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세현 사공
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1 대한내과학회지 : 제 72 권제 4 호 2007 전신홍반루푸스환자에서무증상폐동맥고혈압에관한연구 왈레스기념침례병원내과 이화정 김현정 이충원 =Abstract= Pulmonary hypertension in systemic lupus erythematosus Hwa Jung Lee, M.D., Hyeon Jeong Kim, M.D. and Choong Won Lee, M.D. Department of Internal Medicine, Wallace Memorial Baptist Hospital, Busan, Korea Background : Pulmonary arterial hypertension (PAH) in systemic lupus erythematosus (SLE) has very poor prognosis and the prevalence of the disease is also not well delineated. This study was designed to assess the prevalence of PAH in asymptomatic SLE patients and to analyze the potential association between the presence of PAH and SLE including disease activity, organ involvement, and serology. Methods : Asymptomatic 50 SLE patients and 50 healthy controls of a similar age and sex were assessed by an echocardiographic and clinical study. The diagnosis of PAH was made when the right ventricular systolic pressure (RVSP), measured by 2-dimensional echocardiography, was 40 mmhg. Results : Compared to control subjects, lupus patients had significantly increased RVSP (mean±sd, 34.9±8.9 vs 31.2 ±3.6 mmhg, p=0.008). Patients with SLE were divided into three groups: RVSP 40 mmhg, RVSP =30~39 mmhg, RVSP <30 mmhg. Seven patients (14%) had RVSP 40 mmhg, 36 patients (72%) had RVSP =30~39 mmhg and 7 patients (14%) had RVSP <30 mmhg. In the healthy controls, none of them had RVSP 40 mm Hg. Of the controls, 43 (86%) had RVSP =30~39 mmhg and 7 (14%) had RVSP <30 mmhg. There was no statistical difference in organ involvement, Raynaud's phenomenon, vasculitis, anti-rnp and anti-cardiolipin Ab among the three SLE groups. However, lupus disease activity (checked by SLEDAI-2K) was associated with PAH (p=0.014). Conclusions : The prevalence of PAH as seen on echocardiograms in SLE patients was 14%. Organ involvement, Raynaud's phenomenon, vasculitis, antiphopholipid antibodies and anti-rnp except SLEDAI-2K were not associated with pulmonary arterial pressure.(korean J Med 72: , 2007) Key Words : Pulmonary hypertension, Systemic lupus erythematosus, Echocardiography 서론 전신홍반루푸스 (SLE) 는여러장기를침범하는자가면역질환이다. 폐동맥고혈압은 SLE 환자의약 9~14% 에서동반되는데대부분경하거나무증상인것으로알려져있지만 1, 2), 예후는매우불량하여중간생존기간 이 2년미만인것으로보고되었다 3, 4). 현재까지 SLE에동반되는폐동맥고혈압의정확한기전은알려져있지않지만, 루푸스폐렴과같은폐실질의병변이나폐혈관의수축, 혈관염, 혈전증및색전증이병인에관여하는것으로보고되었다 3-5). 또한항 RNP 항체 6), 류마티스인자 3, 7), 레이노현상 1, 5, 7. 8), endothelin 1 (ET-1) 7) 이연관성이 Received : Accepted : Correspondence to : Choong Won Lee, M.D. Department of Internal Medicine, Wallace Memorial Baptist Hospital, Namsan-dong, Gumjung-gu, Busan , Korea choong@wmbh.co.kr

