darcourt J. No scintigraphic evidence of

7 Nam Sik Yoon, et al:12-lead ECG in Pulmonary Thromboembolism 395 myocardial abnormality in severe pulmonary embolism with electrocardiographic signs of anterior ischaemia. Eur Heart J 1995;16(Suppl): ) Petruzzelli S, Palla A, Pieraccini F, Donnamaria V, Giuntini C. Routine electrocardiographic in screening for pulmonary embolism. Respiration 1986;50: ) Miller G, Sutton GC, Kerr IH, Gibson RV, Honey M. Comparison of streptokinase and heparin in treatment of isolated acute massive pulmonary embolism. Br Med J 1971;2: ) Ferrari E, Imbert A, Chevalier T, Mihoubi A, Morand A, Baudouy M. The ECG in pulmonary embolism: predictive value of negative T waves in precordial leads-80 case reports. Chest 1997;111: ) Horak I, Dvorak K. Importance of the ECG for evaluation of severity of pulmonary embolisms. Vnitr Lek 2002;48(Suppl 1): ) Iles S, le Heron CJ, Davies G, Turner JG, Beckert LE. ECG score predicts those with the greatest percentage of perfusion defects due to acute pulmonary thromboembolic disease. Chest 2004;125: ) Qanadli SD, el Hajjam M, Vieillard-Baron A, et al. New CT index to quantify arterial obstruction in pulmonary embolism: comparison with angiographic index and echocardiography. Am J Roentgenol 2001;176: ) Ahearn GS, Tapson VF, Rebeiz A, Greenfield JC Jr. Electrocardiography to define clinical status in primary pulmonary hypertension and pulmonary arterial hypertension secondary to collagen vascular disease. Chest 2002;122: ) McQuillan BM, Picard MH, Leavitt M, Weyman AE. Clinical correlates and reference intervals for pulmonary artery systolic pressure among echocardiographically normal subjects. Circulation 2001;104: ) Kwak MH, Oh JH, Jeong JO, et al. Role of echocardiography as a screening test in patients with suspected pulmonary embolism. Korean Circ J 2001;31:500-6.

Case Reports Korean Circulation J 2000;30 10 : Urokinase 정맥주사로치료한재발성폐혈전색전증 1 예 박경창 김지수 김삼 육청미 이상무 정성원 이남호 박대균 Recurrent Pulmonary Thromboembo

Case Reports Korean Circulation J 2000;3010:1285-1290 Urokinase 정맥주사로치료한재발성폐혈전색전증 1 예 박경창 김지수 김삼 육청미 이상무 정성원 이남호 박대균 Recurrent Pulmonary Thromboembolism Treated with Urokinase Kyung-Chang Park, MD, Jee-Soo