2 -Hwa Jung Lee, et al : Pulmonary hypertension in systemic lupus erythematosus - Table 1. Comparison of age and RVSP between SLE patiens and controls SLE (n=50) Control (n=50) p value Age (mean±sd) 39.3± ± RVSP (mean±sd, mmhg) 34.9± ± RVSP, right ventricular systolic pressure; SLE, systemic lupus erythematosus 있는것으로보고되었다. 그러나폐동맥고혈압과루푸스질병활성도 5, 7), 항 cardiolipin 항체 1, 8) 간의연관성에관해서는여전히논란이되고있다. 미국국립보건원의기준에의하면, 휴식시평균폐동맥압이 25 mmhg 이상이거나운동시평균폐동맥압이 30 mmhg 이상인경우를폐동맥고혈압으로정의하였다 9). 하지만우측심장도관삽입을통해실제로평균폐동맥압을측정하기보다는심초음파검사를이용하여수축기우심실압을측정함으로써폐동맥압을진단하는경우가많다. 심초음파검사는비침습적인방법이며특히무증상환자들을대상으로폐동맥고혈압을조기에진단해낼수있는선별검사로유용하다 10, 11). 본연구에서는 SLE 환자군과정상인군에서심초음파검사로수축기우심실압을측정하여폐동맥고혈압의유병율을조사하고, 폐동맥고혈압과레이노현상, 루푸스질병활성도 (SLEDAI-2K 12) ), 항 RNP 항체, 항 cardiolipin 항체, 장기침범여부와의연관성을알아보고자하였다. 대상및방법 1. 대상 2000년부터현재까지본원내원환자중 1997년개정된루푸스진단기준에부합한 SLE 환자들중폐동맥고혈압의증상이없는여자 50명을무작위적으로선택하였고, 정상인대조군은건강인자원자중환자군과비슷한나이를가지는여자 50명을대상으로하였다. SLE 환자들은본원내원시마다병력청취, 신체검진을시행받았고, 3개월마다단순흉부 X-선검사, 말초혈액검사, C3, C4, 혈청 BUN, creatinine, 소변검사, ELISA assay 에의한 anti-dsdna와항 cardiolipin 항체를측정하였다. 심초음파검사는 2005년도에시행하였다. 2. 방법심초음파시행시점을기준으로 SLE 환자와정상인 대조군의연령, 평균수축기우심실압을측정하였고, SLE 환자들의 SLE 진단시연령, SLE 이환기간, SLE disease activity index (SLEDAI-2K), 임상양상을조사하였다. 면역학적검사로항 cardiolipin 항체 IgG, 항 RNP 항체의양성여부를조사하였다. 심초음파검사는색도플러와출력도플러검사장치가장착된 M-mode, two-dimensional 초음파검사장비 (vivid 7, GE medical System, Milwaukee, USA) 를사용하여심초음파전문가가시행하였다. 심초음파검사상수축기우심실압이 40 mmhg 이상인경우를폐동맥고혈압으로정의하였고, 수축기우심실압이 30 mmhg 이하인경우를정상으로정의하였다 16). 3. 통계처리모든자료의통계처리는 Window 용 SPSS package (version 10.0) 을이용하여평균과표준편차를구하였다. SLE 환자군과대조군간의비교는독립표본 t 검정을사용하였으며, SLE 환자를수축기우심실압 30 mmhg 이하, 30~39 mmhg, 40 mmhg 이상인세군으로나누고각군간의비교는 ANOVA test를사용하여검정하였고, Pearson 상관계수와선형회귀분석을이용하여유의성을분석하였다. 각검정의유의도는 0.05 미만으로하였다. 결과 SLE 환자 50명의평균연령은 39.3±12.5 세였고, 대조군의평균연령은 35.8±5.6 세였다 (p=0.076). SLE 환자군의수축기우심실압은대조군에비해의미있게증가되었다 (34.9±8.9 vs 31.2±3.6, p=0.008) ( 표 1). SLE 환자 50명중 7명 (14%) 은수축기우심실압이 30 mmhg 이하였으며 36명 (72%) 은수축기우심실압이 30~ 39 mmhg, 7명 (14%) 은수축기우심실압이 40 mmhg 이상이었다. 반면, 대조군 50명중수축기우심실압이 40 mmhg 이상인사람은없었고, 43명 (86%) 은수축기우심실압이 30~39 mmhg, 7명 (14%) 은수축기우심실압이 30 mmhg 이하였다 ( 표 2, 그림 1)

- 대한내과학회지 : 제 72 권제 4 호통권제 560 호 2007 - Table 2.

3 - 대한내과학회지 : 제 72 권제 4 호통권제 560 호 Table 2. Clinical characteristics of the SLE patients RVSP <30 mmhg 30~39 mmhg 40 mmhg p value Patients (n) 7 (14%) 36 (72%) 7 (14%) Age at echo (mean±sd, years) 36.4± ± ± Age at diagnosis (mean±sd, years) 33.7± ± ± Disease duration at echo (mean±sd, years) 2.7± ± ± RVSP (mean±sd, mmhg) 26.2± ± ± SLEDAI-2K (mean±sd) 7.3± ± ± CNS 2 (6%) Pulmonary 5 (14%) 1 (14%) Renal 11 (31%) 2 (29%) Vasculitis 3 (8%) Raynaud's 1 (14%) 5 (14%) 2 (29%) anti-rnp 5 (14%) 2 (29%) anti-cardiolipin Ab 2 (6%) SLE, systemic lupus erythematosus; RVSP, right ventricular systolic pressure; SLEDAI, systemic lupus erythematosus disease activity index Y=0.67X r=0.354 Figure 1. Comparison of the number of SLE patients and controls according to the RVSP. SLE, systemic lupus erythematosus; RVSP, right ventricular systolic pressure. 수축기우심실압에따른 SLE 환자군간의비교에서심초음파를시행하였을당시의나이, 진단당시의나이, 질병기간은통계학적인유의성이없었다. 또한중추신경계, 폐, 신장으로의장기침범과혈관염, 레이노현상, 항 RNP 항체, 항 cardiolipin 항체에서도세군간의통계학적유의성은없었다 ( 표 2). 그러나 SLEDAI-2K 는통계학적유의성 (p=0.014) 을나타내었고, 상관분석에서 RVSP 와 SLEDAI-2K간에양적선형관계가나타났다 (r=0.354) ( 표 2, 그림 2). 고찰 류마티스질환에서나타나는폐동맥고혈압은주로 Figure 2. A chart of the linear regression equation between SLEDAI-2K and RVSP in SLE patients. SLEDAI, systemic lupus erythematosus disease activity index; RVSP, right ventricular systolic pressure; SLE, systemic lupus erythematosus. 전신성경화증 13) 이나혼합결체조직질환 14) 을가진경우에흔히동반되는것으로보고되었다. SLE 환자에서도폐동맥고혈압이동반될수있지만, 이전에는그유병율이 0.3% 로매우드문것으로알려져있었다. 그러나이후의보고들에의하면 1989년도에 Simonson 등 15) 은 14%, 1999년도에 Shen 등 7) 은 11% 의 SLE 환자에서폐동맥고혈압이동반되는것으로보고하였다. Simonson 등과 Shen 등은폐동맥고혈압을심초음파상수축기우심실압이 30 mmhg 이상인경우로정의하여각각미국과중국의유병율을조사하였다. 반면 2004년도에

4 - 이화정외 2 인 : 전신홍반루푸스환자에서폐동맥고혈압 - Johnson 등 16) 은폐동맥고혈압을심초음파상수축기우심실압이 40 mmhg 이상인경우로정의하였고, 그유병율은 14% (16/129) 로보고되었다. 본연구에서도심초음파검사를시행받은 SLE 환자 50명중 7명 (14%) 이 40 mmhg 이상의수축기우심실압을보여이전의보고와유사한유병율을나타내었다. 그러나수축기우심실압이 30~39 mmhg인중간계층은 36명 (72%) 으로나타나 Johnson 등이보고한 37% (43/129) 보다오히려높은수치를나타내었다. 또한 SLE 발병후폐동맥고혈압이진단되는기간은평균 2.4년 3) ~4.9년 17) 으로보고되었는데, 본연구에서도수축기우심실이 40 mmhg 이상인경우심초음파당시질병기간은 3.7년 (±4.8년) 으로나타나이전의보고와유사한결과를나타내었다. 심초음파검사에의한수축기우심실압측정은우심방압과삼첨판역류속도를계산함으로써얻어진다. 이전에는우심방압을침대옆에서경정맥압을잰후그값에 5 cm을더해준값으로하였지만 10), 현재는심초음파검사로하대정맥의확장정도와하대정맥의호흡에따른반응을평가하여우심방압을 5~20 mmhg까지정해줄수있다. 삼첨판역류속도는수축기동안의우심방과우심실의압력차이를반영하며, 정상인의약 50~75% 에서삼첨판역류가나타난다. 측정방법은우선색도플러법으로우심실수축기에우심방내로의삼첨판역류제트를인식한다음, 연속파도플러법으로최대삼첨판역류속도를구하는것이다 18). 정상삼첨판역류속도가 2.0~2.5 m/sec 이므로정상우심방압을 10 mmhg으로하면정상수축기우심실압은 26~35 mmhg가된다. 따라서본연구에서는심초음파검사상수축기우심실압이 40 mmhg 이상인경우를폐동맥고혈압으로정의하였다. SLE 환자에서동반되는폐동맥고혈압의발생기전은아직명확하게규명되지는않았지만, Winslow 등 4) 은다음의몇가지가능성을제시하였다. 즉, 간질성폐질환으로인한폐혈관의감소와혈관염, 세동맥혈전증및색전증에의해폐혈관의직경의좁아지는경우그리고폐혈관이수축함으로인해폐혈관저항이증가하게되어폐동맥고혈압이발생한다고하였다. 폐동맥고혈압이있는 SLE 환자의약 75% 에서레이노현상이동반되는데 5), 이는폐동맥고혈압이없는경우에비해빈도가현저히높은것이어서폐동맥고혈압이혈관수축과관련이있음을시사해준다. Fahey 등 19) 은레이노현상이 폐혈관직경의감소를포함하는전신성혈관반응의일부라고하였다. 또한 Shen 등 7) 은폐동맥고혈압이자가면역에의한혈관염과반복적인혈관경련을특징으로하는만성레이노현상의한종류임을주장하였다. 본연구에서비록폐동맥고혈압과레이노현상의통계학적인유의성은없었으나, 폐동맥고혈압이있는 SLE 군에서정상인군보다레이노현상의발생율이높게나타났다 (29% vs 14%). 강력한혈관수축물질인 ET-1의혈중농도가폐고혈압이있는 SLE 환자들에서더높으며, 혈관내피의 ET-1 mrna 표현이더증가하였다는보고 7) 역시폐동맥고혈압의병인으로혈관수축가능성을뒷받침한다. Quismorio 등 3) 은폐동맥혈관벽에류마티스인자와항 dsdna 항체와같은항핵항체를포함하는면역복합체가침착되어있음을보고함으로서폐동맥고혈압의원인으로폐혈관의면역학적손상가능성을제시하였다. 또한항 cardiolipin 항체와폐동맥고혈압이동반된 SLE와의연관성이제시되었는데 1), 항 cardiolipin 항체가혈액을과응고상태로만들어혈전을잘생기게하거나 5), 이항체가혈관내피세포에서 prostacyclin의형성을감소시켜혈관수축을일으켜폐동맥고혈압을유발하는것으로설명하고있다 20). 본연구에서는수축기우심실압이 30~39 mmhg인군 36명중 2명에서만항 cardiolipin 항체가양성으로나타나, 폐동맥고혈압으로진단된 7명에있어서혈전이나색전증이병인에관여할가능성은낮음을알수있었다. 본연구에서는폐동맥고혈압과 lupus disease activity index (SLEDAI-2K) 간에통계학적인유의성이있는것으로나타났다 (p=0.014). Johnson 등 16) 은수축기우심실압에따른 SLE 환자군간의비교에서 SLEDAI-2K는통계학적인유의성이없는것으로보고하였다 (p=0.68). 하지만 Shen 등 7) 은폐동맥고혈압과루푸스질병활성도간에연관성이있음을보고하였고 (p<0.01), 박등 21) 은폐동맥고혈압이동반된 SLE 환자들에있어서폐동맥고혈압진단당시의 SLEDAI가사망과관련된위험인자임을보고하였다. 따라서루푸스질병활성도와폐동맥고혈압과의연관성과예후인자로서유의한지에대해서는향후추적관찰과추가적인연구가필요할것으로생각된다. 본연구는폐동맥고혈압의증상이없는 SLE 환자들과대조군을대상으로한단면조사연구이다. 심초음파

5 -The Korean Journal of Medicine : Vol. 72, No. 4, 검사상 SLE 환자들의수축기우심실압이대조군에비해의미있게증가되었다. 그러나본연구가가지는제한점을살펴보면첫째, 연구에포함된환자군의숫자가적어결과를일반화시킬수없다는점과둘째, 수축기우심실압이 30~39 mmhg인중간계층의임상적의의가불분명하다는점이다. 이를위해심초음파를통한추적관찰로추후폐동맥고혈압으로진행하는지여부와예방적약물치료에따른수축기우심실압의감소정도를살펴보는것이필요하다. 또한폐동맥고혈압과의연관성이입증되거나의심되는인자들 - 항 RNP 항체, 레이노현상, 류마티스인자, 항 cardiolipin 항체, 루푸스질병활성도- 을가지고있는중간계층의환자들을집중관찰할경우향후환자의치료와예후에도도움을줄것으로여겨진다. 요약목적 : 전신홍반루푸스 ( 이하 SLE) 에서폐동맥고혈압이동반되면예후가매우불량하여중간생존기간이 2년미만인것으로보고되었다. 본연구에서는폐동맥고혈압의증상이없는 SLE 환자군과정상인군을대상으로심초음파검사로수축기우심실압을측정하여폐동맥고혈압의유병율을조사하고, 폐동맥고혈압과혈관염, 레이노현상, 루푸스질병활성도, 장기침범여부, 항 RNP 항체, 항 cardiolipin 항체와의연관성을알아보고자하였다. 방법 : 1997년개정된루푸스진단기준에부합한 SLE 환자들중폐동맥고혈압의증상이없는여자 50명과정상대조군여자 50명을무작위적으로선택하여심초음파시행시점을기준으로연령, 수축기우심실압을측정하였다. SLE 환자들에서 SLE 진단시연령, SLE 이환기간, SLEDAI-2K, 임상양상을조사하였다. 또한면역학적검사로항 RNP 항체, 항 cardiolipin 항체의양성여부를측정하였다. 결과 : SLE 환자들의수축기우심실압은대조군에비해의미있게증가되었다 (34.9±8.9 vs 31.2±3.6, p= 0.008). SLE 환자 50명중 7명 (14%) 은수축기우심실압이 30 mmhg 이하였으며 36명 (72%) 은수축기우심실압이 30~39 mmhg, 7명 (14%) 은수축기우심실압이 40 mmhg 이상이었다. 수축기우심실압에따른 SLE 환자군간의비교에서 SLEDAI-2K만통계학적인유의성을나타내었다 (p=0.014). 결론 : 심초음파검사상수축기우심실압이 40 mmhg 이상인경우를폐동맥고혈압으로정의하였고, 본연구에서폐동맥고혈압의유병율은 14% 였다. 폐동맥고혈압과중추신경계, 폐, 신장으로의장기침범, 혈관염, 레이노현상, 항 RNP 항체, 항 cardiolipin 항체와의연관성은없었으나 SLEDAI-2K는폐동맥고혈압과연관성이있었다. 중심단어 : 전신홍반루푸스, 폐동맥고혈압, 심초음파 REFERENCES 1) Asherson RA, Higenbottam TW, Dinh Xuan AT, Khamashta MA, Hughes GR. Pulmonary hypertension in a lupus clinic: experience with twenty-four patients. J Rheumatol 17: , ) Kim WU, Min JK, Lee SH, Park SH, Cho CS, Kim HY. Causes of death in Korean patients with systemic lupus erythematosus: a single center retrospec- tive study. Clin Exp Rheumatol 17: , ) Quismorio FP Jr, Sharma O, Koss M, Boylen T, Edmiston AW, Thornton PJ, Tatter D. Immunopathologic and clinical studies in pulmonary hypertension associated with systemic lupus erythematosus. Semin Arthritis Rheum 13: , ) Winslow TM, Ossipov MA, Fazio GP, Simonson JS, Redberg RF, Shiller NB. Five-year follow-up study of the prevalence and progression of pulmonary hypertension in systemic lupus erythematosus. Am Heart J 129: , ) Asherson RA, Oakley CM. Pulmonary hypertension and systemic lupus erythe- matosus. J Rheumatol 13:1-5, ) Asherson RA, Hackett D, Gharavi AE, Harris EN, Kennedy HG, Hughes GR. Pulmonary hypertension in systemic lupus erythematosus: a report of three cases. J Rheumatol 13: , ) Shen JY, Chen SL, Wu YX, Tao RQ, Gu YY, Bao CD, Wang Q. Pulmonary hypertension in systemic lupus erythematosus. Rheumatol Int 18: , ) Li EK, Tam LS. Pulmonary hypertension in systemic lupus erythematosus: clinical association and survival in 18 patients. J Rheumatol 26: , ) Rich S, Dantzker DR, Ayres SM, Bergofsky EH, Brundage BH, Detre KM, Fishman AP, Goldring RM, Groves BM, Koerner SK, Levy PC, Reid LM, Vreim CE, Williams GW. Primary pulmonary hypertension: a national prospective study. Ann Intern Med 107: ,

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Lumbar spine

Lumbar spine CT 32 111 DOI : 10.3831/KPI.2010.13.2.111 Lumbar Spine CT 32 Received : 10. 05. 23 Revised : 10. 06. 04 Accepted : 10. 06. 11 Key Words: Disc herniation, CT scan, Clinical analysis The Clinical